CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG

Chia sẻ: Than Con | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

243
lượt xem 21
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

1/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ? tai nạn xe cộ (39%), bạo lực, các vết thương do súng bắn (gunshot wounds) (26%) ; chấn thương thể thao (7%). 90% các chấn thương cột và tủy sống là do tai nạn xe cộ. 2/ BAO NHIỀU TRƯỜNG HỢP THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ĐƯỢC BÁO CÁO MỖI NĂM Ở HOA KỲ ? khoảng 11.000 Tỷ lệ thương tổn tủy sống (spinal cord injuries) được ước tính là 30 trường hợp cho mỗi triệu người dân có nguy cơ, với ưu thế của nam giới đối với nữ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG (SPINE AND SPINAL CORD TRAUMA) 1/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ? tai nạn xe cộ (39%), bạo lực, các vết thương do súng bắn (gunshot  wounds) (26%) ; chấn thương thể thao (7%). 90% các chấn thương cột và tủy sống là do tai nạn xe cộ.  2/ BAO NHIỀU TRƯỜNG HỢP THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ĐƯỢC BÁO CÁO MỖI NĂM Ở HOA KỲ ? khoảng 11.000  Tỷ lệ thương tổn tủy sống (spinal cord injuries) được ước tính là 30  trường hợp cho mỗi triệu người dân có nguy cơ, với ưu thế của nam giới đối với nữ giới là 4/1. 3/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI GÃY HAY SAI KHỚP CỘT SỐNG CÓ THƯƠNG TỔN THẦN KINH ? 14 đến 15%. 
chấn thương cột sống vùng cổ có tỷ lệ thương tổn thần kinh cao  hơn so với thương tổn cột sống vùng thấp hơn. 4/ MẶC DẦU HẦU HẾT CÁC CHẤN TH ƯƠNG CỘT SỐNG KHÔNG GÂY NÊN THƯƠNG TỒN THẦN KINH, TẠI SAO VIỆC XỬ TRÍ CHÚNG LẠI QUAN TRỌNG ĐẾN THẾ ? Vài bệnh nhân bị thương tổn thần kinh vĩnh viễn, gây ra bởi thái độ điều trị không đúng đắn, do sự nghi ngờ không đầy đủ về thương tổn trong chẩn đoán, do việc bất động và xử lý bệnh nhân không thích hợp, do sự giải thích sai hình chụp X quang, phim chụp chất lượng tồi, hay phim chụp có vẻ b ình thường làm lầm lẫn. 5/ NH ỮNG AI CÓ NGUY CƠ, VÀ PHẢI XỬ LÝ BỆNH NHÂN VỚI KHẢ NĂNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG NHƯ THẾ NÀO ? Vấn đề quan trọng nhất cần phải xác lập là trạng thái tâm thần (mental status) của bệnh nhân có bình thường không. Nếu cảm nhận đau bị biến đổi bởi rượu, thuốc, chấn thương đ ầu, sốc, hay những nguyên nhân khác, thì phải giả định là có tổn thương tủy sống. 6/ NH ỮNG TÌNH TRẠNG NÀO ĐÁNG QUAN TÂM ? Để gây gãy xương nơi các bệnh nhân già, thường cần ít lực hơn so với những bệnh nhân trẻ. Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) có thể dẫn đến bán trật khớp (subluxation) ở C1 và C2, trong khi đó những bệnh nhân với hội chứng Down có thể thiếu sự phát triển bình thường của đốt sống trục (odontoid). Cần nêu lên khả năng gãy xương nơi một bệnh nhân
với đặc x ương (osteopetrosis) hay ung thư xương di căn. Khi dân số lão hóa, có tỷ lệ gia tăng bị chấn thương trong các người già, đặc biệt là các phụ nữ với chứng loãng xương (osteoporosis). 7/ NH ỮNG THAM SỐ N ÀO CẦN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ LÚC THĂM KHÁM VẬT LÝ ? Hai lãnh vực chủ chốt là chính bản thân cột sống và thăm khám thần kinh. Cột sống được ấn chẩn để đánh giá nhạy cảm đau (tenderness), sự biến dạng, và co thắt cơ. Bởi vì người khám chỉ cảm thấy được những yếu tố phía sau của cột sống, nên một gãy xương có thể hiện diện mặc dầu thiếu dấu hiệu nhạy cảm đau. Sự thăm khám thần kinh nên bao gồm chức năng vận động, chức năng cảm giác, vài chức năng của cột sống sau (tư thế, rung), và một thăm khám trực tràng. Ở b ệnh nhân hôn mê, những đầu mối duy nhất có thể là trương lực cơ trực tràng kém, cương đau dương vật (priapism), mất phản xạ gân sâu, hay thở cơ hoành (diaphragmatic breathing). 8/ NẾU BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ GỢI Ý KHẢ NĂNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG, LÀM SAO BẤT ĐỘNG BỆNH NHÂN ? Khi b ất cứ thương tổn cột sống nào được nghi ngờ, thì khởi đầu, toàn bộ cột sống nên được bất động với một tấm ván dài. Cột sống cổ có thể được bất động với một cổ cứng (hard collar) và trán được buộc vào tấm ván để tránh cho cổ khỏi bị gấp hay duỗi thêm nữa. Những phương pháp trước đây chủ trương b ất động bằng dây (tape) hay bao cát (sandbag). 9/ LÀM SAO XÁC Đ ỊNH NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN PHẢI
CHỤP CỘT SỐNG ? Bởi vì chấn thương cột sống có thể tạo nên những hậu quả tai hại, do đó đã có sự hào phóng trong việc sử dụng quang tuyến để chẩn đoán chấn thương cột sống. Các công trình nghiên cứu nói rõ rằng kho ảng 800.000 phim X quang cột sống cổ được thực hiện mỗi năm ở Hoa Kỳ. Chúng ta có thể thấy rằng nhiều trong số các phim chụp này có thể là không cần thiết. NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) đã tạo nên một công cụ quyết định để nhận diện những bệnh nhân có xác suất thấp bị thương tổn cột sống, dùng 5 tiêu chuẩn sau đây : (1) không có nhạy cảm đau ở đ ường chính diện cổ. (2) không có dấu hiệu thần kinh khu trú. (3) tình trạng tỉnh táo bình thường. (4) không có ngộ độc, và (5) không có chấn thương gây đau đớn nơi khác làm đánh lạc hướng. Nếu bệnh nhân hội đủ các tiêu chuẩn này, thì có khả năng rất cao rằng họ có một xác suất thấp bị chấn thương cột sống và rằng chụp X quang cột sống cổ là không cần thiết.Trong công trình nghiên cứu lớn nhiều trung tâm này, tỷ lệ toàn bộ những thương tổn cột sống bị bỏ sót là dưới 1 trên 4.000 bệnh nhân. Tương tự với công trình nghiên cứu NEXUS, công trình Canada (the Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients) trình bày một quy tắc quyết định (decision rule), nhạy cảm trong việc phát hiện thương tổn cột sống cổ. Nghiên cứu Canada đặt 3 câu hỏi: (1) có yếu tố nguy cơ cao nào đòi hỏi phải chụp X quang không (ví dụ : tuổi tác, cơ chế gây chấn thương nghiêm trọng, hay dấu hiệu thần kinh khu trú) ?(2) Bệnh nhân có thể được đánh giá một cách an toàn về biên độ cử động (cơ chế đơn giản, tư thế ngồi ở phòng cấp cứu, đi lại được bất cứ
lúc nào, đau cổ có khởi đầu chậm, hoặc không có nhạy cảm đau ở chính diện cột sống cổ) ?(3) Bệnh nhân có thể xoay cổ một cách chủ động 45 độ về phía phải hay phía trái ? Công trình nghiên cứu này có độ nhạy cảm 100% và đ ặc hiệu 42,5% trong việc nhận diện những chấn thương cột sống quan trọng về phương diện lâm sàng. Cả hai nghiên cứu này gợi ý rằng có thể giảm số các trường hợp chụp X quang, như vậy tiết kiệm về mặt phí tổn và tránh sự tiếp xúc phóng xạ đối với bệnh nhân. Bất cứ quyết định nào cho chụp X quang cột sống nên dựa theo tình hình lâm sàng và mức độ nghi ngờ tổn thương cột sống. 10/ QUY TẮC QUYẾT ĐỊNH NÀY CÓ THỂ ÁP DỤNG CHO TRẺ EM KHÔNG ? Mặc dầu công trình nghiên cứu Nexus có bao gồm các bệnh nhân dưới 18 tuổi và những nạn nhân chấn thương tủy sống được nhận diện một cách đúng đắn, chỉ có 4 trẻ em dưới 9 tuổi đã bị thương tổn cột sống cổ. Thật khó áp dụng quy tắc quyết định này nơi trẻ em lứa tuổi này. Một vài tiêu chuẩn khó kiểm chứng được nơi trẻ đi chập chững và trẻ em, do trình độ còn non nớt và tính chất không thể tiên đoán được của chúng. 11/ NHỮNG PHIM X QUANG CẦN THỰC HIỆN BAN ĐẦU NƠI CÁC CHẤN THƯƠNG C ỘT SỐNG CÓ NGUY CƠ ? Phim X quang tư thế bên cột sống (cross-table lateral radiographs), bởi vì có thể chụp mà không phải làm xê dịch bệnh nhân.Tùy thuộc vào tình trạng ổn định của bệnh nhân, có thể chụp tại giường hay tại phòng quang tuyến.
12/ MÔ TẢ CÁCH ĐỌC ĐÚNG ĐẮN MỘT PHIM X QUANG TƯ THẾ B ÊN C ỘT SỐNG CỔ ? Trước hết nhìn vào kho ảng mô mềm trước cột sống (prevertebral soft tissue space), có thể là bất thường duy nhất trong 40% các trường hợp gãy xương C1 và C2. Kho ảng trước C3 không được vượt quá 1/3 thân của C3. Ở mức C6, toàn bộ thân của đốt sống C6 ăn khớp với khoảng mô mềm trước cột sống. Kiểm tra sự thẳng hàng của các cạnh của thân đốt sống trước và sau. Đ ảm bảo rằng khoảng đĩa gian đốt sống (intervetebral disc space) có chiều cao tương đối như nhau. Đánh giá mỗi diện khớp (facet joint). Kiểm tra các mỏm gai (spinous processes) để xem thẳng hàng hay bị lệch. Cuối cùng đánh giá mỗi đốt sống để xem có bị gãy xương không. 13/ N ẾU PHIM X QUANG TƯ THẾ B ÊN CỘT SỐNG CỔ B ÌNH THƯỜNG, CÓ THỂ XÊ DỊCH BỆNH NHÂN HAY KHÔNG ? Không nên xê dịch bệnh nhân bởi vì 18% các chấn thương cột sống cổ có thể bị bỏ sót nếu chỉ chụp X quang tư thế bên (cross-table lateral view). Mặc dầu các thương tổn bị bỏ sót thường xảy ra nhất là ở mức C1-C2, những thương tổn bỏ sót cũng có thể xảy ra ở đốt sống cổ ở mức thấp hơn. Những hình chụp thêm khác là tư thế đốt sống trục miệng mở (open- mouth odontoid view) và tư thế trước sau (anteroposterior view). 14/ PHIM X QUANG TƯ THẾ B ÊN CỘT SỐNG ĐƯỢC GIẢI THÍCH NHƯ THỂ NÀO ? Quy tắc đầu tiên là đếm tất cả 7 đốt sống cổ và đảm bảo rằng phần trên của T1 có thể thấy được trên phim. Sau đó, theo phương pháp ABCS.
A = A lignment (sự thẳng hàng). K iểm tra một đường thông suốt ở mặt trước và mặt sau của các thân đốt sống và đường gai-mảnh (spinolaminal line) từ C1 đến T1. 4 đ ường được đánh giá là : các thân đốt sống trước, các thân đốt sống sau, đường gai-mảnh (spinolaminal line) và các đỉnh của các mỏm gai (spinous process). B = Bones (đánh giá tìm gãy xuống). Cẩn thận kiểm tra mỗi thân đốt sống để đảm bảo rằng các chiều cao trước và sau tương tự nhau (sự chênh lệch trên 3mm gợi ý gãy x ương) ; lần theo các đốt sống ra ngoài, đến các mảnh cung đốt sống (lamina) và các mỏm gai (spinous processes). Đặc biệt chú ý đến các đoạn cột sống cổ trên và dưới, nơi đây nhiều gãy xương đã bị bỏ sót. Kiểm tra cung của C2, có thể cho thấy một gãy xương xuyên qua phần trên của thân đốt sống C2. C = Cartilage (sụn). Kiểm tra khoảng gian đốt sống và các diện khớp (facet joints). Bởi vì sụn không cản quang trên các phim cột sống cổ, khoảng gian đốt sống (intervertebral space) (nơi sụn hiện diện) cần được đánh giá. Sự hẹp hay giãn rộng của khoảng gian đốt sống có thể chỉ rõ vỡ sụn (cartilage disruption). S = Soft tissue (các khoảng phần mềm) : tìm kiếm dấu hiệu sưng phù của khoảng trước cột sống (prevertebral swelling), đặt biệt là ở mức C2 C3 (>5mm), và kiểm tra khoảng trước răng (predental space), bình thường dưới 3 mm nơi người trưởng thành và dưới 5 mm nơi trẻ em. Khoảng trước cột sống (prevertebral space) ở C2 hoặc C3 không được lớn hơn ½ b ề rộng của thân đốt sống kề cận. Sự sưng phù bất thường của khoảng trước cột sống có thể là do máu hay phù nề. 15/ Đ ỌC PHIM X QUANG TƯ TH Ế TRƯỚC SAU NHƯ THẾ NÀO ?
Cẩn thận xem xét kỹ sự thẳng hàng của các mỏm gai ở đường chính diện (midline spinous processes). Sự gập góc đột ngột gợi ý sai diện khớp (facet dislocation) một bên. Những thay đổi tinh tế hơn có thể chỉ rõ tình trạng bất ổn định hay gãy xương. G ãy thân đốt sống có thể rõ ràng hơn ở phim tư thế trước sau. 16/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHỤP TƯ TH Ế GẤP -DU ỖI CỦA CỘT SỐNG CỔ ? Thực hiện chụp tư thế gấp-duỗi (flexion-extension views) nếu nghi ngờ thương tổn dây chằng hoặc nếu người thầy thuốc quan tâm về các thương tổn xương mặc dầu hình X quang âm tính hoặc không giúp chẩn đoán. Việc chụp tư thế gấp-duỗi bị tranh cải bởi vì chúng không hữu ích trong tình huống cấp tính với sự ra đời của CT và MRI thế hệ mới. Kỹ thuật được ưa thích trong tình huống cấp tính là MRI và, nếu cần, một phim với tư thế gấp -duỗi, thực hiện 10 đến 14 ngày sau khi bị chấn thương. Chiến lược này chỉ có thể sử dụng trong những tình huống với MRI có sẵn sử dụng mà không phải chuyển bệnh nhân. Trong trường hợp cần thiết chụp tư thế gấp -duỗi, chỉ nên thực hiện nơi các bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác và phải được giám sát bởi một thầy thuốc. 17/ KHI NÀO CÓ CHỈ ĐỊNH CT SCAN HAY MRI CỘT SỐNG CỔ ? Những thăm dò CT Scan và MRI là hữu ích nếu các hình chụp X quang bình thường không thể kết luận được hoặc khó giải thích. CT hữu ích trong việc nhận diện các gãy đốt sống (vertebral fractures) và vài vấn đề có thể điều trị đ ược như khối tụ máu (hematoma) hay các mảnh vỡ của đĩa gian đốt sống trong ống sống (spinal canal). MRI hữu ích để đánh giá
thương tổn của chính tủy sống hay sự vỡ của các đĩa gian đốt sống (intervertebral disc). MRI cho thấy các vùng đ ụng dập và phù nề trong tủy sống và những vùng bị đè ép.Tuy nhiên MRI ít hữu ích hơn CT trong việc phát hiện các gãy đốt sống (vertebral fractures). Bởi vì đ a chấn thương (multiple injuries) hiện diện nơi hơn 2/3 những bệnh nhân với chấn thương cột sống cổ, các kỹ thuật này nên được xét đến nơi tất cả các bệnh nhân có ít nhất một thương tổn được nhận diện. Một lý do khác để chụp CT scan là để phát hiện những thương tổn cột sống nơi các b ệnh nhân hôn mê. Trong một công trình nghiên cứu các bệnh nhân với thương tổn não bộ do chấn thương (traumatic brain injury), 5,4% các bệnh nhân có những gãy xương C1 hay C2 và 4% có các gãy lồi cầu xương chẩm (occipital condyle fractures), không thấy được với loạt hình chụp X quang với 3 tư thế. Nếu từ phần dưới cột sống cổ đến T1 không thấy được đầy đủ với tư thế bên bình thường và một tư thế của người bơi (swimmer’s view), thì CT scan có chỉ định trong trường hợp này. 18/ MÔ TẢ JEFFERSON’S FRACTURE, HANGMAN’s FRACTURE, VA CLAY-SHOVELER’S FRACTURE. JEFFERSON’s FRACTURE : một gãy vỡ vụn nhiều mảnh (a  burst fracture) của cung C1, xảy ra do lực ép thẳng đứng lên sọ. HANGMAN’s FRACTURE là gãy cung sau của C2  CLAY -SHOVELER ‘S FRACTURE là gãy mỏm gai (spinous  process), gây nên bởi duỗi mạnh cổ. 19/ GÃY JEFFERSON (JEFFERSON’s FRACTURE) LÀ GÌ ? Gãy Jefferson là gãy vỡ vụn nhiều mảnh (blow-out or burst fracture) của C1 (atlas), lần đầu tiên được mô tả bởi Jefferson năm 1920. Gãy này gây
nên bởi một lực ép thẳng đứng theo trục của đầu, tạo nên một lực trực tiếp hướng xuống dưới lên sọ, khiến các khối bên (masses latérales) của cung C1 bị đẩy ra khỏi tủy sống. Loại chấn thương này có thể xảy ra nếu một vật nặng rơi trên đầu của bệnh nhân hay nếu một bệnh nhân té ngã và đâm vào đỉnh đầu hay do nhảy lao đầu xuống (diving injury). Bệnh nhân có thể đau dữ dội ở cổ, đặc biệt là lúc xoay đầu. Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân không có dấu hiệu thần kinh. Mặc dầu bệnh nhân hiếm khi có các triệu chứng thần kinh bởi vì gãy xương vỡ ra phía ngoài, nhưng gãy Jefferson là một gãy không ổn định và cần được bất động tức thời. 20/ GÃY HANGMAN LÀ GÌ ? Gãy xương của người bị treo cổ (fracture du pendu hay hangman’s fracture) là gãy các thành phần sau của C2. Loại gãy xương này thường được gây nên bởi sự duỗi đầu và cổ quá mức nhưng trong trường hợp điển hình thì đó là một gãy xương ổn định (stable fracture). 21/ MÔ TẢ 3 LOẠI GÃY Đ ỐT SỐNG TRỤC (ODONTOID FRACTURE) Gãy đốt sống trục loại I (type I odontoid fracture) là gãy của đỉnh  của răng (dens). Đỉnh của răng bị nhổ bật ra (avulsion) cung với các dây chằng bám vào đó. Đây là một gãy ổ n định, có thể được điều trị với một cervical collar. Gãy đốt sống trục loại II (type II odontoid fracture) là gãy qua đáy  của răng, ở đây răng bám vào thân của đốt sống trục. Gãy xương này sẽ lành với bất động nếu răng bị xê dịch dưới 5 hay 6 mm. Nếu
không, hợp nhất (fusion) C1-C2 lại hoặc cố định xương trục bằng vis (odontoid screw fixation) để ổn định gãy xương. Gãy đốt sống trục loại III (type III odontoid fracture) là gãy xương  bao gồm thân của đốt sống C2. Gãy xương này sẽ lành với bất động. 22/ MÔ TẢ SỰ KHÁC NHAU GIỮA THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG HOÀN TOÀN VÀ KHÔNG HOÀN TOÀN ? Trong một thương tổn tủy sống hoàn toàn, tủy sống b ị thương tổn  không hồi phục được, và không có chức năng về vận động, cảm giác hay điện (somatosensory evoked potentials) dưới mức thương tổn. Trong thương tổn không ho àn toàn, vài chức năng được bảo toàn. Sự phân biệt giữa thương tổn hoàn toàn và không hoàn toàn là điều  cốt yếu : tiên lượng đối với những thương tổn hoàn toàn là xấu, trong khi đối với những bệnh nhân với thương tổn không hoàn toàn có thể hy vọng có ít nhất một vài mức độ cải thiện nào đó. 23/ MÔ TẢ CÁC HỘI CHỨNG HAY TH ƯƠNG TỔN TỦY KHÔNG HOÀN TOÀN. HỘI CHỨNG TỦY TRƯỚC (ANTERIOR CORD SYNDROME)  đưa đ ến mất chức năng 2/3 trước của tủy sống, do thương tổn các bó vỏ -gai (corticospinal) và gai-đồi thị (spinothalamic). Các dấu chứng gồm có mất chức năng vận động tự ý và mất cảm giác đau và nhiệt độ dưới mức thương tổn, với sự bảo tồn các chức năng tư thế (position) và rung (vibration) của cột sau (posterior column). Vấn đề mấu chốt là khả năng hồi phục của thương tổn nếu một
máu tụ đè ép hay một mảnh đĩa gian đốt sống có thể được lấy đi. Tình trạng này cần phải hội chẩn ngoại thần kinh tức thời. HỘI CHỨNG TRUNG TÂM TỦY (CENTRAL CORD  SYNDROME) là do thương tổn phần trung tâm của tủy sống. Bởi sự phân bố thần kinh của phần gần hơn được định vị ở trung tâm của tủy sống, nên thương tổn nơi này ảnh hưởng lên chi trên nhiều hơn là chi dưới. Chức năng kiểm soát ruột hay bàng quang thường được bảo tồn. Cơ chế gây chấn thương là duỗi quá mức (hyperextension) cột sống cổ với một khoang tủy sống bị làm hẹp lại do sự biến đổi bẩm sinh, sự thoái hóa khớp, hay các dây chằng bị phì đại. Hội chứng này có thể xảy ra mà không có gãy xương thật sự hay vỡ dây chằng. HỘI CHỨNG BROWN -SEQUARD là sự cắt đứt một nửa tủy sống  (hemisection), thường do chấn thương xuyên (penetrating trauma). Cảm giác đau và nhiệt b ên đối diện bị mất, và vắng mặt các chức năng vận động và cột sau (tư thế và rung) ở phía bị thương tổn. HỘI CHỨNG ĐUÔI NGỰA (CAUDA EQUINA SYNDROME) là  một thương tổn các rễ thần kinh (nerve roots) thắt lưng, cùng và cụt, gây nên thương tổn thần kinh ngoại biên (peripheral nerve injury). Có thể có mất vận động và cảm giác ở chi dưới, loạn chức năng ruột và bàng quang, và mất cảm giác đau đớn ở đáy chậu (perineum) (saddle anesthesia : mất cảm giác yên ngựa). 24/ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG TRƯỚC (ANTERIOR SPINAL CORD INJURY) LÀ GÌ ? Thương tổn này là một thương tổn tủy sống không hoàn toàn, điển hình xảy ra do chấn thương gấp (flexion injury), gây nên thương tổn tủy sống
trước (anterior spinal cord) hay động mạch gai trước (anterior spinal injury). Trong trường hợp này, chức năng vận động và cảm giác đau đớn và nhiệt bị mất, nhưng cảm giác xúc giác nhẹ, cảm giác rung và tư thế (vibration and position senses) được bảo toàn. Tiên lượng hồi phục vận động tồi. 25/ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG TRUNG TÂM LÀ GÌ ? Trong thương tổn tủy sống cổ không hoàn toàn này, loạn năng vận động của tay và cánh tay xấu hơn một cách không tương x ứng so với chi dưới. Điều này có lẽ là do thương tổn phần trung tâm của tủy sống, làm thương tổn chất xám và các sinap, với sự bảo tồn tương đối các đường thần kinh dài có bao myéline. Những bệnh nhân này thường hồi phục các chức năng, nhưng cử động tay có thể vẫn kém. 26/ THƯƠNG TỔN BROWN-SEQUARD LÀ GÌ ? Một thương tổn Brown-Séquard là một thương tổn tủy sống không ho àn toàn, ở một bên của tủy sống và thường là do một nhát đâm ở lưng hay ở cổ. Những dấu hiệu điển hình của thương tổn nửa tủy (hemicord injury) này là mất vận động và giảm cảm giác xúc giác nhẹ cùng bên, phối hợp với mất cảm giác đau và nhiệt bên đối diện, bắt đầu ở hai hoặc ba mức dưới tổn thương. Đ iều này là do sự bắt chéo của các sợi thần kinh đau đớn và nhiệt ở một hay hai mức trên chỗ vào của rễ thần kinh. Cảm giác rung và tư thế cùng bên có thể bị mất nếu cột sau bị thương tổn. Tiên lượng của bệnh nhân bị thương tổn Brown-Séquard trong sự hồi phục chức năng vận động phần xa là tốt nhờ một đường vỏ -gai trước (anterior cortico-spinal tract) không bị bắt chéo.
27/ Ý NGH ĨA CỦA SACRAL SPARING VA CHOÁNG TỦY. SACRAL SPARING : là sự bảo tồn của bất cứ chức năng nào của các rễ thần kinh cùng (sacral roots), như cử động của ngón chân hay cảm giác vùng quanh hậu môn. Nếu sacral sparing hiện diện, khả năng hồi phục thần kinh chức năng là tốt. CHOÁNG TỦY (SPINAL SHOCK) : là tình trạng chấn động tủy tạm thời trong đó không có các phản xạ qua trung gian tủy sống, như co thắt hậu môn (anal wink). Choáng tủy cũng có thể đưa đến tim đập chậm và hạ huyết áp. Mức độ thương tổn tủy sống, và tiên lượng, không thể xác định đ ược cho đến khi những phản xạ này trở lại. 28/ CHOÁNG TỦY LÀ GÌ (SPINAL SHOCK) ? Choáng tủy là một tình trạng đ ược nhận thấy nơi những bệnh nhân có những thương tổn tủy sống quan trọng. Trong vòng 24 giờ đầu, một bệnh nhân với tổn thương tủy sống thể hiện một sự thiếu hoàn toàn các phản xạ gân sâu và các phản xạ hậu môn. Tình trạng này thường biến mất trong vòng 1 ngày. Trong trường hợp điển hình, những phản xạ đầu tiên trở lại là các phản xạ hành-hang (bulbocavernous reflexe) và phản xạ nháy hậu môn (anal wink reflex). 29/ CHOÁNG DO THẦN KINH (NEUROGENIC SHOCK ) LÀ GÌ ? Choáng do thần kinh là tên để chỉ giảm huyết áp sâu, do thương tổn quan trọng tủy sống cổ hay phần trên của tủy sống ngực, đưa đến mất chức năng giao cảm.
30/ NHỮNG NGUY ÊN TẮC CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NƠI B ỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ? Các nguyên tắc chung của hồi sức chấn thương phải được thực  hiện nếu cần thiết. Những vấn đề đặc biệt liên quan đến cột sống cổ gồm có ngăn ngừa sự làm nặng thêm thương tổn, do bất động không thích đáng và xử lý cẩn trọng bệnh nhân. Một thương tổn ở mức cao của cột sống cổ có thể đưa đến nhiều tổn hại hơn cho bệnh nhân. Bất cứ bệnh nhân nào với một thương tổn trên C5 có lẽ nên đặt ống nội khí quản bởi vì các rễ thần kinh hoành (phrenic nerve roots) (chi phối cơ hoành) xuất phát từ C3 đến C5. Tình trạng hô hấp phải được theo dõi cẩn thận. Cần làm giảm sức ép trong dạ dày và bàng quang vào giai đoạn sớm của điều trị các bệnh nhân này. Nên tránh cho quá nhiều dịch. Sự thiếu cảm giác đau đớn dưới mức tủy sống bị thương tổn có thể che dấu những thương tổn khác. Sự ảnh hưởng lên sự thông khí phổi tùy thuộc vào mức thương tổn  tủy (niveau lésionnel) : một thương tổn tủy trên C4, nơi phát xuất của các dây thần kinh hoành (nerfs phréniques), gây nên bại liệt cơ hoành và một sự phụ thuộc thông khí hoàn toàn (une complète dépendance ventilatoire). Trong những thương tổn tủy vùng cổ ở phần thấp C4-C7 và vùng ngực ở phần cao, hoạt động cơ hoành được bảo tồn cho phép một sự tự trị thông khí (une autonomie ventilatoire).Tuy nhiên sự tự trị này là mong manh vì lẽ bộ phận chỉ huy các cơ liên sườn và cơ bụng bị thương tổn. Các bệnh nhân này dễ bị xẹp phổi (atélectasies) và ứ tiết phế quản (encombrement bronchique), do thương tổn các cơ thở ra chính (làm cho động tác ho có hiệu quả).Trong những thương tổn tủy vùng ngực ở phần thấp và vùng thắt lưng, những vấn đề thông khí chỉ là thứ yếu.
Tắc ruột do liệt ruột (iléus paralytique) có thể kéo dài từ 3 đến 10  ngày và cần thiết đặt một ống thông dạ dày, đ ặc biệt là để ngừa sự giãn dạ d ày cấp tính. Cần đặt ống thông đường tiểu do thiếu tính tự trị của bàng quang  (són đái/ bí tiểu). 31/ SCIWORA LÀ GÌ ? Thương tổn tủy sống không có bất thường quang tuyến (SCIWORA : spinal cord without radiologic abnormalities). Hội chứng trung tâm tủy (central cord syndrome) có thể hiện diện theo cách này, mặc dầu thuật ngữ này thường đ ược sử dụng nhất đối với chấn thương cột sống cổ trẻ em. Các trẻ em dễ bị SCIWORA hơn bởi vì các cấu trúc cổ có tính đàn hồi hơn. 32/ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA HIỆN NÀY ĐỐI VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ? Hiện nay người ta khuyên tiêm truyền 30mg/kg methylprednisolone trong 1 giờ, rồi 5,4mg/kg/giờ trong 23 giờ tiếp theo sau đó. Hạ huyết áp toàn thân và tim nhịp chậm có thể được điều trị trước hết bằng truyền dịch, sau đó thêm vào dopamine hay dobutamine. Atropine được cho trong trường hợp tim nhịp chậm có triệu chứng. 33/ TÁC DỤNG CỦA STEROIDS TRONG THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG CẤP TÍNH ? Công trình nghiên cứu NASCIS đầu tiên (National Acute Spinal Cord
Injury Study) được thiết lập năm 1975 để đánh giá điều trị dược lý trong những giờ đầu sau thương tổn tủy sống. NASCIS 2 được ho àn tất năm 1993 và theo sau là NASCIS 3 hoàn tất năm 1998. Cochrane Database Review, xem lại các trị liệu dược lý trong các thương tổn tủy sống, được viết bởi tác giả lãnh đạo trong các công trình NASCIS. Sự duyệt xét lại tất cả các công trình nghiên cứu về trị liệu dược lý trong thương tổn tủy sống cấp tính này kết luận rằng methylprednisolone succinate là phép trị liệu duy nhất được chứng tỏ là cải thiện tiên lượng thần kinh. Liều lượng là tiêm trực tiếp khởi đầu 30 mg/kg bằng đường tĩnh mạch trong 15 phút, rồi 45 phút sau đó tiêm truyền tĩnh mạch liên tục 5,4 mg/kg/giờ trong 24 giờ. Điều trị này nên được thực hiện trong vòng 3 giờ sau khi bị thương tổn. Nếu điều trị được bắt đầu 3 đến 8 giờ sau chấn thương, b ệnh nhân nên được duy trì tiêm truyền tro ng 48 giờ. Phép trị liệu này đang còn gây tranh cãi bởi vì đ ã có những câu hỏi được nêu lên về phân tích thống kê của NASCIS và thiếu sự chấp thuận của Cơ quan quản trị thuốc và dược phẩm đối với phép trị liệu đang còn trong thực nghiệm này.Về mặt pháp y, việc mong muốn quá mạnh đối với bất cứ cải thiện nào đã làm cho phép trị liệu này thành tiêu chuẩn điều trị thực tế (de facto) cho đến khi có những trị liệu khác được cho là thích hợp hơn. Những phép trị liệu khác sắp có gồm có ganglioside Gm1, các chất đối kháng thụ thể opiate, các chất đối kháng kênh calcium, các chất đối kháng thụ thể glutamate, và các chất tương cận hormone tiết thyroid. 34/ NHỮNG NGUY ÊN TẮC CHỈ ĐẠO CHUNG ĐỐI VỚI PHẪU THU ẬT CỘT SỐNG SAU CHẤN THƯƠNG ? Những bệnh nhân với thương tổn tủy sống không hoàn toàn và với bằng cớ có vật lạ (x ương, đĩa gian đốt sống, vật lạ) trong ống sống (spinal canal) nên được làm giảm ép (decompressed) và ổn định (stabilized). Bất
cứ bệnh nhân nào với bằng cớ thương tổn rễ thần kinh (nerve root injury) do thoát vị đĩa (disc herniation) hay những lực đè ép khác, nên được làm giảm ép. Tất các các bệnh nhân với thương tổn cột sống không ổn định (unstable spinal injury) cần ổn định bằng phẫu thuật (surgical stabilization) hay bất động trong một halo vest. 35/ CÓ PHẢI BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG PHẢI PHẪU THUẬT CẤP CỨU ? Vâng. Những bệnh nhân với dấu hiệu xấu đi lúc thăm khám thần kinh có thể phải phẫu thuật giảm ép tủy sống cấp cứu (urgent spinal cord decompression). Các dấu hiệu thần kinh xấu đi có thể là do đĩa gian đốt sống bị thoát vị, xuất huyết ngoài màng cứng, hay phù nề tủy sống trong một ống tủy bị hẹp lại, gây nên đè ép tủy và làm các triệu chứng xấu đi. Các bệnh nhân cũng phải chịu phẫu thuật nhằm làm ổn định một cột sống không ổn định để cho phép bệnh nhân di động và phục hồi. 36/ TIÊN LƯỢNG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ? Với thương tổn ho àn toàn (không có chức năng vận động hay cảm giác dưới thương tổn), khả năng phục hồi xấu : chỉ 2% các bệnh nhân phục hồi sự đi lại. Tiên lượng rõ rệt tốt hơn đối với các bệnh nhân với thương tổn không hoàn toàn : 75% có sự hồi phục đáng kể. Điều trị thích đáng các thương tổn x ương giúp ngăn ngừa sự đau đớn và sự trở nặng của các triệu chứng thần kinh về sau. 37/ CÁC THẦY THUỐC PHẢI LÀM GÌ Đ Ể NGĂN NGỪA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ?
Bởi vì tai nạn xe cộ là nguyên nhân dẫn đầu của chấn thương cột sống, chúng ta có thể tác động để làm giảm những vấn đề như lái xe dưới tác dụng của rượu hay chất ma túy và khuyến khích sử dụng dây an toàn (các nạn nhân bị bắn đi lúc bị tai nạn có nguy cơ thương tổn cột sống). Các thương tổn do nhảy lao đầu xuống (diving injury) có thể làm giảm bớt bằng cách giáo dục và huấn luyện công chúng một cách thích đáng. Bởi vì bạo lực do súng cầm tay gia tăng, các thầy thuốc cần lên tiếng về vấn đề này.