Chuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thư

Chia sẻ: Nguyễn Hữu Quý | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:32

Thêm vào BST

Báo xấu

105
lượt xem 28
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thư sẽ giới thiệu sơ lược các kỹ thuật xạ trị đã được ứng dụng trong nước và trên thế giới. Xạ trị là một phần trong điều trị đa mô thức. Kế hoạch xạ trị cần được nghiên cứu trong tổng thể kế hoạch điều trị cho mỗi bệnh nhân. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thư

1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN UNG THƯ CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT TIẾN BỘ XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ HỌC VIÊN : NGUYỄN HỮU QUÝ LỚP : BÁC SĨ NỘI TRÚ CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI KHOA KHÓA : 10 THÁI NGUYÊN 2017
2
3 MỤC LỤC
4 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AVM: Dị dạng động tĩnh mạch DNA: Deoxyribonucleic acid 3D CRT: Xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u GS: Giáo sư HDR (high dose rate): Xạ trị liều lượng thấp IMRT: Xạ trị điều biến liều LDR (low dose rate): Xạ trị liều lượng cao MLC: Ống chuẩn trực đa lá XTAS: Xạ trị áp sát
5 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho con người trên toàn cầu. Hiện nay, việc phòng chống ung thư đi vào ba hướng chính: Phòng bệnh, phát hiện sớm và ứng dụng khoa học công nghệ hiện đại vào điều trị ung thư. Việc điều trị ung thư căn cứ vào nhiều yếu tố như cơ quan, vị trí bị ung thư, thể giải phẫu bệnh lý, giai đoạn bệnh, cũng như tình trạng chung của bệnh nhân. Phát hiện sớm cũng như chẩn đoán đúng giai đoạn bệnh có ý nghĩa tiên quyết trong việc quyết định phương pháp điều trị để đem lại hiệu quả cao cho người bệnh. Trên Thế Giới, theo số liệu của Tổ chức ung thư Mỹ công bố thì năm 2007 có khoảng 7,6 triệu người chết do bệnh ung thư. Ngoài ra còn có 12 triệu người mang trong người căn bệnh ung thư trên toàn Thế Giới. Còn theo Tổ chức kiểm soát ung thư Thế Giới thì trong năm 2005, tỉ lệ người chết do bệnh ung thư là 13% trong tổng số 58 triệu người chết trên Thế Giới. Trong đó khoảng hơn 70% số người chết vì bệnh ung thư xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Theo ước tính thì số người chết vì ung thư sẽ tiếp tục tăng khoảng 11,4 triệu người trong năm 2030 [1]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của GS.Nguyễn Bá Đức thì ung thư vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, mỗi năm có khoảng 150.000 người mắc bệnh ung thư mới và khoảng 75.000 người tử vong vì bệnh này. Tính đến năm 2010 số người mắc bệnh là 200.000 và tử vong là 100.000 người [1]. Việc điều trị ung thư bằng tia xạ đã có một quá trình lịch sử rất lâu dài có thể nói từ năm 1895, khi Roentgen phát hiện ra tia X và tới ngày 27 tháng 10 năm 1951 bệnh nhân đầu tiên trên thế giới được điều trị bằng tia gamma Coban60.
6 Ngay từ những năm 1960 bệnh viện Ung Thư Trung Ương (bệnh viện K Hà Nội) đã dùng máy Coban, các nguồn radium vào trong xạ trị. Bên cạnh đó, một số cơ sở y tế khác như bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội, bệnh viện Chợ Rẫy – Thành Phố Hồ Chí Minh, Viện Quân Y 103 đã sử dụng các đồng vị phóng xạ trong điều trị ung thư. Máy gia tốc được đưa vào Việt Nam từ tháng 1 năm 2001 tại Bệnh Viện K – Hà Nội. Hiện nay ngoài bệnh viện K – Hà Nội, ở nước ta đã có nhiều bệnh viện khác cũng đã sử dụng máy gia tốc trong xạ trị như Bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Ung bướu Trung ương, … Phương pháp xạ trị từ xa dùng máy gia tốc hiện đang có xu hướng phát triển ở nước ta. Tuy nhiên số lượng máy còn quá ít so với yêu cầu thực tế. Những tiến bộ trong xạ trị đã đem lại kết quả điều trị tốt hơn và ít biến chứng hơn. Hiện nay 70% bệnh nhân ung thư được điều trị tia xạ như một phần trong liệu trình điều trị ung thư. Chính vì vậy tôi tiến hành chuyên đề này với mục tiêu: “Cập nhật tiến bộ của xạ trị trong điều trị ung thư” 2. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN Tháng 11/1895 Nhà vật lý học Wilhem Conrad Rontgen phát minh ra tia X. Tháng 3/1896 Nhà vật lý học Henri Becquerel tìm ra sự phóng xạ từ quặng Uranium. Tháng 7/1898 ông bà Pierre và Marie Curie phân lập được chất phóng xạ Radium ra khỏi quặng phóng xạ thiên nhiên Uranium. Đầu thế kỷ 20: Tia X và tia phóng xạ được ứng dụng vào chẩn đoán và điều trị. Sau một thời gian ứng dụng vào điều trị thử một số loại bệnh, người ta sớm nhận thấy chỉ có bệnh lý tăng sinh tế bào là đáp ứng với tia
7 X và tia phóng xạ mà thôi. Từ đó chỉ định xạ trị khu trú dần vào lĩnh vực ung thư . 3. CƠ SỞ SINH HỌC CỦA BỨC XẠ ION HÓA [ 2 ] 3.1. Đối với tế bào Tác dụng trực tiếp (chiếm 20%): Xạ trị sẽ tác động ngay đến các chuỗi AND của tế bào, làm cho chuỗi nhiễm sắc thể này bị tổn thương. Đa số các trường hợp, tổn thương được hàn gắn và tế bào hồi phục bình thường, không để lại hậu quả. Một số trường hợp gây nên tình trạng sai lạc nhiễm sắc thể như: "Gẫy đoạn, đảo đoạn, đứt đoạn ..." từ đó tạo ra các tế bào đột biến, làm biến đổi chức năng tế bào và dẫn tới tế bào bị tiêu diệt. Tần xuất tổn thương phụ thuộc vào cường độ, liều lượng chiếu xạ và thời gian nhiễm xạ. Tác dụng gián tiếp (chiếm 80%): Khi bức xạ tác dụng lên cơ thể chủ yếu gây ra tác động ion hoá, tạo ra các cặp ion có khả năng phá hoại cấu trúc phân tử của các tế bào, làm tế bào biến đổi hay bị huỷ diệt. Trên cơ thể con người chủ yếu là nước (trên 85% là H20). Khi bị chiếu xạ, H20 phân chia thành H+ và 0H các cặp ion này tạo thành các cặp bức xạ thứ cấp, tiếp tục phá huỷ tế bào, sự phân chia tế bào sẽ bị chậm đi hoặc dừng lại. Năng lượng và cường độ của tia bức xạ khi đi qua cơ thể con người hoặc cơ thể sinh vật bị giảm đi do sự hấp thụ năng lượng của các tế bào. Sự hấp thụ năng lượng này dẫn tới hiện tượng ion hoá các nguyên tử của vật chất sống và hậu quả là tế bào sẽ bị phá huỷ. Năng lượng bức xạ càng lớn, số cặp ion do chúng tạo ra càng nhiều. Thường các hạt mang điện có năng lượng như nhau thì tạo ra các cặp ion bằng nhau xong tuỳ theo vận tốc của hạt nhanh hay chậm mà mật độ ion hoá nhiều hay ít. Đối với các hạt như nơtron, ngoài hiện tượng ion hoá, chúng còn gián tiếp thu được một động năng lớn, nguyên nhân của quá trình này là khi đi vào cơ thể, nôtron chuyển
8 động chậm lại và sau đó bị các hạt nhân của vật chất trong cơ thể hấp thụ. Những hạt nhân ấy trở thành những hạt nhân phóng xạ phát ra tia bêta và gama. Những tia này lại có khả năng gây ra hiện tượng ion hoá trong một thời gian nhất định. Nước là thành phần chủ yếu trong tế bào. Các phân tử nước bị ion hoá và kích thích gây ra một loạt các phản ứng khác nhau: Electron có thể bị các phân tử nước khác hấp thụ để tạo ra ion âm của nước Các ion đều không bền và bị phân huỷ ngay sau đó: Kết quả của phản ứng là tạo ra các gốc tự do H* và OH* cùng hai ion bền H+,OH; chúng có thể kết hợp với nhau tạo thành phân tử nước hoặc xảy ra một số các phản ứng khác:
9 (Đây là gốc tự do peroxy được tạo ra với sự có mặt của O2 ) Các gốc tự do không có cấu hình của một phân tử bền vững, chúng chính là nguyên nhân gây nên các phản ứng mạnh và tác động trực tiếp tới các phân tử sinh học như: Protein, Lipid, DNA… .Từ đó tạo nên những rối loạn về cấu trúc và hoá học ở các phân tử này. Những rối loạn đó có thể là: Ngăn cản sự phân chia tế bào Sai sót của bộ nhiễm sắc thể (DNA) Tạo ra các đột biến gen Làm chết tế bào 3.2. Đối với tổ chức Tổ chức ung thư là một tập hợp gồm nhiều tế bào (u có kích thước 1cm3 = 109 tế bào), sự teo nhỏ tổ chức ung thư sau chiếu xạ là kết quả quá trình làm chết tế bào. Quá trình này xảy ra nhanh chứng tỏ tổ chức ung thư đó nhạy cảm với tia xạ và ngược lại. Mặt khác người ta thấy có một số yếu tố có ảnh hưởng đến mức độ nhạy cảm của tế bào và của tổ chức ung thư đối với tia xạ. Việc cung cấp oxy tốt sẽ làm tăng độ nhạy cảm của tế bào với tia xạ. Thực tế lâm sàng cho thấy những tổ chức nào được tưới máu tốt, giầu oxy thì nhậy cảm với tia hơn là những tổ chức được tưới máu kém. (Thames và cộng sự cho thấynhững tế bào đựơc cung cấp đầy đủ ôxy thì độ nhậy cảm phóng xạ tăng gấp 3 lần). Với kỹ thuật xạ trị chia nhỏ liều, những tế bào được cung cấp đầy đủ ôxy khi bị chết sẽ để lại một lượng máu (vốn của nó) cung cấp cho các tế bào thiếu ôxy trước đó. Bằng cách này quần thể các tế bào được cung cấp ôxy tốt hơn, do đó sẽ nhạy cảm với tia xạ hơn. Một số nghiên cứu đã áp dụng phương pháp điều trị cho bệnh nhân ở trong phòng có hàm lượng ôxy cao áp nhằm tăng sự cung cấp
10 ôxy cho tổ chức do vậy làm tăng mức độ nhạy cảm của khối u với tia xạ. Mức độ biệt hoá của tế bào ung thư cũng có vai trò to lớn quyết định sự đáp ứng của tổ chức ung thư với tia xạ. Người ta thấy rằng các tế bào càng kém biệt hoá thì thời gian phân bào càng ngắn, tốc độ phân chia tế bào nhanh do vậy nhậy cảm với tia xạ hơn (ví dụ: u lympho ác tính, séminome, ung thư vòm mũi họng loại không biệt hoá...) ngược lại các tổ chức mà tế bào ung thư thuộc loại biệt hoá cao, tế bào phân chia chậm thì rất trơ với tia xạ (Schwannome malin, ung thư tuyến giáp trạng). 4. CÁC PHƯƠNG PHÁP XẠ TRỊ [3] 4.1. Các phương pháp xạ trị vào đầu thế kỷ 20 Một phương pháp xạ trị đầu tiên và máy xạ cũng là phổ biến cho đến hiện nay là chiếu xạ ngoài.Thời kì đầu thế kỷ 20, kỹ thuật chiếu xạ chủ yếu là dùng những nguồn radium hoặc ống phát tia X với catod lạnh. Cách chữa trị đầu tiên này được ghi nhận là thành công lần đầu ở Anh và Nga. Nhưng hạn chế của kỹ thuật này vào thời đó là suất liều của chúng thấp và hiệu quả không cao do liều lượng cũng chỉ đạt được ở bề mặt da. Vào năm 1913, William Coolidge đã cải tiến ống phát tia X bằng cách dùng catod sợi đốt thay thế cho catod lạnh nên đã cho công suất cao hơn (140 KV vào lúc mới tạo ra đến 300KV vào năm 1920). Đặc điểm của loại ống này là có thể tạo suất liều theo cường độ dòng catod hoặc điện thế áp vào ống. Tuy vậy nó cũng không khắc phục được nhược điểm liều lượng chỉ đạt ở bề mặt. Để khắc phục nhược điểm trên, lúc đó có một phương pháp chiếu xạ khác là dùng radium cho vào các ống nhỏ bằng kim loại hoặc các mảnh kính được ép chặt. Sau đó, chúng được đưa vào trong khối u hoặc vùng cần chiếu xạ. Ngoài ra còn một cách khác là dùng muối radium pha loãng tiêm vào vùng bệnh. Đây được xem là những phương pháp điều trị “xạ trị áp sát” đầu tiên.
11 Nói chung những vấn đề của các phương pháp xạ trị ban đầu là làm sao đạt được suất liều tối ưu ở vùng bệnh sâu trong cơ thể một cách chính xác mà không gây nguy hại cho các mô xung quanh và giảm thời gian điều trị. 4.2. Những phương pháp chiếu xạ hiện đại hơn 4.2.1. Máy Betatron Cuối thập niên 1930, Donald Kerst đã phát minh ra máy betatron có thể tạo ra những nguồn electton có năng lượng hàng triệu volt. Nó gồm một cuộn dây sơ cấp quấn quanh một nam châm điện lớn có một dòng điện xoay chiều với tần số 100Hz để gia tốc dòng electron chạy trong một ống thuỷ tinh hình vòng xuyến được hút chân không [3]. Chúng có thể tạo được các chùm tia năng lượng đạt tới vài triệu volt do các electron chuyển động trong vòng tròn và phát năng lượng theo chu kỳ (bức xạ tắt dần). Máy betatron là loại máy xạ trị năng lượng cao đầu tiên. Tuy nhiên chúng rất thô và cồng kềnh và vẫn cho suất liều thấp dù tạo ra chùm tia X năng lượng cao cho nên trường chiếu của chúng chỉ có thể làm phẳng bởi các bộ lọc kích thước nhỏ. Máy betatron cũng không thể sửa đổi thành máy quay có cấu hình đồng tâm được nên đến đầu những năm 1990, chúng cũng ngừng hoạt động. 4.2.2. Máy xạ trị Cobalt60 Ngoài việc sử dụng các máy gia tốc làm nguồn xạ trị, người ta có thể sử dụng các nguồn đồng vị phóng xạ như Iridium192, Caesium137 và Cobalt60. Máy xạ trị nguồn Cobalt60 đã được sản xuất trong máy gia tốc cyclotron vào đầu năm 1940 ở Anh bởi đề xuất của Mitchell để thay thế nguồn radium (vốn không hiệu quả trong điều trị) và đã trở nên phổ biến vào những năm 1950. Máy xạ trị Cobalt60 chủ yếu dùng nguồn phóng xạ Cobalt60 đặt trong một ống xi lanh được bao bọc trong một lớp vỏ kim loại. Nguồn được đặt trong một lớp vỏ
12 kim loại bảo vệ và che chắn phóng xạ với một thiết bị dẫn nguồn tới ống chuẩn trực để phát tia gamma lâm sàng. Nguồn phóng xạ Cobalt60 chủ yếu tạo ra các tia gamma có mức năng lượng 1,17 MeV; 1,33 MeV và trong quá trình tương tác chúng lại tạo ra các bức xạ electron thứ cấp có phổ năng lượng rộng tương đương với tia X bức xạ hãm trong máy gia tốc 2,8 triệu volt. Do Cobalt60 có hoạt độ riêng tương đối cao nên có khả năng tạo suất liều cao hơn máy betatron và cũng thích hợp cho kỹ thuật chiếu đồng tâm. Nhược điểm của nó là cường độ không đủ mạnh để có thể làm phẳng chùm tia dẫn đến không thể tạo được độ đồng dạng tốt về liều lượng; chu kì bán huỷ là 5,3 năm nên suất liều hằng tháng giảm đi 1%; độ đâm xuyên thấp và liều trên bề mặt da cao. Cho nên đến năm 1970, người ta dần thay thế chúng bằng các máy xạ trị gia tốc. Hiện nay Cobalt 60 thường được dùng làm nguồn phát tia xạ trong xạ trị áp sát, dùng cho các loại thiết bị HDR (high dose rate) và cả LDR (low dose rate). 4.2.3. Gamma knife và xạ phẫu định vị Là một thiết bị phân bố theo mạng hình cầu sao cho các nguồn trên đó hội tụ tại một điểm để tiêu diệt các khối u cũng như các tổ chức ung thư kín nằm ở vị trí khó phẫu thuật hay không thể phẫu thuật. Bằng công nghệ tạo ảnh kỹ thuật cao có thể xác định chính xác vị trí của tổ chức cần tiêu diệt từ đó chiếu xạ theo các hướng khác nhau vào vị trí khối u cùng một lúc với một liều lượng nhất định nằm trong giới hạn chịu đựng của các mô mềm xung quanh để tiêu diệt hoàn toàn khối u. Việc điều trị bằng thiết bị này được gọi là “xạ phẫu định vị”.
13 4.2.3.1. Ứng dụng của gamma knife trong điều trị ung thư Kỹ thuật xạ phẫu Gamma Knife thường được ứng dụng để xạ phẫu stereotactic các loại tổn thương như sau: Các khối u di căn vào não: Những khối u này điều trị bằng dao gamma có hiệu quả rất tốt, nhiều công trình cho thấy kết quả tốt thu được trên 90%. U màng não ở các vị trí khác nhau đặc biệt là vùng không can thiệp được bằng phẫu thuật, hoặc phẫu thuật gây ra nhiều biến chứng như: U ở vùng rãnh trượt (Cluvis), u góc cầu tiểu não, u gần các mạch máu lớn, u ở một phần ba trong cánh nhỏ xương bướm. U thần kinh đệm độ I, II, III. U tuyến yên, đặc biệt là những khối u xâm lấn vào tổ chức xung quanh như động mạch cảnh, xoang tĩnh mạch, mổ hở không lấy được hết u. U sọ hầu thể đặc. U vùng tuyến tùng như: u tế bào mầm, u màng não, u thần kinh đệm. U dây thần kinh số V. U dây thần kinh số VIII, u dây thần kinh hỗn hợp. Đây là chỉ định điều trị rất tốt, tránh được tổn thương dây thần kinh mặt – ưu điểm nổi bật so với mổ mở (theo nhiều thống kê, khi mổ mở trên 90% bệnh nhân bị liệt cơ mặt). Hiện nay, ở Hoa Kỳ, nếu khối u dây VIII lớn, các phẫu thuật viên thần kinh thường mổ lấy u trong bao sau đó điều trị bằng dao gamma tiểu diệt khối u còn lại, như vậy sẽ tránh được liệt mặt. Điều trị đau dây thần kinh số V: 100% bệnh nhân có kết quả giảm đau rõ rệt.
14 Các tổn thương gây động kinh. Các khối u máu thể hang (caveroma) đặc biệt là các vùng sâu, phẫu thuật gây nguy hiểm tính mạng hay rối loạn thần kinh như ở thân não, cuống não, vùng thái dương sâu. Các dị dạng động tĩnh mạch (AVM) có kích thước vừa và nhỏ. Tia gamma sẽ làm xơ teo các mạch máu trong khối u mà không làm tổn hại tới các tổ chức não lành xung quanh so với mổ mở. Theo thống kê ở Mỹ, dao Gamma được chỉ định điều trị cho 36% các khối u trong sọ, 35% cho dị dạng động tĩnh mạch và 2% cho các động kinh và đau. Như vậy chỉ định dùng dao gamma khá rộng rãi nhưng cũng có những hạn chế nhất định về kích thước mô bệnh. Ưu điểm của xạ trị gamma knife Loại bỏ tổ chức bệnh lý trong não mà không cần phẫu thuật mở hộp sọ. Bệnh nhân không phải phẫu thuật mổ mở, thời gian nằm viện ngắn hơn. Hầu như không có biến chứng nặng. Chi phí điều trị giảm 3070%. Nhờ những tiến bộ của kỹ thuật cơ khí chính xác và tự động hoá, các nguồn xạ quay được nên quy trình điều trị đạt độ chính xác cao, thao tác đơn giản và an toàn. Ảnh hưởng đến các tổ chức lành rất nhỏ. Không đòi hỏi phải bất động sau điều trị lâu như trong phẫu thuật mở.
15 Kích thước khối u điều trị tối đa đạt tới 5 cm hơn hẳn các thế hệ cũ (3 cm). Đặc biệt hiệu quả với các bệnh lý như dị dạng mạch máu não, dùng dao Gamma Quay, bệnh nhân không phải nút mạch và có thể được điều trị triệt để… 4.2.4. Xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u (3D CRT) MÁY GIA TỐC TUYẾN TÍNH Việc ứng dụng của tia X vào điều trị ung thư nông ngày càng phong phú. Trong đó là các máy phát tia X 150 kV và 300 kV được sử dụng rất hiệu quả lần lượt cho điều trị ung thư da và cho sự làm giảm bớt các triệu trứng tạm thời. Tuy nhiên tính chất vật lý của tia này không đáp ứng được các yêu cầu điều trị các khối u sâu bên trong. Việc nghiên cứu chùm bức xạ với mức năng lượng cao hơn, đồng nghĩa với khả năng đâm xuyên lớn hơn, đã dẫn đến sự phát triển của máy xạ trị cobalt60. Tuy nhiên tính chất vật lý của chùm tia gamma này vẫn còn có một số mặt hạn chế việc điều trị các khối u sâu bên trong như: Liều ở bề mặt tương đối lớn và điều trị kém hiệu quả với các khối u nằm sâu trong da. Vì vậy người ta phải sử dụng máy gia tốc trong xạ trị ung thư và sự ra đời máy gia tốc đã tạo ra bước ngoặt lớn trong điều trị ung thư. Những hạn chế của máy xạ trị cobalt trong điều trị Máy xạ trị cobalt là loại máy sử dụng chùm bức xạ gamma phát ra do sự phân rã của đồng vị phóng xạ 60Co để điều trị. Đối với những khối u rất nông, nằm rất gần bề mằt da, khi điều trị bằng máy cobalt, liều hấp thụ cực đại nằm ở độ sâu sâu hơn vị trí của khối u. Như vậy, khi điều trị các khối u nông bằng máy cobalt thì liều không tập trung vào khối u, và ảnh hưởng lớn đến những vùng mô lành nằm sâu trong da. Để khắc phục điều này, nếu điều trị bằng máy cobalt thì người ta phải sử dụng
16 thêm một dụng cụ, gọi là dụng cụ bù trừ. Dụng cụ bù trừ có tác dụng đưa vùng liều hấp thụ cực đại về gần bề mặt da hơn, như vậy sẽ tập trung được liều vào những khối u nằm rất gần bề mặt da. Tuy nhiên, việc sử dụng dụng cụ bù trừ này cũng tương đối bất tiện. Để khắc phục hoàn toàn những nhược điểm này, khi điều trị những khối u nông, người ta sử dụng chùm bức xạ electron. Bởi vì các chùm tia electron mất năng lượng ở gần bề mặt da và cường độ chùm tia suy giảm nhanh chóng và sẽ mất hẳn ở độ sâu 5 cm. Điều này khiến những vùng lành ít bị tổn thương hơn. Không chỉ không phù hợp cho những khối u rất nông, máy Co60 cũng không thể đáp ứng được với những khối u nằm sâu trong cơ thể. Ví dụ : Một khối u nằm giữa phổi, cách bề mặt da trung bình 8 cm, liều xạ của máy cobalt khi vào đến đây lại quá thấp bởi. Để giúp cho việc điều trị trong trường hợp này đạt hiệu quả tốt hơn, cần phải có chùm bức xạ photon có mức năng lượng cao, để đưa vùng liều cực đại sâu hơn vào cơ thể. Như vậy, để điều trị ung thư linh hoạt với những khối u ở những vị trí khác nhau trong cơ thể đòi phải có những chùm bức xạ khác nhau như electron và photon, đồng thời với điều đó là với mỗi loại bức xạ phải có nhiều mức năng lượng. Sự đa dạng và linh động này giúp cho ta có thể điều trị được tất cả các khối u ở bất cứ vị trí nào. Máy gia tốc ra đời hoàn toàn có thể đáp ứng được những đòi hỏi này. Ngoài ra, sử dụng máy gia tốc trong xạ trị còn có những lợi thế nổi trội: Máy gia tốc an toàn hơn nhiều vì nó ngừng phát tia khi tắt máy, còn ở máy cobalt thì đồng vị phóng xạ vẫn phân rã liên tục và phát tia khi không còn cần đến. Máy Co60 đòi hỏi phải thay nguồn định kỳ do phân rã phóng xạ. Nguồn cũ bỏ ra cần xử lý để đảm bảo an toàn bức xạ để không gây ô nhiễm môi trường. Đặc biệt suất liều bức xạ của máy gia tốc cao hơn nguồn cobalt (thường gấp 23 lần).
17 KỸ THUẬT XẠ TRỊ 3DCRT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ Những tiến bộ trong công nghệ máy tính đã làm tăng khả năng quá độ từ lập kế hoạch và thực thi kỹ thuật phân bố liều theo 2D cho đến kỹ thuật phức tạp hơn, hiện đại hơn đó là phân bố liều theo không gian 3 chiều, phù hợp với hình dạng khối u (3DCRT). 3DCRT là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả kỹ thuật phác thảo và thực hiện một kế hoạch xạ trị được dựa trên các dữ liệu từ phim CT theo ba chiều cùng các trường chiếu được tạo theo hình dạng riêng biệt phù hợp khối u. Kỹ thuật xạ trị 3DCRT là một trong các kỹ thuật xạ trị ngoài. So với kỹ thuật xạ trị thông thường 2D trước đây, các chùm tia được phát ra chỉ có dạng hình chữ nhật hoặc hình vuông, thì kỹ thuật 3DCRT ưu việt hơn rất nhiều. Với sự có mặt của các tấm che chắn chì, ống chuẩn trực đa lá MLC, chùm bức xạ phát ra có thể được điều chỉnh với hình dạng bất kỳ để có thể bao khít khối u theo từng hướng chiếu. Mục đích của xạ trị 3DCRT là tạo được một vùng phân bố liều hấp thụ cao tại thể tích bia và do đó giảm liều có hại cho các tổ chức lành xung quanh, qua đó sẽ làm giảm thiểu các hiệu ứng phụ hoặc biến chứng muộn, tăng xác suất kiểm soát khối u và cải thiện kết quả điều trị. Để thực hiện được điều này, bệnh nhân cần phải trải qua một quá trình mô phỏng và lập kế hạch điều trị. Tuy nhiên, kỹ thuật này có một vài hạn chế như sau: Gây hiện tượng cháy da cho bệnh nhận. Chi phí cho việc cắt xốp làm khuôn chì, đúc chì khá tốn kém và độc hại, nguyên hiểm.
18 Mất thời gian tháo lắp phụ kiện che chắn cho bệnh nhân với từng trường chiếu: Khối chì che chắn, lọc nêm. Với những ca ung thư phức tạp, khối u có hình dạng phức tạp và nằm ngày cạnh các cơ quan nguy cấp cần bảo vệ thì với kỹ thuật 3DCRT khó có thể đưa ra được một phân bố liều tối ưu. Để khắc phục những hạn chế trên, người ta đưa ra một kỹ thuật xạ trị mới. Đó là kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ (IMRT) 4.2.5. Xạ trị điều biến liều IMRT Với kỹ thuật này thông lượng bức xạ 2D được điều biến theo hình dạng khối u trong khi thân máy cố định dựa trên hệ MLC. Do sự khác nhau giữa khoảng cách từ mặt da đến khối u cũng như độ sâu của khối u với khoảng cách từ nguồn đến da, người ta đã sử dụng một loại dụng cụ bù trừ mô (loại dụng cụ này có nhiều tấm hấp thụ nhỏ có độ dày khác nhau) hoặc máy cắt khuôn bù trừ. Vì việc sử dụng những dụng cụ bù trừ và máy cắt khuôn rất mất thời gian nên đã xuất hiện ý tưởng tinh sửa chùm tia. Kỹ thuật này là điều biến chùm tia theo từ 2D thành 3D để liều lượng được giới hạn theo đúng kích thước hình thể khối u [2]. Cơ sở để triển khai kĩ thuật IMRT: Có thể coi kĩ thuật xạ trị IMRT như là một bước phát triển tiếp theo của kĩ thuật xạ trị 3DCRT. Về mặt nguyên lí, kĩ thuật IMRT xuất phát với các trường chiếu như 3DCRT nghĩa là kiểm soát phân bố liều theo ba chiều nhưng sự phân bố đó không đều nhau. Nói đúng hơn, tuỳ theo mật độ dày mỏng của khối u mà liều chiếu tại khu vực đó cao hay thấp (nghĩa là các liều chiếu trên toàn khối u không đều nhau mà điều biến theo khối u).
19 Kỹ thuật xạ trị 3DCRT gồm các hướng chiếu, mỗi hướng chiếu được che chắn sao cho tránh được cơ quan bảo vệ và không làm che khuất khối u. Kỹ thuật xạ trị IMRT được phát triển từ kỹ thuật 3DCRT, kỹ thuật này có thêm một bậc tự do nữa là sự điều biến cường độ chùm tia để lập kế hoạch điều trị. Chính vì thế, kỹ thuật này tạo ra phân bố liều tốt hơn. Do đó, các cơ quan cần bảo vệ nhận một liều tương đương với liều mà khối u nhận được. Nhưng với kỹ thuật IMRT thì vùng liều cao bao khít theo hình dạng khối u và tránh được tủy sống. Kỹ thuật 3DCRT khó có thể làm được điều này. Sự phân bố liều lượng theo độ dày mỏng của thể tích khối u đã khiến cho IMRT có thể điều trị được các khối u mà có thể đã được coi là không thể chữa được trong quá khứ do đóng gần các cơ quan quan trọng (nếu sử dụng 3D CRT chắc chắn các cơ quan quan trọng đó sẽ phải chịu tổn hại ít nhiều). Những loại khối u này là: Ung thư và khối u ở đầu, cổ mà khối u thường nằm gần tuỷ sống, tuyến nước bọt. Ung thư ở tuyến tiền liệt nằm gần trực tràng. Ung thư phổi mà khi chiếu có thể liên quan tới tim, tuỷ sống, hạch trung thất. Ung thư thực quản, khi chiếu có thể ảnh hưởng tới phổi. Ung thư tử cung, thường gặp ở phụ nữ, có liên quan tới bàng quang. Ung thư vú nằm ở nơi gần tim phổi. Với những loại khối u trên, nếu có thể giảm liều hấp thụ ở mô liền kề và tăng liều hấp thụ ở khối u ta có thể kiểm soát khối u cũng như giảm thời gian
20 điều trị. Kĩ thuật này đặc biệt cần thiết khi đối phó với các khối u kháng tia xạ. Tuy nhiên vấn đề mà kĩ thuật này đang gặp phải là sự rò rỉ tia xạ (do tia xạ được phát ra theo mọi hướng nên dù đã định hướng thì ít nhiều trong số chúng vẫn đi lệch ra ngoài) khiến cho nhiều vùng mô lớn nhận một liều thấp có thể làm tăng sự đột biến của các tế bào lành [2]. Quan điểm của IMRT Như đã nói ở những phần trước, một trong những vấn đề của xạ trị là bảo vệ cơ quan lành và trọng yếu. Nhưng với phương pháp 3DCRT, chúng ta chỉ có thể bảo vệ một phần các cơ quan đó thông qua che chắn, còn với các cơ quan nằm bên dưới khối u theo trường chiếu thì sao? Với kỹ thuật IMRT, để bảo vệ cơ quan đó, cường độ sẽ được điều biến sao cho liều lượng bức xạ chỉ tác động vào phần khối u bên trên trong quá trình lập kế hoạch điều trị. Đó chính là ưu điểm của kĩ thuật này, tạo ra phân bố liều tốt hơn 3DCRT. Hình 2.2: So sánh liều lượng bức xạ giữa 3DCRT (a) và IMRT (b)