Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br />
<br />
<br />
ĐẶC ĐIỂM BỆNH ÁP XE GAN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br />
Võ Ngọc Thủy Tiên*, Nguyễn Tuấn Khiêm*, Tăng Chí Thượng*, Phạm Văn Quang*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình chẩn đoán cũng như điều trị bệnh<br />
áp xe gan ở trẻ em nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2009 đến 31/12/2014.<br />
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca.<br />
Kết quả: 51 trường hợp được khảo sát trong thời gian nghiên cứu. Tuổi trung bình 6,8 ± 3,6 tuổi. Tỷ lệ<br />
Nữ/Nam là 1,22/1. 86,3% trẻ đến từ các tỉnh, 70,6% ở nông thôn. 5,9% trẻ áp xe gan do tác nhân vi khuẩn (2 trẻ<br />
áp xe gan do Klebsiella pneumonia, 1 trẻ do E.Coli), 23,5% do amip, 19,6%do các loại ký sinh trùng khác, 51%<br />
không rõ tác nhân. Sốt, đau bụng là 2 lý do nhập viện chủ yếu. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong áp xe<br />
gan là sốt (82,4%), đau bụng (47%), đau hạ sườn phải (47%). Bạch cầu tăng cao, Neutrophil ưu thế, Eosinophil<br />
tăng trong áp xe gan do ký sinh trùng. Chẩn đoán ban đầu chưa đúng: 31,4%. Điều trị nội khoa với phác đồ ban<br />
đầu Cefotaxime + Metronidazole ± Amikacin. 8 trẻ cần kết hợp chọc hút dẫn lưu dưới siêu âm,4 trẻ cần phẩu<br />
thuật dẫn lưu. Trong đó 1 trẻ thất bại chọc hút dẫn lưu và cần can thiệp phẩu thuật 2 lần sau đó. Thời gian bắt<br />
đầu điều trị trễ > 10 ngày hay kích thước ổ áp xe > 50 mm có thể làm kém đáp ứng điều trị với 3 kháng sinh ban<br />
đầu trên. Thời gian điều trị trung bình 24,2 ± 11,6 ngày. 2 trường hợp có biến chứng tràn dịch màng phổi, 1<br />
trường hợp áp xe thành bụng dò ra da. Không có tử vong.<br />
Kết luận: Đặc điểm bệnh áp xe gan ở trẻ em trong nghiên cứu của chúng tôi không khác nhiều các nước trên<br />
thế giới. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn, phác đồ kháng sinh ban đầu có khác. Thời<br />
gian bắt đầu điều trị trễ > 10 ngày hay kích thước ổ áp xe > 50 mm có thể làm kém đáp ứng điều trị với kháng<br />
sinh ban đầu.<br />
Từ khóa: Áp xe gan, trẻ em.<br />
ABSTRACT<br />
CHARACTERISTICS OF LIVER ABSCESS IN CHILDRENADMITTED<br />
TO CHILDREN’S HOSPITAL 2<br />
Vo Ngoc Thuy Tien, Nguyen Tuan Khiem, Tang Chi Thuong, Pham Van Quang<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 52 - 56<br />
<br />
Objectives: To describe the epidemiologic, clinical and laboratory characteristics, the current picture of<br />
diagnosis and treatment of liver abscess in children, admitted to Children’s Hospital 2 from Jan 1st, 2009 to Dec<br />
31st, 2014.<br />
Method: A retrospective case series study.<br />
Results: 51 patients were reviewed during the period. The mean age was 6.8 3.6 years-old. The female:<br />
male ratio was 1.22/1. 86.3% of patients did not come from Ho Chi Minh city but other provinces, 70.6% of<br />
patients lived in the countryside. The agents of liver abscess found were bacteria (5.9%) (Klebsiella pneumoniae (2<br />
cases), E. coli (1 case)), E. histolytica (23.5%), the other species of parasites (19.6%), 51% remained unknown.<br />
Fever and abdominal pain were the main chief complains. The patients most frequently manifested with fever<br />
(82.4%), abdominal pain (47%), and upper right abdominal pain (47%). The laboratory tests showed neutrophil,<br />
<br />
* Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br />
Tác giả liên lạc: BS Võ Ngọc Thủy Tiên ĐT: 01279993663 Email: bsvnthuytien@gmail.com<br />
<br />
52 Chuyên Đề Nhi Khoa<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br />
<br />
eosinophilia was often observed in the cases with parasites. Notably, 31.4% of the patients had the incorrect<br />
diagnosis at the first met. The initial regimen based on the combination of 3 types of antibiotics, which were<br />
cefotaxim, Metronidazole probably, plus amikacin. 8 children underwent son graphically guided percutaneous<br />
catheter drainage while 4 were operated with surgical drainage. We considered the delay of treatment (> 10 days<br />
from the time when the treatment should be begun) or the liver abscess’s size over 50 mm might lead to a poor<br />
response to the first regimen of antibiotics. The mean length of stay was 24.2 11.6 days. Some complications<br />
were observed such as pleural effusion in 2 patients, cutaneous fistula in 1 patient. No deaths were reported.<br />
Conclusion: The features of liver abscess in children in our study were similar to those of the other<br />
researchers over the world. Meanwhile, we found that female patients tended to experience liver abscess rather<br />
than male ones and the initial regimen of antibiotics used in our study remains different to those reported in the<br />
other researches. Either the delay of treatment (>10 days from the time when the treatment should be begun) or the<br />
liver abscess’s size over 50 mm might lead to a poor response.<br />
Key words: Liver abscess, children.<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu cụ thể<br />
Áp xe gan là bệnh nhiễm khuẩn nặng và Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ.<br />
nguy hiểm đến tính mạng ở cả người lớn và trẻ Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận<br />
em. Tỷ lệ tử vong do áp xe gan ở trẻ em là 40% lâm sàng trong chẩn đoán.<br />
các trường hợp trước năm 1980, và 15% trong Xác định tỷ lệ các đặc điểm điều trị và kết<br />
những năm gần đây(11). Tác nhân gây bệnh đa quả điều trị.<br />
dạng như vi khuẩn, amip, nấm và các loại ký<br />
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br />
sinh trùng khác. Ở các nước phát triển tỷ lệ bệnh<br />
thấp và thường do vi khuẩn, trong khi đó tần Đối tượng nghiên cứu<br />
suất áp xe gan cao hơn hẳn ở các nước đang phát Tất cả các bệnh nhi nhập viện Nhi Đồng 2<br />
triển. Với áp xe gan do amip thì số liệu khảo sát từ 1/1/2009 đến 31/12/2014, được chẩn đoán áp<br />
còn ít, bệnh thường xảy ra ở vùng dịch tễ: Thái xe gan.<br />
Lan, Ấn Độ, Hy lạp, Nam Phi và Việt Nam(8). Tại<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
khoa Tiêu hóa và Ngoại tổng hợp BV Nhi Đồng<br />
Mô tả hàng loạt ca.<br />
2 hằng năm vẫn còn nhiều ca áp xe gan nhập<br />
viện điều trị. Triệu chứng lâm sàng không đặc Tiêu chuẩn chọn mẫu<br />
hiệu, khó chẩn đoán đúng ngay từ đầu. Phác đồ Bệnh nhi nhập viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2009<br />
điều trị kháng sinh ban đầu khác các nước trên đến 31/12/2014 có chẩn đoán xác định là áp xe<br />
thế giới. Tuy vậy ở nước ta chưa có nhiều nghiên gan khi xuất viện.<br />
cứu về đặc điểm bệnh áp xe gan nhất là đối với Tiêu chuẩn loại trừ<br />
trẻ em. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br />
Những ca có bệnh lý nền của gan làm ảnh<br />
“Khảo sát đặc điểm bệnh áp xe gan ở trẻ em tại<br />
hưởng đến chức năng gan.<br />
bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2009 đến 2014”<br />
với các mục tiêu sau: Một số định nghĩa<br />
Mục tiêu nghiên cứu Chẩn đoán xác định áp xe gan: Bệnh nhân có<br />
các triệu chứng sốt, đau bụng hay đau hạ sườn<br />
Mục tiêu tổng quát<br />
phải kèm siêu âm thấy ổ áp xe trong nhu mô gan<br />
Khảo sát đặc điểm bệnh áp xe gan ở trẻ em (khối echo kém hay echo hổn hợp, bờ rõ hoặc<br />
nhập Bệnh viện Nhi Đồng 2 giai đoạn 2009-2014. dạng vi áp xe nằm rải rác). Nguyên nhân do<br />
amip khi kèm huyết thanh chẩn đoán amip<br />
<br />
<br />
Chuyên Đề Nhi Khoa 53<br />
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br />
<br />
dương tính, do vi khuẩn khi cấy máu hay cấy Trẻ bị áp xe gan do vi khuẩn và amip<br />
mủ ổ áp xe có vi khuẩn, do các ký sinh trùng thường sốt cao, do các ký sinh trùng khác ít<br />
khác (Fasciola hepatica,Clonorchis sinensis, sốt hơn.<br />
Echinococcus, Cysticercose) khi kèm huyết thanh Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng.<br />
chẩn đoán có IgM (+). Đặc điểm cận lâm sàng Kết quả<br />
Bệnh lý nền của gan: Viêm gan siêu vi, viêm Bạch cầu máu tăng 39/51 (76,5%)<br />
gan do ứ mật, viêm gan tự miễn, viêm gan do Hemoglobin giảm 20/51 (39,2%)<br />
Neutrophil tăng 33/51 (64,7%)<br />
thuốc, xơ gan, u gan.<br />
Eosinophil tăng 13/51 (25,5%)<br />
Kháng sinh ban đầu: Bệnh nhân chưa được CRP tăng 27/51 (81,3%)<br />
điều trị kháng sinh trước khi nhập viện. Phosphatase kiềm tăng 12/51 (23,5%)<br />
Bilirubin tăng 1/51 (2%)<br />
Đáp ứng và không đáp ứng điều trị kháng<br />
SGOT, SGPT tăng 7/51 (13,7%)<br />
sinh ban đầu: Không đáp ứng khi điều trị kháng Đơn ổ/ đa ổ 39/51 (76,5%) / 12/51 (23,5%)<br />
sinh ban đầu: khi sau 72 giờ dùng kháng sinh: (1) Thùy phải/ Thùy<br />
78,44% /11,76% /9,8 %<br />
không giảm sốt, (2) CRP không giảm hoặc tăng, trái/ 2 bên<br />
(3) kích thước ổ áp xe không giảm, (4) cần kết Trung bình 51,6 ± 22,5 mm, từ<br />
Siêu Kích thước<br />
14-106 mm<br />
hợp can thiệp ngoại khoa sau đó. âm ổ<br />
áp xe Vi khuẩn hay amip đều ưu thế<br />
gan P và đơn ổ<br />
Các giá trị xét nghiệm tăng hay giảm (Bạch Tác nhân Ký sinh trùng khác thường ở<br />
cầu máu, Neutrophil, Eosinophil, Hemoglobin, dạng micro áp xe và rải rác 2<br />
bên.<br />
Tiểu cầu, SGOT, SGPT, Phosphatase kiềm, Klebsiella pneumonia (2 ca),<br />
Cấy mủ ổ áp xe<br />
Bilirubin) được xác định theo bảngcác giá trị xét E.Coli (1ca)<br />
Cấy máu Burkhodella (1 ca)<br />
nghiệm theo tuổi.<br />
Huyết thanh chẩn đoán<br />
12/43 ca (+)<br />
KẾT QUẢ amip<br />
Fasciola hepatica (5 ca),<br />
Trong 6 năm từ 2009 – 2014, có 51 ca áp xe Huyết thanh chẩn đoán ký Clonorchis sinensis (2 ca),<br />
sinh trùng (IgM (+)) Echinococcus (2 ca),<br />
gan được chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 Fasciola + Cysticercose (1 ca).<br />
thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu với các đặc điểm sau. Chẩn đoán<br />
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ. Chẩn đoán ban đầu chưa đúng 16 trường<br />
Đặc điểm Kết quả hợp (31,4%), chẩn đoán thường gặp u gan,<br />
Trung bình 6,8±3,6 (6 tháng -14 tuổi), nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm siêu vi + rối loạn<br />
Tuổi (năm)<br />
5-10 tuổi 53%.<br />
Giới 23 Nam (45,1%) / 28 nữ (54,9%)<br />
tiêu hóa.<br />
Tây Nam Bộ (25,4%), Đông Nam Bộ Điều trị<br />
Vủng miển (21,6%),Tây Nguyên (21,6%), Miền Trung<br />
(17,7%), TPHCM (13,8%). Nội khoa: Phác đồ đầu tay là<br />
Thành thị/<br />
Thành thị 29,4%, Nông thôn 70,6%. Cephalosporin III+Amikacin+Metronidazole.<br />
nông thôn<br />
Trong đó Metronidazole được sử dụng nhiều<br />
Tác nhân Amip: Tây Nam Bộ và Đông Nam Bộ (8/12 ca),<br />
theo vùng Vi trùng: TPHCM (2/3 ca), Ký sinh trùng khác: nhất với 43/51 ca (84,35%), tiếp theo là<br />
miền Tây Nguyên (5/10) Cephalosporin III với 41/51 ca (80,4%). Khi<br />
Lâm sàng và cận lâm sàng không đáp ứng, kháng sinh được đổi nhiều<br />
nhất là Cefepim, tiếp đến là Sulperazone và<br />
Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là<br />
Tienam. Rất ít ca phải đổi qua Meropenem<br />
sốt (82,4%), đau hạ sườn phải (47%), đau<br />
hay phối hợp thêm Clindamycin, Vancomycin.<br />
bụng (47%), gan to (39,2%) và gan đau<br />
Ngoại khoa kết hợp: kích thước trung bình ổ<br />
(37,2%). Các triệu chứng khác ít gặp hơn. áp xe cần can thiệp ngoại khoa là 76,45 ± 1,76<br />
<br />
<br />
54 Chuyên Đề Nhi Khoa<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br />
<br />
mm. Hầu hết chỉ cần can thiệp 1 lần, 1 ca cần can phác đồ 3 kháng sinh ban đầu trên. Điều này liên<br />
thiệp 4 lần do kém đáp ứng điều trị. Mủ màu quan đến những ca được điều trị trễ sau 10 ngày<br />
socola và cà phê sữa là tác nhân amip, mủ vàng và kích thước ổ áp xe lớn hơn 50 mm.<br />
đặc hay đục là tác nhân vi khuẩn. Tỷ lệ khỏi bệnh 86,3%, biến chứng 5,8%, tái<br />
Thời gian điều trị trung bình 24,2 ± 11,6 ngày, phát 3,9%, và không có tử vong.<br />
dao động từ 7-60 ngày. 51,2% không đáp ứng với<br />
BÀN LUẬN<br />
Bảng 3. Dịch tễ..<br />
Đặc điểm Chúng tôi Eduardo Muorah Ferreira Poras +1 sốNC Bảo Châu<br />
Tuổi TB 6,8 ± 3,6 8,5 10 6,6 ± 4<br />
Amip 4-6<br />
Tác nhân/ Vi khuẩn >10 3-9<br />
tuổi<br />
KST khác 10 ngày hay kích thước ổ<br />
hóa hay sốt kéo dài các bác sĩ nên nghĩ thêm<br />
áp xe > 50 mm.<br />
đến chẩn đoán áp xe gan để cho chỉ định siêu<br />
âm kịp thời hổ trợ chẩn đoán. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1. De Oliveira Duque-Estrada E, Duarte M, Ribeiro J (2006).<br />
Điều trị Pyogenic Liver Abscess in Children.Journal of Pediatric Infectious<br />
Xu hướng điều trị áp xe gan hiện nay tại Việt Diseases;1, p.45-51.<br />
2. Đinh Ngọc Bảo Châu (2010), Đặc điểm áp xe gan ở trẻ em tại<br />
Nam cũng như các nước trên thế giới là nội BV Nhi Đồng 1 từ năm 2005-2010. Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ<br />
ngoại khoa kết hợp, chủ yếu là điều trị kháng Y Khoa ĐH Y Dược Tp HCM, tr.10-15<br />
3. Ferreira M (1997). Pyogenic liver abscess in children: some<br />
sinh bảo tồn, ngoại khoa khi có chỉ định. Tuy<br />
observations in the Espirito Santo State, Brazil. Arq<br />
nhiên phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu có gastroenterol; 34:p.49-54.<br />
khác nhau giữa các nghiên cứu. Trong nghiên 4. Guittet V. (2004). Hepatic abscesses in childhood: retospective<br />
study about 33 cases observed in New-Caledonia between<br />
cứu của chúng tôi, Cephalosporin III + 1985 and 2003. Arch Pediatr; 11(9):p.1046-1053.<br />
Metronidazole ± Amikacin là phác đồ được 5. Huma Arshad Cheema (2008). Etiology, Presentation and<br />
dùng đầu tay. Tuy nhiên có 48,7% trẻ có đáp Management of liver abscesses at the Children's Hospital<br />
Lahore. Annals;p.14 (4).<br />
ứng, và 51,2% trẻ không đáp ứng phác đồ này. 6. Khotaii G, (2004). Pyogenic liver abscess in children: a long<br />
Tìm hiểu thêm chúng tôi nhận thấy có sự liên time hospital experience. Acta Medica Iranica; 42 (1):p.55-60.<br />
quan có ý nghĩa thống kê với các yếu tố như thời 7. Kong M (1994). Pyogenic liver abscess in children. J Formos Med<br />
Assoc; 93: 45-50.<br />
gian bắt đầu dùng kháng sinh trễ >10 ngày và 8. Mishra K (2010). Liver abscess in children: an overview.World J<br />
kích thước ổ áp xe > 50 mm. Vì thế chúng ta nên Pediatric; 6(3): p.210-216.<br />
9. Moazam F (1998). Amebic liver abscess: spare the knife but save the<br />
nghĩ thêm đến bệnh cảnh áp xe gan với những<br />
child. J Pediatr Surg; 33:p.119-122.<br />
trẻ có dấu hiệu nhiễm khuẩn để có chẩn đoán 10. Moore SW (1994). Left-sided liver abscess in childhood. S Afr J<br />
sớm và chính xác, từ đó điều trị kháng sinh sớm, Surg, 32(4): p. 145-148.<br />
11. Sharma MP (2006). Liver Abscess in Children.Indian Journal of<br />
đồng thời đánh giá và tiên lượng kích thước ổ áp Pediatrics; 3: p.813-817.<br />
xe để can thiệp điều trị ngoại khoa sớm, cải thiện 12. Tsai CC (2003). Liver abscess in children: a single institutional<br />
sự đáp ứng, rút ngắn thời gian điều trị và chi phí experience in southern Taiwan. Acta Paediatr Taiwan; 44(5):<br />
p.282-286.<br />
nằm viện. Tuy nhiên đây là nghiên cứu mô tả<br />
hồi cứu nên kết quả về sự liên quan của việc đáp<br />
ứng kháng sinh ban đầu với các đặc điểm trên Ngày nhận bài báo: 11/11/2015<br />
chỉ góp phần gợi ý, cần nhiều các nghiên cứu sau Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/07/2016<br />
này với qui mô lớn hơn và thiết kế mạnh hơn. Ngày bài báo được đăng: 25/09/2016<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
56 Chuyên Đề Nhi Khoa<br />