Cập nhật về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày được định nghĩa mới về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis 3 (2016); Mô tả được gói công việc hồi sức cần làm trong giờ đầu tiên; Mô tả được trình tự các bước hồi sức cần làm tiếp theo và các biện pháp hỗ trợ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cập nhật về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết

CẬP NHẬT VỀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG HUYẾT (Theo Hội nghị Đồng thuận Quốc tế lần thứ 3, Sepsis-3 bổ sung 2018-2019- 2020) TS. Phạm Thái Dũng Mục tiêu 1. Trình bày được định nghĩa mới về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis 3 (2016). 2. Mô tả được gói công việc hồi sức cần làm trong giờ đầu tiên. 3. Mô tả được trình tự các bước hồi sức cần làm tiếp theo và các biện pháp hỗ trợ. 1. ĐẠI CƯƠNG Nhiễm trùng huyết (sepsis), một hội chứng bao gồm các bất thường sinh lý, bệnh lý và sinh hóa, gây nên bởi nhiễm trùng là một vấn đề y tế công cộng quan trọng. NTH làm tiêu tốn hơn 20 tỉ USD, chiếm 5,2% tổng chi phí nội viện ở Mỹ vào năm 2011. Tần suất chẩn đoán NTH ngày càng tăng cao. Mặc dù tỉ lệ chính xác chưa thể xác định nhưng ngay cả những ước tính dè dặt nhất cũng cho rằng NTH là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Hơn nữa, những BN sống sót sau NTH cũng có những bất thường dài hạn về thể chất, tâm lý và nhận thức tạo nên gánh nặng cho gia đình, ngành y tế và xã hội. Năm 1991, Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất đưa ra những định nghĩa về NTH, sốc NTH, hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan. Những định nghĩa này tập trung vào tình trạng viêm vì lúc này người ta cho rằng NTH là hậu quả của Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm trùng. NTH có ảnh hưởng đến chức năng cơ quan được gọi là NTH nặng (severe sepsis). NTH nặng có thể đưa đến sốc NTH (septic shock). Sốc NTH được định nghĩa là “hạ huyết áp gây nên do NTH vẫn tiếp diễn mặc dù được bù dịch đầy đủ”. Năm 2001, Hội nghị đồng thuận lần 2 nhận thấy những hạn chế của các định nghĩa này nên đã mở rộng các tiêu chí chẩn đoán tuy nhiên không đưa ra những định nghĩa thay thế vì chưa đủ chứng cứ. Như vậy, các định nghĩa về NTH, sốc NTH và rối loạn chức năng cơ quan về cơ bản hầu như không thay đổi đáng kể sau 20 năm. Tuy nhiên trong khoảng thời gian đó đã có rất nhiều tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý bệnh (thay đổi chức năng cơ quan, hình thái học, sinh học tế bào, sinh hóa, 183
miễn dịch học và tuần hoàn), xử trí và dịch tễ học NTH nên cần phải đánh giá lại các định nghĩa trước đây. Từ tháng Giêng năm 2014 đến tháng Giêng 2015, 19 chuyên gia của European Society of Intensive Care Medicine và Society of Critical Care Medicine đã nhiều lần nhóm họp và đưa ra những định nghĩa mới về NTH dựa trên nguyên tắc đồng thuận. Bài lược dịch này có nguồn chủ yếu từ: Singer M, Deutschman CS et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-810. 2. TÓM TẮT NỘI DUNG CHÍNH Nhiễm trùng huyết cần được định nghĩa lại là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm trùng. Để thuận tiện cho thực hành lâm sàng thì rối loạn chức năng cơ quan có thể được xác định bằng sự gia tăng ít nhất 2 điểm trong thang điểm SOFA liên quan đến NTH (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment). Sự gia tăng điểm SOFA này đẩy tỉ lệ tử vong nội viện lên 10%. Sốc NTH được định nghĩa là một phân nhóm của NTH trong đó có sự hiện diện của những bất thường đặc biệt nặng nề về tuần hoàn, chuyển hóa tế bào. Những bất thường này làm tăng cao nguy cơ tử vong hơn so với NTH đơn thuần. Trên lâm sàng có thể chẩn đoán BN sốc NTH khi cần phải sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì một huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và một nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/l (>18mg/dl) khi bệnh nhân không bị thiếu dịch. Sốc NTH có tỉ lệ tử vong nội viện lên đến hơn 40%. Trong trường hợp ngoại viện, tại phòng cấp cứu, tại trại bệnh ở các bệnh viện đa khoa thì một bệnh nhân người lớn có nghi ngờ nhiễm trùng sẽ được nhanh chóng xác định là có dự hậu xấu điển hình của NTH nếu có biểu hiện của ít nhất hai trong số các tiêu chí lâm sàng sau: tần số thở ≥ 22 lần/phút, thay đổi trạng thái tinh thần, huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100mmHg. Các tiêu chí này tạo nên thang điểm SOFA nhanh tại giường bệnh và được gọi là quick SOFA (qSOFA). 3. NHỮNG KHUYẾN CÁO 3.1. Định nghĩa Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm trùng. Định nghĩa mới này nhấn mạnh đến tầm quan trọng của (i) một đáp ứng mất cân bằng của vật chủ đối với nhiễm trùng, (ii)nguy cơ tử vong cao hơn một cách rõ rệt so với các nhiễm trùng thông thường khác và (iii)tính cấp thiết của việc nhận biết sớm NTH. Như sẽ được đề cập trong phần sau, chỉ cần một rối loạn chức năng cơ quan mức độ nhẹ ở một bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng thì tỉ lệ tử vong nội viện cũng đã vượt quá 10%. Chính vì vậy mà hội chứng này cần phải được nhận biết nhanh chóng và phản ứng thích hợp. 184
Các tiêu chí của Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) không đặc hiệu như sốt, tăng bạch cầu trung tính vẫn tiếp tục là công cụ giúp chẩn đoán nhiễm trùng. Những dấu hiệu này hỗ trợ chẩn đoán cho các biểu hiện của nhiễm trùng đặc hiệu (ví dụ ban da, đông đặc phổi, tiểu khó, viêm phúc mạc). Những biểu hiện đặc hiệu này giúp hướng sự chú ý của thầy thuốc đến các tiêu điểm giải phẫu của nhiễm trùng cũng như giúp định hướng tác nhân gây nhiễm trùng. Tuy nhiên SIRS có thể chỉ đơn giản phản ánh một đáp ứng thích hợp của cơ thể và đây thường là một cơ chế thích nghi. NTH liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan chứng tỏ quá trình sinh bệnh học phức tạp hơn nhiều so với nhiễm trùng cộng với một đáp ứng viêm đơn thuần. Việc nhấn mạnh đến rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng trong khuyến cáo này phù hợp với thực tế là những khiếm khuyết ở mức độ tế bào đóng vai trò chủ đạo trong các bất thường sinh lý và sinh hóa bên trong các hệ thống cơ quan đặc hiệu. Theo hướng đó thì thuật ngữ nhiễm trùng huyết nặng (severe sepsis) trở nên dư thừa. Bản thân NTH tự nó đã cảnh báo chúng ta cần phải có một thái độ theo dõi và can thiệp mạnh mẽ bao gồm việc chuyển bệnh nhân vào các đơn vị hồi sức hoặc chăm sóc tích cực hơn. 3.2. Các tiêu chí lâm sàng để xác định bệnh nhân NTH Ủy ban cũng nhận thấy rằng không có tiêu chí lâm sàng nào hiện nay có thể phản ánh được khái niệm “đáp ứng không được điều phối của cơ thể”. Tuy nhiên, như đã được nhận biết từ Hội nghị đồng thuận từ năm 2001, có rất nhiều dấu hiệu lâm sàng cũng như kết quả xét nghiệm phản ánh quá trình viêm và rối loạn chức năng cơ quan. Chính vì vậy, ủy ban này đã khảo sát và đánh giá những tiêu chí lâm sàng nào tốt nhất có thể sử dụng để xác định một BN bị nhiễm trùng có khả năng cao nhất bị NTH. Và thang điểm SOFA được khuyến cáo sử dụng. Nếu điểm SOFA tăng ít nhất 2 điểm so với điểm nền thì coi như BN có rối loạn chức năng cơ quan. Điểm SOFA nền thường là 0 điểm nếu BN không có những rối loạn chức năng cơ quan (cấp hoặc mạn) đã biết trước khởi điểm của nhiễm trùng. BN có điểm SOFA ≥ 2 có nguy cơ tử vong khoảng 10% trong quần thể BN nằm viện có nhiễm trùng. Nguy cơ này cao hơn so với tỉ lệ tử vong 8,1% của BN nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI). Trong khi đó, STEMI được công nhận rộng rãi trong cộng đồng và y giới là một tình trạng đe dọa tính mạng. Tùy theo nguy cơ nền của bệnh nhân mà một điểm SOFA ≥ 2 sẽ làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 2 đến 25 lần so với những BN có điểm SOFA < 2. Điểm SOFA không phải là một công cụ được sử dụng trong xử trí NTH mà chỉ là phương tiện lâm sàng giúp phát hiện bệnh nhân NTH. Các cấu phần của thang điểm SOFA (như nồng độ creatinine hay bilirubin) đòi hỏi thời gian xét nghiệm do vậy nó không thể cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng thông tin về rối loạn chức năng cơ quan một cách nhanh chóng. Các thành tố khác như điểm tim mạch, có thể bị ảnh hưởng bởi các 185
can thiệp điều trị. Tuy vậy, điểm SOFA đã trở nên rất quen thuộc trong cộng đồng hồi sức tích cực và có mối tương quan đã được biết rõ với tỉ lệ tử vong. Có một số chỉ dấu sinh học khác có thể giúp phát hiện rối loạn chức năng gan, thận hoặc rối loạn đông máu nhanh chóng nhưng cần phải được nghiên cứu sâu rộng hơn trước khi có thể được tích hợp vào trong các công cụ lâm sàng. 3.3. Tầm soát bệnh nhân có khả năng NTH Một mô hình hồi quy đa biến cho thấy bất kỳ 2 trong số 3 biến số lâm sàng - Điểm Hôn mê Glassgow ≤ 13, huyết áp tâm thu ≤ 100mmHg và tần số thở ≥ 22 lần/phút- có giá trị chẩn đoán (diện tích dưới đường cong ROC- AUROC = 0,81, KTC 95%: 0,80-0,82) ngang với điểm SOFA ở quần thể BN ngoài đơn vị hồi sức tích cực. Mô hình này được gọi là quick SOFA (qSOFA) cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng những tiêu chí lâm sàng đơn giản để phát hiện BN ngoài đơn vị hồi sức tích cực có nguy cơ có dự hậu xấu. Với BN nằm tại đơn vị hồi sức tích cực thì điểm SOFA có giá trị tiên đoán (AUROC = 0,74, KTC 95%: 0,73-0,76) cao hơn so với mô hình qSOFA trên (AUROC = 0,66, KTC 95%: 0,64-0,68) có thể là do tác động của can thiệp điều trị (ví dụ thuốc vận mạch, thuốc an thần, thông khí nhân tạo). Sử dụng thêm chỉ điểm lactate huyết thanh không làm thay đổi đáng kể giá trị tiên đoán nhưng có thể giúp phát hiện BN có nguy cơ trung bình. Cho dù qSOFA không mạnh bằng SOFA ở bệnh nhân nằm hồi sức nhưng nó lại không đòi hỏi thời gian chờ xét nghiệm và có thể thực hiện nhanh chóng cũng như lặp lại nhiều lần. Ủy ban cũng gợi ý rằng tiêu chí qSOFA có thể được sử dụng để thúc đẩy thầy thuốc lâm sàng thực hiện những khảo sát sâu hơn về rối loạn chức năng cơ quan, để khởi đầu tăng cường điều trị một cách thích hợp, để chuyển BN vào đơn vị hồi sức (nếu chưa chuyển) và tăng cường theo dõi. Ngoài ra, một qSOFA dương tính cũng nên được xem là bằng chứng để thầy thuốc lâm sàng tiến hành khảo sát tình trạng nhiễm trùng của BN nếu trước đó chưa phát hiện được nhiễm trùng. 3.4. Định nghĩa sốc nhiễm trùng huyết Sốc NTH được xem là một phân nhóm của NTH trong đó những bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng để có thể làm tăng một cách đáng kể tỉ lệ tử vong. Định nghĩa sốc NTH vào năm 2001 là “một tình trạng suy tuần hoàn cấp tính”. Trong khuyến cáo hiện tại, định nghĩa sốc NTH có mở rộng hơn nhằm phân biệt giữa sốc NTH với rối loạn chức năng tuần hoàn đơn thuần và để nhấn mạnh vai trò quan trọng của các bất thường trong chuyển hóa tế bào. 186
3.5. Các tiêu chí lâm sàng để xác định sốc nhiễm trùng huyết Đa số các thành viên của Ủy ban thống nhất rằng hạ huyết áp (hypotension) là khi huyết áp động mạch trung bình < 65mmHg. Huyết áp tâm thu được sử dụng trong qSOFA. Phần lớn các thành viên của Ủy ban cũng đồng ý rằng tăng nồng độ lactate huyết thanh phản ánh rối loạn chức năng tế bào mặc dù vẫn biết rằng có nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến nồng độ của lactate huyết thanh như cung cấp ôxy cho tổ chức không đủ, suy giảm hô hấp tế bào theo đường ái khí, gia tăng phân hủy glucose và giảm khả năng thanh thải của gan. Tuy nhiên dù sao đi nữa thì tăng lactate huyết thanh vẫn phản ánh mức độ nặng của bệnh. Tăng lactate đi kèm với tăng tỉ lệ tử vong. Tiêu chí của “hồi sức bù dịch thỏa đáng” (adequate fluid resuscitation) hoặc “cần phải sử dụng liệu pháp vận mạch” (need for vasopressor therapy) không thể xác định một cách rõ ràng do đánh giá này phụ thuộc vào từng thầy thuốc dựa trên những phương tiện theo dõi huyết động khác nhau cũng như đích hồi sức cũng khác nhau. Đo nồng độ lactate huyết thanh thường được sử dụng nhưng không phải nơi nào cũng có thể thực hiện, nhất là ở các nước đang phát triển. Nhưng dù sao thì tiêu chí lâm sàng để chẩn đoán sốc NTH đã được phát triển dựa trên hạ huyết áp (HA động mạch trung bình < 65 mmHg) kèm với tăng nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/l (18mg/dl) chứ không phải đơn độc một trong hai biến số này vì sự kết hợp này phản ánh được hai cấu phần trong sốc NTH là (i) rối loạn chức năng tế bào và (ii)suy giảm chức năng tim mạch. Sự kết hợp của cả hai yếu tố này đi kèm với tỉ lệ tử vong tăng cao. Các định nghĩa và các tiêu chí lâm sàng được cập nhật mới này làm sáng tỏ hơn những tiêu chí đã được sử dụng lâu dài và tạo điều kiện thuận lợi cho nhận biết sớm và xử trí kịp thời hơn những bệnh nhân NTH hoặc có nguy cơ bị NTH. Tuy nhiên việc xây dựng các định nghĩa cũng như tiêu chí vẫn là một quá trình cần được tiếp tục hoàn thiện trong tương lai. 4. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NKH VÀ SNK 4.1. Nhóm công việc hồi sức trong giờ đầu tiên The Surviving Sepsis Campaign Bundle 2018 thì thay đổi quan trọng nhất của việc sửa đổi nhóm công việc trong SSC là nhóm công việc 3 giờ và 6 giờ đã được kết hợp thành một "nhóm công việc giờ 1" duy nhất với mục đích rõ ràng là bắt đầu hồi sức và quản lý ngay lập tức. Chúng tôi tin rằng điều này phản ánh thực tế lâm sàng ở giường bệnh của những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng rằng các bác sĩ lâm sàng bắt đầu điều trị tức thì, đặc biệt là ở bệnh nhân tụt huyết áp, thay vì chờ đợi hoặc kéo dài thời gian của các các biện pháp hồi sức. Hoàn thành hồi sức có thể cần hơn 1 giờ, nhưng hồi sức và điều trị ban đầu, chẳng hạn như lấy máu để đo lactate và cấy máu, truyền dịch và dùng kháng sinh, và 187
trong trường hợp tụt huyết áp đe dọa tính mạng thì bắt đầu liệu pháp vận mạch, tất cả đều được bắt đầu ngay lập tức. Bảng 1. Nhóm công việc cần làm trong giờ đầu tiên theo Surviving Sepsis Campaign 2018 1. Đo nồng độ lactate máu. Lập lại nếu lactate ban đầu > 2 mmol/l. (Khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng thấp) 2. Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh. (Thực hành lâm sàng tốt nhất) 3. Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm. (Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình) 4. Hồi sức dịch ban đầu với 30ml/kg dịch tinh thể khi có tụt huyết áp hay lactate >4 mmol/L. (Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp) 5. Thêm thuốc vận mạch nếu bệnh nhân có tụt huyết áp trong hoặc sau khi hồi sức dịch để duy trì MAP >65 mm Hg. (Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình) * "Thời điểm đầu tiên" hoặc "thời điểm xuất hiện" được định nghĩa là thời điểm phân loại bệnh trong phòng cấp cứu hoặc, nếu được chuyển đến từ trung tâm chăm sóc khác, từ biểu đồ phát hiện sớm nhất phù hợp với tất cả các thành tố của nhiễm trùng huyết (trước kia là nhiễm trùng huyết nặng) hoặc sốc nhiễm trùng được xác định thông qua xem xét biểu đồ đó. Đo nồng độ lactate Trong khi lactate máu không phải là một đo lường trực tiếp của tưới máu mô [22], thì công dụng của nó có thể như một chất đại diện, vì sự gia tăng có thể tượng trưng cho tình trạng thiếu oxy mô, thúc đẩy tăng ly giải đường hiếu khí do kích thích quá mức beta-adrenergic, hoặc các nguyên nhân khác có liên quan đến kết cục xấu [23]. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy giảm đáng kể tỉ lệ tử vong với hồi sức theo hướng dẫn lactate [24-28]. Nếu lactate ban đầu cao (> 2 mmol/L), nó nên được đo lại trong vòng 2-4 giờ để hướng dẫn hồi sức đến bình thường hóa lactate ở bệnh nhân có nồng độ lactate cao như là một dấu hiệu của thiếu tưới máu mô [24]. Cấy máu trước khi điều trị kháng sinh Sự tiệt trùng của mẫu nuôi cấy có thể xảy ra trong vòng vài phút của liều kháng sinh thích hợp đầu tiên [29,30], vì vậy mẫu nuôi cấy phải được lấy trước khi sử dụng kháng sinh để tối ưu hóa việc xác định mầm bệnh và cải thiện kết quả [31,32]. 188
Cấy máu phù hợp bao gồm tối thiểu hai mẫu (hiếu khí và kỵ khí). Sử dụng kháng sinh thích hợp không được chậm trễ chỉ để có được mẫu cấy máu. Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm với một hoặc nhiều kháng sinh tĩnh mạch để bao phủ toàn bộ tác nhân có thể gây bệnh nên được bắt đầu ngay lập tức [21] cho bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên được thu hẹp một khi xác định tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ được thiết lập, hoặc ngưng nếu một quyết định được đưa ra rằng bệnh nhân không nhiễm trùng. Mối liên hệ giữa việc sử dụng kháng sinh sớm khi nghi ngờ nhiễm trùng và quản lý kháng sinh vẫn là một khía cạnh rất quan trọng trong việc quản lý nhiễm trùng huyết chất lượng cao. Nếu nhiễm trùng sau đó được chứng minh là không tồn tại, thì nên ngưng thuốc kháng sinh. Hồi sức dịch ban đầu Việc hồi sức dịch hiệu quả sớm là rất quan trọng để ổn định việc giảm tưới máu mô do nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng. Do tính chất khẩn cấp của cấp cứu y khoa này, hồi sức dịch ban đầu nên bắt đầu ngay lập tức khi nhận ra bệnh nhân nhiễm trùng huyết và/hoặc tụt huyết áp và lactate cao, và được hoàn thành trong vòng 3 giờ sau khi nhận biết. Các hướng dẫn khuyến cáo điều này bao gồm truyền tĩnh mạch tối thiểu 30 ml/kg dịch tinh thể. Mặc dù ít tài liệu chứa đựng dữ liệu đã được kiểm chứng để hỗ trợ thể tích này, các nghiên cứu can thiệp gần đây đã mô tả điều này như thực hành thường quy trong giai đoạn đầu của hồi sức, và được hỗ trợ bởi bằng chứng quan sát [7,8]. Sự thiếu vắng bằng chứng lợi ích rõ ràng sau khi dung dung dịch keo so với dịch tinh thể trong các phân nhóm kết hợp của nhiễm trùng huyết, cộng với chi phí đắt đỏ của albumin, đã hỗ trợ khuyến cáo mạnh mẽ cho việc sử dụng dịch tinh thể trong hồi sức ban đầu bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Bởi vì một số bằng chứng cho thấy việc duy trì cân bằng dịch dương trong thời gian nằm ICU là có hại [33-37], nên việc truyền dịch vượt quá thể tích hồi sức ban đầu cần phải đánh giá cẩn thận về khả năng bệnh nhân vẫn còn đáp ứng bù dịch. Sử dụng thuốc vận mạch Sự hồi phục khẩn cấp áp lực tưới máu đầy đủ cho các cơ quan trọng yếu là một phần quan trọng của hồi sức. Điều này không nên bị trì hoãn. Nếu huyết áp vẫn còn chưa được phục hồi sau hồi sức dịch ban đầu, thì các thuốc co mạch nên được kết hợp trong giờ đầu tiên để đạt được huyết áp động mạch trung bình (MAP)> 65 mmHg. Các ảnh hưởng sinh lý của thuốc co mạch và sự lựa chọn kết hợp thuốc tăng co bóp/co mạch trong sốc nhiễm trùng được tóm tắt trong một lượng lớn tổng quan tài liệu [38-47]. 189
Nhóm công việc cần làm cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết đã được giới thiệu nhiều lần trước đây như một ý nghĩa cung cấp giáo dục và cải tiến liên quan đến quản lý nhiễm trùng huyết. Các tài liệu hỗ trợ việc sử dụng nhóm công việc này để cải thiện kết cục ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Nhóm công việc trong giờ đầu tiên mới này dựa trên các hướng dẫn 2016, nên được giới thiệu đến phòng cấp cứu, các khoa phòng, và nhân viên ICU là sự lặp lại lần nữa các công cụ luôn được cải tiến trong việc chăm sóc bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng như tất cả những việc chúng ta đã làm để giảm bớt gánh nặng toàn cầu của nhiễm trùng huyết. 4.2. Các biện pháp hồi sức tiếp theo 4.2.1. Kiểm soát mầm bệnh, nguồn nhiễm khuẩn, (Source Control) Định khu giải phẫu chính xác nguồn NK ngay lập tức để nhận diện hoặc loại trừ nhanh nhất có thể. Sau đó tiến hành bất kỳ các biện pháp can thiệp nào (Dẫn lưu ổ áp xe, lấy bỏ dụng cụ NK, cắt cụt chi hoại tử...) để tầm soát ổ NK càng sớm càng tốt. (Best Practice Statement). 4.2.2. Kháng sinh - Không nên phối hợp KS thường xuyên đối với các NK nặng khác, bao gồm NK và NKH không có sốc (Weak recommendation; low quality of evidence). - Không phối hợp KS với NKH có giảm BC. (Strong recommendation; moderate quality of evidence - KSKN sẽ được thu hẹp phổ KS khi đã nhận diện được mầm bệnh và nhạy cảm KSĐ cùng với biểu hiện cải thiện LS. (BPS) - Thời gian điều trị KS từ 7 -10 ngày là đủ với phần lớn các NK nặng liên quan đến NKH và SNK. (Weak recommendation; low quality of evidence) - Đánh giá lại hàng ngày để chống tình trạng leo thang kháng sinh. (BPS) - Nên kiểm tra nồng độ các Biomarker (Procalcitonin, CRP) có thể hỗ trợ rút ngắn thời gian sử dụng KSKN. (Weak recommendation; low quality of evidence) 4.2.3. Dịch truyền Dịch truyền tinh thể được lựa chọn đầu tiên (Strong recommendation -SR, moderate quality of evidence - MQE). - Lactate Ringers (LR *), Ringer Acetate (RA), PlasmaLyte (PL) hoặc nước muối sinh lý (NS). NS có liên quan đến nhiễm toan máu. Dung dịch cân bằng giảm thiểu rủi ro này. Tránh tăng clo máu. - Albumin có hiệu quả trong sốc nhiễm trùng, sử dụng cùng với tinh thể, khi cần dung dịch tinh thể đáng kể để phục hồi thể tích nội mạch. (Weak 190
recommendation - WR, low quality of evidence - LQE). (NC ALBIOS 2014 và SAFE 2004) - Không dùng dịch cao phân tử (HES) dễ dẫn đến suy thận và tăng tử vong. - Cung cấp dịch truyền cho BN dựa vào test dịch truyền (FLUID CHALLENGE TECHNIQUE – FCT (30ml/kg/ trong 30 hoặc 60 phút đầu tiên) (Strong recommendation -SR, moderate quality of evidence - MQE). - Lượng dịch tiếp theo phụ thuộc vào việc đánh giá lại tình trạng huyết động sau đó. (fluid challenge technique). (Best Practice Statement - BPS). Truyền nhanh và nhiều hơn nếu có giảm tưới máu mô. Truyền chậm và ít hơn nếu ↑CVP, LS không cải thiện - Nếu sốc vẫn còn, tiếp tục đưa ra các test dịch truyền bổ sung (ví dụ: 250 - 500 mL) trong vòng 30 phút miễn là có đáp ứng lâm sàng. - Test dịch truyền khi BN không còn đáp ứng có thể gây phù gian bào. - Tuy nhiên, dự đoán khả năng đáp ứng dịch truyền là một thách thức: Các tham số đơn, tĩnh, chẳng hạn như CVP hoặc kích thước TM chủ dưới (IVC) không dự đoán đáp ứng dịch đáng tin cậy khi dùng 1 mình. - Các tham số động có thể dự đoán độ tin cậy cao hơn, tuy nhiên các điểm giới hạn, độ nhạy và độ đặc hiệu vẫn còn nghi vấn. - Kỹ thuật nâng cao chân thụ động giống như truyền dịch bằng cách di chuyển 300 ml máu từ chi dưới đến tim phải để dự đoán đáp ứng dịch truyền. 4.2.4. Nâng huyết áp Mục tiêu nâng MAP ≥ 65 (65 - 75 mmHg) thay cho 80-90 mmHg (776 BN SNK - High Versus Low Blood Pressure Target in Patient With Septic Shock” NEJM 2014; 370:1583) (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình). Có thể cá nhân hóa MAP mục tiêu dựa trên các đặc điểm lâm sàng của BN. Xem xét MAP cao hơn (80 mmHg) ở bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính để giảm nguy cơ AKI, nếu BN đáp ứng tốt hơn với MAP cao hơn. Điều chỉnh thuốc co mạch để cải thiện các dấu hiệu tưới máu: Tình trạng tâm thần, Lượng nước tiểu, bình thường hóa lactate (sử dụng Lactate như một Maker nhận biết giảm tưới máu mô) (Weak recommendation; low quality of evidence), đánh giá da. Điều chỉnh thuốc vận mạch nếu huyết áp trong phạm vi mục tiêu. - NorAdrenalin được chọn đầu tiên (strong recommendation, moderate quality of evidence). - Vasopressin liều cố định 0.03 U/phút hoặc Adrenalin kết hợp với NorAdrenalin để nâng MAP ≥ 65 hoặc giảm liều Nor. (Adrenalin làm tăng SX 191
Lactac từ cơ vân!) [VASST trial] (weak recommendation, low quality of evidence) - Tăng co bóp cơ tim (inotrop+): Dobutamin bắt đầu với tốc độ 2,5 μg/kg/phút (tối đa 20),kết hợp với thuốc vận mạch trong trường hợp: Rối loạn CN cơ tim gây giảm cung lượng tim và giảm tưới máu mô - Phenylephrine không khuyến cáo trừ khi NorAdrenalin gây loạn nhịp nặng hoặc không nâng HA bằng thuốc khác. Hạn chế sử dụng Dopamine vì nó có thể liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và tăng nhịp tim nhanh. (858 Dopamine, 821 Norepinephrine NEJM 2010; 362:779) 4.3. Các biện pháp hỗ trợ khác 4.3.1. Thông khí cơ học - Sử dụng PEEP cao thay cho PEEP thấp ở BN ARDS mức độ vừa và nặng (Weak recommendation; moderate quality of evidence) - Sử dụng thông khí nằm sấp hơn so với tư thế nằm ngửa ở BN NKH do ARDS và có tỷ lệ P/F
- CRRT và IHD: có hiệu quả tương đương ở BN NKH và suy thận cấp. CRRT mode CVVH cho BN huyết động không ổn định. 4.3.4. Kiểm soát đường huyết - Dùng Insuline TM: khi hai lần đo liên tiếp >10mmol/L, điều chỉnh liều Insuline: duy trì ĐH < 10mmol/L. (Strong recommendation; high quality of evidence) - Theo dõi ĐH mỗi 1 – 2h cho đến khi ĐH và tốc độ truyền Insuline ổn định, sau đó theo dõi tiếp theo mỗi 4 giờ (BPS). - Kết quả ĐH mao mạch có thể không chính xác so với ĐH động mạch, hoặc TM (BPS). Nên sử dụng đo ĐH động mạch thay cho mao mạch nếu BN có catheter động mạch. (Weak recommendation; low quality of evidence) 4.3.5. Corticoid - Không dùng Hydrocortisone để điều trị SNK nếu như chưa bù đủ dịch và sử dụng thuốc vận mạch có thể khôi phục được huyết động ổn định. Nếu như không thể đạt được thì mới dùng Hydrocortisone với liều 200mg/24h. Nên truyền liên tục chứ không phải tiêm bolus lặp đi lặp lại (Weak recommendation; low quality of evidence) - Không dùng liều cao (Methylprednisolone 1g) vì không cải thiện. Ngừng Corticoid khi không cần sử dụng kéo dài thuốc vận mạch nữa 4.3.6. Dự phòng loét tiêu hóa - Dự phòng loét do stress cho BN có nguy cơ XHTH + Sử dụng ức chế bơm proton hơn là antiH2 + Ích lợi của dự phòng XHTH phải cân nhắc với VAP - Không điều trị dự phòng cho các bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ 4.3.7. Dinh dưỡng Nên nuôi dưỡng bằng đường ruột, theo khả năng dung nạp, không nhịn ăn hoàn toàn hoặc chỉ dùng glucose TM trong vòng 48 giờ đầu tiên của NKH và SNK. Tránh cho đầy đủ calo trong tuần đầu tiên, chỉ bổ sung theo khả năng dung nạp Nên sử dụng nuôi dưỡng TM kết hợp qua đường ruột chứ không phải là hoàn toàn nuôi dưỡng qua đường ruột hoặc hoặc TM. 193
4.3.8. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu - Dùng liều thấp UFH hay LMWH trừ khi có chống chỉ định. - Dùng dụng cụ dự phòng cơ học khi chống chỉ định Heparine. - Dùng thuốc và dụng cụ cơ học khi có nguy cơ cao HKTM sâu. - Trên BN nguy cơ cao, LMWH thay vì UFH. CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Câu hỏi 1. Xác định các triệu chứng của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân gặp ở đa dạng mặt bệnh khác nhau bao gồm nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, bỏng; bao gồm hai hoặc nhiều hơn những điều sau đây: 1 Tần số thở (RR) >20 or PaCO2 90 3 Nhiệt độ >38.3 oC or 12 or 8.3 mmol/L (trong trường hợp không bị đái tháo đường) Câu hỏi 2. Xác định thuật ngữ nhiễm trùng huyết theo SEPSIS 3 (2016) 1 Phản ứng toàn thân với nhiễm trùng, tức là SIRS + nguồn lây nhiễm 2 qSOFA >2 + nghi ngờ bệnh nhân có nguồn lây nhiễm 3 SOFA >2 + nghi ngờ bệnh nhân có nguồn lây nhiễm Câu hỏi 3. Xác định thuật ngữ sốc nhiễm trùng SEPSIS 3 (2016) 1. Nhiễm trùng huyết + giảm tưới máu kéo dài mặc dù đã hồi sức đầy đủ (30 ml/kg bolus tinh thể) 2. Nhiễm trùng huyết + rối loạn chức năng tạng hoặc giảm tưới máu mô 3. Nhiễm trùng huyết + SD thuốc vận mạch để duy trì MAP ≥65 mmHg và có nồng độ Lactate > 2 mmol/L mặc dù đã hồi sức dịch đủ Câu hỏi 4. Đâu là gói công việc trong giờ đầu tiên cần làm ngay đối với NTH và SNK theo SSC 2018? 1 Đo nồng độ lactate máu. Lập lại nếu lactate ban đầu > 2 mmol/l. 2 Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh. 3 Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm. 194
4 Hồi sức dịch ban đầu với 30ml/kg dịch tinh thể khi có tụt huyết áp hay lactate >2 mmol/L. 5 Thêm thuốc vận mạch nếu bệnh nhân có tụt huyết áp trong hoặc sau khi hồi sức dịch để duy trì MAP >65 mm Hg. 6 Kiểm soát lượng nước tiểu Câu hỏi 5. Mục đích của việc kiểm tra nồng độ lactate máu là gì? 1 Tăng nồng độ lactate máu như một dấu hiệu của giảm tưới máu mô gợi ý nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng (> 2 mmol/L). 2 Ngoài ra, nhiễm toan chuyển hóa khoảng trống anion cao có ảnh hưởng xấu đến chức năng tế bào và cơ quan. Câu hỏi 6. Cách tiếp cận nào nên được thực hiện để hồi sức dịch trong nhiễm trùng huyết? 1 Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng cụ thể? 2 Cho bolus tinh thể 500-1000 ml IV và đánh giá lại sau mỗi lần 3 Bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng nên nhận tối thiểu 30 ml/kg 4 Bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng thường cần tới 60 ml/kg Câu hỏi 7. Liệt kê ba mục tiêu của EGDT trong nhiễm trùng huyết. 1. CVP> 8 mmHg 2. MAP> 65 mmHg hoặc HATT> 90 mmHg 3. ScvO2> 70% 4. Hạ lactate máu 0,5mL/kg/giờ Câu hỏi 8. Phác thảo các biến chứng có thể có của nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng 1. Suy hô hấp 2. Suy tim 3. Suy thận 4. Suy gan 5. Sốc 6. DIC 7. Tử vong 195
Câu hỏi 9. Xác định các triệu chứng của Quick SOFA (qSOFA) qSOFA gặp ở đa dạng ở các mặt bệnh khác nhau bao gồm nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, bỏng; bao gồm hai hoặc nhiều hơn những điều sau đây: 1. Tần số thở ≥ 22 2. Suy giảm ý thức (GCS ≤13) 3. HATT ≤ 100 mmHg 4. MAP < 65mmHg 5. Nhịp tim nhanh >120ck/phút 6. Số lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ Câu hỏi 10. Các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát sau đấy nghiên cứu nào có liên quan đến liệu pháp bù dịch theo mục tiêu sớm (EGDT) của bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng: 1. Nghiên cứu ProCESS. 2. Nghiên cứu PROSEVA. 3. Nghiên cứu TTM. 4. Nghiên cứu VASST. 5. Nghiên cứu OSCAR. 6. Nghiên cứu ARISE TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dellinger RP. The Surviving Sepsis Campaign: where have we been and where are we going? Cleve Clin J Med 2015; 82(4):237–244. doi:10.3949/ccjm.82gr.15001 2. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al. Surviving Sepsis Campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5year study. Crit Care Med 2015; 43(1):3–12. doi:10.1097/CCM.0000000000000723 3. National Quality Forum (NQF). NQF revises sepsis measure. www. qualityforum. org/NQF_Revises_Sepsis_Measure.aspx. Accessed December 11, 2019. 4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287 196
5. Paonessa JR, Shah RD, Pickens CI, et al. Rapid detection of methicillin- resistant Staphylococcus aureus in BAL. Chest 2019; 155(5):999–1007. doi: 10. 1016/j. chest. 2019.02.007 6. Cherpanath TG, Hirsch A, Geerts BF, et al. Predicting fl uid responsiveness by passive leg raising: a systematic review and meta-analysis CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER 1 JANUARY 2020 7. Keh D, Trips E, Marx G, et al; SepNet–Critical Care Trials Group. Effect of hydrocortisone on development of shock among patients with severe sepsis: the HYPRESS Randomized Clinical Trial. JAMA CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER 1 JANUARY 2020 8. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: The ANDROMEDA- SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321(7):654–664. doi:10.1001/jama.2019.0071 9. Scheeren TWL, Bakker J, De Backer D, et al. Current use of vasopressors in septic shock. Ann Intensive Care 2019; 9(1):20. doi:10.1186/s13613-019-0498-7. 197