Đặc điểm bệnh nhi nhiễm enterovirus 71 có triệu chứng thần kinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2011‐2012

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI NHIỄM ENTEROVIRUS 71  <br /> CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH  <br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2011‐2012 <br /> Trần Quốc Quang*, Đoàn Thị Ngọc Diệp**, Trần Thị Ngọc Anh*** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm các bệnh nhi (BN) nhiễm Enterovirus 71 (EV71) có triệu chứng thần kinh điều <br /> trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2011 đến tháng 12/2012. <br /> Phương pháp: Hồi cứu, mô tả loạt ca. <br /> Kết quả: Có 328 BN dương tính với EV71 được chọn vào nghiên cứu. Bệnh gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ <br /> nữ, với tỉ số nam:nữ là 158:1.Tuổi trung bình 27 tháng. Có 79,6% trẻ dưới 36 tháng. Tất cả trẻ đều có sốt. Có <br /> 94,5% trẻ có phát ban, 64,9% trẻ có loét miệng và 3% trẻ không có sang thương da niêm. Triệu chứng thần kinh <br /> thường xảy ra từ ngày thứ 3 ‐5 sau khi khởi bệnh. Các triệu chứng thường gặp là giật mình (95,7%) và run chi <br /> (61%).Các triệu chứng thần kinh khác ít gặp hơn bao gồm đi loạng choạng (13,1%), yếu chi (6,7%), rung giật <br /> nhãn cầu (1,8%), liệt dây thần kinh sọ (0,6%), co giật (4,6%), dấu màng não (1,8%) và rối loạn tri giác (2,7%). <br /> Biến chứng hô hấp – tuần hoàn nặng thường xảy ra vào ngày thứ 3 – 5 của bệnh, có15 trẻ (4,6%) bị sốc và 12 <br /> trẻ (3,7%) bị phù phổi.Kết quả điều trị, có 301 trẻ (91,7%) khỏi bệnh hoàn toàn, 14 trẻ (4,3%) có di chứng thần <br /> và 13 trẻ (4%) tử vong. <br /> Kết luận: BN nhiễm EV71 có triệu chứng thần kinh có thể có sang thương ở tay chân miệng hoặc không. <br /> Bệnh diễn tiến cấp tính có thể gây suy hô hấp tuần hoàn nặng nhưng tỉ lệ điều trị khỏi hoàn toàn rất cao nếu <br /> được điều trị đúng và kịp thời. <br /> Từ khóa: enterovirus 71, triệu chứng thần kinh. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CHARACTERISTICS OF ENTEROVIRUS 71 INFECTION WITH NEUROLOGICAL SYMPTOMS  <br /> AT THE CHILDREN HOSPITAL NO2 2011‐2012 <br /> Tran Quoc Quang, Doan Thi Ngoc Diep, Tran Thi Ngoc Anh <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 374‐380 <br /> Objectives:  To  describe  the  demographic  features,  clinical  manifestations  and  laboratory  resultsof  EV71 <br /> infection cases with neurological symptoms at Children Hospital No2 from July 2011 to December 2012.  <br /> Methods: Retrospective, descriptive case series. <br /> Results: 328 cases positive for EV71with neurological symptoms wereincluded. Percentage of male group is <br /> higher than female one, sex ratio male : female is 1,58:1. Mean age is 27 months. There are 79.6% of children <br /> under 36 months of age. All patientshave fever. There are 94.5% of patients with skin rashes, 64.9% with mouth <br /> ulcers and 3% do not have skin and mucous membrane lesions. Common neurological symptoms appear from <br /> day  3  –  5,  includingmyoclonic  jerk  (95.7%)  and  extremity  myoclonus  (61%).Less  common  neurological <br /> symptoms include unsteadiness (13.1%), limb weakness (6.7%), nystagmus (1.8%), cranial nerve paralysis (0.6 <br /> %),  convulsion  (4.6%),  meningeal  signs  (1.8%)  and  perceptual  disorders  (2.7%).  Severe  cardiopulmonary <br /> complications usually occur on days 3‐5, 16 patients (4.6%) with shock and 12 patients (3.7%) with pulmonary <br /> *Bệnh viện ĐKKV Củ Chi  ** Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TP.HCM <br /> *** Bệnh viện Nhi Đồng 2 <br /> Tác giả liên lạc: BS. Trần Quốc Quang <br /> ĐT: 0988001907 <br /> Email: quangbs@gmail.com <br /> <br /> 374<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> edema. Regarding outcomes, 301  patients  (91.7%)  completely  recovered,  14  patients  (4.3%)  with  neurological <br /> sequelae and 13 patients (4%) died. <br /> Conclusion:  EV71‐infected  patients  with  neurological  symptoms  may  or  may  not  be  in  hand,  foot  and <br /> mouth  lesions.  Acute  disease  progression  can  cause  severe  cardiopulmonary  complications,  but  the  rate  of <br /> complete cure is very high if the patient is treated properly and promptly. <br /> Key words: enterovirus 71, neurological symptoms <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Enterovirus  71  (EV  71)  được  biết  đến  là  một <br /> trong những tác nhân gây ra các đợt bùng phát <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Thiết kế nghiên cứu  <br /> Hồi cứu, mô tả loạt ca với cỡ mẫu là 328 trẻ. <br /> <br /> dịch bệnh TCM gần đây ở Việt Nam và trên thế <br /> <br /> Tiêu chẩn chọn bệnh <br /> <br /> giới. Không giống coxsackievirus A16 (CVA16) và <br /> <br /> Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi có <br /> đủ các tiêu chuẩn sau: <br /> <br /> các  enterovirus  khác,  phần  lớn  chỉ  gây  các  thể <br /> bệnh  nhẹ  và  bệnh  có  thể  tự  giới  hạn,  bệnh  do <br /> nhiễm EV71 gây ra có thể có những biến chứng <br /> nặng  và  tử  vong  nhanh  chóng,  đặc  biệt  là  biến <br /> chứng thần kinh và suy hô hấp – tuần hoàn(2,14). <br /> Đa  số  trẻ  nhiễm  EV71  có  biểu  hiện  lâm  sàng <br /> <br /> 1 ‐ Tuổi: từ 1 tháng đến 15 tuổi. <br /> 2 ‐ Triệu chứng thần kinh: có một trong các <br /> triệu chứng sau: <br /> ‐ Giật mình chới với ≥ 2 lần/30 phút hoặc giật <br /> mình lúc khám. <br /> <br /> bệnh  TCM  hay  viêm  loét  miệng.  Tuy  nhiên,  có <br /> <br /> ‐ Run chi, thất điều, rung giật nhãn cầu. <br /> <br /> một  tỉ  lệ  nhỏ  trẻ  có  sốt  nhưng  không  có  biểu <br /> <br /> ‐ Rối loạn tri giác. <br /> <br /> hiện sang thương da hay niêm mạc, vẫn có biến <br /> <br /> ‐ Co giật. <br /> <br /> chứng thần kinh. <br /> <br /> ‐ Co gồng mất não, co gồng mất vỏ.  <br /> <br /> Từ năm 1997, đã có nhiều trận dịch EV71 lớn <br /> xảy ra trong khu vực Châu Á –Thái Bình Dương, <br /> đặc  biệt  ở  Sarawak  (Malaysia)  vào  năm  1997(2), <br /> Đài  Loan  vào  năm  1998,  Trung  Quốc  vào  năm <br /> 2008(13)  và  Việt  Nam  năm  2011(6).  Trong  những <br /> đợt  bùng  phát  dịch  này,  nhiều  trường  hợp  có <br /> biến  chứng  nặng  và  tử  vong  đã  được  báo  cáo. <br /> Do đó, nhiễm EV71 đã trở thành vấn đề y tế cấp <br /> bách  được  sự  quan  tâm  của  nhiều  quốc  gia, <br /> trong đó có Việt Nam. <br /> <br /> 3  ‐  RT‐PCR  EV71  dương  tính  ở  phết  họng <br /> và/hoặc  phết  trực  tràng  và/hoặc  dịch  não  tủy <br /> thực  hiện  tại  Bệnh  viện  Nhi  Đồng  2  hoặc  Viện <br /> Pasteur TP.HCM. <br /> <br /> Tiêu chí loại trừ  <br /> Bệnh  nhân  có  bệnh  lý  thần  kinh  hay  các <br /> bệnh lý tim mạch, phổi mãn tính trước đó. <br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Nghiên  cứu  này  nhằm  mục  đích  mô  tả <br /> những yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng <br /> liên quan đến những trường hợp nhiễm EV71 có <br /> triệu chứng thần kinh.  <br /> <br /> Trong  khoảng  thời  gian  18  tháng  từ  tháng <br /> 7/2011 đến tháng 12/2012, có 346 trường hợp có <br /> kết  quả  RT‐PCR  EV71  dương  tính.  Tuy  nhiên, <br /> chỉ  có  328  trường  hợp  đủ  tiêu  chí  đưa  vào <br /> nghiên cứu. <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> <br /> Đặc điểm về dịch tễ học <br /> <br /> Mô  tả  đặc  điểm  dịch  tễ,  lâm  sàng,  cận  lâm <br /> sàng và điều trị các trường hợp nhiễm EV71 có <br /> triệu chứng thần kinh điều trị tại Bệnh viện Nhi <br /> Đồng 2 từ tháng 7/2011 đến tháng 12/2012. <br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Tuổi <br /> Tuổi trung bình là 26,69 ± 15,03 tháng, thay <br /> đổi từ 3 tháng đến 130 tháng. Đa số trẻ nhỏ hơn <br /> 3  tuổi  (79,6%),  ít  gặp  ở  trẻ  nhỏ  hơn  6  tháng  và <br /> <br /> 375<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> trên 5 tuổi. Lứa tuổi có tỉ lệ chiếm cao nhất là 12 <br /> – 24 tháng (35,1%).  <br /> <br /> Giới tính <br /> Trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ với tỉ <br /> lệ  nam:nữ  là  1,58:1.  Nhiều  nghiên  cứu  khác <br /> cũng có tỉ lệ trẻ nam mắc bệnh cao hơn trẻ nữ, <br /> tuy nhiên cho đến hiện tại vẫn chưa có tài liệu <br /> nào  giải  thích  chính  xác  cho  điều  này.  Nhóm <br /> trẻ  tử  vong  có  tỉ  lệ  nam:nữ  là  2,25:1.  Trong <br /> nghiên  cứu  này,  không  thấy  có  sự  liên  quan <br /> giữa giới tính và tử vong. <br /> <br /> Tiền căn tiếp xúc trẻ bệnh TCM <br /> Có 38 trẻ (11,6%) được ghi nhận có tiếp xúc <br /> với  trẻ  bị  TCM  trong  gia  đình  hay  cộng  đồng <br /> xung quanh. Đối với các dòng EV, thời gian thải <br /> virus từ đường tiêu hóa của người nhiễm bệnh <br /> kéo dài 3 tuần qua đường hô hấp trên và 5 – 8 <br /> tuần qua phân. Do đó, nếu một trẻ nhiễm EV71 <br /> không  được  cách  lythì  khả  năng  lây  lan  EV71 <br /> cho nhiều trẻ khác rất cao. <br /> <br /> Tình trạng dinh dưỡng <br /> Tính dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi <br /> có 88,2% trẻ trong giới hạn bình thường, 2,8% trẻ <br /> nhẹ cân và 9% trẻ thừa cân – béo phì. <br /> <br /> Triệu chứng khởi phát <br /> Đa  số  trẻ  khởi  phát  với  triệu  chứng  sốt <br /> (79,3%). Các triệu chứng da niêm là các dấu hiệu <br /> dễ  được  nhận  biết  nhưng  chỉ  chiếm  tỉ  lệ  thấp, <br /> với nổi ban 17,3% và loét miệng 2,2%. <br /> <br /> Lý do nhập viện <br /> Lý  do  khiến  thân  nhân  lo  lắng  và  đưa  trẻ <br /> nhập  viện  nhiều  nhất  là  sốt  cao  (52,1%).  Các <br /> triệu chứng thần kinh chiếm tỉ lệ thấp hơn, chủ <br /> yếu giật mình (18,3%), run chi (15,2%) và co giật <br /> (3,8%).Triệu chứng da niêm chiếm tỉ lệ rất thấp, <br /> do hầu hết trẻ TCM chỉ được nhập viện từ độ 2A <br /> trở lên. <br /> <br /> Các đặc điểm lâm sàng <br /> Sốt <br /> Tất  cả  trẻ  trong  nghiên  cứu  đều  có  sốt.Sốt <br /> khởi phát từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 4 của <br /> bệnh, đặc biệt là ngày đầu tiên với tỉ lệ 86,6%. <br /> <br /> 376<br /> <br /> Thời  gian  từ  lúc  khởi  bệnh  đến  thời  điểm  trẻ <br /> sốt  cao  nhất  trung  bình  là  3,28  ±  1,06  ngày, <br /> vớinhiệt độ cao nhất ghi nhận trong thời gian <br /> nằm  viện  trung  bình  là  39,79  ±  0,78oC.  Có <br /> 95,4%  trẻ  sốt  trên  39oC.  Các  trường  hợp  tử <br /> vong,  tỉ  lệ  trẻ  sốt  cao  từ  40 oC  trở  lên  cao  hơn <br /> nhóm  sống  một  cách  có  ý  nghĩa  thống  kê <br /> (84,6% so với 43,5%, χ2, p=0,004). Tổng số ngày <br /> sốt có trung vị là 5 ngày (2 – 21 ngày). <br /> <br /> Sang thương da niêm <br /> Các  triệu  chứng  xuất  hiện  ở  da  hoặc  niêm <br /> mạc  chiếm  tỉ  lệ  cao  (97%).  Tuy  nhiên,  có  10  trẻ <br /> (3%)  không  có  phát  ban  hay  bóng  nước  nhưng <br /> vẫn có các biểu hiện thần kinh và 1 trẻ trong số <br /> này tử vong. Riêng về đặc điểm phát ban ở da, tỉ <br /> lệ trẻ có phát ban trong nhóm tử vong thấp hơn <br /> nhóm  trẻ  sống  một  cách  có  ý  nghĩa  thống <br /> kê(69,2% so với 95,6%, χ2, p=0,03). Như vậy, cần <br /> lưu ý đến khả năng trẻ nhiễm EV71 trong những <br /> trường  hợp  có  biểu  hiện  thần  kinh,  mặc  dù  trẻ <br /> không có triệu chứng da niêm. <br /> <br /> Các triệu chứng thần kinh <br /> Giật mình  <br /> Giật  mình  là  triệu  chứng  thần  kinh  có  tỉ  lệ <br /> cao  nhất  (95,7%).  Giật  mình  thường  xuất  hiện <br /> sớm, thường vào ngày thứ 2 của bệnh (2,06 ± 1,1 <br /> ngày),  sớm  nhất  là  ngày  1  và  trễ  nhất  là  ngày <br /> thứ 6 của bệnh. Giật mình xuất hiện đơn thuần <br /> thì  không  có  giá  trị  chẩn  đoán  viêm  não  thân <br /> não trong nhiễm EV71. Tuy nhiên, giật mình lại <br /> là  dấu  hiệu  có  độ  nhạy  cao  để  phát  hiện  các <br /> trường hợp có biến chứng thần kinh nặng do có <br /> giá trị tiên đoán âm lên tới 95%(11). <br /> Run chi  <br /> Run chi là dấu triệu chứng thần kinh có xuất <br /> độ  cao  thứ  hai  sau  giật  mình  (61%).  Thời  điểm <br /> xuất  hiện  run  chi  thường  vào  ngày  thứ  3  của <br /> bệnh (2,61 ± 0,99 ngày). <br /> Yếu chi  <br /> Yếu  chi  là  dấu  hiệu  của  tổn  thương  sừng <br /> trước tủy sống và rễ bụng cùng bên phía chi bị <br /> yếu liệt. Có 22 trẻ (6,7%) có yếu chi. Không có trẻ <br /> nào liệt hoàn toàn, sức cơ trong khoảng 2/5 – 4/5. <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> Có 8 trẻ được chụp MRI thì có 1 trẻ có hình ảnh <br /> viêm sừng trước tủy cổ bên phải ngang mức C4 <br /> – C6, 1 trẻ có tổn thương rải rác chất trắng trong <br /> hai  bán  cầu  đại  não,  và  3  trẻ  có  hình  ảnh  viêm <br /> vùng thân não. Khác với bệnh bại liệt, trẻ nhiễm <br /> EV71  bị  yếu  chi  cho  thấy  khả  năng  phục  hồi <br /> hoàn toàn vận động(4). Trong số những trẻ bị yếu <br /> chi thì có 8 trẻ phục hồi hoàn toàn khi xuất viện, <br /> các trẻ khác có hồi phục một phần. <br /> <br /> Liệt thần kinh sọ  <br /> Rất ít gặp. Có 2 trẻ bị liệt dây thần kinh sọ, 1 <br /> trẻ liệt dây số VII trung ưng và 1 trẻ liệt dây số <br /> XII. Cả 2 trẻ đều có biểu hiện yếu chi. <br /> Đa  số  trẻ  bị  co  giật  này  là  cơn  co  giật  lần <br /> đầu. Co giật xuất hiện khi trẻ sốt cao và không <br /> kèm  rối  loạn  tri  giác  sau  đó.  Tuy  nhiên  trong <br /> nhóm trẻ tử vong, tỉ lệ có co giật cao hơn nhóm <br /> sống (30,8% so với 3,5%, p=0,002).  <br /> Có  6  trẻ  có  dấu  màng  não  như  cổ  gượng, <br /> dấu Kernig dương tính. Kết quả dịch não tủy ở <br /> những trẻ này đều có tăng số lượng tế bào. <br /> <br /> Rối loạn tri giác  <br /> Ít gặp ở trẻ nhiễm EV71, có 11 trẻ được ghi <br /> nhận  có  rối  loạn  tri  giác,  trong  đó  có  1  trẻ  hôn <br /> mê và 10 trẻ có tình trạng lơ mơ. Hầu hết các trẻ <br /> còn  lại  có  tri  giác  tỉnh  hoặc  được  thở  máy  sớm <br /> trước khi có rối loạn tri giác. Thời điểm trẻ bị rối <br /> loạn tri giác sớm nhất là ngày thứ 2 và trễ nhất là <br /> ngày thứ 5 của bệnh. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Các triệu chứng hô hấp <br /> Triệu chứng cớ năng hô hấp có xuất độ thấp, <br /> chỉ có 15,9% trẻ có triệu chứng ho và 6,4% trẻ có <br /> sổ mũi. <br /> <br /> Thở nhanh  <br /> Trong các rối loạn hố hấp, thở nhanh chiếm <br /> tỉ lệ cao nhất (30,2%). Thời gian trung bình xuất <br /> hiện thở nhanh là 3 ngày sau khi khỏi phát bệnh. <br /> Tỉ lệ trẻ thở nhanh ở nhóm trẻ tử vong cao hơn <br /> nhóm trẻ sống (69,2% so với 28,6%, với p=0,02). <br /> Các  rối  loạn  kiểu  thở  bao  gồm  cơn  ngưng  thở <br /> (14,9%), thở rút lõm (7,6%), thở bụng (4,9%), thở <br /> rít thanh quản (2,7%), thở khò khè(1,2%) và phù <br /> phổi cấp (3,7%). <br /> Phù phổi <br /> Có 12 trẻ bị phù phổi. Thời gian từ lúc khởi <br /> bệnh đến lúc xuất hiện phù phổi trung bình là 4 <br /> ngày. Các trẻ bị phù phổi có biểu hiện thở nhanh <br /> hoặc rối loạn kiểu thở trước đó, có ran ẩm 2 bên <br /> tăng lên nhanh và có xuất huyết phổi. Tất cả các <br /> trẻ bị phù phổi này đều có nhịp tim nhanh, 9 trẻ <br /> có tăng huyết áp trước và 3 trẻ có tụt huyết áp. <br /> Có 10 trẻ bị phù phổi được siêu âm tim thì 9 trẻ <br /> có giảm phân suất tống máu. Tất cả trẻ phù phổi <br /> có bóng tim không to trên hình ảnh X‐quang. <br /> <br /> Các biểu hiện tuần hoàn <br /> Trong  nghiên  cứu  này,  chúng  tôi  đánh  giá <br /> mạch  nhanh  khi  mạch  trên  giới  hạn  bình <br /> thường  theo  tuổi(7).  Tỉ  lệ  trẻ  có  mạch  nhanh  là <br /> 61%.  Thời  điểm  xuất  hiện  mạch  nhanh  là  ngày <br /> thứ 3 của bệnh (2,92 ± 0,91 ngày).Có 19 trẻ (5,8%) <br /> có mạch trên 200 lần/phút. Tỉ lệ trẻ có mạch ≥200 <br /> lần/phút ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống có <br /> ý  nghĩa  thống  kê.  (92,3%  so  với  2,2%,  χ2, <br /> p