Cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính do bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh

CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH<br /> DO BỆNH VếNG MẠC TIỂU ĐƯỜNG TĂNG SINH<br /> TRẦN HUY HOÀNG<br /> <br /> Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chớ Minh<br /> TểM TẮT<br /> Tỏc giả nghiờn cứu phẫu thuật cắt dịch kớnh điều trị 50 mắt xuất huyết dịch kớnh<br /> do bệnh vừng mạc tiểu đường tăng sinh cú thị lực từ ST (+) đến đếm ngún tay 1m, từ thỏng<br /> 6/2003 đến thỏng 6/2005 tại bệnh viện Mắt TP.HCM, với thời gian theo dừi khoảng 2 năm,<br /> đó đạt được kết qủa khả quan 70% số bệnh nhõn cú thị lực tăng lờn, 20% cú thị lực ổn<br /> định. Tuy nhiờn cũng cú cỏc biến chứng hậu phẫu như xuất huyết dịch kớnh tỏi phỏt 32%,<br /> bong vừng mạc 6%. Nhưng đõy là phương phỏp điều trị gúp phần làm giảm nguy cơ mự<br /> lũa.<br /> <br /> Bệnh vừng mạc tiểu đường (VMTĐ)<br /> là một trong những nguyờn nhõn gõy mự<br /> hàng đầu ở cỏc nước phỏt triển, đặc biệt là<br /> khi bệnh tiến triển nặng đến giai đoạn biến<br /> chứng như xuất huyết dịch kớnh (XHDK),<br /> bong vừng mạc (BVM), glụcụm tõn<br /> mạch….Nhưng từ khi cú phương phỏp<br /> điều trị cắt dịch kớnh ra đời, đó gúp phần<br /> đỏng kể trong việc điều trị bằng phẫu thuật<br /> cỏc bệnh lý dịch kớnh-vừng mạc, nhất là<br /> bệnh lý XHDK. Trong nghiờn cứu này,<br /> chỳng tụi chỉ đề cập đến điều trị cắt dịch<br /> kớnh trờn mắt bị XHDK do biến chứng<br /> của bệnh VMTĐ tăng sinh.<br /> Tại Việt Nam, hội nghị ngành mắt<br /> thỏng 7/2002. Bệnh viện mắt trung ương<br /> đó bỏo cỏo cho thấy nguyờn nhõn gõy mự<br /> đứng hàng thứ nhỡ là nhúm bệnh lý đỏy<br /> mắt (trong đú cú bệnh VMTĐ). Ở TP. Hồ<br /> <br /> Chớ Minh, bệnh XHDK do bệnh VMTĐ<br /> tăng sinh khỏ phổ biến. Do đú chỳng tụi<br /> mạnh dạn đặt vấn đề nghiờn cứu đề tài<br /> này.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1.<br /> Đối tượng nghiờn cứu:<br /> Những bệnh nhõn bị XHDK do bệnh<br /> VMTĐ tăng sinh, điều trị tại khoa Đỏy<br /> mắt, do tỏc giả phẫu thuật từ thỏng 6/2003<br /> đến thỏng 6/2005.<br /> 1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh:<br /> Bệnh nhõn bị XHDK do bệnh<br /> VMTĐ tăng sinh.<br /> XHDK trong vũng 6 thỏng trở lại.<br /> Thị lực cũn nhận thức sỏng tối đến<br /> đếm ngún tay 1m.<br /> Cú hay khụng cú làm quang đụng<br /> vừng mạc trước đú.<br /> <br /> 55<br /> <br /> Khỏm lõm sàng: đo thị lực, đo nhón<br /> ỏp, khỏm đỏy mắt.<br /> Khỏm cận lõm sàng: siờu õm, chụp<br /> hỡnh màu đỏy mắt, ghi nhận cỏc số liệu<br /> này và xem mắt cú làm quang đụng trước<br /> đú khụng?<br /> Phương phỏp phẫu thuật: cắt dịch<br /> kớnh với 3 đường vào nội nhón.<br /> <br /> 1.2.<br /> Tiờu chuẩn loại trừ:<br /> Cú cắt dịch kớnh trước đú.<br /> Tõn mạch mống mắt nhiều, glụcụm<br /> tõn mạch.<br /> Bong vừng mạc hoặc bong hoàng<br /> điểm được xỏc định bởi soi đỏy mắt<br /> và/hoặc siờu õm.<br /> XHDK do nguyờn nhõn khỏc, khụng<br /> phải do bệnh VMTĐ tăng sinh.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIấN CỨU<br /> 2.<br /> Phương phỏp nghiờn cứu:<br /> Thiết kế: tiến cứu, lượng giỏ, loạt ca<br /> lõm sàng, theo dừi theo chiều dọc.<br /> - Phương tiện: Mỏy cắt dịch kớnh<br /> Accurus của hóng ALCON; Mỏy laser nội<br /> nhón 532 của hóng CARL ZEISS.<br /> Phương phỏp:<br /> <br /> Cú 26 bệnh nhõn nữ và 23 bệnh nhõn<br /> nam (trong đú cú 1 bệnh nhõn nam bị cả 2<br /> mắt). Như vậy cú tổng cộng là 50 mắt.<br /> Tiểu đường týp 1 cú 10 mắt, týp 2 cú 40<br /> mắt, cú 20 mắt đó làm quang đụng trước<br /> đú, cú 20 mắt trỏi, 30 mắt phải.<br /> <br /> Bảng 3.1 : Thống kờ theo giới<br /> Giới tớnh<br /> Nam<br /> Nữ<br /> <br /> Số bệnh nhõn<br /> 23 (24 mắt)<br /> 26<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 48%<br /> 52%<br /> <br /> Bảng 3.2 : Thống kờ theo tuổi<br /> Tuổi<br /> 20 - 5/10<br /> Tổng<br /> <br /> Sau mổ<br /> 1 tuần<br /> <br /> Sau mổ<br /> 1 thỏng<br /> <br /> Sau mổ<br /> 3 thỏng<br /> <br /> 24<br /> 22<br /> 4<br /> 0<br /> 50<br /> <br /> 20<br /> 19<br /> 11<br /> 0<br /> 50<br /> <br /> 18<br /> 18<br /> 13<br /> 1<br /> 50<br /> <br /> Sau mổ<br /> 6 thỏng – 1<br /> năm<br /> 16<br /> 13<br /> 20<br /> 1<br /> 50<br /> <br /> Sau mổ<br /> > 1 năm – 2<br /> năm<br /> 15<br /> 13<br /> 18<br /> 4<br /> 50<br /> <br /> Bảng 3.4: Biến chứng sau mổ<br /> Biến chứng<br /> Số mắt<br /> 50<br /> <br /> XHDK tỏi phỏt<br /> <br /> BVM<br /> <br /> 4+12=16<br /> 1+2=3<br /> 16/50 (32%)<br /> 3/50 (6%)<br /> Ghi chỳ: số thứ nhất là số tiểu đường typ 1, số thứ hai là số tiểu đường typ 2<br /> 4. Bệnh VMTĐ tăng sinh nhẹ: cú tõn<br /> mạch trước vừng mạc, kớch thước < 1/2<br /> đường kớnh gai thị.<br /> 5. Bệnh VMTĐ tăng sinh trung<br /> bỡnh: cú tõn mạch trước vừng mạc, kớch<br /> thước > đường kớnh gai thị, hoặc cú tõn<br /> mạch trước gai, kớch thước < 1/3 đường<br /> kớnh gai thị.<br /> 6. Bệnh VMTĐ tăng sinh nặng: cú<br /> tõn mạch trước gai thị, kớch thước lớn hơn<br /> >1/3 đường kớnh gai thị.<br /> 7. Bệnh VMTĐ tăng sinh cú biến<br /> chứng: khi cú tõn mạch, biến chứng dễ xẩy<br /> ra là xuất huyết trước vừng mạc, hoặc xuất<br /> huyết trong dịch kớnh, sự co của mụ sợi<br /> nõng đở những tõn mạch cú thể gõy ra<br /> BVM do co kộo. Ở giai đoạn cuối cú tõn<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Chỳng ta biết rằng 1 trong những<br /> biến chứng của bệnh tiểu đường là bệnh<br /> VMTĐ, nú gõy ra những biến đổi ở mạch<br /> mỏu của vừng mạc. Về phõn loại, cỏc tỏc<br /> giả đó thống nhất phõn ra cỏc giai đoạn<br /> của bệnh VMTĐ từ nhẹ đến nặng như sau:<br /> [1]<br /> 1. Bệnh VMTĐ khụng tăng sinh<br /> nhẹ.<br /> 2. Bệnh VMTĐ khụng tăng sinh<br /> trung bỡnh.<br /> 3. Bệnh VMTĐ khụng tăng sinh<br /> nặng hoặc tiền tăng sinh: ở giai đoạn này<br /> nguy cơ tõn mạch là rất lớn.<br /> <br /> 57<br /> <br /> mạch mống mắt và glụcụm tõn mạch xuất<br /> hiện.<br /> Như vậy tương ứng với mỗi giai<br /> đoạn đều cú những chỉ định điều trị, nhưng<br /> chủ yếu là quang đụng bằng laser và cắt<br /> dịch kớnh. Do đú từ giai đoạn bệnh<br /> VMTĐ khụng tăng sinh nặng là cú nguy<br /> cơ cú tõn mạch và giai đoạn bệnh VMTĐ<br /> tăng sinh nhẹ trở đi là cú tõn mạch, vỡ vậy<br /> nguy cơ xuất huyết trong dịch kớnh là cú<br /> thể xẩy ra. Chỳng tụi chỉ đề cập đến 1<br /> khõu điều trị (là điều trị XHDK bằng cỏch<br /> cắt dịch kớnh) trong nhiều khõu điều trị<br /> theo từng giai đoạn tiến triển của bệnh<br /> VMTĐ. Như vậy dứng trước 1 trường hợp<br /> XHDK này, cú thể trước đú bệnh nhõn đó<br /> <br /> được điều trị, hoặc chưa điều trị bằng laser<br /> quang đụng.<br /> Mục đớch của phẫu thuật cắt dịch<br /> kớnh là dọn sạch XHDK để làm laser<br /> quang đụng, khụng cho tăng sinh tõn mạch<br /> hoạt động và giải phúng trục thị giỏc làm<br /> cho thị lực bệnh nhõn tăng lờn. Do cắt dịch<br /> kớnh trong trường hợp này vừa làm tăng<br /> thị lực cho bệnh nhõn vừa làm chậm sự<br /> tiến triển xấu của bệnh VMTĐ núi chung.<br /> 1. Về thị lực:<br /> Tất cả cỏc mắt được theo dỏi từ 1<br /> năm đến 2 năm. Chỳng tụi nhận thấy thị<br /> lực tăng so với lỳc vào chiếm tỉ lệ 70%, thị<br /> lực khụng thay đổi so với lỳc vào là 20%,<br /> thị lực giảm so với lỳc vào là 10%.<br /> <br /> Bảng 4.1<br /> Thị lực<br /> Tỏc giả<br /> <br /> TL tăng (%)<br /> <br /> TL khụng đổi<br /> (%)<br /> <br /> Peyman (1978) [2]<br /> 66<br /> 27<br /> Blankenship (1979) [2]<br /> 61<br /> 22<br /> Machemer (1981) [2]<br /> 59<br /> 21<br /> Michel (1983) [2]<br /> 78<br /> 4<br /> Thompson (1987) [2]<br /> 81<br /> 2<br /> Trần Huy Hoàng (2006)<br /> 70<br /> 20<br /> *<br /> Về thị lực chi tiết: Chỳng tụi cú 2 mắt cú TL: St(-) do BVM<br /> <br /> Thị lực<br /> Tỏc giả<br /> Blankenship(2001) [3]<br /> Trần<br /> Huy<br /> Hoàng<br /> (2006)<br /> <br /> Bảng 4.2<br /> Thị lực tăng so với lỳc<br /> vào (%)<br /> 59 – 83%<br /> 70%<br /> <br /> 58<br /> <br /> TL: 1/10<br /> (%)<br /> 40% - 62%<br /> 44%<br /> <br /> TL giảm (%)<br /> 7<br /> 17<br /> 20<br /> 17<br /> 17<br /> 10<br /> <br /> TL: ST(-)<br /> (%)<br /> 5% - 17%<br /> 4%<br /> <br /> khuyờn nờn kết hợp laser quang đụng trong<br /> 2.<br /> Về biến chứng XHDK tỏi phỏt sau<br /> lỳc mổ sẽ làm giảm tỉ lệ xuất huyết tỏi phỏt<br /> mổ:<br /> XHDK tỏi phỏt sau mổ cắt dịch kớnh<br /> sau mổ [6].<br /> thường gặp khoảng 30% trường hợp [4] [5],<br /> Chỳng tụi cú 16 mắt bị XHDK tỏi<br /> nhưng xuất huyết này được hấp thụ lại từ 4<br /> phỏt, chiếm 32%, nhưng đa số xuất huyết<br /> tuần đến 10 tuần sau đú [5]. Cỏc tỏc giả<br /> tan dần trong vũng 1 thỏng đến 3 thỏng.<br /> Bảng 4.3<br /> Tỏc giả<br /> XHDK tỏi phỏt<br /> Schachat (1983)<br /> 30%<br /> Tolentino (1989)<br /> 30%<br /> Trần Huy Hoàng (2006)<br /> 32%<br /> chứng BVM là 8% (chỉ nghiờn cứu trờn<br /> bệnh nhõn bị tiểu đường typ 1) [7].<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Về biến chứng BVM:<br /> Chỳng tụi cú 3 mắt bị BVM chiếm<br /> 6%, nhúm tỏc giả của Nauman cú biến<br /> <br /> Bảng 4.4<br /> <br /> Tỏc giả<br /> <br /> Biến chứng BVM<br /> 8%<br /> 6%<br /> <br /> Nauman(1995)<br /> Trần Huy Hoàng(2006)<br /> KẾT LUẬN: Phẫu thuật cắt dịch<br /> kớnh điều trị XHDK biến chứng của bệnh<br /> <br /> VMTĐ tăng sinh cú thể làm tăng thị lực và<br /> làm giảm nguy cơ mự lũa.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO:<br /> 1.<br /> MASSIN P., ANGIOI-DUPREZ K., BACIN F., CATHELINEAU B.,<br /> CATHELINEAU G., CHAINE G., COSCAS G., FLAMENT J., SAHEL J.,<br /> TURUT P., GUILLAUSSEAU PJ., GAUDRIC A.: Recommandations pour le<br /> dộpistage, la surveillance et le traitement de la Retinopathie Diabộtique.<br /> Diabốte et Mộtab 1996; 22: 203-209.<br /> 2.<br /> MASSIN P., ERGINAY A.: Vitrộ et Diabốte. Gộrard Brasseur. Masson. 2003.<br /> 304.<br /> <br /> 59<br /> <br />