Luận văn Thạc sĩ Y học: Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131I tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

VŨ THỊ HIÊN

CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG TẠI ĐỘNG MẠCH TUYẾN GIÁP

TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. Nguyễn Thu Hƣơng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

THÁI NGUYÊN – 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, toàn bộ số

liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác.

Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

HỌC VIÊN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Vũ Thị Hiên

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng chân thành tôi xin trân trọng bày tỏ lời cảm ơn tới:

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

- Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học và Hội đồng đánh giá luận văn cấp

trường - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo

điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện đề tài.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thu Hƣơng, người

thầy đã tận tình hướng dẫn, giảng dạy, giúp đỡ tôi phương pháp nghiên cứu,

tư duy khoa học để hoàn thành luận văn.

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới:

- Các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái

Nguyên đã hướng dẫn giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian học tập.

- Tập thể các y, bác sĩ trong Khoa Y học hạt nhân, Khoa Chẩn đoán hình

ảnh, đặc biệt là bác sĩ Vũ Xuân Hùng, bác sĩ Nguyễn Thành Lam, bác sĩ

Nguyễn Đình Kiên, bác sĩ Dương Thị Quyên - Bệnh viện Đa khoa Trung

ương Thái Nguyên đã hết lòng tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình

học tập, lấy số liệu thực hiện luận văn.

- Tập thể Bộ môn Nội - Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã động

viên, tạo điều kiện cho tôi học tập.

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự động viên,

giúp đỡ nhiệt tình của gia đình, người thân và bạn bè.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014

HỌC VIÊN

Vũ Thị Hiên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

MỤC LỤC Trang phụ bìa ......................................................................................................

Lời cam đoan ...................................................................................................... .

Lời cảm ơn ..........................................................................................................

Mục lục ............................................................................................................... i

Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................ .ii

Danh mục các bảng ......................................................................................... iii

Danh mục các biểu đồ ...................................................................................... iv

Danh mục các ảnh ............................................................................................ .v

ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1

Chƣơng 1 TỔNG QUAN ................................................................................ 3

1.1. Khái quát về bệnh Basedow ................................................................................... 3

1.1.1. Khái niệm ................................................................................................ 3

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow ...................................................... 3

1.2. Phương pháp điều trị bệnh Basedow ................................................................... 5

1.2.1. Điều trị nội khoa ...................................................................................... 5

1.2.2. Điều trị ngoại khoa .................................................................................. 5 1.2.3. Điều trị bằng iod phóng xạ 131I ............................................................... 6

1.3. Biến đổi huyết động tại động mạch tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow ..... 14

1.3.1. Sơ lược giải phẫu động mạch tuyến giáp và phương pháp xác định các

chỉ số huyết động tại tuyến ..................................................................... 14

1.3.2. Giá trị chẩn đoán dựa vào các chỉ số huyết động tại tuyến giáp ........... 17

1.3.3. Giá trị của các chỉ số huyết động trong chỉ định, theo dõi điều trị ....... 23

1.3.4. Giá trị của các CSHĐ trong tiên lượng bệnh ........................................ 26

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................ 28

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng ............................................................. 28

2.1.2. Tiêu chí loại trừ đối tượng .................................................................... 28

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 28

2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................... 29

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 29

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 29

2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 29

2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu ....................................................................... 30

2.3.5. Các bước nghiên cứu ............................................................................. 33

2.3.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu ................ 35

2.3.7. Xử lý số liệu .......................................................................................... 37

2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 38

Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 40 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow điều trị bằng 131I ..... 40

3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 40

3.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BN trước và sau điều trị ...... 41

3.1.3. So sánh một số đặc điểm cận lâm sàng trước và sau điều trị ................ 46

3.2. Mối liên quan giữa chỉ số huyết động với một số đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng trước và sau điều trị ..................................................................... 49

Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 55

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Basedow

điều trị bằng 131I .................................................................................................... 55

4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu ............................................ 55

4.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow trước và sau

điều trị ..................................................................................................... 56

4.1.3. Biến đổi một số đặc điểm cận lâm sàng và giá trị của các chỉ số

huyết động trước và sau điều trị .............................................................. 59

4.2. Mối liên quan giữa CSHĐ với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .... 63

iii

KẾT LUẬN .................................................................................................... 71

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................ 73

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG CÓ LIÊN

QUAN ĐẾN LUẬN VĂN .............................................................................. 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 75

PHỤ LỤC ...........................................................................................................

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

CSHĐ : Chỉ số huyết động

ĐT : Điều trị

EDV : Vận tốc cuối tâm trương (End diastolic velocity)

FT4 : Free T4

HMTG : Hormon tuyến giáp

KGTH : Kháng giáp tổng hợp

MBF : Vận tốc trung bình dòng chảy (Mean Blood Flow)

MD : Mật độ mạch máu (Microvessel Density)

PDV : Vận tốc đỉnh tâm trương (Peak Diastolic Velocity)

PI : Chỉ số đập (Pulsatility Index)

PSV : Vận tốc đỉnh tâm thu (Peak Systolic Velocity)

RI : Chỉ số trở kháng (Resistive Index)

TCT : Thụ cảm thể

: Tuyến giáp TG

: Triiodothyronin T3

T4 : Tetraiodothyronin (Thyroxin)

TRAb : TSH - Receptor Antibodies

TSH : Thyroid - Stimulating Hormon

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Phân chia độ to của tuyến giáp ....................................................... 35

Bảng 2.2. Tiêu chuẩn bình giáp ...................................................................... 36

Bảng 2.3. Tiêu chuẩn suy giáp ........................................................................ 36

Bảng 2.4. Giá trị bình thường của các chỉ số hormon tại Khoa Xét nghiệm

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên ............................... 36

Bảng 2.5. Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm máu tại Khoa Xét

nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên .................. 37

Bảng 2.6. Đơn vị tính các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp ........ 37

Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước và sau điều trị.............. 41

Bảng 3.2. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân trước và sau điều trị ............. 42

Bảng 3.3. Một số chỉ số xét nghiệm máu trước và sau điều trị ............................ 44

Bảng 3.4. Xét nghiệm hormon tuyến giáp và TSH trước và sau điều trị ........ 45

Bảng 3.5. So sánh giá trị trung bình của một số xét nghiệm trước và sau điều trị .. 46

Bảng 3.6. So sánh giá trị trung bình của hormon trước và sau điều trị .......... 46

Bảng 3.7. So sánh giá trị trung bình của thể tích tuyến giáp trên siêu âm

trước và sau điều trị ........................................................................ 47

Bảng 3.8. So sánh chỉ số huyết động trước và sau điều trị ............................. 47

Bảng 3.9. So sánh giá trị trung bình của các chỉ số huyết động giữa hai

thùy tuyến giáp trước điều trị .......................................................... 49

Bảng 3.10. So sánh các chỉ số huyết động ở bệnh nhân theo giới .................. 49

Bảng 3.11. So sánh các chỉ số huyết động ở bệnh nhân theo nhóm tuổi ............ 50

Bảng 3.12. Mối liên quan của CSHĐ với tần số tim trước điều trị ................ 50

Bảng 3.13. Mối liên quan của các chỉ số huyết động với tần số tim sau điều trị .. 51

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa chỉ số huyết động với thể tích tuyến giáp ..... 51

Bảng 3.15. Mối tương quan giữa chỉ số huyết động với T3 ............................ 52

Bảng 3.16. Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với FT4 ................... 53

Bảng 3.17. Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với TSH .................. 54

Bảng 3.18. So sánh các chỉ số huyết động ở các nhóm bệnh nhân sau điều trị ...... 54

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..................................................... 40

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................... 40

Biểu đồ 3.3. Thể tích tuyến giáp trên siêu âm trước điều trị .......................... 43

Biểu đồ 3.4. Thể tích tuyến giáp trên siêu âm sau điều trị ............................. 43

Biểu đồ 3.5. Một số đặc điểm của bệnh nhân đánh giá sau điều trị ............... 45

Đồ thị 3.6. Biểu thị mối tương quan giữa MBF với T3 trước điều trị. .............. 52

Đồ thị 3.7. Biểu thị mối tương quan giữa MBF với T3 sau điều trị ............... 52

Đồ thị 3.8. Biểu thị mối tương quan giữa PSV với FT4 trước điều trị ............... 53

Đồ thị 3.9. Biểu thị mối tương quan giữa PSV với FT4 sau điều trị .............. 53

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh 1.1. Giải phẫu mạch máu TG nhìn từ trước và sau ................................. 15

Ảnh 1.2. Phương pháp siêu âm xác định các CSHĐ tại động mạch TG ........ 16

Ảnh 2.1. Máy siêu âm PHILIPS VERSION B.O.5. ....................................... 31

Ảnh 2.2. Siêm âm mạch máu TG trên BN Hoàng Thị TH số BA UB1075 ... 31 Ảnh 2.3. Dung dịch Na 131I ............................................................................. 34

Ảnh 3.1. Hình ảnh tuyến giáp ở bệnh nhân trước và sau điều trị ................... 47

Ảnh 4.1. Hình ảnh tuyến giáp ở bệnh nhân trước và sau điều trị ................... 60

Ảnh 4.2. Hình ảnh siêu âm động mạch TG ở BN trước và sau điều trị ......... 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp xuất hiện theo cơ chế

miễn dịch. Dưới tác dụng của các kháng thể kháng thụ thể Thyroid -

Stimulating - Hormon, hormon tuyến giáp được tổng hợp và giải phóng vào

máu với nồng độ cao, tác động lên các cơ quan và tổ chức tạo ra tình trạng

nhiễm độc hocmon tuyến giáp [13]. Biểu hiện đặc trưng ở bệnh nhân cường

chức năng tuyến giáp nói chung và bệnh nhân Basedow nói riêng đó là sự

biến đổi của tuyến giáp cả về chức năng và hình thái, cấu trúc. Về mặt chức

năng, hormon tuyến giáp được tăng cường tổng hợp tại tuyến và giải phóng

vào máu gây ra bệnh cảnh lâm sàng toàn thân. Về mặt cấu trúc, tuyến giáp ở

bệnh nhân Basedow phì đại, cường sản làm cho tuyến giáp to ra không chỉ

tăng sinh nhu mô tuyến giáp mà hệ thống mạch máu tại tuyến cũng phát triển

nhiều hơn [13], [19]. Hiện tượng tăng cường hệ thống mạch máu tân tạo tại

tuyến giáp để đáp ứng sự gia tăng về chức năng, tăng tổng hợp, chuyển hóa

tại chỗ và toàn thân đã biến tuyến giáp thành bướu mạch. Tăng nồng độ

hormon tuyến giáp đã làm cho hệ tim mạch cũng gia tăng hoạt động dẫn đến

các biểu hiện điển hình như tim tăng động, tăng sức co bóp, cung lượng tim

và phân suất tống máu. Những biến đổi trên dẫn đến rối loạn huyết động toàn

thân và tại tuyến giáp [21], [24], [25].

Y học hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh Basedow. Mỗi phương

pháp điều trị đều có những ưu - nhược điểm nhất định được giới chuyên môn

phân tích. Yêu cầu chung đặt ra đối với kết quả điều trị bệnh Basedow là nồng

độ của hormon tuyến giáp dần trở về bình thường đạt được tình trạng bình giáp

hoặc khỏi bệnh [3], [12], [19]. Cùng với sự bình thường hóa của chức năng

tuyến giáp thì hình thái và cấu trúc của tuyến cũng thay đổi. Giảm khối lượng và

hệ thống mạch máu tân tạo tại tuyến giáp vừa là biểu hiện vừa là bằng chứng

đánh giá sự ổn định, tiên lượng bệnh [9], [30], [49].

Sử dụng 131I để điều trị cường chức năng tuyến giáp do Basedow là

phương pháp hiện đang được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả rõ rệt. Xạ trị bằng iod phóng xạ 131I giúp đạt bình giáp nhanh hơn, giảm cả nồng độ

hormon và thể tích tuyến giáp [3], [12], [14].

Trong bệnh Basedow, tình trạng huyết động tại tuyến giáp liên quan đến

mức độ bệnh, là cơ sở quan trọng để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh

Basedow. Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp của bệnh nhân sau mỗi

phương pháp điều trị cũng có giá trị giúp đánh giá hiệu quả điều trị và tiên

lượng bệnh sau khi ngừng điều trị. Các chỉ số huyết động xác định bằng

phương pháp siêu âm Doppler tại động mạch tuyến giáp bao gồm vận tốc

đỉnh tâm thu, vận tốc cuối tâm trương, vận tốc trung bình dòng chảy, chỉ số

trở kháng và chỉ số đập biến đổi dưới tác dụng của biện pháp điều trị và liên

quan với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân [30], [48],

[59]. Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân

Basedow điều trị bằng 131I tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

2. Xác định mối liên quan giữa các chỉ số huyết động tại động mạch

tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị bằng 131I.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Khái quát về bệnh Basedow

1.1.1. Khái niệm

Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng, phì đại và cường sản tuyến

giáp (TG). Những biến đổi bệnh lí trong các cơ quan và tổ chức là do tác dụng

của hormon tuyến giáp (HMTG) tiết quá nhiều vào trong máu. Trong những

năm của hai thập kỉ gần đây, bệnh Basedow được xếp vào là một bệnh có cơ

chế tự miễn dịch nên định nghĩa đã có phần thay đổi.

Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng TG (hyperthyroidism), kết hợp

với bướu phì đại lan tỏa (hyperplastic diffusely goiter) do kháng thể kháng

trực tiếp receptor tiếp nhận TSH (Thyroid - Stimulating - Hormon), kháng thể

này tác động như một chủ vận của TSH. Bệnh mang nhiều tên gọi khác nhau

tùy từng châu lục, tập quán quen dùng ở từng quốc gia:

- Bệnh Graves (Grave disease).

- Bệnh bướu giáp có lồi mắt (Esophthalmic goiter).

- Bệnh Basedow.

- Bệnh Parry.

- Bệnh cường chức năng tuyến giáp tự miễn dịch.

Bệnh Graves được dùng rộng rãi ở các nước nói tiếng Anh. Ở các nước

châu Âu thường sử dụng tên: Bệnh Basedow. Ở nước ta dùng bệnh Basedow

để chỉ bệnh bướu TG lan tỏa nhiễm độc. Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi 20 - 40,

nữ chiếm đa số [13], [19].

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow

Theo quan niệm về miễn dịch học: Bệnh Basedow hiện nay được công

nhận là một rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu, với đặc điểm có kháng

thể kháng receptor tiếp nhận TSH (TSH receptor antibody), kháng thể này có

tác dụng kích thích TG (thyroid stimulating immunoglobulin – TSI). Trước

đây còn nghi ngờ về tăng TSH trong bệnh Basedow, nhưng hiện nay trên

quan điểm rút ra từ các nghiên cứu về miễn dịch, người ta thấy rằng TSH

giảm ở tất cả các bệnh nhân Basedow [13] và TSH giảm không liên quan tới

sự suy giảm nhận thức ở tuổi già [34], thay vào đó là TSAb (thyroid -

stimulating antibody). Khi nghiên cứu trên BN (bệnh nhân) Basedow, các tác

giả đã phát hiện sự có mặt của IgG ở hầu hết bệnh nhân bị Basedow do cường

chức năng TG. Những kháng thể khác kháng TSH - Recptor không phải kích

thích mà lại có tác dụng ức chế tác động của TSH đã phát hiện ở bệnh nhân

Basedow. Cả kháng thể kích thích và kháng thể ức chế TG đều được gọi

chung là kháng thể kháng recptor tiếp nhận TSH” (TRAb = TSH - Rceptor

Antibodies) [12], [13].

Tăng tiết HMTG là nguyên nhân cơ bản trong cơ chế sinh của bệnh

Basedow. Người ta đã xác nhận, ở những bệnh nhân này có tăng tương đối

nhiều nồng độ T3 (Triiodothyronine) có hoạt tính sinh học mạnh hơn vài lần

so với T4 (Thyroxin). Cường chức năng TG là yếu tố cơ bản trong cơ chế

bệnh sinh, được chứng minh bằng những yếu tố sau đây:

- Điều trị có kết quả bệnh Basedow bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp gần

hết hoặc hoàn toàn.

- Điều trị bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp, hoặc bằng các tia phóng

xạ để ức chế chức năng TG.

- Những biến đổi hình thái trong TG chứng tỏ có tình trạng cường chức

năng tuyến, tăng tỷ lệ phần trăm đào thải và hấp thu iod phóng xạ của TG ở

BN bị Basedow.

- Đã gây được thực nghiệm bệnh này bằng cách tiêm hocmon giáp cho

động vật [13].

Chính tình trạng tăng HMTG trong máu gây nên những thay đổi ở các cơ

quan, tổ chức gọi là nhiễm độc giáp và gây nên các hình thái lâm sàng như

biến đổi tại da, mắt, tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa…[13].

1.2. Phƣơng pháp điều trị bệnh Basedow

Hiện nay có ba phương pháp điều trị cơ bản. Cả ba phương pháp đều

nhằm mục đích làm giảm lượng hormon mà TG có khả năng sinh ra. Mỗi

phương pháp đều có những ưu nhược điểm khác nhau [12], [13], [19].

1.2.1. Điều trị nội khoa

Trong điều trị Basedow, dù lựa chọn phương pháp nào thì nội khoa vẫn

là một phương pháp hữu hiệu để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và là

cơ sở để giúp các phương pháp điều trị khác đạt kết quả tốt hơn. Trong điều trị

nội khoa, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp vẫn là loại thuốc căn bản hàng đầu,

các thuốc khác chỉ có vai trò hỗ trợ. Mỗi loại thuốc tác dụng theo một cơ chế

khác nhau. Việc điều trị được chia làm hai giai đoạn: Tấn công và duy trì. Thời

gian điều trị khá dài từ 6 - 12 tháng, nếu điều trị càng lâu tỉ lệ tái phát càng thấp.

Điều trị nội khoa đem lại một số ích lợi cho BN như ít biến chứng, không phải

trải qua cuộc phẫu thuật. Tuy nhiên, cũng có những điểm bất lợi như tỉ lệ tái phát

cao, bệnh nhân bị một số biến chứng do dùng thuốc kháng giáp tổng hợp lâu dài

và nhất là bướu giáp vẫn tồn tại gây mất thẩm mĩ. Nhiều trường hợp đây lại là

nguyên nhân chính khiến BN đi điều trị [13], [17], [19].

1.2.2. Điều trị ngoại khoa

Cắt bỏ TG bán phần là phương pháp điều trị cổ điển nhất đối với bệnh

Basedow. Hiện nay, theo tài liệu và kinh nghiệm của các thầy thuốc ngoại

khoa, người ta thường phẫu thuật cho bệnh nhân thuộc 4 nhóm sau [13], [17]:

1) Bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc ít nhất 3 - 6 tháng, nếu ngừng

điều trị bệnh sẽ tái phát, tình trạng cường giáp tuy ổn định nhưng bướu giáp

không nhỏ lại, thậm chí còn to thêm.

2) Bệnh Basedow với bướu giáp to, có các biểu hiện chèn ép gây khó thở

hoặc ảnh hưởng xấu đến thẩm mĩ của BN.

3) Bệnh nhân có bướu giáp, không bị dị ứng hay phản ứng với các loại

thuốc dùng để chuẩn bị phẫu thuật, bệnh nhân Basedow nhưng không trong

tình trạng thai nghén.

4) Những BN tuy đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, nhưng cần phải phẫu

thuật để tránh bệnh tái phát và vì những lí do rất tế nhị nhưng thực tế như kinh

tế, nghề nghiệp, xã hội, thẩm mĩ. Theo một số chuyên gia hàng đầu về

Basedow thì những lí do này chiếm một tỉ lệ rất lớn trong số BN đến khám và

yêu cầu phẫu thuật.

Nhược điểm của phẫu thuật:

- Có một tỉ lệ suy giáp cần phải điều trị bằng hormon giáp thay thế.

- Có một tỉ lệ bị cường giáp tái phát, nếu phẫu thuật tuyến giáp không cắt

bỏ nhiều. Có thể gây tổn thương cấu trúc gần tuyến giáp bao gồm các dây

thần kinh đến thanh quản và tuyến cận giáp.

Nghiên cứu trên 7000 BN Basedow được điều trị bằng phương pháp

phẫu thuật trong 35 nghiên cứu cho thấy: 0,9% tái phát liệt thanh quản, 1%

suy tuyến cận giáp, 7,9% tái phát bệnh [52].

Theo nghiên cứu của một số tác giả cho thấy, ngày nay cùng với sự tiến

bộ trong ngành hóa dược, gây mê hồi sức và kỹ thuật mổ, phương pháp phẫu

thuật TG gần toàn bộ đã giảm tai biến. 1.2.3. Điều trị bằng iod phóng xạ 131I

Năm 1942, lần đầu tiên trên thế giới tại Bệnh viện Massachusett ở Hoa Kỳ, hai bác sĩ là Herts và Roberst đã dùng iod phóng xạ 131I để điều trị bệnh

cường giáp trạng và ở Việt Nam năm 1978 Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu tiên sử dụng 131I để điều trị thành công bệnh Basedow [3], [10], [11]. Điều trị bằng 131I có nhiều ưu điểm: Kinh tế, tương đối đơn

giản, ít tai biến và hiệu quả cao [10], [11], [15]. Mục đích của điều trị là làm

cho bướu giáp nhỏ lại, đưa tuyến giáp từ cường năng về bình giáp [3]. Cho

đến nay trải qua hơn 60 năm sử dụng 131I, hàng triệu BN Basedow đã được

điều trị thành công bằng iod phóng xạ [10]. Tỉ lệ BN ổn định và cải thiện các

triệu chứng lâm sàng lên tới 92,3% sau xạ trị lần đầu [55].

Do những ưu điểm của 131I trong điều trị cường chức năng TG là đơn

giản, dễ thực hiện, kinh tế, đảm bảo thẩm mĩ, hiệu quả cao nên ngày nay các

cơ sở y học hạt nhân của nước ta đã áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị

này cho BN Basedow, kể cả trẻ em [5], [10], [14].

Nguyên lí của phương pháp là sử dụng bức xạ β của 131I đề làm cho bướu

giáp nhỏ lại, đưa bệnh nhân từ trạng thái cường năng TG về trạng thái bình

giáp. Dưới tác dụng ion hóa của tia β tế bào bướu tuyến bị phá hủy hoặc tổn

thương giảm sinh, chết dần, các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hóa [2], [3].

Người ta gọi đây là phương pháp phẫu thuật không cần dao, tạo nên tính thẩm

mỹ cao, không để lại bất kỳ một vết sẹo nào trên cổ người bệnh [10].

Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của phương pháp tùy thuộc vào liều 131I

được sử dụng, thể trạng người bệnh, tính nhạy cảm bức xạ ở mô TG của

BN… Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Ủy ban Năng lượng nguyên tử Quốc

tế (IAEA) đã khuyến cáo: “Đây là phương pháp điều trị đơn giản, rẻ tiền, an

131I thường được dùng ở dạng dung dịch hoặc viên nang natri iodua. 131I

toàn và hiệu quả” [3], [5], [17].

là chất phóng xạ phát tia gamma có năng lượng 364 keV và tia β có năng

lượng cực đại 610 keV, quãng đường đi trong mô TG khoảng 2 - 3 mm,

truyền năng lượng làm cho tế bào tổn thương. Dưới tác dụng ion của tia β, các

tế bào tuyến bị hủy hoại hoặc giảm sinh, chết dần. Các mạch máu nhỏ trong

tuyến bị sơ hóa, dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô tuyến, kết quả là tuyến nhỏ lại, giảm chức năng. Nhiều tác giả cho rằng tia β của 131I tác dụng lên

khâu sinh sản tế bào hơn là giảm hoạt động chức năng của tế bào tuyến. Nồng độ 131I trong tổ chức tuyến cường năng cao gấp hàng nghìn lần so với tổ chức

xung quanh, quãng đường đi của tia β ngắn nên không ảnh hưởng đến các tổ

chức lân cận [2], [3], [17].

1.2.3.1. Chỉ định, chống chỉ định, phương pháp xác định liều

* Chỉ định: Chỉ định tốt cho các BN Basedow (bướu giáp lan tỏa nhiễm

độc). Những BN có bướu nhân độc (bướu nhân cường năng) thì phải chẩn

đoán chính xác và phải loại trừ chắc chắn không phải ung thư TG. Điều trị

bằng iod phóng xạ được chỉ định cho BN được chẩn đoán xác định Basedow

chưa qua bất kì phương pháp điều trị nào, hoặc tái phát sau điều trị nội khoa,

tái phát sau phẫu thuật, biến chứng sau điều trị nội khoa (dị ứng, nhiễm độc

gan, giảm bạch cầu, suy tủy xương sau điều trị bằng thuốc kháng giáp), hoặc

BN không còn chỉ định phẫu thuật… Trước đây chỉ điều trị cho bệnh nhân

ngoài độ tuổi sinh đẻ, nay chỉ định rộng rãi hơn. Gần đây chỉ định cho cả bệnh

nhân ở độ tuổi thanh, thiếu niên nếu không thể điều trị bằng các phương pháp

khác [2], [3], [17].

* Chống chỉ định [2], [3], [13]:

+ Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú vì iod phóng xạ bài tiết qua

sữa, nếu cần thiết thì phải cai sữa cho con trước khi điều trị.

+ Bệnh nhân có bướu giáp quá to, có dấu hiệu chèn ép rõ, cần phải phẫu

thuật giải phóng đường thở trước.

+ Bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp, phải

điều trị nội khoa trước, khi tình trạng BN ổn định mới điều trị bằng 131I.

+ Bạch cầu quá thấp hoặc quá cao (< 3G/l hoặc > 10G/l).

* Có 3 phương pháp tính liều như sau [2], [3], [17]:

- Phương pháp dùng liều cố định:

+ Có thể dùng liều cố định mà không cần phải quan tâm đến yếu tố khác

vì họ cho rằng dùng liều cố định sẽ đơn giản hơn và hiệu quả điều trị cũng

không khác với các liều khác. Đây là phương pháp đơn thuần dựa vào kinh

nghiệm chủ quan của thầy thuốc [3], [17].

+ Dùng liều cố định nhưng mềm dẻo hơn, nghĩa là có tăng liều nếu thấy

bướu to, dấu hiệu lâm sàng nặng và giảm liều nếu bệnh nhẹ và với tuổi trẻ.

- Phương pháp µCi/g [3], [5]:

+ Phương pháp này có tính đến kích thước, độ tập trung của tuyến nhưng

với 1 liều cố định trên gam TG. Nhiều cơ sở dùng 80µCi/g, với liều này,

tuyến giáp hấp thu 1 liều khoảng 70Gy tùy theo tình trạng bệnh có thể dùng

tới 200µCi/g.

+ Công thức tính như sau: D (µCi) = ( C x V x 100) / U24h (%).

Hoặc tính: D (mCi) = (C x V) / U24h.

Trong đó: C: Nồng độ 131I tính theo gam TG. D: Tổng liều 131I.

V: Thể tích (ml) hoặc trọng lượng (g) của tuyến. U24: Là độ tập trung 131I tại tuyến đo lúc 24 giờ.

Cách tính liều theo công thức làm giảm tỷ lệ nhược giáp [5].

- Phương pháp tính liều hấp thu ở TG:

Liều hấp thu tính bằng Gy/g TG có thể tính tương đương với liều µCi/g.

Trong công thức này có đưa thêm một yếu tố mới: Thời gian bán thải hiệu lực

(Teff). Trong thực tế, không có điều kiện để đo cho từng BN, nên công thức

này ít được ứng dụng.

Phương pháp tính theo µCi/g là phương pháp có cơ sở khoa học và dễ

thực hiện trong thực tế lâm sàng.

Một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến tính liều là khối lượng

tuyến giáp. Có nhiều cách đánh giá khác nhau như [2], [3], [17]:

+ Khám lâm sàng: Bằng cách sờ nắn và đánh giá qua kinh nghiệm thực

tế. Phương pháp này có sai số khoảng 25%.

+ Dựa vào xạ hình TG: 1954 Allen và Goodwin đưa ra công thức tính

khối lượng tuyến giáp dựa vào xạ hình như sau:

V= F x h x k

Trong đó:

V: Khối lượng TG (g). F: Diện tích tuyến giáp trên xạ hình (cm2).

H: Chiều cao thùy tuyến trên xạ (cm).

K: Hệ số thức nghiệm = 0,33.

Cách tính này có sai số khoảng 10 - 25%.

+ Dựa vào siêu âm, công thức tính của Guterkunst đã được Tổ chức Y tế

Thế giới UNICEF/IDD công nhận năm 1992 [9], [16]:

V = 0,479 x a x b x c

Trong đó:

- V: Thể tích mỗi thùy tuyến giáp.

- a: Chiều cao (dài) của một thùy (cm).

- b: Chiều rông (ngang) của một thùy (cm).

- c: Chiều dày (sâu) của một thùy (cm).

0,479: Hệ số điều chỉnh nhiều tác giả sử dụng.

Hiện nay, người ta thường phối hợp siêu âm và sờ nắn bằng tay để xác

định khối lượng TG.

Nếu trước đây công bố tuyến giáp có thể tích 15 đến 20g, thì trong một

số công bố gần đây, thể tích TG người bình thường xác định trên siêu âm

trung bình dưới 15g [3], [17]. Theo Trần Bá Thoại người Việt Nam có thể tích TG = 16 ± 2cm3, người có thể tích TG quá 20cm3 là có bướu giáp [16].

1.2.3.2. Quy trình điều trị

- Quy trình điều trị bằng 131I khá đơn giản. BN sau khi được chẩn đoán xác định và có chỉ định điều trị sẽ được uống 131I dưới dạng dung dịch lỏng

hoặc dưới dạng viên nang. Sau đó được trở về sinh hoạt tại gia đình và có thể

đi lại trên các phương tiện giao thông công cộng như xe buýt, taxi, tàu hỏa..,

nếu tình trạng bệnh của những BN này không quá nặng [3], [10], [17].

- Nếu có điều trị cho BN bằng PTU, phải ngừng 1 tuần trước khi dùng 131I, PTU có thể ảnh hưởng đến sự hữu cơ hóa iod và gây tăng iod niệu, giảm hiệu quả của 131I [3], [17].

- Thông thường mỗi BN chỉ cần 1 lần uống thuốc (1 liều 131I), tuy nhiên

có những trường hợp phải uống 2 hoặc 3 lần do tình trạng bệnh quá nặng

hoặc thầy thuốc chủ động phân ra nhiều liều để người bệnh có thể dung nạp được thuốc hoặc nhằm tránh biến chứng, do vậy sau điều tri 131I việc tái khám

là rất quan trọng [3], [5], [19].

- 131I thường phát huy hiệu quả điều trị 6 - 8 tuần sau khi uống. Vì vậy

đánh giá kết quả điều trị thường sau 3 - 4 tháng [3], [19]. Theo nhiều thống kê

cho thấy có hơn 85% BN hết các triệu chứng cường giáp sau 3 - 5 tháng nhận liều điều trị bằng 131I. Hơn 95% BN có bướu cổ trở về bình thường hoặc nhỏ

lại, trên 80% BN tăng cân. Các triệu chứng run tay, rối loạn tiêu hóa… được cải thiện rõ rệt ở 100% BN sau điều trị bằng 131I [17].

- Theo dõi sau điều trị: Trong năm đầu thường được kiểm tra lại sau 3, 6

và 12 tháng. Từ năm thứ hai trở đi sau 6 tháng hoặc 1 năm khám lại một lần.

Các tiêu chuẩn đánh giá dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (T3,T4, FT4, TSH, công thức máu, độ tập trung 131I, siêu âm và xạ hình TG…). [1], [2], [3], [19]. Nghiên cứu xác nhận sau điều trị Basedow bằng 131I, số BN chưa ổn định có

nồng độ TSH thấp hơn (74%) so với số BN ổn định (55%), từ đó đưa ra kết

luận: Nồng độ TSH có liên quan tới sự tái phát bệnh [53]. Cần theo dõi nồng

độ TSH một cách thường xuyên từ tháng thứ 6 tiếp theo sau xạ trị [65]. 1.2.3.3. Biến chứng sau điều trị Basedow bằng 131

- Cơn cường giáp kịch phát: Là biến chứng nguy hiểm nhất thường xảy

ra từ ngày thứ ba đến ngày thứ sáu sau uống do bức xạ phá vỡ các nang TG và

giải phóng HMTG ồ ạt vào máu [3], [17].

- Nhược giáp: Là biến chứng hay gặp xảy ra sau vài tháng điều trị, trung

bình là 7 - 24 tháng sau xạ [65], có tỉ lệ tăng lên theo thời gian [15], [19]. Tỉ lệ

nhược giáp nói chung sau nhiều năm còn cao nhưng có 1 tỉ lệ nhược giáp

thoáng qua tự hồi phục. Tuy nhiên biến chứng này có thể kiểm soát được

bằng hocmon giáp trạng thay thế [5], [17]. Theo thống kê tỉ lệ nhược năng sau

điều trị ở bệnh viện Bạch Mai là 3% sau 1 năm, 14,8% sau 10 năm [8].

- Suy giáp là hình thái hay gặp nhất sau điều trị bệnh Basedow bằng 131I

[1], [19]. Với liều trung bình 8,74 ± 3.88mCi, tỉ lệ suy giáp sớm sau điều trị 6

tháng là 9.7%, sau 1 năm là 10.8%, sau 5 - 10 năm là 17.4% [12]. Tỉ lệ suy

giáp xuất hiện tăng dần theo thời gian, trung bình là 1 - 1,8 năm [65]. Khi TG

hấp thu một liều > 30Gy thì sẽ có nguy cơ suy giáp [45].

- Đột biến về gen và ung thư: Quan điểm hiện nay đặc biệt là các nước phát triển như Mỹ thì điều trị Basedow bằng 131I cho cả trẻ em và thanh niên

đều có kết quả tốt, không có bằng chứng nào cho thấy hậu quả di truyền với

những bệnh nhân này [1], [10], [17]. Iod phóng xạ sẽ được cơ thể đào thải

nhanh qua con đường tự nhiên (nước tiểu…), nên có thể tránh được nguy cơ

ung thư TG một cách chủ động [11].

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị, có những yếu tố xác định

và tiên đoán được nhưng cũng có nhiều yếu tố rất khó xác định và còn nhiều tranh cãi. Với mục đích đưa ra được liều lí tưởng của 131I để điều trị cho BN

cường giáp, Sztal - Mazer S và cộng sự đã nghiên cứu trên 258 BN chia thành 3 nhóm: nhóm 1 liều 132I < 15mci có tỉ lệ suy giáp là 73%, nhóm 2 liều 131I từ 16 – 20mci có tỉ lệ suy giáp là 84,9%, nhóm 3 liều 131I > 21mci có tỉ lệ suy

giáp là 89,0% [58]. 1.2.3.4. Một số kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I

Tại Bệnh viện Y học phóng xạ và U bướu quân đội, trong 10 năm từ

1999 đến 2009 đã điều trị cho gần 8000 BN Basedow bằng dược chất phóng xạ 131I, trong đó có 5170 ca đến tái khám, tuổi từ 7 đến 73 (trung bình 36,9 ±

11,9), 843 nam (16,3%), 4327 nữ (83,7%). Các BN nhận liều điều trị trung

bình 8,23 ± 1,03 mCi, thấp nhất 4mCi, cao nhất 17mCi. Sau liều điều trị lần

thứ nhất 3 đến 6 tháng các BN được đánh giá lại tình trạng bệnh. Nếu BN còn

cường giáp nhẹ, thể tích tuyến giáp nhỏ sẽ được điều trị bổ sung bằng thuốc

kháng giáp và tiếp tục theo dõi. Nếu BN còn cường giáp mức độ trung bình hoặc nặng, thể tích TG lớn sẽ được dùng liều 131I thứ 2 hoặc thứ 3. Có 897

BN (17,4%) phải điều trị lần thứ 2 và 105 BN (2%) phải điều trị lần thứ 3, đặc biệt có 4 BN chỉ đạt được bình giáp sau khi nhận liều 131I thứ 4. Các BN này

đều có tình trạng cường giáp nặng, thể tích bướu giáp lớn trên 100ml, cá biệt

có trường hợp thể tích TG lên tới 198ml. Tổng hợp lại họ thấy số lần điều trị

trung bình là 1,19 lần [5].

470 trường hợp có cường giáp (9,1%), 2818 trường hợp bình giáp

(54,5%) và 1882 BN nhược giáp (36,4%). Tình trạng nhược giáp được coi là

khỏi bệnh vì có thể kiểm soát bằng levothyroxine (T4). Như vậy tỉ lệ khỏi

bệnh có thể coi là 91,9%. Nhìn chung bệnh thường trở về bình giáp từ tháng

thứ 3 trở đi [5].

Tại Bệnh viện 103, từ 2005 - 2009 đã điều trị cho 196 BN Basedow, liều 131I trung bình là 6,1 ± 1,5mCi (5-10 mCi), 88% BN hết cường giáp sau một

lần điều trị. 17/196 (8,7%) BN hết cường giáp sau hai lần điều trị và 5 BN

(2,5%) hết cường giáp sau ba lần điều trị. Theo dõi 6 - 30 tháng có 14/196 BN bị suy giáp (7,1%). 131I với liều điều trị Bsaedow không ảnh hưởng đến số

lượng tế bào máu ngoại vi, là phương pháp điều trị an toàn, đơn giản, hiệu

quả và kinh tế [14].

Ở Việt Nam, theo tổng kết 20 năm điều trị cường giáp bằng 131I tại Bệnh

viện Bạch Mai với liều trung bình 6,25 ± 1,25mCi, thu được kết quả 80%

khỏi bệnh sau 1 lần điều trị, 15% sau 2 lần điều trị, 5% sau 3 lần điều trị [17].

Theo tác giả Lê Minh Thanh nghiên cứu 1080 BN Basedow sau nhiều

năm điều trị bằng 131I đã đưa ra kết quả: Khỏi bệnh là 86%, chưa khỏi chiếm

1%, nhược giáp có 13%, tỉ lệ nhược giáp sau điều trị trên một năm không phụ

thuộc vào liều điều trị. Tuy nhiên tỉ lệ nhược giáp lại tăng dần theo thời gian,

tỉ lệ nhược giáp tích lũy là 2,16% mỗi năm [15].

Theo thống kê của WHO, BN cường giáp điều trị bằng 131I đạt kết quả

rất tốt 73,48%, tốt 18,33%, không kết quả 7,39%, biến chứng 0,79% [17].

Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, điều trị 250 BN (187 BN đã được

theo dõi đầy đủ), liều điều trị trung bình 4,54 ± 1,6mCi, 163 BN trở lại bình

giáp sau một lần điều trị, đạt 87,16%, 22 BN còn tình trạng cường giáp chiếm

11,76% (số BN này trở lại bình giáp sau khi điều trị bổ sung lần 2), 2 BN có

biểu hiện suy giáp (chiếm 1,07%) [17].

Kết quả thể hiện qua các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm, các triệu chứng

thần kinh hết chậm, dấu hiệu lồi mắt ít thay đổi. Nếu BN chưa khỏi thì điều trị

liều bổ sung 3 tháng sau liều thứ nhất [17]. Nghiên cứu 543 BN Basedow

được điều trị bằng 131I tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện

Bạch Mai. Kết quả cho thấy sau lần điều trị đầu có 85,1% BN đạt được trạng

thái bình giáp, 14,9% phải điều trị 2 lần và 3,5% phải điều trị 3 lần. Số lần

điều trị trung bình là 1,18. Sau điều trị 6 - 24 tháng, có 88,8% BN bình giáp,

11,2% nhược giáp, không còn BN cường giáp [18].

1.3. Biến đổi huyết động tại động mạch tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow

1.3.1. Sơ lược giải phẫu động mạch tuyến giáp và phương pháp xác định

các chỉ số huyết động tại tuyến

Tuyến giáp là cơ quan rất giàu hệ thống mạch máu, trong mỗi phút lượng

máu đến TG lớn gấp 5 lần trọng lượng của tuyến, đây là nơi được cung cấp

nhiều máu nhất so với các cơ quan khác trong cơ thể.

Động mạch nuôi dưỡng TG gồm có 4 động mạch: Động mạch giáp trên

phải và trái, động mạch giáp dưới phải và trái.

Động mạch giáp trên được bắt nguồn từ động mạch cảnh ngoài đổ vào

cực trên của hai thùy tuyến, trước khi đi vào nhu mô tuyến động mạch giáp

trên được tách thành hai nhánh, một nhánh đi vào mặt trước còn một nhánh đi

vào mặt sau tuyến.

Động mạch giáp dưới hai bên được bắt nguồn từ thân động mạch giáp cổ

đi vào mặt sau của cực dưới hai thùy và trước khi đi vào nhu mô cũng được

chia thành hai nhánh.

Ảnh 1.1. Giải phẫu mạch máu TG nhìn từ trước và sau

(Nguồn: Monpeyssen H và cs (2006), “Echography of the thyroid”)[48].

Ở BN Basedow có hiện tượng tăng sinh mạch máu TG, mở các cầu nối

(shunt) động - tĩnh mạch đã biến TG thành bướu mạch [30]. Sự thay đổi cấu

trúc và chức năng mạch máu TG là hình ảnh thu nhỏ phản chiếu những biến

đổi lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow. Bằng phương pháp siêu âm

Doppler động mạch TG có thể xác định được các chỉ số huyết động (CSHĐ)

bao gồm: Vận tốc trung bình dòng chảy - MBF (mean blood flow), vận tốc

đỉnh tâm thu - PSV (peak systolic velocity), vận tốc cuối tâm trương - EDV

(end diastolic velocity), chỉ số trở kháng mạch máu - RI (resistive index), chỉ số mạch đập - PI (pulsatility index) và mật độ mạch máu/cm2 nhu mô TG

(microvessel densiti). Dựa vào các CSHĐ tại động mạch

, chỉ

định và theo dõi điều trị BN, tiên lượng sự ổn định hoặc tái phát của bệnh [9].

Các CSHĐ tại động mạch TG được xác định dựa vào phương pháp siêu

âm Doppler mạch máu theo mô hình sau [9]:

PSV

EDV

Ảnh 1.2. Phương pháp siêu âm xác định các CSHĐ tại động mạch TG

- Xác định PSV: Đặt con trỏ vào đỉnh cao nhất sóng tâm thu (mũi tên 

như trong hình vẽ) phần mềm máy tính đã cài đặt sẵn sẽ cho một chỉ số tương

ứng của giá trị với đơn vị cm/s.

- Xác định EDV: Đặt con trỏ vào đỉnh thấp nhất sóng tâm trương (mũi

tên như trong hình vẽ) phần mềm máy tính đã cài đặt sẵn sẽ cho một chỉ

số tương ứng của giá trị với đơn vị cm/s.

- Xác định MBF: Dựa vào chương trình siêu âm mạch máu con trỏ sẽ

viền phổ tự động vận tốc trung bình trong một chu chuyển tim (đầu tâm thu

đến cuối tâm trương) sẽ cho một chỉ số tương ứng với đơn vị cm/s.

- Chỉ số trở kháng mạch máu tuyến giáp - RI (resistive index) được tính

bằng công thức của Pourcelot:

RI =

- Chỉ số đập - PI (pulsatility index) được xác định bằng công thức của

Gosling:

PI =

1.3.2. Giá trị chẩn đoán dựa vào các chỉ số huyết động tại tuyến giáp

Khi TG cường chức năng, xuất hiện hệ thống mạch máu tăng sinh cùng

với biến đổi vận tốc, lưu lượng dòng chảy của mạch máu đã ảnh hưởng lên

các CSHĐ và tr

và bệnh Basedow nói riêng.

Li J, Zhang J và cộng sự vào năm 1994 đã dựa vào vận tốc dòng chảy và

sức kháng động mạch giáp trạng trên để phân biệt bệnh nhân Basedow với

Hashimoto, bướu TG lan toả lành tính so sánh với nhóm chứng khoẻ mạnh.

Kết quả cho thấy: Tốc độ dòng chảy ở bệnh nhân Basedow cao hơn 8 - 10 lần

so với nhóm chứng và siêu âm dòng chảy tuyến giáp có chỉ định trong chẩn

đoán bệnh Basedow [46].

Vitti P và cộng sự nhận thấy lưu lượng dòng chảy của mạch máu tuyến

giáp xác định bằng siêu âm có thể sử dụng để chẩn đoán bệnh Basedow và

phân biệt với viêm TG Hashimoto. Tác giả thấy rằng tăng vận tốc dòng chảy,

PSV tại động mạch giáp trạng dưới, tăng MD đặc trưng cho bệnh Basedow

chưa điều trị. Dựa vào đặc điểm dòng chảy mạch máu tuyến giáp

[62]. Siêu âm mạch máu TG

để xác định CSHĐ có tác dụng định hướng cho việc chÈn đoán chức năng TG,

cùng với triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hoá sinh và hormon, chọc hút TG

bằng kim nhỏ sẽ là sự phối hợp đầy đủ để chẩn đoán bệnh TG [27].

Bogazzi F và cộng sự vào năm 1999 đã sử dụng siêu âm Doppler động

mạch TG để xác định đặc điểm dòng chảy ở BN Basedow nhiễm độc HMTG

chưa điều trị so sánh với bướu độc thể nhân và tăng phóng thích HMTG do

adenom tuyến yên. Kết quả cho thấy 20% BN Basedow có dòng chảy tăng

nhẹ, 80% trường hợp tăng rõ rệt. Nếu PSV ở nhóm chứng khoẻ mạnh có giá

trị 24,8 6,2cm/s thì ở BN Basedow chỉ số đó là 115 23cm/s. Giá trị PSV ở

BN có dòng chảy tăng nhẹ là 11 2,4cm /s so với 14,8 4,2cm/s ở nhóm có

dòng chảy tăng rõ rệt. Tuy cũng có nhiễm độc HMTG nhưng ở BN viêm TG

bán cấp thì PSV chỉ ở mức bình thường (4 0,8cm/s), còn ở BN viêm TG

Hashimoto đã có suy chức năng thì PSV chỉ là 4,3 0,9cm/s. Qua đó thấy

rằng dựa vào PSV không chỉ chẩn đoán được chức năng mà còn cho biết được

nguyên nhân khác nhau gây cường chức năng TG [28].

hiện bằng siêu âm Doppler mạch máu TG

với một số phương pháp khác đã kết luận: Siêu âm Doppler mạch máu là

phương pháp thăm dò không chảy máu, thuận tiện, tiết kiệm thời gian, kinh

phí so với tất cả các phương pháp chẩn đoán khác đã áp dụng [23].

Czarkowski M và cộng sự vào năm 2005 đã sử dụng chỉ số dòng chảy

động mạch trung bình Q để đánh giá mức độ nhiễm độc hormon TG bằng

cách so sánh BN Basedow và nhóm chứng là BN B

thấy: Ở bệnh nhân Basedow có cường giáp thì Q cao hơn so với nhóm chứng

(11,52 4,36 so với 8,33 2,02.10-6m/s; p < 0,00003). Chỉ số Q tương quan

thuận với nồng độ hormon TG ở BN Basedow với r = 0,5372, p < 0,0001 đối

với FT3 và r = 0,4087, p < 0,005 đối với FT4. Q tương quan không có ý nghĩa

với tuổi, chỉ số lipid máu [33].

Kurita và cộng sự vào năm 2005 đã sử dụng siêu âm Doppler để xác

định dòng chảy vùng TG - thyroid blood flow area (TBFA) nhằm phân biệt

bệnh Basedow với viêm TG phá huỷ có cường chức năng và so sánh với phương pháp chẩn đoán dựa vào TRAb và độ tập trung I131 của TG. Kết quả

cho thấy: Siêu âm động mạch TG có độ nhạy là 84%, độ đặc hiệu 90%, giá trị

TBFA ở BN Basedow và viêm TG phá huỷ là 7,7% và 8,8%. Giá trị chẩn

đoán của các chỉ số siêu âm mạch máu TG so với kháng thể kháng thụ cảm

thể TSH (T 95% và độ đặc hiệu 90%, tương đương so với độ tập trung I131 tại TG với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 90%. Tác giả kết luận

siêu âm mạch máu TG là phương pháp hữu ích, kinh tế để chẩn đoán bệnh

Basedow với TBFA ≥ 8% so với viêm TG phá huỷ, giá trị hơn so với phương

pháp định lượng TRAb và xạ hình tuyến giáp [43].

Yanik và cộng sự vào năm 2005 đã so sánh giá trị các chỉ số siêu âm

mạch máu TG với điểm hoạt động của bệnh mắt do Basedow đã nhận thấy:

PSV, EDV ở BN có bệnh mắt cao hơn so với BN cũng có bệnh mắt nhưng ở

giai đoạn không hoạt động. RI ở BN với điểm hoạt động bệnh mắt thấp có giá

trị tương đương nhóm chứng. Tác giả kết luận: Một số chỉ số siêu âm mạch

máu TG liên quan và thể hiện mức độ hoạt động bệnh mắt do Basedow [64].

Erdogan MF v

năng TG bình thường. Kết quả cho thấy PSV trung bình ở BN B

Hashimoto cường chức năng. Nhân nóng TG có PSV cao hơn so với nhân

lạnh. Siêu âm mạch máu TG có thể thay thế xạ hình TG trong chẩn đoán BN

cường giáp [36].

Loy M. và cộng sự vào năm 2007 đã dựa vào các CSHĐ tại TG để xác

định chẩn đoán cường chức năng TG do amiodaron và là cơ sở lựa chọn biện

pháp điều trị. Kết quả cho thấy trong nhiễm độc HMTG týp 1 có tăng tổng

hợp và giải phóng HMTG sẽ biểu hiện tăng vận tốc và lưu lượng dòng máu

trong khi đó BN nhiễm độc hormon giáp do amiodaron có phá huỷ nhu mô

tuyến - typ 2 thì vận tốc và lưu lượng dòng máu giảm thấp. Đây cũng là cơ sở

quan trọng cho sự lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [47].

Ota H, Amino N và cộng sự vào năm 2007 đã sử dụng TBF để phân biệt

nhiễm độc HMTG do bệnh Basedow và viêm TG phá huỷ, so sánh với độ tập trung I131 tại tuyến và định lượng tự kháng thể kháng thụ cảm thể của TSH là

TBII. Kết quả cho thấy ở BN Basedow có TBF cao hơn (14,9 6,4%) so với

ở BN viêm TG bán cấp có đau (0,9

(0,8 0,5%).

BN Basedow có TBF nhiều hơn 4%; BN viêm TG đau lại có TBF ít hơn 4%

so với viêm TG bán cấp không đau. Giá trị của TBF tương quan thuận với độ tập trung I131 của TG tại giờ thứ 3 (r = 0,492 ; p < 0,01); và giờ thứ 24 (r =

0,762 ; p < 0,001) ở BN Basedow. Tuy vậy, TBF tương quan không có ý

nghĩa với TBII và thể tích TG ở BN Basedow, 15% BN Basedow có TBII (+)

trong khi chỉ có 3/28 bệnh nhân viêm tuyến giáp có đau và 1/30 viêm tuyến

giáp bán cấp không đau có TBII (+) [51].

Cappelli C và cộng sự vào năm 2008 đã sử dụng siêu âm Doppler mạch

máu TG để sàng lọc BN Basedow có cường chức năng so sánh với xạ hình

TG đã nhận định: Siêu âm TG tỏ ra hữu hiệu, hiệu quả về kinh tế khi chẩn

đoán bệnh Basedow, trong khi xạ hình TG có giá trị chẩn đoán cao hơn chỉ

với những BN cường giáp có bướu nhân. Tỉ lệ chẩn đoán nhầm của hai

phương pháp là 4,8% và 2,6% trong tổng số 426 BN nghiên cứu [29].

Corona G. và cộng sự vào năm 2008 đã khảo sát mối liên quan giữa các

triệu chứng lâm sàng, hoá sinh, siêu âm mạch máu TG ở BN Basedow nhận

thấy: Các chỉ số hoá sinh, hormon liên quan với MD, PSV. MD tương quan

nghịch với nồng độ TSH (r = - 0,373, p < 0,05). Có sự khác biệt giữa PSV ở

BN Basedow so với BN bướu nhân TG có nhiễm độc (110 49 cm/s so với

43 9 cm/s ; p < 0,001). Giá trị chẩn đoán dựa vào các CSHĐ tại TG có độ

nhạy 87%, độ đặc hiệu 92% [32].

Đặc biệt siêu âm mạch máu TG được sử dụng để chẩn đoán phân biệt

cường chức năng do Basedow ở phụ nữ mang thai với nhiễm độ thai nghén

hoặc viêm TG nhiễm độc có phá huỷ nhu mô, thay thế cho phương pháp thăm

dò bằng phóng xạ. Kết quả cho thấy ở BN Basedow có tăng mật độ mạch máu

và tốc độ dòng chảy so với 2 nhóm còn lại, trong khi các chỉ số trên ở BN

viêm TG và nhiễm độc thai nghén khác nhau không có ý nghĩa [39].

Hari Kumar K.V và cộng sự vào năm 2009

. Kết quả cho thấy

giá trị trung bình PSV ở BN Basedow là 57,6 13,1cm/s cao hơn so với BN

cũng có cường chức năng do viêm TG phá huỷ (destructive thyroiditis) (22,4

5,4cm/s, p < 0,05). Tất cả BN cường chức năng tuyến giáp do viêm đều có

PSV giảm thấp trong khi đó 32/34 BN Basedow có PSV tăng cao. Giá trị chẩn

đoán của chỉ số có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu là 95% [38].

Kumar K.V và cộng sự vào năm 2009 đã sử dụng chỉ số dòng chảy TG

để xác định giai đoạn hoạt động của bệnh Basedow. Kết quả cho thấy: PSV

động mạch giáp trạng dưới ở BN Basedow chưa điều trị cao hơn nhiều so với

BN đang điều trị và BN bình giáp với các giá trị tương ứng là 61,5 19,5 ;

42,9 24,7 và 32,2 12,9cm/s, p < 0,05. Mật độ mạch máu nhu mô TG ở BN

Basedow cao hơn so với BN bình giáp sau điều trị. Liều lượng carbimazole

tương quan với mật độ mạch máu tại tuyến ở BN đang điều trị và đã bình giáp

(r = 0,492 và r = 0,564; p < 0,05). Như vậy đặc điểm dòng chảy tuyến giáp là

một dấu ấn hữu ích để chẩn đoán bệnh tuỳ thuộc vào giai đoạn liên quan đến

điều trị [42].

Các tác giả Nhật Bản sử dụng PSV động mạch giáp trạng trên để phân

biệt nhiễm độc HMTG do bệnh Basedow chưa điều trị, đã điều trị với bệnh

viêm TG phá huỷ. Kết quả cho thấy PSV ở BN chưa điều trị có giá trị cao

nhất, sau đó là ở BN đã điều trị và sau cùng là BN viêm TG phá huỷ. Chỉ số

cut- off của PSV ở BN Basedow so với BN viêm TG là 45cm/s với độ nhạy

tối ưu là 83,7%, độ đặc hiệu 92,3%. Như vậy có thể sử dụng PSV để chẩn

đoán nhiễm độc HMTG ở BN Basedow [59].

Iared W. và cộng sự vào năm 2010 đã sử dụng siêu âm Doppler mạch

máu TG xác định các CSHĐ để chẩn đoán mức độ ác tính của bướu nhân TG

đã đưa ra nhận xét: Sự nổi trội của dòng chảy trong nhân liên quan với mức

độ ác tính khi chọc hút kim nhỏ chẩn đoán tế bào. Ngược lại nếu không có

dòng chảy trong nhân mà nổi trội là dòng chảy ngoại vi sẽ là chỉ điểm ít khả

năng ác tính của bướu [41].

Nguyễn Minh Hùng và cộng sự theo dõi trên siêu âm Doppler mạch

máu TG 152 BN Basedow đến khám và điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung

ương từ 1/2008 đến 9/2011. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tốc độ dòng chảy

đỉnh tâm thu cả giá trị trung bình và trung vị đều tăng khoảng 10 lần so với

bình thường và tăng tương quan thuận với tăng nồng độ FT4, T3. Tốc độ dòng

chảy cuối tâm trương cao gấp khoảng 5 lần so với bình thường và tăng tương

quan thuận với tăng nồng độ T3, tăng tương quan không chặt chẽ với tăng

nồng độ FT4 [4].

Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Kim Lương và Hoàng Trung Vinh nghiên

cứu 62 đối tượng chia thành 2 nhóm. Nhóm chứng gồm 30 người khỏe mạnh,

nhóm nghiên cứu gồm 32 BN Basedow chưa được điều trị, khi so sánh các

CSHĐ mạch máu TG ở BN Basedow chưa điều trị mắc bệnh lần đầu với các

chỉ số tương ứng ở người bình thường nhận thấy: Các CSHĐ mạch máu TG

biến đổi rõ rệt, biểu hiện bằng tăng vận tốc dòng chảy, tăng vận tốc đỉnh tâm

thu, và tâm trương, giảm chỉ số đập và chỉ số trở kháng mạch máu. Giữa vận

tốc dòng chảy trung bình, tốc độ đỉnh tâm thu, tốc độ đỉnh tâm trương có mối

tương quan thuận có ý nghĩa với trọng lượng TG. Vận tốc dòng chảy trung

bình, tốc độ đỉnh tâm thu có mối tương quan nghịch có ý nghĩa với nồng độ

TSH [7]. Nhóm tác giả này cũng đã nghiên cứu 94 đối tượng chia thành 3

nhóm, nhóm 1 gồm 32 BN Basedow nữ chưa điều trị, nhóm 2 gồm 32 BN nữ

bướu giáp lan tỏa lành tính, nhóm 3 gồm 32 người nữ khỏe mạnh kết quả cho

thấy: Giá trị trung bình MBF, PSV, PDV ở nhóm BN Basedow đều cao hơn

so với nhóm BN bướu giáp lan tỏa lành tính và nhóm người khỏe mạnh còn

các CSHĐ mạch máu TG ở nhóm BN bướu giáp lan tỏa đều tương đương

nhau so với nhóm người khỏe mạnh [8].

1.3.3. Giá trị của các chỉ số huyết động trong chỉ định, theo dõi điều trị

Baldini M. và cộng sự vào năm 1997 đã dựa vào đặc điểm dòng chảy mạch máu TG - TBF và mật độ mạch máu/cm2 nhu mô tuyến để xác định sự

cần thiết điều trị cho BN Basedow. Kết quả cho thấy ở bệnh nhân chưa điều

trị có mật độ mạch máu và TBF tăng cao, ở BN bình giáp song vẫn đang dùng

thuốc duy trì thì các chỉ số giảm hơn song vẫn tăng so với đã bình giáp ngừng

thuốc. Ở BN đã ngừng thuốc nhưng tái phát, CSHĐ cao hơn so với BN bình

giáp ổn định. (TBF = 50,6 36,8ml/ phút so với 23,8 17,5; p < 0,0001; mật

độ mạch máu là 1,8 0,8 so với 0,8 0,5/cm2, p = 0,002). Phân tích đa biến

để xác định nguy cơ tái phát nhận thấy TRAb có giá trị tiên lượng với RR =

0,82, p = 0,001 và TBF với RR = 1,1; p = 0,02 [26].

Để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Basedow ngoài việc dựa vào triệu

chứng lâm sàng, hormon thì Abbassy A. A và cộng sự vào năm 1997 đã sử

dụng siêu âm để quan sát sự biến đổi thể tích TG và mật độ mạch máu trong

nhu mô tuyến. Kết quả cho thấy ở BN được dùng carbimazole kết hợp

propranolol sau 6 tuần điều trị cũng đều có giảm FT4 và TBII so với những

BN chỉ dùng carbimazole đơn thuần song nồng độ TSH chỉ tăng ở nhóm 1.

Thể tích TG giảm ở cả hai nhóm, vận tốc dòng chảy trong nhu mô tuyến giảm

ở nhóm 1 nhiều hơn. Như vậy nếu kết hợp thuốc KGTH với propranolol sẽ

làm giảm được c¶ thể tích và mật độ mạch máu trong nhu mô TG [20].

Lagalla R và cộng sự vào năm 1998 đã sử dụng siêu âm mạch máu TG

để theo dõi đáp ứng của BN Basedow với điều trị và nhận thấy: Sau điều trị

PSV động mạch giáp trạng trên giảm từ 150 - 250cm/s xuống 60 - 80 cm/s.

Đây cũng là bằng chứng đáp ứng tốt với điều trị [44].

Wang C.Y. và cộng sự vào năm 2001 đã sử dụng RI và PI tại động mạch

giáp trạng để chỉ định và đánh giá kết quả điều trị ở BN Basedow. Kết qu¶

cho thấy ở BN chưa điều trị PI/RI là 1,36/0,79 cao hơn so với BN đã điều trị

mức kiểm soát tốt là 0,66/0,51, song khác biệt không có ý nghĩa so với BN đã

điều trị mức độ kiểm soát kém là 1,24/0,74. Nếu BN đã điều trị liên tục 12

tháng thì chỉ số cut - off của TSH có chỉ định ngừng thuốc là 0,7. Chỉ số cut -

off của RI < 0,6. Nếu TSH bình thường cũng có chỉ định ngừng thuốc ở BN

điều trị thường xuyên. Tác giả kết luận: Có thể sử dụng RI để chỉ định sử

dụng hoặc ngừng thuốc KGTTH ở BN Basedow đang điều trị [63].

Giamanco M và cộng sự vào năm 2002 đã sử dụng siêu âm Doppler

mạch máu TG để đối chiếu với kết quả mô bệnh học, nêu chỉ định biện pháp

điều trị thích hợp trước phẫu thuật cho BN bướu TG. Trong số 125 BN phẫu

thuật cắt gần hoàn toàn hoặc hoàn toàn TG dựa vào siêu âm mạch máu xác

định được 118 BN (97,4%) bướu lành tính, 5,6% bướu ác tính. Kết quả mô

bệnh học của 118 BN xác định được 115 (97,0%) lành tính, 3 trường hợp âm

tính giả. Như vậy siêu âm mạch máu TG cũng cho kết quả chẩn đoán tương

đương với mô bệnh học, cần được áp dụng để sàng lọc trước phẫu thuật [37].

Rogula T. và cộng sự năm 2002 đã dựa vào đặc điểm dòng chảy tại mạch

máu TG để chỉ định phẫu thuật cho BN Basedow. Sau khi điều trị nội khoa về

bình giáp có sử dụng lugol, kết quả cho thấy mật độ mạch máu TG giảm so

với nhóm chứng và giảm đáng kể so với trước điều trị. Biến đổi trên đây của

dòng chảy tại nhu mô TG là cơ sở cho thời điểm chỉ định phẫu thuật [54].

Shih Ming Huang và cộng sự năm 2003 đã phân tích giá trị của các

CSHĐ tại TG trong điều trị phẫu thuật bệnh Basedow. Kết quả cho thấy tốc

độ dòng chảy tương quan với trọng lượng TG, mật độ mạch máu tại tuyến và

đặc điểm mô bệnh học. TG to ở BN chưa bình giáp có vận tốc dòng chảy và

mật độ mạch máu tại TG cao hơn so với BN bình giáp. Vận tốc dòng chảy và

mật độ mạch máu liên quan với số lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật

tuyến giáp [40].

Chen H. (năm 2007) nhấn mạnh vai trò điều trị nội khoa trước phẫu

thuật đối với sự an toàn và số lượng máu mất khi mổ dựa vào các CSHĐ tại

TG. Từ kết quả thu được đã nêu nhận xét về sự cần thiết điều trị đúng, đủ

thuốc kháng giáp trạng tổng hợp và sử dụng dung dịch lugol 10 giọt/lần, 2 - 3

lần/ngày, trong 10 - 14 ngày trước phẫu thuật sẽ đảm bảo an toàn và giảm số

lượng máu mất [31].

Nagasaki và cộng sự vào năm 2007 đánh giá đặc điểm dòng chảy TG để

tiên lượng độ nhạy cảm của methimazole ở BN Basedow. Kết quả cho thấy

PSV tương quan thuận với nồng độ FT3, FT4, IgE, thể tích TG, từ đó đi đến

kết luận: PSV ở BN Basedow chưa điều trị phản ánh mức độ hoạt động của

bệnh và nhạy cảm đối với methimazole [50].

Erbil Y. và cộng sự vào năm 2008 đánh giá hiệu quả thuốc KGTH dựa

vào mật độ mạch máu TG và khối lượng máu mất trong phẫu thuật. Kết quả

cho thấy khối lượng máu mất tương quan với mật độ mật độ mạch máu tại

tuyến (r = 0,442), với dòng chảy (r = 0,72), không phụ thuộc vào loại thuốc

KGTH được dùng. Tác giả kết luận: Thời gian điều trị trước mổ kéo dài sẽ

làm giảm 142 lần khối lượng máu mất trong phẫu thuật TG do giảm mật độ

mạch máu và dòng chảy [35].

Nguyễn Thu Hương đã nghiên cứu 128 BN Basedow trước và sau điều

trị bằng phương pháp nội khoa. Đánh giá sự biến đổi của các CSHĐ tại động

mạch giáp trạng trên thùy phải cho kết quả như sau: Giá trị trung bình của các

CSHĐ sau điều trị đều giảm có ý nghĩa so với trước điều trị nhưng vẫn còn

cao hơn so với nhóm chứng, tỉ lệ BN có các CSHĐ trở về bình thường sau

điều trị tăng cao so với trước điều trị [6].

1.3.4. Giá trị của các CSHĐ trong tiên lượng bệnh

Trong điều trị nếu tốc độ dòng chảy và mật độ mạch máu TG giảm đi

đồng nghĩa với giảm tổng hợp 26ang26e TG, chức năng TG về bình thường

và mức độ ổn định của bệnh sẽ cao. Ngược lại ở những BN vẫn còn mật độ

mạch máu cũng như dòng chảy 26ang thì nguy cơ tái phát bệnh cao mặc dù

nồng độ HMTG có thể bình thường. Kết quả cho thấy siêu âm Doppler mạch

máu TG không chỉ có giá trị đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Basedow

mà còn có giá trị tiên lượng bệnh sau khi ngừng điều trị [48].

Sponza M. và cộng sự khảo sát hiệu quả điều trị BN Basedow trong thời

gian 6 - 8 tháng dựa vào mối liên quan của các triệu chứng lâm sàng, TSH,

TRAb và CSHĐ tại TG. Kết quả nhận thấy: CSHĐ trước điều trị cao hơn so

với nhóm chứng khoẻ mạnh và giảm đi sau điều trị. Các CSHĐ tại TG trở về

bình thường khi nồng độ TSH và TRAb trở về bình thường và như vậy CSHĐ

tại TG cũng có giá trị tiên lượng và đánh giá hiệu quả điều trị tương đương so

với TSH và TRAb [57].

Varsamides K. và cộng sự năm 2000 đã dựa vào kết quả siêu âm mạch

máu TG để tiên lượng tái phát bệnh Basedow 27ang27 qua chỉ số dòng chảy

động mạch. Kết quả cho thấy các chỉ số dòng chảy đều 27ang ở BN cường

chức năng trước khi điều trị, tương tự như ở BN tái phát sau khi điều trị về

bình giáp nhưng đã ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp. Trong khi đó thì chỉ số

dòng chảy ở BN bình giáp đang ổn định và nhóm chứng khác biệt nhau không

có ý nghĩa [61].

Amodio F và cộng sự vào năm 2001 sử dụng các CSHĐ để tiên lượng tái

phát bệnh Basedow sau khi ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp. Kết quả cho

thấy PSV của động mạch TG có giá trị tiên lượng tái phát tốt nhất. Những BN

sau khi ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp nếu PSV > 40cm/s thì hầu hết sau

đó đều tái phát hoặc nguy cơ tái phát cao. Nếu PSV < 40cm/s sẽ có nguy cơ

tái phát thấp hơn [22].

Saleh A. và cộng sự vào năm 2004 đã tiên lượng khả năng tái phát bệnh

Basedow sau khi ngừng thuốc KGTH dựa vào siêu âm Doppler màu. Kết quả

cho thấy PSV và tốc độ dòng chảy được xác định tại thời điểm chẩn đoán đều

cao hơn và ở BN tái phát sau ngừng thuốc cũng cao hơn so với BN đang ổn

định. Tác giả nhận xét: Chỉ số dòng chảy tuyến giáp xác định bằng siêu âm

Doppler có thể sử dụng để tiên lượng sự ổn định hay khả năng tái phát của

bệnh sau khi ngừng thuốc, đồng thời là một trong các tiêu chuẩn theo dõi kết

quả điều trị [56].

Ueda M. và cộng sự vào năm 2005 đã nhận ra giá trị tiên lượng tái phát

sớm dựa vào đặc điểm dòng chảy của động mạch giáp trạng ở BN Basedow.

Kết quả cho thấy: Nồng độ FT3, TRAb, thể tích TG, PSV ở nhóm BN tái phát

đều cao hơn so với nhóm không tái phát, trong khi cả hai nhóm trước đó đều

đã được điều trị tương đương nhau, đạt bình giáp, đều có chỉ định ngừng

thuốc và được theo dõi lâu dài. Tác giả kết luận: PSV, MD có thể sử dụng để

tiên lượng sớm tái phát bệnh Basedow sau khi ngừng thuốc KGTH [60].

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

42 BN Basedow đến khám và điều trị tại Khoa Khám bệnh và Khoa Y

học hạt nhân tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng

12/2013 đến tháng 9/2014 đạt các tiêu chuẩn:

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán xác định Basedow.

- Được điều trị bằng 131I theo phác đồ thống nhất.

- Có thể có hay chưa điều trị nội khoa trước khi được điều trị bằng 131I.

- Được xét nghiệm đầy đủ các chỉ số nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chí loại trừ đối tượng

- Tiền sử hoặc hiện tại đang mắc các bệnh tim mạch kết hợp.

- Bệnh nhân Basedow có biến chứng suy tim, rung nhĩ.

- Bệnh nhân có bướu giáp quá to, nguy cơ có dấu hiệu chèn ép.

- Bệnh nhân đang trong tình trạng quá nặng: BN đang nhiễm độc giáp rất

nặng có thể lên cơn bão giáp, BN có biến chứng trầm trọng ở tim mạch, hoặc

loạn thần hoặc trầm cảm nặng.

- Đã phẫu thuật TG trước khi điều trị 131I.

- Hình ảnh siêu âm mạch máu TG không đạt yêu cầu để xác định các chỉ

số huyết động.

- Bệnh nhân không tái khám theo hẹn.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014 tại Khoa Khám bệnh và Khoa Y học

hạt nhân Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, so sánh trước và sau điều trị.

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích: Tất cả BN Basedow được điều trị bằng 131I tại

Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và được

tái khám theo hẹn.

2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu

* Thông tin chung: Tuổi, Giới, dân tộc, địa chỉ …

* Lâm sàng:

+ Tiền sử về sức khỏe: Bệnh tim mạch, bệnh lý về tuyến giáp, các bệnh

nội tiết khác, các thuốc đã dùng…

+ Bệnh sử bao gồm: Thời gian phát hiện bệnh, biểu hiện các triệu chứng

lâm sàng, biện pháp điều trị, tiến triển của bệnh.

+ Các triệu chứng cơ năng: Sút cân, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, hồi hộp

đánh trống ngực, run tay, cảm giác nóng bức, khát…

+ Khám thực thể.

- Khám tim mạch: Tần số tim, Huyết áp, nghe tim.

- Khám da: Khô, nóng, ẩm, ra mồ hôi.

- Khám bàn tay: Run tay đầu ngón, tiết mồ hôi.

- Khám TG: Nhìn và sờ TG xác định độ lớn, mật độ, thể (lan tỏa hay

hỗn hợp), di động theo nhịp nuốt, xác định rung miu và tiếng thổi tại các cực

của 2 thùy TG.

- Khám mắt xác định có hay không có lồi mắt.

- Khám thực thể các cơ quan bao gồm: Hô hấp, tiêu hóa, thần kinh…

* Cận lâm sàng:

+ Công thức máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu.

+ Hóa sinh máu: Ure, creatinin, glucose, protein, albumin, các chỉ số

lipid, enzyme gan…

+ Định lượng hormone TG, TSH.

+ Siêu âm TG xác định thể tích và các CSHĐ tại ĐM giáp trạng dưới.

2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu

+ Hỏi bệnh để phát hiện các thông tin chung, hỏi tiền sử các bệnh tim

mạch, tuyến giáp, phương pháp điều trị, hỏi bệnh sử và các triệu chứng cơ

năng hiện tại.

+ Khám lâm sàng: Khám toàn thân và khám thực thể các cơ quan để

phát hiện các dấu hiệu bệnh lý, sử dụng ống nghe Nhật Bản và huyết áp Đồng

hồ để khám tim và đo huyết áp: Bệnh nhân được đo huyết áp tại động mạch

cánh tay trái và được nghỉ 15 phút trước khi được nghe tim và đo huyết áp.

+ Cận lâm sàng: Bệnh nhân được làm các xét nghiệm và siêu âm TG tại

Khoa Xét nghiệm và Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung

ương Thái Nguyên.

- Xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu: Bệnh nhân nhịn ăn trước

khi lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng.

+ Định lượng hormone tuyến giáp, TSH bằng phương pháp miễn dịch

hóa phát quang.

+ Siêu âm TG bằng máy PHILIPS VERSION B.O.5 với đầu dò có tần

số cao 6 - 12MHz, đường kính 1,25cm, tốc độ ghi hình 25mm/s. Các thông số

được tính tự động trên máy.

Ảnh 2.1. Máy siêu âm PHILIPS VERSION B.O.5.

Ảnh 2.2. Siêm âm mạch máu TG trên BN Hoàng Thị TH số BA UB1075

- Thể tích TG được xác định theo công thức của Guterkunst R được Tổ

chức Y tế Thế giới công nhận năm 1992 [3], [9], [16].

V = 0,479 x a x b x c.

Trong đó:

- V: Thể tích mỗi thùy tuyến giáp.

- a: Chiều cao (dài) của một thùy (cm).

- b: Chiều rông (ngang) của một thùy (cm).

- c: Chiều dày (sâu) của một thùy (cm).

- 0,479: Hệ số điều chỉnh nhiều tác giả sử dụng. Nếu eo TG lớn hơn 1cm3 thì cần cộng thêm thể tích của eo vào kết quả

tính được. Nếu kích thước của hai thùy không bằng nhau thì phải tính riêng

thể tích từng thùy sau đó cộng lại.

Tuy các kích thước của TG đều được xác định bằng đơn vị là cm xong

do công thức tính thể tích TG là hình elip nên đơn vị tính thể tích TG có thể

dùng là ml [62].

- Để xác định CSHĐ tại động mạch TG đặt cửa sổ Doppler vào động

mạch với động mạch giáp trạng trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài đi vào

cực trên thùy TG. Động mạch giáp trạng dưới tách ra từ thân động mạch giáp

cổ đi vào cực dưới của thùy TG.

Phổ Doppler được coi là bình thường nếu thỏa mãn hai điều kiện sau:

1) Bờ trên của phổ đều, không có dấu hiệu răng cưa.

2) Có cửa sổ trống âm: Các tốc độ cao tập trung ở phần cao của phổ tạo

thành một băng sáng sát đỉnh tâm thu bọc lấy một vùng ít tín hiệu ở dưới.

Vùng này được gọi là cửa sổ trống siêu âm.

Nhận định về hình Doppler màu:

Hình Doppler màu được coi là bình thường nếu thỏa mãn điều kiện: Màu

sắc phù hợp với chiều dòng chảy (màu đỏ nếu chiều dòng chảy đi về phía đầu

dò, màu xanh nếu dòng chảy đi ra xa phía đầu dò).

Các CSHĐ bao gồm:

1) Vận tốc đỉnh tâm thu - PSV (peak systolic velocity ) đo tại vị trí cao

nhất của song tâm thu. Đơn vị tính là cm/s.

2) Vận tốc cuối tâm trương - EDV (End diastotic velocity) đo tại đoạn

cuối tâm trương, trước lúc xuất phát một sóng tâm thu tiếp theo. Đơn vị tính

là cm/s.

3) Vận tốc dòng chảy trung bình – MBF (mean blood flow). Vận tốc

trung bình của dòng máu qua động mạch TG trong một chu chuyển tim. Đặt

chương trình về mạch máu sau đó viền phổ tự động hoặc bằng tay và máy sẽ

cho kết quả vận tốc dòng chảy trung bình. Đơn vị tính cm/s.

4) Chỉ số trở kháng mạch máu TG – RI (resistive index) được tính bằng

công thức của Pourcelot: RI = (PSV – EDV) / PSV.

5) Chỉ số đập – PI (pulsatility index) được xác định bằng công thức của

Gosling: PI = (PSV – EDV) / MBF.

2.3.5. Các bước nghiên cứu

2.3.5.1. Bước 1: BN được nhập viện khám lâm sàng và làm các xét nghiệm

cần thiết để xác định tình trạng bệnh cụ thể trước điều trị theo mẫu bệnh án

nghiên cứu. 2.3.5.2. Bước 2: Quy trình điều trị 131I [3[, [17].

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ BN phải được giải thích hướng dẫn về các bước của quá trình điều trị,

các quy định về vệ sinh an toàn bức xạ.

+ Nhịn ăn trước và sau uống thuốc 131I 4 giờ.

+ Dùng các thuốc chống nôn, chống dị ứng hoặc một số thuốc hỗ trợ như

ức chế β giao cảm (Propranolol) nếu nhịp tim nhanh > 100ck/ph, dùng thêm

an thần (seduxen) cho những trường hợp kích thích hay mất ngủ.

+ Dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp cho những trường hợp còn

nhiễm độc giáp nặng từ 48 giờ sau điều trị đến một tháng.

- Xác định liều điều trị tương ứng chính xác cho từng BN:

+ Xác định liều điều trị theo hoạt độ phóng xạ cho 1gram nhu mô tuyến

giáp theo công thức Rubelfeld:

C V

D = -------- x 100

T24

Trong đó: D là tổng liều 131I tính bằng mCi.

V là thể tích tuyến giáp tính bằng ml hoặc gram. T24 là độ tập trung 131I tại tuyến giáp giờ thứ 24 (%) đo trước khi điều trị. C là liều 131I cho 1g trọng lượng tuyến giáp với khoảng liều lựa chọn từ

70 đến 170µCi/1gram.

Tùy theo giá trị của V và T24 để điều chỉnh liều C cho phù hợp. + Chế phẩm: Dung dịch Na 131I được sản xuất tại Viện Nghiên cứu hạt

nhân Đà Lạt.

Ảnh 2.3. Dung dịch Na 131I

- BN nhận liều 131I bằng đường uống. - Theo dõi sau điều trị: Sau khi uống 131I bệnh nhân được theo dõi 3 - 5

ngày tại khoa điều trị. Xác định và sử lý các tác dụng không mong muốn (nếu

có) và bảo đảm an toàn phóng xạ cho môi trường.

2.3.5.3. Đánh giá sau điều trị

BN được hẹn tái khám sau 3 tháng điều trị.

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng liên quan đến

biểu hiện nhiễm độc giáp, nhược giáp theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Làm các xét nghiêm và siêu âm TG theo chỉ tiêu nghiên cứu.

2.3.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Besdow [13], [19].

+ Rối loạn chuyển hóa và điêu hòa thân nhiệt: Ăn nhiều, sụt cân, nóng

bức, ra mồ hôi.

+ Triệu chứng thần kinh – tinh thần – cơ: lo âu, Rối loạn giấc ngủ, thay

đổi tính tình, run tay đầu ngón.

+ Triệu chứng tim mạch: Hồi hộp đánh trống ngực, tần số tim nhanh.

+ Thay đổi TG: To lan tỏa, mật độ mềm, nghe có tiếng thổi tâm thu.

+ Lồi mắt.

+ Tăng nồng độ hormone TG, giảm TSH.

Bảng 2.1. Phân chia độ to của tuyến giáp

Đặc điểm khi khám Độ to

0 TG không sờ thấy được.

I Ia TG sờ thấy, không nhìn thấy và không xác định được ở tư thế

ngửa đầu.

Ib TG sờ được dễ dàng, nhìn thấy được ở tư thế ngửa đầu ra sau.

II TG nhìn thấy rõ, đầu ở tư thế bình thường.

III Đứng xa đã nhìn thấy TG.

IV Bướu cổ rất to.

( Nguồn: Theo Thái Hồng Quang - Bệnh Basedow, Bệnh nội tiết - 2008 [13])

Bảng 2.2. Tiêu chuẩn bình giáp

STT Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

1 Hết các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật.

2 Tăng cân hoặc trở lại cân bình thường trước khi bị bệnh.

3 Nhịp tim trở về bình thường.

4 Hormon tuyến giáp (T3, FT4) trở về bình thường.

5 Nồng độ TSH có thể vẫn ở mức thấp.

6 Tuyến giáp có thể vẫn to, nếu có lồi mắt có thể vẫn còn tồn tại.

( Nguồn: Theo Thái Hồng Quang - Bệnh Basedow, Bệnh nội tiết - 2008 [13])

Bảng 2.3. Tiêu chuẩn suy giáp

STT Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

1 Mệt mỏi, chậm chạp, ngủ li bì, giảm hoạt động thể lực.

Ăn ít, tăng cân, sợ lạnh. 2

Da khô, nhiều nếp nhăn, thờ ơ, phù mi mắt. 3

Nhịp tim < 60ck/p, huyết áp tâm thu giảm. 4

Tràn dịch màng ngoài tim. 5

Điện tim: Điện thế thấp, T dẹt hoặc âm. 6

Hormon tuyến giáp giảm. 7

TSH tăng. 8

( Nguồn: Theo Thái Hồng Quang - Bệnh Basedow, Bệnh nội tiết - 2008 [13].

Bảng 2.4. Giá trị bình thường của các chỉ số hormon tại Khoa Xét nghiệm

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

TT Chỉ số Đơn vị tính Giá trị bình thƣờng

ng/dl 60 - 180 1 T3

ng/dl 0,8 – 1,8 2 FT4

TSH 0,25 - 5 3

µIU/ml

Bảng 2.5. Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm máu tại Khoa Xét

nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

TT Chỉ số Giá trị bình thƣờng

HC Đơn vị tính 1012/l 1 3,8 - 5,3

Hb 2 110 - 170

BC 3 4,0 - 9,0

TC g/l 109/l 109 4 120 - 380

Glucose mmol/l 5 3,6 - 5,9

Ure mmol/l 6 2,5 - 8,3

Creatinin µmol/l 7 53 - 97

Protein g/l 8 65 - 82

Albumin g/l 9 3,9 – 5,2

Cholesterol mmol/l 10 3,9 – 5,2

Triglycerid 11 0,46 – 1,8

SGOT 12 ≤ 31

SGPT mmol/l 370C U/L 370C U/L 13 ≤ 31

Bảng 2.6. Đơn vị tính các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp

Chỉ số TT Đơn vị tính

MBF 1 Cm/s

PSV 2 Cm/s

EDV 3 Cm/s

RI 4

PI 5

2.3.7. Xử lý số liệu

Số liệu thu được xử lý bằng phần mềm EPI - INFO 6.0 và SPSS 18.0 với

các thuật toán thống kê.

2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

+ Các đối tượng đều được tư vấn đầy đủ về sự cần thiết làm các xét

nghiệm và đồng ý tham gia nghiên cứu.

+ Tất cả các xét nghiệm phục vụ nghiên cứu đồng thời cũng là các xét

nghiệm thường quy, có chỉ định thực hiện để phục vụ chẩn đoán, điều trị cho

bệnh nhân.

+ Siêu âm xác định các chỉ số huyết động tại động mạch TG là một

phương pháp không xâm nhập, thực hiện đồng thời với siêu âm xác định thể

tích tuyến giáp.

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

42 BỆNH NHÂN BASEDOW

Mô tả trước sau

Triệu chứng lâm sàng CSHĐ tại ĐMTG

Cận lâm sàng

Điều trị bằng 131I

Đánh giá sau 3 tháng điều trị

Mô tả một số số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau điều trị Xác định mối liên quan của CSHĐ với đặc điểm Lâm sàng, cận lâm sàng

Kết luận 1 Kết luận 2

Kiến nghị

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131I

3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

* Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân thuộc lứa tuổi thanh và trung niên.

- Bệnh nhân ở nhóm tuổi 30 – 50 chiếm tỉ lệ cao nhất.

- Bệnh nhân ở nhóm tuổi > 50 chiếm tỉ lệ thấp nhất.

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới

* Nhận xét: Tỉ lệ BN nữ cao hơn so với BN nam.

3.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước và sau

điều trị

Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước và sau điều trị

Trƣớc điều trị Sau điều trị Triệu chứng n = 42 (%) n = 42 ( % )

Sút cân > 10% kg thể trọng 100 2,4

Da nóng ẩm, có cơn nóng bừng 97,6 45,2

Run tay đầu ngón 92,9 35,7

Khát, uống nhiều 90,5 21,4

Hồi hộp đánh trống ngực 88,1 33,3

Cảm giác nóng bức 88,1 26,2

Mau đói, ăn nhiều 69,0 14,3

Ra nhiều mồ hôi 69,0 9,5

Thay đổi tính tình 66,7 19,0

Rối loạn giấc ngủ 57,1 28,6

Rối loạn kinh nguyệt ở nữ 48,6 2,8

Nuốt nghẹn 47,6 11,9

Giảm trí nhớ 42,9 19,0

Khó thở 28,6 4,8

Đi ngoài phân lỏng 2,4 9,5

Da khô 0 14,3

Ăn ít, sợ lạnh 0 11,9

* Nhận xét:

- Những triệu chứng lâm sàng điển hình ở BN Basedow gặp với tỉ lệ cao.

- Triệu chứng sút cân > 10% kg thể trọng và da nóng ẩm, có cơn nóng

bừng chiếm tỉ lệ cao nhất (97,6%); khó thở chiếm tỉ lệ thấp (28,6%).

- Sau điều trị tỉ lệ các triệu chứng cơ năng đã giảm xuống rõ rệt so với

trước khi điều trị.

Bảng 3.2. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân trước và sau điều trị

Sau điều trị Trƣớc điều trị

Triệu chứng n = 42 n = 42

(%)

( % )

Nhịp tim > 120 ck/ph 4,8 0

Nhịp tim 90 – 120 ck/ph 81 16,7

Nhịp tim < 90 ck/ph 14,3 83,3

Nhịp tim < 60 ck/ph 0 19,0

Tiếng thổi tại TG 2,4 0

Có lồi mắt 66,7 47,6

Phù chi dưới 7,1 2,4

0 0 31,0

Độ lớn của TG I 23,8 35,7

II 21,4 19,0

III 26,2 9,5

IV 28,6 4,8

Huyết áp tâm thu giảm 0 0

Phù mi mắt 0 14,3

* Nhận xét:

- Những triệu chứng thực thể ở BN Basedow có tỉ lệ cao (> 66,7%) bao

gồm: nhịp tim nhanh, lồi mắt, tuyến giáp to.

- Triệu chứng phù chi dưới chiếm tỉ lệ thấp (7,1%).

- Tỉ lệ BN có triệu chứng bất thường giảm đáng kể sau điều trị.

- Độ lớn của TG và triệu chứng lồi mắt sau điều trị còn gặp với tỉ lệ cao.

- Sau điều trị xuất hiện một số triệu chứng của BN suy giáp: Nhịp tim chậm,

phù mi mắt.

Biểu đồ 3.3. Thể tích tuyến giáp Biểu đồ 3.4. Thể tích tuyến giáp

trên siêu âm trước điều trị trên siêu âm sau điều trị

* Nhận xét: - Bệnh nhân Basedow có thể tích TG trên siêu âm ở mức 20 - 40cm3

chiếm tỉ lệ cao nhất (59,5%).

- Tỉ lệ bệnh nhân có thể tích TG trên siêu âm ở mức < 20cm3 chiếm

21,4% và > 40cm3 chiếm 19,1%.

- Sau điều trị số lượng bệnh nhân có thể tích tuyến giáp < 20cm3 tăng rõ

rệt so với trước điều trị.

- Sau điều trị số lượng bệnh nhân có thể tích tuyến giáp > 40cm3 giảm rõ

rệt so với trước điều trị.

Bảng 3.3. Một số chỉ số xét nghiệm máu trước và sau điều trị

Trƣớc ĐT (n = 42) Sau ĐT (n = 42) Chỉ số Đơn vị Tăng % Giảm % Tăng % Giảm %

0 23,8 0 HC 21,4

0 2,4 0 Hb g/l 2,4

0 7,1 4,8 BC T/L 11,9

2,4 7,1 0 TC 109 11,9

0 11,9 0 Glucose mmol/l 9,5

0 0 2,4 Ure mmol/l 9,5

16,7 7,1 7,1 Creatinin µmol/l 7,1

4,8 22,0 2,4 Protein g/l 28,6

35,7 31,7 34,1 Cholesterol mmol/l 26,2

4,8 7,5 2,5 Triglycerid mmol/l 14,3

0 38,1 0 SGOT 370C U/L 45,2

0 21,4 0 SGPT 370C U/L 19,0

* Nhận xét:

- Bệnh nhân Basedow có các chỉ số xét nghiệm tăng chiếm tỉ lệ thấp và

mức tăng thấp.

- Bệnh nhân Basedow có các chỉ số xét nghiệm giảm (Creatinin, protein

triglyceride) chiếm tỉ lệ rất thấp.

- Sau điều trị tỉ lệ BN có chỉ số xét nghiệm tăng (bạch cầu, tiểu cầu,

creatinin, protein, triglyceride, SGOT) đã giảm rõ.

- Bệnh nhân có chỉ số cholesterol giảm chiếm tỉ lệ cao cả trước và sau

điều trị (35,7% trước điều trị và 34,1% sau điều trị).

Bảng 3.4. Xét nghiệm hormon tuyến giáp và TSH trước và sau điều trị

Trƣớc ĐT (n = 42) Sau ĐT (n = 42) Chỉ số Đơn vị tính Tăng % Giảm % Tăng % Giảm %

ng/dl 83,3 0 33,3 11,9

ng/dl 83,3 0 42,9 9,5 FT4

TSH 100 19,01 52,4

µIU/ml

* Nhận xét:

- Bệnh nhân Basedow có tăng nồng độ T3, FT4 chiếm tỉ lệ cao (83,3%) và

không có trường hợp nào có giảm nồng độ T3 và FT4.

- 100% bệnh nhân Basedow có nồng độ TSH ở mức thấp.

- Tỉ lệ BN có tăng nồng độ T3, FT4 và giảm TSH sau điều trị đã giảm rõ.

- Sau điều trị đã xuất hiện 11,9% BN có giảm T3, 9,5% BN có giảm FT4

19,01% BN có tăng TSH.

Biểu đồ 3.5. Một số đặc điểm của bệnh nhân đánh giá sau điều trị

*Nhận xét:

Nhóm BN bình giáp sau điều trị chiếm tỉ lệ cao nhất 46% và thấp nhất là

nhóm BN nhược giáp 14%.

3.1.3. So sánh một số đặc điểm cận lâm sàng trước và sau điều trị

Bảng 3.5. So sánh giá trị trung bình của một số xét nghiệm trước và sau điều trị

Trƣớc điều trị Sau điều trị Chỉ số Đơn vị p ( ± SD) (n=42) ( ± SD) (n=42)

HC g/l 5,11 ± 0,60 5,06 ± 0,64 > 0,05

Hb g/l 140,24 ± 12,50 138,95 ± 13,84 > 0,05

BC 6,73 ± 1,69 6,31 ± 1,63 > 0,05

TC 278,24 ± 76,56 286,40 ± 58,65 > 0,05

Glucose T/L 109 mmol/l 5,32 ± 1,81 5,31 ± 1,44 > 0,05

Ure mmol/l 5,08 ± 1,84 4,42 ± 1,24 < 0,05

Creatinin µmol/l 65,51 ± 16,15 72,27 ± 15,85 > 0,05

Protein g/l 77,99 ± 6,75 77,27 ± 6,33 > 0,05

Cholesterol mmol/l 4,98 ± 4,26 4,68 ± 1,31 > 0,05

Triglycerid mmol/l 1,16 ± 0,61 1,19 ± 0,65 > 0,05

SGOT 34,48 ± 18,41 33,34 ± 14,30 > 0,05

SGPT 370C U/L 370C U/L 32,39 ± 27,10 29,08 ± 21,23 > 0,05

* Nhận xét:

Giá trị trung bình của một số xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu

trước và sau điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.6. So sánh giá trị trung bình của hormon trước và sau điều trị

Thời gian Trƣớc điều trị Sau điều trị p ( ± SD) (n=42) ( ± SD) (n=42)

243,04 ± 103,82 2,49 ± 1,09 0,09 ± 0,04 161,24 ± 89,22 1,83 ± 1,09 7,34 ± 1,02 < 0,001 < 0,001 < 0,05 Chỉ số hormon T3 (ng/dl) FT4 (ng/dl) TSH (µIU/ml)

* Nhận xét:

- Giá trị trung bình của T3 và FT4 sau điều trị giảm đáng kể so với trước

điều trị (p < 0,001).

- Giá trị trung bình của TSH tăng rõ rệt so với trước điều trị (p < 0,05).

Bảng 3.7. So sánh giá trị trung bình của thể tích tuyến giáp trên siêu âm

trước và sau điều trị

Thời gian p SD

Trước ĐT (n=42) 33,64 15,60

< 0,001 Sau ĐT (n=42) 19,98 9,14

Hiệu số 13,74 6,46

* Nhận xét: Giá trị trung bình của thể tích TG trên siêu âm sau điều trị

giảm rõ rệt so với trước điều trị.

Ảnh 3.1. Hình ảnh tuyến giáp ở bệnh nhân trước và sau điều trị

(BN Hoàng Thị Th 33 Tuổi, số bệnh án: UB1075)

Bảng 3.8. So sánh chỉ số huyết động trước và sau điều trị

Thời gian Trƣớc điều trị (n=42) Sau điều trị (n=42)

CSHĐ p SD SD

MBF (cm/s) 89,39 37,69 69,73 37,17 < 0,01

PSV (cm/s) 126,54 55,90 92,90 47,35 < 0,001

EDV (cm/s) 61,27 26,09 46,53 28,53 < 0,01

RI 0,51 0,09 0,50 0,09 > 0,05

PI 0,72 0,17 0,71 0,18 > 0,05

* Nhận xét:

- Giá trị trung bình của MBF, PSV, EDV sau điều trị giảm có ý nghĩa so

với trước điều trị.

- Giá trị trung bình của RI, PI sau điều trị giảm không có ý nghĩa so với

trước điều trị.

Hình 3.2. Hình ảnh siêu âm ĐMTG ở BN trước và sau điều trị

(BN Hoàng Thị Th, 33 Tuổi, số bệnh án: UB1075)

3.2. Mối liên quan giữa chỉ số huyết động với một số đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng trƣớc và sau điều trị

Bảng 3.9. So sánh giá trị trung bình của các chỉ số huyết động giữa hai

thùy tuyến giáp trước điều trị

Thùy phải (n=42) Thùy trái (n=42) p Chỉ số ( ± SD)

MBF (cm/s) 89,39 ± 37,69 98,41 ± 37,41 > 0,05

PSV (cm/s) 126,54 ± 55,90 133,21 ± 47,85 > 0,05

EDV (cm/s) 61,27 ± 26,10 63,72 ± 27,22 > 0,05

0,50 ± 0,09 0,62 ± 0,20 > 0,05 RI

* Nhận xét:

0,72 ± 0,17 0,71 ± 0,19 > 0,05 PI

Giá trị trung bình của các CSHĐ giữa hai thùy TG khác biệt không có ý

nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.10. So sánh các chỉ số huyết động ở bệnh nhân theo giới

Nam (n = 7) Nữ (n = 35)

p Chỉ số Đơn vị

( ± SD) ( ± SD)

66,67 ± 27,77 93,93 ± 38,07 > 0,05 MBF cm/s

95,29 ± 38,96 132,79 ± 57,09 > 0,05 PSV cm/s

48,96 ± 19,75 63,74 ± 26,74 > 0,05 EDV cm/s

0,46 ± 0,37 0,51 ± 0,46 > 0,05 RI

0,70 ± 0,20 0,73 ± 0,17 > 0,05 PI

* Nhận xét:

Giá trị trung bình của tất cả các CSHĐ tại động mạch TG giữa hai giới

nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.11. So sánh các chỉ số huyết động ở bệnh nhân theo nhóm tuổi

Chỉ số Nhóm tuổi ( năm ) p

(ANOVA)

< 30 ( n = 16) 30 – 50 ( n = 20) > 50 (n = 6)

(

± SD)

MBF (cm/s)

89,94 ±26,81

85,16 ± 31,46

102,02 ± 73,95

> 0,05

PSV (cm/s)

129,78 ± 38,26

116,41 ± 42,59

151,65 ± 114,65 > 0,05

EDV (cm/s)

60,69 ± 20,24

58,51 ± 22,05

72,05 ± 48,36

> 0,05

0,52 ± 0,08

0,49 ± 0,18

0,49 ± 0,35

> 0,05

0,76 ± 0,15

0,69 ± 0,19

0,74 ± 0,19

> 0,05

* Nhận xét: Giá trị trung bình của các CSHĐ giữa các nhóm tuổi khác

nhau khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).

Bảng 3.12. Mối liên quan của CSHĐ với tần số tim trước điều trị

Tần số tim

Ck/ph

< 90

90 – 120

> 120

p

CSHĐ

(n = 6)

(n = 34)

(n = 2)

(ANOVA)

(

± SD)

MBF (cm/s)

45,65 ± 14,14 92,04 ± 24,73 175,50 ± 102,53 < 0,001

PSV (cm/s)

67,98 ± 14,75 128,93 ± 35,78 261,50 ± 166,17 < 0,001

EDV (cm/s)

31,32 ± 11,99 63,06 ± 18,03 120,75 ± 62,58

< 0,001

0,52 ± 0,10

0,49 ± 0,08

0,52 ± 0,06

> 0,05

0,82 ± 0,17

0,70 ± 0,18

0,76 ± 0,14

> 0,05

* Nhận xét:

- Giá trị trung bình của MBF, PSV, EDV tăng dần theo tần số tim có ý

nghĩa thống kê (p < 0,001).

- Giá trị trung bình của RI và PI khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi

tần số tim tăng (p > 0,05).

Bảng 3.13. Mối liên quan của các chỉ số huyết động với tần số tim sau điều trị

Tần số tim Ck/ph

CSHĐ

> 90 (n = 7)

60 – 90 (n = 27)

< 60 (n = 8)

p (ANOVA)

(

± SD) MBF (cm/s) PSV (cm/s) EDV (cm/s) RI PI

123,57 ± 35,83 165,43 ± 37,14 85,36 ± 37,12 0,49 ± 0,12 0,68 ± 0,21

66,42 ± 25,89 86,88 ± 33,76 43,93 ± 18,67 0,51 ± 0,08 0,68 ± 0,15

33,79 ± 9,19 49,76 ± 13,75 21,34 ± 5,81 0,54 ± 0,07 0,83 ± 0,19

< 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,05 > 0,05

* Nhận xét:

- Giá trị trung bình của MBF, PSV, EDV tăng dần theo tần số tim có ý

nghĩa thống kê (p < 0,001).

- Giá trị trung bình của RI và PI khác biệt không có ý nghĩa thống kê với

tần số tim (p > 0,05).

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa chỉ số huyết động với thể tích tuyến giáp

Chỉ số

p

(

± SD)

MBF (cm/s) PSV (cm/s) EDV (cm/s)

< 20 (trƣớc ĐT: n = 9) (sau ĐT: n = 18) 72,06 ± 21,49 48,45 ± 20,17 101,11 ± 27,77 65,84 ± 25,06 50,20 ± 17,01 32,38 ± 15,16 0,49 ± 0,07 0,51 ± 0,07 0,72 ± 0,16 0,71 ± 0,14

Thể tích tuyến giáp (ml) 20 - 40 (trƣớc ĐT: n=25) (sau ĐT: n = 23) 81,49 ± 26,69 83,45 ± 38,58 114,46 ± 36,58 110,34 ± 49,38 56,89 ± 20,69 55,60 ± 31,50 0,49 ± 0,09 0,52 ± 0,10 0,71 ± 0,19 0,72 ± 0,21

> 40 (trƣớc ĐT: n = 8) (sau ĐT: n = 1) 133,57 ± 50,09 < 0,001 < 0,05 192,88 ± 80,33 < 0,001 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

87,44 ± 34,38 0,54 ± 0,34 0,76 ± 0,11

Trước ĐT Sau ĐT Trước ĐT Sau ĐT Trước ĐT Sau ĐT Trước ĐT Sau ĐT Trước ĐT Sau ĐT

* Nhận xét:

- Giá trị trung bình của MBF, PSV, EDV tăng dần khi thể tích TG tăng

cả trước và sau điều trị .

- Giá trị trung bình của RI, PI khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê

khi TG có thể tích khác nhau.

Bảng 3.15. Mối tương quan giữa chỉ số huyết động với T3

Thời điểm

Phƣơng trình tƣơng quan

Chỉ số

r

p

Trước điều trị

0,66

< 0,05

MBF

(cm/s)

Sau điều trị

0,76

< 0,05

Trước điều trị

0,71

< 0,05

PSV

(cm/s)

Sau điều trị

0,76

< 0,01

Trước điều trị

0,62

< 0,05

EDV

(cm/s)

Sau điều trị

0,69

< 0,05

Trước điều trị

MBF = 30,45 + T3 x 0,24 MBF = 18,40 + T3 x 0,32 PSV = 33,23 + T3 x 0,38 PSV = 27,50 + T3 x 0,40 EDV = 23,52 + T3 x 0,16 EDV = 10,60 + T3 x 0,22

0,17

> 0,05

Sau điều trị

0,23

> 0,05

Trước điều trị

0,12

> 0,05

Sau điều trị

0,24

> 0,05

* Nhận xét: - Các chỉ số MBF, PSV, EDV tương quan thuận mức độ chặt đến rất chặt

có ý nghĩa với nồng độ T3. cả trước và sau điều trị.

MBF = 30,45 + T3 x 0,24

MBF = 18,4 + T3 x 0,32

- RI, PI tương quan không có ý nghĩa với nồng độ T3.

Đồ thị 3.6. Biểu thị mối Đồ thị 3.7. Biểu thị mối

tương quan giữa MBF tương quan giữa MBF

với T3 trước điều trị với T3 sau điều trị

Bảng 3.16. Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với FT4

Chỉ số Thời điểm Phƣơng trình tƣơng quan r p

MBF 0,57 < 0,05 Trước điều trị MBF = 39,90 + FT4 x 20,03

(cm/s) Sau điều trị 0,70 < 0,01 MBF = 26,10 + FT4 x 23,8

PSV Trước điều trị 0,60 < 0,05 PSV = 48,68 + FT4 x 31,58

(cm/s) Sau điều trị 0,70 < 0,01 PSV = 36,30 + FT4 x 30,97

EDV 0,56 < 0,05 Trước điều trị EDV = 27,9 + FT44 x 13,54

(cm/s) Sau điều trị 0,62 < 0,05 EDV = 16,67 + FT4 x 16,35

RI Trước điều trị 0,08 > 0,05

Sau điều trị 0,18 > 0,05

PI Trước điều trị 0,05 > 0,05

Sau điều trị 0,23 > 0,05

* Nhận xét:

Các chỉ số MBF, PSV, EDV tương quan thuận mức độ chặt có ý nghĩa

PSV = 36,3 + FT4 x 30,97

PSV = 48,68 + FT4 x 31,58

với nồng độ FT4 cả trước và sau điều trị. RI, PI tương quan không có ý nghĩa.

Đồ thị 3.8. Biểu thị mối

Đồ thị 3.9. Biểu thị mối

tương quan giữa PSV với tương quan giữa PSV

FT4 trước điều trị với FT4 sau điều trị

Bảng 3.17. Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với TSH

Chỉ số MBF (cm/s) PSV (cm/s) EDV (cm/s) RI

Thời điểm Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị

Phƣơng trình tƣơng quan MBF = 74,6 + TSH x - 0,67 PSV = 99,3 + TSH x - 0,87 EDV = 49,9 + TSH x - 0,46

r - 0,03 - 0,33 - 0,05 - 0,35 - 0,02 - 0,30 - 0,07 - 0,01 - 0,07 - 0,02

p > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

* Nhận xét:

- Tất cả các CSHĐ tương quan nghịch không có ý nghĩa với nồng độ

TSH trước điều trị.

- MBF, PDV, EDV tương quan nghịch mức độ vừa có ý nghĩa với nồng

độ TSH sau điều trị.

- RI và PI tương quan không có ý nghĩa với TSH sau điều trị.

Bảng 3.18. So sánh các chỉ số huyết động ở các nhóm bệnh nhân sau điều trị

Chỉ số

p (ANOVA)

(

± SD)

Nhóm BN chƣa bình giáp (n = 17) 95,6 ± 36,9 126,8 ± 45,5 64,9 ± 30,6 0,49 ± 0,09 0,65 ± 0,16

Nhóm BN bình giáp (n = 19) 51,3 ± 21,3 67,9 ± 27,2 33,5 ± 15,6 0,5 ± 0,08 0,75 ± 0,2

Nhóm BN nhƣợc giáp (n = 6) 40,2 ± 14,3 56,4 ± 22,0 25,0 ± 9,7 0,5 ± 0,07 0,76 ± 0,12

P < 0,01 P < 0,01 P < 0,01 P > 0,05 P > 0,05

MBF (cm/s) PSV (cm/s) EDV (cm/s) RI PI

* Nhận xét:

- Giá trị trung bình của MBF, PSV, EDV giữa các nhóm sau điều trị

khác biệt có ý nghĩa thống kê.

- Giá trị trung bình của RI, PI giữa các nhóm sau điều trị khác biệt không

có ý nghĩa thống kê.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Basedow

điều trị bằng 131I

4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu

Bệnh Basedow có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi kể cả trẻ em và người già

song lứa tuổi mắc bệnh hay gặp nhất là người lớn tuổi thanh và trung niên.

Giải thích về tần suất hay gặp của bệnh ở lứa tuổi thanh và trung niên có thể

liên quan đến cơ chế tự miễn dịch của bệnh. Ở lứa tuổi này các phản ứng

miễn dịch, dị ứng thường xảy ra mạnh mẽ hơn, nhiều yếu tố thuận lợi khởi

phát bệnh cũng hay gặp hơn, nhất là ở phụ nữ [13], [19]. Khoảng tuổi của BN

trong nghiên cứu này từ 18 đến 58 tuổi, với tuổi này có thể nói đã hạn chế

được phần lớn những biến đổi tim mạch liên quan đến tuổi nhất là bệnh tim

mạch thiếu máu cục bộ có thể làm ảnh hưởng tới tần số tim. Nhóm tuổi có tỉ

lệ cao nhất là 30 – 50 tuổi (chiếm 47,6%), sau đó là nhóm tuổi < 30 (chiếm

38,1%), nhóm tuổi có tỉ lệ thấp nhất là > 50 tuổi (chiếm 14,3%).

Ngoài đặc điểm về tuổi thì giới của BN Basedow cũng có những nét

khác biệt. Theo kết quả quan sát của các tác giả tuy có sự khác nhau về tỉ lệ

mắc bệnh tùy thuộc vào từng quốc gia, lãnh thổ, vùng miền, chủng tộc song

đều thống nhất ở một điểm về đặc điểm dịch tễ học của bệnh đó là bệnh hay

gặp ở nữ. Thái Hồng Quang cho rằng tỉ lệ bệnh gặp ở nữ cao hơn nam giới

gấp 10 lần [13]. Tuy không với mục tiêu điều tra đặc điểm dịch tễ học song tỉ

lệ BN trong nghiên cứu này theo giới cũng phù hợp với kết quả quan sát của

các tác giả trong và ngoài nước. Trong 42 BN nghiên cứu thì có 35 BN nữ

(chiếm 83,3%) gấp 5 lần so với BN nam, tỉ lệ này tương ứng với đặc điểm

dịch tễ học của bệnh theo giới.

4.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow trước và sau

điều trị

Bệnh nhân Basedow giai đoạn nhiễm độc hormon TG thường có các

triệu chứng lâm sàng rất đa dạng và phong phú. Các triệu chứng lâm sàng thể

hiện những rối loạn chuyển hóa điều hòa thân nhiệt, rối loạn tình trạng tinh

thần - thần kinh - cơ, rối loạn chức năng tim mạch. Có thể nói rất nhiều cơ

quan, tổ chức bị ảnh hưởng chức năng liên quan đến tăng nồng độ hormon

TG. Chính vì vậy nhiều tác giả cho rằng Basedow là bệnh lý của TG song lại

biểu hiện toàn thân và mang tính hệ thống [2], [13]. Những triệu chứng lâm

sàng kinh điển gặp với tỉ lệ cao (> 69% các trường hợp) bao gồm mệt mỏi, sút

cân > 10% kg thể trọng, cảm giác nóng bức, hồi hộp đánh trống ngực, ra

nhiều mồ hôi, khát uống nhiều, run tay đầu ngón biên độ nhỏ, có thể chính

các đối tượng nghiên cứu là những người có độ tuổi phù hợp với tuổi hay gặp,

do đó có số lượng các triệu chứng lâm sàng phong phú.

Sau điều trị các triệu chứng đã giảm xuống rõ rệt so với trước khi điều

trị. Một số trường hợp còn tồn tại các triệu chứng cơ năng thường gặp ở BN

Basedow chủ yếu tập trung ở nhóm BN chưa ổn định. Đã xuất hiện thêm một

số triệu chứng cơ năng (đi ngoài phân lỏng, da khô, ăn ít, tăng cân, sợ lạnh) ở

nhóm BN nhược giáp sau điều trị.

Hồi hộp đánh trống ngực liên quan chặt chẽ với tăng tần số tim nói riêng

và tình trạng tăng động nói chung. Nhịp tim nhanh gặp ở hầu hết các BN

(85,8%), kết quả nghiên cứu phù hợp với quan sát của một số tác giả [2], [9],

[19]. Thái Hồng Quang cho thấy 90% BN Basedow có nhịp tim nhanh. Do đã

loại trừ rối loạn nhịp tim trong đó có rung nhĩ khi lựa chọn đối tượng nghiên

cứu, do vậy tất cả các BN nghiên cứu đều có nhịp xoang. Tăng cường hoạt

động của hệ tim mạch thể hiện tại TG bằng các triệu chứng như tiếng thổi tâm

thu khi nghe, sờ thấy rung miu liên quan đến đặc điểm giải phẫu động mạch

TG cũng như độ lớn của tuyến, kéo theo hiện tượng tăng sinh mạch máu và

mở các cầu nối động - tĩnh mạch tại TG [9], [30].

Sau điều trị tỉ lệ BN có nhịp tim nhanh > 90 ck/ph đã giảm rõ (trước điều

trị là 85,8%, sau điều trị là 16,7%), chủ yếu gặp ở nhóm BN còn cường giáp.

Triệu chứng nhịp tim chậm < 60 ck/ph có ở nhóm BN nhược giáp.

Triệu chứng lồi mắt chiếm tỉ lệ cao (66,7%) phù hợp với triệu chứng lâm

sàng của bệnh Basedow [13], [19] và phục hồi muộn sau điều trị (47,6%).

Theo Lê Nhân Tuấn thì triệu chứng lồi mắt cũng ít thay đổi sau điều trị [17].

Hầu hết các BN Basedow đều có TG to khi thăm khám trong đó độ III,

IV chiếm tỉ lệ cao nhất (54,8%). Kết quả khám đánh giá độ lớn của TG cũng

tương đối phù hợp với kết quả siêu âm xác định thể tích TG. Có 21,4% trường hợp có thể tích TG < 20cm3 tương ứng với TG bình thường về độ lớn khi

thăm khám [16], [17]; 78,6% có tăng thể tích TG trên siêu âm, trong đó mức độ trung bình (20 - 40cm3) chiếm tỉ lệ cao nhất (59,5%). Theo Trần Bá Thoại người Việt Nam có thể tích TG bằng 16 ± 2cm3, người có thể tích TG quá 20cm3 là có bướu giáp. Do đó mức thể tích TG < 20cm3 được coi là bình

thường cũng là phù hợp.

Mặc dù 100% BN có TG nhỏ lại sau điều trị xong tỉ lệ BN có TG to trên

siêu âm vẫn còn ở mức cao (76,14%), nhưng chỉ còn 2,38% BN có thể tích tuyến giáp > 40cm3 (trước ĐT là 19,1%). Vậy đây là triệu chứng cũng phục

hồi muộn sau điều trị.

Trong nghiên cứu đã quan sát thấy 7,1% trường hợp có phù chi dưới,

đây cũng là triệu chứng tuy hiếm song có thể gặp ở BN Basedow [13], [19].

Một số chỉ số xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu cũng được quan sát

ở BN Basedow. Đa số các chỉ số xét nghiệm ở giới hạn bình thường (> 76%).

BN có một số chỉ số xét nghiệm tăng chiếm tỉ lệ thấp và mức tăng thấp. Có

thể những biến đổi này là do hậu quả của hormon TG tiết quá nhiều vào máu

gây ảnh hưởng tới chức năng của một số cơ quan trong cơ thể.

Có 45,2% trường hợp tăng SGOT đơn thuần đều không có tiền sử và

biểu hiện bệnh gan kết hợp, mức độ tăng đều thấp dưới 2 lần so với chỉ số

bình thường chưa được xem là tăng men gan bệnh lý. Đây cũng là những biểu

hiện tại gan liên quan đến nhiễm độc hormon TG ở BN Basedow và có thể liên quan đến việc uống thuốc kháng giáp trạng trước khi điều trị bằng 131I. Theo Nguyễn Danh Thanh thì sau điều trị Basedow bằng 131I không làm ảnh

hưởng tới nồng độ máu ngoại vi [14].

Nồng độ Cholesterol có tỉ lệ giảm cao nhất (35,7%) cũng là phù hợp với

triệu chứng cận lâm sàng ở BN Basedow.

Sau điều trị tỉ lệ BN có chỉ số xét nghiệm tăng đã giảm rõ song song với

giảm mức độ nhiễm độc nồng độ hormon TG lên một số cơ quan trong cơ thể.

Nồng độ hormon TG và TSH là những chỉ số có giá trị chẩn đoán quyết

định chức năng TG, có thể được coi là tiêu chuẩn vàng trong xác định cường

hay suy chức năng TG. Ngày nay để chẩn doán cường chức năng TG nói

chung và Basedow nói riêng bắt buộc phải dựa vào nồng độ hormon trong đó

biểu hiện tăng T3, T4, FT3, FT4 và giảm TSH. Nếu so sánh giá trị chẩn đoán và

tiên lượng giữa hormon TG và TSH thì hầu hết các tác giả đều nhận thấy

nồng độ TSH có ý nghĩa cao hơn. Sự biến đổi nồng độ TSH khi có rối loạn

chức năng TG xuất hiện sớm hơn trước khi có biến đổi nồng độ hormon TG.

Nồng độ TSH là xét nghiệm khởi đầu tốt nhất và là chỉ số, tiêu chuẩn quan

trọng trong chẩn đoán cường hoặc suy giáp dưới lâm sàng [19]. Trong nghiên

cứu này tỉ lệ BN tăng T3 là 83,3%, tăng FT4 là 83,3%, TSH giảm là 100%,

đây là bằng chứng quan trọng để chẩn đoán và phù hợp với tiêu chuẩn lựa

chọn đối tượng. Tuy nhiên vẫn còn một phần nhỏ có chỉ số nồng độ T3 hoặc

FT4 ở giới hạn bình thường (16,7%), có lẽ bởi vì đa số các BN trước khi được điều rị bằng 131I thì đều đã được uống thuốc kháng giáp trạng nên phần nào có

ảnh hưởng đến nồng độ hormon, đồng thời với chẩn đoán cường chức năng

TG thì tiêu chuẩn bắt buộc là giảm TSH còn nồng độ T3 và/hoặc FT4 có thể

tăng hoặc bình thường [19]. Như vậy dù 16,7% trường hợp có T3 và 16,7%

trường hợp có FT4 bình thường song tất cả đều đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán.

Tỉ lệ BN có tăng nồng độ T3, FT4 và giảm TSH sau điều trị đã giảm rõ.

Sau điều trị đã xuất hiện 11,9% bệnh nhân có giảm T3, 9,5% bệnh nhân có

giảm FT4 và 19,01% BN có tăng TSH. Một số trường hợp BN đạt bình giáp

sau điều trị có giá trị TSH còn thấp, điều này phù hợp với quan điểm của một

số tác giả là sau khi điều trị BN trở về bình giáp khi xét nghiệm T3 và FT4 trở

về bình thường còn TSH có thể trở về bình thường hoặc vẫn còn ở giới hạn

thấp hơn bình thường [13], [19]. Tuy nhiên không có trường hợp bệnh nhân

đạt bình giáp nào có giá trị TSH tăng.

4.1.3. Biến đổi một số đặc điểm cận lâm sàng và giá trị của các chỉ số huyết

động trước và sau điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi khi so sánh giá trị trung bình của một số

chỉ số xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu trước và sau điều trị thì đều

không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), ngoại trừ chỉ số ure. Điều này chứng tỏ bằng phương pháp điều trị 131I đã không gây những

biến đổi ảnh hưởng tới chức năng của một số cơ quan khác trong cơ thể như

tủy xương, gan, thận. Riêng ure có giá trị trung bình khác nhau có ý nghĩa

thống kê trước và sau điều trị, nhưng không đủ cơ sở để kết luận là sau điều

trị đã làm thay đổi chức năng thận vì: creatinin là một chỉ số có giá trị đánh

giá chức năng thận chính xác và khách quan hơn so với ure, mà giá trị trung

bình của creatinin lại khác biệt không có ý nghĩa thống kê trước và sau điều

trị. Mặt khác kết quả xét nghiệm giá trị ure máu còn phụ thuộc vào một số yếu

tố khách quan tại thời điểm lấy máu như chế độ ăn, vận động…Đây cũng là một bằng chứng để chứng tỏ sử dụng 131I để điều trị Basedow là một phương

pháp điều trị an toàn [3], [5], [11], [12]. Tuy nhiên sau điều trị có thể có biến

chứng nhược và suy giáp xuất hiện tăng tần theo thời gian [5], [11], [17], và

có những trường hợp bệnh nặng phải điều trị hai hoặc 3 lần [3], [5] nên việc

tái khám là rất quan trọng.

Khi so sánh giá trị trung bình của hormon trước và sau điều trị lại tìm

thấy: Sau điều trị nồng độ của hormon TG giảm và TSH tăng có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p < 0,01; p < 0,05). Vậy sử dụng 131I để điều trị

Basedow đã đáp ứng được mục đích của điều trị là đưa TG từ cường năng trở

về bình giáp [3]. Một số tác giả trong và ngoài nước cũng đã khẳng định được vai trò của 131I trong điều trị Basedow: Sau một lần điều trị tỉ lệ BN trở về

bình giáp theo Nguyễn Danh Thanh là 88% [14], Lê Minh Thanh là 86%

[15], Lê Nhân Tuấn là 87,16% [17], Roshan S và cộng sự là 92,3% [55]. Vậy sử dụng 131I để điều trị Basedow là một phương pháp điều trị rẻ tiền, hiệu quả.

Sau điều trị 100% BN có thể tích TG nhỏ lại. Giá trị trung bình của thể

tích TG trên siêu âm trước và sau điều trị khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <

0,01). Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của Lê Nhân Tuấn là hơn

95% số BN sau điều trị có bướu nhỏ lại [17]. Dưới tác dụng của tia β các tế

bào tuyến bị hủy hoại hoặc giảm sinh, chết dần, kết quả là tuyến nhỏ lại, đạt

được mục đích điều trị [3]. Đây là phương pháp phẫu thuật không cần dao, tạo

nên tính thẩm mỹ cao, không để lại bất kỳ một vết sẹo nào trên cổ người bệnh

[10] . Vậy với quy trình điều trị đơn giản, dễ thực hiện, thì đây là phương

pháp điều trị kinh tế, thẩm mỹ.

Ảnh 4.1. Hình ảnh tuyến giáp ở bệnh nhân trước và sau điều trị

(BN Dương Thị V 42 tuổi, số bệnh án: UB1320)

Cùng với sự thuyên giảm của bệnh thì các CSHĐ cũng biến đổi sau điều

trị. Khi so sánh giá trị trung bình của các CSHĐ động mạch TG trước và sau

điều trị đều nhận thấy có sự biến đổi rõ rệt. Giá trị trung bình của MBF, PSV,

EDV sau điều trị đều giảm có ý nghĩa so với trước điều trị (p < 0,05 đến p <

0,001). Kết quả này cũng tương xứng với các biến đổi lâm sàng và cận lâm

sàng ở BN dưới tác dụng của biện pháp điều trị. Cùng với sự thuyên giảm

mức độ hoạt động của bệnh sẽ giảm nồng độ hormon TG. Giảm mức độ hoạt

động của bệnh sẽ giảm sức co bóp của tim, giảm mật độ vi mạch tại tuyến

(các mạch máu nhỏ tại tuyến bị sơ hóa dưới tác dụng của tia β [3]) và hậu quả

làm giảm vận tốc, lưu lượng tuần hoàn tại chỗ. Dưới tác dụng của biện pháp

điều trị thì tình trạng tim tăng động, tăng cung lượng tim cũng sẽ giảm [9] sẽ

dẫn đến giảm các chỉ số chức năng tâm thu, tâm trương của mạng lưới mạch

máu tại chỗ trên TG. Từ đó dẫn đến giảm các CSHĐ tại tuyến. Tuy nhiên

trong nghiên cứu này không tìm thấy sự biến đổi của RI và PI sau điều trị, có

lẽ vì trị số của hai chỉ số này rất nhỏ mà mẫu nghiên cứu lại cũng nhỏ nên

chưa tìm được sự biến đổi có ý nghĩa thống kê.

Ảnh 4.2. Hình ảnh siêu âm động mạch TG ở BN trước và sau điều trị

(BN Hoàng Thị Nh, 31 tuổi, số bệnh án: UB1032)

Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với quan sát hiệu quả điều trị của một

số tác giả đối với các CSHĐ tại động mạch tuyến giáp. Baldini M và cộng sự

năm 1997 nhận thấy sau 4 đến 6 tháng điều trị đã giảm được mật độ vi mạch ở BN Basedow từ 1,8 ± 0,8 mạch máu/cm2 xuống còn 0,8 ± 0,5 (p = 0,02), lưu

lượng dòng máu trên TG 50,6 ± 36,8ml/phút giảm xuống còn 23,8 ±

17,5ml/phút (p = 0,001) [26].

Wang CY, Chang TC năm 2001 đã nhận thấy dưới tác dụng của biện

pháp điều trị BN Basedow có cường giáp đã giảm được đồng thời cả hai chỉ

số RI và PI với kết quả trước và sau điều trị PI/RI là 1,36/0,79 và sau điều trị

là 0,66/0,51. Bên cạnh đó tác giả còn dựa vào mức RI sau điều trị để làm cơ

sở cho việc dừng thuốc [63].

Đánh giá hiệu quả điều trị Basedow bằng thuốc kháng giáp trạng tổng

hợp, Saleh A và cộng sự đã nhận thấy nhiều chỉ số được cải thiện sau điều trị

trong đó rõ nét nhất là PSV trước điều trị đạt 139 ± 46cm/s; sau điều trị còn

71 ± 27cm/s; MBF trước và sau điều trị là 195 ± 17ml/phút và 67 ±

6,1ml/phút; thể tích TG trước và sau điều trị tương ứng là 52 ± 18ml so với 25

± 13ml. Rõ ràng tác động của các biện pháp điều trị đã làm giảm đáng kể

nhiều chỉ số chức năng và hình thái TG [56].

Cstagnone D và cộng sự năm 1996 theo dõi hiệu quả của biện pháp điều

trị và sự ổn định của BN Basedow dụa vào một số CSHĐ và mật độ mạch

máu cũng đã cho những kết quả khách quan, đáng tin cậy, đó là MBF trước

điều trị đạt 80,3 ± 19,1ml/phút nhưng sau điều trị có giá trị 10,6 ± 2,3ml/phút

(p = 0,01) [30].

Lagalla R và cộng sự theo dõi hiệu quả điều trị dựa vào biến đổi của

PSV đã nhận thấy có sự biến đổi rõ rệt trước và sau điều trị với giá trị tương

ứng là 150 - 250cm/s giảm xuống còn 60 - 80cm/s. Tác giả kết luận: Dựa vào

PSV có thể đánh giá được hiệu quả điều trị cả từ khía cạnh chức năng và hình

thái, giải phẫu hệ mạch máu TG [44].

Quan sát biến đổi của MBF ở BN Basedow trong quá trình điều trị,

Kumar KV và cộng sự năm 2009 đã nhận thấy sự khác biệt nhau có ý nghĩa.

Nếu MB trung bình ở BN trước điều trị là 61,5 ± 19,5cm/s thì sau một thời

gian điều trị tuy chưa đạt được bình giáp nhưng giá trị của MBF giảm xuống

còn 42,9 ± 24,7cm/s và trong số những BN bình giáp thì giá trị của chỉ số ở

mức thấp nhất (32,2 ± 12,9cm/s) [42].

4.2. Mối liên quan giữa các CSHĐ với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Trong nghiên cứu này không thấy sự khác biệt có ý nghĩa của các CSHĐ

giữa hai thùy TG, bởi lẽ động mạch giáp trạng dưới hai thùy TG đều được bắt

nguồn từ thân động mạch giáp cổ. Trong các nguyên nhân gây biến đổi các

CSHĐ tại TG thì tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim đóng vai trò

quan trọng [9] nên sự biến đổi các CSHĐ giữa hai thùy TG ở BN Basedow là

tương đương nhau.

Nghiên cứu quan sát thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

giữa các CSHĐ ở BN theo giới (P > 0,05). Kết quả này có thể giải thích dựa

vào sự biến đổi hình thái, chức năng TG, sức bóp cơ tim ở BN cường giáp

chủ yếu phụ thuộc vào ảnh hưởng của nồng độ hormon TG lên cơ quan, tổ

chức. Tuy ở người bình thường TG ở nữ có thể to hơn so với nam giới liên

quan đến một số đặc điểm nội tiết - sinh lý - sinh dục, song khi mắc bệnh

Basedow thì tác động của tăng nồng độ hormon lên TG nói riêng và toàn bộ

cơ thể nói chung là như nhau, không phân biệt nam, nữ. Ở BN nam tuy độ lớn

của TG không tăng mà đôi khi lại nhỏ hơn so với BN nữ song mức độ nhiễm

độc giáp ở BN nam thường nặng hơn, tình trạng tim tăng động, tăng sức co

bóp của tim cũng tăng hơn . Có lẽ chính vì vậy tuy độ lớn của TG ở BN nam

có thể không tăng nhưng giá trị trung bình của các CSHĐ lại tương đương với

BN nữ [23]. Sự tương đồng của các CSHĐ tại TG ở BN nam và nữ mắc bệnh

Basedow cho nên trong hầu hết các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài

đều không phân biệt CSHĐ theo giới mà vẫn tính chung.

Sự biến đổi của các CSHĐ tại TG ở BN Basedow liên quan không có ý

nghĩa thống kê đến nhóm tuổi. Những biến đổi trong cơ quan, tổ chức là do

tác dụng của HMTG tiết quá nhiều vào trong máu nên bệnh càng nặng thì

biến đổi càng nhiều, sự biến đổi này không phụ thuộc vào tuổi của BN.

Giá trị trung bình của các CSHĐ tại động mạch TG tăng có ý nghĩa với

tăng tần số tim cả trước và sau điều trị ngoại trừ RI và PI. Tăng tần số tim là

biểu hiện của tình trạng tim tăng động, thường kèm theo với tăng sức bóp cơ

tim. Ở BN Basedow trong giai đoạn nhiễm độc hormon giáp trạng đã gây biến

đổi chức năng của hệ tim mạch và hậu quả là tăng cung lượng tim, tăng sức

co bóp của cơ tim làm nhịp tim tăng lên. Đây cũng là nguyên nhân chính dẫn

đến sự biến đổi các CSHĐ tại động mạch TG. Chính vì vậy mà trên bệnh

nhân Basedow nhịp tim càng nhanh thì biến đổi các chỉ số huyết động tại

động mạch tuyến giáp càng nhiều.

Sau khi điều trị BN trở về bình giáp, tần số tim trở về bình thường. Vì

vậy mối liên quan có ý nghĩa giữa MBF, PSV, EDV với tần số tim trước và

sau điều trị cũng là những kết quả logic. Vì mẫu nghiên cứu nhỏ nên chưa

tìm thấy mối liên quan giữa RI và PI với tần số tim.

Khi phân tích mối liên quan giữa giá trị trung bình của các CSHĐ tại

động mạch TG ở BN Basedow với độ lớn của TG xác định trên siêu âm lại

tìm được kết quả có ý nghĩa cả trước và sau điều trị. Ở bệnh nhân Basedow

dưới tác động của các tự kháng thể trong đó quan trọng nhất là TRAb sẽ gây

tăng tổng hợp và giải phóng hormon TG. TRAb còn có một số tác dụng tương

tự như TSH đó là tăng sinh nhu mô làm cho TG to ra, tăng sinh mạch máu tại

tuyến góp phần biến TG ở BN Basedow thành bướu mạch [13]. Với những

biến đổi về giải phẫu, hình thái TG đó sẽ dẫn đến những ảnh hưởng đối với

các CSHĐ tại tuyến [9]. Nguyên lí của phương pháp điều trị Basedow bằng iod phóng xạ 131I là sử dụng bức xạ β của 131I để làm cho bướu giáp nhỏ lại,

đưa BN từ trạng thái cường giáp về trạng thái bình giáp. Dưới tác dụng ion

của tia β các tế bào TG bị tổn thương và hủy hoại hoặc giảm sinh, chết dần,

các mạch máu nhỏ trong tuyến bị sơ hóa dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô

tuyến, kết quả là tuyến nhỏ lại, giảm chức năng [3], từ đó dẫn đến những thay

đổi đến các CSHĐ [9]. Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị trung bình các chỉ

số MBF, PSV, EDV ở BN Basedow trước và sau điều trị đều liên quan có ý

nghĩa với độ lớn của TG trên siêu âm.

Mối liên quan có ý nghĩa của các CSHĐ với độ lớn của TG cũng đã

được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu và đưa ra một số kết quả tương

đương với kết quả trong nghiên cứu này. Hari Kumar KV và cộng sự năm

2008 nhận thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa độ lớn của TG với PSV, theo

đó TG càng lớn thì giá trị của PSV càng tăng ở BN giai đoạn cường giáp. Sau

điều trị về bình giáp thì cùng với mức độ giảm độ lớn của TG thì PSV cũng

dần trở về bình thường, tương ứng với kết quả của PSV là 92 ± 13cm/s trước điều trị có thể tích TG là 36cm3 và 20,4 ± 2,4cm/s sau điều trị có thể tích TG là 24cm3; p < 0,05 [39].

Erbil Y và cộng sự năm 2008 khi quan sát ở BN Basedow trước phẫu

thuật cũng nhận thấy MBF của TG liên quan có ý nghĩa so với thể tích TG

trên siêu âm với r = 0,72; p < 0,001 [35]. Saleh A và cộng sự năm 2004 quan

sát ở BN Basedow đã kết luận giữa MBF và PSV tương quan có ý nghĩa với

thể tích TG (r = 0,79 và r = 0,96). Sau điều trị trung bình 18 tháng thì 71%

trường hợp cả thể tích TG, MBF, PSV đều trở về giới hạn bình thường [56].

Tăng nồng độ hormon TG gây biến đổi nhiều chỉ số hình thái và chức

năng của các cơ quan và tổ chức mà rõ nét nhất là hệ tim mạch. Những thay

đổi về đặc điểm giải phẫu, chức năng hệ thống mạch máu TG là hình ảnh thu

nhỏ phản chiếu những biến đổi lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Basedow.

Dưới tác dụng trực tiếp của hormon TG gây phì đại tuyến, tăng sinh nhu mô,

tăng sinh mạch máu, mở các cầu nối động - tĩnh mạch tại tuyến biến TG thành

bướu mạch. Bằng phương pháp siêu âm Doppler mạch sẽ xác định được các

chỉ số vận tốc, lưu lượng tuần hoàn tại tuyến, chỉ số trở kháng và chỉ số đập

thể hiện tình trạng huyết động tại TG. Với mối quan hệ nhân quả đó thì các

CSHĐ sẽ có mối tương quan với nồng độ hormon TG. Sau khi điều trị bằng 131I, chức năng TG dần trở về trạng thái bình giáp, nồng độ hormon của tuyến

giảm dần phụ thuộc vào kết quả điều trị. Thông thường mỗi BN chỉ cần uống một lần thuốc (một liều 131I), tuy nhiên có những trường hợp phải uống 2 đến 3 lần do tình trạng bệnh quá nặng, đồng thời 131I thường phát huy hiệu quả sau

6 đến 8 tuần và tỷ lệ nhược giáp tăng dần theo thời gian nên việc tái khám ở

các thời điểm khác nhau có thể sẽ cho các kết quả khác nhau. Vì thời gian có

hạn nên nghiên cứu này chỉ theo dõi được BN sau điều trị tại một thời điểm 3

tháng, vì vậy chưa thực sự tiên lượng được sự tái phát của bệnh. Kết quả

nghiên cứu cho thấy các chỉ số MBF, PSV, EDV tương quan thuận mức độ

chặt đến rất chặt với nồng độ T3 và tương quan thuận mức độ chặt với nồng

độ FT4 trước điều trị; tương quan thuận mức độ chặt đến rất chặt với nồng độ

T3 và FT4 sau điều trị, hệ số tương quan giao động trong khoảng 0,55 đến

0,71; p < 0,01, p < 0,05 trước điều trị và sau điều trị là 0,69 đến 0,76; p <

0,01, p < 0,05. Điều đó chứng tỏ mối liên quan có ý nghĩa giữa các chỉ số

đánh giá vận tốc, lưu lượng dòng chảy với nồng độ T3 và FT4 ở BN Basedow

với hiệu quả của phương pháp điều trị. Nồng độ T3 và FT4 càng tăng cao thì

giá trị của các chỉ số này cũng gia tăng. Các chỉ số RI và PI đều tương quan

không có ý nghĩa với cả nồng độ T3 và FT4 trước và sau điều trị (p > 0,05).

Nhiều tác giả cũng đã quan sát thấy mối tương quan thuận có ý nghĩa giữa

một số CSHĐ tại TG với nồng độ hormon. Czarkowski M và cộng sự năm

2005 đã đưa ra nhận xét: Vận tốc dòng chảy trung bình tại động mạch TG ở

BN Basedow có mối tương quan với nồng độ hormon TG. Theo đó MBF

tương quan thuận với FT3 (r = 0,5372; p < 0,001) và FT4 (r = 0,4087; p <

0,005) [33]. Nagasaki T và cộng sự năm 2007 đã xác định mối tương quan

mức độ rất chặt giữa PSV với nồng độ T3 (r = 0,78; p < 0,001) và với nồng độ

FT4 (r = 0,65; p < 0,001). Trên cơ sở đó tác giả kết luận: PSV phản ánh mức

độ hoạt động của bệnh Basedow [50]. Ueda M và cộng sự năm 2005 đã xác

định mối tương quan giữa PSV với nồng độ FT3 ở BN Basedow trước điều trị

và khi bình giáp. Kết quả cho thấy: PSV tương quan thuận mức độ rất chặt

với FT3 (r = 0,82; p < 0,001) trước khi điều trị. Đối với kết quả sau điều trị thì

những BN có PSV tương quan thuận mức độ ít (r = 0,21; p < 0,05) về lâu dài

bệnh sẽ ít tái phát hơn so với nhóm BN sau điều trị có PSV tương quan thuận

mức độ vừa (r = 0,38; p < 0,01) khi được theo dõi lâu dài có tỷ lệ tái phát cao

hơn. Tác giả kết luận PSV không chỉ có giá trị chẩn đoán mức độ hoạt động

mà còn có giá trị tiên lượng tái phát của bệnh [60]. Baldini M và cộng sự cũng

dựa vào mối tương quan giữa MBF với FT4, FT4 ở BN Basedow để đánh giá

tiến triển, nguy cơ tái phát xa đã nhận thấy: MBF tương quan thuận với FT3,

FT4 (rr = 6,2; p = 0,001 và rr = 3,4; p = 0,01). Tác giả kết luận: Sau điều trị

mức độ tương quan giữa MBF với FT3, FT4 càng cao nguy cơ tái phát càng

gia tăng và ngược lại [26].

Trong các tài liệu tham khảo cũng không thấy có tác giả nào nêu ra mối

tương quan có ý nghĩa giữa RI, PI với nồng độ hormon TG ở BN Basedow.

TSH là một chỉ số hormon có nhạy cảm, độ đặc hiệu rất cao trong chẩn

đoán cường chức năng TG nói chung và bệnh Basedow nói riêng và cũng

được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Trong 42 BN nghiên cứu thì

100% BN có nồng độ TSH thấp hoặc rất thấp (< 0,001µUI/ml), thỏa mãn tiêu

chuẩn chẩn đoán bệnh. Tuy nhiên không xác định được giá trị chẩn đoán của

các CSHĐ khi so sánh với nồng độ TSH trước điều trị (p > 0,05). Do vậy

trong nghiên cứu này không xác định được giá trị chẩn đoán của các CSHĐ

mạch máu TG khi đối chiếu với TSH trước điều trị. Như vậy tuy TSH là chỉ

số có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh, có liên quan đến mức độ hoạt động

của bệnh song lại không xác lập được mối tương quan có ý nghĩa với các

CSHĐ. Trong khi đó lại xác lập được mối tương quan chặt có ý nghĩa giữa

MBF, PSV, EDV với T3 và FT4 trước điều trị.

Bogazzi F và cộng sự năm 1999 đã tìm được mối tương quan có ý nghĩa

giữa PSV với nồng độ FT3, FT4 song cũng không xác định được mối tương

quan có ý nghĩa giữa PSV với TSH [28].

Một số tác giả nước ngoài đã xác lập được mối tương quan nghịch mức

độ vừa có ý nghĩa giữa một số chỉ số vận tốc, lưu lượng dòng máu TG với

nồng độ TSH. Corona G và cộng sự năm 2008 nhận thấy giữa PSV và TSH ở

BN Basedow có mối tương quan nghịch mức độ vừa có ý nghĩa (r = 0,373; p

< 0,05) [32].

Giải thích tại sao TSH là một chỉ số có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh

Basedow và tương quan chặt chẽ với mức độ hoạt động của bệnh song lại

không tương quan có ý nghĩa với các CSHĐ trong khi các chỉ số này tương

quan chặt chẽ có ý nghĩa với nồng độ hormon TG có thể cho rằng: Giá trị của

TSH huyết thanh ở BN Basedow là rất thấp. Có rất nhiều trường hợp do nồng

độ TSH ở mức quá thấp nên với độ nhạy của máy xét nghiệm không chuẩn

được để đưa ra một giá trị cụ thể chính xác mà chỉ cho kết quả tương đối, ví

dụ TSH < 0,001µIU/ml. Với một số BN có kết quả như vậy khi phân tích

nồng độ của TSH thì đa số kết quả sẽ đều có giá trị tương đối. Đó là lí do

không xác định được mối tương quan có ý nghĩa giữa các CSHĐ tại TG với

nồng độ TSH ở BN Basedow. Những trường hợp xác định được mối tương

quan có ý nghĩa giữa các CSHĐ tại TG với nồng độ TSH có thể là do kết quả

của chỉ số được tính toán cụ thể, chính xác, hơn nữa nếu có tương quan thì

mối tương quan đó cũng ở mức độ ít hoặc cũng không xác định được như kết

quả nghiên cứu của Bogazzi F và cộng sự [28]. Tuy nhiên trong nghiên cứu

này kết quả sau điều trị lại tìm thấy sự tương quan nghịch mức độ vừa có ý

nghĩa giữa MBF, PSV, EDV với nồng độ TSH (r = - 0,3 - 0,35; p < 0,05). Có lẽ vì TSH là một chỉ số hormon rất nhạy cảm. Sau điều trị bằng 131I chức

năng TG giảm dần. Tại thời điểm 3 tháng, một số BN còn cường giáp, một số

BN trở về bình giáp, một số BN nhược giáp. Chỉ số TSH sau điều trị tăng rõ ở

các mức độ khác nhau: Có một số BN nồng độ TSH còn ở giới hạn thấp

(52,4% gặp ở nhóm BN còn cường giáp và bình giáp) nhưng được xác định

giá trị cụ thể, điều này phù hợp với quan điểm của một số tác giả là sau khi

điều trị BN trở về bình giáp khi xét nghiệm T3 và FT4 trở về bình thường còn

TSH có thể trở về bình thường hoặc vẫn còn ở giới hạn thấp hơn bình thường

[13], [19]; 28,6% trường hợp có nồng độ TSH ở giới hạn bình thường,

19,01% trường hợp có nồng độ TSH ở giới hạn tăng thậm chí rất cao

(45µIU/ml), chủ yếu gặp ở nhóm BN nhược giáp nên khi xác định mối tương

quan giữa giá trị trung bình của nồng độ TSH với CSHĐ sau điều trị lại tìm

thấy sự tương quan có ý nghĩa. Vậy cùng với sự thay đổi nồng độ TSH sau

điều trị thì giá trị của các CSHĐ có thể giúp theo dõi và tiên lượng kết quả sau điều trị Basedow bằng 131I tại các thời điểm khác nhau.

Wang CY và cộng sự năm 2001 đã phân tích mối tương quan giữa RI và

PI với nồng độ TSH ở BN Basedow để đánh giá hiệu quả điều trị. Cũng dựa

vào mối tương quan đó mà các tác giả đã xác định được điểm cắt giới hạn của

TSH = 0,7IU/ml là mức có thể áp dụng trong quá trình điều trị, theo dõi và

ngừng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp [63].

Khi so sánh giá trị trung bình của các CSHĐ tại động mạch TG ở BN

Basedow giữa các nhóm dựa vào tình trạng chức năng TG dưới tác dụng của

biện pháp điều trị đã nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)

ngoại trừ RI và PI. Tình trạng bình giáp và nhược giáp sau điều trị được xác

định dựa vào một số triệu chứng lâm sàng, nồng độ hormon cũng như sự biến

đổi của một số đặc điểm giải phẫu, chức năng mạch máu TG. Sau điều trị, giá

trị trung bình của CSHĐ thuộc nhóm BN còn cường giáp có giá trị cao nhất

và thấp nhất là nhóm BN nhược giáp. Kết quả này có liên quan trực tiếp đến

sự thuyên giảm của các triệu chứng lâm sàng và nồng độ hormon TG sau điều

trị. Chính vì vậy mà các CSHĐ tại động mạch TG sau mỗi phương pháp điều

trị có giá trị trong việc chỉ định, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh. Tuy

phạm vi nghiên cứu này chưa có đủ điều kiện để theo dõi, đánh giá giá trị tiên

lượng bệnh dựa vào các CSHĐ TG song có thể nói rằng cùng với sự bình

thường hóa của các chỉ số hormon và mạch máu TG sẽ đảm bảo cho sự ổn

định lâu dài của bệnh.

Tóm lại, siêu âm Doppler mạch máu TG là phương pháp thăm dò không

chảy máu, thuận tiện, tiết kiệm thời gian, kinh phí và có ý nghĩa trong chẩn

đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh [29]. Các CSHĐ mạch máu TG

trong đó đáng chú ý là MBF, PSV, EDV ở BN Basedow đều có giá trị chẩn

đoán cao tương đương so với T3, FT4. Đây cũng chính là lí do, là cơ sở cho

việc áp dụng rộng rãi các CSHĐ của TG vào chẩn đoán, theo dõi diễn biến và tiên lượng bệnh trước và sau điều trị, đặc biệt là điều trị bằng 131I cần phải

theo dõi lâu dài.

KẾT LUẬN

131I có kết luận sau:

Qua theo dõi 42 bệnh nhân Basedow trước và sau 3 tháng điều trị bằng

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Basedow điều trị

bằng 131I

+ Đa số bệnh nhân thuộc lứa tuổi thanh và trung niên (48%).

+ Tỉ lệ bệnh nhân nữ cao hơn so với bệnh nhân nam (83% so với 17%).

+ Các triệu chứng lâm sàng điển hình ở bệnh nhân Basedow gặp với tỉ lệ

cao (69 - 100%) và giảm rõ rệt sau điều trị (2,4 - 45,2%).

+ Hầu hết các bệnh nhân Basedow đều có tăng thể tích tuyến giáp trên

siêu âm (78,6%) và 100% nhỏ lại sau điều trị . Giá trị trung bình của thể tích

tuyến giáp sau điều trị giảm có ý nghĩa so với trước điều trị (p < 0,001).

+ Đa số các bệnh nhân có các chỉ số xét nghiệm công thức máu và sinh

hóa ở giới hạn bình thường. Giá trị trung bình của một số xét nghiệm công

thức và sinh hóa máu khác biệt không có ý nghĩa tại 2 thời điểm trước và sau

điều trị (p > 0,05).

+ Bệnh nhân Basedow có tăng nồng độ hormon tuyến giáp chiếm tỉ lệ

cao (83,3%) và 100% bệnh nhân có nồng độ TSH giảm. Giá trị trung bình của

nồng độ T3 và FT4 giảm, TSH tăng sau điều trị có ý nghĩa thống kê so với

trước điều trị (p < 0,001).

+ Giá trị trung bình của MBF, PSV, EDV sau điều trị giảm có ý nghĩa so

với trước điều trị (p < 0,01); RI và PI giảm không có ý nghĩa (p > 0,05).

2. Mối liên quan của các chỉ số huyết động với một số đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng trƣớc và sau điều trị

+ Chỉ số huyết động giữa 2 thùy tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow khác

biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

+ Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow

không liên quan đến tuổi và giới của bệnh nhân (p > 0,05).

+ MBF, PSV, EDV tăng theo tần số tim cả trước và sau điều trị (p <

0,001), RI và PI liên quan không có ý nghĩa (p > 0,05).

+ MBF, PSV, EDV tăng đồng thời với tăng thể tích tuyến giáp trên siêu

âm cả trước và sau điều trị (p < 0,05 và p < 0,001); RI và PI liên quan không

có ý nghĩa với tăng thể tích tuyến giáp (p > 0,05).

+ MBF, PSV, EDV tương quan thuận có ý nghĩa (p < 0,05), RI và PI

tương quan không có ý nghĩa (p > 0,05) với nồng độ T3, FT4 trước và sau ĐT

+ MBF, PSV, EDV tương quan không có ý nghĩa trước điều trị (p >

0,05) và tương quan nghịch có ý nghĩa (p < 0,05) sau điều trị với nồng độ

TSH; RI và PI tương quan không có ý nghĩa với nồng độ TSH cả trước và sau

điều trị (p > 0,05).

+ Sau điều trị giá trị trung bình của MBF, PSV, EDV thuộc nhóm BN

còn cường giáp cao nhất và thấp nhất là nhóm BN nhược giáp.

KHUYẾN NGHỊ

Dựa vào kết quả nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131I và mối liên quan giữa các chỉ số huyết

động tại động mạch tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị bằng 131I. Tôi xin có kiến nghị sau:

1. Có thể bổ sung các chỉ số huyết động mạch máu tuyến giáp xác

định bằng siêu âm Doppler động mạch giáp trạng vào thực hành lâm sàng

bệnh Basedow.

2. Cần tiếp tục nghiên cứu biến đổi của các chỉ số huyết động tuyến

giáp với số lượng bệnh nhân lớn hơn, thời gian theo dõi, đánh giá điều trị dài

hơn để có thể xác định giá trị chẩn đoán, điều trị và tiên lượng của các chỉ số

huyết động tại động mạch tuyến giáp ở bệnh nhân baedow.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN

1. Vũ Thị Hiên, Nguyễn Thu Hƣơng (2014), “Mối liên quan giữa các chỉ số

huyết động với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân

Basedow”, Kỷ yếu hội nghị khoa học về Nội tiết và Chuyển hóa toàn quốc lần thứ VII, tr. 81.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Quang Bảy (2009), “Lưu ý khi điều trị bệnh tuyến giáp

bằng iode phóng xạ”, http:/suckhoedoisong.vn/benh-chuyen-

khoa/20090928035039988.htm, pp. 5 - 7.

2. Bệnh nội tiết (2013), “Hội chứng cường chức năng tuyến giáp”, Thông

tin y học http/www. benh.Vn/noi-Tiet/30/3392, pp. 1 - 4.

3. Bộ môn Y học hạt nhân HVQY (2009), Giáo trình Y học hạt nhân

(Giảng dạy sau đại học), Nxb.Quân đội nhân dân, tr. 108, 221 - 227.

4. Nguyễn Minh Hùng, Nguyễn Phú Đạt, Hoàng Kim Ước, Phạm Thị Hồng

Vân (2011), “Nghiên cứu mối tương quan giữa nồng độ TRab, FT4, T3 với

huyết động mạch tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow trẻ em”, Tạp chí hội nghị

Nội tiết - Đái tháo đường khu vực miền núi phía bắc mở rộng, tr. 198 - 204.

5. Nguyễn Lan Hương, Nguyễn Hữu Nghĩa (2009), “Đánh giá kết quả điều trị 5170 bệnh nhân Basedow bằng 131I tại viện YHP và UBQĐ”, Tạp chí

Y dược lâm sàng 108, tập 4, số đặc biệt, 9/2009, tr. 104 - 108.

6. Nguyễn Thu Hương, (2011), “Biến đổi các chỉ số huyết động tại động

mạch tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị”, Tạp chí

hội nghị Nội tiết - Đái tháo đường khu vực miền núi phía bắc mở rộng,

tr. 171 - 176.

7. Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Kim Lương, Hoàng Trung Vinh (2011),

“Nghiên cứu chỉ số huyết động mạch máu tuyến giáp ở bệnh nhân

Basedow”, Tạp chí hội nghị Nội tiết - Đái tháo đường khu vực miền núi

phía bắc mở rộng, tr. 160 - 163.

8. Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Kim Lương, Hoàng Trung Vinh (2011),

“Đánh giá chỉ số huyết động tuyến giáp bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân

Basedow và bướu tuyến giáp lan tỏa lành tính”, Tạp chí hội nghị Nội tiết -

Đái tháo đường khu vực miền núi phía bắc mở rộng, tr. 164 - 167.

9. Nguyễn thu Hương (2012), "Nghiên cứu biến đổi chỉ số huyết động tại

động mạch tuyến giáp bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân Basedow trước

và sau điều trị Nội khoa", Luận án tiến sỹ Y hoc. Học viện Quân y, tr. 20 -

10. Mai Trọng Khoa (2009), “Điều trị bệnh cường giáp trạng và Basedow bằng

iốt phóng xạ (I-131) có gây ra ung thư và các đột biến di truyền hay không

?”, http://ungthubachmai.com.vn/y-hc-ht-nhan/item/406, pp. 10 - 26.

11. Mai Trọng Khoa (2011), “Cần hiểu đúng về lợi ích và tác hại của Iod

phóng xạ I-131)”, http://daidoanket.vn/PrintPreview.aspx?ID=26852,

pp. 22 - 57.

12. Nguyễn Thành Lam (2011), "Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ

bệnh nhân suy giáp sau điều trị bệnh Basedow bằng 131I", Tạp chí hội nghị

Nội tiết - Đái tháo đường khu vực miền núi phía bắc mở rộng, tr. 193 - 197.

13. Thái Hồng Quang (2008), Bệnh nội tiết, Nhà xuất bản Y học, tr. 111 - 171.

14. Nguyễn Danh Thanh, Phan Văn Dân (2010), “Kết quả điều trị Basedow

bằng đồng vị phóng xạ 131I ở khoa Y học hạt nhân bệnh viện 103”, Tạp

chí Y học quân sự, số chuyên đề 7, tr. 123 - 125.

15. Lê Minh Thanh và cộng sự (2010), “Đánh giá kết quả bệnh nhân cường

giáp điều trị bằng 131I tại bệnh viện Đa khoa Lâm Đồng”, Tạp chí nội

khoa. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học hội nghị nội tiêt - đái tháo

đường - rối loạn chuyển hóa miền Trung và Tây Nguyên mở rộng lần thứ

VII Đà Lạt, tr. 591 - 597.

16. Trần Bá Thoại (2014), “Bướu giáp đơn”,

http://tranbathoaimdphd.wrodpress.com/2009/11/10/simple-goiter/, tr.1 - 5.

17. Lê Nhân Tuấn (2012), "Đánh giá hiệu quả của 131I trong điều trị bệnh

nhân Basedow bằng một số thông số miễn dịch và Y hoc hạt nhân", Luận

án tiến sỹ Y học. Học viện Quân y, tr. 27 - 39.

18. Lê Nhân Tuấn, Nguyễn Thanh Danh, Mai Trọng Khoa (2013), “Chỉ định

liều 131I trong điều trị bệnh nhân Basedow”, Thầy thuốc Việt Nam vì sức

khỏe người Việt, tr. 1 - 4.

19. Nguyễn Thị Diệu Vân (2012), “Nội tiết học trong thực hành lâm sàng”,

Nhà xuất bảnY học, tr. 86 - 90.

II. TIẾNG ANH

20. Abbassy A.A., Kamel S.S., Assaad S.N. et al (1997), “Ultrasonographic

and Doppler study of the thyroid gland in Graves’ disease before and

after treatment with antithyroid drugs”, Endocr Pract, 3 (4), pp. 225 - 30.

21. Abraham P., Acharya S. (2010), “Current and emerging treatment

options for Graves' hyperthyroidism”, Ther Clin Risk Manag. , 2 (6),

pp. 29 - 40.

22. Amodio F., Matino S., Esposito S. et al (2001), “Role of flow metric

analysis and of color-Doppler ultrasonography with contrast media in the

different phase and follow-up of Graves' disease.” Radiol Med, 102 (4),

pp. 233 - 7.

23. Arslan H., Unal O., Algün E. (2000), “Power Doppler sonography in the

diagnosis of Graves' disease”, Eur J Ultrasound., 11 (2), pp. 117 - 22.

24. Bachman E.S., Hampton T.G., Dhillon H. et al (2004), “The

metabolic and cardiovascular effects of hyperthyroidism are largely

independent of ß-adrenergic stimulation”, Endocrinology, 145 (6),

pp. 2767 - 74.

25. Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., al et (2011), “Hyperthyroidism and

other causes of thyrotoxicosis:management guidelines of the American

thyroid association and American association of clinical

endocrinologists”, Endocrine Practice, 17 (3), pp. E1 - 54.

26. Baldini M., Catagnone D., Rivolta R. et al (1997), “Thyroid

vascularization by color Doppler ultrasonography in Graves’ disease.

Changes related to different phases and to the long-term outcome of the

diseas.” Thyroid, 7 (6), pp. 823 - 8.

27. Bischof P. (2004), “Update endocrinology: Thyroid sonography”, Praxis

(Bern 1994). , 93 (17), pp. 695 - 700.

28. Bogazzi F., Bartalena L., Brogioni S. et al (1999), “Thyroid vascularity

and blood flow are not dependent on serum thyroid hormone levels:

studies in vivo by color flow doppler sonography”, Eur J Endocrinol,

140 (5), pp. 452 - 6.

29. Cappelli C., Pirola I., De Martino E. et al (2008), “The role of imaging in

Graves’ disease: a cost-effectiveness analysis”, Eur J Radiol, 65 (1), pp.

99 - 103.

30. Cai Y., Ren Y., Shi J (2011), “Blood Pressure Levels in Patiens with

Hypothyroidism or Hyperthyroidism”, Health Studies, pp.

31. Chen H. (2008), “Pre-operative management of patients with Graves

disease” Sugery, 143, pp. 292 - 293.

32. Corona G., Biagini C., Rotondi M. et al (2008), “Correlation between,

clinical, biochemical, color Doppler ultrasound thyroid parameters, and

CXCL-10 in autoimmune thyroid diseases”, Endocr J., 55 (2), pp. 345-50.

33. Czarkowski M., Hilgertner L., Powałowski T. et al (2005), “Mean

arterial blood flow depends on the intensity of thyrotoxicosis in patients

with Graves' disease”, Pol Merkur Lekarski. , 18 (108), pp. 667 - 70.

34. Eam H. Gan, and Simon H. S. Pearce (2012), “The Thyroid in Mind:

Cognitive Function and Low Thyrotropin in Older People”, DOI:

http://dx.doi.org/10.1210/jc, pp. 2012 - 2284.

35. Erbil Y. , Giris M. , Salmaslioglu A. et al (2008), “The effect of anti-

thyroid drug treatment duration on thyroid gland microvessel density and

intraoperative blood loss in patients with Graves’ disease.” Sugery

143(2), pp. 216 - 25.

36. Erdogan M.F., Anil C., Cesur M. et al (2007), “Color flow Doppler

sonography for the etiologic diagnosis of hyperthyroiddism”, Thyroid, 17

(3), pp. 223 - 8.

37. Giammanco M., Di Gesu G., Massenti M.F. et al (2002), “Role of color

flow Doppler sonography in pre-operative diagnostics of the thyroid

pathology”, Minerva Endocrinologica, 27 (1), pp. 1 - 10.

38. Hari Kumar K.V., Pasupuleti V., Jayaraman M. et al (2009), “Role of

thyroid Doppler in differential diagnosis of thyrotoxicosis”, Endocr

Pract, 15 (1), pp. 6 - 9.

39. Hari Kumar K.V., Vamsikrishna P., Verma A. et al (2008), “Evaluation

of thyrotoxicosis during pregnancy with color flow Doppler

sonography”, Int J Gynaecol Obstet, 102 (2), pp. 152 - 5.

40. Huang M., Chow N.H., Lee H.L. et al (2003), “The value of color

Doppler ultrasonography of the superior thyroi artery in the surgical

management of Graves disease”, Arch Surg, 38 (2), pp. 146 - 51.

41. Iared W., Shigueoka D.C., Cristofoli J.C. et al (2010), “Use of color

Doppler ultrasonography for the prediction of malignancy in follicular

thyroid neoplasms”, J Ultrasound Med, 29, pp. 419 - 425.

42. Kumar K.V., Vasikrishna P., Verma A. et al (2009), “Utility of colour

Doppler sonography in patien with Graves’ disease”, West Indian Med J,

58 (6), pp. 566 - 70.

43. Kurita S., Sakurai M., Kita Y. et al (2005), “Measurement of thyroid

blood flow area is useful for diagnosing the cause of thyrotoxicosis”,

Thyroid, 15 (11), pp. 1249 - 52.

44. Lagalla R, Caruso G, Finazzo M (1998), “Monitoring treatment response

with color and power Doppler”, Eur J Radiol, 27 (2), pp. 149-56.

45. Laura cella, Raffaele Liuzzi, Manuel Conson và cộng sự (2012),

“Developmen of multivariate NTCP models for radiation-induced

hypothyroidism: a comparative analysis”, Cella et al. Radiation

Oncology, pp. 7 - 224.

46. Li J, Zhang J, Bai Y et al (1994), “The characteristics of two –

dimensional and color Doppler ultrasonography in Graves disease”,

Clinical endocrinology & metabolism, 9 (2), pp. 104 - 7.

47. Loy M., Perra E., Melis A. et al (2007), “Color-flow Doppler sonography

in the differential diagnosis and management of amiodarone-induce

thyrotoxicosis”, Acta Radiol, 48 (5), pp. 628 - 34.

48. Monpeyssen H., Tramalloni J. (2006), “Echographye de la thyroide”,

Endocrinologie-Nutrition, pp. 01 - 22.

49. Nagasaki T., Inaba M., Fujiwara - Ueda M. (2010), “Thyroid blood flow

as a useful predictor of relapse of Graves' disease after normal delivery

in pation with Graves' díease”, Biomed Pharmacother, 64(2), pp. 113 - 7.

50. Nagasaki T., Inaba M., Kumeda Y. et al (2007), “Significance of thyroid

blood flow as a predictor of methimazole sensitivity in untreated

hyperthyroid patien with Graves’ disease.” Biomed Pharmacother

61(8) pp. 472 - 6.

51. Ota H., Amino N., Morita S. et al (2007), “Quantitative measurement of

thyroid blood flow for differentiation of painless thyroiditis Graves’

disease”, Clin Endocrinol (Oxf), 67 (1), pp. 41 - 5.

52. Prakash Abraham and Shamasunder Acharva (2010), “Curreent and emerging treatment options for Graves, hyperthyroidism”, Ther Clin Risk

Manag, 6, pp. 29 - 40.

53. R. Michael Tuttle, Matvey Brokhin, Gal Omry. et al (2014),

“Recombinat Human TSH-Assisted Radioactive Iodine Remnant

Ablation Achieves Short-Term Clinical Recurrence Rates Similar to

Those of Traditional Thyroid Hormone Withdrawal”, Downloaded from

jnm.snmjournals.org by Viet Nam: j 0f Nuclear Medicine S. For personal

use only, 6, pp. 764 - 770.

54. Rogula T., Cichon S. (2000), “Ultrasonographic evaluation of thyroid

tissue perfusion in patients with Graves-Basedow disease as preparation

for surgery”, Folia Med Cracov, 41 (3 - 4), pp. 121 - 9.

55. Roshan S prabhu, Lang Liebman, Ted Wojno. et al (2012), “Clinical for Graves, radiotherapy as outcomes of therapy initial local

ophthalmopathy and predictors of the need for post-radiotherapy

decompressive surgery”, Prabhu et al. Rodiation Oncology, pp. 7 - 95.

56. Saleh A., Cohnen M. et al (2004), “Prediction of relapse after antithyroid

drug therapy of Graves’ disease: value of color Doppler sonography

”, Exp Clin Endocrinol Diabetes 112 (9), pp. 510 - 3.

57. Sponza M., Fabris B., Bertolotto M. et al (1997), “Role of Doppler color

ultrasonography and of flowmetric analysis in the diagnosis and follow-

up of Graves' disease.” Radiol Med, 93 (4), pp. 405 - 9.

58. Sztal-Mazer S, Nakatani VY, Bortolini LG. et al (2012), “Treatment of

hyperthyroidism with Larger Doses of Radioactive Iodine Produces a

Higher Success Rate”, Clinical Thyroidlogy, pp. 4 - 5.

59. Uchida T., Takeno K., Goto M. (2010), “Superior thyroid artery mean

peak systolic velocity for the diagnosis of thyrotoxicosis in Japanese

patients”, Endocr J. , 57 (5), pp. 439 - 43.

60. Ueda M., Inaba M., Kumeda Y. et al (2005), “The significance of thyroid

blood flow at the inferior thyroid artery as a predictor for early Graves’

disease relapse”, Clin Endocrinol (oxf), 63 (6), pp. 657 - 62.

61. Varsamidis K., Varsamidou E., Mavropoulos G. (2000), “Doppler

ultrasonography in predicting relapse of hyperthyroidism in Graves’

disease”, Acta Radiol,41 (1), pp. 45 - 8.

62. Vitti P., Rago T., Mazzeo S. et al (1995), “Thyroid blood flow evaluation

by color-flow Doppler sonography distinguishes Graves’ disease from

Hasimoto’s thyroiditis”, J Endocrinol Invest, 18 (11), pp. 857 - 61.

63. Wang C.Y., Chang T.C. (2001), “Thyroid Doppler ultrasonography and

resistive index in the evaluation of the need for ablative or antithyroid

drug therapy in Graves’ hyperthyroidism”, J Fomos Med Assoc, 100

(11), pp. 753 - 7.

64. Yanik B., Conkbayir I., Acaroglu G. et al (2005), “Graves’

ophthalmopathy: comparison of the Doppler sonography parameters with

the clinical activity score”, J Clin Ultrasound, 33 (8), pp. 375 - 80.

65. Zuleyha akgun, Beste M Atasoy, Zeynep Ozen. et al (2014), “V30 as a

predictor for radiation-induced hypothyroidism: a dosimetric analysis in

patients who received radiotherapy to the neck”, Akgun et al. Rodiation

Oncology,9:104, pp. 1 - 4.

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Số thứ tự:……....

I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên…………………………………Tuổi………………Giới: Nam/Nữ Địa chỉ:…………………………………Số điện thoại ................................................. Nghề nghiệp:…………… …….Trình độ văn hóa………..Dân tộc: ............................ Ngày khám bệnh:…………………..............Mã bệnh nhân ......................................... Ngày nhập viện:……………… ...................Số bệnh án: ............................................. Khoa: Y học hạt nhân……………….Phòng khám Y học hạt nhân ............................. II. TIỀN SỬ BẢN THÂN

Không

Có

Tình trạng bệnh

Các bệnh tim mạch Các bệnh về tuyến giáp khác Mắc các bệnh về nội tiết khác Mắc các bệnh khác

TT 1 2 3 4 5. Basedow: - Ngày điều trị bằng 131I:……..............Liều điều trị…………Thời gian…….... Ngày điều trị bằng KGTTH:……............…………………. …Thời gian…….. III. PHẦN KHÁM BỆNH 1. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng

Có Không

Mệt mỏi Sút cân > 10% kg thể trọng Giảm trí nhớ Hồi hộp đánh trống ngực Ra nhiều mồ hôi Run tay đầu ngón Cảm giác nóng bức Da nóng ẩm, có cơn nóng bừng Mau đói, ăn nhiều Khát, uống nhiều

Triệu chứng Thay đổi tính tình Rối loạn giấc ngủ Rối loạn kinh nguyệt Đi ngoài phân lỏng Nói khàn Nuốt nghẹn Khó thở Tổn thương cơ (yếu, nhược, liệt cơ) Da khô Ăn ít, tăng cân, sợ lạnh

Tăng □ Khô □

Giảm □ Ẩm, nóng □

Có Có Có

□ □ □

2. Triệu chứng thực thể Cân nặng:…… Tình trạng da: Thân nhiệt……… Phù mi mắt: Phù chân: Mắt: Lồi mắt: Tuyến giáp: Mật độ…… Tiếng thổi: Có □

Không Không Không Không

□ □ □ □

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Kích thước…....... Độ lớn:........................................

Tuần hoàn: Tần số tim ……….(lần/phút) Huyết áp…..….(mmHg) Rung nhĩ: Có □ Không □ Tràn dịch màng ngoài tim: Có □ Không □

Hô hấp:……………………….Tiêu hóa………………………………... Tiết niệụ:……………………..Thần kinh………………………………. IV. CÁC XÉT NGHIỆM

1. Điện tim……………………………………………………………… 2. Công thức máu: Hồng cầu:.………( 1012/l )Hb:…………..( g/l ). Bạch cầu:………..( 109/l )Tiểu cầu:……..( 109 ) 3. Sinh hóa máu:……………………………………………………….

Kết quả TT

Xét nghiệm

Xét nghiệm TT 1 Glucose (mmol/l) 2 Ure (mmol/l) 3 Creatinin (µmol/l) 4 Protein (g/l) 5 Albumin (g/l)

6 Cholesterol (mmol/l) 7 Triglycerid (mmol/l) 8 SGOT (U/l) 9 SGPT (U/l)

Kết quả

TT 1 2 3

Kết quả

4. Xét nghiệm hormone: Xét nghiệm TSH (µIU/ml ) FT4 (ng/dl ) T3 ( ng/dl ) 5. Siêu âm tuyến giáp: * Chỉ số huyết động:

Kết quả

TT

Chỉ số

Thùy phải

Thùy trái

MBF (cm/s) PSV (cm/s) PDV (cm/s) PI RI

1 2 3 4 5 * Kích thước (mm):Thùy trái: a………b………....c………eo…………….. Thùy phải: a…… ...b…………c………Thể tích:……… V. CHẨN ĐOÁN:………………………………………………………… Ngày…..tháng….năm 201 NGHIÊN CỨU VIÊN

Luận văn Thạc sĩ Y học: Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131I tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG TẠI ĐỘNG MẠCH TUYẾN GIÁP

TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HỌC VIÊN

MỤC LỤC Trang phụ bìa ......................................................................................................

ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1

PSV

µIU/ml

(%)

µIU/ml

(ANOVA)

(

± SD)

Tần số tim

Ck/ph

< 90

90 – 120

> 120

p

CSHĐ

(n = 6)

(n = 34)

(n = 2)

(ANOVA)

(

± SD)

Tần số tim Ck/ph

CSHĐ

> 90 (n = 7)

60 – 90 (n = 27)

< 60 (n = 8)

p (ANOVA)

(

± SD) MBF (cm/s) PSV (cm/s) EDV (cm/s) RI PI

Chỉ số

p

(

± SD)

< 20 (trƣớc ĐT: n = 9) (sau ĐT: n = 18) 72,06 ± 21,49 48,45 ± 20,17 101,11 ± 27,77 65,84 ± 25,06 50,20 ± 17,01 32,38 ± 15,16 0,49 ± 0,07 0,51 ± 0,07 0,72 ± 0,16 0,71 ± 0,14

Thể tích tuyến giáp (ml) 20 - 40 (trƣớc ĐT: n=25) (sau ĐT: n = 23) 81,49 ± 26,69 83,45 ± 38,58 114,46 ± 36,58 110,34 ± 49,38 56,89 ± 20,69 55,60 ± 31,50 0,49 ± 0,09 0,52 ± 0,10 0,71 ± 0,19 0,72 ± 0,21

> 40 (trƣớc ĐT: n = 8) (sau ĐT: n = 1) 133,57 ± 50,09 < 0,001 < 0,05 192,88 ± 80,33 < 0,001 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Thời điểm

Phƣơng trình tƣơng quan

Chỉ số

r

p

Đồ thị 3.8. Biểu thị mối

Chỉ số MBF (cm/s) PSV (cm/s) EDV (cm/s) RI

Thời điểm Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị

Phƣơng trình tƣơng quan MBF = 74,6 + TSH x - 0,67 PSV = 99,3 + TSH x - 0,87 EDV = 49,9 + TSH x - 0,46

r - 0,03 - 0,33 - 0,05 - 0,35 - 0,02 - 0,30 - 0,07 - 0,01 - 0,07 - 0,02

p > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Chỉ số

p (ANOVA)

(

± SD)

Nhóm BN chƣa bình giáp (n = 17) 95,6 ± 36,9 126,8 ± 45,5 64,9 ± 30,6 0,49 ± 0,09 0,65 ± 0,16

Nhóm BN bình giáp (n = 19) 51,3 ± 21,3 67,9 ± 27,2 33,5 ± 15,6 0,5 ± 0,08 0,75 ± 0,2

Nhóm BN nhƣợc giáp (n = 6) 40,2 ± 14,3 56,4 ± 22,0 25,0 ± 9,7 0,5 ± 0,07 0,76 ± 0,12

TT 1 2 3 4 5. Basedow: - Ngày điều trị bằng 131I:……..............Liều điều trị…………Thời gian…….... Ngày điều trị bằng KGTTH:……............…………………. …Thời gian…….. III. PHẦN KHÁM BỆNH 1. Triệu chứng cơ năng

2. Triệu chứng thực thể Cân nặng:…… Tình trạng da: Thân nhiệt……… Phù mi mắt: Phù chân: Mắt: Lồi mắt: Tuyến giáp: Mật độ…… Tiếng thổi: Có □

Hô hấp:……………………….Tiêu hóa………………………………... Tiết niệụ:……………………..Thần kinh………………………………. IV. CÁC XÉT NGHIỆM

Kết quả TT

Xét nghiệm

Xét nghiệm TT 1 Glucose (mmol/l) 2 Ure (mmol/l) 3 Creatinin (µmol/l) 4 Protein (g/l) 5 Albumin (g/l)

Kết quả

TT 1 2 3

Kết quả

4. Xét nghiệm hormone: Xét nghiệm TSH (µIU/ml ) FT4 (ng/dl ) T3 ( ng/dl ) 5. Siêu âm tuyến giáp: * Chỉ số huyết động:

Kết quả

TT

Chỉ số

CHỨNG NHẬN CỦA KHOA

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Chế tạo và nghiên cứu tính chất điện, từ của vật liệu multiferroic Ba₀.₇Ca₀.₃TiO₃/ NiFe₂O₄

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu vật liệu biến hóa dạng chuỗi một chiều chế tạo từ kim loại đồng trên đế FR-4 hoạt động tại tần số MHz ứng dụng trong truyền năng lượng không dây