Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi thuyên tắc phổi tại Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN CAO TUỔI<br /> THUYÊN TẮC PHỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT<br /> Nguyễn Văn Tân*, Nguyễn Đức Thành**, Nguyễn Ngọc Phương Dung**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Thuyên tắc phổi là một bệnh lý cấp cứu nội khoa có tỉ lệ tử vong cao, đặc biệt là ở các bệnh nhân cao<br /> tuổi nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Tuy nhiên, thuyên tắc phổi thường khó chẩn đoán do bệnh<br /> cảnh lâm sàng không đặc hiệu và có thể nhầm lẫn với các bệnh lý khác, đặc biệt trên các bệnh nhân cao tuổi. Phần<br /> lớn bệnh nhân tại bệnh viện Thống Nhất là người cao tuổi nhưng nghiên cứu về thuyên tắc phổi trên các đối<br /> tượng này còn chưa rõ.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi bị thuyên tắc<br /> phổi tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu là mô tả hàng loạt ca trên 32 bệnh nhân ≥60<br /> tuổi thuyên tắc phổi được chẩn đoán xác định và so sánh với y văn.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình là 75,5 ± 6,07 (tuổi). Phần lớn bệnh nhân đều có nguy cơ bệnh lý thuyên tắc do<br /> huyết khối như hút thuốc lá (40%), tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu (37%), bất động (35%), rối loạn lipid máu<br /> (30%), đột quị (18%). Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất (87%). 97% số bệnh nhân thuyên tắc phổi có D-<br /> Dimer tăng. Siêu âm tĩnh mạch có đè ép ghi nhận 46,88% số bệnh nhân thuyên tắc phổi có huyết khối tĩnh mạch<br /> sâu. Nhịp nhanh xoang là dấu hiệu thường gặp nhất của thuyên tắc phổi (68,7%). Có 34,48% số bệnh nhân có<br /> dấu rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim. Tỷ lệ phân loại theo thang điểm Wells trên bệnh nhân thuyên<br /> tắc phổi: cao 25%, trung bình 56,25%, thấp 18,75%. Nhóm có phân tầng nguy cơ thấp theo thang điểm sPESI<br /> chiếm 32,25%, nhóm có nguy cơ cao chiếm 68,75%. Không có sự liên giữa phân tầng nguy cơ của thuyên tắc<br /> phổi (sPESI) và vị trí huyết khối trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi cản quang.<br /> Kết luận: Triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi đa dạng. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Đa số<br /> bệnh nhân thuyên tắc phổi trong nghiên cứu đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc do huyêt khối và thuộc nhóm nguy<br /> cơ trung bình theo thang điểm Wells. Không có sự liên quan giữa phân tầng nguy cơ của thuyên tắc phổi (sPESI)<br /> và vị trí huyết khối trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi cản quang.<br /> Từ khóa: Thuyên tắc phổi, yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, Wells Score, sPESI score<br /> ABSTRACT<br /> THE CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF ELDERLY PATIENTS WITH<br /> PULMONARY EMBOLISM AT THONG NHAT HOSPITAL<br /> Nguyen Van Tan, Nguyen Duc Thanh, Nguyen Ngoc Phuong Dung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 224 - 230<br /> <br /> Background: Pulmonary embolism (PE) is a medical emergency that has a high mortality rate, especially in<br /> elderly patients if not diagnosed and treated promptly. However, pulmonary embolism is often difficult to<br /> diagnose due to non-specific clinical conditions and may be confused with other conditions, particularly in elderly<br /> patients. The majority of patients in Thong Nhat hospital are elderly, but research on pulmonary embolism on<br /> these subjects is still unclear.<br /> <br /> * Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM ** Bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Văn Tân ĐT: 0903739273 Email: nguyenvtan10@yahoo.com<br /> <br /> 224 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Objectives: To investigate the clinical and laboratory characteristics of elderly patients with pulmonary<br /> embolism at Thong Nhat hospital in Ho Chi Minh City.<br /> Subjects and methods: The study design was to describe a series of cases in 32 patients with ≥60 years of<br /> diagnosed pulmonary embolism and comparable to the literature.<br /> Results: The mean age was 75.5 ± 6.07 (age). The majority of patients were at risk for thromboembolic<br /> disease such as smoking (40%), deep venous thrombosis (DVT) (37%), inactivity (35%), dyslipidemia (30%),<br /> stroke (18%). Shortness of breath was the most common symptom (87%). About 97% of patients with D-Dimer<br /> have increased. DVT recorded in 46.88% of patients. Rapid sinus rhythm was the most common sign of<br /> pulmonary embolism (68.7%) in electrocardiography. About 34.48% of patients had right ventricular<br /> dysfunction in chest echocardiography. Wells score rate of patients with pulmonary embolism: high 25%, average<br /> 56.25%, low 18.75%. The sPESI score with low risk stratification group accounted for 32.25%, high risk group<br /> accounted for 68.75%. There is no correlation between the risk stratification of pulmonary embolism (sPESI) and<br /> the location of thrombosis in CT images.<br /> Conclusion: Clinical manifestations of pulmonary embolism was very variety. Shortness of breath was the<br /> most common symptom. Most patients with pulmonary embolism in the study had risk factor for thrombotic and<br /> at an intermediate risk group on a Wells score. There was no association between the risk stratification of<br /> pulmonary embolism (sPESI) and the location of thrombosis in CT images.<br /> Key words: Pulmonary embolism, risk of PE, clinical presentation in PE, Wells Score, sPESI score<br /> MỞ ĐẦU bao gồm các bệnh nội và ngoại khoa kết hợp.<br /> Tuy nhiên, nghiên cứu về thuyên tắc phổi trên<br /> Thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu các đối tượng bệnh nhân cao tuổi vẫn chưa được<br /> gọi chung là bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh<br /> thực hiện. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên<br /> mạch, là một trong ba nguyên nhân tử vong tim cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng<br /> mạch cao nhất, sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ<br /> và cận lâm sàng của thuyên tắc phổi cấp ở bệnh<br /> (3).Tại Mỹ và châu Âu, tỉ lệ thuyên tắc phổi mới<br /> nhân cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất.<br /> mắc là 1,8/1000. Mỗi năm ở Mỹ, tỉ lệ thuyên tắc<br /> phổi ở bệnh nhân nằm viện là 0,4% và có khoảng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> 200.000 người tử vong vì thuyên tắc phổi(16). Đối tượng nghiên cứu<br /> Chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi là một thách 32 bệnh nhân ≥ 60 tuổi nhập khoa Tim mạch<br /> thức đối với các bác sỹ lâm sàng, việc phát hiện cấp cứu và Can thiệp của bệnh viện Thống Nhất<br /> nhiều khi là tình cờ. Việc chẩn đoán sớm rất thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ<br /> quan trọng để giúp điều trị ban đầu hiệu quả. 01/01/2014 đến 31/12/2016, được chẩn đoán xác<br /> Tuy nhiên, chẩn đoán thuyên tắc phổi thường định thuyên tắc phổi bằng chụp cắt lớp điện<br /> khó và dễ bị bỏ sót do bệnh cảnh lâm sàng ít đặc toán mạch máu phổi có cản quang.<br /> hiệu, có thể nhầm với các bệnh lý khác(9). Tại Việt<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nam, trước đây thuyên tắc phổi được xem là<br /> bệnh hiếm, tuy nhiên, gần đây đã trở nên phổ Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> biến hơn nhờ việc chẩn đoán xác định bằng chụp Phương pháp nghiên cứu<br /> cắt lớp điện toán mạch máu phổi cản quang. Sử dụng bệnh án, thu thập số liệu từ bệnh án<br /> Bệnh viện Thống Nhất là bệnh viện tuyến và ghi nhận các thông tin của bệnh nhân được<br /> trung ương của các tỉnh miền Nam, với lượng chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi từ<br /> bệnh nhân đông, tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi chiếm 01/01/2014 đến 31/12/2016 qua chụp cắt lớp điện<br /> đa số, bệnh nhân thường có đa bệnh lý phức tạp, toán mạch máu phổi có cản quang. Qua đó, mô<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 225<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> tả đặc điểm yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm 89 tuổi. Nhóm tuổi từ 60-75 tuổi chiếm tỉ lệ cao<br /> sàng, tính toán thang điểm Wells, thang điểm (53,13%), nhóm tuổi lớn hơn 75 chiếm 46,88%.<br /> sPESI. Từ đó, xác định tỉ lệ phân bố các yếu tố Trong nghiên cứu của chúng tôi, do đặc<br /> nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại theo điểm của khoa Tim mạch cấp cứu và can thiệp,<br /> thang điểm Wells, phân loại theo tỉ lệ tử vong số bệnh nhân có bệnh mạch vành được chẩn<br /> gần thang điểm sPESI. đoán lúc nhập viện chiếm tỷ lệ cao (59%), các<br /> Định nghĩa các biến số yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc phổi là hút thuốc<br /> Chẩn đoán thuyên tắc phổi dựa theo khuyến lá (40%), tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu<br /> cáo của Hội Tim mạch châu Âu năm 2014 về (37%), bất động kéo dài (35%), rối loạn lipid máu<br /> chẩn đoán và điều trị thuyên tắc phổi; tăng (30%), nhiễm trùng nặng (25%), đột quỵ (18%),<br /> huyết áp dựa theo Hiệp Hội Ủy ban quốc gia về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) (12%), có<br /> ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng phẫu thuật gần đây (12%), bệnh lý ung thư có 2<br /> huyết áp lần 7 (JNC7) cũng như cập nhật JNC8; trường hợp (6,25%).<br /> đái tháo đường được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Bảng 1. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến thuyên<br /> của Hiệp Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2015; béo tắc phổi<br /> phì được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO Yếu tố nguy cơ Kết quả, n(%)<br /> về thừa cân béo phì; hút thuốc lá được định Huyết khối tĩnh mạch 12 (37,5%)<br /> nghĩa theo tiêu chuẩn của trung tâm kiểm soát Đột quỵ 6 (18,75%)<br /> Nhiễm trùng cấp 8 (25%)<br /> và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) về<br /> Chấn thương 4 (12,5%)<br /> người hút thuốc lá; phân loại rối loạn lipid máu Hút thuốc lá 13 (40,63%)<br /> theo ATP IV (Adult Treatment Panel IV), cao Thừa cân (BMI ≥ 23) 11 (35,48%)<br /> tuổi được định nghĩa là ≥ 60 tuổi. RL Lipid máu 9 (30%)<br /> COPD 4 (12,5%)<br /> Phương pháp phân tích số liệu Phẫu thuật gần đây 4 (12,5%)<br /> Các dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Stata Bất động kéo dài 11 (35,48%)<br /> 12.0, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống Dùng Hormon Không ghi nhận<br /> kê khi p < 0,05. Đây là nghiên cứu quan sát, các Ung thư 2 (6,25%)<br /> Tuổi > 80t 9 (28,13%)<br /> dữ liệu được thu thập một cách độc lập, riêng<br /> biệt, được giữ bí mật và không can thiệp vào quá Bảng 2. Các triệu chứng lâm sàng<br /> trình điều trị. Nghiên cứu cũng đã được thông Các triệu chứng Kết quả, n(%)<br /> Khó thở 28 (87,5%)<br /> qua hội đồng y đức của bệnh viện nên không vi<br /> Đau ngực 15 (46,88%)<br /> phạm về mặt y đức. Ho ra máu 1 (3,13%)<br /> KẾT QUẢ Sưng, đau chân 5 (15,62%)<br /> Nhịp tim nhanh (>100 lần/phút) 20 (62,5%)<br /> Trong 32 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa Choáng (HA tối đa 0,05). tác giả khác(2, 13, 17).<br /> Bảng 5. Tỉ lệ các phân loại theo các thang điểm Wells Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, bệnh<br /> và sPESI động mạch vành, bệnh phổi mạn tính chiếm<br /> Thang điểm Nguy cơ Kết quả n (%) phần lớn trong dân số nghiên cứu. Trong đó, hội<br /> Thấp (6) 8 (25%)<br /> sPESI Thấp 10 (31,25%) tắc phổi khác được ghi nhận là hút thuốc lá<br /> Cao 22 (68,75%) chiếm tỉ lệ 40%, tiền căn huyết khối tĩnh mạch<br /> sâu cũng chiếm tỉ lệ khá cao (37%). Gần 40% số<br /> BÀN LUẬN<br /> bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu không có<br /> Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện triệu chứng lâm sàng có bằng chứng thuyên tắc<br /> tại bệnh viện Thống Nhất, nơi có tỉ lệ bệnh phổi dựa trên kết quả scan thông khí tưới máu<br /> nhân cao tuổi cao hơn các nơi khác, vì vậy độ phổi(12). Ngược lại khoảng 70% bệnh nhân<br /> tuổi trung bình trong nghiên cứu cao hơn các thuyên tắc phổi sẽ tìm thấy huyết khối tĩnh mạch<br /> nghiên cứu trước đó ở trong và ngoài nước. Ở sâu ở chân(7). Theo tác giả Phan Thanh Lan, số<br /> trong nước, tác giả Phan Thanh Lan nghiên bệnh nhân có bệnh lý tim phổi như tăng huyết<br /> cứu tỉ lệ thuyên tắc phổi ở bệnh viện Chợ Rẫy áp, bệnh mạch vành, bệnh phổi tắc nghẽn mạn<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 227<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> tính…được chẩn đoán trước nhập viện chiếm tỉ những bệnh lý phổi khác và đôi khi không có kể<br /> lệ cao nhất 56%, tiếp theo là bất động kéo dài cả những trường hợp tắc mạch máu diện rộng.<br /> 45%, có phẫu thuật gần đây 33,3%, liệt nửa Trong nghiên cứu của Đặng Vạn Phước và<br /> người, đột quỵ 18,3%, nhiễm trùng nặng 13,3%(5). cộng sự, nếu xem siêu âm màu Doppler là tiêu<br /> Tác giả Reechaipichitkul W ghi nhận trong chuẩn vàng xác định huyết khối tĩnh mạch sâu<br /> nghiên cứu 59,8% bệnh nhân có bệnh ung thư, thì với mức ngưỡng D-Dimer > 500 ng/ml, độ<br /> 55,6% có huyết khổi tĩnh mạch sâu ở chân, 22,5% nhạy trong chẩn đoán là 77,8%, độ đặc hiệu<br /> có bất động(15). Theo tác giả Stein PD, bất động 42,8%, giá trị tiên đoán dương là 33,2% và giá trị<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất là 25%, có phẫu thuật trong tiên đoán âm là 84,1%(2). Theo Bernardi và cộng<br /> ba tháng gần đây chiếm 25%, tiền căn thuyên tắc sự, nếu bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tĩnh<br /> huyết khối 10%, chấn thương 8%, COPD 5%, đột mạch sâu cần được chỉ định siêu âm chẩn đoán,<br /> quỵ, liệt 4%(16). nếu siêu âm phát hiện có huyết khối thì cần chỉ<br /> Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho định điều trị kháng đông; nếu siêu âm không<br /> thấy khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh là các phát hiện huyết khối, nên chỉ định D-Dimer, nếu<br /> triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân thuyên D-Dimer âm tính, khả năng huyết khối tĩnh<br /> tắc phổi. Kết quả nghiên cứu chúng tôi tương mạch sâu rất thấp (0,4%) nên chỉ cần theo dõi là<br /> đồng với các nghiên cứu khác: theo tác giả đủ(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ<br /> Hoàng Bùi Hải, khó thở gặp trong 82,5%, tỉ lệ lệ dương tính 97%, điều này cho thấy D-Dimer là<br /> này là 79% theo tác giả Stein PD(16), tác giả xét nghiệm ban đầu có thể giúp hướng đến chẩn<br /> Jouveshomme S(7) ghi nhận 79% bệnh nhân khó đoán thuyên tắc phổi, tuy không đặc hiệu vì có<br /> thở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đau ngực rất nhiều nguyên nhân cũng làm D-Dimer tăng<br /> chiếm tỉ lệ 46%, ho ra máu 3%. Kết quả này như viêm nhiễm, chấn thương, phẫu thuật, trong<br /> tương đồng với ghi nhận của tác giả Phan Thanh thai kỳ, ung thư có thể ghi nhận D-Dimer tăng.<br /> Lan (40% đau ngực, 8,3% ho ra máu)(5). Nhịp tim Theo tác giả Phan Thanh Lan, hoàn toàn tương<br /> nhanh là một triệu chứng thực thể hay gặp, tự, tỉ lệ D-Dimer dương tính gặp trong 97%<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ 62%, trường hợp thuyên tắc phổi(5).<br /> tương đồng với kết quả của tác giả Phan Thanh Tăng Troponin là một yếu tố tiên lượng xấu<br /> Lan (70%), Hoàng Bùi Hải (73,7%)(2,5). Choáng ở bệnh nhân thuyên tắc phổi. Xét nghiệm<br /> gợi ý đến thuyên tắc phổi diện rộng, nhưng Troponin T siêu nhạy tăng trong 63% các trường<br /> không phải tất cả bệnh nhân, nhất là những hợp nghiên cứu và 100% tất cả các bệnh nhân<br /> bệnh nhân có bệnh tim phổi nền, chỉ cần thuyên trong mẫu nghiên cứu chúng tôi đều làm men<br /> tắc nhỏ cũng có thể gây rối loạn huyết động, tụt tim. So với các nghiên cứu khác trong nước,<br /> huyết áp. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi chúng tôi nhận thấy sự khác biệt. Nghiên cứu<br /> nhận có 2/32 ca (6,25%) tụt huyết áp, tuy nhiên, của tác giả Phan Thanh Lan ghi nhận tỉ lệ tăng<br /> không có ca nào tử vong. Troponin I chiếm 28,1%(5) và ở nghiên cứu của<br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tác giả Hoàng Bùi Hải(2), tỉ lệ nàycòn thấp hơn<br /> có 78% bệnh nhân có giảm Oxy máu. Tác giả (21,1%). Sự khác biệt này có thể do mẫu nghiên<br /> Hoàng Bùi Hải ghi nhận tỉ lệ giảm Oxy máu cứu của chúng tôi được lấy tại khoa Tim mạch<br /> chiếm 77,2%(2), tác giả Phan Thanh Lan ghi nhận cấp cứu và Can thiệp, bệnh nhân phần lớn có<br /> 66% giảm Oxy máu(5). Theo tác giả bệnh mạch vành kèm theo. Tình trạng mất cung<br /> Reechaipichitkul(15), giảm Oxy máu chiếm tỷ lệ cầu Oxy sẽ nặng hơn khi thuyên tắc phổi, điều<br /> 88,8%. Giảm Oxy máu là dấu hiệu quan trọng và đó có thể thúc đẩy tình trạng tăng men tim trên<br /> phù hợp, biểu hiện này cũng gặp nhiều cho bệnh nhân đã có sẵn bệnh mạch vành từ trước.<br /> <br /> <br /> <br /> 228 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tăng NT-proBNP đoán hình ảnh chính trong chẩn đoán thuyên tắc<br /> chiếm 53,13% và có 93,75% số bệnh nhân được phổi(15,18). Nghiên cứu của tác giả Lê Thượng Vũ<br /> làm xét nghiệm NT-proBNP. Kết quả này khá cho thấy huyết khối thân chung động mạch phổi<br /> tương đồng với ghi nhận của tác giả Hoàng Bùi 4,4%, huyết khối động mạch phổi (phải và trái)<br /> Hải. Theo tác giả, 40,4% số bệnh nhân được làm 66,2%, động mạch phổi thùy 23,5%, động mạch<br /> xét nghiệm có tăng NT-proBNP(2). So với nghiên phân thùy 5,9%(11). Theo tác giả Hoàng Bùi Hải,<br /> cứu của tác giả Phan Thanh Lan, 75% tăng BNP, huyết khối động mạch thân chung và động<br /> tuy nhiên, chỉ 13,3% số bệnh nhân được làm xét mạch phổi thuỳ 59,6%, huyết khối ở động mạch<br /> nghiệm này(5). phân thùy 40,4%(2).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu Thang điểm lâm sàng trong đánh giá khả<br /> điện tâm đồ thay đổi thường gặp nhất là nhịp năng bị thuyên tắc phổi ở từng bệnh nhân dựa<br /> nhanh xoang, chiếm tỉ lệ 68,75% dân số nghiên vào sự phối hợp các biểu hiện lâm sàng vô cùng<br /> cứu, dấu hiệu block nhánh phải là 31,25%, dấu quan trọng trong chọn lựa chiến lược chẩn<br /> hiệu S1Q3T3 là 12,5%. Tác giả Phan Thanh Lan đoán phù hợp và diễn giải các kết quả xét<br /> cũng ghi nhận dấu hiệu điện tâm đồ thay đổi nghiệm(19). Có nhiều bảng điểm dự đoán khả<br /> thường gặp nhất là nhịp nhanh xoang (68,3%), năng mắc bệnh lâm sàng, trong đó thường<br /> tiếp đến là dấu hiệu S1Q3T3 (20%), biểu hiện dùng là thang điểm của Wells(19). Qua nghiên<br /> block nhánh phải (18,3%)(5). Theo tác giả cứu, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm<br /> Reechaipichitkul, nhịp nhanh xoang cũng khả năng lâm sàng thấp theo thang điểm Wells<br /> chiếm tỉ lệ khá cao (58.3%), tiếp đến là dấu chiếm 18,75%, nhóm trung bình 56,25% và<br /> hiệu S1Q3T3 (32,6%)(15). nhóm cao 25%. Trong nghiên cứu tương tự, tác<br /> Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn chức năng thất giả Hoàng Bùi Hải cũng kết luận tỷ lệ phân loại<br /> phải trên siêu âm tim chiếm 34,48%. Tỉ lệ này theo thang điểm Wells trung bình chiếm phần<br /> thấp hơn so với các nghiên cứu của tác giả lớn (56,1%)(2). Theo tác giả Stein PD, tỷ lệ phân<br /> Hoàng Bùi Hải (49,1%)(2), tác giả Phan Thanh Lan loại thang điểm Wells cao 18%, trung bình 64%,<br /> (71,1%)(5). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của thấp 18%(15). Như vậy, theo phần lớn các nghiên<br /> chúng tôi cũng như các nghiên cứu của các tác cứu, tỉ lệ nhóm lâm sàng khả năng nguy cơ<br /> giả trên, siêu âm tim chưa được thực hiện đồng trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất. Ở phân nhóm<br /> loạt trên tất cả các bệnh trong qui trình chẩn nguy cơ lâm sàng thấp (nhóm dễ có nguy cơ bỏ<br /> đoán và điều trị. Điều này có thể do trên lâm sót chẩn đoán) của nghiên cứu chúng tôi<br /> sàng, dấu hiệu giãn thất (P) và tăng áp động (18,75%) tương tự như kết quả của Phan Thanh<br /> mạch phổi không hoàn toàn đặc hiệu và có thể Lan (18,3%) và Stein PD (18%).<br /> gặp ở các bệnh nhân đã có sẵn bệnh lý hô hấp, Theo tác giả Wicki, thang điểm PESI dự đoán<br /> tim mạch. tốt hơn thang điểm GENEVA các biến cố tim<br /> Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ mạch trong 30 ngày(6). Trong nghiên cứu chúng<br /> huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới chiếm tỷ lệ tôi, nhóm có nguy cơ thấp (sPESI: 0 điểm) chiếm<br /> 46,88% (15/32 ca). Tỷ lệ này khá tương đồng với 32,25%, nhóm có nguy cơ cao (sPESI ≥ 1 điểm)<br /> các nghiên cứu trong nước khác. Tác giả Phan chiếm 68,75%. Như vậy, nhóm có nguy cơ cao<br /> Thanh Lan ghi nhận tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch gấp 2,1 lần nhóm có nguy cơ thấp dựa theo<br /> sâu chi dưới chiếm 62,1% (18/29 ca)(5) và 56,1% thang điểm sPESI. Qua phân tích, chúng tôi cũng<br /> theo tác giả Hoàng Bùi Hải(2). ghi nhận không có sự liên giữa phân tầng nguy<br /> cơ của thuyên tắc phổi (sPESI) và vị trí huyết<br /> Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có bơm<br /> khối trên chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi<br /> thuốc cản quang trở thành phương pháp chẩn<br /> có cản quang (p >0,05). Tác giả Goldhaber nghiên<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 229<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> cứu 2.454 bệnh nhân thuyên tắc phổi từ 52 bệnh Embolism Registry (ICOPER)", Lancet. 353 (9162), pp. 1386-<br /> 1389.<br /> viện của 7 quốc gia ở châu Âu và Mỹ. Tác giả kết 5. Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh, Đỗ Doãn Lợi (2013),<br /> luận tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp",<br /> Luận án tiến sỹ y học. Đại học Y Hà Nội.<br /> vòng 3 tháng là 17,4%: 45,1% các tử vong này là<br /> 6. Jimenez D, et al (2007), "Prognostic models for selecting<br /> do thuyên tắc phổi(4). Nếu không điều trị, tỉ lệ tử patients with acute pulmonary embolism for initial outpatient<br /> vong do thuyên tắc phổi khoảng 30%. Tỉ lệ tử therapy", Chest. 132 (1), pp. 24-30.<br /> 7. Jouveshomme S, et al (2007), Diagnosis of pulmonary<br /> vong giảm khi chẩn đoán được xác định và điều ambolism in hospitalised patients: retrospective survey of an<br /> trị hiệu quả(10). Nghiên cứu của chúng tôi cũng institutional standard, European Respiratory Journal (30):<br /> không ghi nhận trường hợp tử vong nào. Điều pp117 – 1123.<br /> 8. Kearon C (2003), "Natural history of venous<br /> đó có thể được giải thích do cỡ mẫu nghiên cứu thromboembolism", Circulation. 107 (23 Suppl 1), pp. I22-30.<br /> của chúng tôi chưa nhiều, mặt khác, một số ca 9. Konstantinides S (2008), "Acute Pulmonary Embolism", New<br /> England Journal of Medicine. 359 (26), pp. 2804-2813.<br /> nguy cơ cao thuyên tắc phổi bị đột tử không<br /> 10. Kroegel C, et al (2003), "Principle mechanisms underlying<br /> được đưa vào mẫu nghiên cứu do không thuận venous thromboembolism: epidemiology, risk factors,<br /> tiện chụp cắt lớp điện toán mạch phổi cản quang pathophysiology and pathogenesis", Respiration. 70 (1), pp. 7-<br /> 30.<br /> để xác định chẩn đoán. Các nghiên cứu của tác 11. Lê Thượng Vũ, Đặng Vạn Phước (2005), "Ứng dụng chụp cắt<br /> giả Phan Thanh Lan và Hoàng Bùi Hải sử dụng lớp điện toán xoắn ốc vào chẩn đoán thuyên tắc phổi", Y học<br /> phân tầng nguy cơ theo hội tim châu Âu cũng TP Chí Minh. Tập 9. Phụ bản của số 1, 14.<br /> 12. Moser KM, et al (1994), "Frequent asymptomatic pulmonary<br /> ghi nhận nhóm có nguy cơ cao và trung bình gấp embolism in patients with deep venous thrombosis", Jama. 271<br /> hơn 2 lần so với nhóm có nguy cơ thấp(5, 14). (3), pp. 223-225.<br /> 13. Nguyễn Thị Hậu, Phan Thanh Lan (2010), "Chẩn đoán và<br /> KẾT LUẬN điều trị thuyên tăc phổi tại bệnh viện Chợ Rẫy", Tim mạch học<br /> Việt Nam, Hội nghị Tim mạch toàn quốc 2010.<br /> Triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi đa 14. Phan Thanh Lan, Nguyễn Văn Trí (2014), "Đặc điểm lâm sàng<br /> dạng. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. và cận lâm sàng của thuyên tắc phổi tại bệnh viện Chợ Rẫy”,<br /> Luận văn thạc sĩ y học. Đại học Y dược TP.HCM.".<br /> Đa số bệnh nhân thuyên tắc phổi trong nghiên<br /> 15. Reechaipichitkul W, et al (2012), Etiologies and treatment of<br /> cứu đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc do huyêt acute pulmonary embolism at Srinagarind Hospital, Asian<br /> khối và thuộc nhóm nguy cơ trung bình theo Biomedicine, pp. 111.<br /> 16. Stein PD, et al (2005), "Trends in the incidence of pulmonary<br /> thang điểm Wells. Không có sự liên quan giữa embolism and deep venous thrombosis in hospitalized<br /> phân tầng nguy cơ của thuyên tắc phổi (sPESI) patients", Am J Cardiol. 95 (12), pp. 1525-1526.<br /> và vị trí huyết khối trên hình ảnh chụp cắt lớp 17. Stein PD, et al (2007), "Clinical Characteristics of Patients with<br /> Acute Pulmonary Embolism: Data from PIOPED II", The<br /> điện toán mạch máu phổi cản quang. American journal of medicine. 120 (10), pp. 871-879.<br /> 18. Torbicki A, et al (2008), "Guidelines on the diagnosis and<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO management of acute pulmonary embolism: the Task Force<br /> 1. Bernardi E, et al (1998), "D-dimer testing as an adjunct to for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary<br /> ultrasonography in patients with clinically suspected deep Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur<br /> vein thrombosis: prospective cohort study. The Multicentre Heart J. 29 (18), pp. 2276-2315.<br /> Italian D-dimer Ultrasound Study Investigators Group", BMJ. 19. Wells PS, et al (2000), "Derivation of a simple clinical model to<br /> 317 (7165), pp. 1037-1040. categorize patients probability of pulmonary embolism:<br /> 2. Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí và cộng sự (2010), "Đánh increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer",<br /> giá vai trò của d-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch Thromb Haemost. 83(3), pp. 416-420.<br /> sâu".<br /> 3. Goldhaber SZ (2011), "Pulmonary Embolism", Braunwald's<br /> Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, E. Ngày nhận bài báo: 18/11/2017<br /> Braunwald, Editor, Saunders: Philadelphia. pp 1679-1695.<br /> 4. Goldhaber SZ, et al (1999), "Acute pulmonary embolism:<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/11/2017<br /> clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 230 Chuyên Đề Nội Khoa<br />