Cập nhật về viêm não màng não tiên phát và viêm não màng não dạng u hạt do ký sinh trùng naegleria fowleri và acanthamoeba

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> <br /> CẬP NHẬT VỀ VIÊM NÃO MÀNG NÃO TIÊN PHÁT VÀ VIÊM NÃO  <br /> MÀNG NÃO DẠNG U HẠT DO KÝ SINH TRÙNG  <br /> NAEGLERIA FOWLERI VÀ ACANTHAMOEBA <br /> Nguyễn Văn Chương*, Huỳnh Hồng Quang* <br /> <br /> TÓMTẮT <br /> Đặt  vấn  đề: Viêm não màng não do amip là một nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương rất hiếm gặp và <br /> thường  xuất  hiện  rải  rác,  do  tác  nhân  các  amip  sống  tự  do,  đặc  biệt  Naegleria  fowleri  và  Balamuthia <br /> mandrillaris, cũng như loài Acanthamoeba và Sappinia(4).  <br /> Khía cạnh lâm sàng: Điển hình, N. fowleri gây ra các ca viêm não màng não do amip tiên phát (primary <br /> amebic  meningoencephalitis_PAM)  và  các  loài  amip  khác  gây  viêm  não  dạng  u  hạt  (granulomatous  amebic <br /> encephalitis_GAE) mà lâm sàng khó có thể phân biệt với viêm não màng não do virus hoặc vi khuẩn và hầu như <br /> các ca đều tử vong. Tại Việt Nam, gần đây trong Hội thảo về các bệnh nhiễm trùng đang nổi có báo cáo hai ca <br /> bệnh (1 bệnh nhân nam 23 tuổi và 1 trẻ em 6 tuổi).  <br /> Kết luận: Nhân đây, chúng tôi mong muốn tổng hợp và cập nhật thông tin về bệnh lý mới viêm não màng <br /> não do tác nhân amip, như một mối đe dọa mới đang nhiễm ở loài người.  <br /> Từ khóa: Naegleria fowleri, Acanthamoeba, viêm não màng não do amip  <br /> <br /> ABSTRACT <br /> UPDATE OF PRIMARY AMEBIC MENINGOENCEPHALITIS (PAM) AND GRANULOMATOUS <br /> AMEBIC ENCEPHALITIS (GAE)DUE TO NAEGLERIA FOWLERI AND ACANTHAMOEBA <br /> Nguyen Van Chuong, Huynh Hong Quang <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 533 – 539 <br /> Backgrounds: Amebic meningoencephalitis, an extremely rare and sporadic central nervous system (CNS) <br /> infection,  is  caused  by  free‐living  amoebae;  specifically,  Naegleria  fowleri  and  Balamuthia  mandrillaris, <br /> Acanthamoeba, and Sappinia(4).  <br /> Clinical  aspects:  Typically,  N.  fowleri  causes  primary  amebic  meningoencephalitis  (PAM),  and  other <br /> amoebae  cause  granulomatous  amebic  encephalitis  (GAE),  which  are  clinically  indistinguishable  from  viral  or <br /> bacterial  meningitis,  and  most  of  infected  cases  are  consequently  dead.  In  Vietnam,  recently  two  reports  in <br /> National  Emerging  Infectious  Diseases  Symposium  (2013)    confirmed  the  amebic  meningoencephalitis  in  one <br /> adult man (23 year old) and one 6 year old child. <br /> Conclusion:  Here,  we  would  like  to  review  and  update  generally  on  informations  related  to  amebic <br /> meningoencephalitis as a new infectious threaten in human beings. <br /> Key words: Naegleria fowleri, Acanthamoeba, Amebic meningoencephalitis  <br /> <br /> MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC <br /> Trên thế giới <br /> Mặc  dù  là  bệnh  hiếm,  song  ngày  càng  có <br /> nhiều ca PAM và GAE được báo cáo khắp thế <br /> <br /> giới,  cho  thấy  tính  chất  có  mặt  khắp  nơi  của <br /> loài  sinh  vật  này.  Hơn  125  ca  Balamuthia  GAE <br /> báo  cáo  kể  từ  năm  1975.  Hầu  hết  báo  cáo  từ <br /> Mỹ,  Úc,  châu  Âu,  mặc  dù  điều  này  có  nhiều <br /> nơi nữa song chưa đầy đủ do việc xác định và <br /> <br /> * Viện Sốt rét KST‐CT Quy Nhơn <br /> Tác giả liên lạc: TS. Huỳnh Hồng Quang     ĐT: 0905103496 <br /> <br /> Chuyên Đề Y Tế Công Cộng <br /> <br /> Email: huynhquangimpe@yahoo.com <br /> <br /> 533<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> sai  số  trong  báo  cáo  và  gần  đây  nhiễm  trùng <br /> loại  Balamuthia  tại  Nam  Mỹ  đang  gia  tăng. <br /> Ngoài  ra,  có  một  sự  nổi  trội  về  số  ca  tại  các <br /> vùng có thời tiết ấm hơn và trong các mùa ấm <br /> hơn của năm. PAM và GAE là rất hiếm nhưng <br /> vẫn  tiếp  tục  ghi  nhận  qua  dữ  liệu,  PAM <br /> thường gặp ở các vùng ấm hơn và vào những <br /> tháng ấm trong năm như mùa xuân và hè. Tuy <br /> nhiên,  nó  cũng  được  ghi  nhận  tại  vùng  phía <br /> bắc  của  Minnesota.  Khoảng  60  ca  Balamuthia <br /> GAE được báo cáo kể từ năm 1975(1).<br /> <br /> Tại Việt Nam <br /> Với  số  liệu  còn  hạn hữu với  2  ca  viêm mão <br /> màng  não  doN.  fowleri  ghi  nhận  vào  năm  2012 <br /> trên một thanh niên 23 tuổi và một trẻ em 6 tuổi. <br /> Vì sự phát hiện và xác định còn khó khăn về kỹ <br /> thuật  xét  nghiệm  cũng  như  hình  ảnh  lâm  sàng <br /> trùng lắp nên có thể một số ca tử vong do viêm <br /> não màng não trước đây là chưa thể loại trừ.   <br /> <br /> Giới tính và nhóm tuổi <br /> Tỷ  lệ  mắc  nam  ‐  nữ  của  PAM  là  2:1;  tỷ  lệ <br /> nam ‐ nữ của GAE là 5:1. Bệnh lý PAM đã được <br /> báo cáo trên các em nhỏ chừng 4 tháng tuổi. Mặc <br /> dù  mọi  lứa  tuổi  bệnh  nhân  đều  có  thể  bị  ảnh <br /> hưởng  bởi  GAE,  song  loại  nhiễm  trùng  này <br /> dường như xảy ra thường hơn ở các cá nhân tuổi <br /> lớn hơn(1). Tiền sử bệnh hiếm khi giúp phân biệt <br /> viêm  não  màng  não  do  amip(1)  với  các  bệnh <br /> nhiễm trùng hệ TKTU khác.<br /> <br /> Viêm  não  màng  não  do  amip  tiên  phát <br /> (PAM) <br /> Triệu  chứng  của  PAM  bao  gồm  sốt,  nhức <br /> đầu,  sợ  ánh  sáng,  cứng  cổ,  buồn  nôn  và  nôn <br /> mửa. Một số triệu chứng khác có thể gặp như lú <br /> lẫn, lẫn lộn, buồn ngủ bất thường, co giật và hôn <br /> mê. Nhiễm trùng có thể tiến triển nhanh chóng. <br /> Một  số  đặc  điểm  khác  của  PAM  có  thể  ảnh <br /> hưởng trên các trẻ em và người trẻ tuổi mà trước <br /> đó  hoàn  toàn  khỏe  mạnh,  bệnh  xảy  ra  thường <br /> gặp trong suốt các tháng có thời tiết ấm hơn của <br /> năm.  Các  bệnh  nhân  có  PAM  có  thể  có  tiền  sử <br /> bơi  lội,  tắm  hoặc  chơi  đùa  trong  nguồn  nước <br /> <br /> 534<br /> <br /> đọng ao hồ có nhiệt độ ấm trong vài ngày hoặc 2 <br /> tuần  trước  đó,  hiếm  hơn,  các  bệnh  nhân  mắc <br /> PAM  có  thể  biểu  hiện  rối  loạn  vị  giác  và  khứu <br /> giác. Hầu như các triệu chứng của PAM khó có <br /> thể phân biệt với các bệnh lý viêm não màng não <br /> cấp do vi khuẩn. Thời đầu cấp tính của bệnh lý <br /> PAM  xảy  ra  trong  thời  gian  vào  giờ  đến  1‐2 <br /> ngày.<br /> <br /> Viêm não do amip dạng u hạt (GAE) <br /> GAE phải được chẩn đoán phân biệt với các <br /> abces não hoặc khối u và nhiễm trùng hay viêm <br /> màng  não  mạn  tính.  Triệu  chứng  lâm  sàng  của <br /> GAE gồm có sốt vừa và các dấu hiệu thần kinh <br /> khu trú như liệt thần kinh sọ não, liệt nửa thân <br /> mình,  thất  điều,  chứng  mất  ngôn  ngữ,  song  thị <br /> và động kinh. Các bệnh nhân mắc GAE cũng có <br /> thể biểu hiện thay đổi hành vi, cứng cổ, dấu tăng <br /> áp  lực  sọ  não,  trạng  thái  sững  sờ hoặc  hôn mê. <br /> Đôi  khi  diễn  tiến  bệnh  khác  nhau  trên  các  ca <br /> sống  sót  trong  vài  tuần  đến  vài  tháng.  Các  đặc <br /> điểm của GAE cũng gồm các dấu hiệu sau: GAE <br /> ảnh  hưởng  trên  các  bệnh  nhân  nhóm  tuổi  khác <br /> nhau, dù cho tuổi rất nhỏ hoặc rất cao tuổi cũng <br /> mắc. Những người suy giảm miễn dịch hoặc suy <br /> nhược  cơ  thể  có  thể  dễ  mắc  với  GAE,  nhiễm <br /> trùng xảy ra quanh năm vì tác nhân gây bệnh có <br /> mặt khắp nơi. Các đối tượng bị GAE có thể viêm <br /> kết – giác mạc hay loét hoặc tổn thương da. Biểu <br /> hiện  bệnh  lý  bán  cấp  hay  mạn  tính,  kéo  dài <br /> nhiều ngày đến nhiều tuần.<br /> <br /> BỆNH SINH <br /> Viêm  não  màng  não  tiên  pháp  do  amip <br /> (Primary amebic meningoencephalitis) <br /> Mặc dù có mặt ở khắp nơi trong đất và môi <br /> trường,  song  N.  fowleri  cũng  có  thể  tìm  thấy <br /> trong  nước  ấm,  đặc  biệt  nếu  nước  đọng.  Việc <br /> phơi nhiễm với các amip là rất thường xuyên và <br /> phổ  biến.  Các  trẻ  em  dưới  2  tuổi  mang  mầm <br /> bệnh mà không có triệu chứng trong mũi và hầu <br /> họng  của  chúng,  đặc  biệt  các  tháng  có  thời  tiết <br /> ấm hơn. <br /> <br /> Chuyên Đề Y Tế Công Cộng <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> PAM là một hậu quả khác thường do sự xâm <br /> nhập  vào hệ  thần  kinh trung  ương  (TKTU)  của <br /> các đối tượng khỏe mạnh do tác nhân N. fowleri. <br /> Trong  suốt  một  giai  đoạn  vài  ngày  đến  2  tuần <br /> sau khi bơi, lặn, tắm hay chơi trong nguồn nước <br /> sông  hồ  đọng,  loại  N.  fowleri  di  chuyển  thông <br /> qua vách xoang nhiều lỗ, đi dọc theo phần thon <br /> dài của khứu giác và mạch máu và đi vào trong <br /> phần  trước  hỗ  não,  ở  đó  chúng  gây  thêm  các <br /> vùng viêm lan rộng, hoai tử và xuất huyết(2).  <br /> Một số báo cáo đã chi tiết các ca nhiễm trùng <br /> hiếm gặp sau khi rửa ráy khiến cho nước vòi vào <br /> trong hai lỗ mũi. Tương tự, quá trình rửa các lỗ <br /> xoang  bằng  vòi  nước  nhiễm  bệnh  thông  qua <br /> dùng các ấm bình, lọ cũng dẫn đến hâu quả của <br /> PAM.  <br /> <br /> Viêm  não  dạng  u  hạt  do  amip <br /> (Granulomatous amebic encephalitis) <br /> Ngược với bệnh cảnh PAM, GAE hình như <br /> dẫn  đến  từ  viêm  kết  mạc  ‐  giác  mạc  do <br /> acanthamebic,  thông  qua  một  hiện  tượng  không <br /> phổ biến mà trong đó các amip lan rộng từ giác <br /> mạc vào đến hệ thần kinh trung ương hoặc lan <br /> rộng theo đường máu mà amip có mặt khắp nơi <br /> gây nên GAE (loài B mandrillaris và Acanthamoeba <br /> và Sappinia) từ các vị trí tiêm trên da hoặc đường <br /> vào từ phổi đến hệ TKTU, ở đó các khối abces và <br /> nhiễm trùng dạng u hạt tại chỗ hình thành. Các <br /> nhiễm  trùng  này  thường  xảy  ra  trên  các  đối <br /> tượng  bị  suy  nhược/suy  giảm  miễn  dịch;  song <br /> GAE(4) cũng có thể tác động trên các đối tượng <br /> khỏe mạnh. <br /> <br /> LÂM SÀNG  <br /> Khám thực thể hiếm khi giúp cho thầy thuốc <br /> phân  biệt  viêm  não  màng  não  do  amip  với  các <br /> bệnh lý trên hệ thần kinh trung ương. Các thăm <br /> khám chuyên khoa thần kinh nên đưa ra. <br /> <br /> Viêm  não  màng  não  do  amip  tiên  phát <br /> (PAM) <br /> Các  bệnh  nhân  khai  có  thay  đổi  hay  bất <br /> thường về vị giác và khứu giác. Các dấu chứng <br /> khác của PAM gồm có sốt, sợ ánh sáng, cứng cổ, <br /> <br /> Chuyên Đề Y Tế Công Cộng <br /> <br /> rối loạn tâm thần và động kinh, co giật. Nhiễm <br /> trùng  dạng PAM  có thể  tiến  triển  nhanh  chóng <br /> khi có bằng chứng tăng áp lực sọ não và thoát vị <br /> não. Hiếm hơn, viêm cơ tim cũng có thể xảy ra, <br /> mặc dù amip không có mặt ở trong cơ tim. <br /> <br /> Viêm não do amip dạng hạt (GAE) <br /> Các  ca  mắc  GAE  có  thể  có  sốt  nhẹ,  sợ  ánh <br /> sáng hoặc cứng cổ. Khám bệnh có thể phát hiện <br /> liệt  dây  thần  kinh  sọ  não,  liệt  nửa  người,  mất <br /> ngôn ngữ, thất điều hoặc song thị hoặc các cơn <br /> động kinh cục bộ. Các ca mắc GAE có thể biểu <br /> hiện triệu chứng tăng áp lực sọ não và thoát vị <br /> não. Viêm giác mạc – kết mạc trên các ca mang <br /> kính  sát  tròng  hoặc  tổn  thương  da  có  thể  hiếm <br /> khi xảy ra. <br /> <br /> Sự cân nhắc về chẩn đoán(2,3) <br /> Các  tình  trạng  hoặc  bệnh  lý  cần  cân  nhắc <br /> trong  chẩn  đoán  phân  biệt  viêm  não  màng  não <br /> do amip với các bệnh sau: <br /> ‐ Bệnh lý não do Angiostrongylus cantonensis; <br /> ‐ Bệnh lý não do Baylisascaris procyonis; <br /> ‐ Abces não do các tác nhân vi khuẩn, virus; <br /> ‐ Nấm Cryptococcus neoformans; <br /> ‐ Bệnh do ấu trùng Cysticercus cellulosae <br /> ‐ Viêm não do nhiều nguyên nhân; <br /> ‐ Xuất huyết nội sọ; <br /> ‐ Bệnh do Sappinia diploidea; <br /> ‐ Bệnh do Sappinia pedata; <br /> ‐ Viêm màng não vô trùng; <br /> ‐ Viêm não não do vi khuẩn; <br /> ‐ U nguyên bào tủy; <br /> ‐ Nhiễm trùng do não mô cầu; <br /> ‐ Bệnh lý mô liên kết hỗn hợp; <br /> ‐  Nhiễm  trùng <br /> Mucoromycotina ở não; <br /> <br /> nấm <br /> <br /> thuộc <br /> <br /> nhóm <br /> <br /> ‐ Bệnh lý ấu trùng sán dây lợn thể thần kinh; <br /> ‐  Xuất  huyết  ngoại  vi  não  thất  /  xuất  huyết <br /> nội não thất; <br /> ‐  Viêm  đa  động  mạch  nút  hay  bệnh <br /> Kussmaul‐Maier; <br /> <br /> 535<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> ‐ Bệnh dại; <br /> ‐ Nhiễm trùng sán dây Taenia spp. <br /> ‐ Bệnh do Toxoplasma gondii; <br /> ‐ Bệnh lao màng não; <br /> <br /> Chẩn đoán phân biệt <br /> Bệnh do amip; <br /> Bệnh u tế bào hình sao;  <br /> Bệnh mèo quào (Catscratch); <br /> Bệnh Coccidioidomycosis <br /> U sọ hầu <br /> Bệnh do sán Echinococcosis <br /> Bệnh do ấu trùng giun đầu gai Gnathostoma <br /> spinigerum; <br /> Bệnh  thần  kinh  trung  ương  do  nấm <br /> Histoplasma capsulatum; <br /> Sốt rét ác tính thể não;  <br /> Viêm mạch và viêm tĩnh mạch. <br /> <br /> Tiếp cận chẩn đoán <br /> Chọc dò tủy sống lấy dịch não tủy và phân <br /> tích  về  dịch  não  tủy  là  công  cụ  chẩn  đoán  đầu <br /> tiên  đối  với  PAM  và  GAE.  Tuy  nhiên,  viêm <br /> màng  não  do  amip  hiếm  khi  được  chẩn  đoán <br /> trước  khi  bệnh  nhân  tử  vong.  Các  khó  khăn <br /> trong chẩn đoán và bệnh tiến triển nhanh đã gây <br /> khó khăn cho các nhà lâm sàng khó điều trị. Vì <br /> lý  do  này,  việc  truy  tìm  để  chẩn  đoán  trên  các <br /> bệnh nhân có xét nghiệm dịch não tủy phù hợp <br /> với viêm màng não do vi khuẩn mà nếu có tiền <br /> sử phơi nhiễm nguồn nước ô nhiễm mà nhuộm <br /> gram bệnh phẩm âm tính(1). <br /> Xét nghiệm dịch não tủy phân biệt các bệnh <br /> nhân  bị  PAM  với  bệnh  nhân  bị  GAE.  Ví  dụ, <br /> phân  tích  dịch  não  tủy  trong  bệnh  lý  GAE  đặc <br /> trưng  điển  hình  ít  có  phản  ứng  viêm  thì  nghĩ <br /> đến  PAM.  Ngoài  ra,  các  thể  tư  dưỡng  có  thể <br /> nhìn thấy trong dịch não tủy các bệnh nhân mắc <br /> PAM,  nhưng  chúng  sẽ  không  tìm  thấy  trong <br /> dịch não tủy các bệnh nhân có bệnh lý GAE.  <br /> <br /> Các xét nghiệm về mặt mô học <br /> Sinh  thiết  và  các  mẫu  bệnh  phẩm  khi  phẩu <br /> tích tử thi từ các bệnh nhân mắc PAM biểu hiện <br /> <br /> 536<br /> <br /> viêm  mạnh,  với  sự  xâm  nhập  các  bạch  cầu  đa <br /> nhân trung tính, xuất huyết và hình ảnh hoại tử <br /> đặc  trưng  của  viêm  màng  não  cấp.  Các  kháng <br /> thể huỳnh quang có thể giúp xác định nhiều thể <br /> tư dưỡng trong mẫu dịch não tủy(5). <br /> Sinh thiết các thương tổn mô hạt tại chỗ trên <br /> các  bệnh  nhân  có  thương  tổn  u  hạt  có  GAE  có <br /> thể hỗ trợ cho việc thiết lập chẩn đoán. Trên các <br /> cá nhân bị GAE, phản ứng mô hạt mức độ vừa <br /> biểu  hiện  liên  quan  đến  mạch  máu.  Các  thể  tư <br /> dưỡng và nang sẽ có số lượng ít hơn trong PAM, <br /> có thể xác định thông qua sử dụng các kháng thể <br /> huỳnh quang.  <br /> Xét  nghiệm  PCR  trên  các  bệnh  phẩm  mô <br /> cũng được đề xuất như một công cụ chẩn đoán <br /> hỗ trợ trên các bệnh nhân nhiễm amip tự do. <br /> <br /> Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh <br /> Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan) hoặc chụp <br /> cộng  hưởng  từ  hạt  nhân  (MRI)  nên  thực  hiện <br /> trước  khi  chọc  dò  tủy  sống  nếu  có  bằng  chứng <br /> liên  quan  đến  hệ  thần  kinh  trung  ương  tại  chỗ <br /> hoặc tăng áp lực sọ não. Tăng áp lực sọ não biểu <br /> hiện  và  CT  scan  và  MRI  biểu  hiện  sung  huyết <br /> màng não và phù não. <br /> Các  nghiên  cứu  về  chẩn  đoán  hình  ảnh  có <br /> thể biểu hiện chứng cứ của sự tăng áp lực sọ não <br /> hoặc  thoát  vị  não.  Tuy  nhiên,  trên  một  bệnh <br /> nhân  có  biểu  hiện  PAM,  thì  hành  khứu  giác, <br /> thùy thái dương và thùy trán liên quan bệnh có <br /> thể tràn lan, lan tỏa. Trên các cá nhân biểu hiện <br /> GAE, các thương tổn tại chỗ rất phổ biến và có <br /> thể nhìn thấy khắp hệ thần kinh trung ương(5).  <br /> <br /> Phân tích về dịch não tủy <br /> Trong  viêm  não  màng  não  do  amip  tiên  phát <br /> (PAM) <br /> Như  đã  đề  cập  ở  trên,  chọc  dò  tủy  sống  để <br /> phân tích dịch não tủy là công cụ chẩn đoán đầu <br /> tiên trong bệnh lý PAM. Phân tích dịch não tủy <br /> khó có thể phân biệt với các bệnh lý viêm màng <br /> não cấp do vi khuẩn, ngoại trừ nhuộm giêm sa <br /> luôn luôn âm tính. <br /> <br /> Chuyên Đề Y Tế Công Cộng <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> Tăng  bạch  cầu  đa  nhân  trung  tính  là  điểm <br /> nổi bật, với tăng nồng độ protein, giảm nồng độ <br /> glucose và có hồng cầu xuất hiện. Nếu nghi ngờ <br /> bệnh  nhân  mắc  PAM,  trên  dịch  não  tủy  có  thể <br /> thấy thể tư dưỡng di động.  <br /> Thực hiện thử nghiệm PCR loại phát hiện 3 <br /> tác  nhân  (triplex  real‐time  polymerase  chain <br /> reaction  assay)  để  tìm  Naegleria,  Acanthamoeba, <br /> Balamuthia  đã  được  phát  triển  xây  dựng  bởi <br /> trung tâm CDC. Multiplex PCR xét nghiệm các <br /> tác  nhân  ở  trên  và  đối  với  các  loài  Sappinia  có <br /> thể khắc phục những gì sẵn có trong tương lai <br /> sắp đến.  <br /> Trong viêm não do amip dạng hạt (GAE) <br /> Tương  tự  với  PAM,  chọc  dò  tủy  sống  để <br /> phân tích dịch não tủy là một công cụ chẩn đoán <br /> đầu tiên trong GAE. Phân tích dịch não tủy biểu <br /> hiện cho thấy ít có phản ứng viêm hơn so với các <br /> bệnh nhân mắc bệnh lý PAM và không có thể tư <br /> dưỡng  xuất  hiện  trọng  dịch  não  tủy,  đồng  thời <br /> áp lực mở tăng lên. <br /> Phân  tích  dịch  não  tủy  tương  tự  như  trong <br /> viêm  màng  não  vô  trùng,  với  chỉ  số  bạch  cầu <br /> đơn nhân lượng thấp đến vừa; nồng độ protein <br /> tăng và thường có nồng độ glucose hơi giảm nhẹ <br /> hoặc bình thường.  <br /> <br /> Hội chẩn chuyên khoa <br /> Cần có sự tư vấn cấp thời với các chuyên gia <br /> bệnh  nhiễm  trùng,  các  nhà  thần  kinh  lâm  sàng <br /> và phẩu thuật thần kinh nếu thấy nghi ngờ bệnh <br /> nhân mắc PAM hoặc GAE. <br /> <br /> TIÊN LƯỢNG <br /> Các  bệnh  lý  nhiễm  trùng  này  hầu  như  tử <br /> vong. Tỷ lệ tử vong cao có thể vì khó chẩn đoán <br /> và  đáp  ứng  kém  với  liệu  pháp  điều  trị  thông <br /> thường.  Trên  hầu  hết  các  ca  PAM  hoặc  GAE, <br /> việc chẩn đoán được xác định sau khi giải phẩu <br /> tử thi. Tùy thuộc vào diện tổn thương trên thần <br /> kinh trung ương, biến chứng có thể thay đổi trên <br /> các ca còn sống(2,3,5,6).  <br /> <br /> ĐIỀU TRỊ  <br /> Viêm não màng não do amip tiên phát (PAM) <br /> Các bệnh nhân viêm não màng não do amip <br /> nhập  viện  vào  khoa  chăm  sóc  tích  cực  để  giám <br /> sát  và  điều  trị.  Sắp  xếp  chuyển  bệnh  nhân  nếu <br /> các  chuyên  gia  điều  trị  thích  hợp  và  nguồn  lực <br /> không  sẵn  có  tại  tuyến  điều  trị.  Cụ  thể,  nhiễm <br /> trùng  PAM  sẽ  diễn  tiến  như  một  bệnh  lý  viêm <br /> màng não cấp do vi khuẩn nghiêm trọng không <br /> đáp  ứng  với  các  thuốc  kháng  sinh  thông <br /> thường(2). <br /> Lựa  chọn  điều  trị  đối  với  bệnh  lý  PAM  là <br /> thuốc  amphotericin  B,  ở  liều  dung  nạp  tối  đa <br /> phối hợp với chế phẩm rifampin và doxycycline. <br /> Điều  trị  thành  công  cũng  có  thể  đòi  hỏi  thuốc <br /> amphotericin  B  đưa  vào  trong  khoang  nhện. <br /> Sulfisoxazole,  phenothiazine  và  artemisinin  có <br /> thể có một số lợi điểm. Ngoài ra, các nghiên cứu <br /> cũng  thấy  vai  trò  azithromycin  như  một  thuốc <br /> bổ sung cho phác đồ thuốc amphotericin B.  <br /> Trên các nghiên cứu in vitro và trên mô hình <br /> chuột  đã  cho  thấy  thuốc  miltefosine, <br /> chlorpromazine  và  rokitamycin  có  thể  có  hoạt <br /> tính điều trị PAM. Tuy nhiên, hiệu quả của các <br /> thuốc điều trị này vẫn chưa chứng minh.  <br /> <br /> Viêm não do amip dạng hạt (GAE) <br /> Ketoconazole  và  amphotericin  B  (dùng  đơn <br /> thuần  hay  phối  hợp),  cũng  như  sulfadiazine  có <br /> thể chỉ định trong bệnh lý GAE. Một báo cáo ca <br /> bệnh  mô  tả  được  điều  trị  thành  công  bệnh  lý <br /> Balamuthia  GAE  bằng  thuốc  miltefosine, <br /> fluconazole  và  albendazole.  Báo  cáo  ca  bệnh <br /> khác  mô  tả  điều  trị  thành  công  Acanthamoeba <br /> GAE <br /> bằng <br /> thuốc <br /> trimethoprim‐<br /> sulfamethoxazole  (TMP‐SMZ),  fluconazole, <br /> pentamidine,  miltefosine  và  oxy  cao  áp.  Cuối <br /> cùng, một phác đồ thuốc phối hợp voriconazole <br /> và miltefosine được sử dụng xem xét chỉ định. <br /> <br /> Điều trị ngoại khoa <br /> Viêm não màng não do amip tiên phát (PAM) <br /> PAM  có  thể  đòi  hỏi  sự  thay  thế  của  một  ổ <br /> chứa tác nhân cho thuốc amphotericin B đưa vào <br /> <br /> Chuyên Đề Y Tế Công Cộng <br /> <br /> 537<br /> <br />