CHE PHỦ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN CHÂN MẤT DA VÙNG GÓT CHỊU LỰC VỚI VẠT CÓ CUỐNG MẠCH LIỀN VÀ VẠT TỰ DO

Chia sẻ: Van Tien | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

120
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mở đầu Mất da vùng gót chịu lực là một thách thức lớn đối với bác sĩ tạo hình. Mục tiu Nghiên cứu nhằm xác định các biện pháp che phủ và phục hồi chức năng nhằm bảo tồn hữu ích bàn chân mất da vùng gót chịu lực. Số liệu v phương php Có 81 bệnh nhân (82 gót chân) được chọn nghiên cứu (4/1993 - 1/2002) tại bệnh viện Chợ Rẫy và được chia thành 2 nhóm: nhóm chấn thương cấp tính và nhóm thương tổn mãn tính đã thành di chứng. Sau che phủ bệnh nhân...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHE PHỦ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN CHÂN MẤT DA VÙNG GÓT CHỊU LỰC VỚI VẠT CÓ CUỐNG MẠCH LIỀN VÀ VẠT TỰ DO

CHE PHỦ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN CHÂN MẤT DA VÙNG GÓT CHỊU LỰC VỚI VẠT CÓ CUỐNG MẠCH LIỀN VÀ VẠT TỰ DO Tóm tắt Mở đầu Mất da vùng gót chịu lực là một thách thức lớn đối với bác sĩ tạo hình. Mục tiu Nghiên cứu nhằm xác định các biện pháp che phủ và phục hồi chức năng nhằm bảo tồn hữu ích bàn chân mất da vùng gót chịu lực. Số liệu v phương php Có 81 bệnh nhân (82 gót chân) được chọn nghiên cứu (4/1993 - 1/2002) tại bệnh viện Chợ Rẫy và được chia thành 2 nhóm: nhóm chấn thương cấp tính và nhóm thương tổn mãn tính đã thành di chứng. Sau che phủ bệnh nhân có chương trình phục hồi chúc năng thích hợp. Đánh giá kết quả chung cuộc theo bảng điểm Simon và Tinetti. Kết quả: Có 84 vạt được sử dụng(52 vạt có cuống mạch liền, 30 vạt tự do). Theo dõi 12 tháng 82,9%. 2 vạt cơ lưng rộng họai tử tòan bộ. 1trường hợp phải cắt cụt cẳng chân. Lóet 2 trường hợp. Chức năng chung cuộc: 66,2% tốt, 32,5% chấp nhận được, 1,3% xấu(thang điểm Simon); 73,7% đi
bình thường, 25% nguy cơ té ngã thấp, 1,3% nguy cơ té ngã cao. Chịu lực trung bình 97,5% so với bên lành. +6 Kết luận Các vạt gan chân trong, bắp chân cuống ngoại vi, cơ lưng rộng đáng tin cậy do cấu trúc giải phẫu hằng định, tỉ lệ sống cao, biến chứng vùng cho vạt không đáng kể, cho thấy có nhiều khả năng bảo tồn chức năng bàn chân mất mô mềm liên quan đến vùng gót. Tránh loét vạt tạo hình ở vùng chịu lực cần có nhiều biện pháp như ý thức tự bảo vệ gót bị thương của bệnh nhân, phục hồi cảm giác bảo vệ (cảm giác sâu), làm giảm áp lực khu trú lên gan chân và tạo độ vững chắc của vạt. ABSTRACT Background: Soft tissue defect of the WBH has been a big challenge the orthopaedist and plastic surgeon face. Purpose: the study aims at evaluation of the coverage and rehabilitation measures to save the useful foot from amputation due to soft tissue defect of WBH Methods and materials: 82 heels were treated from 4/1993 to 1/2002 at ChoRay hospital.They were classified into 2 groups: acute and chronic injury.The patient would follow a specific rehabilitation programme after
coverage. The Simon scale and the Tinetti scale would be used to evaluate the final results. Results: 84 flaps were used (54 pedicled & 30 vascularised). Patients with the follow time up to 12 months accounted for 82.9%. Two latissimus dorsi flaps were failed.1 cas was amputated below the knee. The final results were good 66.2%, satisfactory 35.5%, bad 1.3% (the Simon scale); normal gait 73.7%, low potential to fall 25%, high potential to fall 1.3%. The average of power of weight bearing was 97.5% compared to the remain ’s. Conclusion: Medial plantar, distal based sural artery, and latisimus dorsi flaps are reliable because of their constant anatomic structure, high success and low complication. It proves there are a lot of ability to save severe heel injury. The prevention of ulcer needs multiways such as the awareness of self protection, the recovery of protection sensation, the reduction of local pressure on foot and the flap stability. Đặt vấn đề Bàn chân là một phần đặc biệt của chi dưới nhằm thích nghi với tư thế đứng thẳng của con ngươi nên da gót cũng có những chức năng riêng như chịu lực trong tư thế đứng đi, giảm sốc khi chạy nhảy, té cao(5,13). Do có nhiệm vụ chuyên biệt như vậy nên da vùng chịu lực của gót chân có cấu trúc
rất đặc biệt khó có thể “sao chép”. Điều trị mất da vùng gót-gan chân khó khăn do máu nuôi cung cấp nghèo nàn, số lượng da mô mềm xung quanh không nhiều, cũng như tần suất cao của các tổn thương kế cận như mạch máu, mô mềm, gân, xương(4,9,12). Tạo hình da gót không đơn giản vì không phải đơn thuần che phủ. Da ghép nếu vừa thiếu cảm giác, máu nuôi vừa không chịu lực được thì không thể phục hồi chức năng đi đứng chạy nhảy của bàn chân(6,9). Vạt da tạo hình cũng cần có cảm giác để tự vệ. Phục hồi cảm giác tự vệ vẫn là vấn đề khó, còn nhiều bàn cãi. Mục tiêu nghiên cứu Xác định biện pháp che phủ và phục hồi chức năng nhằm bảo tồn hữu ích (có chức năng) bàn chân mất da vùng gót. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm những thương tổn mất da vùng gót chịu lực chấn thương, đơn thuần hay phối hợp với các tổn thương phần mềm hay xương khớp khác và các biện pháp điều trị các tổn thương đó bao gồm tạo hình vạt, phục hồi cảm giác vùng vạt che phủ và phục hồi chức năng đi lại, sinh họat sau tạo hình. Có 81 bệnh nhân (82 gót chân) được chọn nghiên cứu (4/1993 - 1/2002) tại bệnh viện Chợ Rẫy và được chia thành 2 nhóm: nhóm chấn thương cấp tính và nhóm thương tổn mãn tính đã thành di chứng.
Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Nghiên cứu trên lâm sàng được tiến hành theo trình tự các bước sau đây: - Chọn lựa bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn bệnh. -Nghiên cứu chọn lựa một vạt thích hợp nhất, một hình thức phẫu thuật thích hợp nhất. Có phương án dự phòng. - Thực hiện phẫu thuật tạo hình và các phẫu thuật bổ sung khác khi cần. - Điều trị sau mổ: theo dõi tình trạng nuôi dưỡng vạt, quá trình lành sẹo, những biến chứng sớm và biện pháp xử lý, các biện pháp phục hồi chức năng. Kiểm tra định kỳ về lâm sàng, đánh giá kết quả che phủ và kết quả phục hồi chức năng ... Chọn lựa vạt che phủ theo vùng Vùng gót chịu lực - Vạt gan chân trong: là vạt tại vùng, có cấu trúc da gần giống như da gót chịu lực, có cảm giác. Vạt bắp chân cuống ngoại vi: khi không sử dụng được vạt gan chân trong, diện tích mất da là một phần vùng gót chịu lực. Trường hợp mất da toàn bộ gót chịu lực, chúng tôi thường sử dụng vạt tự do hơn là vạt bắp chân để tránh bất động cổ chân ở tư thế gấp lòng trong thời
gian sau mổ (mục đích làm chùng cuống vạt và các mép khâu ở xa). Vạt da cân mạc cẳng chân sau cuống ngoại vi: do không đẹp lắm về mặt thẩm mỹ và cũng phải bất động gấp lòng cổ chân, chúng tôi chỉ dùng để che phủ cho một số trường hợp nghi ngờ độ an toàn của việc lấy vạt bắp chân cuống ngoại vi. Vạt gót ngoài: do diện tích nhỏ và ở bên ngoài gót, chúng tôi chỉ sử dụng vạt khi vùng mất da ở bờ ngoài gót chân. - Đối với trường hợp mất mô mềm rộng (toàn bộ vùng gót chịu lực), không thể sử dụng vạt tại vùng, vết thương nhiễm bẩn nhiều hoặc có viêm xương gót, chúng tôi chọn vạt tự do: cánh tay ngoài, vai (cạnh vai), cơ lưng rộng hoặc cơ thon tự do. Ghép da mỏng lên trên bề mặt cơ sau. Vùng sau gân gót và vùng gót chịu lực - Nếu không có mất mô nhiều (tương tự như vùng sau gân gót): sử dụng vạt tại vùng như vạt bắp chân cuống ngoại vi, vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi vì các vạt này có khả năng phủ vùng sau gân gót và một phần gót chịu lực. Trường hợp không sử dụng được vạt tại vùng nhưng mất mô không quá lớn (
- Vạt cơ lưng rộng tự do ghép da rời: vạt có kích thước đủ lớn để che phủ. Các biện pháp phòng chống loét vùng gót chịu lực -Không được phép đi chân trần (trừ vạt gan chân trong). Kiểm tra bàn chân hàng ngày. -Tập phục hồi cảm giác ở vạt che phủ. -Dùng tấm độn Superlon khi bắt đầu tập đi (là tấm xốp dùng để cách nhiệt trong điện lạnh, sản xuất tại Malaysia) có chiều dày 1-2cm chêm vào giày dép bệnh nhân khi đi. Khuyến cáo bệnh nhân luôn sử dụng tấm độn cho các trường hợp tạo hình ở vùng gót chịu lực (trừ vạt da gan chân trong). -Trường hợp ở gan chân khi bệnh nhân chưa có cảm giác, chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân tự bảo vệ chân như trong trường hợp bàn chân tiểu đường. Đánh giá kết quả -Theo bảng điểm chức năng đi lại của Simon cải biên(8) (91-100: rất tốt, 65-90: chấp nhận,
Kết quả Nguyên nhân Tổn thương mới 72 (87,8%) trong đó gót vào căm xe 36 (44%), di chứng chấn thương 10 (12,2%). Thương tổn Mất da 31 (37,8%), mất da và lộ xương gót 36 (43,9%), mất da và lộ gân 8 (9,7%), mất da và mất>1/3 xương gót 4 (4,8%), mất da lộ gân gót và xương gót (2,4%), mất da mất đọan gân gót 1 (1,2%). Độ rộng *Vùng gót chịu lực: Toàn bộ diện tích da chịu lực: 22 trường hợp, trên 1/2 diện tích da chịu lực: 21 trường hợp,1/3-1/2 diện tích da chịu lực: 9 trường hợp, dưới1/3 diện tích da chịu lực: 2 trường hợp. *Vùng gót chịu lực và sau gân gót: Diện tích lớn nhất: 74 cm2; nhỏ nhất: 36 cm2; trung bình: 42,4 cm2. Trong đo, diện tích vùng gót chịu lực gồm: hơn 1/2 diện tích gót chịu lực: 7 trường hợp, 1/3-1/2 diện tích gót chịu lực: 3 trường hợp, dưới1/3 diện tích gót chịu lực: 2 trường hợp. *Vùng gan chân toàn bộ hoặc gần toàn bộ: 16 trường hợp. Các vạt đã sử dụng
Bảng 1 Các vạt che phủ đã sử dụng gcl Gcl gc tc sgg Gan 32 32 chân trong Bắp 7 4 11 cuống chân ngoại vi Cẳng 3 1 4 cuống chân ngoại vi Gót 1 1 2 ngoài Chéo 4 4 chân Cơ gấp 1 1 ngắn các ngón
gcl Gcl gc tc sgg chân Vai/cạnh 1 1 2 vai Cánh tay 2 1 3 ngoài Cơ thon 1 1 Da cơ 1 1 lưng rộng Cơ lưng 3 5 15 23 rộng (GCL: vùng gót chịu lực, SGG: vùng sau gân gót, GC: toàn bộ hoặc gần toàn bộ gan chân) Thời gian theo dõi trung bình: 82,9% (68/82) bệnh nhân liên quan đến vùng gót chịu lực theo dõi trên 12 tháng, 61% (50/82) trên 24 tháng. Kết quả che phủ thành công
Hoại tử toàn bộ vạt: 2 vạt cơ lưng rộng cho toàn bộ gan chân (một phải cắt cụt 1/3 giữa cẳng chân). Hoại tử một phần vạt nhưng không cần tạo vạt khác thay thế: 1 vạt bắp chân cuống ngoại vi. Tỉ lệ sống tốt (sống hoàn toàn hoặc chỉ hoại tử rìa) của Gan chân trong: 100% (32/32), Cơ lưng rộng tự do: 92,9 % (26/28). Loét 1 trường hợp vạt da cơ lưng rộng quá thừa bị loét khi bệnh nhân đi nhiều, tự khỏi khi bệnh nhân hạn chế đi lại. 1 trường hợp loét sẹo phì đại ở gan chân. 1 trường hợp vạt cơ lưng rộng trên bệnh nhân biến dạng lật ngửa bàn chân loét ở bờ ngoài; 1 biến dạng lật sấp bàn chân loét ở bờ trong. Phục hồi cảm giác và chức năng chung cuộc Tất cả các vạt đều có cảm giác sâu (≥ 90% so vớ i bên lành). Có sự khác biệt về chức năng giữa chi che phủ bằng vạt gan chân trong với vạt bắp chân cuống ngoại vi (T,a=0,05): vạt gan chân trong cho kết quả chức năng chung cuộc tốt hơn. Bảng 2 kết quả chức năng chung cuộc Tốt Chấp Xấu 24- 19-
Vạt 7 4 7 4 Bắp Chân Vạt 29 3 30 2 Gan Chân Trong Vạt 2 1 2 1 Cánh Tay Ngoài* Vạt 1 1 Gót Ngoài Vạt 3 5 3 5 Da Cân Khác Vạt 3 1 3 1 Cơ *
Vạt 12 6 1 13 5 1 Cơ (* phục hồi cảm giác có nối ghép thần kinh) Kết quả chức năng theo thang điểm Simon cải biên: tốt 66,2%, chấp nhận 32,5%, xấu 1,3%. Kết quả chức năng theo thang điểm Tinetti: bình thường: 73,7%, nguy cơ té ngã ít 25%, nguy cơ té ngã cao 1,3%. Khả năng chịu lực Khảo sát các dấu gan chân có vạt tạo hình khi bệnh nhân đứng và khi đi trên giấy thấm, chúng tôi nhận thấy các vùng này có chịu lực. 50/80 (62,5%) bệnh nhân liên quan đến vùng gót chịu lực được khảo sát tính chịu lực khi cho bệnh nhân đứng trên 2 cân. Kết quả cho thấy chịu lực ít nhất là 85%, nhiều nhất là 100%, trung bình là 97,5% so với bên lành. Như vậy sự chịu lực trên chân tạo hình khi đứng gần như bình thường. Bàn luận Lựa chọn kỹ thuật tạo hình Vùng gót chịu lực Loại vạt ưu tiên chọn lựa là vạt da cân gan chân trong dưới hình thức đảo da hoặc bán đảo. Vạt gan chân trong được đánh giá là vạt quan trọng
nhất và hiệu quả nhất trong che phủ vùng gót chịu lực từ khi Harrison và Morgan (1983) phát hiện kỹ thuật lấy vạt hình đảo. Không chỉ có cấu trúc gần giống da đệm gót mà vạt còn có cảm giác bảo vệ nên kết quả chức năng thu được rất tốt. Theo dõi lâu dài không thấy có biến chứng loét. Nhiều tác giả ngoài nước như Leung PC (1988)(10), Caleffi E. (1989)(5), Baert C (1990)(3), Baker Gl (1990)(3), Eren S (1992)(6), Masquelet AC, Mjoroh TO (1993)(11)... Vạt bắp chân cuống ngoại vi hoặc vạt cẳng chân cuống ngoại vi có thể che phủ được một phần hay hoàn toàn vùng gót gót chịu lực. Tuy nhiên vạt gan chân trong có nhiều ưu điểm hơn: cấu trúc gần giống đệm gót, cổ chân hoạt động không hạn chế ngay sau bóc vạt, cảm giác đi vững chãi trên vạt,chức năng chung cuộc tốt hơn. Vạt tự do cho vùng chịu lực Tuy nhiên nếu vùng tiếp nhận bị nhiễm trùng nặng hoặc đã từng nhiễm trùng mạn tính hay có hốc cần được lấp đầy chúng tôi nghiêng về sử dụng vạt cơ. Các số liệu khác cho thấy các vạt cơ tại chỗ hay tự do có thể cho tỉ lệ thành công từ 84-100%. Reay S. vạt cơ tự do với ghép da rời lên bề mặt bền vững và chức năng hơn so với vạt da tự do khi che phủ vùng gót chịu lực và gan chân giữa Toàn bộ hoặc toàn bộ da gan chân
Với diện tích mất da rộng ở gan chân chỉ có vạt tự do mới đáp ứng được yêu cầu che phủ. Vạt cơ với da mỏng ghép trên bề mặt đã đáp ứng được yêu cầu điều trị: tỉ lệ che phủ thành công cao (14/16 = 87,5%), tỉ lệ loét 14,3% (2/14) nhưng liên quan mật thiết với biến dạng bàn chân, kết quả chức năng chung cuộc: đáp ứng được yêu cầu đi lại hàng ngày Gidumal R.(8), Harris P.G,Weinzweig N.(14)...cho rằng thành phần mô học của vạt không ảnh hưởng đến tiên lượng. Liên quan giữa phục hồi cảm giác gan chân và chức năng đi lại. Với các nghiên cứu sử dụng phân tích hóa mô người ta khẳng định sự phục hồi chức năng cảm giác ở vạt da phụ thuộc vào nền tiếp nhận(14). Qua các kết quả thu được trên chúng tôi nhận thấy không có sự liên quan rõ rệt giữa mức độ phục hồi cảm giác, chức năng đi lại, thời điểm đi không trợ giúp và biến chứng loét (phép kiểm T a= 0,05). Vùng tiếp nhận vẫn còn cảm giác sâu để bảo vệ các vạt tạo hình. Như vậy phục hồi cảm giác da không phải là điều kiện tiên quyết trong tạo hình các mất mô mềm vùng gót chịu lực. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác(8,10,12,13,14,15,17,18).
Phục hồi cảm giác sâu phục vụ cho quá trình tập đi. Quan sát bệnh nhân tập đi bằng chân giả chúng tôi nhận thấy lúc đầu dù có “chân” nhưng bệnh nhân không đi được vì không hiểu bàn chân mình đang ở vị thế nào. Hiện tượng này xuất hiện tương tự trong bàn chân mất da gan chân chịu lực được tạo hình. Chất lượng phục hồi phụ thuộc rất nhiều vào việc tái thiết lập phân tích ở trung ương các tín hiệu đưa vào theo đường dẫn truyền mới. Các bài tập thích hợp kích thích sự tiếp nhận và tái phân tích ở trung ương nói riêng cũng như sự phục hồi thần kinh nói chung(4). Việc tập luyện này cần được tiến hành thường xuyên liên tục để tạo thành một cung phản xạ có điều kiện. Quan điểm chúng tôi là nên tập luyện suốt đời. Phòng chống loét Tăng áp lực bất thường kéo dài trên một vùng khu trú là nguyên nhân trực tiếp gây loét. Chính các lực giằng xé lặp đi lặp lại trên những biến dạng cố định của bàn chân tạo nên loét. Những hiểu biết về hậu quả của tăng áp lực kéo dài lên mô mềm và việc cải tiến kỹ thuật làm giảm áp hoặc tái phân bố lực lên bàn chân đã làm giảm đáng kể tỉ lệ loét và cắt cụt chi dưới trên bệnh nhân tiểu đường ở các nước Âu Mỹ(13). Các nghiên cứu của Edmonds và cộng sự đã chứng minh giá trị của giày dép thích hợp trong việc ngăn ngừa loét tái phát ở cộng đồng bệnh nhân tiểu đường: 82% loét tái phát đối với bệnh nhân thích mang giày dép theo ý thích cá nhân so với 26% ở bệnh
nhân mang giày dép theo yêu cầu điều trị được thiết kế để làm giảm áp lực cao khu trú(1,4). Các biện pháp làm giảm áp lực lên bàn chân khi đi. - Sửa các biến dạng chi hoặc lỏng lẻo khớp cổ chân gây phân bố lực không đều (xem vai trò của hàn khớp cổ chân trong bàn chân bập bềnh). - Sửa dáng đi, duy trì chạm gót-bàn chân trong khi đi, tập thăng bằng. - Dùng độn lót gan chân.Chúng tôi sử dụng các tấm đệm lót để làm giảm độ tì đè lên gan chân. Chất liệu độn lót phải có tính đàn hồi mới có khả năng làm giảm áp. Chúng tôi nhận thấy nếu độn lót cao quá d=2 cm bệnh nhân sẽ cảm giác không vững và khó đi. Phục hồi chức năng thật sự cần thiết dù ít được đề cập trong các báo cáo khác Sự cần thiết này thể hiện qua sự suy giảm chức năng vận động của chi. Với sự suy giảm trên bệnh nhân khó có thể trở lại chức năng đời thường nếu thiếu phục hồi chức năng cho dù cuộc phẫu thuật được đánh giá là thành công đến đâu. Ngoài ra bệnh nhân nằm lâu nên quên phản xạ đi. Bệnh nhân sẽ sợ đi trên vạt tạo hình nếu thiếu một chương trình tập luyện thích hợp.
Đó cũng là nhận xét của Salisburg R.E. khi quan sát bệnh nhân được chuyển vạt sau bỏng bàn chân(14). Các bệnh nhân chúng tôi đều có chịu lực trên vạt tạo hình ở gót chịu lực, 50 bệnh nhân chịu 97,5% lực so với chân lành. Kết quả trên cho thấy hiệu quả của chương trình phục hồi. Để đi lại được bệnh nhân cũng cần sức cơ tốt, tầm hoạt động khớp và thăng bằng bình thường. Chính chương trình phục hồi đã cải thiện đáng kể các yếu tố trên nên đã cải thiện chức năng đi lại. KẾt luận Các vạt gan chân trong, bắp chân cuống ngoại vi, cơ lưng rộng đáng tin cậy do cấu trúc giải phẫu hằng định, tỉ lệ sống cao, biến chứng vùng cho vạt không đáng kể, cho thấy có nhiều khả năng bảo tồn chức năng bàn chân mất mô mềm liên quan đến vùng gót. Vùng chịu lực có sự phục hồi (đa số là tự phát) cảm giác sâu để bảo vệ các vạt tạo hình. Kết quả tất cả vùng gót chịu lực đều có cảm giác sâu bằng hoặc lớn hơn 90% so với bên lành có sự góp phần không nhỏ của các bài tập phục hồi cảm giác. Chính chương trình phục hồi đã cải thiện đáng kể chức năng đi lại. Tránh loét vạt tạo hình ở vùng chịu lực cần có nhiều biện pháp như ý thức tự
bảo vệ gót bị thương của bệnh nhân, phục hồi cảm giác bảo vệ(cảm giác sâu), làm giảm áp lực khu trú lên gan chân và tạo độ vững chắc của vạt