Chẩn đoán thuyên tắc vi mạch huyết khối ở thận bằng mô bệnh học ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC VI MẠCH HUYẾT KHỐI Ở THẬN<br /> BẰNG MÔ BỆNH HỌC Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH<br /> Trần Hiệp Đức Thắng*, Trần Thị Bích Hương**, Nguyễn Sào Trung***<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đê: Thuyên tắc vi mạch huyết khối (Thrombotic microangiopathy, TMA) là nhóm bệnh lý có biểu<br /> hiện lâm sàng nặng và tỷ lệ tử vong cao. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả các đặc điểm về mô bệnh học và<br /> phân loại của TMA và những tổn thương khác đi kèm TMA thận ở các bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng suy<br /> thận tiến triển nhanh.<br /> Phương pháp: Trong 133 mẫu sinh thiết thận ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh từ 12/2013 đến<br /> 3/2018, chúng tôi có 38 trường hợp (TH) TMA. TMA ở thận được phân nhóm thành TMA cấp, mạn và mạn<br /> tính hoạt động dựa vào các đặc điểm mô học đặc trưng.<br /> Kết quả: Bệnh căn nguyên của 38 TH TMA bao gồm 31/38TH (81,6%) viêm thận lupus trong đó 26/31TH<br /> phân loại IV, 6/38 TH (15,8%) bệnh thận IgA và 1TH (2,6%) %) xơ hóa cầu thận khu trú từng phần. Về Phân<br /> nhóm TMA, chúng tôi có 17/38TH (45%) cấp, 9/38 TH (23%) mạn và 12/38 TH (32%) mạn hoạt động. Viêm<br /> thận lupus là nguyên nhân chủ yếu gây TMA ở tất cả các phân nhóm, với 45% ở nhóm cấp, 13% ở nhóm mạn<br /> và 24% ở nhóm mạn tính hoạt động. Hình ảnh nhuộm huyết khối với fibrin trên miễn dịch huỳnh quang (44,7%)<br /> gặp ở cả viêm thận do lupus và bệnh thận IgA. Ngoài huyết khối là tổn thương chủ yếu gặp ở tiểu động mạch<br /> (55,3% TH), tiểu động mạch còn có những tổn thương khác như phù nề và thoái hóa dạng nhầy áo trong<br /> (73,7%), xơ hóa lớp áo trong (34,2%). Chúng tôi còn ghi nhận 55,3% TH có hình ảnh cầu thận thiếu máu.<br /> Kết luận: Thuyên tắc vi mạch huyết khối ở thận có tổn thương thận đa dạng, và thường gặp trong suy thận<br /> tiến triển nhanh.<br /> Từ khóa: thuyên tắc vi mạch huyết khối, suy thận tiến triển nhanh, viêm thận lupus, bệnh thận IgA<br /> ABSTRACT<br /> DIAGNOSING RENAL THROMBOTIC MICROANGIOPATHY BASED ON HISTOPATHOLOGY<br /> IN RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE<br /> Tran Hiep Duc Thang, Tran Thi Bich Huong, Nguyen Sao Trung<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 300 – 308<br /> Objectives: Thrombotic microangiopathy (TMA) is a group of diseases presenting with severe clinical<br /> manifestation and having high morality. The aim of this study was to describe (1) the histopathological features<br /> and classification of TMA, and (2) the associated lesions in Rapidly progressive renal failure patients.<br /> Methods: From 133 kidney biopsies performed in patients presented with RPRF from 2013 to March 2018,<br /> we diagnosed 38 TMA. Renal TMA was classified as acute TMA, Chronic TMA and Chronic active TMA,<br /> defined by characteristic histopathology findings.<br /> Results: The etiologies associated with 38 cases of TMA included 31/38 (81.6%) lupus nephritis (LN) with<br /> 26/31 class IV; 6/38 (15.8%) IgA nephropathy (IgAN) and 1/38 (2.6%) focal segmental sclerosis (FSGS). TMA<br /> <br /> *Khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> **Phân môn Thận, Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> ***Bộ môn Giải phẫu Bệnh, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trần Hiệp Đức Thắng ĐT: 0908194918 Email: thangco19752003@yahoo.com<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 300 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> was classified as 17/38 (45%) acute TMA, 9/38 (23%) chronic TMA and 12/38 (32%) chronic active TMA. LN<br /> was the major cause of all types of TMA with 45% in acute, 13% in chronic and 24% in chronic active group.<br /> The staining of thrombi with fibrin in immunofluorescence (44.7%) presented both in LN and IgAN. Apart from<br /> the thrombi presenting mainly in arterioles (55.3%), the associated arteriolar lesions also included edematous and<br /> mucinous intimal thickening (73.7%), fibro intimal sclerosis (34.2%). We also recognized 55.3% ischemic<br /> glomeruli.<br /> Conclusions: Pathological features of renal TMA can vary considerably and can be seen frequently in RPRF.<br /> Keywords: thrombotic microangiopathy, rapidly progressive renal failure, lupus nephritis, IgA nephropathy<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thận tiến triển nhanh được BS Trần Hiệp Đức<br /> Thắng, khoa giải phẫu bệnh của BV Nhân Dân<br /> Thuyên tắc vi mạch huyết khối (Thrombotic<br /> Gia Định chẩn đoán TMA từ 12/2013 đến 3/2018.<br /> microangiopathy, TMA) là tình trạng bệnh lý<br /> Các mẫu sinh thiết thận gửi từ các bệnh viện của<br /> gây ra do huyết khối bít tắc tại các mạch máu<br /> TP. Hồ Chí Minh bao gồm 30TH (78,9%) từ Bệnh<br /> nhỏ gồm động mạch nhỏ, tiểu động mạch, mao<br /> viện Chợ Rẫy, 2TH (5,3%) từ Bệnh viện Đại Học<br /> mạch(3,4). Thuyên tắc vi mạch huyết khối ở thận<br /> Y Dược TP Hồ Chí Minh, 3TH 3TH (7,9%) từ<br /> (renal TMA) thường xảy ra ở các động mạch<br /> Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và 3TH (7,9%) từ<br /> gian tiểu thùy, tiểu động mạch và các mao mạch<br /> Bệnh viện Bình Dân.<br /> của cầu thận. Trước đây, người ta thường nghĩ<br /> TMA hiếm gặp và hầu như chỉ gặp những Về mô bệnh học thận, chúng tôi khảo sát<br /> trường hợp TMA cấp. Trong thực hành giải dưới kính hiển vi quang học và kính hiển vi<br /> phẫu bệnh thận, TMA ở thận thường đi kèm các huỳnh quang.<br /> bệnh lý có biểu hiện lâm sàng nặng như tổn Khảo sát hiển vi quang học mô bệnh học thận<br /> thương thận cấp hoặc suy thận tiến triển Mẫu sinh thiết thận bằng kim được cố định<br /> nhanh . Chẩn đoán TMA thận (renal<br /> (11) trong dung dịch formalin 10% đệm trung tính,<br /> thrombotic microangiopathy) giúp xác định tình trải qua giai đoạn khử nước và ngấm parafin<br /> trạng bệnh thận nặng cần điều trị khẩn cấp để nhanh trong vòng 3 giờ. Sau đó khối parafin này<br /> bảo tồn chức năng thận cho bệnh nhân .(3) được cắt thành các tiêu bản có độ dày 1 – 2<br /> Việc chẩn đoán TMA thận ở nước ta vẫn còn microns. Các tiêu bản được nhuộm<br /> khá mới cho các bác sĩ (BS) thận học cũng như Hematoxyline Eosin (HE), Periodic acid Schiff<br /> BS Giải phẫu bệnh. Năm 2015, nhóm nghiên cứu (PAS), Trichrome và Silver(14).<br /> của chúng tôi đã báo cáo 38 trường hợp (TH) Định nghĩa các bệnh lý và thương tổn<br /> chẩn đoán nguyên nhân ở bệnh nhân suy thận Suy thận tiến triển nhanh (STTTN)<br /> tiến triển nhanh tiến hành tại Bệnh Viện Chợ<br /> Là một chẩn đoán lâm sàng, biểu hiện tình<br /> Rẫy(16). Khoa Giải Phẫu Bệnh BV Nhân Dân Gia<br /> trạng suy giảm chức năng thận nhanh chóng (ít<br /> tham gia như thành viên của đề tài nghiên cứu<br /> trên, bước đầu đã chẩn đoán được 7 bệnh nhân nhất 50% độ lọc cầu thận) trong khoảng thời<br /> đầu tiên TMA ở thận. Do đó, đề tài này nhằm gian ngắn từ vài tuần đến dưới ba tháng. STTTN<br /> mục tiêu mô tả (1) Đặc điểm mô bệnh học của được chẩn đoán sau khi đã loại trừ tổn thương<br /> TMA, (2) phân loại của TMA và (3) những tổn thận cấp (acute kidney injury - chức năng thận<br /> thương khác đi kèm TMA. mất trong vòng vài giờ đến vài ngày) và bệnh<br /> VẬTLIỆU-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊN CỨU thận mạn (chronic kidney disease, chức năng<br /> Vật liệu thận mất trong nhiều hơn 3 tháng đến nhiều<br /> năm(2). Chẩn đoán này được BS lâm sàng cung<br /> Thiết kể nghiên cứu mô tả cắt ngang. Mẫu<br /> nghiên cứu bao gồm 38 trường hợp (TH) suy cấp trên phiếu gửi mẫu bênh phẩm sinh thiết.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 301<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Thuyên tắc vi mạch huyết khối ở thận (renal TMA cấp (acute TMA) - giai đoạn sớm<br /> thrombotic microangiopathy) Ít nhất một động mạch hoặc một tiểu động<br /> Được xác định trên mô bệnh học bằng các mạch hoặc mao mạch cầu thận bị thuyên tắc do<br /> tổn thương ở động mạch, tiểu động mạch và huyết khối, thường kèm theo tăng sinh và biến<br /> mao mạch cầu thận bao gồm: đổi dạng nhầy lớp áo trong của tiểu động mạch<br /> - Thành lập huyết khối và bít tắc lòng mạch: hoặc động mạch.<br /> Dưới kính hiển vi quang học huyết khối gồm TMA mạn (Chronic TMA) - giai đoạn trễ<br /> hồng cầu, tơ huyết và thường kèm theo mảnh vỡ Dày và xơ hóa lớp áo trong và có thể cho<br /> hồng cầu(4). Những thành phần này bắt màu đỏ hình ảnh dạng vỏ hành của các tiểu động mạch<br /> khi nhuộm với Trichrome khác với các tổn hoặc động mạch.<br /> thương bít lòng mạch khác như hyaline hóa<br /> TMA mạn tính hoạt động (Chronic active TMA)<br /> nặng lớp áo trong của các tiểu động mạch hay<br /> Tổn thương hỗn hợp vừa có tổn thương cấp<br /> tổn thương xơ hóa lớp áo trong tiểu động mạch<br /> tính vừa có tổn thương mạn tính.<br /> hay động mạch. Các mảnh vỡ hồng cầu xen lẫn<br /> hồng cầu và tơ huyết và thường tẩm nhuận vào Chẩn đoán nguyên nhân của suy thận tiến<br /> khoảng dưới nội mô mao mạch, khoảng gian triển nhanh dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> mạch, áo trong và áo giữa tiểu động mạch hoặc sau<br /> động mạch. Viêm thận lupus được chẩn đoán chủ yếu<br /> - Các tổn thương đi kèm hay gặp gồm(4,18): bằng lâm sàng với ít nhất 4/11 tiêu chuẩn của<br /> Hình ảnh thiếu máu ở các quai mao mạch Hiệp hội Thấp Hoa Kỳ kèm tổn thương thận xác<br /> cầu thận, thường là nhăn nhúm co rút các mao định bằng protein niệu >0,5g/24h kèm hoặc<br /> mạch, hình ảnh này quan sát rõ nhất dưới tiêu không kèm trụ niệu bất thường. Phân loại mô<br /> bản nhuộm bạc và periodic acid schiff (PAS). bệnh học của viêm thận lupus theo phân loại của<br /> Tùy vào mức độ thuyên tắc, có thể thấy thiếu Hội thận học Thế giới và Hội Giải Phẫu Bệnh<br /> máu ở vài quai mao mạch cầu thận đến nhiều Thận (ISN/RPS) năm 2004(17).<br /> cầu thận thiếu máu và hoại tử cầu thận hoặc - Bệnh thận IgA chẩn đoán xác định dựa vào<br /> hoại tử một phần vỏ thận. lắng đọng IgA ở gian mạch và phân loại theo<br /> Ly giải các khoảng gian mạch: được định Oxford năm 2009 và bổ sung năm 2016(6,8).<br /> nghĩa là tiêu biến chất nền các khoảng gian mạch - Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng: đặc<br /> và thoái hóa tế bào gian mạch. Khoảng gian trưng bằng hình ảnh đông đặc một phần hoặc<br /> mạch phồng lên, lỏng lẻo, nhạt màu và cuối toàn bộ các quai mao mạch cầu thận và thường<br /> cùng là biến mất khoảng gian mạch. Các tế bào kèm theo dính vào vách Bowman’s.<br /> gian mạch phù nề, có không bào, thoái hóa và Khảo sát miễn dịch huỳnh quang trực tiếp<br /> hoại tử. Các quai mao mạch giãn rộng thành các Các tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang<br /> vi phình mạch. trực tiếp với kháng thể Immunoglobuline A<br /> Phù nề và thoái hóa dạng nhầy lớp áo trong (IgA), Immunoglobuline G (IgG),<br /> tiểu động mạch và động mạch, có thể kèm theo Immunoglobuline M (IgM), Fibrin, C3c và C1q.<br /> thấm nhập bọt bào. Chúng tôi đánh giá vị trí, kiểu và cường độ bắt<br /> huỳnh quang(14).<br /> Phân loại thuyên tắc vi mạch huyết khối<br /> Chẩn đoán TMA dựa vào phối hợp kết quả<br /> Thuyên tắc vi mạch huyết khối (TMA)<br /> sang thương trên kính hiển vi quang học và<br /> được phân thành 3 giai đoạn giai đoạn sớm<br /> miễn dịch huỳnh quang. Các kết quả sinh thiết<br /> (cấp), giai đoạn trễ (mạn) và giai đoạn mạn<br /> thận đều do 1 BS giải phẫu bệnh thận (BS Trần<br /> tính hoạt động(4,18).<br /> <br /> <br /> 302 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hiệp Đức Thắng, Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh thận lupus kèm tăng huyết áp ác tính nhưng giải<br /> viện Nhân Dân Gia Định) đọc và phân tích kết phẫu bệnh không phân loại được lupus. MDHQ,<br /> quả. Mẫu sinh thiết thận được xem là đạt yêu 25 TH (65,8%) IgG (+++), 3 TH (7,9%) IgG (++), 10<br /> cầu để chẩn đoán mô bệnh học nếu có ít nhất 7 TH (26,3%) IgG (-), 22 TH (57,9%) C1q (+++), 10<br /> cầu thận(1). TH (26,3%) C1q (++), 5 TH (13,2%) C1q (+) và 1<br /> Xử lý thống kê TH (2,6%) C1q (-).<br /> Thu thập và phân tích các số liệu các kết quả 6TH bệnh thận IgA (15,8%). Theo Oxford 6/6<br /> chẩn đoán và các thông tin sẵn có trên phiếu gửi TH (100%) tăng sinh tế bào và chất nền gian<br /> GPB. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS mạch, 6 TH (100%) có xơ hóa cầu thận khu trú<br /> 16.0. Kiểm định có ý nghĩa khi p7 cầu thận). Chỉ 1 TH chỉ có 4 cầu thận<br /> thận lupus và 3/12TH bệnh thận IgA. TMA mạn<br /> nhưng chúng tôi vẫn sử dụng TH này vì với tổn<br /> tính 9 TH (23%) gồm 5TH viêm thận lupus, 3TH<br /> thương tăng sinh lan tỏa, hình ảnh mô bệnh học<br /> bệnh thận IgA và 1TH Xơ hóa cầu thận khu trú<br /> phù hợp với một viêm thận lupus class IV và<br /> từng phần (Biểu đồ 1).<br /> thấy rõ hình ảnh thuyên tắc nhiều tiểu động<br /> IgAN FSGS Lupus<br /> mạch. Trung vị số cầu thận quan sát được trên<br /> mô sinh thiết là 21 cầu thận (16,5%;29%). Trung<br /> 18<br /> vị của tỷ lệ cầu thận còn sống (viable glomeruli)<br /> 16<br /> là 84 % (50,75%;100%). Mọi bệnh phẩm đều có 14<br /> tiểu động mạch và mao mạch để quan sát. 32 12<br /> <br /> (84,2%) mẫu thận có động mạch để khảo sát. 10<br /> 17<br /> 8 9<br /> 5<br /> Đặc điểm mô bệnh học bệnh căn nguyên 6<br /> Trong 38 TH TMA có 31 TH (81,6%) viêm 4 0 1<br /> <br /> 2 3 3<br /> thận lupus. Theo phân loại Lupus có 26/31TH 0<br /> 0<br /> phân loại IV, 1/31TH phân loại V, 1/31TH phân TTVMHK cấp TTVMHK mạnHĐ TTVMHK mạn<br /> <br /> loại III-V, 2/31TH phân loại IV-V. Một trường<br /> hợp bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng viêm Biểu đồ 1: Các loại TMA theo nguyên nhân<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 303<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Các hình thái tổn thương mạch máu ở BN mạch máu cầu thận hoặc các tiểu động mạch<br /> thuyên tắc vi mạch huyết khối: quanh ống thận mô kẽ, và các động mạch được<br /> Các tổn thương chủ yếu ở mạch máu gồm trình bày trong Bảng 1.<br /> mao mạch cầu thận, các tiểu động mạch ở cực<br /> Bảng 1: Các đặc điểm mô bệnh học ở mạch máu trong 38 trường hợp TMA:<br /> TMA<br /> Đặc điểm Chung (n,%)<br /> Cấp Mạn Mạn tính hoạt động<br /> Số TH 38 17 9 12<br /> Huyết khối mao mạch 13 (34,2%) 12 0 1<br /> Huyết khối tiểu động mạch 21 (55,3%) 15 0 6<br /> Huyết khối Động mạch 1 (2,6%) 1 0 0<br /> Phù/nhầy áo trong tiểu động mạch 28 (73,7%) 12 6 10<br /> Phù/nhầy áo trong động mạch 3 (7,9%) 1 0 2<br /> Xơ hóa áo trong tiểu động mạch 13(34,2%) 1 8 4<br /> Nhuộm fibrin lòng mao mạch /tiểu động mạch 17 (44,7%) 12 2 3<br /> Cầu thận thiếu máu 21 (55,3%) 9 6 6<br /> Huyết khối mao mạch hoặc bít tắc lòng mao hóa lớp áo trong tiểu động mạch chủ yếu gặp ở<br /> mạch do cầu hyaline gặp hầu như ở TMA cấp TMA mạn tính (8/13TH). Hình ảnh huyết khối<br /> (12/13TH), chỉ có 1 trường hợp ở TMA mạn tính nhuộm với fibrin trên miễn dịch huỳnh quang<br /> hoạt động. Huyết khối tiểu động mạch hay gặp hay gặp nhất trong TMA cấp. Các hình ảnh mô<br /> nhất (15/21TH) trong TMA cấp. Phù nề và thoái bệnh học đại diện của 3 trường hợp TMA cấp,<br /> hóa dạng nhầy áo trong tiểu động mạch gặp TMA mạn tính và TMA mạn tính hoạt động<br /> nhiều nhất trong TMA cấp (12/28TH), tiếp theo minh họa ở Hình 1.<br /> là trong TMA mạn tính hoạt động (10/28TH). Xơ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C<br /> Hình 1: A. Hình ảnh đại diện trường hợp viêm thận lupus class IV G A/C) kèm TMA cấp, cầu thận tăng<br /> sinh tế bào nội mô kèm thuyên tắc tiểu động mạch ở cực mạch máu với ít mảnh vỡ hồng cầu. B. Trường hợp<br /> lupus class IV S (A/C) kèm TMA mạn tính hoạt động, tiểu động mạch phù nề kèm xơ hóa và thấm nhập bọt bào,<br /> bít hẹp lòng mạch. C. Trường hợp lupus class IV S (A/C) kèm TMA mạn tính, tiểu động mạch bít tắc do xơ hóa<br /> lớp áo trong dạng vỏ hành<br /> Hình thái tổn thương mạch máu và bệnh lý đi Chỉ có 1 TH huyết khối động mạch ở viêm<br /> kèm thận do lupus. Cả 13/13 TH bít tắc lòng mao<br /> Các tổn thương mạch máu mao mạch cầu mạch và 3/3 TH phù nề và thoái hóa dạng nhầy<br /> thận, các tiểu động mạch và các động mạch áo trong động mạch đều gặp ở viêm cầu thận do<br /> tương ứng với chẩn đoán mô bệnh học đi kèm lupus. Các tổn thương huyết khối tiểu động<br /> gồm viêm cầu thận lupus, bệnh thận IgA và xơ mạch, phù nề và thoái hóa dạng nhầy áo trong<br /> hóa cầu thận khu trú từng phần được trình bày tiểu động mạch, xơ hóa lớp áo trong tiểu động<br /> trong Bảng 2. mạch và hình ảnh nhuộm huyết khối lòng mao<br /> <br /> <br /> <br /> 304 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mạch hoặc tiểu động mạch với fibrin trên Hình 2 minh họa trường hợp viêm thận<br /> nhuộm miễn dịch huỳnh quang đều gặp ở viêm lupus có TMA đi kèm với tổn thương cầu<br /> thận do lupus hoặc bệnh thận IgA. Ở TH xơ hóa hyaline bít lòng các quai mao mạch, hình ảnh<br /> cầu thận khu trú từng phần, chỉ thấy hình ảnh nhuộm lòng mạch máu với fibrin trên miễn dịch<br /> xơ hóa lớp áo trong các tiểu động mạch và cầu huỳnh quang và hình cầu thận thiếu máu trên<br /> thận thiếu máu của TMA mạn tính. tiêu bản nhuộm bạc.<br /> Bảng 2: Các đặc điểm mô bệnh học ở mạch máu và chẩn đoán mô bệnh học đi kèm<br /> Bệnh cầu thận<br /> Đặc điểm Chung<br /> Lupus IgA FSGS<br /> Số TH 38 31 6 1<br /> Huyết khối mao mạch 13 (34,2%) 13 0 0<br /> Huyết khối tiểu động mạch 21 (55,3%) 19 2 0<br /> Huyết khối động mạch 1 (2,6%) 1 0 0<br /> Phù/nhầy áo trong tiểu động mạch 28 (73,7%) 23 5 0<br /> Phù/nhầy áo trong động mạch 3 (7,9%) 3 0 0<br /> Xơ hóa áo trong tiểu động mạch 13(34,2%) 8 4 1<br /> Nhuộm fibrin lòng mao mạch/ tiểu động mạch ( MDHQ) 17 (44,7%) 16 1 0<br /> Cầu thận thiếu máu 21 (55,3%) 19 1 1<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C<br /> Hình 2: A. Hình ảnh đại diện trường hợp viêm thận lupus class IV G (A/C) kèm TMA cấp, cầu thận tăng<br /> sinh tế bào nội mô kèm bít tắc nhiều quai mao mạch do cầu hyaline (HEx400). B. Trường hợp lupus class IV G<br /> (A/C) kèm TMA cấp, huyết khối tiểu động mạch nhuộm MDHQ dương tính với fibrin (IF, Fibrinx400).<br /> C. Trường hợp lupus class IV S (A/C) kèm TMA mạn tính hoạt động, cầu thận với các quai mao mạch thiếu máu<br /> (Silverx400)<br /> BÀN LUẬN áp ác tính, nguyên nhân di truyền như bất<br /> thường về bổ thể và thiếu hoặc khiếm khuyết<br /> Thuyên tắc vi mạch huyết khối là tổn<br /> yếu tố ADAMTS 13(10).<br /> thương bệnh học dẫn đến sự thành lập huyết<br /> khối các mao mạch và các tiểu động mạch do Cho dù là nguyên nhân từ bệnh lý nào, TMA<br /> tổn thương nội mô mạch máu. Nghiên cứu có các hình ảnh mô học giống nhau tuy nhiên,<br /> chúng tôi ở 38 bệnh nhân ghi nhận các hình hình ảnh thay đổi theo thời gian. Ở giai đoạn<br /> ảnh TMA như kinh điển. sớm ta gặp TMA cấp. Khi bệnh diễn tiến đến<br /> giai đoạn trễ, TMA sẽ thành mạn tính. Các<br /> Kiểu tổn thương này có thể do nhiều nguyên<br /> trường hợp bệnh tái diễn, chúng ta sẽ thấy vừa<br /> nhân gây ra như nhiễm trùng (vi khuẩn, virus),<br /> có tổn thương thuyên tắc cấp tính, vừa có tổn<br /> các loại thuốc (ức chế calcineurin, hóa trị,<br /> thương mạn tính và thường được gọi là TMA<br /> clopidogrel, ticlopidine…), u bướu (bướu mạch<br /> mạn tính hoạt động(3,4).<br /> máu, ung thư biểu mô, bạch cầu cấp), bệnh mô<br /> liên kết (lupus đỏ hệ thống, thấp khớp, hội + Giai đoạn cấp: Hình ảnh TMA giai đoạn<br /> chứng kháng phospolipid), thai kỳ, tăng huyết này gồm tế bào nội mô phồng to, lòng mao mạch<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 305<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> và tiểu động mạch tắc nghẽn do huyết khối, chủ đi kèm(4).<br /> yếu gồm fibrin và mảnh vỡ hồng cầu. Lớp áo Miễn dịch huỳnh quang trong TMA nếu<br /> trong của mạch máu tăng sinh và biến đổi thoái không đi kèm các bệnh lý khác như viêm thận<br /> hóa dạng nhầy và chứa những mảnh vỡ hồng lupus, bệnh thận IgA, viêm cầu thận tăng sinh<br /> cầu. Ngoài ra chúng ta có thể thấy ly giải các màng … thường sẽ bắt không đặc hiệu với các<br /> khoảng gian mạch và tẩm nhuận các mảnh vỡ kháng thể IgA, IgG, IgM, C3. Nếu lát cắt nhuộm<br /> hồng cầu trong khoảng gian mạch. Nếu tình Fibrin hiện diện các mạch máu thuyên tắc<br /> trạng thuyên tắc lan tỏa và nặng, có thể thấy (thường là giai đoạn sớm), sẽ thấy nhuộm fibrin<br /> hoại tử cầu thận hay hoại tử ống thận hoặc hoại những vùng bị thuyên tắc. Chúng tôi có 17 TH<br /> tử một phần vỏ thận. TH TMA cấp chúng tôi (44%) có fibrin dương tính trong lòng mao mạch<br /> chẩn đoán chủ yếu dựa vào hình ảnh bít tắc lòng và tiểu động mạch, trong đó 16 TH viêm thận do<br /> mạch do huyết khối với hồng cầu, fibrin và lupus và 1 TH bệnh thận IgA.<br /> mảnh vỡ hồng cầu. Hình ảnh phồng tế bào nội Thuyên tắc vi mạch huyết khối và viêm thận do<br /> mô và ly giải khoảng gian mạch mô tả trong y lupus<br /> văn thực sự khó đánh giá vì chất lượng tiêu bản<br /> Thực sự chẩn đoán TMA trong viêm thận<br /> cũng như thiếu kính hiển vi điện tử.<br /> lupus trên lâm sàng đôi khi khó khăn vì các triệu<br /> + Khi bệnh diễn tiến đến giai đoạn trễ hơn, chứng của TMA cũng gần giống như của viêm<br /> lớp áo trong của các mạch máu bắt đầu xơ hóa, thận lupus, đặc biệt là viêm thận lupus nặng<br /> huyết khối và fibrin được thay thế một phần bởi gồm thiếu máu, tán huyết, xuất huyết giảm tiểu<br /> mô sợi và thấm nhập tế bào viêm chủ yếu bọt cầu, tổn thương cơ quan như thần kinh, tổn<br /> bào. Các huyết khối đã tổ chức hóa và tái tạo các thương thận, sốt… Vì vậy tiêu chuẩn mô bệnh<br /> mạch máu. Lớp áo trong các mạch máu tăng sản học nên được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn<br /> và xơ hóa nhiều lớp cho hình ảnh dạng vỏ hành. đoán TMA ở bệnh nhân viêm thận lupus(15).<br /> Ngoài tổn thương tại mạch máu, trong giai đoạn<br /> Tổn thương bít tắc lòng mao mạch có thể do<br /> trễ, còn có những biến đổi tại (1) cầu thận (như<br /> huyết khối hoặc do cầu hyaline trong lòng mao<br /> màng đáy đôi làm cho cầu thận có hình ảnh<br /> mạch. Cầu hyaline là từ dùng để miêu tả các<br /> giống như trong viêm cầu thận tăng sinh màng.<br /> khối hình cầu giống như hyaline, ái toan và bắt<br /> Cầu thận có thể có vùng xơ hóa từng phần hoặc<br /> màu nhuộm PAS trong lòng mao mạch cầu thận.<br /> bị xơ hóa toàn bộ). (2) Mô kẽ xơ hóa và ống thận<br /> Cầu hyaline hay thuyên tắc hyaline là hình ảnh<br /> teo từng vùng tương ứng với những cầu thận bị<br /> đặc trưng của kháng thể lạnh (cryoglobulin)<br /> xơ hóa.<br /> đóng lại trong mao mạch cầu thận nhưng cũng<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, do bệnh có thể gặp trong các trường hợp khác như hội<br /> nhân có bệnh cầu thận đi kèm, nên việc chẩn chứng kháng phospholipid, thuyên tắc mao<br /> đoán TMA mạn tính chủ yếu dựa vào tổn mạch hoặc khi các lắng đọng phức hợp miễn<br /> thương của mạch máu và không quan tâm đến dịch quá nhiều và quá lớn làm bít lòng mao<br /> tổn thường cầu thận và mô kẽ, ống thận. Trong mạch và thường thỉnh thoảng gặp trong viêm<br /> các TH TMA mạn tính kèm với bệnh thận IgA thận do lupus(5,7).<br /> và xơ hóa khu trú từng phần, chúng tôi không<br /> Chúng tôi nhận thấy hầu hết TMA ở BN<br /> thấy hình ảnh màng đáy đôi giống như trong<br /> viêm thận lupus đều có phân loại class III, IV,<br /> viêm cầu thận tăng sinh màng. Với các trường<br /> Chủ yếu là TMA cấp.<br /> hợp viêm thận do lupus, chẩn đoán TMA mạn<br /> tính dựa vào tiêu chuẩn màng đáy đôi thực sự Thuyên tắc vi mạch huyết khối và bệnh thận IgA<br /> khó khăn vì hình ảnh này cũng gặp trong viêm Theo Hamid Nasri với nghiên cứu trên 102<br /> cầu thận lupus class III – IV mà không có TMA trường hợp bệnh thận IgA nguyên phát, kết quả<br /> <br /> <br /> 306 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chỉ có 2% trường hợp có TMA chẩn đoán xác TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> định bằng mô học(13). Về mô học, nhóm bệnh 1. Amann K, Haas CS (2006). What you should know about the<br /> nhân có TMA có tỷ lệ xơ hóa cầu thận và xơ hóa work-up of a renal biopsy. Oxford Journal Nephrol Dial<br /> Transplant, 21(5):1157-1161.<br /> mô kẽ teo ống thận nặng hơn nhóm không có<br /> 2. Bhowmik D, Sinha S, Gupt A, Tiwari SC, Agarwal SK (2011).<br /> TMA. Với kết quả phân loại theo Oxford thì Clinical approach to rapidly progressive renal failure. J Assoc<br /> 90,2% M1 (có tăng sinh gian mạch), 32% E1 (có Physicians India, 59:38-41.<br /> tăng sinh tế bào nội mô), 67% có S1 (xơ hóa từng 3. Brocklebank V, Wood K.M, Kavanagh D (2018). Thrombotic<br /> Microangiopathy and the Kidney. Clin. J Am Soc Nephrol,<br /> phần)(12). Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 6<br /> 13(2):300-317.<br /> trường hợp đều có tăng sinh khoảng gian mạch<br /> 4. Colvin RB (2011). Introduction to thrombotic microangiopathy.<br /> (100%), 6 trường hợp (100%) đều có cầu thận xơ Diagnostic pathology Kidney Diseases, 1:364–369.<br /> hóa từng phần và 5/6 trường hợp (83,3%) xơ hóa 5. D'Agati V, Stokes MB (2014). Renal disease in systemic lupus<br /> <br /> mô kẽ và teo ống thận mức độ trung bình và 2 erythematosus, mixed connective tissue disease, Sjögren<br /> syndrome, and Rheumatoid arthritis. Heptinstall's Pathology<br /> trường hợp (33,3%) có liềm tế bào hoặc liềm sợi<br /> and Renal Diseases, 7th Ed, Philadelphia, PA, Lippincott Williams<br /> tế bào. Số trường hợp TMA trên bệnh thận IgA & Wilkins.<br /> trong nghiên cứu còn ít nên chúng tôi chưa tiến 6. D'Amico G (2000). Natural history of idiopathic IgA<br /> hành phân tích so sánh các đặc điểm mô học nephropathy: Role of clinical and histological prognostic factors.<br /> Am J Kidney Dis, 36:227–237.<br /> giữa những trường hợp bệnh thận IgA có TMA<br /> 7. Daugas E, Nochy D, Huong DL, Duhaut P, Beaufils H,<br /> và không có TMA. Caudwell V, Bariety J, Piette JC, Hill G (2002). Antiphospholipid<br /> Hạn chế của nghiên cứu syndrome nephropathy in systemic lupus erythematosus. J Am<br /> Soc Nephrol, 13:42-52.<br /> (1) Thời điểm sinh thiết thận thường không<br /> 8. Donadio JV (2002). IgA nephropathy. The new England Journal of<br /> tương hợp với diễn tiến cấp của bệnh. medicine, 347(10):738-748.<br /> (2) Việc xác định huyết khối chủ yếu dựa vào 9. Fogazzi GB, Cameron JS (1999). The early introduction of<br /> 1 BS giải phẫu bệnh thận percutaneous renal biopsy in Italy. Kidney International, 56:1951–<br /> 1961.<br /> (3) Thiếu Kính hiển vi điện tử để xác định 10. Keir L, Coward RJM (2011). Advances in our understanding of<br /> những tổn thương TMA sớm nhỏ ở mao mạch the pathogenesis of glomerular thrombotic microangiopathy.<br /> cầu thận. Pediatric Nephrology, 26(4):523-533.<br /> 11. Laszik ZG, Silva FG (2014). Hemolytic Uremic Syndrome,<br /> KẾT LUẬN<br /> Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, and Other Thrombotic<br /> Trong 38 TH bệnh vi mạch huyết khối ở BN Microangiopathies. Hepinstall's Pathology of the Kidney, 6th<br /> <br /> suy thận tiến triển nhanh, chúng tôi có 31 TH Edition, p. 702 – 764.<br /> 12. Lee H, Yi SH, Seo MS, et al (2012). Validation of the Oxford<br /> viêm thận lupus, 6 TH bệnh thận IgA và 1 TH xơ<br /> Classification of IgA Nephropathy: A Single-Center Study in<br /> chai cầu thận khu trú từng vùng. Về phân loại, Korean Adults. The Korean Journal of Internal Medicine, 27(3):293-<br /> chúng tôi có 17 TH cấp, 9 TH mạn, 12 TH mạn 300.<br /> tính hoạt động. Các TH bít tắc lòng mao mạch 13. Nasri H, Mortazavi M, Ghorbani A, Shahbazian H, Kheiri S,<br /> Baradaran A, et al (2012). Oxford-MEST classification in IgA<br /> đều gặp ở viêm thận do lupus, bít tắc tiểu động<br /> nephropathy patients: A report from Iran. J Nephropathol,<br /> mạch chủ yếu gặp ở bệnh thận IgA. Việc chẩn 1(1):31–42.<br /> đoán bệnh vi mạch huyết khối dựa vào mô bệnh 14. Silva FG, D’Agati VD, Nadasdy T (1996). Renal Biopsy<br /> học đã góp phần quan trọng trong việc bổ sung interpretation. Churchill Livingstone.<br /> 15. Song D, Wu L, Wang F, et al (2013). The spectrum of renal<br /> thêm 1 nhóm bệnh lý nặng, cần can thiệp cấp<br /> thrombotic microangiopathy in lupus nephritis. Arthritis Res<br /> cứu để hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân<br /> Ther, 15:R12.<br /> suy thận tiến triển nhanh. 16. Trần Thị Bích Hương (2015). Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 307<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> học thận của suy thận tiến triển nhanh ở người trưởng thành tại 18. Zhang PL, Prichard JW, Lin F, Shultz MF, Malek SK, Shaw JH,<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 19(4):474, Chuyên Hartle JE (2006). Chronic active thrombotic microangiopathy in<br /> đề: Thận niệu. native and transplanted kidneys. Ann Clin Lab Sci, 36(3):319-25.<br /> 17. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM et al (2004).<br /> Classification of glomerulonephritis in systemic lupus Ngày nhận bài báo: 01/04/2019<br /> erythematosus revisited. Kidney Int, 65:521–530. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 308 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br />