Carcinôm thần kinh‐nội tiết tế bào lớn: Nghiên cứu lâm sàng ‐ bệnh lý 31 trường hợp

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> CARCINÔM THẦN KINH‐NỘI TIẾT TẾ BÀO LỚN:  <br /> NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG‐BỆNH LÝ 31 TRƯỜNG HỢP <br /> Nguyễn Hữu Lân*, Nguyễn Sơn Lam*, Lê Tự Phương Thảo**, Nguyễn Huy Dũng* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: Carcinôm thần kinh‐nội tiết tế bào lớn của phổi (LCNCL) là một thực thể lâm sàng bệnh lý mới <br /> được công nhận. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân carcinôm tế bào lớn chưa được thiết lập. Có ít dữ liệu nghiên <br /> cứu tiến cứu trên bệnh nhân LCNCL tại Việt Nam.  <br /> Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này là mô tả các đặc điểm lâm sàng‐bệnh lý của LCNCL. <br /> Chất  liệu  và  phương  pháp:  Bệnh nhân có chẩn đoán xác định LCNCL, nhập viện Phạm Ngọc Thạch từ <br /> 01/07/2008 ‐ 30/04/2013, được thu dung vào nghiên cứu. <br /> Kết  quả: Trong số 31 bệnh nhân được nghiên cứu, có 22 bệnh nhân nam, 9 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình <br /> của bệnh nhân là 57 ± 12 tuổi (từ 29 tuổi đến 82 tuổi). 9 bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá (30 ± 7 gói/năm, từ 20 <br /> đến 40 gói/năm). Nhìn chung, các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau ngực (64,5%), ho khan (58,1%), ho có đờm <br /> (22,6%), ho ra máu (12,9%), khó thở (19,4%), sốt (12,9%), giảm cân (6,5 %), thở khò khè (3,2%). 64,5% trường <br /> hợp là u phổi, 16,1% xẹp phổi, 9,7% tràn dịch màng phổi, 9,7% nốt phổi lan tỏa.  Xét nghiệm hoá mô miễn dịch <br /> ghi nhận 100% bệnh nhân dương tính với Cytokeratin 7, 87,1% dương tính với Neuron Specific Enolase, 64,5% <br /> dương tính với Synaptrophysin, 58,1% dương tính với Chromogranin, 48,4% dương tính với Carcinoembryonic <br /> Antigen, 41,9% dương tính với Thyroid Trancription Factor‐1. <br /> Kết luận: Chúng tôi thấy rằng đau ngực và ho là những triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân LCNCL, <br /> hình ảnh tổn thương của LCNCL cũng tương tự như hình ảnh các u phổi tiến triển khác, phần lớn các LCNCL nằm <br /> ở ngoại vi phổi, nhưng cũng có thể định vị ở phần phổi trung tâm. Cytokeratin 7, Thyroid Trancription Factor‐1 có <br /> thể giúp phân loại nhỏ hơn các LCNCL. <br /> Từ khóa: carcinôm thần kinh‐nội tiết tế bào lớn, đặc điểm lâm sàng‐bệnh lý <br /> <br /> ABSTRACT <br /> LARGE CELL NEUROENDOCRINE CARCINOMA OF THE LUNG:  <br /> A CLINICAL‐PATHOLOGIC STUDY OF THIRTY‐ONE CASES <br /> <br /> Nguyen Huu Lan, Nguyen Son Lam, Le Tu Phuong Thao, Nguyen Huy Dung <br /> .* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 160 ‐ 166 <br /> Background:  Large  cell  neuroendocrine  carcinoma  of  the  lung  (LCNCL)  is  a  newly  recognized <br /> clinicopathologic  entity.  The  clinical  characteristics of  patients  with  large  cell  carcinomas are  not  yet <br /> established. There are little prospective data on patients with LCNCL in Vietnam. <br /> Objective: The purpose of this study was to describe the clinicopathologic characteristics of LCNCL. <br /> Materials and Methods: Patients with a definitive diagnosis of LCNCL, who were admitted to Pham Ngoc <br /> Thach hospital between July 1, 2008, and April 31, 2013, are reported. <br /> <br /> *Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Tp. Hồ Chí Minh <br /> ** Bộ môn Nội Thần kinh, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Tp. Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: Nguyễn Hữu Lân   ĐT: 0913185885  <br /> Email: nguyenhuulan1965@yahoo.com.vn. . <br /> <br /> Results: Of the 31 patients studied, 22 were men and 9 were women. The mean age of patients was 57 ± 12 <br /> years  (range,  29  to  82).  Nine  patients  had  a  history  of  cigarette  smoking  (30  ±  7  pack/years;  range,  20  to  40 <br /> <br /> 160<br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> pack/years).  Overall,  main  clinical  symptoms  were  chest  pain  (64.5%),  dry  cough  (58.1%),  cough  with <br /> sputum  (22.6%),  hemoptysis  (12.9%),  dyspnea  (19.4%),  fever  (12.9%),  weight  loss  (6.5%),  wheezing  (3.2%). <br /> Pulmonary  tumors  accounted  for  64.5%,  atelectasis  16.1%,  pleural  effusion  9.7%,  diffuse  nodules  9.7%.  Using <br /> immunohistochemical labelling, 100% of the included patients were positive for Cytokeratin 7, 87.1% for Neuron <br /> Specific  Enolase,  64.5%  for  Synaptrophysin,  58.1%  for  Chromogranin,  48.4%  for  Carcinoembryonic  Antigen, <br /> 41.9% for Thyroid Transcription Factor‐1.  <br /> Conclusion:  We found that chest pain and cough are the most common complaints of patients with LCNCL, <br /> imaging  findings  of  LCNCL  were  similar  to  those  of  other  expansively  growing  pulmonary  tumors,  the  vast <br /> majority  of  LCNCL  are  peripheral,  but  they  also  may  be  central.  Cytokeratin  7,  Thyroid  Transcription  Factor‐1 <br /> might help subclassify LCNCL. <br /> Key words: large cell neuroendocrine carcinoma of the lung, clinicopathologic characteristic <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh <br /> <br /> 161<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Carcinôm thần kinh‐nội tiết tế bào lớn ở phổi <br /> (Large  Cell  Neuroendocrine  Carcinoma  of  the <br /> Lung:  LCNCL)  xuất  phát  từ  các  tế  bào <br /> Kulchitzky  thường  hiện  diện  trong  niêm  mạc <br /> phế quản và giữ vai trò quyết định đặc tính hình <br /> thái cho khối u. Những khối u này gây ra triệu <br /> chứng  lâm  sàng  đa  dạng.  Năm  1991,  Travis  và <br /> cộng sự(16) đưa ra phân loại mới cho các u thần <br /> kinh‐nội  tiết  ở  phổi  trong  đó  u  carcinoid  điển <br /> hình  là  u  ác  tính  thấp;  u  carcinoid  không  điển <br /> hình là u ác tính trung bình; LCNCL và ung thư <br /> phổi tế bào nhỏ (Small Cell Lung Cancer: SCLC) <br /> là  u  ác  tính  nhất(17).  Các  u  thần  kinh‐nội  tiết <br /> chiếm hơn 25% các trường hợp ung thư phổi và <br /> đa  số  là  ung  thư  phổi  tế  bào  nhỏ(18).  LCNCL  là <br /> một  thực  thể  bệnh  lý  lâm  sàng  mới  được  công <br /> nhận với đặc điểm bệnh lý lâm sàng chưa được <br /> thiết lập đầy đủ(14), và có rất ít dữ liệu về LCNCL <br /> được  công  bố  tại  Việt  Nam.  Vì  vậy,  chúng  tôi <br /> thực  hiện  nghiên  cứu  loạt  ca  mô  tả  đặc  điểm <br /> nhân  khẩu  học,  các  triệu  chứng,  dấu  hiệu  lâm <br /> sàng,  hình  ảnh  học  X  quang  lồng  ngực,  nội  soi <br /> phế quản và hóa mô miễn dịch các trường hợp <br /> có  chẩn  đoán  xác  định  LCNCL  tại  bệnh  viện <br /> Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh.  <br /> <br /> BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP <br /> Chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu  tiến  cứu, <br /> mô tả loạt lâm sàng 31 trường hợp bệnh nhân <br /> nhập viện tại bệnh  viện  Phạm  Ngọc  Thạch  từ <br /> tháng 01/07/2008 đến 31/04/2013, có chẩn đoán <br /> xác định carcinôm tế bào lớn dựa vào kết quả <br /> giải  phẫu  bệnh  mô  tổn  thương  khí  phế  quản <br /> qua  soi  phế  quản  ống  mềm  hay,  mô  phổi  lấy <br /> từ  sinh  thiết  phổi  qua  sinh  thiết  phổi  xuyên <br /> thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện <br /> toán  lồng  ngực  hoặc  phẫu  thuật  lồng  ngực, <br /> hay  sinh  thiết  hạch  ngoại  vi,  sinh  thiết  mô <br /> mềm, sinh thiết màng phổi kín ở bệnh nhân có <br /> tổn  thương  phổi.  Tất  cả  bệnh  nhân  đều  được <br /> ghi nhận tiền sử, nhân khẩu học, bệnh sử, mô <br /> tả hình ảnh X quang lồng ngực, soi phế quản, <br /> cơ  quan  lấy  mẫu  làm  xét  nghiệm  mô  học  cho <br /> chẩn  đoán  xác  định,  kết  quả  hoá  mô  miễn <br /> <br /> 162<br /> <br /> dịch. Các số liệu sau khi thu thập sẽ được mã <br /> hóa  và  nhập  vào  máy  vi  tính,  sử  dụng  phần <br /> mềm  Stata  10  để  xử  lý.  Chúng  tôi  sử  dụng <br /> phép kiểm Mann‐Whitney để so sánh sự khác <br /> biệt  giữa  hai  nhóm  bệnh  nhân  cho  các  biến <br /> định  lượng  và  phép  kiểm  χ2  để  so  sánh  sự <br /> khác  biệt  về  tỷ  lệ  giữa  hai  nhóm  bệnh  nhân <br /> cho  các  biến  định  tính.  Thực  hiện  phép  kiểm <br /> chính  xác  của  Fisher  (Fisherʹs  Exact  Test)  nếu <br /> có  trên  20%  số  ô  trong  bảng  chéo  có  tần  số <br /> mong đợi nhỏ hơn 5. Tất cả các phương pháp <br /> kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách <br /> sử  dụng  kiểm  định  2  bên  (two‐sided <br /> alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p 0,6). 9 bệnh nhân hút thuốc lá với số gói/năm <br /> trung  bình  là  30  ±  7  (từ  20  40  gói/năm  đến  40 <br /> gói/năm). Có 4 (44,4%) bệnh nhân nữ hút thuốc <br /> lá trong khi chỉ có 5 (22,7%) bệnh nhân nam hút <br /> thuốc lá (p > 0,2).  Các  triệu  chứng  lâm  sàng  tại <br /> thời điểm nhập viện là đau ngực (20 bệnh nhân, <br /> 64,5%), ho khan (18 bệnh nhân, 58,1%), ho khạc <br /> đàm  (7  bệnh  nhân,  22,6%),  ho  ra  máu  (4  bệnh <br /> nhân, 12,9%), khó thở (6 bệnh nhân, 19,4%), sốt <br /> (4  bệnh  nhân,  12,9%),  sụt  cân  (2  bệnh  nhân, <br /> 6,5%), khò khè (1 bệnh nhân, 3,2%). Về hình ảnh <br /> học  X  quang  lồng  ngực,  có  3  (9,7%)  bệnh  nhân <br /> có  tổn  thương  nốt  nhỏ  lan  tỏa,  3  (9,7%)  bệnh <br /> nhân tràn dịch màng phổi, 5 (16,1%) bệnh nhân <br /> xẹp phổi, 20 (64,5%) bệnh nhân có tổn thương u <br /> phổi với đường kính trung bình là 36,9 ± 15,7 cm <br /> (từ 40 cm đến 70 cm). Trong số 20 bệnh nhân u <br /> phổi, chúng tôi ghi nhận có 3 (15%) tổn thương <br /> u phổi tạo hang, 1 (5%) u phổi có tổn thương vôi <br /> hóa, 7 (35%) u phổi có tổn thương phổi vệ tinh, 7 <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> (35%) u phổi kèm tràn dịch màng phổi, 11 (55%) <br /> u phổi có bờ ngoài đa cung, 7 (35%) u phổi có bờ <br /> ngoài  lởm  chởm  hình  tia,  2  (10%)  u  phổi  có  bờ <br /> ngoài  đều  rõ.  Soi  phế  quản  ống  mềm  thấy  7 <br /> (22,6%)  bệnh  nhân  có  u  sùi  dễ  xuất  huyết,  24 <br /> (77,4%) bệnh nhân có phế quản bình thường (1 <br /> bệnh  nhân  liệt  dây  thanh).  Các  thủ  thuật  lấy <br /> mẫu mô giúp chẩn đoán xác định bao gồm sinh <br /> thiết hạch ngoại biên (10 bệnh nhân, 32,3%), sinh <br /> thiết qua soi phế quản ống mềm (8 bệnh nhân, <br /> 25,8%),  sinh  thiết  phổi  xuyên  thành  ngực  dưới <br /> hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán (6 bệnh nhân, <br /> 19,4%),  sinh  thiết  màng  phổi  kín  (3  bệnh  nhân, <br /> 9,7%),  sinh  thiết  mô  thành  ngực  (1  bệnh  nhân, <br /> 3,2%), sinh thiết hở qua phẫu thuật lồng ngực (3 <br /> bệnh  nhân,  9,7%).  Thực  hiện  nhuộm  hóa  mô <br /> miễn  dịch  ghi  nhận  100%  mẫu  mô  dương  tính <br /> với  Cytokeratin  7,  48,4%  dương  tính  với <br /> Carcinoembryonic  Antigen,  41,9%  dương  tính <br /> với Thyroid Trancription Factor‐1, 87,1% dương <br /> tính  với  Neuron  Specific  Enolase,  64,5%  dương <br /> tính  với  Synaptrophysin,  58,1%  dương  tính  với <br /> Chromogranin. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Gần  đây,  LCNCL  được  xem  là  thể  loại  thứ <br /> tư của u thần kinh‐nội tiết ở phổi do lâm sàng <br /> và  bệnh  lý  của  LCNCL  khác  biệt  so  với <br /> carcinoid điển hình, carcinoid không điển hình <br /> và  SCLC.  LCNCL  là  u  thần  kinh‐nội  tiết  kém <br /> biệt  hóa,  có  độ  ác  cao  mà  hình  thái  giải  phẫu <br /> bệnh  là  trung  gian  giữa  carcinoid  không  điển <br /> hình và SCLC(8,16), có tỷ lệ mắc là 2,9% trong số <br /> các ung thư phổi được phẫu thuật cắt bỏ(8), 19% <br /> trong  số  các  carcinôm  thần  kinh‐nội  tiết  ở <br /> phổi(17), 12% trong số carcinôm tế bào lớn không <br /> biệt hóa(7). Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là <br /> 60, nam nhiều hơn nữ (nhiều hơn gấp 2,5 lần), <br /> hơn  60%  bệnh  nhân  hút  thuốc  lá(3,7,8,11,14).  Trong <br /> nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  bệnh  nhân  có  tuổi <br /> trung  bình  là  57  ±  12  tuổi  (từ  29  tuổi  đến  82 <br /> tuổi),  tỷ  lệ  nam/nữ  là  2,4,  nhưng  chỉ  có  29% <br /> bệnh  nhân  hút  thuốc  lá  với  số  gói/năm  trung <br /> bình là 30 ± 7 (từ 20 đến 40 gói/năm). Vị trí tổn <br /> thương  của  LCNCL  thường  ở  ngoại  biên. <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Garcia‐Yuste và cộng sự nhận thấy hai phần ba <br /> LCNCL có tổn thương ở ngoại biên của nhu mô <br /> phổi(5). Paci và cộng sự ghi nhận chỉ có 1 trong <br /> số  48  LCNCL  có  tổn  thương  ở  trung  tâm.  Vì <br /> vậy, bệnh nhân LCNCL ít khi có các triệu chứng <br /> ho,  ho  ra  máu,  viêm  phổi  sau  tắc  nghẽn(11). <br /> Zacharias  và  cộng  sự  nhận  thấy  chỉ  có  19% <br /> (4/21) bệnh nhân LCNCL có triệu chứng ho hay <br /> ho  ra  máu(19).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi, <br /> các tổn thương LCNCL đa phần ở ngoại vi, với <br /> 54,9%  bệnh  nhân  có  phế  quản  bình  thường, <br /> 12,9%  bệnh  nhân  có  niêm  mạc  phù  nề  dễ  xuất <br /> huyết, 9,7% bệnh nhân có niêm mạc sần sùi dễ <br /> xuất huyết, chỉ có 22,6% bệnh nhân có u sùi dễ <br /> xuất huyết quan sát được qua soi phế quản ống <br /> mềm;  58,1%  bệnh  nhân  ho  khan,  22,6%  bệnh <br /> nhân ho khạc đàm, 12,9% bệnh nhân ho ra máu. <br /> Các triệu chứng thường gặp  của  LCNCL  là  đổ <br /> mồ hôi trộm về đêm, hội chứng carcinoid, khó <br /> thở, hội chứng giống cúm không  đặc  hiệu,  nốt <br /> phổi  không  triệu  chứng,  đau  ngực.  Hội  chứng <br /> cận  ung  thư  không  thường  gặp  ở  bệnh  nhân <br /> LCNCL(1,11,14).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi, <br /> ngoài triệu chứng  ho  khan,  ho  khạc  đàm, ho <br /> ra máu với các tỷ lệ xuất hiện như vừa đề cập, <br /> bệnh  nhân  LCNCL  thường  có  đau  ngực <br /> (64,5%),  khó  thở  (19,4%),  sốt  (12,9%),  sụt  cân <br /> (6,5%), khò khè (3,2%). <br /> Mặc  dù  các  hình  ảnh  X  quang  của  LCNCL <br /> không  được  báo  cáo  chi  tiết,  chúng  tương  tự <br /> như  hình  ảnh  X  quang  của  các  ung  thư  phổi <br /> không  tế  bào  nhỏ  (Non  Small  Cell  Lung <br /> Cancer: NSCLC) phổ biến khác. Trong các mô tả <br /> sự thay đổi về quang phổ của hình ảnh X quang <br /> trong  các  ung  thư  thần  kinh‐nội  tiết  phổi  của <br /> Forster  và  cộng  sự  năm  1989(4),  LCNCL  không <br /> được mô tả vì nghiên cứu của họ được báo cáo <br /> trước khi có phân loại của WHO. Theo đề nghị <br /> của  WHO,  đặc  tính  hình  thái  của  LCNCL  là <br /> trung  gian  giữa  carcinoid  không  điển  hình  và <br /> SCLC,  những  hình  ảnh  X  quang  của  LCNCL <br /> cũng  có  thể  được  xem  là  trung  gian  giữa <br /> carcinoid không điển hình và SCLC(2).  <br /> Trong  nghiên  cứu  của  Jung  và  các  đồng <br /> <br /> 163<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> nghiệp, 8/11(73%) bệnh nhân LCNCL có khối u <br /> hay  nốt  ở  ngoại  vi,  trong  khi  chỉ  có  3/11(27%) <br /> bệnh  nhân  LCNCL  có  tổn  thương  trung  tâm <br /> kèm xẹp phổi hoặc nút nhầy ngoại vi, hình ảnh <br /> chụp cắt lớp điện toán lồng ngực của bệnh nhân <br /> LCNCL không đặc trưng và giống với hình ảnh <br /> của  các  NSCLC  khác(9).  Tương  tự,  trong  nghiên <br /> cứu của Oshiro và cộng sự có 32/38 (84%) khối u <br /> nằm  ở  ngoại  vi  và  6/38  (16%)  ở  trung  tâm(10). <br /> Bệnh nhân LCNCL có nốt hoặc khối u phổi điển <br /> hình có bờ rõ, đa cung, đôi lúc có bờ nham nhở <br /> lởm chởm hình tia. Chụp hình ảnh chụp cắt lớp <br /> điện  toán  lồng  ngực  ghi  nhận  bên  trong  các <br /> nốt/khối u phổi có thể thấy hình phế quản khí, <br /> tạo  hang,  vôi  hóa  hay  hoại  tử(9,10).  Vôi  hóa  bên <br /> trong  u  được  nhìn  thấy  ở  9%  bệnh  nhân <br /> LCNCL(13).  Có  thể  có  các  hình  ảnh  đi  kèm  như <br /> dày  màng  phổi  hoặc  khí  phế  thũng  xung <br /> quanh(9,10). Đa số các khối u có các ổ hoại tử bên <br /> trong.  Các  khối  u  lớn  có  đậm  độ  không  đồng <br /> nhất trên chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có độ <br /> phân giải cao, trong khi u nhỏ không nhất thiết <br /> phải hiển thị đậm độ kém đồng nhất mặc dù có <br /> các  ổ  hoại  tử.  Tràn  dịch  màng  phổi  được  quan <br /> sát  thấy  trong  24%  các  trường  hợp(10).  Trong <br /> nghiên cứu của chúng tôi, có 3 (9,7%) bệnh nhân <br /> có  tổn  thương  nốt  nhỏ  lan  tỏa,  3  (9,7%)  bệnh <br /> nhân tràn dịch màng phổi, 5 (16,1%) bệnh nhân <br /> xẹp phổi, 20 (64,5%) bệnh nhân có tổn thương u <br /> phổi với đường kính trung bình là 36,9 ± 15,7 cm <br /> (từ 40 cm đến 70 cm). Trong số 20 bệnh nhân u <br /> phổi, chúng tôi ghi nhận có 3 (15%) tổn thương <br /> u phổi tạo hang, 1 (5%) u phổi có tổn thương vôi <br /> hóa, 7 (35%) u phổi có tổn thương phổi vệ tinh, 7 <br /> (35%) u phổi kèm tràn dịch màng phổi, 11 (55%) <br /> u phổi có bờ ngoài đa cung, 7 (35%) u phổi có bờ <br /> ngoài  lởm  chởm  hình  tia,  2  (10%)  u  phổi  có  bờ <br /> ngoài đều rõ. Các tổn thương có xu hướng nằm <br /> ở ngoại vi (77,4%). Soi phế quản ống mềm thấy 7 <br /> (22,6%)  bệnh  nhân  có  u  sùi  dễ  xuất  huyết,  24 <br /> (77,4%) bệnh nhân có phế quản bình thường (1 <br /> bệnh nhân liệt dây thanh). Do đặc điểm vị trí tổn <br /> thương  và  do  bệnh  nhân  LCNCL  nhập  viện <br /> thường  ở  giai  đoạn  muộn  (90,3%  bệnh  nhân <br /> được  chẩn  đoán  xác  định  tại  giai  đoạn  IV  của <br /> <br /> 164<br /> <br /> bệnh),  nên  các  thủ  thuật  giúp  chẩn  đoán  xác <br /> định  LCNCL  là  sinh  thiết  hạch  ngoại  biên <br /> (32,3%), sinh thiết qua soi phế quản (25,8%), sinh <br /> thiết  phổi  xuyên  thành  ngực  dưới  hướng  dẫn <br /> chụp cắt lớp điện toán (19,4%), sinh thiết màng <br /> phổi kín (9,7%), sinh thiết mô thành ngực (3,2%), <br /> sinh thiết hở qua phẫu thuật lồng ngực (9,7%). <br /> Từ khi Travis và cộng sự xếp LCNCL thuộc <br /> u  thần  kinh‐nội  tiết  của  phổi  vào  năm  1991(16), <br /> việc  chẩn  đoán  LCNCL  được  thực  hiện  bằng: <br /> đánh giá mô học‐tế bào học, hóa mô miễn dịch <br /> hay giải phẫu bệnh. Năm 1999, Tổ chức Y tế Thế <br /> giới  (WHO)  đã  đề  xuất  các  tiêu  chí  chẩn  đoán <br /> mô bệnh học cho LCNCL dựa vào: (a) đặc tính <br /> hình thái thần kinh‐nội tiết (cấu trúc dạng tròn, <br /> nơ hoa hồng hoặc mô hình tăng trưởng dạng tua <br /> gai); (b) tốc độ phân bào cao (> 10/10 HPFS); (c) <br /> hoại  tử  (vùng  rộng);  (d)  tế  bào  học  khác  với <br /> SCLC (kích thước tế bào lớn, hình đa giác, tỷ lệ <br /> nhân‐tế bào chất thấp, mịn hạt bạch cầu ái toan <br /> tế  bào  chất,  hạt  nhiễm  sắc  thô);  (e)  nhuộm  hóa <br /> mô  miễn  dịch  dương  tính  với  một  hay  nhiều <br /> chất  đánh  dấu  thần  kinh‐nội  tiết  như: <br /> và <br /> chromogranin <br /> A, <br /> synaptophysin <br /> (15)<br /> NCAM/CD56 . Tuy nhiên, quan sát dưới kính <br /> hiển  vi  điện  tử  không  thể  thực  hiện  một  cách <br /> thường  xuyên  trên  mẫu  bệnh  phẩm  nhỏ,  trong <br /> khi kỹ thuật hoá mô miễn dịch giải quyết được <br /> vấn  đề  này.  Các  chất  đánh  dấu  như  neuron‐<br /> specific enolase (NSE), một kháng nguyên màng <br /> tế bào biểu mô, carcinoembryonic antigen (CEA) <br /> hiện  có  độ  đặc  hiệu  thấp.  Thyroid  Trancription <br /> Factor‐1  (TTF‐1),  một  protein  chức  hạt  nhân <br /> phiên  mã  đồng  vùng  nhằm  điều  hoà  sự  phát <br /> triển của gia đình NKx2, sự  tăng trưởng tế bào <br /> và sự biệt hoá tế bào ở tuyến giáp, phổi và một <br /> số vùng chọn lọc ở não. Ở các khối u phổi, TTF‐1 <br /> biểu  hiện  chủ  yếu  ở  loại  carcinôm  tuyến  và  u <br /> thần kinh‐nội tiết độ ác cao, không có biểu hiện <br /> ở  carcinôm  tế  bào  gai.  Những  phát  hiện  này <br /> không những được chứng minh bằng phân tích <br /> hoá  mô  miễn  dịch  mà  còn  bằng  phân  tích  biểu <br /> hiện  những  bất  thường  về  gen.  Cytokeratin  7 <br /> (CK7), một loại protein có trọng lượng phân tử <br /> trung bình trong nhóm Cytokeratin (CK) có tính <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  <br /> <br />