Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị tại Bệnh viện 198 Bộ Công an

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

ĐẶNG TRẦN DŨNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CÓ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU

Ổ LOÉT ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN 198 BỘ CÔNG AN

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

PGS.TS. DƢƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN - 2011

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và

kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, được các đồng tác giả cho phép

sử dụng và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nào khác.

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2011

Tác giả

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Đặng Trần Dũng

Lời cảm ơn

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu,

phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã giúp đỡ

và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như khi

hoàn thành luận văn này.

Xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Lãnh đạo Viện khoa học hình sự, Bộ

Công an, Lãnh đạo phòng 6, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi

trong suốt quá trình học tập.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng KHTH Bệnh viện 198

Bộ công an và các Bác sỹ, y tá khoa Nội tiêu hóa, khoa HSCC đã giúp đỡ và

tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.

Với tất cả tình cảm sâu sắc, sự kính trọng và tấm lòng của người học

trò tôi bày tỏ lòng biết ơn tới thầy PGS. TS. Dương Hồng Thái, người thầy đã

tận tình dạy dỗ và cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên

cứu. Đặc biệt thầy giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình nghiên cứu và

hoàn thành luận văn này.

Tôi vô cùng biết ơn các người thân trong gia đình là những người đã

tiếp thêm rất nhiều động lực để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ học tập, công tác

và hoàn thiện đề tài nghiên cứu.

Học viên

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Ngày 24 tháng 10 năm 2011 Đặng Trần Dũng

iii

MỤC LỤC

Lời cam đoan .................................................................................................. i

Lời cảm ơn ..................................................................................................... ii

Mục lục ………………………………………………………… ..………....iii

Danh mục chữ viết tắt .................................................................................... v

Danh mục các bảng ....................................................................................... vi

Danh mục các biểu đồ .................................................................................. vii

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................... 3

1.1. Một số vấn đề về loét dày tá tràng ...................................................................... 3

1.2. Triệu chứng lâm sàng bệnh loét DD - TT......................................................... 6

1.3. Một số vấn đề về xuất huyết do loét dạ dày tá tràng ..................................... 7

1.4. Triệu chứng chẩn đoán ổ loét chảy máu ........................................................... 9

1.5. Các yếu tố nguy cơ đối với xuất huyết ổ loét DD - TT .............................. 14

CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................ 24

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 25

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................................... 25

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................................ 25

2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu.............................................................................. 27

2.6. Phƣơng tiện nghiên cứu ........................................................................................ 29

2.7. Xử lý số liệu ............................................................................................................. 29

CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 30

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của loét DD - TT và loét có biến chứng

chảy máu ............................................................................................................................. 30

3.2. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu của loét DD - TT........................... 37

CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN ......................................................................... 45

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu ....................................... 45

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ..................................................................... 46

4.3. Đặc điểm nội soi ..................................................................................................... 49

4.4. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu ..................................... 52

KẾT LUẬN .................................................................................................. 58 KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 61

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

CO-X : Cyclo oxygenase

CTM : Công thức máu

DD : Dạ dày

DD - TT : Dạ dày - Tá tràng

HP : Helicobacter pylori

HTT : Hành tá tràng

NSAID : Non - steroid

PG : Prostaglandin

TT : Tá tràng

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

XHTH : Xuất huyết tiêu hoá

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phân chia mức độ XHTH trên lâm sàng ...................................... 11

Bảng 1.2. Thang điểm Rockall ..................................................................... 11

Bảng 1.3. Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest .................................... 13

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tƣợng nghiên cứu.................................. 30

Bảng 3.2. Đặc điểm về giới của đối tƣợng nghiên cứu ................................. 31

Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu lúc vào viện ...... 32

Bảng 3.4. Đặc điểm công thức máu của đối tƣợng nghiên cứu lúc vào viện . 32

Bảng 3.5. Đặc điểm về Ure - Creatinin của đối tƣợng nghiên cứu lúc vào viện .... 33

Bảng 3.6. Vị trí tổn thƣơng trên hình ảnh nội soi .......................................... 33

Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thƣơng dạ dày của đối tƣợng nghiên cứu qua nội soi ............ 34

Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thƣơng tá tràng trên hình ảnh nội soi ..................... 35

Bảng 3.9. Hình thái chảy máu DD – TT phân loại theo Forrest .................... 36

Bảng 3.10. Liên quan giữa nhóm máu của đối tƣợng nghiên cứu với loét đơn

thuần và loét có chảy máu............................................................. 37

Bảng 3.11. Liên quan giữa hình thái chảy máu ở các vị trí tổn thƣơng qua nội soi ....... 38

Bảng 3.12. Kích thƣớc ổ loét và hình thái chảy máu ở dạ dày qua nội soi .... 39

Bảng 3.13. Kích thƣớc ổ loét và hình thái chảy máu ở tá tràng qua nội soi…39 Bảng 3.14. Tiền sử bản thân của đối tƣợng nghiên cứu. ............................... 40

Bảng 3.15. Liên quan giữa mức độ mất máu với vị trí tổn thƣơng ............... 40

Bảng 3.16. Liên quan giữa công việc của đối tƣợng nghiên cứu với biến chứng chảy

máu ổ loét ....................................................................................... 41

Bảng 3.17. Liên quan giữa sử dụng NSAID với loét và loét có biến chứng

chảy máu ...................................................................................... 42

Bảng 3.18. Liên quan giữa hút thuốc với loét và loét có biến chứng chảy máu ... 42

Bảng 3.19. Liên quan giữa sử dụng rƣợu với loét và loét có biến chứng chảy máu ...... 43

Bảng 3.20. Liên quan giữa Stress với loét và loét có biến chứng chảy máu .......... 43

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Bảng 3.21. Liên quan giữa thời tiết với loét và loét có biến chứng chảy máu ..... 44

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1. Biểu đồ đặc điểm về giới của đối tƣợng nghiên cứu...................... 31

Hình 3.2. Biểu đồ vị trí tổn thƣơng trên hình ảnh nội soi .............................. 33

Hình 3.3. Biểu đồ hình thái chảy máu phân loại theo Forrest........................ 36

Hình 3.4. Biểu đồ liên quan giữa nhóm máu của đối tƣợng nghiên cứu với loét

đơn thuần và loét có chảy máu ...................................................... 37

Hình 3.5. Biểu đồ liên quan giữa công việc của đối tƣợng nghiên cứu với biến

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

chứng chảy máu ổ loét .................................................................. 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét dạ dày tá tràng là một bệnh thƣờng gặp và phổ biến, bệnh xảy ra ở

mọi quốc gia, mọi lứa tuổi, bệnh thƣờng hay tái phát và có những biến chứng

nguy hiểm nhƣ : chảy máu, thủng ổ loét… làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng

cuộc sống và khả năng lao động của ngƣời bệnh. Theo Mc Cathy [55], tỷ lệ

mắc bệnh loét dạ dày tá tràng tại Mỹ chiếm 10% dân số. Theo Friedman [36],

tại Châu Âu tỷ lệ này là 6 - 15%. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh này là khoảng

5 - 10% dân số, gặp ở nam nhiều hơn nữ [5].

Xuất huyết tiêu hóa là một cấp cứu thƣờng gặp trong nội khoa và ngoại

khoa, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện lên tới 33%. Xuất huyết tiêu hóa cao

chiếm tỷ lệ từ 80 - 90% của xuất huyết tiêu hóa nói chung [28], [30], [66].

Xuất huyết do loét dạ dày tá tràng là một biến chứng nặng của bệnh,

chiếm tỉ lệ khoảng 60% bệnh nhân (BN) bị xuất huyết tiêu hóa cao [66], [50],

tỷ lệ tử vong khoảng 10% [31], [28]. Theo thống kê của Tạ Long tỉ lệ xuất

huyết do loét dạ dày tá tràng trên tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa chung là 32.2% [7],

Hà Văn Quyết là 52% [15]. Trên thế giới xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá

tràng khá phổ biến, ở Anh tỷ lệ nhập viện hàng năm do bệnh này lên tới 172

bệnh nhân/100.000 dân, tỷ lệ này tăng lên ở những vùng có nền kinh tế kém

phát triển [24].

Hiện nay, mặc dù đã có những tiến bộ lớn trong điều trị cầm máu qua nội

soi cũng nhƣ điều trị làm lành vết loét, nhƣng tỷ lệ BN tử vong vì xuất huyết

tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng vẫn còn rất cao.

Một vấn đề đƣợc đặt ra là những yếu tố nào có vai trò làm ổ loét dễ chảy

máu hoặc làm cho biến chứng này trở nên nặng nề hơn. Việc đánh giá các yếu

tố ảnh hƣởng, và sự hiểu biết đầy đủ về các yếu tố này đối với chảy máu ổ

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

loét dạ dày tá tràng là rất cần thiết đối với các thầy thuốc để đạt hiệu quả

trong phòng bệnh và điều trị. Ở các cơ sở y tế, nơi còn thiếu các phƣơng tiện

chẩn đoán hiện đại, việc đánh giá đúng đắn các yếu tố này sẽ giúp chẩn đoán

sớm, chính xác, áp dụng phƣơng pháp điều trị thích hợp qua nội soi. Từ

đó tiên lƣợng đúng đắn về mức độ chảy máu và khả năng tái phát, hạn chế

tới mức thấp nhất các rủi ro và cho phép rút ngắn ngày nằm điều trị của

bệnh nhân.

Bệnh viện 198 là Bệnh viện của ngành Công an, hàng năm có nhiều bệnh

nhân là cán bộ, chiến sỹ bị loét dạ dày tá tràng và xuất huyết tiêu hóa do loét

dạ dày tá tràng vào điều trị. Có thể do tính chất và đặc thù nghề nghiệp, cán

bộ chiến sỹ công an trong các đơn vị thƣờng xuyên phải chịu nhiều áp lực

trong công việc và liên tục trong tình trạng căng thẳng thần kinh, nhiều khả

năng chính những yếu tố này là tác nhân ảnh hƣởng trực tiếp đến bệnh loét dạ

dày tá tràng và xuất huyết do loét dạ dày tá tràng. Chính vì vậy mà chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài ‘Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân

loét dạ dày tá tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị tại bệnh viện

198, Bộ công an’’ với mục tiêu :

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét dạ dày tá

tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị tại Bệnh viện 198 Bộ công an.

2. Xác định một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu ổ loét ở

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

bệnh nhân loét dạ dày tá tràng.

CHƢƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số vấn đề về loét dạ dày tá tràng

Loét dạ dày tá tràng (DD - TT) đã đƣợc biết đến từ lâu, với đặc điểm là

bệnh mạn tính, diễn biến có tính chất chu kỳ và hay tái phát. Bệnh tiến triển

do rối loạn thể dịch và nội tiết của quá trình bài tiết, vận động và chức năng

bảo vệ của niêm mạc DD - TT. Tổn thƣơng dạ dày tá tràng ngày càng trầm

trọng nếu không đƣợc điều trị kịp thời sẽ gây ra một số biến chứng nhƣ : chảy

máu ổ loét, thủng ổ loét, hẹp môn vị hoặc ung thƣ hóa gây nguy hiểm cho tính

mạng ngƣời bệnh.

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý của ổ loét DD - TT

Dạ dày là „túi phình‟ to nhất của ống tiêu hóa, là nơi chứa đựng thức ăn,

dung tích từ 1,0 - 1,5 lít, nằm ở vùng thƣợng vị và hạ sƣờn trái. Mặt trƣớc tiếp

xúc với thùy trái gan và trực tiếp với thành bụng ở đoạn dƣới, mặt sau dạ dày

tiếp xúc ở đoạn dƣới tụy.

Dạ dày có tất cả 4 lớp kể từ trong ra ngoài [6]:

- Lớp niêm mạc gồm lớp liên bào phủ, lớp tuyến, lớp tổ chức lympho

và lớp cơ niêm.

- Lớp hạ niêm mạc.

- Lớp cơ trơn : Cơ chéo, cơ vòng và cơ dọc.

- Lớp thanh mạc.

Ổ loét DD - TT là tổn thƣơng làm mất niêm mạc, phá huỷ qua cơ niêm

xuống tới hạ niêm mạc hoặc sâu hơn.

- Ổ loét non (loét mới): niêm mạc gần chỗ loét bị thoái hóa, các tuyến

ngắn và ít, chỗ loét có tổ chức xơ và bạch cầu, tổ chức dƣới niêm mạc có

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nhiều huyết quản giãn và bạch cầu

- Loét cũ (loét mạn tính): tổn thƣơng thƣờng méo mó, ở giữa ổ loét

không có niêm mạc, xung quanh niêm mạc thoái hóa mạnh. Tổ chức đệm có

nhiều tế bào viêm, các tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết

quản dày, dây xơ sinh sản nở to.

- Loét chai: thƣờng là ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh

bị co kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến ít hoặc không có, tổ chức xơ tạo

thành bó liên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thoái hóa.

- Loét sẹo: là tổn thƣơng đã đƣợc hàn gắn, có thể hình tròn hoặc méo mó,

nhiều góc màu trắng nhạt, đã có niêm mạc che phủ, dƣới niêm mạc có hoặc

không có tổ chức xơ, khó xác định các tuyến dạ dày. Loét sẹo có thể tiến triển

thành loét chai hoặc thành sẹo, điều này tùy thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó

điều trị đúng nguyên nhân đóng vai trò quyết định.

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét dạ dày tá tràng

Ngay từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan

giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện của các ổ loét dạ dày tá tràng.

Thuyết „không acid – không loét‟ của Schwartz năm 1910 đƣợc các tác giả

của nhiều nghiên cứu công nhận và có ảnh hƣởng lớn đến các phƣơng pháp

điều trị nội khoa cũng nhƣ ngoại khoa. Trong điều trị phải bằng mọi cách loại

trừ tác dụng tấn công của acid (đúng hơn là cả acid và pepsin) hoặc tăng

cƣờng khả năng bảo vệ niêm mạc DD - TT. Suốt một thời gian dài mọi

nghiên cứu về loét dạ dày tá tràng đã không thoát khỏi ảnh hƣởng của thuyết “

không acid – không loét”, mọi vấn đề đều xoay quanh nó cho đến năm 1983

phát hiện về Helicobacter Pylori đƣợc công nhận, và ngƣời ta nhận thấy loét

DD - TT là kết hợp của nhiều vấn đề mà acid và Helicobacter Pylori là những

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

căn nguyên quan trọng [39], [58].

1.1.3. Hệ thống các yếu tố gây loét DD - TT

1.1.3.1. Vai trò của acid:

Vùng thân vị và đáy vị của dạ dày là nơi có khả năng chế tiết acid

chlohydric từ tế bào thành của các tuyến ở niêm mạc dạ dày, đây chính là quá

đƣợc chế tiết kèm theo một ion

trình ôxy hóa và phosphoryl hóa. Mỗi ion H+

Cl ˉ . Ion H+ đƣợc chế tiết bởi quá trình bơm proton có liên quan tới H+ và K+ .

Chế tiết acid đƣợc kích thích bởi gastrin và các sợi thần kinh phó giao

cảm hậu hạch, thông qua các thụ thể muscarinic trên tế bào thành. Nhƣ vậy

việc chế tiết acid chịu ảnh hƣởng và có liên quan chặt chẽ với gastrin và dây

thần kinh X.

1.1.3.2. Vai trò của gastrin:

Gastrin là một nội tiết tố đƣợc tế bào G ở vùng hang vị chế tiết, nó kích

thích sự tăng sinh tế bào thành ở thân vị theo các cơ chế trực tiếp và gián tiếp.

Ngƣời ta nhận thấy khi kích thích dây X hoặc khi ăn, đặc biệt khi thức

ăn là protein và rƣợu, gastrin sẽ đƣợc tiết ra. Thực nghiệm cũng chứng tỏ rằng

dịch trào ngƣợc từ tá tràng lên cũng kích thích tiết gastrin và đƣợc giải thích

là do tính kiềm ở trong dịch tá tràng.

Gastrin bị ức chế tiết ra khi dịch dạ dày rỗng, không co bóp hoặc trong

môi trƣơng pH thấp < 3,5 thì việc chế tiết gastrin bắt đầu giảm. Khi pH = 2 thì

việc chế tiết ngừng hẳn, cơ chế tự điều chỉnh chế tiết gastrin cho thấy ở ngƣời

loét DD - TT có gastrin trong máu cao thì có thể trƣờng hợp này loét có

nguyên nhân thể dịch.

Gastrin khi đƣợc tiết ra sẽ đi vào máu, kích thích tế bào thành chế tiết

acid chlohydric và tế bào chính chế tiết pepsinogen. Quá trình giải phóng

pepsin ở hang vị là do kích thích trực tiếp tế bào G và ức chế giải phóng

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

somatostatin từ tế bào D.

1.1.3.3. Vai trò của dây thần kinh X:

Dây thần kinh X gây:

- Tăng tiết acid khi kích thích tế bào thành thông qua các thụ thể

muscarinic đối với acetylcholin.

- Giải phóng gastrin do kích thích trực tiếp tế bào G và ức chế giải

phóng somatostatin từ tế bào D ở hang vị.

- Hạ thấp ngƣỡng đáp ứng với gastrin trên tế bào thành.

Đó là chuỗi phản ứng dây truyền, có sự phối hợp hoạt động giữa

histamin với gastrin và thần kinh phó giao cảm trên tế bào thành, thông qua

các thụ thể đối với histamin, gastrin và acetylcholin để gây tăng tiết acid.

1.1.3.4. Vai trò của pepsin:

Các tác nhân kích thích tiết acid cũng kích thích dạ dày tiết ra

pepsinogen. Trong môi trƣờng acid của dạ dày, khi độ pH ≤ 6, pepsinnogen

trở thành pepsin tiêu đạm. Tác dụng phân hủy đạm của pepsin cùng với việc

tiết ra acid ở dạ dày gây nên loét. Hoạt động của pepsin mạnh ở độ pH = 2,

giảm hoạt động khi độ pH > 4 và không hoạt động ở độ pH trung tính hoặc

kiềm. Pepsinogen đƣợc tiết ra còn nhờ hoạt động của acetylcholin và secretin.

Ngoài các yếu tố nội tại gây loét DD - TT còn có các yếu tố ngoại

lai đƣa vào cơ thể nhƣ: rƣợu, thuốc lá và nhất là các thuốc kháng viêm

Non - steroid.

1.2. Triệu chứng lâm sàng bệnh loét DD - TT

Rất đa dạng tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh: đợt cấp hay thuyên

giảm; phụ thuộc vào vị trí ổ loét: loét dạ dày hay tá tràng, loét có kèm theo những

biến chứng. Khi đang có đợt cấp các triệu chứng lâm sàng rầm rộ hơn.

1.2.1. Loét dạ dày

Thƣờng gặp ở ngƣời trung niên, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới, tổn

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

thƣơng khu trú ở bờ cong nhỏ hoặc hang vị.

Triệu chứng chính là đau vùng thƣợng vị, đôi khi lan lên ngực sau mũi

ức, đau với đặc điểm đau quặn bụng, cảm giác nhƣ đói, cồn cào hoặc đôi khi

có nóng rát, nhƣng có khi âm ỉ từng đợt, có tính chất chu kỳ, những đợt đau

kéo dài từ 2 - 8 tuần rồi đỡ trong vài tháng, có khi vài năm và tái phát trở lại.

Rối loạn tiêu hóa: ăn kém, đầy bụng, chậm tiêu, nôn hoặc buồn nôn, ợ

hơi, ợ chua, phân táo, lỏng bất thƣờng.

Suy nhƣợc thần kinh: hay cáu gắt, giảm trí nhớ, mất ngủ.

Khám thực thể: ấn đau vùng thƣợng vị, khám bụng ngoài cơn đau

không có gì đặc biệt.

1.2.2. Loét tá tràng

Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhƣng thƣờng gặp ở nam giới trẻ tuổi từ 18 -

40 tuổi. Tổn thƣơng khu trú ở hành tá tràng mặt sau hoặc mặt trƣớc.

Triệu chứng chính: đau rát, nóng ở vùng thƣợng vị lệch sang phải là

triệu chứng sớm của bệnh. Đau lúc đói (sau ăn từ 2 - 3 giờ) hoặc đau vào ban

đêm, tính chất đau cƣờng độ thay đổi, đau mang tính chất chu kỳ theo thời

gian trong ngày, theo mùa trong năm.

Nôn và buồn nôn cả lúc đói. Ợ hơi, ợ chua trong thời kỳ tiến triển, bệnh

nhân thấy cồn cào nếu ăn một chút gì vào thì thấy dễ chịu hơn.

Thăm khám bụng trong cơn đau thấy co cứng vùng thƣợng vị lệch sang

phải, tăng cảm giác đau khi ta sờ nắn bụng, tùy theo vị trí của ổ loét ở mặt

trƣớc hay mặt sau của tá tràng mà vị trí lan của đau ra trƣớc, ra sau lƣng hoặc

lan tỏa xung quanh.

1.3. Một số vấn đề về xuất huyết do loét dạ dày tá tràng

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là máu chảy ra khỏi lòng mạch máu đi vào

đƣờng tiêu hoá, biểu hiện lâm sàng là nôn và đi ngoài ra máu.

1.3.1. Giải phẫu hệ thống mạch máu dạ dày – hành tá tràng

1.3.1.1. Hệ thống động mạch

Các động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ 3 nhánh của động mạch thân

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

tạng tạo thành các vòng mạch [6]:

- Vòng mạch bờ cong nhỏ: Tạo nên bởi động mạch vành vị và động

mạch môn vị.

- Vòng mạch bờ cong lớn: Tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và

động mạch vị mạc nối trái.

- Vòng mạch phình vị lớp: Tạo nên bởi các nhánh ngăn tách ra từ động

mạch lách và động mạch vị mạc nối trái, tạo ra động mạch phình vị trƣớc và

động mạch phình vị sau.

- Vòng mạch môn vị tá tràng: Môn vị tá tràng đƣợc tới máu do vòng nối

giữa 2 nguồn. Từ động mạch vị tá tràng (nhánh của động mạch gan chung)

đến đầu tuỵ đƣợc tách thành hai nhánh:

+ Động mạch tá tụy trƣớc cung cấp máu cho mặt trƣớc bên tá tràng.

+ Động mạch tá tụy sau luồn xuống dƣới ra mặt trƣớc tuỵ và đƣợc nối

với các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên tạo nên sự cung cấp máu rất

phong phú cho mặt sau hành tá tràng và đầu tụy

1.3.1.2. Các tiểu động mạch và hệ thống mao mạch

Các động mạch chạy dọc theo dạ dày chia ra thành các tiểu động mạch đi

sâu vào thành dạ dày, ở đây chúng tách ra lớp mao mạch thứ nhất cung cấp

máu cho lớp dạ dày rồi đi tiếp đến lớp hạ niêm mạc tạo thành các đám rối

động mạch và thành mạng mao mạch cung cấp máu cho các tuyến ở niêm

mạc dạ dày. Hệ thống mao mạch bao quanh tuyến, tập trung lại thành các tiểu

động mạch và tạo thành các đám rối tĩnh mạch nhỏ xuyên qua lớp cơ dạ dày

trở về hệ thống tĩnh mạch cửa.

1.3.1.3. Hệ thống tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của dạ dày đều đổ vào tĩnh mạch cửa, tuy nhiên có một số

nhánh nhỏ của phình vị lớn nối với tĩnh mạch thực quản đổ vào tĩnh mạch chủ.

1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét chảy máu

Tại các ổ loét, cùng với sự suy giảm của hàng rào bảo vệ, các tác nhân

gây loét ăn mòn vào thành dạ dày, làm tổn thƣơng mạch máu gây nên tình

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

trạng chảy máu [3], [16].

Nghiên cứu trên một ổ loét chảy máu Norkuma N. (1968) thấy ở một số

ổ loét, vi mạch bị rối loạn còn biến đổi tạo thành các phình mạch dễ bị tổn

thƣơng do sự tấn công của các tác nhân gây loét. Theo Kasenko (1969) những

ổ loét DD - TT lâu ngày gây kích thích tuỵ tạng tăng tiết trypsin, men này xúc

tác quá trình chuyển proaccelerin và Accelerin), yếu tố VII (Proconvertin và

Convetin) và yếu tố IX (Antihemophili B hay yếu tố Christima). Các yếu tố

này rối loạn ảnh hƣởng đến khả năng đông máu gây chảy máu nặng nề hơn.

Do vậy, với những ổ loét mới khả năng tự cầm máu cao, còn với những ổ loét

cũ ngoài yếu tố đông máu, do tổ chức xơ phát triển lấn át các tổ chức tân tạo,

khi thiếu sự bảo vệ của tổ chức này, mạch máu tại chỗ loét dễ bị tổn thƣơng,

đứt đoạn do pepsin thƣờng xuyên tác động, ăn mòn, tổ chức xơ co kéo làm

mất đi tính đàn hồi và khả năng co mạch của mạch máu gây chảy máu khó

cầm. Mặt khác cục đông đƣợc hình thành dễ bị nhu động dạ dày làm bong ra

gây chảy máu tái phát [1].

1.4. Triệu chứng chẩn đoán ổ loét chảy máu

1.4.1. Tiền triệu [15]:

- Đau thƣợng vị, có thể có rối loạn tiêu hóa, hoặc không đau bụng.

- Cảm giác cồn cào, nóng rát, mệt lả sau uống rƣợu, dùng các thuốc hạ sốt,

giảm đau, chống viêm.

- Lúc thời tiết thay đổi, sau gắng sức hoặc không có một lý do gì tự nhiên thấy

hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, lợm giọng, buồn nôn.

1.4.2. Triệu chứng:

- Nôn ra máu: Số lƣợng, màu sắc chất nôn có thể giúp thầy thuốc hƣớng

tới chẩn đoán nguyên nhân và tiên lƣợng bệnh. Nôn ra máu đỏ tƣơi, máu đen

lẫn máu cục, có thể lẫn cả thức ăn, số lƣợng máu có thể ít hoặc nhiều tùy

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

thuộc vào mức độ xuất huyết [5], [42].

Theo Chandra [25], nôn ra máu đặc biệt là máu đỏ tƣơi và tụt huyết áp

đƣợc coi là một trong những yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu tái phát.

- Đi ngoài phân đen: nhƣ bã cà phê mùi thối khẳm, số lƣợng và hình thái

phân tùy thuộc vào số lƣợng máu chảy theo [5], [27]. Theo Daniel [28] chảy

trên 50ml máu là có đi ngoài phân đen, trƣờng hợp chảy máu nhiều phân tự

chảy ra có màu đỏ tƣơi.

- Đặt sonde dạ dày có máu đỏ tƣơi hoặc dịch màu đen chảy ra, gặp trong

90% các trƣờng hợp xuất huyết [32].

- Tình trạng toàn thân: Khi khối lƣợng máu lƣu hành giảm, theo cơ chế

bù đắp của cơ thể thì các mạch máu ngoại vi sẽ co lại để dồn máu cho nội

tạng vì vậy mà khi mất máu dƣới 500ml, biểu hiện lâm sàng chƣa rõ, ngoại

trừ bệnh nhân (BN) đã có thiếu máu từ trƣớc [3], [10]. Khi huyết áp tối đa ở

tƣ thế ngồi giảm xuống 10mmHg so với giới hạn thấp của bình thƣờng, lƣợng

máu mất khoảng 20% thì lúc này BN có biểu hiện: Da xanh, nôn nao, vã mồ

hôi, khát nƣớc. Khi lƣợng máu mất khoảng 20% thì lúc này BN có biểu hiện

xốc: tần số mạch quay nhanh, nhỏ, huyết áp tối đa giảm (< 80 mmHg), lâm

sàng biểu hiện da xanh nhợt, chi lạnh, thờ ơ hoặc hốt hoảng có thể khó thở,

thiểu hoặc vô niệu [31], [48]. Tình trạng toàn thân của BN cũng có ý nghĩa rất

quan trọng trong dự báo đối với chảy máu tái phát.

1.4.3. Đánh giá mức độ mất máu:

* Vai trò:

- Đánh giá mức độ mất máu rất quan trọng giúp cho việc xử trí kịp thời

và hiệu quả nhất.

- Tiên lƣợng gần, xa về bệnh, có tái phát hay phải can thiệp ngoại khoa

không [5], [15].

* Phân loại mức độ mất máu:

- Đánh giá mức độ chảy máu trên lâm sàng thƣờng căn cứ vào 5 chỉ tiêu

là: mạch, huyết áp (HA), hồng cầu (HC). hemoglobin (Hb) và hematocrit [15]

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

(xem bảng 1.1).

Bảng 1.1. Phân chia mức độ XHTH trên lâm sàng

Chỉ tiêu

Mạch quay (lần/phút) HA tối đa (mmHg) HC (T/l) Hb (g/l) Hematocrit (%) Nhẹ < 100 > 100 > 3 >120 >35 Vừa 100 - 120 80 - 100 2,5 - 3 100 - 120 30 - 35 Nặng >120 < 80 < 2,5 < 100 < 30

- Đánh giá theo thang điểm của Rockall [59], [60]: là bảng điểm kết

hợp giữa các yếu tố lâm sàng và hình ảnh nội soi để đánh giá nguy cơ chảy

máu tái phát và tử vong sau khi nhập viện, áp dụng cho các trƣờng hợp

XHTH cao.

Thang điểm Rockall (bảng 1.2) đầy đủ từ 0 - 11, thang điểm lâm

sàng từ 0 - 7. Nếu điểm số thang điểm Rockall đầy đủ ≤ 2, hoặc điểm số

Rockall lâm sàng bằng 0 thì tiên lƣợng nguy cơ chảy máu tái phát và tỷ lệ

tử vong thấp.

Bảng 1.2. Thang điểm Rockall

Chỉ số Điểm

Điểm số lâm sàng

điểm

Thang đầy đủ

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Tuổi < 60 60 – 79 ≥ 80 Sốc Nhịp tim > 100 lần/phút Huyết áp tâm thu < 100mmHg Bệnh đi kèm Thiếu máu cơ tim, suy tim, các bệnh nặng khác Suy gan, suy thận, di căn ung thƣ Hình ảnh nội soi Không thấy tổn thƣơng, rách tâm vị Loét DD – TT, vết trợt, viêm thực quản Ung thƣ đƣờng tiêu hóa trên Dấu hiệu chảy máu trên nội soi Forrest IIc, III Forrest Ia, Ib, IIa, Iib 0 1 2 1 2 2 3 0 1 2 0 2

1.4.4. Nội soi DD - TT

1.4.4.1. Giá trị của nội soi

Là phƣơng pháp chẩn đoán chính xác, cho biết nguyên nhân chảy máu,

vị trí tổn thƣơng, mức độ và tình trạng chảy máu.

Hiện nay nội soi thực sự trở thành phƣơng pháp đƣợc ứng dụng rộng rãi

nhất trong chẩn đoán và điều trị XHTH. Đây là phƣơng pháp an toàn và đơn

giản. Có thể thực hiện ngay tại giƣờng bệnh với độ chính xác 85 - 95%. Nội

soi đƣợc coi nhƣ tiêu chuẩn vàng xác định vị trí và nguồn gốc của chảy máu.

Theo khuyến cáo của Guidelines và các nghiên cứu khác [22], [35] thời gian

nội soi tốt nhất là trong 24 giờ đầu nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, đây là

thời gian phát hiện tổn thƣơng rõ nhất, có thể xác định đƣợc khoảng 76%

nguồn gốc của chảy máu, tỉ lệ này giảm dần nếu nội soi sau 24 giờ. Qua nội

soi thầy thuốc có thể xác định chính xác vị trí, kích thƣớc, mức độ và khả

năng tái phát của ổ loét chảy máu. Kết hợp với sự đánh giá đúng đắn về các

yếu tố nguy cơ trên nội soi và lâm sàng, là cơ sở dữ liệu cho việc đƣa ra một

chiến thuật hợp lý để khống chế tình trạng chảy máu và phòng ngừa tái phát

góp phần làm giảm khối lƣợng máu truyền, giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phẫu

thuật, cũng nhƣ giảm bớt ngày nằm điều trị cho BN [12], [14], [33].

1.4.4.2. Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest [5], [34]

- Năm 1971 Forrest đã đƣa ra chỉ tiêu đánh giá hình thái chảy máu tiêu

hóa qua nội soi, năm 1991 hội nghị tiêu hóa ở Mỹ đã bổ sung chi tiết hơn vào

bảng phân loại của Forrest (bảng 1.2). Phân loại của Forrest ngoài tác dụng

đánh giá hình thái chảy máu còn còn có tác dụng tiên lƣợng về chảy máu.

- Bảng phân loại này áp dụng cho tất cả các loại chảy máu từ thực quản

đến DD - TT. Tuy nhiên, hiện nay chỉ áp dụng để phân loại và tiên lƣợng

XHTH do loét DD - TT.

- Dấu hiệu chảy máu mới ( Forrest Ia, Ib, IIa, IIb), không có dấu hiệu của

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

chảy máu mới ( IIc, III).

Bảng 1.3. Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest

Phân loại Tính chất chảy máu

F IA F IB F IIA F IIB F IIC F III Máu phun thành tia Ổ loét đang rỉ máu Máu không chảy, nhƣng nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét Nhìn thấy cục máu đông ở đáy ổ loét Nhìn thấy vết bầm đen Ổ loét đáy sạch, không còn thấy chảy máu

Forrest IA Forrest IB

Forrest IIA Forrest IIB

Forrest IIC Forrest III

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Hình 1.1: Phân loại chảy máu qua nội soi „Nội soi trong xuất huyết tiêu hóa‟ Endoscopy, (6), trang 48-54 [34]

Qua bảng phân loại cho thấy:

- Forrest I: Ổ loét đang chảy máu.

- Forrest IA: Là chảy máu động mạch máu phun thành tia thƣờng là do

tổn thƣơng các động mạch có đƣờng kính lớn hơn 1mm, hình ảnh này hay

thấy ở mặt sau hành tá tràng ( Nơi có động mạch vị tá tràng đi qua) và phần

đứng bờ cong nhỏ (vòng nối động mạch vành vị).

- Forrest IB: Là chảy máu tĩnh mạch, máu đùn ra liên tục nhƣ mạch nƣớc

ngầm, thƣơng tổn này thƣờng gặp ở những tĩnh mạch có đƣờng kính lớn hơn

1,8mm hoặc máu chảy rỉ rả thành dòng thƣờng do thƣơng tổn các mạch máu

nhỏ ở đáy ổ loét.

- Forrest II: Là loại chảy máu vừa cầm.

- Forrest IIA: Nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét

- Forrest IIB: Là hình ảnh máu còn đọng ở đáy ổ loét, nếu mới cầm máu

còn đỏ tƣơi và màu sắc sẫm dần theo thời gian.

- Forrest IIC: Nhìn thấy vết bầm đen tại đáy ổ loét.

- Forrest III: Đáy ổ loét sạch không thấy chảy máu.

1.5. Các yếu tố nguy cơ đối với xuất huyết ổ loét DD - TT

Theo định nghĩa của từ điển y học Dorland (2000) thì yếu tố nguy cơ là

các sự cố hoặc các đặc điểm gắn liền với sự tăng tỉ lệ mắc một bệnh nào đó dù

nguyên nhân bệnh đã rõ hay chƣa rõ. Nhƣ vậy yếu tố nguy cơ (Risk Factor:

RF) là các điều kiện thuận lợi giúp cho một nguyên nhân nào đó thực hiện dễ

dàng hơn tác dụng gây bệnh của mình.

Một ổ loét DD - TT có thể xuất hiện từ rất sớm, tồn tại hàng tuần, hàng

tháng, hàng năm rồi ở một giai đoạn nào đó loét có thể lành dần, có khi liền

sẹo, nhƣng có khi có xu hƣớng tái phát hoặc diễn biến xấu hơn nữa là các

biến chứng mà trong đó biến chứng thƣờng gặp nhất phải kể đến là xuất huyết

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

ổ loét DD - TT. Những RF nào có liên quan đến chảy máu của ổ loét DD - TT

hoặc làm cho tình trạng này trầm trọng hơn đã và đang là mối quan tâm của

các nhà nghiên cứu.

Sau đây là một số yếu tố đã đƣợc thừa nhận:

1.5.1. Yếu tố gây căng thẳng thần kinh kéo dài (Stress)

Stress là một trạng thái của cơ thể phát sinh khi bị tác động mạnh của các

kích thích khác nhau, Trong đó cơ thể phải thay đổi đột ngột chƣơng trình

hoạt động sinh học nhằm đảm bảo cân bằng nội môi.

Selye gọi những biến đổi chức năng trong cơ thể dƣới tác động của kích

thích gây ra trạng thái stress là “hội chứng thích nghi chung”, gọi nhƣ vậy vì

các yếu tố khác nhau nhƣ nóng, lạnh, các loại thuốc, các hormone, những tác

động gây quá đau khổ hay quá vui mừng… đều gây ra những phản ứng sinh

học giống nhau nhƣ tuyến vỏ thƣợng thận to lên và chứa một lƣợng lớn các

hạt bài tiết, tuyến ức, lách, các hạch lympho, và các cấu trúc lympho khác bị

thoái triển, ở dạ dày tá tràng xuất hiện các vết loét sâu và chảy máu.

Yếu tố Stress là một vấn đề lớn của xã hội hiện đại liên quan tới loét DD

- TT và XHTH [31]. Trạng thái Stress gây kích thích hệ thống dƣới đồi, tuyến

yên, vỏ thƣợng thận tăng cƣờng bài tiết ACTH và glucocorticoid gây tăng tiết

HCl và pepsin, giảm tiết chất nhầy, rối loạn barier của niêm mạc hoại tử và

loét [16].

Loét do stress gây tổn thƣơng niêm mạc chủ yếu ở vùng đáy dạ dày, ít

gây tổn thƣơng ở hang vị và tá tràng, thƣờng gây loét nông, tổn thƣơng các

mao mạch nhƣng cũng có khi tổn thƣơng sâu xuống lớp dƣới niêm mạc gây

chảy máu ồ ạt hoặc thủng dạ dày.

Loét do stress thƣờng xảy ra ở các bệnh nhân nặng, nằm trong khoa hồi

sức cấp cứu, xuất viện vài ngày sau khi nhập viện do tình trạng tăng tiết acid

và thiếu hụt chất nhày glycoprotein, tỷ lệ tử vong cao hơn 5 lần ở bệnh nhân

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

có XHTH. Các trƣờng hợp có nguy cơ cao loét stress, XHTH gồm: sốc, sốc

nhiễm khuẩn, đa chấn thƣơng, suy gan, suy thận, bỏng trên 35%, chấn thƣơng

đầu, chấn thƣơng cột sống, tiền sử loét DD - TT hoặc XHTH. Thuốc ức chế

bơm proton có thể phòng ngừa loét do stress [66].

Một nghiên cứu mới nhất gần đây của Mitsuru Moriya khẳng định Stress

là một yếu tố lâm sàng quan trọng đối với loét dạ dày tá tràng [56].

1.5.2. Tuổi

XHTH có thể gặp ở mọi lứa tuổi, Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lứa

tuổi hay gặp hơn cả là từ 20 - 50 tuổi. Tuy nhiên cũng có nghiên cứu cho thấy

tỉ lệ gặp XHTH tăng theo tuổi, còn Skok P. lại nhận thấy tỉ lệ tƣơng đối cao

(47,2%) BN chảy máu gặp ở những ngƣời trên 60 tuổi [65]

1.5.3. Giới

Xuất huyết do loét DD - TT gặp cả ở nam và nữ nhƣng nhiều thống kê

cho thấy rằng tỉ lệ gặp ở nam thƣờng cao hơn so với nữ. Tỉ lệ chảy máu ở nam

thƣờng cao gấp 2 đến 3 lần so với nữ và điều này có thể đƣợc giải thích bởi sự phù

hợp về tỷ lệ giới tính của các bệnh đƣờng tiêu hoá nói chung [57], [67].

1.5.4. Nhóm máu

Khi điều tra về nhóm máu ở bệnh nhân loét ngƣời ta đã phát hiện ra

nhóm máu O (hệ ABO) chiếm một tỉ lệ cao hơn so với các nhóm máu khác ở

những BN bị loét DD - TT. Gần đây nhất tác giả Nguyễn Duy Thắng điều tra

100 bệnh nhân tại Bệnh viện Nông nghiệp thấy rằng những ngƣời hiện tại hay

trong tiền sử bị loét có tỉ lệ cao thuộc nhóm máu O [18].

1.5.5. Rượu

Từ lâu ngƣời ta đã biết sự tiêu thụ rƣợu với số lƣợng hợp lý và nồng độ

cồn thấp có ích đối với hoạt động chức năng của ống tiêu hoá nhƣ làm tăng

lƣu lƣợng vi tuần hoàn, tăng khả năng hấp thụ. Trong nghiên cứu của Tursia

và Cs. Cho thấy rằng sự tiêu thụ rƣợu ở mức hợp lý có tác dụng bảo vệ dạ dày

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

chống lại sự sâm nhiễm của HP dù đối tƣợng có hút thuốc lá hay không. Tuy

nhiên trong thực tế đa số trƣờng hợp lƣợng rƣợu sử dụng tăng dần dẫn tới

nghiện và sau đó ngộ độc rƣợu mạn tính.

Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng sự tiêu thụ rƣợu nặng là một

trong những yếu tố nguy cơ đối với chảy máu lớn ổ loét DD - TT.

Khi uống rƣợu, thức uống này đi qua các đoạn của ống tiêu hóa sẽ làm

biến đổi cấu trúc cũng nhƣ chức năng, rƣợu có thể làm biến tiết acid của dạ

dày gây ra tổn thƣơng cấp tính ở niêm mạc dạ dày [62]. Ngoài ra rƣợu còn

kích thích sự tiết acid dạ dày bởi các sản phẩm phụ của quá trình lên men,

rƣợu làm giảm sự tạo thành các Prostaglandin bảo vệ có thể đóng vai trò trong

tổn thƣơng niêm mạc dạ dày.

Ngộ độc rƣợu trƣờng diễn còn gây tổn thƣơng chức năng tụy và gan

cũng nhƣ còn gây tổn thƣơng chức năng tâm thần kinh.

Kaufman và Cs. Tìm hiểu nguy cơ của rƣợu ở những ngƣời bị biến

chứng cấp tính đờng tiêu hoá do Aspirin và NSAIDS nói chung. Tại Mỹ và

Thuỵ Điển họ nghiên cứu 1.224 ngƣời phải nhập viện vì chảy máu đƣờng tiêu

hoá cấp do loét dạ dày tá tràng so với nhóm chứng gồm 2.945 ngƣời kết quả

thu đƣợc là: những ngƣời uống từ 21 cốc rƣợu mỗi tuần trở lên thì dù không

dùng Aspirin hay NSAID nguy cơ chảy máu cấp vết loét vẫn tăng 2,8 lần so

với những ngƣời chỉ uống 1 cốc 1 tuần hay không uống. Ngƣời có sử dụng

Aspirin thì nguy cơ sẽ tăng lên nếu có uống rƣợu đều đặn, chẳng hạn tăng lên

7 lần nếu uống nhiều rƣợu thƣờng xuyên, còn uống ít nhƣng đều đặn thì nguy

cơ tăng 2,8 lần, thỉnh thoảng uống thì nguy cơ là 2,4 lần so với nhóm chứng

không sử dụng Aspirin [46].

1.5.6. Thuốc lá

Nhiều kết quả điều tra cho thấy số lƣợng thuốc lá tiêu thụ trong dân song

hành với tỉ lệ loét dạ dày tá tràng của dân trong vùng, tuy nhiên số lƣợng

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

thuốc hút hàng ngày ở từng cá nhân liên quan nhiều tới loét dạ dày hơn là so

với loét hành tá tràng. Số lƣợng thuốc hút mỗi ngày càng lớn càng làm tăng

nguy cơ của loét và chảy máu dạ dày tá tràng.

Trong một nghiên cứu gần đây cho thấy 596 ngƣời đƣợc điều tra có 337

ngƣời không hút, 148 ngƣời đang hút và 111 ngƣời đã hút thì tỉ lệ loét dạ dày

hơn là so với loét hành tá tràng ở nhóm không hút thấp hơn đã và đang hút

thuốc (Loét dạ dày: 1,8% ; 4,1%; 6,3% và loét hành tá tràng: 39,8%; 50%;

51,4%). Tỉ lệ chảy máu DD - TT ở nhóm không hút thấp hơn ở nhóm đã và

đang hút là 7,1%; 8,1% và 20,7% [47].

“Hút thuốc lá gián tiếp” cũng có những tác hại. Nghiên cứu 1.201 trẻ em

chƣa đi học có cha mẹ hút thuốc trong môi trƣờng gia đình, Brenner và Cs.

Thấy 945 trẻ bị nhiễm HP (79%) so với nhóm chứng là 13,7%.

Nhờ sự hiểu biết sâu hơn về cơ chế bảo vệ của niêm mạc dạ dày, qua

nhiều nghiên cứu cho thấy rằng khói thuốc lá làm giảm khả năng bảo vệ của

niêm mạc nhƣ làm giảm lƣu lƣợng vi tuần hoàn, giảm sản xuất ion bicarbonat,

giảm tổng hợp prostaglandin và giảm hoạt tính của một số enzym ở niêm mạc

dạ dày tá tràng nhƣ các enzym tổng hợp nitric oxyd (là chất có vai trò quan trọng

trong sửa chữa và liền sẹo vết loét). Do đó làm tăng nguy cơ của loét và biến

chứng chảy máu. Theo Rodrigez H.H. và Cs. Thì thuốc lá là nguy cơ hàng đầu

gây biến chứng chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng khi các tác giả này nghiên cứu ở

275 bệnh nhân và đi đến kết luận là thuốc lá chịu trách nhiệm trong 64% trờng

hợp biến chứng chảy máu, còn NSAID là 44% và rƣợu là 40% [61].

1.5.7. Thời tiết

XHTH hay gặp lúc chuyển mùa xuân - hè, thu- đông. Đây là yếu tố

ngoại lai quan trọng liên quan đến tiến triển của ổ loét và tình trạng chảy máu.

Theo các tác giả trong nƣớc tần suất xuất hiện XHTH trong mùa lạnh (từ

tháng 10 đến tháng 3) là 57 - 65% tăng hơn mùa hè [3], [10]. Nghiên cứu của

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Tsai C.J và Lin C.Y. [69] trên 10.331 BN loét DD - TT trong 7 năm từ 1989

đến năm 1996 tại Đài Loan để phát hiện ảnh hƣởng của thay đổi khí hậu với

những biểu hiện của đau và chảy máu DD - TT thấy rằng có 5.328 trƣờng hợp

loét không chảy máu, 2.088 trƣờng hợp loét cấp hành tá tràng, gặp nhiều từ

tháng 11 đến tháng 3 (63% vào mùa lạnh). Một số tác giả Nhật Bản Nghiên

cứu về ảnh hƣởng của sự thay đổi mùa đến tình trạng chảy máu do loét DD -

TT cũng thấy rằng tỉ lệ chảy máu gặp nhiều nhất là vào tháng 10 và tháng 03

hàng năm [50]. Số liệu này cho thấy rằng sự thay đổi thời tiết ảnh hƣởng đến

chảy máu của ổ loét DD-TT.

1.5.8. Helicobacter pylori (HP)

Helicobacter pylori đƣợc các nhà khoa học Đức tìm ra từ năm 1875.

Đến 1979 Robin Warren và Barry Marshall ( ngƣời Australia đoạt giải Noben

y học về việc tìm ra HP) phân lập đƣợc, đến 1983 nuôi cấy và chứng minh

đƣợc vai trò gây loét DD - TT của HP. Helicobacter pylori là vi khuẩn Gram

âm, hình xoắn, d = 3 x 5µ, ƣa khí, có 4 - 6 roi, sống ở niêm dịch của dạ dày,

có khả năng luồn sâu dƣới lớp nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày, HP tiết ra

các men nhƣ urease, catalase, oxydase, glutamin, photphotase kiềm,

transferase, lipase, protease…trong đó đáng chú ý nhất la urease. HP sống

đƣợc trong môi trƣờng acid mạnh của dạ dày ( pH = 1 - 2) và sản sinh ra một

lƣợng lớn urease trong môi trƣờng acid, sự hiện diện của men này đồng nghĩa

với sự có mặt của HP. Urease phân hủy ure trong dạ dày thành amoniac và

acidcarbonic. Chính amoniac cùng với sản phẩm khác sẽ phân hủy chất nhày

dạ dày. HP còn sản xuất ra độc tố làm hoạt hóa bạch cầu đa nhân, bạch cầu

đơn nhân, đại thực bào, giải phóng ra các chất trung gian hóa học nhƣ:

Interleukin ( IL1, IL6, IL8) và các yếu tố hoại tử khối u… làm cho quá trình

viêm nhiễm nặng, tế bào biểu mô phù nề, hoại tử, long tróc, tiếp đến là sự tác

động của acid HCL và pepsin gây trợt rồi tạo thành ổ loét [4], [26]. Trên thế

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

giới có khoảng 2/3 dân số bị nhiễm HP, tuy nhiên ở 70% số đó ở dạng không

triệu chứng, tỷ lệ nhiễm tăng lên ở các nƣớc nghèo, điều kiện vệ sinh thấp.

Ngƣời ta đã chứng minh có tới 70% loét DD và 90% loét TT là do HP [43].

Có nhiều test chẩn đoán nhiễm HP nhƣ: test tìm kháng thể trong máu (blood

antibody test), test tìm kháng nguyên trong phân ( stool antigen test), test xác

định urease trong hơi thở (Carbon urease breath test), khi nội soi sinh thiết thì

làm test nhanh urease (rapid urease test), mô bệnh học (histology), nuôi cấy vi

sinh (microbial culture), nhƣng không có test nào là hoàn toàn có độ nhạy và

đặc hiệu cao, khi bệnh nhân có XHTH test xác định ure trong hơi thở chính

xác hơn, còn các trƣờng hợp khác khuyến cáo dùng test nhanh urease có độ

nhạy và độ đặc hiệu cao hơn [39] [58].

Hình 1.2: Hình dạng Helicobacter dƣới kính hiển vi điện tử mầu

1.5.9. Các thuốc gây tổn thương niêm mạc dạ dày

1.5.9.1. Thuốc chống viêm giảm đau Nonsteroid (NSAID)

Prostaglandin (PG) là chất trung gian hóa học gây viêm, quá trình tổng

hợp PG cần sự tham gia của men cyclooxygenase (COX), COX gồm 2 đồng

phân là COX - 1 và COX - 2 đƣợc tìm ra từ 1971 [13], [53]. COX - 1 là men

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

tham gia tổng hợp PG có tác dụng bảo vệ (bảo vệ tế bào dạ dày, ổn định nội

mạch mạc, kết tụ tiểu cầu, chức năng thận), COX - 2 tổng hợp các PG gây ra

các triệu chứng viêm. Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) tác động

trực tiếp tại chỗ lên niêm mạc dạ dày, mặt khác tác động toàn thể thông qua

ức chế COX - 1, chúng làm thay đổi tính thấm của niêm mạc, cản trở tổng

hợp các PGE2 và PGI1 [49], [51], [54].

PG có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc dạ dày thông qua cơ chế:

+ Kích thích tiết chất nhày (mucin).

+ Kích thích tiết bicarbonat.

+ Kích thích tiết phospholipid.

+ tăng sinh và tái tạo niêm mạc.

+ Đảm bảo lƣu lƣợng tuần hoàn ở niêm mạc.

Phospholipid màng màng màngmàng

Phospholipase A2

A cid arachidonic

Đại thực bào

Dạ dày

Bạch cầu

Thận

COX - 1

COX - 2

Ng. bào sợi

Tiểu cầu

Nội mô

PGI2, PGE2

Gây viêm

Phân chia tế bào

TXA2, PGI1, PGE2 Bảo vệ niêm mạc DD Chống kết tụ tiểu cầu Giữ chức năng thận

Cấu trúc xƣơng…

+ Điều tiết các chất tăng trƣởng.

Hình 1.3: Vai trò của Enzym COX - 1 và COX - 2

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

“ Bệnh loét dạ dày – Harrison 16 th, 274, trang. 1800” [45]

Khi thiếu hụt các PG bảo vệ dạ dày, sẽ xảy ra các hiện tƣợng nhƣ: giảm

lƣợng máu vi tuần hoàn trong dạ dày, rối loạn điều hòa các phân tử kết dính

nội bào CD11/CD18, tăng kết dính bạch cầu đa nhân. Điều này dẫn tới thiếu

máu cục bộ hoặc giải phóng các gốc tự do và men tiêu protein, tăng khuyếch tán ion H+ và pepsin. Hậu quả là gây trợt xƣớc vùng biểu mô ban đầu, dẫn đến

chảy máu tại chỗ, chính từ vùng thiếu máu hoại tử các vết loét đƣợc hình

thành. Mặt khác, khi niêm mạc bị tổn thƣơng bởi HCL và pepsin thì chức

năng bảo vệ của PG giảm đi vì thiếu hụt COX - 1 do bị NSAID ức chế. Nguy

cơ gia tăng 17,5 lần khi nhiễm HP và dùng NSAID so với không nhiễm HP và

không dùng NSAID, nguy cơ loét khi nhiễm HP cao hơn so với không nhiễm

và có dùng NSAID, vì vậy khuyến cáo làm test HP cho tất cả các bệnh nhân

dùng NSAID [21], [38]. Nguy cơ loét, chảy máu cũng tăng lên khi dùng

NSAID ở các trƣờng hợp: ngƣời cao tuổi ( > 60 tuổi), dùng NSAID liều cao,

tiền sử loét DD - TT, dùng phối hợp các thuốc corticoid, chống đông, vì vậy

các trƣờng hợp này khi bắt buộc phải dùng NSAID khuyến cáo dùng nhóm ức

chế chọn lọc COX - 2 [44], [64]. Dùng NSAID ở bệnh nhân loét DD - TT,

làm tăng nguy cơ chảy máu DD - TT cao hơn 4 lần so với không dùng [29].

Thuốc ức chế proton có thể phòng ngừa loét, XHTH do loét DD - TT ở bệnh

nhân dùng NSAID.

1.5.9.2. Các thuốc chống viêm steroid (các corticoid)

Các chế phẩm corticoid dùng trong điều trị đƣợc phân lập từ vỏ thƣợng

thận của trâu, bò, lợn, từ acid desoxycholic mật, từ sarmentogenin của cây

strophantus, còn đƣợc tổng hợp hoặc bán tổng hợp từ dẫn xuất của cortison.

Glucocorticoid đƣợc sử dụng trong điều trị chủ yếu với 3 tác dụng chính:

chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch.

Glucocorticoid cảm ứng tạo lipooxygenase, trong khi NSAID chỉ ức chế

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

cyclooxygenase và vì thế Glucocorticoid trội hơn hẳn các thuốc chống viêm

non - steroid khi dùng chữa viêm không nhiễm khuẩn, chữa hen.... nhƣng mặt

khác tác dụng phụ của chúng trên đƣờng tiêu hoá cũng nhiều hơn nhƣ loét dạ

dày tá tràng cũng nhƣ nguy cơ thủng và chảy máu dạ dày tá tràng.

Cơ chế gây loét tiêu hóa của steroid là vấn đề còn nhiều tranh cãi, steroid

kích thích tiết dịch dạ dày nhƣng không phải là tác dụng phụ phổ biến. Một số

bằng chứng gợi ý rằng steroid làm giảm sự tạo thành dịch nhầy và vì thế tạo

cơ hội cho loét xảy ra, với những vết trợt, xƣớc steroid ngăn ngừa sự lành lại

và chúng trở thành ổ loét [63].

1.5.10. Các bệnh mạn tính kết hợp

Nguy cơ của chảy máu tăng theo tuổi, ngoài những sự giải thích bởi tỉ lệ

cao của nhiễm khuẩn HP, bởi sự tiêu thụ một số lƣợng lớn NSAIDs và bởi sự

thƣờng gặp bệnh kết hợp ở ngƣời cao tuổi [67]. Những BN loét dạ dày tá

tràng có các bệnh mạn tính kết hợp đặc biệt là xơ gan tăng nguy cơ của loét

và chảy máu.

Nhƣ đã biết loét DD - TT là do sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công

(HCl, gastrin, pepsin,...) và yếu tố bảo vệ (Chất nhầy, natribicacbonat...).

Gan là nơi tổng hợp protein của cơ thể, khi gan xơ, chức năng gan kém

nên làm giảm tổng hợp albumin, làm cho yếu tố bảo vệ giảm đi. Mặt khác

gastrin là yếu tố nội tiết do gan kiểm duyệt, do đó khi gan xơ không có yếu tố

kiểm duyệt gastrin nữa làm yếu tố tấn công tăng lên. Do vậy mà loét hành tá

tràng gần nhƣ đồng hành với xơ gan. Khi gan xơ làm rối loạn các yếu tố đông

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

máu do đó ổ loét dễ chảy máu và khó cầm.

CHƢƠNG II

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

* Chọn bệnh nhân

- Là tất cả những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là bệnh loét dạ dày tá

tràng có biến chứng chảy máu ổ loét và không có biến chứng chảy máu vào

điều trị tại Bệnh viện 198 Bộ công an, từ tháng 02/2011 đến tháng 7/2011.

- Gồm 84 bệnh nhân.

Chia làm 2 nhóm:

- Nhóm I: chỉ có loét DD - TT (43 bệnh nhân). Gọi là loét đơn thuần.

- Nhóm II: loét DD - TT có biến chứng chảy máu (41 bệnh nhân). Gọi

là loét chảy máu.

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Là những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thỏa

mãn tiêu chuẩn chẩn đoán loét DD - TT và có hoặc không có biến chứng chảy

máu ổ loét vào viện trong thời gian nghiên cứu.

Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng:

* Loét DD - TT có một trong các triệu chứng sau:

- Đau thƣợng vị, đau có tính chất chu kỳ, đau khi đói hoặc khi ăn no.

- Ợ hơi, nấc, buồn nôn và nôn.

- Chƣớng hơi, táo bón.

- Trong cơn đau thấy co cứng cơ vùng thƣợng vị, ấn vào cảm giác đau tăng.

* Biến chứng chảy máu

- Nôn ra máu: máu đỏ tƣơi, đỏ sẫm hay máu đen.

- Đi ngoài ra máu: phân đen nhƣ nhựa đƣờng, nhƣ bã cà phê, mùi thối

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

khẳn. Trƣờng hợp chảy máu nhiều có thể đi ngoài ra máu đỏ tƣơi.

- Đặt sonde dạ dày: có máu đỏ tƣơi, đỏ sẫm hay màu đen.

* Nội soi:

- Loét DD – TT: nội soi có ổ loét không chảy máu.

- Loét chảy máu : nội soi có ổ loét đang chảy máu hoặc chảy máu

nhƣng đã cầm.

* Tiêu chuẩn loại ra khỏi nhóm nghiên cứu:

- Là những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng giống với hội chứng loét

DD - TT nhƣng khi nội soi thì không có loét mà chỉ có viêm.

- BN xuất huyết không do loét dạ dày tá tráng.

- BN không hợp tác soi.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 02.2011 đến tháng 7.2011.

- Địa điểm nghiên cứu: tại khoa HSCC, Khoa nội tiêu hoá của Bệnh

viện 198 Bộ công an.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

- Sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt

ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu.

- Phƣơng pháp chọn mẫu: toàn bộ các bệnh nhân loét DD - TT có hoặc

không có chảy máu.

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Các yếu tố với chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng

- Tuổi.

- Giới.

- Nghề nghiệp.

- Nhóm máu.

- Uống rƣợu.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Hút thuốc lá.

- Sử dụng các thuốc Non- steroid.

- Stress.

- Tiền sử bản thân có hoặc không có loét và loét có biến chứng chảy máu.

- Thời điểm xuất hiện bệnh trong năm.

2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng và cận lâm sàng.

* Các chỉ tiêu lâm sàng

- Triệu chứng:

+ Đau bụng vùng thƣợng vị.

+ Ợ hơi, ợ chua.

+ Mệt mỏi.

+ Buồn nôn.

+ Nôn không ra máu.

+ Hoa mắt, chóng mặt.

+ Nôn ra máu.

+ Đi ngoài phân đen.

+ Mạch.

+ Huyết áp.

* Các chỉ tiêu cận lâm sàng

+ CTM.

+ Ure.

+ Creatinin.

* Các chỉ tiêu nội soi:

- Vị trí ổ loét.

- Kích thƣớc ổ loét(cm).

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Số lƣợng ổ loét.

- Mức độ chảy máu, phân loại theo Forrest.

2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu

2.5.1. Nhóm nghiên cứu

* Tiếp nhận BN :

- BN vào viện đƣợc Bác sỹ điều trị tại khoa hỏi và khám lâm sàng theo

mẫu thống nhất.

+ Nghề nghiệp đƣợc chia làm 04 nhóm:

. Văn phòng.

. Hậu cần.

. Chiến đấu.

. Huấn luyện.

+ Stress:

. Có stress (stress là một trạng thái bị suy nhƣợc về tinh thần do phải

chịu một áp lực lớn trong công việc và cuộc sống trong một thời gian dài mà

không đƣợc giải tỏa...).

. Không có stress.

+ Tiền sử đƣợc chia làm 02 nhóm:

. Không (không có loét và loét chảy máu).

. Có (có loét và loét chảy máu).

+ Sử dụng rƣợu đƣợc chia làm 02 nhóm:

. Có uống.

. Không uống.

+ Hút thuốc lá đƣợc chia làm 02 nhóm:

. Có hút.

. Không hút.

+ Thời điểm xuất hiện bệnh trong năm đƣợc chia làm 04 nhóm:

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

. Mùa xuân (từ tháng 1 đến tháng 3).

. Mùa hè ( từ tháng 4 đến thang 6).

. Mùa thu ( từ tháng 7 đến tháng 9).

. Mùa đông ( từ tháng 10 đến tháng 12).

- Lấy mạch, huyết áp

- Làm xét nghiệm CTM, Ure, Creatinin.

- Phân loại mất máu trên lâm sàng theo 3 mức độ: nhẹ, vừa, nặng với 5

chỉ tiêu sau:

Nhẹ Vừa Nặng Chỉ tiêu

< 100 100 – 120 >120 Mạch quay (lần/phút)

> 100 80 – 100 < 80 HA tối đa (mmHg)

> 3 2,5 – 3 < 2,5 HC (T/l)

>120 100-120 < 100 Hb (g/l)

>35 30 – 35 < 30 Hematocrit (%)

* Nội soi:

- Soi bệnh nhân cấp cứu hoặc có chuẩn bị bằng máy nội soi Olympus -

EXERA - CV180 của Nhật Bản do các Bác sỹ chuyên khoa tại khoa nội tiêu

hóa thực hiện.

- Xác định vị trí của ổ loét:

Ở dạ dày:

+ Hang vị.

+ Bờ cong lớn

+ Bờ cong nhỏ.

+ Môn vị.

Ở tá tràng

+ Mặt trƣớc hành tá tràng.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

+ Mặt sau hành tá tràng.

- Xác định kích thƣớc của ổ loét và ổ loét chảy máu:

+ ≤ 0,5cm.

+ 0,5 – 1,9cm.

+ ≥ 2cm.

- Xác định số lƣợng ổ loét:

+ 1 ổ loét.

+ ≥ 2 ổ loét.

- Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc điều trị phác đồ theo khuyến cáo của

hội tiêu hóa Việt nam năm 2010.

- Hình thái chảy máu DD – TT phân loại theo Forrest:

+ Forrest IA: Máu phun thành tia

+ Forrest IB: Máu chảy rỉ rả

+ Forrest IIA: Nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét

+ Forrest IIC: vết bầm đen

+ Forrest III: Đáy sạch.

2.6. Phƣơng tiện nghiên cứu

- Sử dụng máy nội soi Olympus EXERA – CV180 của Nhật Bản.

2.7. Xử lý số liệu

- Các số liệu đƣợc xử lý trên máy tính bằng phần mềm thống kê y học

EPIINFO 6.04.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Vẽ biểu đồ so sánh.

CHƢƠNG III

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu qua 84 bệnh nhân vào cấp cứu và điều trị tại khoa Hồi sức

cấp cứu và khoa Nội tiêu hóa với chẩn đoán là loét DD - TT và XHTH do loét

DD - TT. Qua phân tích thu đƣợc kết quả nhƣ sau:

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của loét DD - TT và loét có biến

chứng chảy máu

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tƣợng nghiên cứu

Loét đơn thuần Cộng Đối tƣợng (n = 43) Loét chảy máu (n = 41) Tuổi n % n % n %

6 13,9 5 12,2 11 13,1  20

17 39,5 13 31,7 30 35,7 21 - 30

4 9,3 6 14,6 10 12,0 31 - 40

7 16,3 10 24,4 17 20,2 41 - 50

9 21,0 7 17,1 16 19,0 51 - 60

84 100 Tuổi trung bình 34,8±13,2 36,1±12,8

Nhận xét:

- Lứa tuổi 21 - 30 có tỷ lệ bị bệnh nhiều nhất, 39,5% ở nhóm loét đơn

thuần và 31,7% ở nhóm loét có chảy máu.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Tuổi trung bình của nhóm loét chảy máu là 36,1±12,8

Bảng 3.2. Đặc điểm về giới của đối tƣợng nghiên cứu

Cộng Đối tƣợng Loét đơn thuần (n = 43) Loét chảy máu (n = 41)

Giới n % n % n %

39 90,7 38 92,7 77 91,7 Nam

4 9,3 3 7,3 7 8,3 Nữ

< 0,05 < 0,05 84 100 p

Nhận xét:

- Tỷ lệ bị bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, 90,7% ở nhóm loét đơn thuần

và 91,7% ở nhóm loét có biến chứng chảy máu.

Giới

- Tỷ lệ nam nữ là 11/1.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Hình 3.1. Biểu đồ đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu lúc vào viện

Đối tƣợng Loét đơn thuần (n = 43) Loét chảy máu (n = 41)

n % % n

Triệu chứng Đau thƣợng vị Ợ hơi, ợ chua Mệt mỏi Buồn nôn Nôn không ra máu Hoa mắt, chóng mặt Nôn ra máu Đi ngoài phân đen 41 30 7 21 10 0 0 0 95,3 69,8 16,3 48,8 23,2 0 0 0 30 12 24 15 4 16 11 30 73,2 29,3 58,5 36,5 9,8 39,0 26,8 73,2

Nhận xét:

- Triệu chứng thƣờng gặp ở cả loét đơn thuần và loét có chảy máu là:

đau bụng vùng thƣợng vị ợ hơi, ợ chua, buồn nôn và nôn.

- Loét có biến chứng chảy máu 100% đối tƣợng có triệu chứng nôn ra

máu, đi ngoài phân đen và thƣờng có mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt.

Bảng 3.4. Đặc điểm công thức máu của đối tƣợng nghiên cứu lúc vào viện

Đối tƣợng

Xét nghiệm p Loét đơn thuần (n = 43) Loét chảy máu (n = 41)

Hồng cầu (T/l) Hemoglobin (g/l) Hematocrit (%) < 0,05 < 0,05 < 0,05 ) ( 4,960,54 146,920,2 44,058,71 ) ( 4,171,16 118,028,3 36,958,72

Nhận xét:

- Số lƣợng Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit ở nhóm có biến chứng

chảy máu giảm hơn rõ rệt so với nhóm loét đơn thuần. Sự khác biệt có ý

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nghĩa thống kê p < 0,05.

Bảng 3.5. Đặc điểm về Ure - Creatinin của đối tƣợng nghiên cứu lúc vào viện

Đối tƣợng

Loét đơn thuần Loét chảy máu Xét nghiệm p

< 0,05 > 0,05 Urê (mmol/l) Creatinin (µmol/l) ) ( 4,661,08 84,7617,22 ) ( 7,163,91 80,4533,10

Nhận xét:

- Ure ở nhóm có biến chứng chảy máu ổ loét cao hơn nhóm loét đơn

thuần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Creatinin trong giới hạn bình thƣờng ở cả 2 nhóm.

Bảng 3.6. Vị trí tổn thƣơng trên hình ảnh nội soi

Tổng Đối tƣợng Loét đơn thuần (n = 43) Loét chảy máu (n = 41) Vị trí

n 21 22 % 48,8 51,2 n 12 29 % 29,3 70,7 n 33 51 % 39,3 60,7 Dạ dày Tá tràng

Nhận xét:

- Vị trí tổn thƣơng ở cả 2 nhóm đối tƣợng nghiên cứu chủ yếu là ở tá

Vị trí

tràng chiếm 60,7%, ở dạ dày chiếm 39,3%.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Hình 3.2. Biểu đồ vị trí tổn thương trên hình ảnh nội soi

Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thƣơng dạ dày của đối tƣợng nghiên cứu qua nội soi (n = 33)

Loét đơn thuần Loét chảy máu

(n = 21) (n = 12) Đặc điểm tổn thƣơng

n % n %

1 9 42,9 3 25,0

Số ổ loét 12 57,1 9 75,0  2

Hang vị 15 71,4 9 75,0

Bờ cong lớn 3 14,3 0 0

Vị trí ổ loét

Bờ cong nhỏ 3 14,3 3 25,0

Môn vị 0 0 0 0

18 85,7 11 91,7  0,5

Kích thƣớc 0,6 - 1,9 3 14,3 1 8,3 (cm)

0 0 0 0  2

Nhận xét:

- Loét dạ dày tổn thƣơng trên 2 ổ loét chiếm 57,1% ở nhóm loét đơn

thuần, 75,0% ở nhóm có biến chứng chảy máu

- Vị trí ổ loét chủ yếu ở hang vị chiếm 71,4% ở nhóm loét đơn thuần và

75,0% ở nhóm có biến chứng chảy máu.

- Kính thƣớc ổ loét ở cả 2 nhóm chủ yếu ở mức nhỏ ( 0,5) 85,7% ở

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nhóm loét đơn thuần và 91,7% ở nhóm có biến chứng chảy máu.

Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thƣơng tá tràng trên hình ảnh nội soi (n = 51)

Loét đơn thuần (n = 22) Loét chảy máu (n = 29) Đặc điểm tổn thƣơng

n % n %

12 54,5 21 72,4 1

Số ổ loét 10 45,5 8 27,6  2

14 63,7 16 55,2 Mặt trƣớc HTT

Vị trí ổ loét

8 36,4 13 44,8 Mặt sau HTT

20 90,1 20 69,0  0,5

Kính thƣớc 2 9,9 9 31,0 0,6 - 1,9 (cm)

0 0 0 0  2

Nhận xét:

- Với loét tá tràng tổn thƣơng 1 ổ loét gặp 54,5% ở nhóm loét đơn

thuần và 72,4% ở nhóm có biến chứng chảy máu.

- Vị trí ổ loét gặp nhiều nhất ở mặt trƣớc HTT chiếm 63,7% ở nhóm

loét đơn thuần và 55,2% ở nhóm có biến chứng chảy máu.

- Kính thƣớc ổ loét gặp nhiều nhất ở mức nhỏ ( 0,5) với 90,1% ở

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nhóm loét đơn thuần và 69% ở nhóm có biến chứng chảy máu.

Bảng 3.9. Hình thái chảy máu DD - TT phân loại theo Forrest

Forrest Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ (%)

IA 3 7,3

IB 28 68,3

IIA 4 9,7

IIB 6 14,7

IIC 0 0

III 0 0

Tổng 41 100

Hình 3.3. Biểu đồ hình thái chảy máu DD – TT phân loại theo Forrest

Nhận xét:

- Chủ yếu gặp ở Forrest IB là 28/41 trƣờng hợp, chiếm 68,3%, gặp ít

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nhất là Forrest IA là 3/41 trƣờng hợp, chiếm 7,3%.

3.2. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu của loét DD - TT

Bảng 3.10. Liên quan giữa nhóm máu của đối tƣợng nghiên cứu với loét

đơn thuần và loét có chảy máu

Đối tƣợng

Loét chảy máu (n = 41) Loét đơn thuần (n = 43) p

n % n % Nhóm máu

A 19 44,2 9 22,0

B 4 9,3 7 17,0 < 0,05

O 20 46,5 25 61,0

AB 0 0 0 0

Hình 3.4. Biểu đồ liên quan giữa nhóm máu của đối tượng nghiên cứu với loét đơn thuần và loét có chảy máu

Nhận xét:

- Nhóm máu của cả 2 đối tƣợng nghiên cứu gặp chủ yếu là nhóm máu O,

61% ở nhóm có biến chứng chảy máu và 46,5% ở nhóm loét đơn thuần.

- Sự khác biệt giữa các nhóm máu của 2 nhóm đối tƣợng nghiên cứu có ý

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nghĩa thống kê, p < 0,05.

Bảng 3.11. Liên quan giữa hình thái chảy máu ở các vị trí tổn thƣơng

qua nội soi (n = 41)

Hình thái chảy

IA

IB

IIA

IIB

p

máu

n

%

n

%

n

%

n

%

Vị trí

1 2,4 1 2,4 1 2,4 0

0 Bờ cong nhỏ

1 2,4 6 14,7 0

0 2 4,9

Hang vị

> 0,05

1 2,4 11 26,9 1 2,4 3 7,3

Mặt trƣớc HTT

0 10 24,4 2 4,9 1 2,4

Mặt sau HTT

Nhận xét:

- Loét HTT ở mặt trƣớc và mặt sau có hình thái chảy máu ở Forrest IB

gặp tỷ lệ cao 26,9% và 24,4%.

- Hình thái chảy máu ở Forrest IA chỉ gặp ở hang vị và 1 trƣờng hợp ở

bờ cong lớn.

- Sự khác biệt giữa hình thái chảy máu ở các vị trí tổn thƣơng không có

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

ý nghĩa thống kê, p > 0,05.

Bảng 3.12. Liên quan giữa kích thƣớc ổ loét và hình thái chảy máu ở dạ dày

qua nội soi

IA IB IIA IIB Hình thái chảy máu

p n % n % n % n %

Kích thƣớc ổ loét

0 0 0 0 1 100 0 0

< 0,05

2 16,7 7 58,3 0 0 2 16,7

> 0,5cm (n = 1) ≤ 0,5cm (n = 11)

Nhận xét:

- Phần lớn loét ở dạ dày gặp ổ loét nhỏ kích thƣớc ≤ 0,5cm và chảy máu

ở hình thái Forrest IB chiếm 58,3%. Kích thƣớc ổ loét có liên quan đến hình

thái chảy máu (p < 0,05).

Bảng 3.13. Liên quan giữa kích thƣớc ổ loét và hình thái chảy máu ở tá

tràng qua nội soi

IA IB IIA IIB Hình thái chảy máu

p n % n % n % n %

Kích thƣớc ổ loét

0 0 6 20,7 1 3,4 2 6,9

> 0,05

1 3,4 15 51,7 2 6,9 2 6,9

> 0,5cm (n = 9) ≤ 0,5cm (n = 20)

Nhận xét:

- Ở HTT có 9 ổ loét có kích thƣớc > 0,5cm, còn lại 20 ổ loét có kích

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

thƣớc ≤ 0,5cm nhƣng gây chảy máu ở hình thái Forrest IB chiếm 51,7%.

Bảng 3.14. Tiền sử loét và chảy máu DD - TT của đối tƣợng nghiên cứu.

Đối tƣợng

Loét đơn thuần (n = 43) Loét chảy máu (n = 41) p n % n % Tiền sử

3 7,0 11 26,8 Có < 0,05 40 93,0 30 73,2 Không

Nhận xét:

- Tỷ lệ ngƣời không có tiền sử loét và loét chảy máu chiếm nhiều nhất

trong cả 2 nhóm đối tƣợng nghiên cứu, 93% ở nhóm loét đơn thuần và 73,2%

ở nhóm có biến chứng chảy máu.

- Tỷ lệ ngƣời có tiền sử chảy máu chỉ chiếm 26,8% ở nhóm có biến

chứng chảy máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Bảng 3.15. Liên quan giữa mức độ mất máu với vị trí tổn thƣơng (n = 41)

BCN (n = 3) Hang vị (n = 9) MT HTT (n = 16) MS HTT (n = 13) p

n % n % n % n %

Vị trí tổn thƣơng Mức độ Mất máu Nhẹ 2 4,9 7 17,1 12 29,3 12 29,3

Vừa 0 0 2 4,9 2 4,9 1 2,4 > 0,05

Nặng 4,9 1 2,4 0 0 2 0 0

Nhận xét:

- Chảy máu gặp nhiều nhất ở hành tá tràng ở cả mặt trƣớc và mặt sau.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Vị trí tổn thƣơng không có mối liên quan với mức độ mất máu (p > 0,05).

Bảng 3.16. Liên quan giữa công việc của đối tƣợng nghiên cứu với loét và

loét có biến chứng chảy máu

Đối tƣợng Loét đơn thuần Loét chảy máu

(n = 43) (n = 41) p

Công việc n % n %

Văn phòng 11 25,6 10 24,5

Hậu cần 3 7,0 3 7,3 < 0,05 Chiến đấu 17 39,5 15 36,5

Huấn luyện 12 27,9 13 31,7

Hình 3.5. Biểu đồ liên quan giữa công việc của đối tượng nghiên cứu với

loét và loét có biến chứng chảy máu

Nhận xét:

- Nhóm chiến đấu có tỷ lệ loét DD – TT và loét chảy máu cao, chiếm

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

39,5% ở nhóm loét đơn thuần và 36,5% ở nhóm loét chảy máu.

- Nhóm hậu cần có tỷ lệ loét và chảy máu thấp, chiếm 7,0% ở nhóm loét

đơn thuần và 7,3% ở nhóm loét chảy máu.

- Công việc có liên quan đến tỷ lệ loét và loét chảy máu (p < 0,05).

Bảng 3.17. Liên quan giữa sử dụng NSAID với loét và loét có biến chứng chảy máu

Đối tƣợng

Loét đơn thuần (n=43) Loét chảy máu (n = 41) Sử dụng p

NSAID n % n %

Có 2 4,7 1 2,4

< 0,05

Không 41 95,3 40 97,6

Nhận xét:

- Tỷ lệ đối tƣợng không sử dụng NSAID bị bệnh ở cả 2 nhóm chiếm

nhiều nhất, 95,3% ở nhóm loét đơn thuần và 97,6% ở nhóm loét chảy máu.

- Có mối liên quan giữa sử dụng NSAID với loét và loét có biến chứng

chảy máu (p < 0,05).

Bảng 3.18. Liên quan giữa hút thuốc lá với loét và loét có biến chứng chảy máu

Đối tƣợng

Loét đơn thuần (n = 43) Loét chảy máu (n = 41) p

n % n % Hút thuốc

28 65,1 24 58,5 Có

> 0,05

Không 15 34,9 17 41,5

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Nhận xét:

- Tỷ lệ hút thuốc lá ở cả 2 nhóm đối tƣợng nghiên cứu chiếm khá cao,

58,5% ở nhóm có biến chứng chảy máu và 65,1% ở nhóm loét đơn thuần.

- Không có mối liên quan giữa hút thuốc với loét và loét có biến chứng

chảy máu (p > 0,05).

Bảng 3.19. Liên quan giữa sử dụng rƣợu với loét và loét có biến chứng

chảy máu

Đối tƣợng Loét đơn thuần Loét chảy máu

Sử (n = 43) (n = 41) p

dụng rƣợu n % n %

Có 27 62,8 22 53,7 > 0,05 Không 16 37,2 19 46,3

Nhận xét:

- Không có mối liên quan giữa sử dụng rƣợu với loét và loét có biến

chứng chảy máu (p > 0,05).

Bảng 3.20. Liên quan giữa Stress với loét và loét có biến chứng chảy máu

Đối tƣợng

Loét đơn thuần (n = 43) Loét chảy máu (n = 41) p Stress n % n %

Có 2 4,7 0 0 < 0,05 Không 42 95,3 41 100

Nhận xét:

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Có mối liên quan giữa stress với loét và loét có biến chứng chảy máu (p < 0,05).

Bảng 3.21. Liên quan giữa thời tiết với loét và loét có biến chứng chảy máu

Đối tƣợng

Loét đơn thuần (n = 43) Loét chảy máu (n = 41) p

Thời tiết % n n %

Mùa xuân 18,6 8 10 24,4

Mùa hè 16,3 7 8 19,5 > 0,05 Mùa thu 27,9 12 10 24,4

Mùa đông 37,2 16 13 31,7

Nhận xét:

- Không có mối liên quan giữa thời tiết với loét và loét có biến chứng

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

chảy máu (p > 0,05).

CHƢƠNG IV

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1. Tuổi

Qua nghiên cứu 84 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là loét DD - TT và

XHTH do loét DD - TT, kết quả cho thấy tuổi cao nhất là 58, tuổi thấp nhất là

19, lứa tuổi từ 21 - 30 ở cả 2 nhóm đối tƣợng nghiên cứu chiếm ƣu thế, ở

nhóm loét đơn thuần với tỷ lệ là 39,5% còn ở nhóm loét có biến chứng chảy

máu có tỷ lệ là 31,7%. Độ tuổi trung bình của nhóm đối tƣợng loét đơn thuần

là 34,8±13,2 và tuổi trung bình của nhóm đối tƣợng có biến chứng chảy máu

là 36,1±12,8. So với kết quả của một số tác giả khác: Đỗ Đình Vân [19] tuổi

trung bình là 47,1±15,6, Đặng Thị Lan Anh [1] tuổi trung bình là 46,9±17,4,

Douglas [30] tuổi trung bình là 58±17. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của

chúng tôi thấp hơn tuổi trung bình của các tác giả trong và ngoài nƣớc là bởi

vì đối tƣợng nghiên của các tác giả nêu trên là bao gồm tất cả các bệnh nhân

không phân biệt tuổi, nghề nghiệp vào viện trong thời gian nghiên cứu, còn

trong nghiên cứu của chúng tôi các đối tƣợng nghiên cứu là những bệnh nhân

còn trong độ tuổi lao động theo quy định của nghành Công an và là cán bộ

đang công tác và phục vụ trong lực lƣợng Công an nhân dân.

4.1.2. Giới

Loét DD - TT, và XHTH do loét DD - TT gặp ở cả nam và nữ, nhƣng tỷ

lệ gặp ở nam cao hơn so với gặp ở nũ. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi

gặp 77/84 trƣờng hợp là nam, chiếm tỷ lệ 91,7% so với 7/84 trƣờng hợp là nữ,

chiếm tỷ lệ 8,3%, tỷ lệ nam nữ là 11/1. Kết quả nghiên cứu của tôi phù hợp

với kết quả của một số tác giả khác nhƣ: Đặng Thị Lan Anh [1] là 2,5/1, Đỗ

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Đình Vân [19] là 1,4/1, Douglas [30] là 1,5/1. Tuy nhiên ở kết quả nghiên cứu

của tôi tỷ lệ nam, nữ cao hơn hẳn so với các tác giả trên bởi vì trong lực lƣợng

vũ trang thì tỷ lệ nam nữ cũng chênh lệnh hơn rất nhiều, theo báo cáo gần đây thì

tỷ lệ nam giới ở lực lƣợng Công an chiếm khoảng 80% trong toàn lực lƣợng.

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

4.2.1. Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của loét DD - TT, đặc biệt là triệu chứng cơ năng

là rất đa dạng, đôi khi không có triệu chứng rõ ràng hoặc không thấy biểu

hiện các triệu chứng, nó tùy thuộc giai đoạn tiến triển của bệnh, nó tùy thuộc

vào giai đoạn của bệnh, phụ thuộc vào vị trí của ổ loét và các biến chứng của

bệnh. Nhƣng triệu chứng chính vẫn là đau bụng vùng thƣợng vị, đây là triệu

chứng kinh điển ở ngƣời bị loét DD - TT, đó chỉ là một triệu chứng chính

trong nhiều các triệu chứng kèm theo. Thƣờng thì ở bệnh nhân bị loét dạ dày

tá tràng hoặc bị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng không bao giờ chỉ

có một triệu chứng đau thƣợng vị mà thƣờng kèm theo những triệu chứng

phối hợp, hay gặp nhất là ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chƣớng bụng, nóng rát,

mệt mỏi, buồn nôn, nôn, táo bón. Ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa thì có

nôn ra máu, đi ngoài phân đen, hoa mắt chóng mặt.

Tuy nhiên qua khai thác bệnh sử và lâm sàng, chúng tôi thấy trên các đối

tƣợng nghiên cứu của chúng tôi nổi bật các triệu chứng: đau thƣợng vị, ợ hơi,

ợ chua, buồn nôn, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, mệt mỏi và hoa mắt chóng mặt.

Ở nhóm loét đơn thuần triệu chứng đau thƣợng vị 95,3% cao hơn nhóm

có biến chứng chảy máu 73,2%. Kết quả này phù hợp với kết quả của một số

tác giả: Đỗ Đình Vân [19], Đặng Thị Lan Anh [1] và Nguyễn Kim Thành [17].

Triệu chứng ợ hơi, ợ chua ở nhóm loét đơn thuần 69,8%, cao hơn so với

nhóm có biến chứng chảy máu 29,3%. Vì triệu chứng ợ hơi, ợ chua gần nhƣ

là triệu chứng xuất hiện ban đầu của thời kỳ bị bệnh. Kết quả này phù hợp với

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

kết quả của tác giả Nguyễn Kim Thành [17].

Triệu chứng mệt mỏi ở nhóm loét đơn thuần 16,3% thấp hơn so với

nhóm có biến chứng chảy máu 58,5%. Theo chúng tôi ở loét dạ dày đơn thuần

khi một số triệu chứng ban đầu của bệnh xuất hiện nhƣ đau thƣợng vị, đầy

bụng, cồn cào, nóng rát…khiến cho bệnh nhân lúc nào cũng cảm thấy khó

chịu, cảnh giác với bệnh tật làm cho bệnh nhân thấy mệt mỏi. Nhƣng ở nhóm

có biến chứng chảy máu thì ngoài các cảm giác nhƣ trên làm cho bệnh nhân

thấy mệt mỏi mà có thể chính nguyên nhân chảy máu ổ loét làm mất máu gây

nên triệu chứng mệt mỏi cho bệnh nhân.

Triệu chứng hoa mắt chóng mặt, nôn ra máu và đi ngoài phân đen chỉ

có ở nhóm có biến chứng chảy máu ổ loét với 100%. Đƣơng nhiên đó là triệu

chứng chỉ điểm của chảy máu.

Chúng tôi nhận thấy rằng các triệu chứng điển hình trong nhóm loét

đơn thuần đau thƣợng vị chiếm tỷ lệ cao nhất sau đó là ợ hơi, ợ chua và buồn

nôn. Ở nhóm có biến chứng chảy máu ổ loét nôn ra máu, đi ngoài phân đen và

hoa mắt chóng mặt là nguyên nhân chính. Tất cả bệnh nhân đến viện khám và

nội soi với lý do biểu hiện lâm sàng có các triệu chứng trên.

4.2.3. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm công thức máu lúc vào có thể phản ánh đƣợc mức độ

mất máu, các xét nghiệm khác thay đổi tùy theo mức độ mất máu và tình

trạng bệnh.

Trong nghiên cứu của chúng tôi các chỉ số: Hồng cầu, Hematocrit,

Hemoglobin ở 2 nhóm loét đơn thuần và loét có biến chứng chảy máu thay

đổi theo mức độ mất máu có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Tất nhiên khi có chảy

máu sẽ gây mất hồng cầu làm ảnh hƣởng đến các chỉ số trên và huyết động.

Tuy nhiên trên thực tế khó có thể đo đƣợc chính xác số lƣợng máu mất, số

lƣợng máu nôn và đi ngoài không phản ánh đúng tình trạng mất máu bởi vì

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

còn một lƣợng máu nằm trong ống tiêu hóa và khi bệnh nhân ở tuyến trƣớc

xuất hiện chảy máu dù ít hay nhiều cũng sẽ đƣợc truyền dịch do đó làm loãng

Hồng cầu.

Trên thực tế tỷ lệ giảm Hemoglobin, Hematocrit của đối tƣợng nghiên

cứu trong nghiên cứu của chúng tôi không nhiều, có thể do công tác phát hiện

chảy máu sớm, đến viện kịp thời và công tác sơ cứu của tuyến trƣớc tốt cho

nên mức độ mất máu không quá nặng.

Thực tế theo dõi trên bệnh nhân thấy tỷ lệ chảy máu do loét DD - TT

tại Bệnh viện 198 tỷ lệ truyền máu ít do thể lực của bệnh nhân tốt, đƣợc phát

hiện sớm, kịp thời nên trong 41 ca chỉ truyền 12 đơn vị máu. Điều này cũng

chỉ ra rằng chảy máu ảnh hƣởng đến huyết động và nhƣ vậy nếu đƣợc điều trị

kịp thời thì mức độ ảnh hƣởng ít nghiêm trọng.

Trong nhóm nghiên cứu khi xét nghiệm sinh hóa máu về Ure và

Creatinin, chúng tôi nhận thấy Ure tăng ở nhóm có chảy máu 7,16 ± 3,91,

nhóm loét đơn thuần 4,66±1,08. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống

kê p < 0,05. Còn Creatinin của 2 nhóm bình thƣờng, ở nhóm loét đơn thuần là

84,76±17,22 và ở nhóm có chảy máu là 80,45±33,10.

Thực tế khi chảy máu trong ống tiêu hóa, nếu máu chƣa tống ra ngoài

sẽ bị lên men phân hủy tạo nên NH3, từ đây NH3 sẽ vào chu trình Ure tại gan

tạo ra Ure. Nếu chức năng gan còn tốt thì lƣợng Ure máu sẽ tăng lên và tăng

đào thải qua thận.

Trong nghiên cứu này, ở nhóm chảy máu có Ure tăng hơn nhóm không

chảy máu. Chúng tôi cho rằng những trƣờng hợp này thực sự do tăng NH3 và

chức năng gan còn tốt nên bị tăng Ure máu. Tuy nhiên chúng tôi cũng phân

biệt với hiện tƣợng suy thận chức năng do giảm huyết áp động mạch, máu đến

thận kém trong mất máu cấp. Trong những trƣờng hợp suy thận kiểu này do

mất máu cấp gây nên thì Ure và Creatinin đều tăng và nhƣ vậy có ảnh hƣởng

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

rất xấu. Mặt khác công thức máu của các đối tƣợng nghiên cứu giảm ở mức

độ thấp, điều đó cho thấy các đối tƣợng nghiên cứu không bị mất máu nặng,

do đó ít có nguy cơ ảnh hƣởng đến chức năng thận.

Từ những phân tích trên, chúng tôi cho rằng tăng Ure ở các đối tƣợng

nghiên cứu là tăng Ure ngoài thận, thực hành điều trị chỉ cần bù đủ dịch,

nhuận tràng sớm và không cần cấp cứu chức năng thận.

4.3. Đặc điểm nội soi

Nội soi là phƣơng pháp chẩn đoán, điều trị hữu hiệu, nội soi cung cấp

những hình ảnh về tình trạng chảy máu (Forresst) và các bệnh kèm theo ở DD

- TT. Nội soi nên thực hiện sớm trong 24 giờ đầu thì khả năng phát hiện tổn

thƣơng cao nhất, đồng thời giảm đƣợc số lƣợng máu truyền, giảm tỷ lệ phải

phẫu thuật, giảm xuất huyết tái phát, giảm chi phí điều trị [34].

Tỷ lệ tổn thƣơng ở dạ dày và tá tràng: trong nghiên cứu của chúng tôi

thì tỷ lệ tổn thƣơng ở tá tràng cao hơn ở dạ dày với 39,3% ở dạ dày và 60,7%

ở tá tràng, tỷ lệ này đã đƣợc nhiều nghiên cứu chứng minh [4], [15], [30]. Tuy

nhiên về cơ chế thì chƣa thống nhất, có quan điểm cho rằng do cấu trúc của tá

tràng mỏng hơn cho nên tá tràng dễ bị tổn thƣơng do tác động của HCL ở dạ

dày đƣa xuống, đặc biệt là hành tá tràng. Mặt khác ngƣời ta cũng chứng minh

vai trò của HP gây loét DD - TT, có 90% loét hành tá tràng và 70% loét dạ

dày tìm thấy HP [43].

Đặc điểm tổn thƣơng ở dạ dày: tỷ lệ trên 2 ổ loét chiếm 57,1% ở nhóm

loét đơn thuần, 75% ở nhóm có biến chứng chảy máu. Vị trí ổ loét gặp chủ

yếu ở hang vị, chiếm 71,4% ở nhóm loét đơn thuần 75% ở nhóm có biến

chứng chảy máu. Ổ loét có đƣờng kính nhỏ (≤ 0,5) chiếm 85,7% ở nhóm loét

đơn thuần và 91,7% ở nhóm có biến chứng chảy máu.

Nhiều nghiên cứu cho thấy loét dạ dày thƣờng gặp ở hang vị, vùng tiếp

giáp với niêm mạc thân vị, dọc bờ cong nhỏ, nhất là góc bờ cong nhỏ, đặc biệt

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

ổ loét dạ dày bao giờ cũng xảy ra ở một vùng có viêm dạ dày mạn, thƣờng ở

vùng chuyển tiếp từ niêm mạc hang vị (chế tiết chất nhầy kiềm tính) và niêm

mạc vùng thân vị (tiết acid - pepsin). Các tác giả Nhật Bản còn phân tích yếu

tố lƣu lƣợng mạch máu ở vùng hang vị kém hơn thân vị, có lẽ vì thế nên loét

ở hang vị gặp nhiều hơn ở vùng khác. Tuy nhiên số lƣợng ổ loét không ảnh

hƣởng nhiều đến khả năng chảy máu.

Trên thực tế, khi nội soi chúng tôi thƣờng gặp khi có trên 2 ổ loét thì

các ổ loét lại nhỏ và không sâu, ít khi gặp 1 ổ loét sâu và 1 ổ loét nông. Song

khi có 1 ổ loét thì thƣờng là ổ loét có kích thƣớc lớn hơn và sâu hơn, đặc biệt

là các ổ loét ở hành tá tràng. Điều đó cũng là một yếu tố dễ gây chảy máu.

Đặc điểm tổn thƣơng ở tá tràng: tỷ lệ 1 ổ loét gặp 54,5% ở nhóm loét

đơn thuần và 72,4% ở nhóm có biến chứng chảy máu. Vị trí ổ loét gặp nhiều

nhất ở mặt trƣớc hành tá tràng, 63,7% ở nhóm loét đơn thuần và 55,2% ở

nhóm có biến chứng chảy máu. Ổ loét có đƣờng kính chủ yếu ở mức nhỏ

(≤ 0,5), 90,1% ở nhóm loét đơn thuần và 60,9% ở nhóm loét có biến chứng

chảy máu.

Tổn thƣơng tá tràng hay gặp ở mặt trƣớc tá tràng có thể do ở vị trí này

thƣờng xuyên bị tác động trực tiếp bởi thức ăn từ dạ dày đƣa xuống, hơn nữa

diện tiếp xúc lại rộng hơn vùng đỉnh và đáy hành tá tràng cho nên loét hành tá

tràng gặp nhiều hơn ở loét dạ dày, chảy máu ở tá tràng cũng gặp nhiều hơn ở

dạ dày.

Hình thái chảy máu hay gặp ở Forrest IB, đây là hình thái chảy máu

nặng. Từ thực tế này chúng tôi có thể khuyến cáo bác sỹ nội khoa khi điều trị

loét DD - TT cần chú ý hơn với bệnh nhân có loét hành tá tràng, cần phải điều

trị sớm, triệt để, nên dự phòng chảy máu và trong thực hành điều trị cần có sự

tƣ vấn với Bác sỹ nội soi và bệnh nhân có loét hành tá tràng về khả năng chảy

máu để bệnh nhân đánh đƣợc giá mức độ nguy hiểm của bệnh, từ đó có thái

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

độ điều trị, dự phòng đúng.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng đƣơng với kết quả của

các tác giả: Phạm Văn Nhiên [11], Phùng Thị Thu Hà [2] và Đỗ Đình Vân

[19], kết luận rằng tổn thƣơng ở dạ dày chủ yếu gặp trên 2 ổ loét, đa số ở hang

vị, đƣờng kính hay gặp ở loại nhỏ. Tổn thƣơng ở tá tràng hay gặp ở mặt trƣớc

hành tá tràng, đa số là 1 ổ loét và chủ yếu gặp đƣờng kính nhỏ.

4.3.1. Hình thái chảy máu DD - TT phân loại theo Forrest

Kết quả chủ yếu gặp ở Forrest IB chiếm 68,3%, ít gặp ở Forrest IA.

Chủ yếu ở Forrest IB, ít gặp ở Forrest IA bởi vì bệnh nhân vào viện đã đƣợc

sơ cứu ở tuyến trƣớc nên khi vào viện máu đã tự cầm hoặc khi vào viện nếu

tình trạng quá nặng thì đã vào khoa ngoại để phẫu thuật cầm máu, vì thế cho

nên chỉ gặp chủ yếu ở dạng Forrest IB. Mặt khác không gặp Forrest IIC và

Forrest III vì những bệnh nhân này có thể vào viện muộn hoặc đã đƣợc điều

trị nên không còn chỉ định nội so cấp cứu hoặc đã đƣợc nội soi ở tuyến trƣớc

nên không cần phải nội soi lại.

4.3.2. Kích thước ổ loét và hình thái chảy máu DD - TT phân loại theo Forrest

Phần lớn loét ở dạ dày gặp ổ loét nhỏ kích thƣớc < 0,5cm là 11 ổ loét.

Trong đó có 58,3% chảy máu ở mức độ Forrest IB.

Ở HTT có 9 ổ loét có kích thƣớc > 0,5cm, còn lại 20 ổ loét có kích thƣớc

< 0,5cm nhƣng gây chảy máu ở Forrest IB chiếm 51,7%.

Qua kết quả trên có thể thấy rằng không phải cứ ổ loét lớn hơn mới gây

chảy máu mà chính những ổ loét kích thƣớc < 0,5cm là những ổ loét có khả

năng gây chảy máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi không đo độ sâu của ổ

loét, nhƣng có thể chính những ổ loét nhỏ thƣờng sâu hơn, ăn vào tận các

động mạch và làm đứt động mạch.

Điều này cũng giúp bổ sung kinh nghiệm cho bác sỹ điều trị khi kết quả

nội soi của bệnh nhân có ổ loét nhỏ thì bác sỹ điều trị không đƣợc chủ quan,

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

không phải chỉ quan tâm đến ổ loét lớn hơn.

4.4. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu

4.4.1. Liên quan giữa nhóm máu và biến chứng chảy máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều nhất là nhóm máu O, 61% ở

nhóm có biến chứng chảy máu, 46,5% ở nhóm loét đơn thuần. Kết quả của

chúng tôi phù hợp với một số tác giả nhƣ: kết quả của tác giả Đặng Thị Lan

Anh [1] nhóm máu O chiếm 59,1% so với các nhóm máu khác, Nguyễn Duy

Thắng [18] là 43,4%, Tesfahun.T [68] là 43%. Các nghiên cứu về nhóm máu

trên thế giới cho thấy tỷ lệ viêm loét DD - TT ở những ngƣời có nhóm máu O

cao hơn 30% - 35% so với nhóm khác.

Tỷ lệ loét DD - TT ở những ngƣời có nhóm máu O thƣờng cao hơn các

nhóm máu khác, có giả thuyết cho rằng do đặc điểm cấu tạo phân tử của

màng tế bào ở những ngƣời có nhóm máu O có chứa chất „gây hấp dẫn‟ vi

khuẩn HP tạo điều kiện thuận lợi để chủng vi khuẩn này cƣ trú, sinh sôi và

gây tổn thƣơng thành dạ dày gây viêm rồi loét [68]. Còn những ngƣời thuộc

nhóm máu A lại dễ bị ung thƣ hơn các nhóm máu khác. Brigic´ E và cs [23]

nghiên cứu về các nhóm máu bao gồm các câu hỏi về mối liên quan giữa

nhóm máu với các bệnh lý DD - TT nhất định cho thấy nhóm máu O chiếm

ƣu thế hơn trong mối liên quan đến viêm dạ dày so với các nhóm máu khác.

Nhóm máu O có nguy cơ cao phát triển loét DD - TT. Theo Y.Rasmi [70]

nghiên cứu nhóm máu ABO và tình trạng tiết dịch thì nhóm ABO đóng một

vai trò quan trọng ở những bệnh nhân loét DD - TT, nhóm máu O và dịch tiết

ảnh hƣởng đến nguy cơ phát triển của ổ loét DD - TT hoặc có sự liên quan

đến nhau, nhƣng mà không phụ thuộc vào sự hiện diện của các chất trong

nhóm máu tiết ra. Mặt khác nhóm máu O là nhóm máu chiếm tỷ lệ cao nhất

trong nhân dân, nên ở những ngƣời có nhóm máu O sẽ mắc tỷ lệ bệnh cao

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

hơn nhóm khác.

4.4.2. Liên quan giữa tiền sử có loét và chảy máu với loét và loét có biến

chứng chảy máu

Phần lớn các đối tƣợng nghiên cứu không có tiền sử loét DD - TT và

chảy máu trƣớc khi vào viện. Trong 41 đối tƣợng loét chảy máu thì chỉ có

26,8% có tiền sử. Theo nghiên cứu này tiền sử không phản ánh khả năng gây

xuất huyết tiêu hóa.

Theo chúng tôi có thể các bệnh nhân đã bị loét 1 lần hoặc chảy máu 1

lần đã đƣợc cơ quan đơn vị chăm sóc, theo dõi và điều trị tốt nên khả năng

chảy máu, tái phát loét thấp. Chúng tôi cũng không tìm thấy mối liên quan

giữa chảy máu và không chảy máu ở ngƣời có hoặc không có tiền sử. Nhƣ

vậy có thể phát triển rộng hơn và khi có thì theo dõi, điều trị triệt để, dự

phòng tốt thì sẽ làm giảm khả năng tái phát ở những bệnh nhân loét và chảy

máu do loét sẽ giảm đi.

4.4.3. Liên quan giữa công việc với loét có biến chứng chảy máu

Công việc ở những đối tƣợng nghiên cứu làm công tác hậu cần có tỷ lệ

biến chứng chảy máu thấp, chỉ có 7,3%.

Ở các đối tƣợng công việc có tính chất căng thẳng hơn nhƣ chiến đấu có

tỷ lệ loét có biến chứng chảy máu là 36,5%. Huấn luyện có tỷ lệ loét có biến

chứng chảy máu là 31,7%.

Qua đó chúng tôi nhận thấy ở những đối tƣợng nghiên cứu có công việc

căng thẳng thì có tỷ lệ loét có biến chứng chảy máu cao. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê khi so sánh.

Có thể nói tính chất nghề nghiệp có tác động lên tỷ lệ chảy máu do loét

DD - TT. Duy nhất nhóm hậu cần ít căng thẳng nhất, tỷ lệ chảy máu ít nhất,

còn lại nhóm huấn luyện, chiến đấu và văn phòng đều có tỷ lệ chảy máu cao

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

hơn hẳn, rõ ràng nghề nghiệp có liên quan đến chảy máu.

Ở những bệnh nhân chỉ có loét đơn thuần tình trạng cũng tƣơng tự nhóm

hậu cần có tỷ lệ loét thấp nhất. Điều đó có thể giải thích nguy cơ loét tăng lên

thì nguy cơ chảy máu cũng tăng lên chứ không phải chỉ làm tăng đơn thuần

nguy cơ chảy máu. Và từ đó chúng tôi nhận định rằng với nhóm nghề nghiệp

căng thẳng để dự phòng nguy cơ chảy máu do loét DD - TT thì phải dự phòng

loét trƣớc hoặc phải điều trị triệt để loét khi phát hiện đƣợc trên lâm sàng, xét

nghiệm, trên khám bệnh hoặc khi khám sức khỏe định kỳ.

4.4.4. Liên quan giữa sử dụng NSAID với loét có biến chứng chảy máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2,4% loét có biến chứng chảy

máu. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. Kết quả nghiên cứu này thấp

hơn rất nhiều so với một số tác giả cùng nghiên cứu về vấn đề này. Điều đó

đƣợc hiểu là ở đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi ngƣời dùng NSAID chảy

máu rất thấp, chủ yếu là ngƣời bị chảy máu mà không dùng NSAID. Hay nói

cách khác NSAID không ảnh hƣởng đến tỷ lệ có biến chứng chảy máu.

Trong lâm sàng NSAID đƣợc dùng chủ yếu với mục đích chống viêm,

giảm đau, đứng đầu là các bệnh viêm khớp, thoái hóa khớp và các bệnh khác

về khớp. NSAID tác động trực tiếp tại chỗ lên niêm mạc dạ dày, làm thay đổi

tính thấm của niêm mạc dạ dày, cản trở tổng hợp các PG dẫn tới gây trợt xƣớc

vùng biểu mô ban đầu gây thiếu máu tại chỗ và từ đó vết loét đƣợc hình

thành. Các đối tƣợng trong nghiên cứu của chúng tôi là Cán bộ chiến sỹ trong

lực lƣợng Công an, thƣờng thì họ có đủ sức khỏe để tham gia mọi hoạt động

và tuổi đời còn tƣơng đối trẻ, chủ yếu độ tuổi từ 21- 30, họ ít mắc các bệnh

mạn tính nên ít phải sử dụng NSAID trong điều trị, nên tỷ lệ ngƣời không sử

dụng NSAID rất cao vì vậy tỷ lệ loét DD - TT và tỷ lệ có biến chứng chảy

máu do sử dùng NSAID là rất ít. Hơn nữa hệ thống chăm sóc sức khỏe trong

các đơn vị trong lực lƣợng Công an rất đầy đủ nên sức khỏe Cán bộ, chiến sỹ

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

đƣợc chăm sóc tốt. Có thể khi cần sử dụng NSAID thì Cán bộ, chiến sỹ đã

đƣợc tƣ vấn, dự phòng nên tỷ lệ tai biến do NSAID rất thấp. Mặt khác, các

cán bộ chiến sỹ đƣợc tuyển chọn vào phục vụ trong nghành Công an phải có

một tiêu chuẩn rất cao về sức khỏe và phải trải qua các đợt khám sức khỏe

tuyển dụng, khám định kỳ nghiêm ngặt, cho nên hầu hết các cán bộ chiến sỹ

đƣợc tuyển vào công tác đều có sức khỏe tốt và không bị mắc các bệnh mạn

tính. Chính vì vậy mà kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sử dụng NSAID

thấp hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.

4.4.5. Liên quan giữa hút thuốc với loét có biến chứng chảy máu

Kết quả tỷ lệ hút thuốc lá của đối tƣợng nghiên cứu chiếm khá cao,

chiếm 58,5%.

Hút thuốc đƣợc nhiều tác giả đánh giá là yếu tố nguy cơ đối với loét DD

- TT và XHTH do loét DD - TT. Khói thuốc lá làm giảm khả năng bảo vệ của

niêm mạc nhƣ làm giảm lƣu lƣợng vi tuần hoàn, giảm tổng hợp PG, giảm hoạt

tính của một số enzym ở niêm mạc dạ dày tá tràng và làm chậm quá trình làm

lành vết loét ở bệnh nhân loét DD - TT, do đó làm tăng nguy cơ loét và biến

chứng chảy máu [46]. Có nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ loét chảy máu ở

nhóm hút thuốc cao hơn 2 lần so với nhóm không hút thuốc [45]. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên.

Mặt khác tỷ lệ nam nữ trong nghiên cứu của tôi là 11/1 vì thế cho nên tỷ lệ

hút thuốc cũng tăng theo.

4.4.6. Liên quan giữa sử dụng rượu với loét có biến chứng chảy máu

Tỷ lệ sử dụng rƣợu có tỷ lệ tƣơng đối cao chiếm 53,7%. Sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê.

Theo Rome [62] rƣợu làm biến đổi cấu trúc, chức năng của niêm mạc

dạ dày, gây rối loạn vi tuần hoàn, làm biến đổi acid của dạ dày, làm giảm sự

tạo thành các PG bảo vệ gây tổn thƣơng ở lớp màng bảo vệ, đặc biệt với

những trƣờng hợp đã có ổ loét rƣợu có thể gây chảy máu nhất là khi dùng

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

chung với thuốc giảm đau chống viêm. Với những trƣờng hợp sử dụng rƣợu

lâu năm gây tổn thƣơng xơ gan khi xuất huyết thƣờng là nặng do rối loạn

đông máu. Nhƣ vậy sử dụng rƣợu làm tăng nguy cơ loét DD - TT và tăng

nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân đã có Loét DD - TT.

4.4.7. Liên quan giữa Stress với loét có biến chứng chảy máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị biến chứng

chảy máu ổ loét có stress. Qua đó ta có thể thấy rằng stress không có sự ảnh

hƣởng đến loét DD – TT có biến chứng chảy máu ở cán bộ chiến sỹ Công an.

Có thể nói rằng bản lĩnh của cán bộ chiến sỹ Công an rất cao, thƣờng xuyên

phải chịu áp lực trong công việc và sự chịu đựng thƣờng xuyên đó có thể làm

cho cán bộ chiến sỹ Công an thích nghi đƣợc với nhƣng strees đó, kể cả

những stress trong cuộc sống hàng ngày. Mặc dù khi làm tiến cứu hỏi trực

tiếp các đối tƣợng nghiên cứu, chúng tôi cũng định nghĩa rất rõ các yếu tố

đƣợc gọi là stress. Tuy nhiên cán bộ chiến sỹ Công an không đánh giá hết các

yếu tố đó và không cho đó là stress, yếu tố này cũng làm cho tỷ lệ loét có biến

chứng chảy liên quan đến stress giảm xuống, tuy nhiên trong công việc những

căng thẳng nghề nghiệp phải đƣợc đánh giá là các stress nhỏ trƣờng diễn và

chính sự căng thẳng nghề nghiệp đó là nguyên nhân gây loét và biến chứng

chảy máu. Thực tế là các Cán bộ, chiến sỹ có nghề nghiệp ở vị trí chiến đấu

có tỷ lệ loét chảy máu cao hơn hẳn nhóm khác nhƣ văn phòng và hậu cần, khi

hỏi các Cán bộ, chiến sỹ ở nhóm công việc chiến đấu họ có thấy căng thẳng

không thì hầu hết đều cho rằng đã là nghề nghiệp rồi thì nên cố gắng hoàn

thành nhiệm vụ, rất ít khi cảm thấy căng thẳng kéo dài, có khi căng thẳng

thoáng qua và họ cho là có thể chịu đựng đƣợc. Từ đó chúng tôi khuyến cáo

đối với bác sỹ điều trị và bác sỹ dự phòng là nên chú ý đến các vấn đề căng

thẳng nghề nghiệp và các stress nhẹ, kéo dài hoặc thoáng qua để giảm tỷ lệ

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

loét DD - TT và giảm biến chứng chảy máu DD - TT do loét.

4.4.8. Liên quan giữa thời tiết với biến chứng chảy máu

Trong nghiên cứu này, mùa đông là mùa có số ngƣời mắc bệnh Loét

DD - TT có biến chứng chảy máu nhiều nhất chiếm tỷ lệ 31,7%. Theo kinh

điển khi khí hậu chuyển rét thì tỷ lệ ngƣời mắc bệnh loét DD - TT và bị biến

chứng chảy máu sẽ xuất hiện nhiều hơn so với các mùa trong năm. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả: Nguyễn Kim Thành [17] là

51% bị bệnh vào mùa đông, Tsai C.J và Lin C.Y [69] là 63%. Trong một số

nghiên cứu các tác giả đã đề cập đến dịch tễ học của bệnh loét DD - TT đó là:

nếu nhƣ ở Châu Âu bệnh dễ tái phát vào mùa xuân và mùa thu thì ở Việt Nam

bệnh thƣờng tiến triển vào mùa rét. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với

điều này.

Theo một số tác giả trong và ngoài nƣớc thì mức độ ẩm, nhiệt độ và

thời tiết là những yếu tố có ảnh hƣởng đến thời kỳ tiến triển của bệnh loét DD

- TT. Hơn nữa vào mùa đông, khi cơ thể bị lạnh thì việc lạm dụng rƣợu, thuốc

lá, chất kích thích để làm ấm có xu hƣớng tăng lên, điều đó đã tác động đến tỷ

lệ ngƣời bị bệnh này vào viện tăng lên. Tuy nhiên thời tiết không có mối liên

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

với loét và loét có biến chứng chảy máu.

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét DD - TT có biến

chứng chảy máu ổ loét điều trị tại Bệnh viện 198

- Độ tuổi trung bình là 36,1±12,8, gặp chủ yếu ở lứa tuổi 21 -30. Tỷ lệ

nam/nữ là: 11/1.

- Triệu chứng thƣờng gặp ở cả loét đơn thuần và loét có chảy máu là:

đau bụng vùng thƣợng vị ợ hơi, ợ chua, buồn nôn và nôn. Loét có biến chứng

chảy máu 100% đối tƣợng có triệu chứng nôn ra máu, đi ngoài phân đen và

thƣờng có mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt.

- Số lƣợng Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit ở nhóm có biến chứng

chảy máu giảm hơn so với nhóm loét đơn thuần. Ure ở nhóm có biến chứng

chảy máu cao hơn nhóm loét đơn thuần. Creatinin ở 2 nhóm trong giới hạn

bình thƣờng.

- Tổn thƣơng ở tá tràng 60,7% nhiều hơn ở dạ dày 39,3%.

- Ở dạ dày loét chảy máu ở hang vị chiếm 75%, trên 2 ổ loét chiếm 75%.

Kích thƣớc ≤ 0,5cm chiếm 91,7%.

- Ở tá tràng: tổn thƣơng ở mặt trƣớc HTT chiếm 55,2%. 1 ổ loét chiếm

72,4%. Kích thƣớc ổ loét ≤ 0,5cm chiếm 69%.

- Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest: gặp nhiều ở Forrest IB,

chiếm 68,3%, gặp ít nhất là Forrest IA, chiếm 7,3%.

2. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu ổ loét ở bệnh nhân

loét DD - TT

- Nhóm máu O có liên quan đến tỷ lệ loét và loét có biến chứng chảy

máu chảy máu, (loét đơn thuần là 46,5%, loét chảy máu là 61%) p < 0,05.

- Không có mối liên quan giữa hình thái chảy máu với các vị trí tổn

thƣơng, p > 0,05.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Kích thƣớc ổ loét có liên quan đến hình thái chảy máu ở dạ dày, p < 0,05.

- Không có mối liên quan giữa kích thƣớc ổ loét và hình thái chảy máu ở

tá tràng, p > 0,05.

- Vị trí chảy máu gặp nhiều nhất ở hành tá tràng ở cả mặt trƣớc và mặt sau.

Mức độ mất máu không có mối liên quan với vị trí tổn thƣơng, p > 0,05.

- Công việc có mối liên quan đến tỷ lệ loét và loét có biến chứng chảy

máu, p < 0,05.

- Chƣa thấy mối liên quan giữa stress, sử dụng NSAID với loét DD - TT

có biến chứng chảy máu.

- Không có mối liên quan giữa sử dụng rƣợu với loét và loét có biến

chứng chảy máu, p > 0,05.

- Hút thuốc không liên quan đến tỷ lệ loét và loét có biến chứng chảy

máu ổ loét, p > 0,05.

- Thời tiết và tiền sử bệnh loét có làm tăng tỷ lệ loét chảy máu nhƣng

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

mức độ tăng chƣa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.

KHUYẾN NGHỊ

Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi có một số khuyến nghị sau :

1. Các Bác sỹ điều trị không đƣợc chủ quan đối với những bệnh nhân có ổ

loét kích thƣớc nhỏ, cần điều trị triệt để và làm tốt công tác dự phòng loét tái

phát và biến chứng chảy máu.

2. Cần làm tốt công tác dự phòng, truyền thông, giáo dục sức khỏe cho

Cán bộ, chiến sỹ trong các đơn vị, đặc biệt là các kiến thức cơ bản về bệnh

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

loét DD - TT, nhằm dự phòng loét và loét có biến chứng chảy máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Đặng Thị Lan Anh (2002) “ Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ, Đặc điểm

lâm sàng và xét nghiệm của chảy máu tiêu hóa do loét DD – TT‟, Luận

văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y.

2. Phùng Thị Thu Hà (2010) “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi,

mô bệnh học và pH dịch vị ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng trên 60

tuổi tại bệnh viện Quân y 103”, Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện

Quân y.

3. Đoàn Thu Hà (1999), "Đối chiếu hình ảnh nội soi với lâm sàng và tiên

lượng chảy máu tiêu hóa trên”, Luận văn chuyên khoa II – HVQY.

4. Phạm Thị Thu Hồ (2004), “Điều trị bệnh loét dạ dày - tá tràng”, Bệnh

học nội khoa tập I, Nhà xuất bản y học, Tr. 15 - 26.

5. Phạm Thị Thu Hồ (2004), “Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá

cao”, Bệnh học nội khoa tập I, Nhà xuất bản Y học, Tr. 27 – 34

6. Đỗ Xuân Hợp (1977), „Giải phẫu bụng‟, Nhà xuất bản y học.

7. Tạ Long (1979) „Tình hình bệnh loét dạ dày tá tràng trong một số đơn

vị quân đội miền Bắc. Đánh giá tác dụng của viên Almaca trong điều

trị nội khoa bệnh loét‟, Luận án Tiến sĩ Khoa học y dƣợc Hà Nội;

8. Hoàng Gia Lợi (2005), “Xuất huyết tiêu hoá”, Bệnh học nội khoa sau

đại học tập II, Học viện quân y, Tr. 42 - 52.

9. Hoàng Gia Lợi (1995) "Xuất huyết tiêu hóa”, Bài giảng nội tiêu hóa -

NXB quân đội nhân dân, trang 143 – 147.

10. Trần Kiều Miên (1994) "Giá trị của nội soi dạ dày hành tá tràng trong

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

bệnh loét dạ dày tá tràng”, Nội khoa, trang 10-16.

11. Phạm Văn Nhiên (2009)“ Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và

nội soi bệnh loét DD – TT ở khoa nội tiêu hóa bệnh viện Hữu Nghị

Việt Tiệp”, Tạp chí Y Dƣợc học Quân sự số 6, trang 61-70

12. Đặng Kim Oanh (2005), “Các phương pháp nội soi điều trị chảy máu

tại ổ loét dạ dày - tá tràng”, Nội soi tiêu hoá, Nhà xuất bản Y học, Tr.

83 – 89

13. Đào Văn Phan (2004), “Thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm”, Dƣợc lý

học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Tr. 166 – 180

14. La Văn Phƣơng và Cộng sự (1998), “Nội soi điều trị xuất huyết do

loét dạ dày tá tràng”, Tạp chí Y học nội khoa, (2), Tr. 27 – 28

15. Hà Văn Quyết (1999) „Chảy máu tiêu hóa trên”, Tạp trí Y học thực

hành, (5), trang 19-21

16. Lê Văn Sơn (1996), “Hoạt động bài tiết dạ dày”, Bài giảng sinh lý

học – HVQY – NXB quân đội nhân dân; trang 8-279

17. Nguyễn Kim Thành (2003) “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và biến

chứng thường gặp của bệnh loét DD - TT tại bệnh viên đa khoa Trung

Ương Thái Nguyên‟, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học y dƣợc Thái

Nguyên.

18. Nguyễn Duy Thắng (2008), “Nghiên cứu mối liên quan giữa nhóm

máu và loét dạ dày”, Bệnh viện Nông nghiệp.

19. Đỗ Đình Vân (2008) “Nghiên cứu tình trạng nhiễm HP trên bệnh

nhân loét DD - TT bằng 3 phương pháp chẩn đoán test huyết thanh

học, urease và giải phẫu bệnh” Luận án Bác sỹ chuyên khoa II, Đại

học y Hà Nội.

20. „„Viemloetdạdaytatrang‟‟yduocvn.com/ ?x/=newsdetail&n=5395&/c/=

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

142&/g/=4&/8/7/2010/.html

Tiếng Anh:

21. Abdullah Okan, et al (2003), “Relationship between non - steroidal

anti - inflammatory drug use and Helicobacter pylori infection in

bleeding or uncomplicated peptic ulcers: A case - control study”,

Journal of Gastroenterology and Hepatology, (18), pp. 18 - 25.

22. Alan Barkun, et al (2003), “Consensus recommendations for

managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding”,

Ann Intern Med, (139), pp. 843 - 857.

23. Brigic´ E, et al (2002)“ Association between chronic gastritis in

childhood, Helicobarter pylory and ABO blood groups”. Med ArH.

2002;56 (3 Suppl 1): 57-8.

24. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee (2002),

“Non - variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines”, Gut,

Vol. 51(4), pp. 1 - 6.

25. Chandra Prakash (2004), “Gastrointestinal bleeding”, Washington Manual of Medical Therapeutics, 31st Edition, (16), pp. 349 - 356.

26. Colin W.H, et al (1998), “Guidelines for the management of

helicobacter pylori infection”, American Journal of Gastroenterology,

Vol. 93(12), pp. 2330 - 2338.

27. Dallal H.J., Palmer K.R. (2001), “Upper gastrointestinal

haemorrhage”, BMJ, (323), pp. 1115 - 1117.

28. Daniel L.W, et al (2005), “Management of acute bleeding in the upper

gastrointestinal tract”, Aust Prescr, (28), pp. 62 - 66.

29. Dincer D, et al (2006), “NSAID - related upper gastrointestinal

bleeding: are risk factors considered during prophylaxis?”, J Clin

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Pract, Vol. 60(5), pp. 546 - 548.

30. Douglas A.C, et al (1998), “Early indicators of prognosis in upper

gastrointestinal hemorrhage”, American Journal of Gastroenterology,

Vol. 93(3), pp. 336 - 340.

31. Dudnick R et al (1991) “Management of bleeding ulcers”. Med –

Clinic of North American; 75: 947-61.

32. Dworken H.J. (2003), “Upper gastrointestinal hemorrhage”, Oxford

Textbook of Critical Care, Vol. 4(2), pp 301 - 306.

33. Fink M.P. (2003), “Upper gastroenteral hemorrhage”, Saunder

Manual of Critical Care, (10), pp. 463 - 465.

34. Forrest A.H, et al (1994), “Endoscopy in gastrointestinal bleeding”,

Endoscopy, (6), pp. 48 – 54

35. Francisco C.S, et al (1999), “Selective outpatient management of

upper gastrointestinal bleeding in the Elderly”, American Journal of

Gastroenterology, Vol. 94(5), pp. 1242 - 1247.

36. Fried man L.S, Peterson W.L „Peptic ulcer an related disorder‟.

Harrison14 edition.1997, pp.1956-1611.

37. Ghosh S, et al (2002), “Management of gastrointestinal

haemorrahage”, Postgrad Med J, (78), pp. 4 - 14.

38. Henrik T.S, et al (2000), “Risk of upper gastrointestinal bleeding

associated with use of low - dose aspirin”, American Journal of

Gastroenterology, Vol. 95(9), pp. 2218 - 2224.

39. Hwai Jeng Lin, et al (2004), “Helicobacter pylori stool antigen test in

patients with bleeding peptic ulcers”, Helicobacter Vol. 9(6), pp. 663 -

668.

40. James Y.W.L, et al (1999), “Endoscopic retreatment compared with

surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

control of bleeding ulcers”, N Engl J Med, Vol. 340(10), pp. 751 - 756.

41. James Y.W.L, et al (2000), “Management of upper gastrointestinal

hemorrhage”, Journal of Gastroenterology and Hepatology, (15), pp. 8

- 12.

42. Jacques V.D, et al (1999), “Diagnosis and treatment of nonvariceal

bleeding of the upper gastrointestinal tract”, N Engl J Med, Vol.

341(23), pp. 1739 - 1748.

43. Javier P.G, et al (2006), “Accuracy of helicobacter pylori diagnostic

tests in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and

meta - analysis”, American Journal of Gastroenterology, (101), pp. 848 -

863.

44. Jay L.G, et al (2000), “Reduced Risk of Upper Gastrointestinal Ulcer

Complications With Celecoxib, A Novel COX - 2 Inhibitor”, American

Journal of Gastroenterology, Vol. 95(7), pp. 1681 - 1690.

45. John Del Valle (2004), “Peptic Ulcer Disease and Related Disorder”,

Harrison 16th, (274), pp. 1799 - 1800.

46. Kaufman DW et al (1999) “ The risk of acute major upper

gastrointestinal bleeding among users of aspirin and Ibuprofen at

various levels of alcohol consumption”. Am- J – Gastroenterol; 94:

189-96.

47. Konicoff FM; Moshkowitz M (2000) “ Additive deleterious effect of

smoking on gastroduodenal pathology and clinical course in

Helicobacter pylori positive dyspeptic patients”. Isr-Med –assoc-J; 2

(12): 892-5.

48. Kurt J (1996) “ Hematemesis, melena and hematochezia”.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Harrison;12: 180-3.

49. Laine L. (2006), “Review article: gastrointestinal bleeding with low -

dose aspirin - what‟s the risk?”, Aliment Pharmacol Ther, (24), pp. 897

- 908.

50. Lee SD; Yen FS ; Wu JC; Wang LM (1996) “ Seasonal variation in

the incidence of peptic ulcer and esophageal variceal bleeding in

Taiwan”. Chung-Hua-I-Hsueh-Tsa-Chih-Taipei; 57 (1): 22-7.

51. Lene Mellemkjaer, et al (2002), “Upper gastrointestinal bleeding

among users of NSAIDs: A population - based cohort study in

Denmark”, J Clin Pharmacal, (53), pp. 173 - 181.

52. Malaysian society of gastroenterology and hepatology (2003),

“Management of non variceal upper gastrointestinal bleeding”, Med J

Mal, (45), pp. 1 - 32.

53. Mark Feldman (2006), “COX - 2 inhibitors and gastroduodenal

toxicity - major clinical trials ”, UpToDate, version 14.2.

54. Mark Feldman (2006), “NSAIDs (including aspirin): Pathogenesis of

gastroduodenal toxicity”, UpToDate, version 14.2.

55. McCathy D.M. „Peptic ulcer disease. Curent diagnosis and treatment.

Gastroentology‟. Practice international. USA.1996, pp.293-307.

56. Mitsuru Moriya (2011) “Stress caused bleeding ulcers after successful

eradication of Helicobacter pylori: two case reports”. Journal of

medical case reports in 2011, 5: 252 doi: 10.1186/1752-1947-5-252

57. Patai A; Jakab Z (1998) “ Epidemiology of non – variceal upper

gastrointestinal hemorrhage in Vas County in Western Hungary”. Orv-

Hetil; 139 (45): 2705-12.

58. Peitz U, et al (2003), “Antigen stool test for assessment of

Helicobacter pylori infection”, Aliment Pharmacol Ther, (17), pp. 1075

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- 1084.

59. Rockall T.A, et al (1996), “Selection of patients for early discharge or

outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage”, Lancet, (347), pp. 1138 - 1140.

60. Rockall T.A, et al (1997), “Influencing the practice and outcome in

acute upper gastrointestinal haemorrhage”, Gut, (41), pp. 606 – 611. 61. Rodrigez HH (1999) “ Peptic ulcer with hemorrhage”. Rev-

Gastroenteron-Med; 64 (1): 6-11.

62. Rome Jutabha, et al (2006), “Approach to the adult patient with upper

gastrointestinal bleeding”, UpToDate, version 14.2.

63. Rome Jutabha, et al (2006), “Major causes of upper gastrointestinal

bleeding in adults”, UpToDate, version 14.2.

64. Serrano P, et al (2002), “Risk of upper gastrointestinal bleeding in patients taking low - dose aspirin for the prevention of cardiovascular

diseases”, Aliment Pharmacol Ther, (16), pp. 1945 - 1953.

65. Skok P (1998) “The epidemiology of hemorhage from the upper gastrointestinal tract in the mid – nineties – has anything chaged”. Hepatogastroenterology; 45(24): 2228-33.

66. Sonia Friedman (2006), “Stress ulcer prophylaxis in the intensive care

unit”, UpToDate, version 14.2.

67. Terdiman JP (1998) “ Update on upper gastrointestinal bleeding”.

Postagrad-Med; 103 (6): 43-7.

68. Tesfahun Tadege, et al (2005) “ Seroprevalence of Hilecobarter pylori Infection in and its Relationship with ABO blood groups” Ethiop. J. Health Dev. 2005; 19(1).

69. T sai CJ; Lin CY (1998) “ Seasonal changes in sympromatic duodenal ulcer activity in Taiwan: a comparison between subjects with and without haemorrhage”. J – Intern – Med 1998 Nov; 244(5): 405-10.

70. Y. Rasmi, et al (2009) “ Frequency of ABO blood group peptic ulcer

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

disease in Iranian subjects”. Pakistan Journal of Biological Sciences, 2009, Volume:12, page 991-993.

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị tại Bệnh viện 198 Bộ Công an

ĐẶNG TRẦN DŨNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2011

LỜI CAM ĐOAN

Lời cảm ơn

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƢƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Forrest IA Forrest IB

CHƢƠNG II

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

CHƢƠNG III

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Hình 3.4. Biểu đồ liên quan giữa nhóm máu của đối tượng nghiên cứu với loét đơn thuần và loét có chảy máu

Hình thái chảy

IA

IB

IIA

IIB

p

máu

n

%

n

%

n

%

n

%

Vị trí

1 2,4 1 2,4 1 2,4 0

0

Bờ cong nhỏ

1 2,4 6 14,7 0

0

2 4,9

Hang vị

> 0,05

1 2,4 11 26,9 1 2,4 3 7,3

Mặt trƣớc HTT

0

0

10 24,4 2 4,9 1 2,4

Mặt sau HTT

CHƢƠNG IV

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Chế tạo và nghiên cứu tính chất điện, từ của vật liệu multiferroic Ba₀.₇Ca₀.₃TiO₃/ NiFe₂O₄

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu vật liệu biến hóa dạng chuỗi một chiều chế tạo từ kim loại đồng trên đế FR-4 hoạt động tại tần số MHz ứng dụng trong truyền năng lượng không dây

Luận văn Thạc sĩ: Đánh giá khả năng tác động tới môi trường biển của việc xả nước thải từ sự cố nhà máy điện hạt nhân Fukushima sử dụng công cụ ERICA

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng mô hình đầu dò nơtron và gamma sử dụng nhấp nháy EJ-276 ghép nối với mảng nhân quang silicon

Luận văn Thạc sĩ: Đánh giá khả năng ảnh hưởng của bức xạ ion hóa đến sức khỏe cư dân khu vực mỏ đất hiếm Đông Pao, xã Bản Hon, huyện Tam Đường, tỉnh Lai Châu

Luận văn Thạc sĩ: Sử dụng phương pháp nhiễu xạ neutron khảo sát cấu trúc tinh thể và pha trật tự từ trong vật liệu Pr2FeCrO6

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu phân lập, xác định cấu trúc và hoạt tính ức chế NO của các hợp chất thứ cấp từ chủng vi nấm biển Aspergillus sp. CL251

Luận văn Thạc sĩ: Phân tích một số hợp chất bisphenol thôi nhiễm từ bao bì nhựa lên một số mẫu thực phẩm nền tinh bột

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và đánh giá hoạt tính kháng khuẩn, kháng nấm của loài hoa mộc (Osmanthus fragrans (Thunb.) Lour.) ở Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và đánh giá tác dụng kháng viêm của loài côi Turpinia montana (Blume) Kurz

Luận văn Thạc sĩ: Tổng hợp và đặc trưng tính chất vật liệu composite có cấu trúc nano chitosan–cyclodextrin/TiO₂–Ag

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu chế tạo và khảo sát một số tính chất của màng phủ trên cơ sở nhựa epoxy gốc nước và khung cơ kim - ZIF

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp một số dẫn xuất napthoquinone chứa nguyên tố flo bằng phản ứng đa thành phần

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu điều chế vật liệu Bioglass và tổ hợp lai với polymer ALG-F127 định hướng ứng dụng trong điều trị nội nha

Luận văn Thạc sĩ: Khảo sát thành phần hóa học và hoạt tính ức chế enzyme α-glucosidase trên một số hợp chất phân lập từ thịt quả bình bát nước (Annona glabra L.).

Luận văn Thạc sĩ: Tổng hợp và đánh giá hoạt tính chống ung thư của hợp chất lai chứa khung tetrahydro-β-carboline và imidazo[1,5-a]pyridine

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp một số dẫn xuất của benzazole

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu chiết tách lignin từ vỏ sầu riêng Ri6 (Durio zibethinus Murr.) và tổng hợp vật liệu biocomposite định hướng ứng dụng trong bảo quản sau thu hoạch

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hạt nano bạc phủ acid hyaluronic mang doxorubicin định hướng ứng dụng trong điều trị ung thư

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và hoạt tính kháng viêm của loài rau dừa nước (Ludwigia adscendens)

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông