Cắt khối tá tràng đầu tụy với cách tiếp cận từ bó mạch mạc treo tràng trên

Chia sẻ: Ngân Hà | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

55
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả cắt khối tá tràng đầu tụy với cách tiếp cận từ động mạch mạc treo tràng trên. Bài viết nghiên cứu mô tả 8 trường hợp được mổ tại Bệnh viện Đại học Nagoya từ 12/2/2017 – 12/3/2017.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cắt khối tá tràng đầu tụy với cách tiếp cận từ bó mạch mạc treo tràng trên

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC CẮT KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY VỚI CÁCH TIẾP CẬN TỪ BÓ MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN Trần Quế Sơn¹, Trần Hiếu Học¹, Masato Nagino² ¹Khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội ²Khoa phẫu thuật ung thư – Bệnh viện đại học Nagoya, Aichi, Nhật Bản Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả cắt khối tá tràng đầu tụy với cách tiếp cận từ động mạch mạc treo tràng trên. Nghiên cứu mô tả 8 trường hợp được mổ tại Bệnh viện Đại học Nagoya từ 12/2/2017 – 12/3/2017. Tuổi trung bình 59 ± 9,4 tuổi (dao động 43 -71 tuổi), giải phẫu bệnh bệnh bao gồm 7 bệnh nhân ung thư biểu mô ống tụy, 1 trường hợp ung thư biểu mô đường mật. 4 bệnh nhân được cắt đoạn tĩnh mạch cửa, 1 bệnh nhân kèm theo cắt gan trái. Tất cả bệnh nhân được nạo vét hạch mở rộng với miệng nối tụy – ruột non kiểu Blumgart có đặt stent ống tụy. 6 bệnh nhân đạt mức R0 ở tất cả các diện cắt. Thời gian thay tĩnh mạch cửa 19,2 ± 4,3 phút (15 – 25 phút), số hạch di căn 9,1 ± 4,7 hạch (3 – 16 hạch), tổng số hạch nạo vét 35,5 ± 4,3 hạch (30 – 42 hạch). Thời gian mổ 455 ± 99 phút (315 – 630 phút), lượng máu mất trung bình 562,5 ± 204,8 ml (400 – 1000 ml), ngày nằm viện 14,9 ± 1,5 (13 – 17 ngày), không có biến chứng và tử vong. Cắt khối tá tụy đi từ bó mạch mạc treo tràng trên có thể giảm lượng máu mất, lấy được toàn bộ mạc treo tụy và dễ dàng khi thay đoạn tĩnh mạch cửa. Từ khóa: Cắt khối tá tụy, cắt khối tá tụy tiếp cận từ bó mạc mạc treo, cắt khối tá tụy nạo hạch mở rộng Từ viết tắt: DUII = đoạn D2, TL = dây chằng Treizt, MCV = tĩnh mạch đại tràng giữa, MCA = Động mạch đại tràng giữa, SMV = Tĩnh mạch mạc treo tràng trên, SMA = Động mạch mạc treo tràng trên, JA1,2 = Động mạch hỗng tràng, PLphII = Đám rối thần kinh đầu tụy, IDPA = Động mạch tá tụy dưới, PANC = Tụy, GDA = Động mạch vị tá tràng, PV = Tĩnh mạch cửa, CHA = Động mạch gan chung, EIA = động mạch chậu ngoài, EIV = Tĩnh mạch chậu ngoài. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Với các phương tiện chẩn đoán hiện đại, trị triệt căn các khối u vùng bóng Vater. Lựa chẩn đoán sớm ung thư tụy còn nhiều hạn chế. Do đó, nhiều trường hợp được phẫu thuật khi khối u tụy đã xâm lấm vào tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên, mổ triệt căn là một yêu cầu khó khăn, tiên lượng sống sau 5 năm giao động từ 3,5 – 25% [1, 2]. Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy được áp dụng để điều chọn bệnh nhân phù hợp, kỹ thuật và chăm sóc bệnh nhân trước và sau mổ tốt đã giảm tỷ lệ tử vong dưới 5% ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn, tuy vậy biến chứng sau mổ hiện nay dao động khoảng 20 - 40% sau phẫu thuật cắt tụy [3, 4]. Khi tiến hành cắt khối tá tụy, các phẫu thuật viên thường thực hiện thủ thuật Kocher để di động khung tá tràng đầu tụy (1905), đánh giá mức độ xâm lấn của khối u tụy vào tĩnh mạch chủ dưới hoặc xâm lấn bó mạc mạc treo tràng trên. Từ thập niên 1980, Nakao áp dụng phương pháp này để cắt khối tá tụy, ông nhận thấy tuần hoàn xung quanh vùng đầu tụy rất Địa chỉ liên hệ: Trần Quế Sơn, bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà nội Email: quesonyhn@gmail.com Ngày nhận: 27/4/2017 Ngày được chấp nhận: 26/6/2017 TCNCYH 108 (3) - 2017 127 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhiều và gây chảy máu. Ngoài ra vùng đầu tụy dính vào thành bụng phía sau bởi mạc dính tá tụy, bao gồm hạch bạch huyết và đám rối thần kinh, tổ chức liên kết hay còn gọi là mạc treo đầu tụy. Mạc treo này đi từ mặt sau tụy đến thành bên phải sau đó vòng ra phía sau tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Mạc treo đầu tụy có hạch bạch huyết dọc theo đám rối thần kinh tạng và các nhánh tĩnh mạch nhỏ đi vào tĩnh mạch cửa. Đám rối này có thể là nơi các tế bào ung thư đầu tụy di căn đến (tới 67% với ung thư tụy giai đoạn I, II và lên tới 88% ở giai đoạn III và IV [5]. Năm 1981, Nakao ứng dụng đặt catheter phân lưu máu từ tĩnh mạch cửa về tĩnh mạch chậu ngoài hoặc về tĩnh mạch chủ bằng ống thông có tráng chất chống đông. Với phương pháp này có thể giảm lượng máu đi qua tĩnh mạch cửa, không hạn chế thời gian khi phẫu tích vùng đầu tụy, có thể cắt và thay đoạn tĩnh mạch cửa mà không sợ ứ trệ máu ở ruột hoặc thiếu máu gan [6, 7]. Trong phẫu thuật ung thư đầu tụy, bóc tách khối u và nạo vét hạch hệ thống thành một khối (en-bloc) với tỷ lệ diện cắt hết u phụ thuộc một phần vào việc có lấy hết các tổ chức xung quanh bó mạch mạc treo tràng trên hay không [8]. Với cách tiếp cận qua mạc treo ruột nhằm bộc lộ bó mạch mạc treo tràng trên trước, thắt các nhánh động mạch và tĩnh mạch đi vào vùng đầu tụy nhằm giảm lượng máu chảy, tiếp cận khối u từ vị trí chưa có u. Do đó, nhiều tác giả trên thế giới đã công bố các kết quả nghiên cứu, đặc biệt trong những trường hợp phức tạp khi u xâm lấn rộng ra tổ chức xung quanh như xâm lấn tĩnh mạch cửa, xâm lấn tĩnh mạch chủ [9 - 11]. Tại Việt Nam, nhiều báo cáo về kết quả cắt khối tá tụy nhưng chủ yếu là kết quả ban đầu, kỹ thuật khác nhau ở nhiều tác giả. Do đó nghiên cứu nhằm giới thiệu về kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy của các tác giả Nhật Bản với kết quả bước đầu. 128 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Bao gồm 8 bệnh nhân được cắt khối tá tràng đầu tụy, có hoặc không kèm theo cắt gan trái được thực hiện tại khoa Phẫu thuật tiêu hóa I và II, Bệnh viện Đại học Nagoya, Nhật Bản trong thời gian một tháng từ 12/2/2017 – 11/3/2017. Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi) xác định có khối u đầu tụy. Một trường hợp có khối u đường mật tuýp I (theo Bismuth). - Xét nghiệm CA 19 – 9 tăng cao. - Kết quả sinh thiết tổn thương đầu tụy qua siêu âm nội soi trả lời ung thư Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân được cắt khối tá tụy nhưng tổn thương trước mổ là viêm tụy mạn. 2. Phương pháp 2.1. Phương pháp mô tả Quy trình phẫu thuật [12]: Bệnh nhân được đặt stent đường mật trước mổ 2 tuần khi có biểu hiện tắc mật (6 bệnh nhân). Mở bụng đường trắng giữa trên và dưới rốn. Rửa bụng bằng nước muối sinh lý 0,9% lấy 200ml (4 xylanh 50 ml) tìm tế bào ung thư. Phẫu tích mạc treo đại tràng: Mở mạc treo đại tràng từ góc Treizt đến bờ dưới D2 tá tràng, bộc lộ động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên (ảnh A1, A2). Phẫu tích lấy bỏ hạch, tổ chức xung quanh động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV, SMA): cắt động mạch đại tràng giữa, thắt động mạch tá tụy dưới (IPDA), thắt động mạch quai hỗng tràng đầu tiên, lấy mạc treo tụy ở phía sau, nạo hạch nhóm 14 (ảnh A3, A4) Cắt dây chằng dạ dày – đại tràng, giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng. Cắt túi mật, phẫu tích lấy tổ chức, hạch dọc động mạch gan, ống TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC mật chủ (nhóm 12a,b,p). Cắt ống gan chung, thắt động mạch vị tá tràng, nạo hạch dọc ĐM vị phải, gan riêng, thân tạng (nhóm 7,8,9). Cắt dây chằng dạ dày – đại tràng, giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng. Cắt túi mật, phẫu tích lấy tổ chức, hạch dọc động mạch gan, ống mật chủ (nhóm 12a,b,p). Cắt ống gan chung, thắt động mạch vị tá tràng, nạo hạch dọc ĐM vị phải, gan riêng, thân tạng (nhóm 7,8,9). Cắt hang vị dạ dày. Cắt ngang eo tụy bằng dao thường, khâu cầm máu diện cắt tụy bằng chỉ Prolen 5-0. Cắt quai hỗng tràng đầu tiên, tháo bắt chéo. Lấy bỏ toàn bộ tổ chức hạch bạch huyết kèm theo các nhánh thần kinh ở phía sau tĩnh mạch cửa. Khi u xâm lấn tĩnh mạch cửa: kẹp đầu trên và dưới tĩnh mạch cửa. Nếu đoạn tĩnh mạch bị xâm lấn > 3 cm thì thay đoạn. Nếu tĩnh mạch bị xâm lấn < 3 cm thì tiến hành cắt và nối tận – tận bằng prolen 6.0. Lập lại lưu thông tiêu hóa kiểu Whipple: Tụy-hỗng tràng (kiểu Blumgart: monosyl 3.0 mũi rời 2 lớp: ống tụy – niêm mạc ruột ở trong, nhu mô tụy – thanh cơ ruột, có dẫn lưu ống tụy ra ngoài), ống gan – hỗng tràng (tận – bên, monosyl 3.0 rời, không dẫn lưu đường mật), dạ dày – hỗng tràng (tận – bên mũi rời, toàn thể phía trước mạc treo đại tràng ngang). 2.2. Một số quy ước trong nghiên cứu - Mức độ triệt căn: phụ thuộc vào kết quả sinh thiết của các diện cắt mà khối u vùng đầu tụy có thể xâm lấn và di căn đến bao gồm diện cắt đường mật, diện cắt dạ dày, diện cắt hỗng tràng, diện TCNCYH 108 (3) - 2017 129 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cắt mạc treo đầu tụy và lấy các hạch hệ thống quanh đầu tụy mà có thể khối u di căn đến. Mức độ triệt căn được phân loại: R0 (Không còn tổ chức ung thư tại diện cắt cả về đại thể lẫn vi thể), R1 (Diện cắt hết u về đại thể nhưng vi thể vẫn còn u). R2 (còn ung thư về mặt đại thể). Các diện cắt được coi là dương tính (R1) nếu khoảng cách tới u < 1 cm. - Xếp loại giai đoạn bệnh theo phân loại của hiệp hội chống ung thư quốc tế (2002) [13]: Hạch (N): phân tích ít nhất 10 hạch Di căn xa (M) Phân loại Giai đoạn bệnh Tx: không đủ thông tin để phân loại khối u Nx: Không đủ thông tin để phân loại hạch M0: không di căn xa GĐ 0: Tis N0 M0 Tis: Ung thư tại chỗ N0: Không di căn hạch vùng M1: Có di căn xa GĐ IA: T1 N0 M0 Khối U (T) T1: Đường kính u lớn nhất < 2 cm, giới hạn tại tụy N1: Có di căn hạch vùng GĐ IB: T2 N0 M0 T2: Đường kính u lớn nhất >2 cm GĐ IIA: T3 N0 M0 T3: U xâm lấn một trong những tạng: tá tràng, ống mật chủ, tổ chức quanh tụy nhưng không xâm lấn mạch máu GĐ IIB:T1-3N1M0 GĐ III: T4, N bất kỳ, M0 GĐ IV: M1, T và N bất kỳ T4: U xâm lấn động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo tràng trên 3. Đạo đức trong nghiên cứu Số liệu được thu thập và theo dõi bệnh nhân trong mổ, sau mổ, các thông tin đều được mã hóa. Kết quả nghiên cứu được đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật các khối u vùng đầu tụy tá tràng, không phục vụ mục đích khác. III. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định mổ STT Giới Tuổi Chẩn đoán Kích thước u (mm) Giai đoạn (TNM) 1 Nam 43 U đầu tụy 19x20 T1N0M0 130 Giải phẫu bệnh Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa vừa TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2 Nam 66 U đường mật U lan tỏa từ rốn gan xuống phần thấp ống mật chủ Bismuth I T3N1M0 Ung thư biểu mô đường mật 3 Nữ 56 U đầu tụy 30 x 40 T3N1M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa vừa 4 Nữ 71 U đầu tụy 35 x 42 T3N1M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa vừa 5 Nam 68 U đầu tụy 20 x 18 T1N0M0 Ung thư biểu mô ống tụy kém biệt hóa 6 Nữ 52 U mỏm móc tụy 22 x 25 T3N1M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa vừa 7 Nam 62 U đầu tụy 23 x 31 T3N1M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa cao 8 Nam 54 U đầu tụy 30 x 35 T3N1M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa vừa Hầu hết bệnh nhân được chỉ định do ung thư biểu mô đầu tụy. Một trường hợp ung thư đường mật giai đoạn I (theo phân loại của Bismuth) được cắt gan trái kèm cắt khối tá tụy. Bảng 2. Đặc điểm phẫu thuật STT Đặt stent đường mật Miệng nối tụy ruột Phẫu thuật mạch máu Thời gian thay tĩnh mạch cửa 1 Có Blumgart Không - 2 Có Blumgart Không - 3 Có Blumgart Cắt đoạn tĩnh mạch cửa, nối tận - tận 15 25 4 Có Blumgart Thắt tĩnh mạch lách, ghép đoạn tĩnh mạch cửa bằng tĩnh mạch chậu ngoài 5 Không Blumgart Không - 6 Có Blumgart Cắt đoạn tĩnh mạch cửa, nối tận – tận 17 7 Có Blumgart Cắt đoạn tĩnh mạch cửa nối tận tận 20 8 Không Blumgart Không - TCNCYH 108 (3) - 2017 Phẫu thuật kèm theo Cắt gan trái 131