Đặc điểm hình ảnh viêm túi mật cấp trên X quang cắt lớp điện toán

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VIÊM TÚI MẬT CẤP<br /> TRÊN X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN<br /> Nguyễn Phước Thuyết*, Nguyễn Văn Hải**<br /> TÓMTẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm hình ảnhvà xác định vai trò chẩn đoán biến chứng của viêm túi mật cấp<br /> (VTMC) trên X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT).<br /> Đối tượng: Tiến hành hồi cứu 63 trường hợp được chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp có và không có<br /> biến chứng trong mổ và được chụp X quang cắt lớp điện toán, tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, từ tháng<br /> 06/2016 đến tháng 05/2018.<br /> Kết quả: 63 trường hợp gồm 33 nữ (52,4%) và 30 nam (47,6%). Tuổi trung bình 57,7 ±18,9. Trong số<br /> này, có 46 (73%) trường hợp không có biến chứng và 17 (27%) trường hợp có biến chứng hoại tử. Các dấu<br /> hiệu hình ảnh của viêm túi mật cấp trên XQCLĐT gồm: (1) Sung huyết nhu mô gan giường túi mật<br /> (92,1%), (2) Túi mật căng trên 30,5mm (81%), (3) Thành túi mật dày trên 3mm (74,6%), (4) Sỏi túi mật<br /> (68,1%) và (5) Phù nề lớp dưới niêm mạc (52,8%), (6) Tăng bắt quang thành túi mật (39,7%), (7) Phù nề<br /> mô mỡ quanh túi mật (39,7%), (8) Đáy túi mật căng (36,5%), (9) Dịch mật có đậm độ cao (22,2%). Trong<br /> 17 trường hợp viêm túi mật cấp có biến chứng đều là viêm túi mật hoại tử, trong đó có một trường hợp túi<br /> mật bị thủng và gây áp xe dưới hoành phải và dưới gầm gan phải. Các dấu chứng giúp chẩn đoán viêm túi<br /> mật hoại tử là vùng khu trú không bắt quang thành túi mật, bong tróc niêm mạc và dịch quanh túi mật. Độ<br /> nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của chẩn đoán VTMC hoại tử trên<br /> XQCLĐT lần lượt là: 76,5%, 100%, 100%, 92%.<br /> Kết luận: Các dấu hiệu quan trọng của VTMC trên XQCLĐT là tăng bắt quang nhu mô gan vùng<br /> giường túi mật, túi mật căng trên 30,5mm, thành túi mật dày trên 3mm, sỏi túi mật, phù nề lớp dưới niêm<br /> mạc túi mật. XQCLĐT có độ chuyên biệt cao, nhưng độ nhạy chỉ vừa phải trong chẩn đoán biến chứng<br /> thủng của VTMC.<br /> Từ khóa: viêm túi mật cấp, X quang cắt lớp điện toán<br /> ABSTRACT<br /> IMAGING FEATURES OF THE ACUTE CHOLECYSTITIS ON THE MULTI-DETECTOR<br /> COMPUTED TOMOGRAPHY<br /> Nguyen Phuoc Thuyet, Nguyen Van Hai<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 176-183<br /> Aims: To investigate imaging features of acute cholecystitis and to access the diagnostic performance of<br /> complications of acute cholecystitis on multi-detector computed tomography.<br /> Methods: Review retrospectively 63 patients with uncomplicated and complicated acute cholecystitis, who<br /> had been diagnosed during the surgery and had been pre-operatively scanned on MDCT, in Hoan My Sai Gon<br /> hospital, from 06/2016 to 05/2018.<br /> Results: There were 63 patients wih acute cholecystitis including 33 female (52.4%) and 30 male (47.6%).<br /> Mean age was 57.7 ±18.9. In these patients, có 46 patients (73%) was uncomplicated and 17 (27%) was<br /> <br /> <br /> *Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn<br /> **Bộ môn Ngoại tổng quát, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc BSCK2. Nguyễn Phước Thuyết ĐT: 0908162381 Email: thuyet.nguyen@hoanmy.com<br /> <br /> 176 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> complicated acute cholecystitis. All complicated cases were grangrenous acute cholecystitis, including 1 case with<br /> perforation and right subdiaphragmatic and subhepatic abcess. The common finding of acute cholecystitis on<br /> MDCT in decreasing frequency were (1) Live congestion (92.1%), (2) Gallbladder distension more than 30.5mm<br /> (81%), (3) Gallbladder wall thickening more than 3mm (7.6%), (4) Gallstone (68.1%), (5) Submucosal oedema<br /> (52.8%), (6)Gallbladder wall enhancement (39.7%), (8) Tensile gallbladder fundus sign (36.5%), (9) Gallbladder<br /> fluid hyperdensity (22.2%). Findings suggestive of gangrenous acute cholecystitis were: lack of mural<br /> enhancement, intraluminal mucosa, pericholecystic fluid. Sensitivity, specificity, postive predictive value and<br /> negative predictive value respectively was 76.5%, 100%, 100%, 92%.<br /> Conclusion:Five most common findings in acute cholecystitis on MDCT were; The liver congestion,<br /> Gallbladder distention over 30,5mm, gallbladder wall thickening more than 3mm, gallstone, submucosal oedema.<br /> MDCT had high sensivity but moderate specificity in diagnosing complications of acute cholecystitis.<br /> Keyword: Acute appendicitis, multi-detector computer tomography.<br /> ĐẶTVẤNĐỀ các tác giả đã giới thiệu các dấu hiệu mới rất hữu<br /> Viêm túi mật cấp (VTMC) là một bệnh ích trong chẩn đoán VTMC trên XQCLĐT như là<br /> thường gặp, chiếm khoảng 5% số bệnh nhân đau dấu hiệu đáy túi mật căng, tăng bắt quang ống<br /> bụng cấp đến cấp cứu. Theo kinh điển,chẩn túi mật(1,4,7).Biến chứng của VTMC gồm viêm túi<br /> đoán VTMC dựa vào lâm sàng với các dấu mật hoại tử, viêm túi mật sinh hơi và áp xe vùng<br /> chứng nhưsốt, đau hạ sườn phải, dấu hiệu cạnh túi mật. Viêm túi mật hoại tử được gợi ý<br /> Murphy (+) và kết quả xét nghiệm có bạch cầu khi có dấu hiệu không bắt quang thành khu trú,<br /> và CRP tăng. Tuy nhiên, chẩn đoán lâm sàng của dịch quanh túi mật dấu hiệu bong tróc niêm<br /> VTMC thường không chắc chắn, hình ảnh học mạc, bờ túi mật không đều là những dấu chứng<br /> đóng vai trò quan trọng trong xác định chẩn chuyên biệt chẩn đoán viêm túi mật hoại tử.<br /> đoán. Theo hướng dẫn Tokyo (TG: Tokyo Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với<br /> guideline), điều tiên quyết trong chẩnchẩn đoán mục tiêu là khảo sát đặc điểm hình ảnh VTMC<br /> xác định VTMClà tìm cho được hình ảnh đặc và xác định giá trị chẩn đoán biến chứng của<br /> trưng trên hình ảnh học(9,14).Siêu âm là phương VTMCtrênXQCLĐTcó tiêm thuốc cản quang<br /> tiện nên được sử dụng đầu tiên nhờ chi phí thấp, tĩnh mạch.<br /> dễ thực hiện và hiện hữu khắp nơi. Tuy nhiên, ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> độ chính xác của siêu âm còn hạn chế với độ Chúng tôi tiến hành hồi cứu tất cả các bệnh<br /> nhạy 50-81% và độ chuyên 80-88%(9). X quang nhân được chẩn đoán VTMC trong mổ và có<br /> cắt lớp điện toán (XQCLĐT)có nhạy và độ kết quả giải phẫu bệnh phù hợp, được chụp<br /> chuyên đạt lần lượt là 90,3% và 85,7% và được XQCLĐT trong vòng 72 giờ trước mổ, thời<br /> khuyến cáo ưu tiên sử dụng khi siêu âm không gian từ tháng 6/2016 đến tháng 5/2018. Tiêu<br /> rõ hoặc biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu(8). chuẩn loại trừ là bệnh nhân có sỏi ống mật chủ<br /> Đặc biệt, XQCLĐT còn giúp ích trong phát hiện kèm theo hoặc có có tiền sử phẫu thuật lấy sỏi<br /> biến chứng của VTMC(12). Chính vì vậy, TG13 và đường mật hoặc đã được nội soi mật tụy<br /> TG18 (Tokyo guideline 2013 và 2018) đã khuyến ngược dòng.<br /> cáo nên sử dụngXQCLĐT khi cần phân biệt độ<br /> Các bệnh nhân được chụp với máy MSCT 64<br /> nặng I và II của của VTMC(9).<br /> lát cắt (Aquillion 64, công ty Toshiba, Tokyo,<br /> Các dấu hiệucủa VTMCkhông biến chứng Nhật Bản), từ đỉnh vòm hoành đến xương mu<br /> trên XQCLĐT là túi mật căng, thành túi mật trong một lần nín thở khoảng 5,5 giây. Tốc độ<br /> dày,tăng bắt quang thành, phù nề dưới niêm quay đầu đèn 0,5ms/vòng. Độ dày mỗi lát cắt<br /> mạc, phù nề mô mỡ quanh túi mật vàsung huyết 0,5mm với ma trận đầu dò 0,5 mm x 64 mm. Yếu<br /> nhu mô gan vùng giường túi mật(3,11). Gần đây,<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 177<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> tố Pitch là 1,484. Điện thế cố định ở mức 120kV, bong tróc niêm mạc. Bong tróc niêm mạc được<br /> cường độ đầu đèn thay đổi từ 150mA đến định nghĩa là các nếp niêm mạc túi mật bị bong<br /> 250mA tuỳ theo trọng lượng bệnh nhân. ra khỏi thành và lơ lửng trong dịch mật.<br /> Bệnh nhân chụp không cản quang trước, sau KẾTQUẢ<br /> đó chụp có tiêm thuốc cản quang 2 pha gồm pha Chúng tôi thu thập được 63 trường hợp có<br /> động mạch và pha tĩnh mạch với thời gian trễ từ chẩn đoán sau mổ là VTMC và được chụp X<br /> khi bắt đầu bơm thuốc đến khi bắt đầu chụp lần quang cắt lớp điện tóan, gồm 33 nữ (52,4%) 30<br /> lượt là 30 và 70 giây. Chúng tôi sử dụng một nam (47,6%). Tuổi trung bình 57,7±18,9 với tuổi<br /> trong hai loại thuốc cản quang: Xenetix 370 nhỏ và lớn nhất lần lượt là 23 và 92. Trong 63<br /> (Iobitridol 370, Guerbet, Pháp) hoặc Iohexol 350 bệnh nhân này, có 46 (73%) trường hợp được<br /> (Omnipaque 370, GE healthcare, Mỹ). Liều là chẩn đoán sau mổ là VTMC không biến chứng<br /> 1,2ml/kg cân nặng với tốc độ bơm là 2,5ml- và 17 (27%) trường hợp viêm túi mật biến<br /> 3,0ml/giây và được đẩy bởi 30ml nước muối chứng. Tất cả 17 trường hợp có biến chứng đều<br /> sinh lý với tốc độ bơm tương đương. là viêm túi mật hoại tử, có 1 trường hợp túi mật<br /> Dữ liệu hình ảnh được tái tạo nên các hình bị thủng và tạo áp xe tại vùng dưới hoành phải<br /> có độ dày 5mm và ở khoảng cách 5mm giữa 2 và dưới gan phải. Chúng tôi không gặp trường<br /> hình trên mặt phẳng cắt ngang và mặt phẳng hợp viêm túi mật sinh hơi.<br /> đứng ngang ở cửa sổ mô mềm (rộng 400HU, Đường kính trục ngang, đường kính trúc<br /> trung tâm 40HU). Dữ liệu hình ảnh còn tái tạo dọc, độ dày thành túi mật và đậm độ dịch mật<br /> hình khối với độ dày lát cắt 0,5mm để khảo sát được trình bày trong bảng 1. Về đường kính<br /> trên hình đa diện trên trạm làm việc Tethys của túi mật, chúng tôi ghi nhận chỉ 6,3%<br /> Myriam. Chúng tôi khảo sát các kích thước và trường hợp có đường kính ngang túi mật trên<br /> các đặc điểm hình ảnh túi mật theo các biến số 5cm, 58,7% có đường kính ngang túi mật trên<br /> sau. Đường kính trục dọc và trục ngang túi mật 4cm và 93,7% có đường kính ngang trên<br /> được đo từ thành ngoài đến bờ ngoài tại điểm có 3,05cm. Tần suất và tỉ lệ của các dấu chứng<br /> sổ đo lớn nhất. Độ dày thành túi mật được đo từ VTMC trên XQCLĐT được trình bày ở bảng 2.<br /> bề mặt thanh mạc đến bề mặt niêm mạc tương Năm dấu hiệu thường gặp nhất của VTMC<br /> ứng tại điểm có độ dày lớn nhất. Đậm độ dịch trên XQCLĐT gồm: (1) Sung huyết nhu mô<br /> mật, được tính bằng đơn vị Hounsfield (HU) và gan giường túi mật (92,1%), (2) Túi mật căng<br /> được đo tại vùng trung tâm thân túi mật, tránh trên 30,5mm (81%), (3) Thành túi mật dày trên<br /> xa các sỏi túi mật. Sung huyết nhu mô gan được 3mm (74,6%), (4) Sỏi túi mật (68,1%) và (5) Phù<br /> định nghĩa là tình trạng tăng đậm độ nhu mô nề lớp dưới niêm mạc túi mật (52,8%).Những<br /> gan vùng giường túi mật tại thì động mạch. Phù dấu hiệu ít gặp của VTMC là tăng bắt quang<br /> nề dưới niêm mạc túi mật là khi có dải đậm độ thành túi mật (39,7%), phù nề mô mỡ quanh<br /> thấp trong thành túi mật nằm giữa lớp niêm mạc túi mật (39,7%), căng đáy túi mật (36,5%), dịch<br /> và lớp thanh mạc tăng bắt quang mạnh hơn nhìn túi mật đậm độ cao (22,2%), dịch quanh túi<br /> rõ trên phim sau tiêm thuốc cản quang tĩnh<br /> mật (9,5%), tăng đậm độ thành túi mật (3,2%).<br /> mạch. Phù nề mô mỡ quanh túi mật được định<br /> Bảng 1: phân bố các số đo của túi mật viêm cấp<br /> nghĩa khi có tăng đậm độ mô mỡ khu trú quanh<br /> Các biến số Trung bình Độ lệch chuẩn<br /> túi mật. Dịch quanh túi mật khi có ít dịch tập Tuổi (năm) 57,7 18,9<br /> trung túi mật hoặc khu trú khoang Morrison. Đường kính trục ngang (mm) 36,5 6,9<br /> Thành túi mật còn được đánh giá có hiện diện Đường kính trục dọc (mm) 91,6 19,9<br /> khí, vùng tăng đậm độ do xuất huyết, phân lớp. Độ dày thành túi mật (mm) 4,9 2,5<br /> Lòng túi mật được khảo sát sỏi, đậm độ cao, dấu Đậm độ dịch mật (HU) 10,6 0,6<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 178 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> Bảng 2: Bảng phân phối các dấu chứng của viêm túi không có ý nghĩa thống kê so với trong nhóm có<br /> mật cấp biến chứng là 92,8±3,1mm và 5,3±0,3mm. Đường<br /> Dấu hiệu Số trường hợp Tỉ lệ kính trục ngang túi mật ở nhóm VTMCcó biến<br /> Sung huyết nhu mô gan giường túi 68 92,1% chứng là 46,2±1,8mm lớn hơn so với nhóm<br /> mật<br /> không có biến chứng là 39,5±0,8mm, sự khác biệt<br /> Túi mật căng trên 30,5mm 51 81%<br /> Thành túi dày trên 3mm 47 74,6% có ý nghĩa thống kê với p= 0.01. Chúng tôi tiến<br /> Sỏi túi mật 43 68,1% hành kiểm định các về sự khác biệt của các dấu<br /> Phù nề lớp dưới niêm mạc 33 52,8% chứng trong nhóm, ghi nhận vùng khú trú<br /> Tăng bắt quang thành túi mật 25 39,7% không bắt quang, dấu hiệu bóng tróc niêm mạc<br /> Phù nề mô mỡ quanh túi mật 25 39,7% túi mật, sỏi kẹt cổ túi mật, tụ dịch quanh túi mật<br /> Đáy túi mật căng 23 36,5%<br /> là những dấu chứng giúp phân biệt VTMC có và<br /> Sỏi ống túi mật 17 27%<br /> Dịch mật có đậm độ cao 14 22,2%<br /> không biến chứng (bảng 4).<br /> Dịch quanh túi mật 6 9,5% Bảng 3: Bảng 2X2 phân bố kết quả chẩn đoán viêm<br /> Tăng đậm độ thành túi mật 2 3,2% túi mật cấp có biến chứng trên XQCLĐT so với phẫu<br /> Trong số 17 trường hợp viêm túi mật hoại tử thuật<br /> được chứng minh trong mổ, trên XQCLĐT chỉ Kết quả mổ<br /> chẩn đoán được 14 trường hợp. Trong 46 trường Hoại tử Không Tổng<br /> hoại tử cộng<br /> hợp VTMC không biến chứng, XQCLĐT không XQCLĐT Hoại tử 13 0 13<br /> cho trường hợp dương tính giả nào. Từ kết quả Không hoại tử 4 46 50<br /> trên, chúng tôi lập bảng 2x2 (bảng 3) và tính Tổng cộng 17 46 63<br /> được độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán Bảng 4: Bảng phân bố tần suất và mức ý nghĩa của<br /> dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác của các dấu chứng viêm túi mật hoại tử.<br /> XQCLĐT trong chẩn đoán biến chứng hoại tử VTMC không VTMC hoại<br /> túi mật lần lượt là: 76,5%, 100%, 100%, 92% và biến chứng tử Mức ý<br /> Các dấu chứng<br /> Số Số nghĩa<br /> 93,6%. Trong số 17 bệnh nhân viêm túi mật hoại Tỉ lệ Tỉ lệ<br /> lượng lượng<br /> tử, có 9 nam (52,9%) và 8 nữ (47,1%). Tuổi trung Vùng khu trú 0 0% 12 70,6%