CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỔ VIÊM PHÚC MẠC

Chia sẻ: Huỳnh Quốc Xi Xi | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

713
lượt xem 47
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phía dưới thực quản được nằm trong một khoang trong ổ bụng và được bao phủ bởi lá phúc mạc. Lá phúc mạc có 2 lớp là lá thành và lá tạng. Lá thành nằm bọc lót mặt trong thành bụng. Lá tạng bao phủ các tạng trong ổ bụng. Có 3 nếp là mạc treo treo ống tiêu hoá vào thành bụng; mạc chằng; mạc nối nối các tạng với nhau. Giữa lá thành và lá tạng có 1 khoang ảo chứa khoảng 80–100ml dịch. Dịch này vàng trong, có chứa nhiều protein, đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc giúp 2 lá...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỔ VIÊM PHÚC MẠC

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỔ VIÊM PHÚC MẠC I. BỆNH HỌC 1. GIẢI PHẪU Phía dưới thực quản được nằm trong một khoang trong ổ b ụng và đ ược bao ph ủ b ởi lá phúc mạc. Lá phúc mạc có 2 lớp là lá thành và lá t ạng. Lá thành n ằm b ọc lót m ặt trong thành bụng. Lá tạng bao phủ các t ạng trong ổ b ụng. Có 3 n ếp là m ạc treo treo ống tiêu hoá vào thành bụng; mạc chằng; mạc nối n ối các t ạng v ới nhau. Gi ữa lá thành và lá t ạng có 1 khoang ảo chứa khoảng 80–100ml dịch. Dịch này vàng trong, có ch ứa nhi ều protein, đ ảm bảo độ trơn láng của phúc mạc giúp 2 lá tr ượt lên nhau d ễ dàng. Phúc m ạc ch ứa m ạch máu, mạch lympho và thần kinh. 2. SINH LÝ Chức năng cơ học: phúc mạc treo các t ạng trong xoang phúc m ạc v ới thành b ụng b ằng các mạc treo, mạc chằng, giữ các t ạng b ằng các m ạc n ối. Chức năng bảo vệ: mạc nối lớn chống nhiễm trùng b ằng hàng rào cơ học và sinh h ọc do hiện tượng thực bào, do trọng l ực như tích t ụ d ịch ở 2 n ơi th ấp nh ất c ủa khoang phúc mạc, tại nơi này dịch tích tụ đ ược bao b ọc l ại và phúc m ạc có kh ả năng h ấp thu. Chức năng trao đ ổi chất: nhờ diện tích tiếp xúc khá lớn của phúc m ạc nên vi ệc trao đ ổi chất rất thuận lợi. Vì thế, người ta lợi dụng đ ể làm thẩm phân phúc m ạc cho ng ười b ệnh. Cảm giác của phúc mạc: phúc mạc thành bụng nhạy cảm nhất, phúc mạc t ạng g ần như vô cảm. 3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1. Triệu chứng cơ năng Đau bụng: là triệu chứng đ ầu tiên người bệnh đ ến b ệnh vi ện, đau b ụng bao gi ờ cũng có. Đau khắp bụng, vị trí đau khởi đ ầu thường giúp cho th ầy thu ốc nghĩ nhi ều đ ến nguyên nhân. Tính chất đau như dao đâm, đau liên t ục và không có t ư th ế gi ảm đau, đau tăng khi ho hay khi cử động nên người bệnh nằm yên. Nôn ói: thườ ng nôn khan do phúc mạc b ị kích thích, nôn ít. Khi ng ười b ệnh đ ến tr ễ do liệt ruột cơ năng có thể nôn nhi ều hơn. Bí trung đ ại tiện: do tình trạng liệt ruột cơ năng. Khác v ới t ắc ru ột, ng ười b ệnh có trung tiện nhẹ nhưng sau khi trung ti ện ng ười b ệnh v ẫn còn đau b ụng nhi ều.
3.2. Triệu chứng thực thể Co cứng thành bụng: là triệu chứng quan tr ọng và đ ặc bi ệt c ủa viêm phúc m ạc giúp cho việc chẩn đoán. Nhìn: thấy thành bụng phẳng, im lìm, không di đ ộng theo nh ịp th ở, n ếu có thì tham gia rất ít. Có thể thấy bụng chướng, đ ầy hơi. Sờ: thấy thành bụng có thớ cơ n ổi lên rõ ràng, b ụng c ứng nh ư g ỗ, c ảm ứng phúc m ạc (+). Ấn bụng thấy đau, nếu ấn mạnh đau tăng. C ần xác đ ịnh rõ d ấu hi ệu co c ứng b ụng do thành bụng lạnh đ ột ngột. Dấu hiệu đ ề kháng thành bụng là phản ứng thành b ụng co l ại khi ấn mạnh trên thành bụng. Cảm ứng phúc mạc khi dùng đ ầu ngón tay ấn trên thành b ụng khiến người bệnh đau chói, thường người bệnh dùng tay g ạt tay th ầy thu ốc ra. Ph ản ứng dội (Blumberg). Gõ: bình thường khi gõ vùng trước gan nghe ti ếng đ ục. Trong viêm phúc m ạc do trong xoang bụng có hơi nên khi gõ nghe vang đ ều 2 bên. Trái l ại, bình th ường gõ trong ở vùng bụng thấp nhưng trong viêm phúc m ạc thì do có hi ện t ượng li ệt ru ột c ơ năng và d ịch t ự do trong xoang bụng đ ọng lại vùng thấp nên khi gõ nghe ti ếng đ ục ở vùng th ấp. Thăm âm đạo hoặc trực tràng: là đ ộng tác b ắt bu ộc vì r ất có giá tr ị trong ch ẩn đoán viêm phúc mạc. Thầy thuốc thường thấy túi cùng căng do t ụ d ịch và khi ấn vào ng ười b ệnh đau nhói. 3.3. Triệu chứng toàn thân Nhiễm trùng: người bệnh sốt cao 39–40 0C, lạnh run. Biểu hiện nhiễm trùng như môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh, thở nhanh, nông. Nhiễm độc: thường gặp ở người bệnh đ ến trễ. Ng ười bệnh r ơi vào tình tr ạng l ơ m ơ, nói nhảm, gương mặt lo âu, hốt ho ảng, m ắt trũng sâu. Ng ười b ệnh có th ể không còn s ốt, thiểu niệu hay vô niệu. 4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 4.1. Xét nghiệm máu Bạch cầu tăng cao 15.000 – 20.000mm 3, bạch cầu trung tính tăng cao. Urê máu, creatinine tăng cao, bi ểu hi ện tình tr ạng suy th ận c ấp. pH máu và ion đồ: r ối loạn nhi ễm toan chuyển hoá, thi ếu h ụt các ion Kali, Clo, Calci, Natri. 4.2. X quang Toàn thể bụng mờ vì trong xoang bụng có d ịch, đ ường sáng 2 bên b ụng m ất. Siêu âm: thấy dịch trong xoang b ụng, ru ột giãn ch ướng. Siêu âm không giúp trong ch ẩn đoán viêm phúc mạc. 4.3. Chọc dò Là biện pháp cuối cùng khi không đ ủ d ữ ki ện ch ẩn đoán. D ịch ch ọc s ẽ đ ược xét nghiệm tế bào, vi khuẩn, sinh hoá. 5. PHÂN LOẠI 5.1. Theo tác nhân gây bệnh
Viêm phúc mạc do nhi ễm trùng: vi trùng xâm nhập vào đ ường máu hay do t ừ một ổ nhiễm trùng khác trong xoang b ụng. Viêm phúc mạc do hoá học: tác nhân là dịch dạ dày, dịch tuỵ. 5.2. Theo nguyên nhân gây bệnh Viêm phúc mạc nguyên phát: là do vi trùng xâm nhập vào đ ường máu hay đ ường t ự nhiên. Viêm phúc mạc thứ phát: do nhiều nguyên nhân, do đ ường tiêu hoá nh ư viêm ru ột th ừa vỡ, thủng dạ dày tá tràng, thủng hồi tràng, ho ại t ử ru ột non, áp–xe gan v ỡ... Do ph ần ph ụ: thủng tử cung, vỡ tử cung. Do chấn thương b ụng, vết thương b ụng, sau ph ẫu thu ật xoang bụng. 5.3. Theo diễn biến Viêm phúc mạc cấp tính: trong vài giờ, vài ngày. Viêm phúc mạc mạn tính: như viêm phúc mạc do lao. 5.4. Theo mức độ tràn lan Viêm phúc mạc toàn thể: khi toàn thể trong xoang bụng có mủ hay d ịch b ẩn. Viêm phúc mạc khu trú: khi dịch mủ, chất b ẩn chỉ khu trú ở vùng nào đó trong phúc mạc. 6. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị viêm phúc mạc là điều trị n ội khoa k ết h ợp v ới ngo ại khoa. Đi ều tr ị nội khoa nhằm mục đích phòng ng ừa choáng, cung c ấp năng l ượng, gi ảm b ớt tình tr ạng nhiễm trùng. Điều trị ngoại khoa nhằm lo ại b ỏ nguyên nhân gây viêm phúc m ạc và làm s ạch xoang bụng. II. QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHÚC MẠC 1. NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH Hỏi người bệnh để tìm hiểu nguyên nhân gây viêm phúc m ạc, th ường khai thác ng ười bệnh ở điểm đau khởi đ ầu. Khám: Nhận định đau: vị trí xuất hiện đau, xác đ ịnh tình tr ạng hi ện t ại và tính ch ất c ơn đau, tình trạng nhu đ ộng ruột, b ụng căng chướng nhi ều hơn, b ụng g ồng c ứng nh ư g ỗ. Bí trung, đại tiện. Sờ: bụng cứng như gỗ, dấu cảm ứng phúc mạc (+). Gõ: mất vùng đục trước gan. Nghe: nhu động ruột có giảm do tình tr ạng li ệt ru ột. Nôn ói, nôn khan do phúc m ạc b ị kích thích. Nhiệt độ: rất cao do tình trạng nhi ễm trùng. Bi ểu hi ện choáng nhi ễm trùng: nhi ệt đ ộ tăng cao, tri giác lơ mơ. 2. CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG 2.1. Nguy cơ giảm thể tích dịch do tích tụ dịch trong khoang phúc m ạc th ứ phát do chấn thương, nhiễm trùng hay thiếu máu
Thẩm định lại người bệnh và cảnh giác với các d ấu hi ệu m ất n ước, đi ện gi ải, tình trạng nhiễm toan, choáng giảm thể tích, m ất d ịch, chướng ru ột, nhi ễm trùng. Theo dõi sát dấu chứng sinh t ồn, CVP, áp l ực máu, n ước ti ểu, ống thông d ạ dày m ỗi giờ. Theo dõi Ion đ ồ, creatinine, urê huy ết theo y l ệnh. Báo cáo ngay khi có d ấu hi ệu thi ểu niệu. Theo dõi sát dấu hiệu thiếu oxy như tri giác gi ảm d ần, l ơ m ơ, nói nh ảm hay tr ả l ời câu hỏi không chính xác. Ghi chú vào hồ sơ diễn biến bệnh. Thực hiện bù nước, điện giải, máu, huyết thanh theo y l ệnh. Th ực hi ện cung c ấp năng lượ ng, vitamin và protide cho người b ệnh b ằng m ọi cách. Thực hiện trợ thủ thầy thuốc đ ặt áp lực tĩnh mạch trung tâm hay các th ủ thu ật khác trong hồi sức cho người bệnh. 2.2. Biến đổi dinh dưỡng: nôn và ói Theo dõi số lượng, tính chất dịch nôn ói, tránh ch ất nôn tràn vào khí qu ản. Theo dõi Ion đồ, dấu mất nước. Thực hiện đặt ống thông dạ dày giúp ng ười b ệnh gi ảm ói, đ ồng th ời theo dõi sát n ước xuất từ dạ dày. Chăm sóc răng miệng s ạch s ẽ. V ệ sinh ng ười b ệnh s ạch s ẽ, khô ráo. Th ực hiện bù nước đủ và đúng. 2.3. Kiểu thở không hiệu quả do đau, do không dám thở Điều dưỡng thẩm định tình tr ạng hô hấp của người bệnh vì gi ảm thở do đau b ụng và bụng căng chướng. Theo dõi các dấu hi ệu thở khó, thành b ụng không tham gia nh ịp th ở, th ở nông, dấu tím tái, dấu hiệu thiếu oxy. Điều dưỡng cho người bệnh nằm đ ầu cao giúp gia tăng thể tích l ồng ng ực, gi ảm áp l ực chèn ép lồng ngực do bụng căng chướng, ng ười b ệnh tho ải mái, d ễ ch ịu h ơn. Li ệu pháp oxy, theo dõi tình tr ạng oxy trong máu c ủa ng ười b ệnh, tr ợ giúp ph ương pháp th ở oxy khi thích hợp. Điều dưỡng cần thận trọng, nhẹ nhàng thăm khám ng ười b ệnh. Khi c ần xoay tr ở hay thực hiện công tác chăm sóc, cần gi ải thích rõ ràng đ ể ng ười b ệnh cùng tham gia, giúp ngườ i bệnh an tâm và không gia tăng đau. Thường xuyên đánh giá tình tr ạng đau b ụng và ghi hồ s ơ . 2.4. Lo lắng về cuộc mổ sắp tới và kết quả sau mổ Công tác tư tưởng giúp người bệnh an tâm qua những thông tin cần thiết về cuộc mổ, thời gian mổ, về bệnh tật, cho gặp gỡ, trao đổi cùng người nhà. Giải thích những trường hợp biến chứng có thể xảy ra. Hướng dẫn những thông tin về cách chăm sóc sau mổ, về chỗ người bệnh nằm và nhóm chăm sóc. Cho người bệnh gặp gỡ người thân và cùng người thân di chuyển người bệnh đến khu phẫu thuật. 2.5. Đau bụng liên quan đến phúc mạc và bụng căng chướng Thẩm định lại các vùng đau và các dấu khám lâm sàng ổ b ụng đau tăng hay gi ảm đi, căng chướ ng, gồng cứng. Giúp ng ười bệnh gi ảm đau ở những t ư th ế thích h ợp, h ạn ch ế thăm khám nhiều lần, tránh những cử đ ộng đ ột ng ột, đi ều d ưỡng di chuy ển ng ười b ệnh nhẹ nhàng. Thực hiện thuốc giảm đau cho ng ười b ệnh theo y l ệnh. H ướng d ẫn ng ười b ệnh cách thở sâu nhẹ nhàng ở mức ng ười b ệnh không gia tăng c ơn đau.
2.6. Người bệnh sốt cao liên quan đến tình trạng nhiễm trùng – Lau mát tích cực đ ể hạ sốt ng ười bệnh. – Theo dõi sát nhiệt đ ộ, ghi vào bi ểu đ ồ theo dõi. – Hô hấp: dấu hiệu thiếu oxy do s ốt cao: bứt r ứt, v ật vã. – Dấu hiệu mất nước như dấu véo da (+), người bệnh khát n ước. – Thực hiện kháng sinh cho người bệnh theo y l ệnh. – Duy trì nhiệt đ ộ phòng thích hợp, thường là 22–23 0C. – Áp dụng nguyên t ắc vô trùng khi chăm sóc ng ười b ệnh. 3. CHĂM SÓC TRƯỚC MỔ Thực hiện đo dấu chứng sinh tồn, báo ngay cho thầy thuốc các dấu hiệu bất thường có nguy cơ choáng. Đánh giá lại tình trạng toàn thân người bệnh. Công tác tư tưởng cho người bệnh và gia đình tr ước m ổ r ất quan tr ọng vì th ường tình trạng người bệnh rất nặng. Nếu có kèm theo choáng và nhiễm trùng thì hậu phẫu có rất nhiều biến chứng xảy ra. Gi ải thích lợi và hại của phẫu thuật để người bệnh an tâm hợp tác. Không cho người bệnh ăn uống tr ước mổ, đ ặt ống thông d ạ dày cho ng ười b ệnh và hút liên tục giúp người bệnh dễ chịu, b ớt căng chướng b ụng và ng ừa d ịch trào ng ược khi gây mê. Điều dưỡng nên ghi rõ những diễn biến và triệu ch ứng c ủa ng ười b ệnh vào h ồ s ơ đ ể giúp có dữ kiện theo dõi người bệnh tr ước, trong và sau m ổ. Thực hiện ngay các xét nghiệm tiền phẫu: – Máu: nhóm máu, công thức máu, thời gian máu ch ảy, th ời gian máu đông, đ ường huyết, creatinine, BUN, ECG… – Nướ c tiểu: thử đường, đ ạm. Thực hiện hồi sức người bệnh trước mổ như truyền dịch và tiêm thu ốc theo y l ệnh. Thực hiện thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau cho ng ười b ệnh tr ước m ổ. Thông tiểu cần thực hiện ngay giúp theo dõi l ượng n ước ti ểu, n ước xu ất nh ập và tình trạng hoạt động của thận trước, trong và sau m ổ. III. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỔ VIÊM PHÚC MẠC 1. NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH Nhận định tình trạng người bệnh khi bàn giao từ phòng mổ đến phòng hồi sức: – Tình trạng tri giác: người bệnh l ơ mơ, t ỉnh hay hôn mê. – Hô hấp: dấu khó thở, người bệnh thở máy. Dấu chứng sinh t ồn, c ần l ưu ý nhi ệt đ ộ ngườ i bệnh để đánh giá diễn biến của tình tr ạng nhi ễm trùng. – Dẫn lưu ổ bụng: có t ắc nghẽn hay hoạt đ ộng, hệ thống treo an toàn, màu s ắc, s ố lượ ng và tính chất của t ừng loại dẫn l ưu. – Ống thông dạ dày thông, đang hút áp lực bao nhiêu, số lượng, màu sắc, tính chất. – Nắm bắt các thông tin diễn biến trong cuộc mổ. Đánh giá tình trạng choáng. 2. CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG 2.1. Người bệnh choáng do giảm thể tích dịch, do nôn ói
Theo dõi nước xuất nhập và dấu hi ệu r ối lo ạn đi ện gi ải nh ư véo da, khô môi mi ệng, khát nếu người bệnh tỉnh, áp lực tĩnh mạch trung tâm < 5mm H 2O, dấu chứng sinh t ồn, chú ý mạch và huyết áp, Ion đ ồ. Theo dõi nhiệt đ ộ: nên có b ảng, bi ểu đ ồ theo dõi đ ể đánh giá tình tr ạng nhi ễm trùng, kháng sinh điều trị. Thực hiện bù nước và điện giải: truyền d ịch qua kim lu ồn và g ần tim, m ạch l ớn. Th ực hiện thuốc chống nôn ói. Theo dõi Ion đ ồ, n ước ti ểu, áp l ực tĩnh m ạch trung tâm đ ể giúp đánh giá hồi sức sau mổ có hiệu quả không. Theo dõi ống Levine, nên câu n ối xu ống th ấp giúp d ẫn l ưu d ịch hi ệu qu ả, giúp gi ảm chướ ng bụng, chướng do dịch. 2.2. Người bệnh khó thở do tình trạng bụng căng chướng, đau sau mổ Theo dõi: điều dưỡng nhận đ ịnh ngay tình tr ạng đau và m ức đ ộ đau c ủa ng ười b ệnh cũng như tình trạng trao đ ổi khí của ng ười b ệnh. Thực hiện cung cấp oxy cho người bệnh qua li ệu pháp oxy. B ảo đ ảm tình tr ạng thông khí tốt, hút đàm nhớt. Theo dõi chỉ s ố oxy trong máu. Theo dõi tình trạng viêm phúc m ạc ti ến tri ển sau m ổ nh ư b ụng ch ướng, d ấu hi ệu ph ản ứng phúc mạc, gồng cứng, cơn đau và đánh giá mức đ ộ đau, nghe nhu đ ộng ru ột. Chăm sóc: Tư thế: nếu người bệnh mê, cho n ằm đ ầu b ằng, m ặt nghiêng m ột bên. N ếu ng ười bệnh tỉnh, cho nằm tư thế Fowler, chân co vào đ ầu g ối giúp ng ười b ệnh tho ải mái. Ống Levine: hút liên tục hay ngắt quãng tránh ngh ẹt, câu n ối xu ống th ấp. Theo dõi s ố lượ ng, tính chất, màu sắc dịch dạ dày. Rút ống thông d ạ dày khi có nhu đ ộng ru ột và tuỳ vào từng bệnh lý. Ngườ i bệnh cần có liệu pháp giảm đau qua monitor và thu ốc. Theo dõi hô h ấp, ch ỉ s ố oxy của người bệnh. Cho người bệnh thở oxy theo y l ệnh. Đi ều d ưỡng t ạo môi tr ường ngh ỉ ngơi và yên tĩnh trong phòng b ệnh. Giúp người bệnh vận đ ộng, xoay tr ở vì nguy c ơ t ắc ru ột là bi ến ch ứng th ường x ảy ra ở ngườ i bệnh sau mổ viêm phúc m ạc. Cho ng ười b ệnh n ằm đ ầu cao 45 0, nếu người bệnh trong cơn choáng thì cho n ằm đ ầu cao 30 0. Hướ ng dẫn người bệnh cách thở, tham gia t ự hít thở sâu giúp ph ục h ồi nhu đ ộng ru ột và gia tăng thể tích thở. Nếu người b ệnh không choáng nên h ướng d ẫn ng ười b ệnh ng ồi dậy sớm. 2.3. Biến chứng nhiễm trùng do dẫn lưu ổ bụng sau mổ, vết mổ Theo dõi: màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu. Câu nối xuống thấp, bình chứa thấp hơn d ẫn l ưu ít nh ất 60cm. Chăm sóc dẫn lưu: bảo đảm kỹ thuật vô khuẩn, r ửa tay tr ước và sau khi thay băng. Rút dẫn lưu đúng mục đích điều trị, ng ười b ệnh cần đ ược rút d ẫn l ưu s ớm vì d ẫn l ưu là m ột trong những nguyên nhân chính gây t ắc ru ột sau m ổ. Vết mổ thường khâu thưa hay may bằng chỉ thép do tình trạng ổ bụng nhiễm, thay băng thường xuyên, theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ. Theo dõi dấu hi ệu đau v ết m ổ, d ịch ti ết thấm băng trên vết mổ; nhiệt đ ộ cơ thể mỗi ngày. Thực hiện kháng sinh đúng liều, đúng gi ờ. Trong trường hợp viêm phúc mạc do b ệnh lý đ ại tràng thì th ường ng ười b ệnh có kèm theo hậu môn nhân tạo sau mổ. Đây là vấn đ ề tâm lý n ặng n ề cho ng ười b ệnh. Ng ười b ệnh
cảm thấy mình biến dạng hình dáng và s ẽ phản ứng r ất d ữ d ội, b ản thân ng ười b ệnh cũng như gia đình sẽ rất lo s ợ và đau khổ. Đi ều d ưỡng c ần l ượng giá tâm lý, h ướng d ẫn và gi ải thích thích hợp giúp người bệnh không b ị căng thẳng, th ất v ọng. H ướng d ẫn ng ười b ệnh nằm nghiêng về bên hậu môn nhân t ạo tránh phân tràn vào v ết m ổ. Khi thay băng c ần l ưu ý cách ly giữa các vết mổ, dẫn lưu, hậu môn nhân t ạo, cách đ ặt túi h ậu môn nhân t ạo cho ngườ i bệnh. Hướng dẫn người bệnh và ng ười nhà cách thay túi h ậu môn nhân t ạo. Phòng ngừa rôm lở da xung quanh hậu môn nhân t ạo. 2.4. Nhu cầu dinh dưỡng giảm do người bệnh nhịn ăn uống trước và sau mổ Ngườ i bệnh viêm phúc mạc thường mất r ất nhi ều năng l ượng tr ước, trong và sau m ổ, kèm theo người bệnh phải nhịn đói tr ước mổ và sau m ổ, thêm vào đó, tình tr ạng nôn ói, m ất nướ c làm người bệnh giảm cân r ất nhi ều. Với tình tr ạng suy dinh d ưỡng nh ư th ế v ấn đ ề hồi phục rất khó khăn cho ng ười bệnh, nguy c ơ ch ậm lành v ết m ổ, ch ậm lành n ơi khâu n ối và khả năng hồi phục sau mổ chậm. Vì thế, vi ệc cung c ấp dinh d ưỡng là r ất c ần thi ết. Tuỳ vào tình trạng người bệnh sẽ cung cấp thức ăn qua đ ường truy ền, ống Levine hay qua đường miệng theo y lệnh, ngăn ngừa biến chứng kém h ấp thu. H ướng d ẫn ng ười b ệnh th ức ăn có nhiều chất dinh dưỡng, nhiều protein. 2.5. Người bệnh chưa tham gia chăm sóc sau mổ Tại bệnh viện: giáo dục người bệnh ngồi dậy vận đ ộng tránh các bi ến ch ứng nh ư viêm phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, t ắc ruột. Hướ ng dẫn người bệnh cách ngồi dậy khi có dẫn l ưu: khi ng ồi d ậy c ần khóa dây n ối để tránh dịch trào ngược vào ổ b ụng. Với người bệnh có hậu môn nhân tạo, nên hướng dẫn người bệnh nằm nghiêng sang hậu môn nhân tạo trước khi ngồi dậy để tránh phân tràn vào vết mổ. Cách giữ gìn vết mổ: không dùng tay thăm khám v ết m ổ, không m ở v ết m ổ r a xem, khi vệ sinh thân thể tránh không đụng vào vết mổ. Báo cáo với điều dưỡng ngay khi thấy vết mổ có cảm giác căng, đau tức. Khi xuất viện: hướng dẫn cách quản lý vết mổ, vết rút dẫn lưu, về dinh dưỡng, cách cho ăn, những dấu hiệu bất thường như đau bụng, s ốt. Tái khám theo lời dặn, theo dõi biến chứng tắc ruột, viêm phúc mạc thứ phát. 3. GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH Hướng dẫn người bệnh nằm trong phòng hồi sức, hướng dẫn người bệnh cách thở sâu, xoay trở nhẹ nhàng. Tại khoa: điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách ngồi dậy, đi l ại, tham gia t ập v ật lý trị liệu. Hướng dẫn người bệnh cách theo dõi tình tr ạng b ụng nh ư báo ngay khi có đau bụng, bụng căng chướng, vết mổ đau tăng... Đi ều d ưỡng cũng h ướng d ẫn ng ười b ệnh s ự cần thiết của dinh dưỡng trong việc hồi phục b ệnh, cách chăm sóc h ậu môn nhân t ạo, cách thay túi hậu môn nhân t ạo, cách ăn u ống như nhai k ỹ th ức ăn, u ống nhi ều n ước, th ời gian tái khám để đóng hậu môn nhân t ạo. Hướng d ẫn cách t ắm cho ng ười b ệnh có h ậu môn nhân tạo. Khi xuất viện: hướng dẫn người b ệnh thường xuyên t ập luy ện th ể l ực, đi l ại. Tránh làm việc nặng trong thời gian có hậu môn nhân t ạo, n ếu không có h ậu môn nhân tạo thì cũng
tránh làm việc nặng trong 3 tháng. Hướng dẫn người bệnh các triệu chứng của t ắc ruột, cung cấp kiến thức về dinh dưỡng sau mổ. Uống thuốc đúng li ều, đúng th ời gian, đúng thu ốc. Tái khám theo lịch hẹn. Hướng dẫn cách chuẩn b ị đóng h ậu môn nhân t ạo. LƯỢNG GIÁ Chức năng cơ thể trở về bình thường: nhi ệt đ ộ, đau, tri ệu ch ứng c ủa b ụng, n ước ti ểu bài tiết đủ, ruột hoạt đ ộng tr ở về bình thường. Vết mổ lành, dẫn lưu không tiết dịch. Dấu chứng sinh t ồn bình th ường. Tri ệu ch ứng cận lâm sàng trở về bình thường.
Hội chứng Viêm Phúc mạc (Yduocvn.com) - Hội chứng Viêm Phúc mạc 1. Đại cương: Viêm phúc mạc là một hội chứng bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên. Viêm phúc mạc là phản ứng viêm toàn bộ hoặc một phần của phúc mạc do vi khuẩn hoặc do hóa chất Viêm phúc mạc là một tình trạng bệnh lý nặng, nó là nguyên nhân tử vong chủ y ếu trong ngoại khoa, chiếm tới 60-70%, vậy tại sao nó nặng là do: - VPM là giai đoạn cuối của các bệnh nhiễm khuẩn trong ổ bụng. - Vi khuẩn thường do nhiều loại vi khuẩn đường tiêu hóa có độc tính cao gây nên. - Phúc mạc là màng bán thấm lại có diện tích xấp xỉ diện tích da( 1,5-2m2) nên kh ả năng hấp thu chất độc rất nhanh, dễ gây nên shock và nhiễm độc. - Dễ la tràn khắp ổ bụng do nhu động ruột VPM là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp cần được chẩn đoán sớm và xử trí đúng, kịp thời. 2. Nguyên nhân và phân loại: 2.1. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc: - Do vi khuẩn: có thể chỉ có một loại vi khuẩn gây viêm phúc mạc trong viêm phúc mạc tiên phát, hoặc nhiều loại vi khuẩn trong viêm phúc mạc thứ phát mà chủ yếu là vi khuẩn gram âm. - Do các loại dịch: Dịch dạ dầy, ruột, máu nước tiểu, dịch cổ chướng bội nhiễm. 2.2.Phân loại viêm phúc mạc: Có nhiều cách phân loại: - Dựa theo cơ chế bệnh sinh: Viêm phúc mạc tiên phát: do lao, do phế cầu trùng, lậu cầu trùng Viêm phúc mạc thứ phát: do vỡ hoặc thủng các tạng bị bệnh trong ổ bụng. Vỡ hoặc thủng các tạng trong chấn thương, vết thương bụng
- Dựa theo nguyên nhân: viêm phúc mạc mật, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm phúc mạc nước tiểu... - Dựa theo diễn biến lâm sàng: Viêm phúc mạc cấp tính. Viêm phúc mạc bán cấp tính. - Dựa theo giải phẫu bệnh lí: Viêm phúc mạc toàn thể. Viêm phúc mạc khu trú: thường là giai đoạn đầu của viêm phúc mạc toàn thể hoặc là hậu quả của viêm mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc ổ viêm tạo thành các ổ áp xe trong ổ bụng như áp xe dưới cơ hoành, áp xe Douglas, áp xe ruột thừa. Dựa theo giải phẫu bệnh lí phân loại như sau: 2.2.1. Viêm phúc mạc toàn thể: - Viêm phúc mạc toàn thể tiên phát: Là do vi khuẩn từ một ổ viêm nhiễm ngoài ổ phúc mạc lan tràn vao ổ phúc mạc gây ra. Viêm phúc mạc loại này thường ít gặp( chỉ chiếm 1% tổng số VPM) và do một loại vi khuẩn gây ra như do lao, do lậu cầu, phế cầu có thể điều trị khỏi bằng nội khoa. - Viêm phúc mạc toàn thể thứ phát: là do tổn thương những tạng trong ổ phúc mạc hoặc cạnh ổ phúc mạc mà khi vỡ đổ vào trong ổ phúc mạc gây ra như viêm ruột thừa, viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dầy tá tràng, viêm phúc mạc mật hoặc chấn thương bụng, vết thương bụng. Viêm phúc mạc thứ phát thường do nhiều loại vi khuẩn gây nên, diễn biến cấp tính và thường gặp hơn viêm phúc mạc toàn thể tiên phát cần phải mổ cấp cứu. Như viêm phúc mạc ruột thừa, xoắn ruột hoại tử. 2.2.2. Viêm phúc mạc khu trú: Là tình trạng viêm phúc mạc mà các tác nhân gây viêm được mạc nối lớn và các tạng trong ổ bụng tới bao bọc lại mà không cho lan tràn ra khắp ổ phúc mạc tạo thành những ổ mủ trong ổ bụng nên còn gọi là áp xe trong ổ bụng. Ví dụ như áp xe douglas, áp xe dưới hoành, áp xe ruột thừa. Xử trí bằng dẫn lưu ổ áp xe. 3. Triệu chứng của viêm phúc mạc toàn thể cấp tính 3.1. Triệu chứng cơ năng
3.1.1. Đau bụng: Đây là triệu chứng xuất hiện sớm nhất và bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay đến muộn và nguyên nhân gây viêm phúc mạc. Trong thủng ổ loét dạ dầy tá tràng bệnh nhân đau bụng đột ngột dữ dội vùng thượng vị đau như dao đâm sau đó lan toàn ổ bụng. Trong viêm ruột thừa bệnh nhân đau bụng âm ỉ liên tục vùng hố chậu phải đau tăng dần sau lan ra khắp bụng. Trong thấm mật phúc mạc và viêmphúc mạc mật lúc đầu bệnh nhân biểu hiện của cơn đau quặn gan ( đau từng cơnvùng hạ sườn phải lan ra sau lưng và lan lên vai ) sau đó đau khắp bụng. 3.1.2. Buồn nôn và nôn Ban đầu buồn nôn và nôn là triệu chứng của phúc mạc bị kích thích, về sau nôn là biểu hiện của tắc ruột cơ năng do liệt ruột. Bí trung đại tiện cũng là triệu chứng của liệt ruột. Ngoài ra tùy theo nguyên nhân khác nhau mà trong viêm phúc mạc còn có các triệu chứng khác. 3.2. triệu chứng toàn thân Tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn của bệnh, tùy theo bệnh nhân đ ến sớm hay đến muộn và mức độ nặng nhẹ biểu hiện qua 3 hội chứng sau: 3.2.1. Dấu hiệu nhiễm khuẩn Bệnh nhân sốt cao 39-400C nhưng có khi không sốt do tình trạng quá suy kiệt. 3.2.2. Dấu hiệu mất nước và điện giải Trong viêm phúc mạc bệnh nhân bị mất nước và điện giải do sốt, do nôn, do ứ đọng nước trong lòng ruột và ổ bụng. Biểu hiện bằng bênh nhân khát nước, đái ít, môi khô se, da khô, đàn hồi da giảm. 3.2.3. Dấu hiệu nhiễm độc Bệnh nhân mệt mỏi bơ phờ, da xanh tái, nhớp nháp mồ hôi, chân tay lạnh. Nặng hơn có thể li bì, bán mê, hôn mê. 3.2.4. Các dấu hiệu về mạch, huyết áp Bệnh nhân bị viêm phúc mạc mạch thường nhanh, có khi rất nhanh và nhỏ. Huyết áp hạ cả tối đa và tối thiểu, có khi rất thấp.
3.3. Triệu chứng thực thể - Các dấu hiệu khi quan sát bụng: Bụng chướng ít hoặc chướng nhiều có khi rất căng. Do hiện tượng liệt ruột cơ năng làm cho dịch và hơi ứ đọng trong lòng ruột nên bụng chướng Bụng kém di động theo nhịp thở, có khi không di động đặc biệt trong thủng dạ dầy. Nhìn thấy các cơ thành bụng nổi toàn bộ hoặc một phần. - Các dấu hiệu khi sờ nắn bụng Bụng co cứng toàn bộ hoặc một phần, đây là triệu chứng khách quan rất có giá trị trong viêm phúc mạc. Thường gặp trong viêm phúc mạc đến sớm và điển hình trong thủng ổ loét dạ dầy tá tràng. Thành bụng không hoặc ít di động theo nhịp thở, các cơ thành bụng nổi rõ, ấn vào cảm giác cứng như gỗ, càng ấn càng cứng và bệnh nhân kêu đau. Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc. Cũng như co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc là triệu chứng rất có giá trị trong viêm phúc mạc, nhưng thường gặp ở giai đoạn muộn hơn. Thành bụng nề là triệu chứng thường gặp tron viêm phúc mạc đến muộn, nhìn thành bụng nề và để lại vết hằn lõm ngón tay khi thăm khám. - Các dấu hiệu khi gõ bụng: bình thường ta gõ bụng thấy trong, trong viêm phúc mạc do hiện tượng ứ đọng dịch trong ổ phúc mạc nên khi ta gõ bụng thấy đ ục ở vùng thấp. - Thăm trực tràng thấy túi cùng phúc mạc phồng và đau. - Nghe bụng bình thường ta nghe qua thành bụng thấy tiếng réo của nhu đ ộng ruột, trong viêm phúc mạc do hiện tượng liệt ruột cơ năng, nên khi nghe thấy nhu đ ộng ruột giảm hoặc mất. - Chọc dò ổ bụng thấy có mủ hoặc dịch mật đục tùy theo nguyên nhân gây viêm phúc mạc. 3.4. Triệu chứng cận lâm sàng 3.4.1. Xét nghiệm Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng cao. Số lượng hồng cầu, hemtocrit tăng do hiện tượng cô đặc máu. Nhưng cũng có thể giảm do nhiễm độc gây vỡ hồng cầu.
Tốc độ máu lắng tăng. Urê máu tăng. Điện giải đồ thay đổi. Số lượng nước tiểu 24 giờ ít, xét nghiệm nước tiểu có thể thấy tình trạng viêm ống thận cấp. Xét nghiệm dịch ổ bụng có nhiều bạch cầu nuôi cấy có vi khuẩn. 3.4.2. Chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm: thấy dịch trong lòng ruột, các quai ruột dãn chứa dịch và hơi. Ngoài ra có thể thấy được các nguyên nhân gây viêm phúc mạc như tình trạng của đường mật, thấy đường nứt vỡ gan lách. - Xquang: Chụp ổ bụng ở tư thế đứng trên phim thẳng có thể thấy: Mờ vùng thấp. Quai ruột dãn, thành ruột dầy. Dấu hiệu Laurelle: lớp dịch trên 0.3cm ngăn cách giữa thành bụng bên và đại tràng lên, đại tràng xuống. Ngoài ra trên phim chụp bụng không chuẩn bị ta có thể thấy được các dấu hiệu đặc hiệu cho từng nguyên nhân gây viêm phúc mạc như liềm hơi dưới hoành trong thủng ổ loét dạ dầy tá tràng, hình mức nước, mức hơi trong tắc ruột. 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác định Lâm sàng: Đau khắp bụng Co cứng thành bụng. Cảm ứng phúc mạc. Thăm trực tràng âm đạo túi cùng douglas phồng đau. Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng cao chủ yếu là đa nhân trung tính Chụp bụng không chuẩn bị thấy mờ vùng thấp, quai ruột dãn thành ruột dầy, có dấu hiệu Laurent. Các triệu chứng đặc hiệu cho từng nguyên nhân. 4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Tổn thương thành bụng. - Viêm phổi nặng. - Nhiễm trùng nhiễm độc khác. - Tổn thương cột sống. 5. Nguyên tắc điều trị - Viêm phúc mạc tiên phát nếu được chẩn đoán nguyên nhân chính xác chỉ cần điều trị nội khoa. - Viêm phúc mạc cấp tính thứ phát phải được điều trị ngoại khoa cấp cứu. Nếu cần phải điều trị hồi sức cũng không nên kéo dài thời gian trước phẫu thuật. - Nguyên tắc mổ: Đường mổ rộng, mở thành bụng một lớp. Loại trừ nguyên nhân. Làm sạch ổ bụng bằng lau rửa kỹ. Dẫn lưu ổ bụng nếu thấy cần thiết. Đóng bụng một lớp để hở da ( đặc biệt trong viêm phúc mạc nặng và viêm phúc mạc do tạp khuẩn. 1. Đặc điểm nào sau đây là của bệnh lý thủng ổ loét dạ dày tá tràng: A. Đây là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. B. Phần lớn bệnh có triệu chứng điển hình. C. Bệnh tương đối dễ chẩn đoán trên lâm sàng. D. Điều trị đơn giản và kết quả thường tốt. E. Tất cả đều đúng. 2. Thủng ổ loét dạ dày tá tràng hay gặp ở đối tượng nào sau đây: A. Nam trước 20 tuổi. B. Nữ trước 20 tuổi. C. Nam từ 2040 tuổi. D. Nữ 2040 tuổi. E. Tuổi trung niên . 3. Thời tiết thuận lợi nhất để gây ra thủng ổ loét dạ dày tá trà là: A. Những ngày trời nóng. B. Những ngày trời lạnh. C. Những ngày trời mưa. D. Những ngày trời khô. E. Những ngày thay đổi thời tiết. 4. Thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường xảy ra thời điểm nào sau đây: A. Trước bữa ăn . B. Sau bữa ăn. C. Trước một bữa ăn thịnh soạn D. Trước một bữa ăn có nhiều chất chua. E. Lúc quá đói. 5. Vị trí của ổ loét dạ dày bị thủng thường nằm ở: A. Mặt sau .
B. Mặt trước. C. Mặt bên phía bờ cong nhỏ. D. Mặt bên phía bờ cong lớn. E. Vùng môn vị. 6. Sốc gặp 30% khi mới thủng ổ loét dạ dày tá tràng nguyên nhân do: A. Nhiễm trùng. B. Giãm thể tích. C. Thần kinh. D. Nhiễm độc. E. Phản vệ. 7. Kiểu đau kinh điển của thủng ổ loét dạ dày tá tràng là: A. Đau như xé. B. Đau như lữa đốt. C. Đau như thắt ruột. D. Đau như dao đâm. E. Đau như cắt. 8. Tư thế giảm đau “nằm im bất động” theo kinh điển là của: A. Viêm màng não mủ hoặc lao. B. Viêm tụy mãn. C. Giun chui ống mật. D. Tắc ruột do dây chằng. E. Thủng ổ loét dạ dày tá tràng. 9. Để gián biệt với thủng dạ dày theo tư thế giảm đau thì tư thế giãm đau “ kiểu ngồi chán đời: đầu gốicằm” là gặp trong bệnh: A. Viêm màng não mủ hoặc lao. B. Viêm tụy mãn. C. Giun chui ống mật. D. Tắc ruột do dây chằng. E. Thủng ổ loét dạ dày tá tràng. 10. Để gián biệt với thủng dạ dày theo tư thế giảm đau thì tư thế “nằm đau lăn lộn” theo kinh điển là gặp trong bệnh: A. Viêm màng não mũ hoặc lao. B. Viêm tụy mãn. C. Giun chui ống mật. D. Tắc ruột do dây chằng. E. Thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Bộ