Chuyên đề Bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới: Phần 2

Chia sẻ: Thị Huyền | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:688

Thêm vào BST

Báo xấu

218
lượt xem 76
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cùng tìm hiểu thuốc chống nám; các bệnh do vi khuẩn bệnh tả; các bệnh do rickettsia; các bệnh so virut;... được trình bày cụ thể trong Tài liệu Bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới: Phần 2. Hy vọng Tài liệu là nguồn thông tin hữu ích cho quá trình học tập và nghiên cứu của các bạn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chuyên đề Bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới: Phần 2

CHƯƠNG V TH UÓC CHÓNG NẤM (ANTIFUNGAL DRUGS) I. ĐẠI CƯƠNG Nam là nhừim vi sinh vật có nhân chuấn (eukaryote), có thành tế bào, có hệ thống men phong phú, do đó nấm có thế lấy chất dinh dưỡng từ sinh vật mà chúng ký sinh. Nấm không có lục diệp tố. Nhân cua nấm cũng có màng nhân, nhân và nhiều nhiễm sac thê trong dịch nhân. • Nấm là thực vật hoại sinh (saprophyte) Nâm là thực vật hoại sinh với nhiều hình thức hoại sinh: - Ngoại hoại sinh (exosaprophyte): Nấm sinh sán và sinh sống bàng cách lấy các chất ơ CO' thế sinh vật đã chết bị thối rữa ở ngoại canh. - Nội hoại sinh (endosaprophyte): nấm sinh sống bằng cách lấy dinh dường các chất cặn bã cúa cơ thể sinh vật (ví dụ: phân, nước tiều). - Trên hoại sinh (episaprophytes): nấm sử dụng các chất cặn bã trên da sinh vật (mồ hôi, các chất béo trên da). • M ột số hình thái nhiễm nấm gây bệnh nấm (bang 5.1) Bảng 5.1. Các hình thái chu yếu do các loại nấm bệnh gây nên Các hình thái và vị trí Các loại nấm gây bệnh nhiễm nấm Nhiễm nâm nông Malassezia furfur (superficial mycosis) Nhiễm nam imoài da - Trichophyton (cutaneous mycosis) - Epidermophyton - Các chủng Microsporum - Các chung Candida Nhiễm nấm dưới da Sporothrix schenkii (subcutaneous mycosis) Nhiễm nâm sâu nội tạrni, - Blastomyces dermatiđitis nam toàn the (deep - Coccoidioides immitis 261
mycosis, systemic mycosis) - Histoplasma capsulatum - Paracoccidioides brasiliensis Nhiễm nấm sâu cơ hội - Aspergillus fumigatus và các (deep opportunistic chủng aspengillus khác mycosis) - Candida albicans và các chung Candida khác - Cryptococcus neoformans - Mucor và các chúng Rhizopus (Rhisopus) II. CÁC LOẠI T H U Ó C C H Ó N G NẮM Có nhiều thuốc chống nấm, dùng bàng nhiều đườim gồm uống, ticm truyền tĩnh mạch, tiêm vào các khoang cơ thể, bôi ngoài da tại chồ bị nhiềm nấm và đặt âm đạo. Lựa chọn đường dùng tùy thuộc vào tình trạng nhiễm nâm, mức độ, phạm vi nhiễm và tác dụm* của từng loại thuốc chổng nấm. Chi lựa chọn dùng thuốc kháng sinh chống nam đường tiêm truyền trong những trường hợp nhiễm nấm toàn thế, nấm sâu ở phu tạne (bảng 5.2 và 5.3). Bảng 5.2. Các lựa chọn thuốc chống nấm khi nhiễm nấm toàn thể, nấm sâu ở phú tạng (theo Mark caư và William E.D, Inlect. diseases, 1992) Các bệnh nấm Thuốc hay dùng Thuốc th ay thế Bệnh nấm Aspergillus Amphotericin B ± Itraconazol flucytosin hoặc rifampin Bệnh nấm Amphoterium B hoặc Itraconazol hoặc Blasstomyces ketoconazol fluconazol Nhiễm nấm Candida Amphotericin B ± Ketoconazol hoặc lan toa, phu tạng flucytosin fluconnazol Bệnh nấm mẩu Flucytosin ± Ketoconazol (chromomycosis) amphotericin B Nhiễm nấm Amphotericin hoặc Fluconazol hoặc Cocciodioides immitis ketoconazol miconazol hoặc itraconazol 262
Nhiễm nấm Amphotericin B và Fluconazol hoặc Cryptococcus flucytosin itraconazol Nhiễm nấm Amphotericin B hoặc Itraconazol Histoplasma ketoconazol Bệnh nấm Mucor Amphotericin B Nhiễm nâm Ketoconazol hoặc Miconazol Paracoccidioides amphotericin B Nhiễm nấm Miconazol Ketoconazol Pseudallescheria bovdii Nhiễm nâm Sporothrix Amphotericin B Itraconazol hoặc schenckii fluconazol Bảng 5.3. Tóm tăt về dược động học, tác dụnc độc hại của thuốc chống nấm tác dụng toàn thê. nấm sâu K lu c o n a /o l ltr a c o n a /o l k c t o c o n a /o l A m p h o te r ic in A m p h o fe r ic i A m p h o te r ic in ( D iflu c a n 1 ( s p o ra m o x ) (N i/o r a l) n ( h u n iii/o n tĩn h m ạ h ) (p h ứ c hợp lip id - (L ip o s o m a l- ( A b c lc c t) ( A m b is o n ) I hưi m an mó (>4 *JIỠ 8 IỈIĨT 2 4 g iã 2 6 -3 2 gur 1? 3 i 7 8 m ó han luiv Si n il klni ' 5 5 “ .. (u ò n ii 7V „ viụnn ( uónu) ÚTI tlurc ă n ) (n ê u d ộ a c id dạ d a y cao . hãp thu k ẽ m ) C'hiiNcn Cian G an Cian C hưa rò C h ư a rõ C h ư a rõ lio.i NÕI11* dộ 5 0 " ., - r ỏ i th iê u K h õ n u d .in u kê K h ô n ỉ* phat h iệ n dược ir o n ii n irac M> \ 1T1 h u \c t C h ư a rõ C h ư a rò n à o tu \ 1 iron i: 1 M ill lh a m ( 'a o . tro n u (a o . iro n e 1 r o ỉìỉi d ịc h thê N ô ĩìii dộ đ iê u trị ơ Cao. tro n t! (a o . tro n tí nan. \ ào cac nưỡc lie u , p h ô i. th ậ n , khi bị \ lè m : ir o n u p h ô i. nan, lac h . nan. lách. p h ô i. lá c h . Nonu mò d a . d a hi ton iia n . x ư in iii. nước b ọ i. m ật, th ậ n . cơ. tlu rợ n i! thận. N o n e đ ộ th à p độ th ắ p tro n g tlu rm iii. d ạ d â \ . la c lì. sữa, nươc tiê u , None độ th ã p tro n u tr o n iỉ th ậ n , hạch bạch h u y ế t, c u n i! th ã iìì cơ . da. phàn, uãn. da. d ịc h n ià n u p h ô i, phuc p h ô i. nào. th ậ n . tim . n à o \ a t' I1 ƯƠC hot d ư irm : sinh lõ chức 1110111 m ạc. hoạt d ịc h , d ịc h um dơ n i. m à l. dục thè d ịc h m ã n lĩ bu 111! rh a i fnr Qua th ậ n M ật MỘI T h ậ n , m ậ l (tò i t h iõ u ) M0"o dư ơ i d ạ iìi! k h ô n ỉ: i l u \ dõi --------------- 263
rá c dụng Đau đằu. B uồn nôn. N ô n . buồn nôn. sổt (r é l r u n ) rức d ầ u . ỉ)a u bụnu. S Ỏ I. rõt ru n . dau phụ n ô n , phát đau bụng. đ a u b ụ n g , ticu ch án ă n . g ia m c â n . d a u lư n g . S Õ I. h ụ n t!. hạ h u y è t áp. thư ơng ban, đau d ầ y b ụ n g , táo ch ấy, dau đàu. n ô n , b u ồ n n ô n . m ệ t. đau đ à u . nõn. n h ịp t i m n h a n h . g ặp b ụ n g , tic u b ó n . c h ó n i! d u y b ụ n g , táo đ ầ y b ụ n g , tiê u c h ả y . buồn nõn. IIC U c h ây . nôn. c h â y , tâ n g m ạ t. đ a u dâu bòn dau m o i n g ư ờ i, rố i lo ạ n g ia m k a li th iê u m a u . hạ kali tra n s am in a se ch ứ c n à n g thận (h ạ k a li m á u . phãt m a u . lã n g urè . m á u tá n g u r ẻ ), th iê u b a n . n h iễ m lã n g c r e a iin in . n iệ u , tá n g c a lc i th ậ n . d ộ c th ậ n . tra n d ịc h m ang dau b ụ n g , th iê u m á u tả n g p h ô i, tô n thương phosphal g a n . d á i m á u . ròi k iê m lo ạ n h õ hảp 1. A m photericin B Tên thương mại: Fungizone, Amphocil, Amphoecydine, Ampho-Moronal, Fungilin. Dạng thuốc và hàm lượng: + Viên: viên nang 250mg, viên nén 100 mg (100.000 đơn vị quổc te). + Hồn dịch để uống: sirô lOmg, 100mg/ml. + Chế phấm bôi ngoài, nước để rửa (lotion) 9g/30ml + Thuốc tiêm amphotericin B không tan trong nước. + Thuốc tiêm tĩnh mạch: lọ 50mg (50.000 đơn vị). Các chế phẩm amphotericin phức hợp lipid (lipid complex) là Abelcet và amphotericin dạng liposom là AmBisome lọ 100mg/20ml hồn dịch, lọ bột đông khô 50nm, lOOmg thuốc báo quán ơ tú lạnh, nhiệt độ 2°c - 8°c, tránh ánh sáng. Dược lý và dược động học Amphotericin B được bào chế từ nam Streptomyces nodosus. Thuốc cỏ dạng bột màu vàng, không tan trong nước và cồn. Ket hợp với muối mật như desoxycholat Na thì dễ dàng tan trong dung dịch glucose đărm trương 5%. Thuốc có tác dụng chống nấm nhờ gan vào sterol (chủ yếu là eruosterol), là thành phần chính của màng nguyên sinh chất của tế bào nấm. Thuốc ức chế màng tế bào và làm thay đôi tính thấm của màng tế bào nguyên sinh chất cùa tế bào nấm, làm thoát ra các chất dinh dưỡng của tế bào nấm và làm nấm không phát triên và bị chêt. ơ người, amphotericin cũng gắn vào sterol (chu yếu là cholesterol) cùa màng nguyên sinh chất ớ tế bào của người, do đó thuốc cũng gây độc tính cho người. Đè làm giảm độc tính, thuôc được bào chế dưới dạnc liposom (liposomal amphotericin) là AmBisome và Amphitericin dạng phức hợp lipid (thuốc Abecet). Amphotericin B có tác dụng với một số nấm như: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, các chung Candida, Blastomyces dermatitidis, Rhodotorula, Cryptococcus neoformans, Paracoccidioides bras'liensis, 264
Sporotrichum schenckii, Mucor mucedo, Rhizopus, Aspergillus. Nông độ ức chế tối thiều với các loại nấm này khoáng 0,03 - l,5mg/ml. Thuốc còn tác dụng với các loài khác như Leishmania, Trichomonas, Naegleria protozoa (chủng amin gây áp xe não). Thuốc không có tác dụng với virus, rickettsia và vi khuẩn. Truyền tTnh mạch amphotericin B đế điều trị các bệnh nấm phù tạng, nâm toàn thể vi thuốc kém hấp thụ ớ đường tiêu hoá. Do đó chi dùng thuốc uống tronu điều trị nhiễm nấm tại chồ (nam đường tiêu hoá, nấm hầu họng). Khi truyên tĩnh mạch, thuôc hòa vào trong huyêt thanh và desoxycholat Na được tách ra khói thuốc, tới 95% amphotericin B sẽ gắn vào protein huyết tươne. Khi truyền tình mạch với liều lượng lmg/kg, sau 6 giờ nồng độ thuốc đạt tới 3 - 4microg/ml và sau 24 giờ nồng độ thuốc trong huyết thanh giam xuống còn 1 - 2microg/ml, sau 48 giờ nồng độ thuốc trong huyết thanh chi còn 0,25microgram/ml. Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) khoảng 0,03 - 1 microg/ml có tác dụng với nhiều loại nấm. Phần lớn thuốc được tích trừ ở gan và các cơ quan khác của cơ thể. Nồng độ thuốc trong các dịch thế cùa người nhiễm nấm (như dịch màng phổi, dịch khớp, phúc m ạc...) bằng 2/3 nồng độ thuốc trong huyết thanh. Thuốc thấm rất ít vào màng não, màng ối, do đó trong viêm màng não do nấm, nếu truyền tĩnh mạch amphotericin không kết quả thì có thê tiêm thuốc vào tuỷ sống. Thuốc được bài tiết rất chậm qua thận, khoảng 2 - 5% thuốc đã dùng ờ trong nước tiêu. Sau khi ngừng điều trị, vẫn còn tìm thấy thuốc trone nước tiểu sau 7 tuần. Lượng thuốc tích luỹ trong nước tiếu xấp xi 40% lượng thuốc truyền. Do đỏ neuy cơ thuốc gây độc cho thận rất cao. Nên phần lớn trường hợp chì truyền tĩnh mạch cách nhật đê tránh tích luỳ thuốc. Thời gian bán huỷ của amphotericin B là 24 giờ. Thời gian bán huỷ cùa AmBisome là 26 - 32 giờ. Thời gian bán huỷ của Abelcet khoáng 173 giờ. Trong điều kiện in vivo, chưa thấy hiện tượng kháng amphotericin. Chì định điêu trị Điều trị các loại nấm mà amphotericin có tác dụng có phân biệt đường dùng: - Thuốc tiêm truyền tĩnh mạch đê điều trị các nấm phủ tạne, nhiễm nấm toàn thê, do các loại nấm Aspergillus, Blastomyces, Coccidioides immitis Paracocidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucor, Sporothrix schenckii. - Thuôc uông đê điều trị nhiễm nấm tại chồ (đường tiêu hoá, hầu họntỉ) - Thuốc dùng tại chồ: khí dune, thuốc rỏ mất, thuốc mỡ... 265
Chông chì định - Mần cám với amphotericin B. - Suy thận nặng. - Phụ nữ có thai vìchua xác định độ an toàn của thuốc. - Phụ nữ đang cho con bú vì chưa xác định được nôn í! độ tliuôc qua sữa. Liêu lượng và cách dùng • Đường uông: - Người lớn: dê điều trị nam tại chỗ, liều lượng 1,5 - 2g'ngày. - Tré em 50mg/kg/rmày (chia đều uống trong ngày, mồi lân uỏim cách nhau 8 giờ). • Đường tiêm truyền tĩnh mạch: - Dung dịch thuôc amphotericin B pha với huyêt thanh nuọt đăníi trương 5%. Khônu pha bột đông khô trực tiếp với huyết thanh ngọt đăna trươne hoặc huyết thanh mặn đăng trương. Không pha các thuốc khác vào dune dịch thuốc amphotericin truyền tình mạch. Thường truyền tĩnh mạch xen kẽ cách 1 niỉày truyền 1 lần, hoặc truyền 1 tuần 3 lần đế giảm độc hại cua thuốc. - Nguyên tắc truyền tĩnh mạch, lúc đầu truyền liều lượng thấp đò thăm dò sự dung nạp cứa cơ thế đối với thuốc, sau đó mới tăng dần liều cho đến liều thuốc cần dùng. Neu nu ừng điều trị thuốc trên 7 ngày, khi dùnu lại thuốc thì cũng bat đầu truyên liều thấp, sau đỏ truyền tăng dần liều lượng. - Liều cho người lớn: liều đầu tiên 0,25mg/kg/ngày truyền trong 30 - 60 phút. Những ngày sau truyền liều tăng dần 0,5 mg/kg/ngày và tăng đẻn liều tối đa ] - l,5mg/kg/ngày. - Liều cho trẻ em: cũng tăng dần liều, liều bắt đầu là O Jm u/ku niỉày, đến ngày thứ 2-3 với liêu 0,2mg/kg/ngày và ngày sau đó là 0,3mu/k
Iượntĩ 3mg/kg/n2ày, điều trị trong 42 ngày. Nếu điều trị ngắn ngày hay có tái phát. - Điều trị Leishmania nội tạng ớ bệnh nhân nhiễm HIV/AỈDS dùng liêu 1 - 1,5mg/kg/ngày trong 21 ngày. Có thê dùng liều lượng 3mg/kg/ngày trong 5 ngày. - Thuốc amphotericin dạng phức hợp lipid (Abelcet) liêu lượng có thê tới 3 me/kg/ngày, dùng 5 ngày, đè điêu trị Leishmania nội tạng. - Khi truyền tĩnh mạch mà urê và creatinin máu tăntĩ thi cân giảm liêu lượng hoặc truyên cách ngày. • Các đường tiêm khác: - Amphotericin tiêm nội tuy đê điều trị viêm màng nào do Cryptococcus sau khi truyền tĩnh mạch không kết quả. Liều dùnu là 0,1 - lmg/lần. Mỗi tuân tiêm 2 lần. Tiêm nội tuý cũng đê điều trị viêm màng não do Coccidioides. - Tiêm vào màng phổi với liều 3 - 5mg/lần. Mồi tuần tiêm 2 - 3 lần. - Tiêm vào màng bụne (nếu có tổn thương màng bụng) với liều 5 - lOmg/lần. Mồi tuần tiêm 2 - 3 lần. - Tiêm vào khớp với liều 20mg/lần. Tuần tiêm 2 - 3 lần. Tương tác thuốc - Dùne chung với các thuốc aminoRlycosid, pentamidin, ciplastatin (thuốc chổng ung thư), cyclosporin (thuốc giảm miền dịch) sẽ làm tăng gây độc cho thận. - Khi dùrm cùng với corticosteroid, corticotrophin (ACTH) amphotericin sẽ làm hạ kali máu. - Dùng kết họp với các thuốc glucosid trợ tim, các chất thuốc làm giãn cơ, các thuốc chốnR loạn nhịp sẽ Rây nhiễm độc tăna vì amphotericin làm giám kali máu, làm tănơ độc tính cùa glucosid. - Dùng kết họp với Flucytosin (thuốc chống nấm) sẽ gia tăns độc hại - Dùng kết họp với dipyridamol (thuốc kháng tiêu càu) sẽ gây mệt mỏi, nhức đầu, hạ huyết áp, chóng mặt. - Tránh truyền amphotericin B ngay sau khi truyền bạch cầu V có thể gây phản ứng phôi cấp tính. Tác dụng phụ - Toàn thân: sốt, rét run thường xảy ra khi dùng thuốc ở tuần lề đầu tiên. Sốt, rét run là do amphotericin gây giải phóng ra interleukin 1 (IL - 1) và yếu tố 267
hoại tư khối u (TNF) từ tế bào bạch cầu đơn nhân và làm uiái phóng thứ phát prostaelandin E2. Do đó một số thầy thuốc thường cho uống paracetamol trước khi truyền amphotericin tĩnh mạch. - Tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụnu. đôi khi xuất huyêt. - Ngoài da: phát ban, mày đay, dị ứng thuôc. - Máu: thiếu máu, mất bạch cầu hạt, uiam bạch cầu, giam tiêu cầu, khi thiếu máu nhiều thì hematocrit hạ. - Gan: tăim transaminase máu. - Thính lực: ù tai, clióne mặt, uiám thính lực. - Thần kinh: viêm thần kinh ngoại biên, bí đái. Thườrm uập khi tiêm amphotericin vào tuy sống đè điều trị viêm màng não, co giật, bệnh não trăng ơ người chiếu xạ. - Mắt: nhìn đôi, nhìn mờ. - Rối loạn chuyến hoá: rối loạn điện giái, làm hạ kali máu và magie máu. - Viêm tTnh mạch tại vị trí truyền tĩnh mạch, nếu giám liêu thuôc 0,lmg/ml sẽ làm giảm tai biến viêm tTnh mạch. Có thè dùniỉ đônu thời với heparin đê giảm viêm tĩnh mạch. - Nhiễm độc thận khi dùnu amphotericin B. Tình trạng nhiễm độc thận phụ thuộc liều lượng thuốc. Neu dùng liêu cao dễ gây nhiễm độc thận, nhất là khi điều trị kéo dài. Nhiễm độc thận đua đến suy thận rất khó hồi phục. Do dó khi truyên tĩnh mạch cân theo dõi chức năng thận (urê, creatinin máu, kali máu) mồi tuân 2 - 3 lân. - Phản ứng phôi cấp tính: khi truyền amphotericin B đonu thời với truyền bạch cầu sẽ gây phan ứng phôi câp tính với các triệu chứng khó thớ cấp, giam oxy máu, thâm nhiễm phôi. Do đó tiêm truyền 2 loại thuốc này phai cách xa nhau khá lâu. - Phan ứng toàn thân câp tính khi truyền tĩnh mạch. Khoane 30 - 45 phút sau khi bắt đầu truyền amphotericin B thường xuất hiện sốt, rét run. mạch nhanh, hạ huyêt áp, đau mói các cơ, khó thơ. Các triệu chứnu giam xuốníĩ sau 2 - 3 giờ. Nêu dùng acetominophen (paracetamol, ibuprofen) hoặc kháng histamin trước khi truyên amphotericin B sẽ làm giám nguy cơ phan ứng toàn thân. - Neu dùng quá liêu thuốc có thế uây ngừng tim, ngừng hô hắp, do đó phải ngừng ngay thuôc và theo dõi, xư trí khi có rôi loạn chức năne tuân hoàn, hô hấp, gan, thận. Dùng thâm phân phúc mạc, thận nhân tạo. 268
2. Griseofulvin Tên thưưne mại: Fulcin, Griscfulin, Grisofil, Griseovin. Grisovin... Dạng thuốc và hàm lượng + Griseofulvin tinh thẻ nhở: Viên nén: 250mg, 500nig Viên nang: 250mg Hồn dịch: lọ 250nm/5ml + Griscofulvin tinh thê cực nhò: Viên nén: 125nm, 165mg, 250nm, 330mg Viên nanu: 125míỉ, 250nm Bao quan ớ nhiệt độ 15° - 20°c, tránh đê đônu lạnh, đựne trong chai lọ mầu, tránh ánh sáng. Dược lý, dược độ/ig học Griseofulvin được chiêt xuât từ Penicillium griseofulvum và các Penicillium khác. Thuốc cỏ dạnq bột trắntỉ tinh thê, vị đẳng, không tan trong nước, nhưng hoà tan dề dàng trong dung môi hữu cơ, trong cồn. Tác dụnq chống nam cua Griseofulvin là ức chế sự tống hợp acid nucleic, tác độniĩ đến sự uiam phân tè bào. Thuôc gây tôn thươne ờ thành tế bào nâm, làm ngừng sự phân bào. Thuốc kìm hãm sự phát triên cua nấm in vitro và in vivo. Trên lâm sàng chưa thây có cluiim nâm kháng thuôc. Sau khi uống, thuốc Griseofulvin được hấp thu ở tá tràng. Tuy nhiên, sự hấp thu không đồrìíi đều (từ 25% đến 75%) tùy thuộc từng cá nhân. Sự hấp thu ớ ruột được íiia tăng với thuốc dạng tinh thê cực nhỏ hoặc uống thuốc trong bừa ăn có nhiều mỡ. Uống lg thuốc, sau 4 giờ đạt nồnu độ huyết thanh cao nhất là 1 , 5 - 2 microa/ml, lượnc thuốc íỉiám mạnh sau 8 - 1 0 giờ và sau 72 eiờ lượne thuốc trong huyết thanh chi còn vết. Sau khi uống một liều thuốc, thuốc được tập trunu ờ da, lông, tóc, móng chân tay, gan, các mô mờ và các cơ. Griseofulvin tập trung ở lớp sùng keratin cua da, tóc, lông và móng. Có thê phát hiện thuốc ớ lóp ngoài cua lóp sừnu da (couche comée cutanée) ngay sau khi uống. Sau 4 giờ uống 500nm Griseofulvin, phát hiện thuốc ơ da, khoáng 1 microg/e da, sau 8 giờ lượne thuốc khoáng 3 microg/g da. Nêu uông 500nm thuốc. 12 giờ một lần thì 30 giờ sau, phát hiện nồnsi độ thuốc ơ da đạt tới 8 - 1 2 microg/g da và nếu d ù n g th u ô c liên tục thì nôn SI đ ộ th u ô c ớ da d u y trì từ 1 2 - 2 5 m i c r o g / g da nòng độ thuôc ơ huyêt thanh 1 -2 microc/ml. 269
Thuốc gắn vào protein huyết thanh 80%. Bôi thuốc trên da, thuốc ít thấm vào keratin ở da. Thuốc được thải trừ qua nước tiểu và phân. Ớ gan, thuốc bị oxy hoá khử methyl bởi enzym P450 và liên hợp với acid glucoronic. Chắt chuyến hoá chủ yếu là 6-demethyl griseofulvin không có tác dụng với nấm. Thời gian bán huỷ của thuốc là 24 giờ. Tác dụng chống nam Griseofulvin ức chế sự phát triển nấm da Dermatophyte, ú c che sự phát triển các họ nấm Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton với nồng độ ức chế tối thiểu thay đổi từ 0,14 và 2,5 microg/ml. Tác dụng ức chế đối với các họ nam da cụ thể là với Trichophyton gom T. rubrum, T. tonsurans, T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. mentagrophytes, T.megninii, T. gallinae, T. schoenleinic; với Microsporum gồm M. audouninii, M.canis, M. gypseum; với Epidermophyton là E. floccosum. Griseofulvin không có tác dụng ức chế các nấm như Candida, Actinomyces, Aspergillus, Blastomyces, Cryptococcus, Coccidioides, Geotrichum, Histoplasma, Nocardia, Saccharomyces, Sporotrichum, Malassezia furfur. Griseofulvin cũng không có tác dụng với các ỉevures (nấm mốc) và các nấm gây bệnh nấm nội tạng, nấm sâu. Chỉ định điều trị Griseofulvin được dùng điều trị các bệnh nấm ngoài da (nấm da chân, da đùi, nấm da đầu, nấm ở râu), nấm móng chân, móng tay, nấm tóc do các họ nấm Trichophyton, Microsporum và Epidermophyton gây nên. Chổng chì định - Mần cảm với griseofulvin - Người bị rối loạn chuyến hoá porphyrin - Người bị suy gan nặng - Phụ nữ đang có thai vì thuốc có thế gây quái thai - Phụ nữ đang cho con bú vì chưa xác định được độ an toàn. Tương tác thuốc - Uống rượu đồng thời với thuốc sẽ gây phan ứng phụ như: vã nhiều mồ hôi, tim đập nhanh, người đỏ bừng. - Phenobarbital làm giảm nồng độ griseofulvin trong máu, eiam sựhấp thụ griseofulvin và gây cam ứng enzym cytochrom P450 ở các microsom ớ gan. 270
- Griseofulvin làm uiani nồng độ các thuốc chống đông máu như coumarin, \varfarii>. - Griseofulvin làm eiàm hiệu qua cua thuốc tránh thai dạng uông, làm tănu chuyển hoá estroíien, làm tăng chấy máu íúữa các vònc kinh nguyệt. - Griseofulvin làm tăng đào thai theophylin. - Griseofulvin làm giám norm độ salicylat tronc huyết thanh. - Griseofulvin làm íĩiám nônc độ cyclosporin trong huvêt thanh. - Thuốc có kha nãníi phán ứntỉ chéo với penicillin vì thuốc được chiẽt xuất từ nảm Penicillium. - Griseofulvin có khá năns cày nhiễm độc nặng. Cân nuừnu thuôc nêu bạch cầu hạt bị uiam nhiều. Neu điều trị thuốc kéo dài phai kiêm tra máu, chức năníi can, thận. k_ ' - Griseofulvin có thê mẫn cam với ánh sáng, do đó troníỊ thời gian điêu trị, cần tránh phơi năniỊ. L ic it lư ự iìiỊ v à c á c h ilùiiiỊ Liều lưọriíi thay đôi tuỳ theo loại thuốc tinh thê nho hay thuốc tinh thê cực nho. uỏnu I lan trong ngày hoặc chia làm 2 lân. Thời lĩian điều trị phụ thuộc vào vị trí tôn thươne, có thê từ 3 tuần đên 12 thánq. • Liều lượn tì: Niiười lớn: uống 500mq - le/ngày, có thê chia làm 2 lần uống. Tre em: 10 - 20nm/kíĩ/imày (tối da khôna quá 1^), có thê chia 2 lần uống. • Cách dùne: u ố n c thuốc tronu bữa ăn. Đôi \ ói niỉười lớn: - Griseotulvin dạng tinh thẻ nhỏ: Điều trị nấm da đầu, da thân minh, da đùi, uống 500mg/neày, dùng trons 3 đên 4 tuần; nấm tóc dùne troniĩ 4 - 6 tuần. Điều trị nấm mó nu tay, móim chân, với liều lg/ngày. Dùnc trong 3 - 6 tháng đổi với nấm móng tay và dùne đến 6 - 1 2 tháng đôi với nâm móng chân. - Griseofulvin dạnc tinh thê cực nhỏ: Điều trị nấm da đầu, da thân mình, da đùi với liều lượnu 330 - 375ms/neay. Điều trị nấm m óns với liều 660 - 750mg/neày. Đối với tré em (trẽn 2 tuổi): Trẻ em dưới 2 tuôi chưa dùne thuốc vì chưa xác định độ an toàn 271
- Griseofulvin dạng tinh thể nhó: Dùng liều 1 0 - 1 lmg/kg/ngày đê điêu trị nấm da đầu, nấm ngoài da, uống trong vòng 3 - 4 tuần. - Griseofulvin dạng tinh thê cực nhỏ: Dùng liều 5 - 1 0 mg/kg/ngày đê điều trị nấm ngoài da, nấm da đầu, uống trong vòng 3 - 4 tuần. Tác dụng phụ - Tiêu hoá: nôn, buồn nôn, đau bụng, chán ăn, tiêu chảy, viêm miệng. - Ngoài da: phát ban, mày đay, dị ứng, phù, cám ứng với ánh sáng làm da đỏ ủng. - Gan: vàng da - Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, ngú gà, rối loạn thị giác, viêm thần kinh ngoại biên, lú lẫn, trầm cảm, mất ngứ. - Huyết học: giảm bạch cầu, giám bạch cầu hạt. Nếu dùng quá liều thì cần rửa dạ dầy, điều trị triệu chứng vê hô hâp, tuân hoàn. Không có thuốc giải độc đặc hiệu. 3. Fluconazol Tên thương mại: Diflucan, Flucosan, Flunaz, Flucozal... Dạng thuốc và hàm lượng: + Thuốc uống: Viên nén 50mg, lOOmg, 200mg. Lọ 350mg, bột tinh thế 1400mg pha với 35()ml hồn dịch. + Thuốc tiêm (dùng đê truyền tĩnh mạch): Lọ 50mg/25ml; 200mg/100ml; 400mg/200ml pha trong dung dịch dextrose 5% hoặc CINa 9%0 đắng trương. + Thuốc viên đặt âm đạo 250mg. Bảo quàn thuốc ờ nhiệt độ 15-30° c . Thuốc truyền tTnh mạch giữ được 18 tháng (nếu là chai nhựa) đến 24 tháng (chai thuý tinh). Dược lý, dược động học Giống như các loại thuốc thuộc nhóm dẫn xuất imidazol và triazol. Fluconazol ức chế enzym cytochrom P450 14 - alpha demethylase, ức chế sự tống hợp ergosterol là sterol chủ yếu ớ màng nguyên sinh tế bào nấm, do đó làm biến đồi màng, làm tăng tính thấm thấu cùa màng tế bào nấm, nên làm thoát ra ngoài các chàt dinh dưỡng, các chât điện giải (acid amin, điện giãi kali) và làm giảm thấm vào tế bào các chắt như pyrimidin, purin cần thiết cho ADN của tế bào nấm do đó nấm không phát triến và chết. 272
Fluconazol hấp thu tốt ở đường tiêu hoá, thức ăn không ảnh hưởng đên hâp thu thuốc. Fluconazol không gây ảnh hưởng đên sự tôrm hợp cholesterol ớ tê bào của động vật có vú. Sinh khả dụng khi uống thuốc là 90%, giống như sinh khả dụng khi tiêm tĩnh mạch. Thuôc thấm vào các mô và dịch the cua cư thê. Nồng độ thuốc trong sữa mẹ, dịch khớp, dịch màng bụng, dịch âm đạo, nước bọt, đờm bàng nồns độ thuôc trong huyèt tương. Nônỉi độ thuôc trong nước não tuý băng 50 - 90% nông độ trong huyèt tương. Thuốc thấm rất tốt vào dịch nào tuy. Thời gian bán huy khoang 30 giờ (từ 20 - 50 giờ). Tý lệ thuốc gan vào protein huyết tương khoáng 10 - 12%. Sau dùng thuốc, nông độ tối đa trong huyết tương sau khoáng 1 - 2 uiờ và nồim độ ổn định kéo dài khoảng 5 - 1 0 ngày. Dùng Fluconazol lOOmg/ imày thì nồng độ thuốc trong máu là 6 microg/ml, dùne 400mg/ngày, nồng độ thuốc tronu máu là 20 - 30 microg/ml, dùng 800mg/ngày, nồng độ thuốc trong máu là 40 - 60 microg/ml. Thuốc được thải trừ qua thận, ở trone nước tiếu 80% thuốc dưới dạng nguyên chất. Đối với người suy thận, thuốc phải được giám dần. Tác dụng chống nắm Fluconazol có tác dụnu chống các loại nấm như: Blastomyces dermatitidis, các chùng Candida (C. albicans, c . tropicalis, c . parapsilosis, c . glabrata, c . krusei), Coccidioides immites, Cryptococcus neoformans, chime Epidennophyton floccosum, Histoplasma capsulatum, các chủng Microsporum (M. canis, M. gypseum, M. audouini), Trichophyton (Arthroderma) Khi Candida albicans kháng với thuốc ketoconazol thì cũng kháng chéo với Fluconazol. Chi định điểu trị - Viêm màng não do Cryptococeus neoformans (dùng Flucona/ol khi bệnh nhân không duim nạp được thuốc chônu nâm Amphotericin B: có thế dùng Fluconazol đế phone nhiễm nấm Cryptococcus trong nhiễm HIV/AIDS. - Điều trị các loại nấm sâu như Blastomyces, Coccidioides immitis, Histoplasma. - Điều trị nhiễm nam Candida hầu họng trong nhiễm HIV/A1DS và các bệnh suy giảm miền dịch khác, điều trị nhiễm nấm Candida toàn thề. - Điều trị nhiễm Candida âm đạo (ch 1 dùng Fluconazal khi dùng thuốc nấm khác điều trị tại chồ không có kết quá) 273
- Fluconazol còn dược dùnu dê phòniĩ nhiễm nấm C andida cho những nuười uliép tuy xư ơ im , nhữnii nmrời claim diều trị b ã n u tia p h ó i m xạ h o ặ c hăng hoá chát. - Fluconazol cìiim dược dìnm dê phòniĩ nhiễm nâm Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Coccidioidcs immitis ơ nil ười nhiễm n I\ AIDS. C l i ô m Ị c h i d ịn li - Mần cam với llucona/ol hoặc với a/.ol. - Phụ nữ có thai vì dã uặp thai bị dị dạng do dùng liêu cao (400mg ngày). - Phụ nữ đaim cho con hú vi thuốc bài tiốt ra sữa với nông độ cao. - Dùnu đồ im thời với các thuôc cisaprid, hoặc tcrfcnadin. Lieu lượng và cách ílidiỊỊ - Thuốc hấp thu hoàn toàn ư dườim tiên hoá, do dó chi dim” dường tiêm truyền tĩnh m ạc h c h o tre c m và người lớn khi m à k h ô n g thê d ù n e th u ô c băng d ư ờ n g u ô n e được. - Chi t ruy ên tĩnh niạcli 1 lân/ntỉày với tôc độ c h ậ m , t r u y c n k h ô n g quá 2()()mg/uiừ. - Cần điều trị liên tục, du thời eian, làm xét nghiệm nâm xác định âm tinh c h ứ n g to khỏi bệ nh d ê tránh tái phát. - Thận trọng khi dium cho bệnh nhân suy uan, suy thận. • Đối với rmưừi lớn: - Nhiễm nấm Candida hâu liọnu: imày đau lOOmg, nhữnu nuày sau 5 0 m u / n g à y , u ố n g t ro n g 2 -3 tuân. - Nhiễm nâm Candida thực quan 0' neười nhiễm HIV AIDS, nuày đầu 2()()nm, những ngày sail lOOnm/ngày, uống tronu 2 -3 tuần, dùnu cho đốn khi hết triệu c h ứ n g và soi n â m â m tính. - Phòng nhiềm nấm Candida hầu họng ơ Iiíiười nhiễm HIV AIDS, uống 15()mg 1 tuân 1 lân. - Nhiễm Candida huyết: nuày đầu 400mg, sau đỏ 200mg/neàv. uốnu cho đe n khi khói bệnh. - Nhiễm Candida âm đạo (khi đặt thuốc nấm tại chồ không kết qua) uống liều d u y nhấ t 150nig. - Nhiêm nâm Candida ứ mànu bụnu, ơ đường tiêt niệu, dùnu với liêu từ 5()nm - lOOmg/ Iiiíày, U011 U tro n u 2 - 3 tuần. 274
- Điều trị nấm bẹn do nấm Epiđermophyton, Trichophyton, liêu 150 - 300mg/tuần, dùng 1 tuần 1 lần trong 4 tuần. - Nấm đầu do Microsporum, Trichophyton, liều lOOmg/ngày, dùng trong 4 tuân. - Nấm móng do Trichophyton (T. rubrum, T. mentagrophytes) và do Epidermophyton floccosum, dùng liều 150 - 300mg/tuần, uốne 1 tuần 1 lần cho đên khi lành (khoáng 6 tháng đên 12 tháng). - Viêm màng não do Cryptococcus troim nhiễm HIV/AIDS: nsày đầu dùnti 400mg - 800me. nhữim nuày sau 20()nm - 4ƠOnm/niĩàv, điều trị từ 10 - 12 tuàn cho đèn khi nước não tuy trơ về bình thưừnii. Nhiều tác giá khuyến cáo trong viêm màng nào do Cryptococcus neoformans thì đầu tiên nên dìum thuôc amphotericin B với liều 0.5 - lnm/ke/imày. dùnu trone 6 tuần - 10 tuần, sau đỏ mới chuyên santz điều trị bane tlucona/.ol 200 - 400míĩ/imày cho đến khi nước nào tuý bình thường, soi và cấy nấm âm tính. • Đối với trẻ em - Tre > 4 tuần bị nhiễm nam da, đùim liều đầu tiên là 6mg/kg/ngày, những ngày sau uổng 3nm/kíĩ/ngày, cách 72 giờ uống 1 lần. - Tre sơ sinh từ 2 - 4 tuân tuôi: 3 - 6mg/ke/lần, cách 48 giờ uống 1 làn. - Trẻ sơ sinh < 2 tuần tuôi: uống 3me/kíỉ/lần, cách 72 RĨỜ uống 1 lần. - Điều trị nhiễm nấm sâu, nhiễm nấm toàn thè: 6 - 1 2 miĩ/kq/ngày. Liêu lượng t/iuôc đòi với những niỊirời suy thận Điều chỉnh liều Iượnu thuốc cho níĩirời suy thận phai dựa \ ào độ thanh thải creatinin (ml/phút) (banu 5.4) Bảng 5.4. Chinh liêu tluconazol dùnu cho nuười suy thận theo độ thanh thai creatinin Độ thanh thái creatinin Liều luọng so vói liều thuửng dùng (ml/phút) >50 Bình thườn” 21 - 50 50% liều bình thường 11 - 20 25% liều bình thườne Suy thận phải chạy thận nhân Sau mồi lân chạy thận nhân tạo, dime tạo liều bình thường Tươní* tác thuốc 275
- Chống chi định dime chuim với các thuốc tcrfenadin. cisaprid (propulsid) hoặc astcmi/ol vi làm rối loạn nhịp tim, đôi khi tư vong. Flucona/.ol làm tăng norm độ các thuôc trên. - Fluconazol làm tăniĩ nồniỉ độ cyclosporin tronu huyốt tương. - Fluconazol gây rối loạn chuyên hoá các thuốc uống hạ dườnu huyết nhỏm sulphonylcas, do dó làm hạ đườnu luiyêt ràt mạnh. - Fluconazol làm tăim none độ phenytoin (thuốc chông động kinh) gây ngộ độc, sinh kha dụnii cua tlucona/ol cìlniĩ tănu. - Khi kết hợp với fluconazol, hấp thu thuốc iránh thai đườnu uống (ethinylestradiol) bị giam xuống. - Fluconazol làm tăim tác dụng an thân cua các tliuôc dần xuất benzodiazepin (như midazolam, triazolam...). Do dỏ khi kêt hợp với cân theo dõi phát hiện những ròi loạn tâm thân, vận dộng. - Fluconazol làm tăim norm độ thuốc chong lao (rifabutin, riíầmpicin), đônn thời nôniĩ dộ Fluconazol cũnII bị uiam. - Fluconazol làm tănu nônu độ thcophyllin lên 13% do đó dễ uây ntỉộ độc thuốc, vì vậy khi kết hợp can phai theo dõi biêu hiện ngộ độc. - Fluconazol làm tăn II none độ zidovudin (AZT) trorm huyết tirơnii, do đó cần theo dõi tác dụnu phụ cua AZT. - Fluconazol làm tăniỉ tác dụng thuốc đỏim máu coumarin, warfarin, làm tăng thời gian Prothrombin, do đó khi kết hợp cần theo dõi thời gian Prothrombin. - Hydrochlorothia/id (thuốc lợi tiêu thia/id) làm tănu nồnti độ fluconazol trong huyêt tươnu. Tác clụiiíỊphụ Tác dụng không mong muôn do lluconazol gặp trong 5% tới 30% các trường hợp nếu dùng thuốc kéo dài trên 7 tuần. Ớ phụ nữ, dùng viên fluconazol dặt âm đạo điều trị nhiễm nấm âm đạo gây tác dụng phụ tới 25% trư(Vnu hợp. - Rôi loạn tiêu hoá: nôn, buồn nôn, đau bụng, tiêu cháy - Thân kinh: nhức đầu, chónti mặt - Ngoài da: phát ban, nuứa, hội chứng Stevens-Johnson - Gan: tăng transaminase nhất thời. Nếu tăng gấp 6 - 10 lần bình thường cân phái ngừniĩ thuốc. - Huyct học: thiêu máu, giam bạch cầu, hạ tiêu cầu, tăng bạch cầu ái toan. 276
- Toàn thân: sót. tiêu ít, hạ huyết áp, dị írim. hạ kali máu, phù chi. tràn dịch màim phôi, viêm gan nhiễm độc. Nếu dùng quá liều, có biêu hiện tác dụim phụ nặn lĩ thi cân phai lọc máu. 4. Flueytosin Tên thưưníỉ mại: Ancobon. 5-fhiorocvtosin. 5-FC. Ancotil Dạim thuốc và hàm lượnu: + Viên nanií (uônu): 200nm, 5()()mu + Thuòc ticm truyền tĩnh mạch: lọ có 29,5 ilucvtosin tronu 250ml dung dịch huyêt thanh mặn đăne trươim 9%0. Thuốc được bao quan o nhiệt độ 18°c - 25°c. Dược lý. (lược dộng học Flucytosin (5-fluorocytosin) xuyên qua mànc tè bào nâm và vào troniỉ tê bào nâm nhờ có enzym cytosin permease. Flucytosin ức chê trực tiêp sự cạnh tranh tiếp nhận cytosin và các pvrimidin, uián tiếp qua sự cluiyèn hoá troim tê bào với 5-fluorocytosin. Flucytosin vào trorni tê bào nâni bị khư amin đê chuyên thành 5-tluorocytosin và sau đỏ chuyên đôi thành acid 5- fluorodeoxyuridin monophosphat. Chât này tĩăn vào ARN cua tê bào nâm và ức chế sự tỏrm hợp ca ADN và ARN cua tè bào nâm. kìm hãm nấm khône phát triên được và chết. Flucytosin được hấp thụ nhanh ờ đườn lĩ tiêu hoá. Sinh kha dụnu khoáng 78 - 90%. Sau khi uôntĩ thuốc với liêu 25nm/kíĩ/imày, nôns độ thuòc tronu huyết tưcmc sau 1 uiò' dạt khoanu 5 - 10microe/ml và none độ cao nhất tro liu huyết t ư ơ nu sau 3 ííiờ dạt k h o a i m 1 I - 25 m icr ou /ni l. N ê u uôniỉ 2 5 m g /k í i X 4 lân/ntỉày, thì sau 2 ui ờ nồnu độ troim huyết tưone cao tới 20 - 40 microg/rìil. Khoang 3 - 4% flucytosin uan \à o protein huyêt tươntỉ. Trong phònti thí ntihiệm. nônu độ ức chê tôi thiêu cua thuôc đỏi với nâm l5microe/ml là nhậy cam. Flucytosin được khuêch tán rộ ne rãi \ ào các mô và vào thè dịch cua cư the. Tham nhiều vào tronII 11ước não tuy, norm độ thuỏc tronc nước não tuy bàng 70% none độ thuốc troim máu. Thời gian bán huy khoanu 3 - 5 eiờ ờ nuười có chức nănu thận bình llurờntĩ. Nêu bị suy thận, thời íiian bán huy kéo dài hơn. Thuốc được đào thai qua thận. Khi uonu thuốc, 48 giò' sau đã phát hiện 90% thuốc dưới dạnu neuyên vẹn o tron lĩ nước tiêu. Túc dụ MỊ cliõnv mĩm 277
Flucytosin có tác dụng chống nấm Cryptococus, Candida và bệnh nấm hạt mâu (loại nâm ngoài da, nấm có mâu nâu hoặc mầu đen, dưới dạng ban dát sần, dạng hạt hay hạt cơm). Flucytosin chi tác dụng một phần với nấm hạt mẩu. Flucytosin nhậy cảm với typ huyết thanh A của loại nấm Candida albicans nhưng lại kháng tới 95% với typ huyết thanh B. Flucytosin không có tác dụng với Aspergillus, Histoplasma, Coccidioidcs. Chi định điêu trị Điều trị nhiễm trùng nấm nặng, nam nội tạng do Candida. Cryptococcus. Cụ thế là nhiềm trùng huyết do Candida, nhiễm Candida ớ các nội tạng gây viêm nội tâm mạc, viêm đường tiết niệu, viêm màng não và viêm màng nào hoặc viêm phôi do Cryptococcus. Điêu trị viêm mànu não do Cryptococcus kéo dài ít nhất 4 tháng. Chò nạ chi định - Man cảm với thuôc flucytosin - Phụ nữ đang có thai vì trên thực nghiệm flucytosin có thê gây quái thai cho chuột nhắt - Phụ nữ đarm cho con bú vi chưa xác định được thuốc bài tiết qua sữa. Liêu lượng và cách dùng • Đường uống: Người lớn và trẻ em có chức năng thận binh thường dùng 50 - 150mg/kg/ngày, chia đều, cách 6 giờ uống 1 lần. Thuốc được hấp thụ ớ đường tiêu hoá hơn 90%. Thời gian điều trị phụ thuộc vào từng loại bệnh, nhưng nếu dùng đơn độc kéo dài trên 2 tháng dề bị kháng thuôc. • Đường tiêm truyên tĩnh mạch: Liều 100 - 150mg/kg/ngày, tối đa 200mg/kg/ngày, chia đều 4 lần truyền trong ngày (cách 6 giờ 1 lân). Cân truyên chậm, thời gian truyền khoàng 30 - 40 phút vói dung dịch 1%. Thông thường, rât ít khi tiêm tĩnh mạch quá 1 tuần. • Lưu ý khi dùng thuốc: - Với bệnh nhân bị suy thận phái giảm liều dựa vào độ thanh thải creatinin huyết thanh (báng 5.5). - Thận trọng với người suy tuy vì thuốc có thể làm bệnh nặng thêm. - Dùng thuôc thận trọng với những người đang bị các bệnh về máu, các bệnh đang đièu trị băng các tia phóng xạ hoặc đang dùng các thuốc ức chế tuý xương. 278
- Khônii dùn II llucylosin dô điỏu trị nấm nưoài da với liêu lượng không dây du vi sẽ làm xuất hiện các ehium Candida khánII thuòc. - Thườim kết hợp llucvtosin \ó'i amphotericin hoặc fluconazol hoặc itracona/ol. Khôim nên đùim tlucytosin riêim lc dề nãy hiện tượim kháng thuôc. Báng 5.5. Cliinh liều thuốc flucytosin dựa vào độ thanh thai crcatinin dùng cho nmrời suy thận ......' "1......... .................. ...... Độ thanh thai Liêu lượim Khoaim cách Tônu lượnuthuốc creatinin mu kti dùnu eiĩra các dùnii hànu ngày (ml phút) lân (eiờ) (mg/kg/ngày) > 50 150 26 - 50 37,5 ; 12 75 13 - 25 37.5 24 37,5 < 13 Tránh dìm 11 Không dùnii 5 1 Bệnh nhân chạy 37.5 đùnu sau mồi lần chạy thận nhân tạo (khoang 48 - 72 thận nhân tạo ui ờ 1 lân) Tươm' tác t/ìiiôc - Dùim V'ới các thuốc làm íiiám chức năim lọc càu thận sẽ làm kéo dài thời uian bán huy cua flucytosin. - Nếu dùng chuim thuốc ehòniỉ line thư cytosin arahinosid với flucvtosin sẽ làm mất tác dụne chốne nấm cua tlucytosin do cơ chế cạnh tranh. - Kết hợp amphotericin B với flueytosin có tác dụng hiệp done, tã nu cirờnn hiệu qua diều trị nấm Cryptococcus in vitro và ill vivo và cho phép dùng amphotericin B vói liều lirợnc thắp. Tuy nhiên, amphotericin B có thè làm tăng nhiễm dộc thận do flucytosin vì sự bài tiết thuốc qua thận kém. Do đó khi két hợp cần phai theo dõi chức năng thận. Tác ilụniỊ phụ - Sốt - Rối loạn tiêu hoá: nôn, buồn nôn, đau bụng, tiêu cháy, chán ãn, viêm loét đại trànu, thun” ruột, chay máu ruột - Nuoài da: dị ửim, phát ban. hội chứng Lyell 279
- Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, lơ mơ, ngủ gà, co giật, rối loạn tâm thần, bệnh lý thần kinh ngoại biên. - Tim mạch: nhiễm độc cơ tim, rối loạn nhịp tim, rối loạn tâm thât, ngừng tim. - Thận: tăng creatinin, urê trong máu. - Gan: tăng transaminase huyết thanh, hoại tứ tế bào íian, đôi khi tăng bilirubin trong máu gây vàng da. - Huyết học: suy tuý, giám bạch cầu, giàm tiêu cầu, thiêu máu, tăng hạch cầu ái toan. - Hô hấp: khó thở, đau neực, đôi khi ngừng thở. Flucytosin gây nhiễm độc khi nồng độ thuốc trong huyêt thanh hơn 100 microg/ml. Khi uống thuốc quá liều phai rửa dạ dầy, dùng thuôc gây nôn. 5. Ketoconazol Tên thương mại: Nizoral, Micozal, Ketonal, Kelog, Ketrozol, Ketozol, Funginoc, Fungoral Là loại thuốc chổng nấm có hoạt phô rộng, dùng cả đường uông và bôi,- Hàm lượng và dạng thuốc: Viên nén: 200mg Hỗn dịch uống: 100 mg/5ml Kem bôi ngoài da 2% Dầu gội đầu 2% Báo quản ờ nhiệt độ 15-30°c, tránh đê đônti lạnh, tránh ánh sáng. Dược lý và dược động học Tác dụng dược lý giống như các thuốc chống nam có dần xuất azol khác. Ketoconazol kìm hãm sự phát triên nấm, nếu liều cao thi diệt nấm, bởi sự tưưng tác có chọn lọc, ức chê 14-alpha đemethylase phụ thuộc enzym cytochrom P450 là enzym cần thiết cho quá trình khứ methyl cua 14-alpha methyl sterol đè thành ergosterol là sterol chính của màng nguyên sinh chât tê bào nấm. Lượng esgosterol bị giảm gây rối loạn tính thấm và chức năng cùa màng nguyên sinh chất, làm thoát ra ngoài các chất dinh dưỡng cần thiết cua tế bào nấm, nấm không phát triên được và chết. Như vậy ketoconazol eây tồn thương chu yếu là màng nguyên sinh chất cua tế bào nấm. Ketoconazol hấp thụ nhanh chóng ở đường tiêu hóa. Hấp thu thuốc phụ thuộc vào độ acid cua dạ dây. Độ pH của dạ dày tăng thi sự hâp thu kém. Khi dùng đồng thời với các thuốc kháng acid dạ dày, các thuốc kháne histamin H2 280