Can thiệp nội mạch ≤24 giờ điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Can thiệp nội mạch ≤24 giờ điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não trình bày đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch ≤24 giờ điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Can thiệp nội mạch ≤24 giờ điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 29 - 3/2022 CAN THIỆP NỘI MẠCH ≤24 GIỜ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Tạ Vương Khoa1, Đào Quang Hội1, Nguyễn Quang Trí2, Trần Thanh Vũ2 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch ≤24 giờ điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, theo dõi dọc trên 108 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não được điều trị can thiệp nội mạch nút coil túi phình, bao gồm 53 bệnh nhân can thiệp ≤24 giờ và 55 bệnh nhân can thiệp >24 giờ, tại Bệnh viện Nhân dân 115 từ 10/2018 đến 4/2021. Kết quả: Bệnh nhân trong 2 nhóm không khác biệt về tuổi, giới, phân độ WFNS, phân độ Fisher, vị trí và kích thước phình mạch, nhiễm trùng bệnh viện. Tỉ lệ tử vong và tàn phế tại thời điểm xuất viện ở các nhóm can thiệp ≤24 giờ và >24 giờ là 11,3% và 25,5% (P=0,059). Tỉ lệ tử vong và tàn phế tại thời điểm 1 năm ở các nhóm can thiệp ≤24 giờ và >24 giờ là 5,7% và 21,8% (P=0,015). Can thiệp ≤24 giờ là yếu tố tiên lượng dự hậu tốt tại thời điểm 1 năm (RR 3,25; KTC 95% 1,03-10,2; P=0,044). Kết luận: Can thiệp nội mạch ≤24 giờ hiệu quả trong điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não. Từ khóa: Can thiệp nội mạch ≤24 giờ; can thiệp nội mạch >24 giờ; xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não. ENDOVASCULAR INTERVENTION ≤24 HOURS IN TREATMENT OF ANEURYSMAL SUBARACHNOID HEMORRHAGE SUMMARY Objective: To evaluate the efficiency of endovascular intervention ≤24 hours 1 Bệnh viện Quân y 175; 2 Bệnh viện Nhân Dân 115 Người phản hồi (Corresponding): Tạ Vương Khoa (drvuongkhoa@yahoo.com) Ngày nhận bài: 01/03/2022, ngày phản biện: 04/03/2022 Ngày bài báo được đăng: 30/03/2022 54
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (within 24 hours) in treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Subject and method: Longitudinal prospective cohort study in 108 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage who were treated for embolization of cerebral aneurysms by endovascular coiling at People’s Hospital 115 from October 2018 to April 2021. They were divided into two groups: 53 patients treated ≤24 hours and 55 patients treated >24 hours. Results: No difference in age, gender, WFNS grade, Fisher grade, aneurysm location and size, hospital infection was found between the groups. A total of 11,3% of cases treated ≤24 hours were dead and dependent at discharge compared with 25,5% of those treated >24 hours (P=0,059). A total of 5,7% of cases treated ≤24 hours were dead and dependent at 1 year compared with 21,8% of cases treated >24 hours (P=0,015). Endovascular intervention ≤24 hours was predictor of good outcome at 1 year (RR 3,25; KTC 95% 1,03-10,2; P=0,044). Conclusion: Endovascular intervention ≤24 hours is effective in treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Key words: endovascular intervention ≤24 hours; endovascular intervention >24 hours; aneurysmal subarachnoid hemorrhage. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ tại các trung tâm rất khác nhau, mỗi nơi hiểu và làm mỗi kiểu. Vì vậy, nghiên cứu Xuất huyết dưới nhện do vỡ phình xác định mô hình thời điểm điều trị tối ưu động mạch não là bệnh lý gây tử vong và thuyết phục hơn nữa, trong đó xác định tàn phế cao, đặc biệt khi có tái xuất huyết. được một mốc thời gian cụ thể là cần thiết Tử vong khi có tái xuất huyết do tái vỡ [5]. Mô hình điều trị ≤24 giờ (trong vòng phình mạch chưa điều trị lên đến 50-80% 24 giờ đầu kể từ thời điểm khởi phát bệnh, [8], vì vậy loại bỏ phình động mạch não gọi tắt là trong vòng 24 giờ đầu), thuật ngữ khỏi vòng tuần hoàn bằng phẫu thuật hoặc khác hay gặp trong y văn là điều trị rất sớm can thiệp nội mạch là mục tiêu rất quan (ultra-early treatment), nhận được sự quan trọng. Thời điểm điều trị tối ưu là vấn tâm đặc biệt do có nhiều tính thuyết phục đề tranh luận suốt nhiều chục năm qua. về cơ sở lý luận cũng như cơ sở thực tiễn. Khuyến cáo mới nhất tính đến thời điểm Trên thế giới, đã có các nghiên cứu về hiệu hiện tại từ hướng dẫn (guideline) của các quả của điều trị loại bỏ phình mạch ≤24 hiệp hội chuyên khoa uy tín là điều trị “sớm giờ so sánh với điều trị >24 giờ (sau 24 nhất có thể” [3] được đánh giá là chưa rõ giờ kể từ thời điểm khởi phát bệnh, gọi tắt ràng dẫn đến việc vận dụng vào thực hành 55
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 29 - 3/2022 là sau 24 giờ) nhưng nhìn chung số lượng 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP cũng như chất lượng nghiên cứu còn hạn NGHIÊN CỨU chế, tranh luận vẫn tồn tại [2], [4], [5], [6], 2.1. Đối tượng nghiên cứu: [7]. Trong hai phương pháp điều trị xử lý phình động mạch não, can thiệp nội mạch - Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân non trẻ hơn rất nhiều so với phẫu thuật. ≥18 tuổi được chẩn đoán xuất huyết dưới Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp nội mạch nhện do vỡ túi phình động mạch não điều nút phình động mạch não bằng coil (vòng trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch xoắn kim loại) ứng dụng lần đầu vào giữa nút túi phình bằng coil đơn thuần và được những năm 2000 [1], hiện đã trở nên khá thân nhân đồng ý cho tham gia nghiên cứu. phổ biến nhưng có rất ít nghiên cứu về kỹ - Tiêu chuẩn loại trừ: Không xác thuật điều trị này, riêng nghiên cứu về can định thời điểm khởi phát bệnh. Nguyên thiệp nội mạch nói chung và can thiệp nội nhân của xuất huyết dưới nhện không phải mạch ≤24 giờ nói riêng trong điều trị bệnh là vỡ phình động mạch não dạng hình túi. lý cụ thể với nhiều nét đặc thù riêng là xuất Phương pháp điều trị không phải là can huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch thiệp nội mạch nút túi phình bằng coil đơn não thì chưa có nghiên cứu nào. Xuất phát thuần. từ các vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện - Cỡ mẫu nghiên cứu: 108 bệnh nghiên cứu “Can thiệp nội mạch ≤24 giờ nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình Dân 115 từ 10/2018 đến 4/2020, hoàn tất động mạch não” nhằm mục tiêu: theo dõi 1 năm vào tháng 4/2021, bao gồm So sánh tỉ lệ tử vong và tàn phế 53 bệnh nhân can thiệp ≤24 giờ và 55 bệnh tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm nhân can thiệp >24 giờ. ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ 2.2. Phương pháp nghiên cứu: phình động mạch não được điều trị can thiệp nội mạch ≤24 giờ và >24 giờ. - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, theo dõi dọc. Xác định mối liên quan giữa can thiệp nội mạch ≤24 giờ với kết cục tử vong - Tiêu chí đánh giá kết quả: và tàn phế tại thời điểm 1 năm ở bệnh nhân + So sánh tỉ lệ tử vong và tàn phế xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động sử dụng thang điểm mRS (modified Rankin mạch não. Scale: Thang điểm Rankin hiệu chỉnh) tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm 56
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC giữa nhóm can thiệp ≤24 giờ và nhóm can phình bằng coil đơn thuần được thu nhận thiệp >24 giờ. vào nghiên cứu và phân thành 2 nhóm (can + Xác định mối liên quan giữa thiệp ≤24 giờ và >24 giờ kể từ thời điểm can thiệp ≤24 giờ với kết cục tử vong và khởi phát bệnh), thu thập và phân tích dữ tàn phế tại thời điểm 1 năm đã điều chỉnh liệu phục vụ mục tiêu nghiên cứu. với các yếu tố khác (phân tích hồi quy đa + Quy trình áp dụng trong nghiên biến). cứu là can thiệp nội mạch nút túi phình - Xử lý số liệu: Dữ liệu được xử lý động mạch não vỡ trong vòng 24 giờ đầu bằng phần mềm thống kê y học Stata 13.0. cho tất cả các trường hợp, tất cả các trường hợp can thiệp sau 24 giờ đều do các nguyên - Quy trình nghiên cứu: nhân khách quan. + Bệnh nhân nhập viện được + Tất cả các vấn đề khác thuộc chẩn đoán xuất huyết dưới nhện nguyên về chẩn đoán, điều trị triệu chứng và biến phát được chụp DSA (digital substraction chứng của xuất huyết dưới nhện do vỡ angiography: chụp mạch máu kỹ thuật phình động mạch não tuân thủ quy trình số xóa nền) chẩn đoán xác định nguyên thiết kế cho nghiên cứu phù hợp quy trình nhân. Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán đang lưu hành tại Bệnh viện Nhân Dân xác định có túi phình động mạch não trên 115. DSA là nguyên nhân của xuất huyết dưới nhện được bác sĩ can thiệp thần kinh và - Đạo đức trong nghiên cứu: bác sĩ phẫu thuật thần kinh hội chẩn lựa Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng chọn phương pháp điều trị. Tất cả bệnh chuyên môn và Hội đồng y đức trong nhân điều trị theo phương pháp nút túi nghiên cứu y sinh học Bệnh viện Nhân Dân 115. 3. KẾT QUẢ Bảng 1: So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu giữa nhóm can thiệp ≤24 giờ với nhóm can thiệp >24 giờ Nhóm can thiệp [n (%)] Đặc điểm P ≤24 giờ >24 giờ Tổng số 53 (49,1) 55 (50,9) Tuổi trung bình 52,9 ± 11,6 54,7 ± 13,8 0,478 Giới nam 26 (49,1) 28 (50,9) 0,847 WFNS 1-3 lúc nhập viện 38 (71,7) 37 (67,3) 0,618 Fisher 1-2 lúc nhập viện 24 (45,3) 20 (36,4) 0,346 57
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 29 - 3/2022 Túi phình tuần hoàn trước 47 (88,7) 49 (89,1) 0,946 Kích thước túi phình trung bình 4,47 ± 1,41 5,04 ± 2,27 0,125 (mm) Nhiễm trùng bệnh viện 7 (13,2) 15 (27,3) 0,070 Tổng số 108 bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu, bao gồm 53 bệnh nhân nhóm can thiệp ≤24 giờ và 55 bệnh nhân nhóm can thiệp >24 giờ. Bệnh nhân trong 2 nhóm tương đương nhau về tuổi, giới, phân độ WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies: Hiệp hội phẫu thuật thần kinh thế giới) và phân độ Fisher lúc nhập viện, vị trí và kích thước túi phình động mạch não vỡ, nhiễm trùng bệnh viện. Bảng 2: So sánh tỉ lệ tử vong và tàn phế tại thời điểm xuất viện giữa nhóm can thiệp ≤24 giờ với nhóm can thiệp >24 giờ Kết cục xuất viện [n (%)] Thời điểm can thiệp P RR (KTC 95%) mRS 0-2 mRS 3-6 Tổng số 88 (81,5) 20 (18,5) Can thiệp ≤24 giờ 47 (88,7) 6 (11,3) 0,059 2,24 (0,93-5,44) Can thiệp >24 giờ 41 (74,5) 14 (25,5) Tỉ lệ tử vong và tàn phế (mRS 3-6) tại thời điểm xuất viện ở nhóm can thiệp ≤24 giờ là 11,3%, ở nhóm can thiệp >24 giờ là 25,5%, khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (RR 2,24; KTC 95% 0,93-5,44; P=0,059). Bảng 3: So sánh tỉ lệ tử vong và tàn phế tại thời điểm 1 năm giữa nhóm can thiệp ≤24 giờ với nhóm can thiệp >24 giờ Kết cục 1 năm [n (%)] Thời điểm can thiệp P RR (KTC 95%) mRS 0-2 mRS 3-6 Tổng số 93 15 Can thiệp ≤24 giờ 50 (94,3) 3 (5,7) 0,015 1,73 (1,24-2,42) Can thiệp >24 giờ 43 (78,2) 12 (21,8) Tỉ lệ tử vong và tàn phế (mRS 3-6) tại thời điểm 1 năm ở nhóm can thiệp ≤24 giờ là 5,7%, ở nhóm can thiệp >24 giờ là 21,8%, khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (RR 1,73; KTC 95% 1,24-2,42; P=0,015). 58
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 4: Các yếu tố liên quan với kết cục tử vong và tàn phế tại thời điểm 1 năm theo phân tích hồi quy đơn biến Kết cục 1 năm [n (%)] Yếu tố P RR (KTC 95%) mRS 0-2 mRS 3-6 Tổng số 93 (86,1) 15 (13,9) Tuổi trung bình 53,4 ± 12,6 56,4 ± 13,7 0,399 1,02 (0,98-1,06) Giới nam 46 (49,5) 8 (53,3) 0,781 1,14 (0,44-2,94) WFNS 1-3 lúc nhập viện 71 (76,3) 4 (26,7)
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 29 - 3/2022 bao gồm tuổi, giới, phân độ WFNS lúc tin cậy do đặc điểm mẫu nghiên cứu ở 2 nhập viện, phân độ Fisher lúc nhập viện, nhóm tương đương nhau [6]. Cũng có một vị trí và kích thước túi phình động mạch vài nghiên cứu trong y văn báo cáo kết quả não vỡ trên DSA, biến chứng nhiễm trùng không tương đồng, chẳng hạn Sandstrom bệnh viện (Bảng 1), vì vậy kết quả so sánh và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu tỉ lệ tử vong và tàn phế (mRS 3-6) ở nhóm trên bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ can thiệp ≤24 giờ khác biệt không có ý phình động mạch não mức độ nặng, thấy nghĩa so với nhóm can thiệp >24 giờ tại rằng tỉ lệ tử vong và tàn phế (mRS 3-6) tại thời điểm xuất viện (11,3% so với 25,5%, thời điểm 6 tháng ở nhóm can thiệp ≤24 P=0,059) (Bảng 2) và thấp hơn có ý nghĩa giờ là 47,2%, ở nhóm can thiệp >24 giờ là tại thời điểm 1 năm (5,7% so với 21,8%, 66,7%, khác biệt giữa 2 nhóm không có ý chênh lệch 16,1%, RR 1,73, KTC 95% nghĩa thống kê (P=0,889). Kết quả so sánh 1,24-2,42, P=0,015) (Bảng 3) là đáng tin đáng tin cậy do bệnh nhân trong 2 nhóm cậy. Đa số các nghiên cứu trong y văn quan tương đương nhau ở tất cả các đặc điểm tâm về cùng vấn đề báo cáo kết quả tương quan trọng hình thành nên đặc trưng của đồng kết quả nghiên cứu chúng tôi. Nghiên mẫu nghiên cứu [7]. cứu của Phillips và cộng sự báo cáo tỉ lệ tử Cùng với biến số quan tâm chính vong và tàn phế (mRS 3-6) tại thời điểm 6 là thời điểm can thiệp (≤24 giờ, >24 giờ), tháng ở nhóm can thiệp ≤24 giờ là 3,5%, các biến số bao gồm tuổi, giới tính, phân thấp hơn so với ở nhóm can thiệp >24 giờ độ WFNS lúc nhập viện (1-3: nhẹ, 4-5: là 16,1%, khác biệt có ý nghĩa thống kê nặng), phân độ Fisher lúc nhập viện (1-2: (P=0,007). Kết quả so sánh đáng tin cậy nhẹ, 3-4: nặng), vị trí túi phình động mạch do bệnh nhân trong 2 nhóm tương đương não vỡ (hệ tuần hoàn trước, hệ tuần hoàn nhau ở hầu hết các đặc điểm quan trọng sau), kích thước túi phình động mạch não hình thành nên đặc trưng của mẫu nghiên vỡ, nhiễm trùng bệnh viện được đưa vào cứu, thậm chí phân độ Fisher lúc nhập viện phân tích hồi quy Poisson đa biến, mục ở nhóm can thiệp ≤24 giờ còn cao hơn so đích nhằm xác định mối liên quan giữa với nhóm can thiệp >24 giờ [5]. Kết quả yếu tố thời điểm can thiệp với kết cục tử nghiên cứu gộp của Rawal và cộng sự cho vong và tàn phế tại thời điểm 1 năm sau thấy tỉ lệ tử vong và tàn phế (mRS 3-6) tại khi đã điều chỉnh với các yếu tố khác. Kết thời điểm 6-9 tháng ở nhóm can thiệp ≤24 quả phân tích hồi quy Poisson cho thấy giờ là 20,3%, thấp hơn so với tỉ lệ 36,1% can thiệp ≤24 giờ cùng với lâm sàng nhẹ ở nhóm can thiệp >24 giờ, khác biệt có ý (WFNS 1-3 lúc nhập viện) liên quan có ý nghĩa thống kê (OR 0,4; KTC 95% 0,28- nghĩa với giảm tỉ lệ tử vong và tàn phế theo 0,56; P
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC phân tích đa biến (Bảng 4), (Bảng 5). Như TÀI LIỆU THAM KHẢO vậy, can thiệp ≤24 giờ là yếu tố tiên lượng 1. Phạm Minh Thông, Vũ Đăng dự hậu tốt trong xuất huyết dưới nhện do Lưu (2004), Những kết quả ban đầu điều vỡ phình động mạch não sau khi đã điều trị phình động mạch não bằng nút mạch, chỉnh với các yếu tố khác. Kết quả nghiên Tạp chí Y học Việt Nam, số 301: tr.217- cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả 221. nghiên cứu của Phillips và cộng sự kết 2. Ali AMI, Ashmawy GAHD, luận phẫu thuật và can thiệp nội mạch xử Eassa AYE, Mansour OY (2016), lý phình động mạch não ≤24 giờ liên quan Hyperacute versus Subacute Coiling of có ý nghĩa với giảm tỉ lệ tử vong và tàn Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage phế tại thời điểm 6 tháng (OR 2,241; KTC a Short-term Outcome and Single-Center 95% 1,032-4,867; P=0,041) theo phân tích Experience, Pilot Study, Frontiers in đa biến; phân tích chi tiết hơn thì kết quả Neurology 7:79, Published online: 16 June này là do nhóm điều trị can thiệp nội mạch 2016. mang lại [5]. Gu và cộng sự cũng kết luận can thiệp nội mạch nút coil túi phình động 3. Connolly ES, Jr, Rabinstein mạch não vỡ trong vòng 24 giờ đầu liên AA, Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion quan có ý nghĩa với giảm tỉ lệ tử vong và J, Higashida RT, et al (2012), Guidelines tàn phế tại thời điểm 6 tháng (OR 3,86; for the management of aneurysmal KTC 95% 1,125-13,249; P=0,032) theo subarachnoid hemorrhage: a guideline phân tích đa biến (≥70 tuổi) [4]. for healthcare professionals from the American Heart Association/American 5. KẾT LUẬN Stroke Association, Stroke, 43: pp.1711- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi 1737. trên 108 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện 4. Gu DQ, Zhang Z, Luo B, Long do vỡ phình động mạch não được điều trị XA, Duan CZ (2012), Impact of ultra- can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Nhân early coiling on clinical outcome after Dân 115, bao gồm 53 bệnh nhân can thiệp aneurysmal subarachnoid hemorrhage in ≤24 giờ và 55 bệnh nhân can thiệp >24 elderly patients, Acad Radiol, 19: pp.3-7. giờ, cho thấy can thiệp ≤24 giờ giúp cải thiện dự hậu so với can thiệp sau 24 giờ. 5. Phillips TJ, Dowling RJ, Can thiệp ≤24 giờ là yếu tố tiên lượng dự Yan B, Laidlaw JD, Mitchell PJ (2011), hậu tốt sau khi đã điều chỉnh với các yếu Does treatment of ruptured intracranial tố khác. aneurysms within 24h improve clinical outcome? Stroke, 42: pp.1936-1945. 61
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 29 - 3/2022 6. Rawal S, Alcaide-Leon P, 8. Stienen MN, Germans M, Macdonald RL, et al (2017), Meta- Burkhardt JK, Neidert MC, et al (2018), analysis of timing of endovascular Predictors of in-hospital death after aneurysm treatment in subarachnoid aneurysmal subarachnoid hemorrhage: haemorrhage: inconsistent results of early analysis of a nationwide database (Swiss treatment within 1 day, J Neurol Neurosurg SOS [Swiss Study on Aneurysmal Psychiatry, 88: pp.241-248. Subarachnoid Hemorrhage]), Stroke, 49: 7. Sandstrom N, Yan B, pp.333-340. Dowling R, et al (2013), Comparison of microsurgery and endovascular treatment on clinical outcome following poor- grade subarachnoid hemorrhage, J Clin Neurosci, 20: pp.1213-1218. 62