Đặc điểm biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN<br /> BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH<br /> Nguyễn Nam Giang*; Lương Công Thức**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu đặc đi m biến thiên nhịp tim (BTNT) ở bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu<br /> máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT). Đối tượng và phương pháp: 60 BN BTTMCBMT và 30<br /> ngư i không có BTTMCBMT làm đối chứng được ghi điện tim 24 gi . Phân tích và so sánh các<br /> chỉ số BTNT giữa hai nhóm. Kết quả: các chỉ số BTNT theo th i gian (SDNN, SDANN và SDNN<br /> index) ở BN BTTMCBMT giảm so với nhóm chứng. Các chỉ số BTNT theo phổ tần số (VLF<br /> (ms²), LF (ms²), total (ms²), LF (n.u.)) ở BN BTTMCBMT c ng giảm so với nhóm chứng. Kết<br /> luận: giá trị các chỉ số BTNT theo th i gian và theo phổ tần số ở BN BTTMCBMT giảm so với<br /> ngư i không bị BTTMCBMT.<br /> * Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính; Biến thiên nhịp tim.<br /> <br /> Heart Rate Variability in Patients with Stable Ischemic Heart<br /> Disease<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate heart rate variability (HRV) in patients with stable ischemic heart<br /> disease (IHD). Subjects and methods: 60 patients with stable IHD and 30 patients without IHD<br /> (control group) were enrolled. 24h Holter ECG was recorded in all subjects. Heart rate variability<br /> was analyzed and compared between 2 groups. Results: Time domain HRV parameters (SDNN,<br /> SDANN and SDNN index) in IHD patients were lower than in control group. Similarly, frequency<br /> domain HRV parameters (VLF (ms²), LF (ms²), LF (n.u.) and total (ms²)) in IHD patients were<br /> also lower than in control group. Conclusions: Time domain and frequency domain HRV<br /> parameters in patients with stable ischemic heart disease were lower than in control group.<br /> * Key words: Stable ischemic heart disease; Heart rate variability.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính là<br /> bệnh tim hay gặp, nhất là ở các nước<br /> phát tri n và có xu hướng gia tăng nhanh<br /> ở các nước đang phát tri n. Tại Việt Nam<br /> <br /> trong những năm gần đây, BTTMCBMT<br /> tăng nhanh và đang trở thành nguyên<br /> nhân gây tử vong hàng đầu trong các<br /> bệnh tim mạch. Tỷ lệ bệnh tim thiếu máu<br /> cục bộ có xu hướng tăng lên rõ rệt (từ<br /> 11,2% năm 2003 lên tới 24% năm 2007) [1].<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 211<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lương Công Thức (lcthuc@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 22/03/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/05/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/05/2016<br /> <br /> 101<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> <br /> Một số nghiên cứu cho thấy BTNT ở BN<br /> BTTMCBMT có giá trị tiên lượng biến cố<br /> tim mạch trong tương lai. Giảm các chỉ số<br /> BTNT dự báo sự gia tăng nguy cơ tử<br /> vong và các biến cố tim mạch ở BN bệnh<br /> tim thiếu máu cục bộ. Phân tích BTNT<br /> c ng cho phép dự đoán tử vong và sự<br /> xuất hiện của rối loạn nhịp tim đe dọa tính<br /> mạng BN sau nhồi máu cơ tim [5].<br /> Việt<br /> Nam đã có nhi u tác giả nghiên cứu v<br /> các chỉ số BTNT ở BN đái tháo đư ng<br /> (ĐTĐ) týp 2, sau nhồi máu cơ tim cấp,<br /> suy tim mạn tính [2]. Tuy nhiên, rất ít<br /> nghiên cứu v BTNT ở BN BTTMCBMT.<br /> Vì vậỵ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> này nhằm mục tiêu: Khảo sát đặc điểm<br /> BTNT ở BN BTTMCBMT.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 90 BN đi u trị tại Khoa A2, Bệnh viện<br /> Quân y 103 từ tháng 3 - 2014 đến 7 2015, chia làm 2 nhóm:<br /> + Nhóm bệnh: 60 BN được ch n đoán<br /> BTTMCBMT bằng lâm sàng, cận lâm<br /> sàng và ch n đoán xác định bằng chụp<br /> động mạch vành (ĐMV) qua da.<br /> + Nhóm chứng: 30 BN có chỉ định<br /> chụp ĐMV, nhưng không có tổn thương<br /> <br /> hoặc tổn thương không có ý nghĩa, BN có<br /> cơn đau thắt ngực đi n hình hoặc không<br /> đi n hình, có các yếu tố nguy cơ như<br /> tăng huyết áp (THA), ĐTĐ... được chụp<br /> ĐMV đ ch n đoán xác định.<br /> Loại trừ các trư ng hợp có rung nhĩ,<br /> block nhĩ thất độ II - III.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Tiến cứu, mô tả cắt ngang.<br /> - BN được khám lâm sàng, xét nghiệm<br /> cận lâm sàng, ghi và phân tích điện tim<br /> 24 gi với 3 đạo trình aVF, V1 và V5 sửa<br /> đổi bằng hệ thống Scottcare (Ohio, M ).<br /> Không dùng các thuốc ảnh hưởng đến<br /> BTNT (ch n beta giao cảm, amiodarone)<br /> khi ghi điện tim 24 gi . Các thông số v<br /> BTNT được phân tích gồm:<br /> + Các chỉ số BTNT theo th i gian:<br /> SDNN, rMSSD, NN50 và pNN50.<br /> + Các chỉ số BTNT theo phổ tần số:<br /> TP, VLF, LF, HF và tỷ số LF/HF.<br /> * Xử lý số liệu: số liệu được trình bày<br /> dưới dạng số trung bình độ lệch chu n<br /> (X ± SD) hoặc tỷ lệ %. So sánh các biến<br /> liên tục với thuật toán t-student hoặc thuật<br /> toán Kruskal Wallis đối với biến phi tham<br /> số. Phân tích mối tương quan giữa các biến<br /> liên tục bằng phương trình hồi quy. Giá trị<br /> p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> Bảng 1: Đặc đi m chung.<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Nhóm chứng (n = 30)<br /> <br /> Nhóm BTTMCBMT (n = 60)<br /> <br /> p<br /> <br /> Tuổi (năm)<br /> <br /> 65 ± 11,38<br /> <br /> 66,1 ± 9,12<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Giới nam<br /> <br /> 22 (73,3%)<br /> <br /> 43 (71,7%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 15 (50%)<br /> <br /> 37 (61,7%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 3 (10%)<br /> <br /> 10 (16,7%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 7 (23,3%)<br /> <br /> 19 (31,7%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> THA<br /> ĐTĐ<br /> EF < 50%<br /> <br /> Không có sự khác biệt giữa hai nhóm v các đặc đi m chung.<br /> 102<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> <br /> Khác biệt v tuổi và giới giữa 2 nhóm<br /> không có ý nghĩa thống kê. Tuổi trung bình<br /> của BN là 65,73 ± 9,88. Tỷ lệ bị THA và<br /> ĐTĐ, những bệnh lý tim mạch hay gặp và<br /> có liên quan đến BTNT c ng không có sự<br /> khác biệt. Đặc đi m v tuổi, giới của nhóm<br /> bệnh của ch ng tôi tương tự các tác giả<br /> trong nước [3].<br /> Một số nghiên cứu cho thấy BTNT ở<br /> BN bệnh tim thiếu máu cục bộ giảm so với<br /> các đối tượng tương đương v tuổi không<br /> có bệnh tim thiếu máu cục bộ [6]. Nghiên<br /> cứu của Balanescu S và CS (2004) trên<br /> BN BTTMCBMT có biến chứng nhồi máu<br /> <br /> cơ tim thấy: giá trị các chỉ số BTNT giảm<br /> so với ngư i không có biến chứng nhồi máu<br /> cơ tim [7]. Một số nghiên cứu khác cho<br /> thấy giá trị các chỉ số BTNT giảm có ý<br /> nghĩa dự báo nguy cơ tử vong và các biến<br /> cố tim mạch tăng ở BN BTTMCBMT [8].<br /> Thậm chí ở những ngư i kh e mạnh,<br /> giảm BTNT c ng có giá trị dự báo bệnh tim<br /> mạch trong tương lai. Nghiên cứu ARIC<br /> (Atherosclerosis Risk in Communities Study<br /> cohort) trên 2.252 đối tượng không có bệnh<br /> mạch vành, sau 3 năm theo dõi, kết quả cho<br /> thấy giảm BTNT là yếu tố dự báo quan trọng<br /> cho sự xuất hiện mới bệnh mạch vành [9].<br /> <br /> Bảng 2: Đặc đi m BTNT theo th i gian.<br /> Nhóm chứng<br /> (n = 30)<br /> <br /> Nhóm BTTMCBMT<br /> (n = 60)<br /> <br /> p<br /> <br /> SDNN (ms)<br /> <br /> 126,83 ± 56,03<br /> <br /> 91,41 ± 36,57<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> SDANN (ms)<br /> <br /> 29,73 ± 18,81<br /> <br /> 21,36 ± 12,40<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> SDSD (ms)<br /> <br /> 62,90 ± 67,60<br /> <br /> 43,40 ± 34,78<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> SDNN index (ms)<br /> <br /> 65,33 ± 45,02<br /> <br /> 45,30 ± 26,59<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> NN50 Count<br /> <br /> 10.903,23 ± 19.201,41<br /> <br /> 7.168,21 ± 14.516,24<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> pNN50 (%)<br /> <br /> 11,98 ± 17,89<br /> <br /> 7,16 ± 12,00<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 62,90 ± 67,60<br /> <br /> 43,40 ± 34,78<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Chỉ số<br /> <br /> rMSSD (ms)<br /> <br /> Giá trị các chỉ số BTNT theo th i gian (SDNN, SDANN và SDNN index) ở nhóm<br /> BTTMCBMT đ u thấp hơn nhóm chứng. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của<br /> Bigger JT và CS (SDNN, SDANN index và SDNN index của BN BTTMCBMT là 112 ±<br /> 40 ms, 96 ± 38 ms và 46 ± 18 ms, thấp hơn so với của ngư i kh e mạnh là 141 ± 39<br /> ms, 127 ± 35 ms và 54 ± 15 ms, p < 0,05) [6].<br /> Bảng 3: Đặc đi m BTNT theo phổ tần số.<br /> Nhóm chứng<br /> (n = 30)<br /> <br /> Nhóm BTTMCBMT<br /> (n = 60)<br /> <br /> p<br /> <br /> 2.330,39 ± 1.603,89<br /> <br /> 1.554,09 ± 802,24<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> LF (ms²)<br /> <br /> 700,94 ± 982,72<br /> <br /> 277,50 ± 427,18<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> HF (ms²)<br /> <br /> 559,97 ± 1.228,40<br /> <br /> 215,16 ± 405,31<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Chỉ số<br /> VLF (ms²)<br /> <br /> 103<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> LF/HF<br /> <br /> 2,28 ± 1,17<br /> <br /> 2,24 ± 1,66<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 3.591,32 ± 3.306,81<br /> <br /> 2.046,29 ± 1.426,45<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> LF (n.u.)<br /> <br /> 17,39 ± 12,72<br /> <br /> 11,06 ± 8,75<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> HF (n.u.)<br /> <br /> 14,46 ± 24,88<br /> <br /> 8,52 ± 13,78<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Total (ms²)<br /> <br /> Các chỉ số BTNT theo phổ tần số<br /> VLF(ms²), LF(ms²), Total (ms²), LF (n.u.)<br /> BN BTTMCBMT giảm so với nhóm đối<br /> chứng (p < 0,05).<br /> Giá trị các chỉ số BTNT theo phổ tần<br /> số VLF, LF, LF (n.u) và total giảm so với<br /> nhóm chứng. Tương tự kết quả nghiên<br /> cứu của chúng tôi, Bigger JT và CS tiến<br /> hành ghi Holter điện tim trên 278 BN bị<br /> đau thắt ngực ổn định và 274 ngư i kh e<br /> mạnh cùng tuổi c ng nhận thấy BN đau<br /> thắt ngực có giá trị các chỉ số lnrMSSD,<br /> lnpNN50, total, c ng như LF và HF giảm<br /> đáng k so với nhóm ngư i kh e mạnh<br /> (3,21 ± 0,46, 1,65 ± 1,35, 14.303 ± 10.353,<br /> 4,69 ± 1,08 và 201 ± 324 so với 3,24 ±<br /> 0,37, 1,83 ± 0,98, 21.222 ± 11.663, 5,05 ±<br /> 0,83 và 229 ± 282, p < 0,05) [6]. Mặc dù<br /> các tác giả đ u nhận thấy sự giảm BTNT<br /> ở BN bị BTTMCBMT so với những ngư i<br /> kh e mạnh, nhưng cơ chế nào gây ra<br /> giảm BTNT ở những BN này v n còn là<br /> đi u cần được làm sáng t . Một số tác giả<br /> cho rằng tổn thương cơ tim do thiếu máu<br /> cục bộ gây mất cân bằng giữa thần kinh<br /> giao cảm và phó giao cảm, nhất là tăng<br /> hoạt tính giao cảm, d n đến giảm BTNT<br /> [4]. Tuy v n c n tranh cãi, nhưng các<br /> nghiên cứu đ u cho thấy giảm BTNT ở<br /> BN BTTMCBMT có liên quan với tần suất<br /> các biến cố tim mạch và tử vong cao hơn.<br /> Vì thế, giảm BTNT có th được coi là một<br /> chỉ dấu tiên lượng cho những BN này.<br /> 104<br /> <br /> Một số nghiên cứu cho thấy các chỉ số<br /> này có th được cải thiện 6 tháng sau can<br /> thiệp ĐMV [10]. Tuy nhiên, trong nghiên<br /> cứu này, ch ng tôi chưa khảo sát sự biến<br /> đổi lâu dài của BTNT sau can thiệp ĐMV.<br /> Đây là hạn chế của nghiên cứu, nên có<br /> theo dõi tiếp sau can thiệp ĐMV trong<br /> tương lai.<br /> KẾT LUẬN<br /> Giá trị các chỉ số BTNT theo th i gian<br /> (SDNN, SDANN và SDNN index) c ng<br /> như các chỉ số BTNT theo phổ tần số<br /> (VLF, LF, LF (n.u) và total) ở BN<br /> BTTMCBMT giảm so với nhóm không có<br /> BTTMCBMT.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng,<br /> Phạm Việt Tuấn và CS. Nghiên cứu mô hình<br /> bệnh tật ở BN đi u trị nội trú tại Viện Tim<br /> mạch Việt Nam trong th i gian 2003 - 2007.<br /> Tạp chí Tim mạch học. 2010, 52, tr.15.<br /> 2. Trương Đình Cẩm. Nghiên cứu sự biến<br /> đổi các chỉ số BTNT ở BN ĐTĐ týp II. Luận án<br /> Tiến s Y học. Học viện Quân y. 2006.<br /> 3. Lê Thị Ngọc Hân. Nghiên cứu đặc đi m<br /> rối loạn nhịp tim ở BN BTTMCBMT trước và<br /> 24 gi<br /> <br /> đầu sau can thiệp ĐMV. Luận văn<br /> <br /> Thạc s Y học, Học viện Quân y. 2014.<br /> 4. Sandercock GR, Brodie DA. The role of<br /> heart rate variability in prognosis for different<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> modes of death in chronic heart failure. Pacing<br /> Clin Electrophysiol. 2006, 29 (8), pp.892-904.<br /> 5. Inge Björkander. Heart rate variability in<br /> patients with stable angina pectoris. Thesis for<br /> doctoral degree Karolinska Institutet. 2009.<br /> <br /> 8. Heikki V Huikuri, Timo H Mäkikallio.<br /> Heart rate variability in ischemic heart disease,<br /> Autonomic Neuroscience. 2001, 90 (1-2),<br /> pp.95-101.<br /> 9. Duanping LJao, Jianwen Cai, Wayne D<br /> <br /> 6. Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RC et<br /> <br /> Rosamond et al. Cardiac autonomic function<br /> <br /> al. RR variability in healthy, middle-aged persons<br /> <br /> and incident coronary heart disease: A<br /> <br /> compared with patients with chronic coronary<br /> <br /> population-based<br /> <br /> heart disease or recent acute myocardial infarction.<br /> <br /> ARIC Study. Epidemiol. 1997, 145, pp.696-706.<br /> <br /> Circulation. 1995, 91 (7), pp.1936-1943.<br /> <br /> case-cohort<br /> <br /> study.<br /> <br /> The<br /> <br /> 10. Wennerblom B, Lurje L, Solem J et al.<br /> <br /> 7. Balanescu S, Corlan AD, Dorobantu M<br /> <br /> Reduced heart rate variability in ischemic heart<br /> <br /> et al. Prognostic value of heart rate variability<br /> <br /> disease is only partially caused by ischemia.<br /> <br /> after acute myocardial infarction. Med Sci Monit<br /> <br /> An HRV study before and after PTCA. Cardiology.<br /> <br /> Basic Res. 2004, 10 (7), pp.307-315.<br /> <br /> 2000, 94 (3), pp.146-151.<br /> <br /> 105<br /> <br />