Cẩm năng về nội khoa: Phần 2

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:522

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

"Sổ tay nội khoa Harrison 18th: Phần 2" được nối tiếp phần 1 cung cấp các kiến thức hô hấp; thận - tiết niệu; tiêu hóa; dị ứng - miễn dịch; nội tiết - chuyển hóa; thần kinh; phòng bệnh và nâng cao sức khỏe; tác dụng phụ của thuốc; giá trị của xét nghiệm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cẩm năng về nội khoa: Phần 2

PH N 9 HÔ H P CHƯƠ NG 137 Ch c Năng Hô H p Và Các Phương Pháp Ch n Đoán B nh Ph i CH C NĂNG HÔ H P Các nhóm b nh ph i ch y u bao g m b nh ph i t c ngh n (ví d : hen, COPD, giãn ph qu n), b nh ph i h n ch (vd: b nh ph i k , b t thư ng thành ng c, b nh th n kinh cơ). H th ng hô h p bao g m không ch ph i mà còn c thành ng c, tu n hoàn ph i, và h th n kinh trung ương. Có 3 typ r i lo n chính v sinh lý b nh h hô h p, chúng thư ng k t h p v i nhau t o nên các b nh ph i khác nhau: ch c năng thông khí, tu n hoàn ph i và trao đ i khí. R i Lo n Ch c Năng Thông Khí Thông khí bao g m quá trình v n chuy n khí t i ph nang. Các test ch c năng ph i đư c s d ng đ đánh giá ch c năng thông khí. Phân lo i v th tích ph i, đư c đ nh lư ng qua đánh giá ch c năng ph i, đư c bi u di n trên Hình. 137-1. Hô h p ký bao g m vi c th ra g ng s c t dung tích Dung Th Dung tích tích tích toàn s ng s ng ph i Vt Th tích d tr th Dung tích ra ERV c n ch c năng FRC Th tích d tr HÌNH 137-1 Ph dung đ minh h a dung tích s ng th ch m mô t các lo i th tích khác nhau. 899
900 PH N 9 Ph i toàn ph i (TLC) t i th tích c n (RV); ch s chính trong ph dung đ là th tích th ra trong 1s (FEV1) và dung tích s ng g ng s c (FVC). T c đ lưu lư ng dòng th ra có th đư c đánh d u d a trên đư ng cong lưu lư ng- th tích. Đ nh c a đư ng cong hít vào trên vòng lưu lư ng-th tích g i ý s t c ngh n đư ng th l n ngoài l ng ng c, trong khi đ nh c a đư ng cong th ra g i ý s t c ngh n đư ng th l n trong l ng ng c. Các th tích ph i khác bao g m TLC và RV, đư c đánh giá đi u ki n n đ nh s d ng c heli pha loãng ho c th tích ký thân. T c đ th tích và lưu lư ng ph i đư c so sánh v i giá tr bình thư ng c a qu n th đánh giá theo tu i, cân n ng, gi i, và ch ng t c. Có hai khía c nh chính v b t thư ng ch c năng thông khí đư c phát hi n qua ki m tra ch c năng ph i: h n ch và t c ngh n (B ng 137-1 và 137-2). S hi n di n c a t c ngh n đư c xác đ nh b ng s gi m t l FEV1/ FVC (s b t thư ng đư c xác đ nh v i ngư ng < 0.7), và m c đ t c ngh n B NG 137-1 PHÂN LO I CH N ĐOÁN CÁC B NH HÔ H P THƯ NG G P T c ngh n Hen Giãn ph qu n COPD B nh xơ nang Giãn ph nang H n ch - Nhu mô Sarcoidosis B nh b i ph i Xơ hóa ph i t phát B nh ph i k do thu c ho c tia x Viêm ph i k bong v y B nh ph i amiăng H n ch - Ngoài nhu mô Th n kinh cơ Thành ng c Y u/li t cơ hoành G ù-v o c t s ng Như c cơ B éo phì H i ch ng Guillain Barre Viêm c t s ng dính kh p Lo n dư ng cơ Tràn d ch màng ph i m n tính Ch n thương c t s ng c Xơ c ng c t bên teo cơ B nh m ch ph i Nh i máu ph i Tăng áp Ác tính đ ng m ch ph i Ung thư bi u mô ph qu n (t Ung thư di căn ph i bào nh ho c không t bào nh ) B nh viêm nhi m Viêm ph i Viêm khí qu n Viêm ph qu n
Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đoán C HƯƠNG 137 901 B NG 137-2 S THAY Đ I TRONG CH C NĂNG THÔNG KHÍ THEO T NG B NH PH I KHÁC NHAU TLC RV VC FEV1/FVC T c ngh n Bt, ↑ ↓ ↓ H n ch N hu mô ph i ↓ ↓ ↓ Bt, Ngoài nhu mô ph i - Y u ↓ Bi n đ i ↓ Bi n đ i th n kinh cơ Ngoài nhu mô ph i - b t ↓ Bi n đ i ↓ Bt thư ng thành ng c Vi t t t: Bt: bình thư ng; đư c xác đ nh qua m c gi m FEV1. Khi t c đư ng d n khí, TLC có th bình thư ng ho c tăng, và RV thư ng tăng. Khi t c ngh n n ng, FVC thư ng gi m. S hi n di n c a b nh ph i h n ch đư c xác đ nh b i s gi m th tích ph i, đ c bi t là TLC. Khi nhu mô ph i là nguyên nhân gây h n ch , RV cũng gi m, nhưng FEV1/FVC thì bình thư ng. Khi nguyên nhân ngoài nhu mô gây t n thương thông khí h n ch , ví d như y u th n kinh cơ ho c b t thư ng v l ng ng c, tác đ ng lên RV và FEV1/FVC là khác nhau. Y u cơ hô h p có th đư c đánh giá b ng vi c đo lư ng áp l c l n nh t khi hít vào và th ra. R i Lo n Tu n Hoàn Ph i H m ch ph i bình thư ng đi u ti t cung lư ng th t ph i (~5 L/phút) v i áp l c th p. Áp l c đ ng m ch ph i (PAP) trung bình kho ng 15 mmHg. Khi cung lư ng tim tăng, tr kháng m ch ph i (PVR) thư ng gi m, d n đ n PAP trung bình tăng r t ít. Đánh giá h m ch ph i c n áp l c m ch ph i và cung lư ng tim đ tính đư c PVR. PVR tăng khi oxy máu h (vì co m ch), huy t kh i n i thành m ch (vì di n tích chi u ngang b thu h p do t c ngh n), ho c phá h y các mao m ch ph i (vì thành ph nang b phá h y ho c m t). T t c các b nh thu c h hô h p gây h oxy máu đ u có kh năng gây tăng áp ph i. Tuy nhiên, b nh nhân h oxy máu kéo dài liên quan đ n COPD, b nh ph i k , b nh thành ng c, và gi m thông khí do béo phì/ngưng th khi ng do t c ngh n đ u gây tăng áp ph i. Khi m ch máu ph i b nh hư ng tr c ti p, v i huy t kh i tái di n ph i, s gi m di n tích c t ngang h m ch ph i là cơ ch chính gây PVR hơn là h oxy máu. Các R i Lo n Trao Đ i Khí Ch c năng chính c a h hô h p là lo i b CO 2 t máu ra tu n hoàn ph i và cung c p O2 t i máu t h m ch ph i. Vt bình thư ng kho ng 500ml
902 PH N 9 Ph i và t n s th bình thư ng kho ng 15 nh p/phút, d n t i thông khí phút kho ng 7.5 L/phút. Do có kho ng ch t gi i ph u, thông khí ph nang kho ng 5L/phút. Trao đ i khí ph thu c vào thông khí ph nang hơn là thông khí phút. Áp l c riêng ph n CO2 trong máu đ ng m ch t l thu n v i lư ng CO2 th i ra m i phút (Vco2) và t l ngh ch v i thông khí ph nang(VA) Paco2 = 0.863 × Vco2/VA S trao đ i khí h p lý gi a ph nang và mao m ch ph i b ng cách khu ch tán là yêu c u cho s trao đ i khí bình thư ng. Khu ch tán khí có th đư c ki m tra b ng vi c đo lư ng dung tích khu ch tán c a ph i v i n ng đ CO th p (và an toàn) (Dlco) trong 10s ng ng th . Đo Dl ph n ánh chính xác n ng đ Hb c a b nh nhân. B t thư ng v khu c tán khí hi m khi là nguyên nhân c a h oxy máu lúc ngh ngơi nhưng có th gây h oxy máu lúc g ng s c. Thông khí h n ch cùng Dlco gi m g i ý b nh nhu mô ph i. B nh nhân có dung tích ph i bình thư ng, th tích ph i bình thư ng, Dlco gi m cân nh c b nh m ch ph i. S trao đ i khí ph thu c vào s phù h p gi a thông khí và khu ch tán. Đánh giá trao đ i khí thư ng thông qua khí máu, nó cung c p thông s áp l c riêng ph n c a O2 và CO2. Lư ng O2 th c t trong máu đư c xác đ nh b i c Po2 và n ng đ Hb. S khác bi t O2 ph nang-đ ng m ch [(A a) gradient] có th cung c p thông tin h u ích khi đánh giá b t thư ng trao đ i khí. (A a) gradient bình thư ng 60 mmHg, các v n đ khi g p ph i d u hi u tương ng khi tư i máu da gi m, và không có kh năng phân bi t oxyhemoglobin v i các d ng hemoglobin khác, ví d như carboxyhemoglobin và methemoglobin.
Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đoán CHƯ ƠNG 137 903 Cơ Ch S B t Thư ng V Ch c Năng Hô H p B n cơ ch cơ b n gây h oxy máu là (1) gi m Po2 hít vào, (2) gi m thông khí, (3) shunt, và (4) m t tương x ng gi a thông khí/t ng máu. Gi m Po2 hít vào (ví d : đ cao) và gi m thông khí (đ c trưng b i tăng Paco2) c hai trư ng h p gi m oxy máu đ ng m ch gây nên b i gi m oxy ph nang; vì v y, (A a) gradient v n bình thư ng. Dòng shunt (ví d , dòng shunt tim) gây h oxy máu b ng cách đi vòng quanh các mao m ch ph nang. Dòng shunt đư c đ c trưng b i s tăng (A a) gradient và khó h i ph c khi b sung O2. M t tương x ng gi a thông khí/t ng máu là nguyên nhân hay g p nh t gây h oxy máu, nó liên quan t i s tăng (A a) gradient, nhưng s b sung O2 đáp ng l i s thi u oxy b ng cách tăng th tích oxy máu t nh ng vùng có t l thông khí/tư i máu th p. M t sơ đ ti p c n b nh nhân h oxy máu đư c trình bày t i Hình. 137-2. Tăng CO2 máu gây nên b i s thông khí ph nang không thích h p. Các y u t gây tăng CO2 bao g m:(1) tăng s n xu t CO2, (2) gi m đi u khi n thông khí, (3) suy ch c năng bơm hô h p ho c tăng kháng tr đư ng th , và (4) trao đ i khí không hi u qu (tăng kho ng ch t ho c m t tương x ng gi a thông khí/t ng máu). Tăng PaCO2 ? Có Không Gi m thông khí Tăng PAO2 – PaO2 ? Có Không Tăng PAO2 – PaO2 ? PO2 hít vào Không Có 1. Đ cao Gi m thông khí PO2 th p 2. FlO2 Ch gi m thông hơn các cơ ch đáp ng khí khác v iO2? 1. đi u ch nh Không Có hô h p 2. B nh th n kinh cơ Shunt M t tương x ng V/Q 1. Phá h y ph nang 1. B nh đư ng th (hen, (x p ph i) COPD) 2. B nh ph i k 2. S l p đ y ph nang 3. B nh ph nang (viêm ph i, phù ph i) 3. Shunt tim 4. B nh m ch máu ph i 4. Shunt m ch máu trong ph i HÌNH 137-2 Sơ đ ti p c n ch n đoán b nh nhân h oxy máu. COPD, b nh ph i t c ngh n m n tính. (From SE Weinberger: Principles of Pulmonary Medicine, 4th ed. Philadelphia, Saunders, 2004; with permission.)
904 PH N 9 Ph i M c dù nh ng b t thư ng v khu c tán khí hi m khi gây nên h oxy máu khi ngh ngơi, vi c đo Dlco có th đư c s d ng đ xác đ nh ch c năng c a màng ph nang-mao m ch. Các b nh ch tác đ ng lên đư ng th không gây gi m Dlco. Dlco gi m trong b nh ph i k , khí ph thũng, và b nh m ch máu ph i. Dlco có th tăng trong trư ng h p xu t huy t ph nang, hen và suy tim sung huy t. PHƯƠNG PHÁP CH N ĐOÁN PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM L N Nghiên C u V Xquang Ng c Xquang ng c (CXR), bao g m tư th trư c sau và tư th nghiêng, thư ng là phương ti n ch n đoán đ u tay các b nh nhân có các tri u ch ng hô h p. V i m t s lo i tr (ví d : tràn khí màng ph i), Xquang ng c thư ng không đ đ c hi u đ xác đ nh ch n đoán; thay vì đó Xquang ng c ph c v cho vi c nh n bi t b nh, đánh giá đ ác tính và hư ng t i nh ng hư ng ch n đoán xa hơn. V i b nh ph i lan t a, Xquang ng c có th phát hi n m c ph nang, k ho c n t. Xquang ng c cũng có th phát hi n tràn d ch màng ph i và tràn khí màng ph i, cũng như nh ng b t thư ng v r n ph i và trung th t. Tư th n m nghiêng có th đư c s d ng đ ư c lư ng m c đ tràn d ch màng ph i t do. CT ng c đư c s d ng r ng rãi đ làm sáng t nh ng b t thư ng trên Xquang ng c. Nh ng ưu đi m c a CT ng c so v i Xquang ng c bao g m (1) kh năng phân bi t đư c các c u trúc bên trên do có hình nh c t ngang theo vùng. ; (2) đánh giá t tr ng c a mô, cho phép nh n đ nh chính xác kích thư c và t tr ng các n t ph i và nh n di n nh ng b t thư ng li n k v i thành ng c, ví d như b nh màng ph i; (3) v i vi c tiêm c n quang tĩnh m ch, kh năng phân bi t các c u trúc thu c m ch máu và không thu c m ch máu, đi u này đ c bi t h u ích trong vi c đánh giá b t thư ng r n ph i và trung th t; (4) v i CT m ch máu, có th nh n bi t đư c nh i máu ph i; và (5) vì các chi ti t có th nhìn th y đư c nên làm tăng s nh n di n các b nh nhu mô và đư ng th , bao g m khí ph thũng, giãn ph qu n, carcinoma b ch huy t và b nh ph i k . Các kĩ thu t ch n đoán hình nh khác ít đư c s d ng hơn trong vi c đánh giá b nh hô h p. Ch p c ng hư ng t MRI ít đư c dùng hơn so v i CT trong vi c đánh giá h hô h p nhưng có th h u ích như là m t công c không có tia x đ h tr đánh giá b nh tim m ch trong l ng ng c và đ phân bi t các c u trúc thu c m ch máu và không thu c m ch máu mà không c n tiêm c n quang. Siêu âm không h u ích trong đánh giá nhu mô, nhưng có th phát hi n đư c b t thư ng v màng ph i và giúp hư ng d n ch c d ch màng ph i. Ch p m ch ph i có th đánh giá h m ch ph i trong trư ng h p có huy t kh i tĩnh m ch nhưng đã đư c thay th b i CT m ch. Y H c H t Nhân Hình nh Ch p hình s thông khí - tư i máu ph i có th đư c dùng đ đánh giá huy t kh i ph i nhưng đã đư c thay th b i CT m ch. Ghi hình b ng b c x positron (PET) là s đánh giá và phân tích s chuy n hóa c a glucose đã đư c đánh d u b c x .
Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đoán CH ƯƠNG 137 905 Vì các t n thương ác tính thư ng tăng ho t đ ng chuy n hóa, ch p PET, đ c bi t khi k t h p v i CT t o thành PET/CT, r t h u d ng khi đánh giá các n t ph i đ đánh giá s ác tính và giai đo n ung thư ph i. PET b h n ch khi t n thương có đư ng kính
906 PH N 9 Ph i N i soi ph qu n l y b nh ph m t các khu v c g n khí qu n ho c t các ph qu n l n làm t bào h c đánh giá đ ác tính bao g m kim ch c hút xuyên ph qu n (TBNA). TBNA có th đư c h tr cùng v i siêu âm xuyên ph qu n (EBUS), cho phép hư ng d n s ch c hút các h ch lympho r n ph i và trung th t. Kim Ch c Hút Ph i Dư i Da Kim có th đưa xuyên qua thành ng c và đưa vào t n thương ph i đ l y b nh ph m làm xét nghi m t bào h c và vi sinh h c. Kim ch c hút dư i da thư ng đư c dùng dư i s hư ng d n c a CT. Do kích thư c nh c a b nh ph m l y đư c, các l i c a b nh ph m là h n ch c a phương pháp này. Ch c Hút Màng Ph i Ch c hút màng ph i nên đư c s d ng như là bư c đ u tiên trong quá trình đánh giá d ch màng ph i chưa rõ nguyên nhân. Phân tích d ch màng ph i có th xác đ nh đư c nguyên nhân c a tràn d ch (Chương 144). Ch c hút d ch màng ph i s lư ng l n có th là li u pháp đi u tr giúp làm gi m khó th . N i Soi Trung Th t Sinh thi t nhu mô các kh i trung th t ho c h ch lympho thư ng đư c th c hi n đ ch n đoán ung thư và giai đo n c a ung thư. N i soi trung th t đư c th c hi n phía trư c xương c, và ng n i soi c ng đư c đưa vào đ sinh thi t. H ch lympho khu v c ph i- đ ng m ch ch yêu c u c n ph i m trung th t c nh xương c m i có th sinh thi t. Ph u Thu t L ng Ng c Có Video H Tr Ph u thu t l ng ng c có video h tr (VATS), hay còn g i là n i soi l ng ng c, đư c s d ng r ng rãi trong ch n đoán t n thương màng ph i cũng như t n thương thâm nhi m nhu mô ngo i vi và h ch. VATS, đòi h i b nh nhân ch u đư c thông khí ph i đơn đ c trong su t th thu t, đưa m t ng soi c ng cùng camera qua m t troca vào khoang màng ph i; thi t b có th đư c đưa vào và thao tác qua l r ch khoang liên sư n. VATS đã thay th “sinh thi t m ” - can thi p c n ph i m l ng ng c. For a more detailed discussion, see Kritek P, Choi AMK: Approach to the Patient With Disease of the Respiratory System, Chap. 251, p. 2084, in HPIM-18; Naureckas ET, Solway J: Disturbances of Respiratory Function, Chap. 252, p. 2087, in HPIM-18; and Fuhlbrigge AL, Choi AMK: Diagnostic Procedures in Respiratory Disease, Chap. 253, p. 2094, in HPIM-18.
Hen CH ƯƠNG 138 907 CH ƯƠ NG 138 Hen Khái Ni m và D ch T Hen là h i ch ng đ c trưng b i s t c ngh n đư ng th x y ra m t cách t nhiên và c n đi u tr đ c hi u. Viêm đư ng th m n tính gây tăng ph n ng đư ng th v i các d nguyên, d n đ n t c ngh n đư ng th và các tri u ch ng hô h p bao g m khó th và th rít (wheezing). M c dù hen có nh ng giai đo n mà ch c năng ph i bình thư ng do t c ngh n đư ng th không liên t c, m t s b nh nhân l i ti n tri n thành t c ngh n đư ng th m n tính. T l hen đã gia tăng đáng k trong vòng 30 năm qua. các nư c phát tri n, x p x 10% ngư i l n và 15% tr em m c hen. H u h t b nh nhân m c hen do d ng, và h thư ng m c viêm mũi d ng và/ho c eczema. Ph n l n ngư i b nh b hen m c b nh t h i còn nh . S ít các b nh nhân không b d ng (test l y da âm tính v i các d nguyên thông thư ng và n ng đ IgE huy t thanh bình thư ng). Nh ng ngư i này, cònđư c g i là m c hen n i sinh, m c b nh khi trư ng thành. Hen ngh nghi p có nguyên nhân t các ch t hóa h c, bao g m toluene diisocyanate và trimellitic anhydride, và có th b t đ u khi trư ng thành. Ngư i b nh b hen có th ti n tri n thành t c ngh n đư ng th m n tính và các tri u ch ng hô h p có th đáp ng v i nhi u kích thích khác nhau. D nguyên hít ph i có th kích thích hen ti m tàng v i nh ng b nh nhân nh y c m đ c hi u v i các d nguyên này. Nhi m virus đư ng hô h p trên thư ng gây nên cơn hen c p. Thu c ch n -Adrenergic có th làm t i t đi các tri u ch ng hen và c n ph i tránh đ i v i ngư i b hen. Ho t đ ng th l c thư ng kích thích cơn hơn, thư ng b t đ u khi ho t đ ng th l c k t thúc. Các y u t kích thích khác làm tăng tri u ch ng cơn hen bao g m ô nhi m không khí, không khí l nh, phơi nhi m do ngh nghi p và stress. Đánh Giá Lâm Sàng D a Vào B nh S Các tri u ch ng hô h p thư ng g p trong hen bao g m ti ng rít wheezing, khó th và ho. Các tri u ch ng này thư ng khác nhau gi a các cá th , và chúng có th thay đ i m t cách t nhiên ho c theo tu i, theo mùa trong năm và theo đi u tr . Chúng thư ng tăng lên v đêm, s th c gi c khi ng v đêm là d u hi u ch đi m cho s ki m soát hen không thích h p. M c đ tri u ch ng c a b nh nhân hen cũng như yêu c u c n dùng corticoid toàn thân, nh p vi n và h i s c tích c c, đ u r t quan tr ng c n ph i lưu ý. Các y u t kích thích hen v i các b nh nhân đ c bi t c n ph i đư c xác đ nh, g n đây b nh nhân m i phơi nhi m v i các y u t này. Kho ng 1-5% s b nh nhân nh y c m v i aspirin và các ch t c ch cyclooxygenase khác; h không b d ng và có polyp mũi. Hút thu c lá có th đưa b nh nhân nh p vi n nhi u hơn và suy gi m ch c năng ph i nhanh hơn; vì v y c n ph i ng ng hút thu c.
908 PH N 9 Ph i Khám Th c Th Đi u quan tr ng là đánh giá các tri u ch ng c a suy hô h p, bao g m th nhanh, s d ng các cơ hô h p ph và xanh tím. Khi khám ph i, có th có ti ng wheezing và ti ng rhonchi qua l ng ng c, nghe rõ hơn thì th ra hơn thì hít vào. Ti ng wheezing khu trú có th ch ra m t t n thương trong lòng khí qu n. B ng ch ng v b nh d ng mũi, xoang ho c da c n ph i đư c đánh giá. Khi hen đư c ki m soát t t, khám th c th có th bình thư ng. Đo Ch c Năng Ph i Hô h p ký thư ng ch ra s t c ngh n đư ng th v i FEV1 và FEV1/FVC gi m. Tuy nhiên, hô h p ký có th bình thư ng, đ c bi t n u các tri u ch ng hen đã đư c đi u tr t t. Test h i ph c ph qu n đư c mô t b i s tăng FEV1 200 mL và 12% so v i m c FEV1 n n 15 phút sau khi dùng cư ng tác d ng ng n (thư ng là albuterol hít đ nh li u 2 nhát ho c 180 g). Nhi u b nh nhân hen, nhưng không ph i là t t c , có s ph c h i c a giãn ph qu n; đi u tr thu c t i ưu có th gi m thi u test ph c h i ph qu n. Tăng đáp ng đư ng th là đ c đi m c a hen; nó đư c đánh giá b ng cách phơi nhi m tr c ti p v i các y u t gây co th t ph qu n tr c ti p như methacholine ho c histamine. S đáp ng c a đư ng th l n liên quan t i các tri u ch ng hen. Lưu lư ng đ nh th ra có th đư c s d ng b nh nhân ki m soát hen t i nhà. Đo lư ng th tích ph i không đư c làm, nhưng có th nh n th y s tăng dung tích toàn ph i và th tích khí c n. Kh năng h p th carbon monoxide thư ng bình thư ng. Các Xét Nghi m Khác Xét nghi m máu thư ng không có tác d ng. Công th c máu b ch c u án toan tăng. Đ nh lư ng IgE đ c hi u đ i v i d nguyên hít ph i (RAST) ho c test l y da góp ph n xác đ nh d nguyên kích thích. IgE huy t thanh toàn ph n tăng đáng k trong viêm ph qu n-ph i d ng do nhi m n m Aspergillus (ABPA). N ng đ NO th ra có th giúp đánh giá tình tr ng viêm đư ng th tăng b ch c u ái toan. D u Hi u Xquang Xquang ng c thư ng bình thư ng. Trong đ t c p có th g p tràn khí màng ph i. Trong b nh viêm ph qu n-ph i d ng do nhi m n m Aspergillus (ABPA) có th g p thâm nhi m b ch c u ái toan. CT ng c thư ng không đư c ch đ nh trong hen thông thư ng nhưng có th cho th y hình nh giãn ph qu n trung tâm. Ch n Đoán Phân Bi t Ch n đoán phân bi t b nh hen g m các b nh gây nên ti ng rít wheezing và khó th . T c ngh n đư ng th trên do u ho c phù thanh qu n có th gi ng hen, nhưng ti ng stridor đư ng th l n là khá đi n hình khi ti n hành thăm khám đư ng th l n. Ti ng wheezing khu trú trong l ng ng c nghĩ đ n kh i u trong lòng ph qu n ho c d v t. Suy tim sung huy t có th gây wheezing nhưng thư ng đi kèm v i ran hai đáy ph i. Viêm ph i tăng b ch c u ái toan và h i ch ng Churg-Strauss có th có wheezing.
Hen CH ƯƠNG 138 909 R i lo n ch c năng dây thanh âm có th gi ng cơn hen n ng và có th c n ph i n i soi h u h ng đ đánh giá. Khi hen tr thành t c ngh n đư ng th m n tính, phân bi t hen v i COPD tr nên r t khó khăn. ĐI U TR Hen M n N u tác nhân kích thích đ c hi u gây nên tri u ch ng hen đư c xác đ nh và lo i b , đây là đi u tr t i ưu. Hai lo i thu c chính là giãn ph qu n, làm gi m nhanh các tri u ch ng b ng cách giãn cơ trơn đư ng th , và ki m soát hen, làm h n ch quá trình viêm đư ng th . GIÃN PH QU N Lo i thu c đư c s d ng nhi u nh t là ch v n 2- adrenergic, làm giãn cơ trơn đư ng th b ng cách ho t hóa receptor 2- adrenergic. Hai lo i ch v n 2 agonists d ng hít đư c s d ng nhi u nh t là: tác d ng ng n (SABA) và tác d ng kéo dài (LABA). SABAs, ch a albuterol, có tác d ng kh i phát nhanh và kéo dài trong 6h. SABA là thu c c p c u hi u qu , nhưng không phù h p trong ki m soát hen. SABA có th làm gi m hen do ho t đ ng th l c n u đư c dùng trư c khi g ng s c. LABA, bao g m salmeterol và formoterol, có tác d ng ch m hơn nhưng kéo dài >12 h. LABA đã thay th vi c s d ng SABA thư ng xuyên, nhưng chúng không ki m soát quá trình viêm đư ng th và không nên dùng mà không có corticoid d ng hít (ICS) đi kèm. Ph i h p LABA và ICS làm gi m cơn hen c p và mang l i s l a ch n phương án đi u tr trong th i gian dài m t cách t i ưu đ i v i m c đ hen trung bình dai d ng ho c n ng hơn. Tác d ng ph thư ng g p c a thu c đ ng v n 2-adrenergic bao g m run cơ và đánh tr ng ng c. Các tác d ng ph này đáng chú ý hơn khi dùng thu c đư ng u ng, d ng thu c mà không khuy n cáo s d ng. Có nh ng m i lo v nguy cơ t vong liên quan t i thu c đ ng v n 2-adrenergic nhưng v n chưa đư c gi i quy t tri t đ . Dùng LABA mà không kèm ICS có th gây tăng nguy cơ này. Các thu c giãn ph qu n khác có th dùng bao g m kháng cholinergic và theophylline. Kháng cholinergic, dư i d ng hít tác d ng ng n và tác d ng kéo dài, thư ng đư c dùng trong COPD. Dư ng như chúng có ít hi u qu hơn thu c đ ng v n 2-adrenergic trong b nh hen, và đư c xem như là phương pháp đi u tr b sung n u các thu c hen khác không mang l i s ki m soát hen phù h p. Theophylline có c tác d ng giãn ph qu n và ch ng viêm; nó không đư c s d ng r ng rãi vì tác d ng gây đ c ti m tàng khi có n ng đ cao trong huy t thanh. Li u th p theophylline có th có tác d ng b tr cùng v i li u th p ICS dư i ngư ng đi u tr chu n, và đây là phương pháp h u ích v i hen n ng. ĐI U TR KI M SOÁT ICS là phương pháp đi u tr ki m soát t t nh t v i b nh hen. ICS thư ng đư c dùng 2 l n m t ngày, và có nhi u lo i thu c ICS có th dùng đư c. M c dù chúng không làm gi m tri u ch ng ngay t c thì, các tri u ch ng hô h p và ch c năng hô h p c a ph i thư ng b t đ u c i thi n trong vài ngày sau khi b t đ u dùng
910 PH N 9 Ph i thu c. ICS làm gi m các tri u ch ng liên quan đ n g ng s c, các tri u ch ng v đêm, và c nh ng đ t c p. Đi u tr ICS làm gi m s tăng đáp ng đư ng th . Tác d ng ph c a ICS bao g m khàn gi ng và n m mi ng; nh ng tác d ng này có th đư c gi m thi u t i đa khi s d ng khoang đ m và súc r a mi ng sau khi dùng ICS. Li u pháp ki m soát khác trong b nh hen bao g m corticosteroid toàn thân. M c dù khá h u ích trong vi c qu n lí cơn hen c p, steroid đư ng u ng ho c tiêm tĩnh m ch n u có th thì không nên dùng trong qu n lí b nh hen m n tính vì tác d ng ph c a nó. Thu c kháng leukotrien, ví d như montelukast và zafirlukast, có th có ích v i m t s b nh nhân. Cromolyn sodium và nedocromil sodium không đư c s d ng r ng rãi vì th i gian tác d ng ng n và tác d ng khá khiêm t n. Omalizumab là ch t kháng kháng th trung hòa IgE; khi tiêm dư i da, nó giúp gi m thi u t n s cơn hen c p trong hen n ng. Tuy nhiên, thu c này l i r t đ t và ch đư c cân nh c v i nh ng b nh nhân có tăng IgE huy t thanh và các tri u ch ng c a cơn hen dai d ng m c dù đã đi u tr ICS và giãn ph qu n d ng hít t i đa. PHƯƠNG PHÁP ĐI U TR T NG QUÁT Đ h n ch phơi nhi m v i các y u t kích thích t môi trư ng trong b nh hen, b nh nhân nên nh n đư c li u pháp đi u tr b c thang phù h p v i m c đ b nh (Hình. 138-1). Ngư i b nh có các tri u ch ng nh , ng t quãng thư ng đư c qu n lí v i SABA dùng khi c n thi t. S d ng SABA hơn 3 l n m t tu n g i ý c n ph i ki m soát cơn hen, có th ICS 2 l n m t ngày n u c n thi t. N u các tri u ch ng không đư c ki m soát t t khi dùng ICS thì có th dùng thêm LABA. N u các tri u ch ng v n không đư c ki m soát, li u cao ICS và/ho c li u pháp đi u tr thay th nên đư c cân nh c. OCS LABA LABA LABA ICS ICS ICS ICS Li u cao Li u Li u th p Li u th p cao Đ ng v n 2 tác d ng ng n đư c dùng đ gi m nh tri u ch ng Nh Nh Trung bình N ng R t n ng ng t quãng dai d ng dai d ng dai d ng dai d ng HÌNH 138-1 Phương pháp đi u tr b c thang theo m c đ hen và kh năng ki m soát tri u ch ng. ICS, corticosteroid d ng hít; LABA, đ ng v n 2 kéo dài; OCS, corticosteroid d ng u ng.
B nh ph i do môi trư ng CH ƯƠNG 139 911 CƠN HEN C P Đ c Đi m Lâm Sàng Cơn hen c p là giai đo n b nh hen tr nên c p tính v i các tri u ch ng đe d a s s ng. Cơn hen c p thư ng đư c kích thích b i nhi m virus đư ng hô h p trên, nhưng các y u t khác cũng có th đóng vai trò. Các tri u ch ng g m khó th tăng, wheezing, và căng t c ng c. Khám th c th có th th y m ch ngh ch thư ng cũng như khó th nhanh, nh p tim nhanh, và căng giãn ph i. Xét nghi m ch c năng ph i nh n th y gi m FEV1 và PEF. Gi m oxy máy; Pco2 cũng thư ng gi m vì tăng thông khí. Pco2 bình thư ng ho c tăng là d u hi u c a suy hô h p. ĐI U TR CƠN HEN C P Các thu c ch y u c t cơn hen c p g m li u cao SABA và corticosteroid toàn thân. SABA có th đư c dùng dư i d ng x t ho c hít đ nh li u v i khoang đ m; dùng thư ng xuyên (cách nhau 1h ho c hơn) có th áp d ng ngay l p t c. Thu c giãn ph qu n lo i kháng cholinergic d ng hít có th dùng cùng v i SABA. Corticosteroid đư ng tĩnh m ch, như methylprednisolone ( 80 mg tĩnh m ch m i 8h), có th đư c dùng, m c dù corticosteroid đư ng u ng cũng có th cân nh c. B sung oxy là c n thi t đ duy trì SaO2 thích h p (>90%). N u suy hô h p x y ra, th máy nên đư c s d ng, v i áp l c đư ng th nh nh t và auto- PEEP. Vì tình tr ng nhi m khu n hi m khi gây cơn hen c p, kháng sinh không đư c dùng tr khi có d u hi u c a viêm ph i. Khi n l c đi u tr cơn hen c p trư c khi tr nên n ng, b nh nhân hen c n đư c nh n k ho ch can thi p v i nh ng hư ng d n t x trí ban đ u d a trên các tri u ch ng hô h p và s gi m PEF. For a more detailed discussion, see Barnes PJ: Asthma, Chap. 254, p. 2102, in HPIM-18. CH ƯƠNG 139 B nh Ph i Do Môi Trư ng Kh năng phát tri n các b nh v ph i ph thu c vào các y u t c a môi trư ng. Chương này s t p trung vào s phơi nhi m ngh nghi p và các ch t hóa h c đ c h i. Tuy nhiên, r t nhi u s phơi nhi m ngoài tr i không liên quan t i ngh nghi p như khói thu c lá (ung thư ph i), khí radon (ung thư ph i), và khói b p (COPD) cũng nên đư c xem xét. Kích thư c c a các h t là y u t quan tr ng tác đ ng vào s phơi nhi m t môi trư ng vào
912 PH N 9 Ph i h hô h p. Các h t đư ng kính >10 m đư c b t gi b i đư ng hô h p trên. Các h t đư ng kính 2.5–10 m s l ng đ ng t i cây khí ph qu n phía trên, trong khi các h t nh hơn (bao g m các h t nano) s đi t i ph nang. Khí d ng hòa tan trong nư c như ammonia đư c h p th đư ng th trên và gây kích thích và co ph qu n ph n ng, trong khi khí ít hòa tan trong ư c (ví d , phosgene) có th đi t i ph nang và gây viêm ph i c p nguy k ch do ch t hóa h c. TI P C N B NH NHÂN B nh Ph i Do Môi Trư ng Do có nhi u lo i b nh ph i ngh nghi p (pneumoconio-sis) có th tương t v i các b nh không rõ s liên quan t i các y u t môi trư ng, vi c khai thác ti n s ngh nghi p m t cách c n th n là đi u c n thi t. V i nhi u lo i ngh nghi p, phơi nhi m v i môi trư ng đ c bi t, vi c s d ng các thi t b b o v đư ng th và s thông khí trong môi trư ng làm vi c có th mang l i nh ng thông tin quan tr ng. Đánh giá s phát tri n theo th i gian c a các tri u ch ng liên quan t i công vi c c a ngư i b nh cũng r t h u ích. Xquang ng c h u ích trong vi c đánh giá b nh ph i ngh nghi p, nhưng nó có th đánh giá quá m c ho c đánh giá th p vài trò tác đ ng c a b nh b i ph i. Ki m tra ch c năng ph i nên đư c ti n hành đ đánh giá m c đ t n thương, nhưng chúng không g i ý ch n đoán đ c hi u. S thay đ i trong hô h p k trư c và sau khi thay đ i công vi c có th mang l i b ng ch ng rõ ràng v s co th t ph qu n khi nghi ng b nh hen do ngh nghi p. M t s phương pháp giúp phân bi t các b nh ph i ngh nghi p; Xquang ng c đư c s d ng r ng rãi, và CT ng c có th đưa l i nh ng đánh giá chi ti t hơn. PHƠI NHI M NGH NGHI P VÀ B NH PH I NGH NGHI P 䡵 B I VÔ CƠ B nh Ph i Liên Quan Đ n Amiăng S phơi nhi m amiăng có th x y ra trong su t quá trình s n xu t amiăng (t khai thác đ n s n xu t), thư ng thì s phơi nhi m amiăng x y ra ngh đóng tàu và các vi c xây d ng khác (ví d , đ t ng d n nư c, công nghi p xanh ch o) và trong s n xu t qu n áo b o h và v t li u ma xát (ví d , phanh xe và côn). Bên c nh s phơi nhi m nh ng khu v c này, phơi nhi m bên ngoài (ví d , v ch ng) có th là nguyên nhân c a b nh ph i liên quan đ n amiăng. M t s b nh hô h p có liên quan đ n phơi nhi m amiăng. S xơ c ng màng ph i ám ch đã có tình tr ng nhi m amiăng x y ra, nhưng chúng không ph i là tri u ch ng. B nh ph i k thư ng liên quan t i nhi m amiăng, v b nh h c và nguyên nhân thì gi ng v i b nh xơ ph i t phát; nó thư ng đư c đi kèm b i tình tr ng gi m thông khí h n ch cùng v i gi m kh năng khu ch tán khí CO (Dlco) qua xét nghi m ch c năng ph i. B nh ph i do amiăng có th phát tri n sau 10 năm phơi nhi m, và không có phương pháp đi u tr đ c hi u. Tràn d ch màng ph i lành tính có th x y ra sau nhi m amiăng. Ung thư ph i r t có liên quan t i nhi m amiăng, nhưng l i không có bi u hi n rõ ràng trong ít nh t 15 năm sau khi nhi m l n đ u tiên. Ung thư ph i lành tính có th xu t hi n sau nhi m amiăng. Ung thư ph i hoàn toàn có liên quan t i nhi m amiăng, nhưng không có bi u hi n trong ít nh t 15 năm
B nh Ph i Do Môi Trư ngCH ƯƠNG 139 913 k t l n nhi m đ u tiên. Nguy cơ ung thư ph i tăng lên nhi u l n khi hút thu c lá. Thêm n a, u trung bi u mô (c màng ph i và màng b ng) đ u liên quan t i nhi m mesothe-liomas, nhưng l i không liên quan t i hút thu c. Vi c nhi m mesothe-liomas trong th i gian ng n cũng có th d n t i u trung bi u mô, b nh này không phát tri n sau l n nhi m đ u tiên trong c th p k . Sinh thi t màng ph i, đ c bi t là khi ph u thu t m l ng ng c, là đi u b t bu c đ ch n đoán u trung bi u mô. B nh B i Ph i Silic - Silicosis B nh b i ph i silic có nguyên nhân t nhi m silic t do (th ch anh pha lê - crystalline quartz), xu t hi n trong ngh m , c t đá, công nghi p mài (ví d : đá, đ t sét, th y t nh, và s n xu t ximăng), lò đúc và khai thác đá. Phơi nhi m s lư ng l n trong th i gian ng n (kho ng 10 tháng) có th gây nên b nh b i ph i silic c p, v b nh h c gi ng v i b nh tích protein ph nang và liên quan t i đ c đi m trên CT ng c có tên là “crazy paving”. B nh b i ph i silic c p có th n ng và không ng ng ti n tri n, trong khi r a ph i có th là phương pháp đi u tr hi u qu . Nhi m silic trong th i gian dài có th gây nên b nh silicosis đơn thu n, v i hình c n quang d ng vòng nh t i thùy trên c a ph i. S vôi hóa các h ch r n ph i có th mang t i hình nh “v tr ng” đ c trưng. Xơ hóa h ch ti n tri n trong b nh silicosis ph c t p có th gây nên kh i có đư ng kính > 1cm. Khi các kh i như v y tr nên l n hơn, thu t ng xơ hóa d ng kh i ti n tri n đư c s d ng đ di n t nguyên nhân. Vì suy gi m mi n d ch qua trung gian t bào, b nh nhân silicosis có nguy cơ cao b lao ph i, nhi m các mycobacteria không đi n hình và n m ph i. Silic cũng có th gây nên ung thư ph i. B nh B i Ph i Do Khai Thác Than-Coal Worker’s Pneumoconiosis (CWP) Phơi nhi m b i than do ngh nghi p d n t i b nh CWP, ít g p các công nhân khai thác than t i phía tây nư c M vì nguy cơ t nh a than r i đư ng khu v c này là tương đ i th p. CWP đơn thu n đư c đ nh nghĩa v m t xquang là các n t c n quang nh và không đi n hình; tuy nhiên, l i d n đ n nguy cơ cao COPD. S phát tri n thành các n t l n hơn (đư ng kính > 1cm), thư ng thùy trên, là đ c trưng c a CWP ph c t p. CWP ph c t p thư ng có tri u ch ng đi n hình và đi kèm v i suy gi m ch c năng ph i và tăng t l t vong. Ng Đ c Beryllium Nhi m beryllium có th x y ra trong s n xu t h p kim, g m, và thi t b đi n. Nhi m beryllium c p hi m khi gây nên viêm ph i c p, nhưng l i hay gây ra b nh u h t m n tính r t gi ng v i sarcoidosis. V m t Xquang, nhi m beryllium m n, như sarcoidosis, đ c trưng b i các n t c nh vách. Trong b nh sarcoidosis, thông khí t c ngh n, thông khí h n ch , gi m Dlco khi xét nghi m ch c năng ph i đ u có th g p. N i soi ph qu n sinh thi t xuyên ph qu n là đi u c n thi t đ ch n đoán b nh nhi m beryllium m n. Cách t t nh t đ phân bi t b nh nhi m beryllium m n v i sarcoidosis là đánh giá s quá m n mu n v i beryllium qua xét nghi m tăng sinh lympho trong máu
914 PH N 9 Ph i ho c qua r a ph qu n. Lo i b s nhi m beryllium là c n thi t, và corticosteroid có th đư c ch đ nh. B I H U CƠ B i Cotton (B nh B i Ph i Bông - Byssinosis) Nhi m b i x y ra trong quá trình s n xu t s i ch trong d t may. Vào giai đo n s m c a b nh, t c ng c x y ra vào lúc cu i ngày làm vi c đ u tiên trong tu n. các trư ng h p n ng hơn, các tri u ch ng còn bi u hi n trong su t c tu n làm vi c. Sau ít nh t 10 năm phơi nhi m, t c ngh n đư ng th m n tính có th x y ra. nh ng cá nhân đã có tri u ch ng thì vi c h n ch phơi nhi m là c n thi t. B iH t Nông dân và nh ng ngư i tr ng lúa có nguy cơ cao b b nh ph i liên quan đ n b i h t, g n gi ng v i b nh COPD. Tri u ch ng g m ho xu t ti t, wheezing, và khó th . Ki m tra ch c năng ph i th y t c ngh n đư ng th . B nh Ph i C a Ngư i Nông Dân Phơi nhi m v i n m m c có ch a actinomycete ưa nhi t có th d n t i s ti n tri n c a b nh viêm ph i quá m n. Trong vòng 8h đ u sau nhi m, các bi u hi n c p g m s t, ho và khó th . N u tái nhi m s ti n tri n thành b nh ph i k m n tính. Ch t Đ c Hóa H c Nhi u ch t đ c hóa h c có th gây b nh ph i dư i d ng hơi nư c và khí. Ví d , hít ph i khói có th gây ch t ngư i lính c u h a và n n nhân qua nhi u cơ ch khác nhau. any toxic chemicals can affect the lung in the form of vapors and gases. Ng đ c CO có th gây h oxy máu tr m tr ng t i m c đe d a s s ng. Đ t cháy nh a và polyurethane làm gi i phóng các ch t đ c trong đó có cyanide. B nh hen ngh nghi p có nguyên nhân t s phơi nhi m v i diisocyanates có trong polyurethane và acid anhydride có trong epoxide. Khí radon, đư c gi i phóng t v t ch t trong đ t và ch y u trong xây d ng, là y u t nguy cơ c a ung thư ph i. PRINCIPLES OF MANAGEMENT Đi u tr b nh ph i do môi trư ng bao g m vi c h n ch ho c tránh phơi nhi m v i các ch t đ c. B nh ph i k m n tính (ví d : b nh ph i do amiăng, CWP) không đáp ng v i glucocorticoid, nhưng phơi nhi m c p tính v i b i h u cơ có th đáp ng v i corticosteroid. Đi u tr b nh hen ngh nghi p (ví d : diisocyanate) ph i tuân theo hư ng d n đi u tr hen thông thư ng (Chương. 138), và đi u tr COPD ngh nghi p (ví d , byssinosis) ph i tuân theo hư ng d n đi u tr COPD thông thư ng (Chương 140). For a more detailed discussion, see Balmes JR, Speizer FE: Occupational and Environmental Lung Disease, Chap. 256, p. 2121, in HPIM-18.
B nh Ph i T c Ngh n M n Tính CH ƯƠNG 140 915 CH ƯƠ NG 140 B nh Ph i T c Ngh n M n Tính Đ NH NGHĨA VÀ D CH T H C B nh ph i t c ngh n m n tính (COPD) là tình tr ng b nh đ c trưng b i t c ngh n m n tính đư ng th ; do v y, ki m tra ch c năng ph i là tiêu chu n vàng trong ch n đoán. S hi n di n c a t c ngh n đư ng th đư c quy t đ nh b i s gi m t s FEV1/FVC (FEV1: th tích th ra t i đa trong giây đ u tiên; FVC: dung tích s ng th m nh). Bên c nh s gi m t s FEV1/FVC, m c đ t c ngh n đư c quy t đ nh b i m c gi m FEV1 (B ng 140-1): giai đo n I 80%; giai đo n II 50–80%, giai đo n III 30–50% và giai đo n IV
916 PH N 9 Ph i nh ng qu c gia s d ng năng lư ng sinh kh i trong n u ăn, s tăng nguy cơ COPD ph n đã đư c ghi nh n. COPD là b nh ti n tri n; tuy nghiên, t c đ gi m ch c năng ph i thư ng s ch m đáng k n u ng ng hút thu c. nh ng ngư i kh e m nh, FEV1 đ t đ nh vào lúc 25 tu i, đ t giai đo n cao nguyên, và sau đó s gi m d n d n. B nh nhân có th xu t hi n COPD khi gi m ch c năng ph i đã đ t m c t i đa, giai đo n cao nguyên ng n l i, ho c suy gi m nhanh chóng ch c năng ph i. Các tri u ch ng thư ng ch xu t hi n khi COPD ti n tri n; vì v y, vi c ch n đoán s m đòi hòi ki m tra ch c năng ph i b ng ph dung k . Pao2 v n duy trì m c g n như bình thư ng cho t i khi FEV1 g am xu ng
B nh Ph i T c Ngh n M n Tính CHƯ ƠNG 140 917 D u Hi u Xquang Xquang ng c thư ng quy có th cho th y hình nh tăng thông khí, khí ph thũng và tăng áp đ ng m ch ph i. Xquang có tác d ng lo i tr các b nh ti n tri n khác khi đánh giá hàng ngày và lo i tr viêm ph i khi đ t c p. CT ng c có đ nh y cao hơn trong vi c phát hi n khí ph thũng và đ đánh giá b nh ti n tri n khi ch đ nh ph u thu t đư c cân nh c, ví d như làm gi m th tích ph i và ghép ph i. Ki m Tra Ch c Năng Ph i B ng ch ng khách quan v t c ngh n đư ng th r t c n thi t trong ch n đoán COPD. Vi c xác đ nh giai đo n COPD c n d a vào đo ch c năng hô h p sau dùng thu c giãn ph qu n. b nh nhân COPD, t l FEV1/FVC gi m dư i 0.7. M c dù g ng s c khi th ra trong th i gian dài, b nh nhân có th v n không đ t đư c m c FVC cao nh t. Tăng TLC và RV, cũng như gi m Dlco, hay g p trong khí ph thũng. C n Lâm Sàng Xét nghi m 1 Antitrypsin ( 1AT), đư c th c hi n khi đ nh lư ng n ng đ protein trong máu, đư c khuy n cáo đ lo i tr suy gi m 1AT n ng. Li u pháp đi u tr gây tăng 1AT (tiêm tĩnh m ch hàng tu n) áp d ng cho b nh nhân suy gi m 1AT n ng (ví d , PI Z). SpO2 có th quy t đ nh đ bão hòa O2. Tuy nhiên, khí máu đ ng m ch v n c n thi t đ đánh giá m c đ CO2 cũng như r i lo n toan-ki m. Trong khi đ t c p di n ra, khí máu đ ng m ch nên đư c cân nh c nh ng b nh nhân có thay đ i tình tr ng ý th c, suy hô h p đáng k , COPD r t n ng ho c có ti n s tăng CO2 máu. T ng phân tích t bào máu r t có ích trong vi c đánh giá tăng h ng c u trong khi b nh ti n tri n, có th xu t hi n th phát sau gi m oxy máu và thi u máu, đây là nh ng y u t làm n ng tình tr ng khó th . ĐI U TR COPD QU N LÍ B NH NHÂN NGO I TRÚ D ng Hút Thu c D ng hút thu c lá đư c cho là làm gi m thi u s gi m ch c năng hô h p và kéo dài s s ng b nh nhân COPD. M c dù ch c năng ph i v căn b n không c i thi n sau khi ng ng hút thu c, nhưng t c đ gi m FEV1 l i thư ng trái ngư c v i nh ng ngư i không hút thu c. Đi u tr thu c trong vi c h tr b thu c lá có th có ích. Vi c s d ng li u pháp thay th nicotine (mi ng dán dư i da, k o cao su, thu c x t mũi và x t đư ng mi ng) có th làm tăng t l b thu c lá; bupropion đư ng u ng (kh i đ u 150 mg ngày 1 l n trong 3 ngày, sau đó 150 mg m t ngày 2 l n) cũng mang l i l i ích và có th ph i h p v i li u pháp thay th nicotine. Varenicline, thu c đ ng v n m t ph n v i receptor nicotinic acetylcholine, cũng có th kích thích vi c b thu c lá. T t c ngư i trư ng thành, không ph i ph n có thai, không có ch ng ch đ nh thì nên áp d ng đi u tr thu c đ h tr cai thu c lá.
918 PH N 9 Ph i Đi u Tr Không Dùng Thu c Ph c h i ch c năng ph i làm c i thi n khó th , ch c năng ph i và gi m t l nh p vi n. Tiêm vaccin cúm hàng năm đư c khuy n cáo r ng rãi; thêm n a, vaccin ph c u cũng đw c khuy n cáo. Giãn Ph Qu n M c dù thu c giãn ph qu n d ng hít không ch ng minh làm tăng tu i th b nh nhân COPD, chúng v n làm gi m tri u ch ng hô h p m t cách có ý nghĩa. SABA và LABA, SAMA và LAMA và theophylline đ u có th đư c s d ng. M c dù thu c đư ng u ng liên quan t i t l bám dính cao hơn, thu c d ng hít nói chung l i có ít tác d ng ph hơn. B nh nhân m c b nh nh có th đư c qu n lí b ng SAMA d ng hít như ipratropium ho c SABA như albuterol. S ph i h p đi u tr , LABA và/ho c LAMA nên đư c thêm vào đ i v i b nh nhân n ng. Do ranh gi i gi a n ng đ đi u tr và n ng đ gây đ c khá g n nhau nên đã h n ch s d ng theophylline, chính vì v y c n ph i s d ng li u th p và qu n lí thư ng xuyên n ng đ thu c trong huy t thanh. Corticosteroid Đi u tr corticosteroid đư ng toàn thân kéo dài không đư c khuy n cáo trong b nh nhân COPD vì nh ng r t nhi u nguy cơ tác d ng ph , trong đó có loãng xương, tăng cân, đ c th y tinh th và đái tháo đư ng. M c dù corticoid d ng hít (ICS) không ch ng minh kh năng làm h n ch t c đ gi m FEV1 b nh nhân COPD, nhưng corticoid d ng hít làm gi m đư c t n s đ t c p nh ng b nh nhân m c COPD n ng. S ph i h p gi a ICS và LABA làm gi m s đ t c p và t l t vong - m c dù đi u này v n chưa hoàn toàn ch c ch n. Oxy B sung oxy trong th i gian dài cho th y làm gi m tri u ch ng và c i thi n s s ng b nh nhân COPD là nh ng ngư i h oxy máu m n tính. S b sung oxy đòi h i ph i xác đ nh Pao2 ho c Sao2 sau m t giai đo n n đ nh. B nh nhân có Pao2 55 mmHg ho c Sao2 88% nên đư c th O2 đ nâng m c Sao2 lên 90%. O2 cũng đư c ch đ nh b nh nhân có Pao2 56–59 mmHg ho c Sao2 89% n u có kèm theo các d u hi u và tri u ch ng c a tăng áp l c đ ng m ch ph i ho c suy tim ph i. Đ i v i nh ng b nh nhân tuân theo nh ng hư ng d n này, li u pháp oxy liên t c đư c khuy n cáo vì s gi s d ng oxy m i ngày tr c ti p liên quan đ n c i thi n t vong. B sung oxy cũng có th áp d ng nh ng b nh nhân COPD nh t đ nh, nh ng ngư i mà ch thi u oxy khi g ng s c ho c trong khi ng , m c dù b ng ch ng v n chưa rõ ràng. L a Ch n Ph u Thu t V i B nh Nhân COPD N ng Có hai phương án ph u thu t áp d ng cho b nh nhân COPD giai đoan cu i. C t gi m th tích ph i có th gi m t l t vong và c i thi n ch c năng ph i nh ng b nh nhân nh t đ nh có khí ph thũng ưu th thùy trên và kh năng g ng s c kém (sau khi ph c h i ch c năng ph i). Nh ng b nh