Đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị của 16 trường hợp loạn trương lực cơ cổ bằng toxin botulinum

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA 16 TRƯỜNG<br /> HỢP LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ CỔ BẰNG TOXIN BOTULINUM<br /> Nguyễn Thi Hùng *<br /> TÓM TẮT<br /> Mục Tiêu: mô tả về ñặc ñiểm lâm sàng của 16 trường hợp loạn trương lực cơ cổ<br /> (LTLCC) ñược ñiều trị bằng Toxin Botulinum trong thời gian từ 2000 – 2009.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả.<br /> Kết quả: Các triệu chứng thường gặp là ñau, co thắt cơ, rung ñầu và cổ. Toxin<br /> Botulinum ñược tiêm vào các cơ theo thứ tự là cơ gối ñầu, cơ ức ñòn chũm, cơ thang, cơ bán gai<br /> ñầu, cơ nâng vai. Kết quả cho thấy triệu chứng ñau giảm 87%, co thắt cơ 68% ñối với các<br /> trường hợp.<br /> Kết luận: Hiệu quả kéo dài trung bình 3-4 tháng, các tác dụng phụ như khó nuốt, yếu cơ,<br /> ñau tại chỗ chích có tính chất tạm thời và chấp nhận ñược. Điện cơ ký có giá trị ñể chẩn ñoán<br /> ñúng các cơ ở vị trí sâu và trong một số trường hợp phức tạp.<br /> Từ khóa: loạn trương lực cơ cổ, cơ gối ñầu, cơ ức ñòn chũm, cơ thang, cơ bán gai ñầu, cơ nâng<br /> vai, ñiện cơ ký<br /> SUMMARY<br /> Clinical aspect and therapeutic effect of botulinum toxin in 16 cases of cervical<br /> dystonia<br /> Objectives: clinical aspect of 16 cases of cervical dystonia treated by Botulinum Toxin<br /> (BTX) during the period 2000 – 2009.<br /> Methods: a postpective study<br /> Results: Sign and syntoms are: pain, muscle contraction, head and neck tremors. The<br /> most frequent injected muscles are: splesnius capitis, sternocleidomestoid, trapezies, semi<br /> spinalis capitis, levator scapulae. Improvement of pain are 87% and reducing of spasm was 68%<br /> in all cases (based on peak effect and global rating scales).<br /> Conclusion: The average duration of treatment benefit ranged from 3 to 4 monts.<br /> Adverse reactions such as dysarthria, muscle weakness, locain pain are transient and<br /> acceptable. Electromyography was helpful for localizing the affected muscle and to adjust the<br /> dose for injection.<br /> Key words: cervical dystonia, splesnius capitis, sternocleidomestoid, trapezies, semi spinalis<br /> capitis, levator scapulae, electromyography<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Từ hơn 20 năm nay, tại các nước Âu Mỹ, việc ứng dụng Toxin Botulinum (BTX) ñể ñiều<br /> trị rối loạn vận ñộng ñã cho thấy hiệu quả cao trong một số bệnh lý như loạn trương lực cơ cổ, co<br /> thắt mí mắt, co thắt nửa mặt. Loạn trương lực cơ cổ (LTLCC) hay vẹo cổ co thắt là bệnh lý rối<br /> loạn vận ñộng có tỷ lệ bệnh toàn bộ khoảng 89/ 1 triệu dân. Đặc ñiểm lâm sàng là các cơ cổ co<br /> thắt không tự ý và kéo dài làm ñầu bệnh nhân ở tư thế bất thường như xoay, nghiêng ñầu, ngửa<br /> ñầu ra sau hoặc gập ñầu ra trước. Một số triệu chứng khác kèm theo là ñau, run ñầu và cổ hoặc<br /> các rối loạn vận ñộng khác như co thắt mí mắt, loạn trương lực chi trên...<br /> Điều trị bằng các thuốc kháng cholinergic, chất tác dụng giống GABA, chất ñồng vận thụ<br /> thể Dopamine, chất ñối vận thụ thể Dopamine… thường cho kết quả khiêm tốn mà tác dụng phụ<br /> cũng khá nhiều. Châm cứu thường ñược các bệnh nhân dùng ñến và ñã chứng tỏ không có tác<br /> dụng. Phẫu thuật cắt rễ thần kinh hay kích thích ñiện não sâu chưa ñược thực hiện ở nước ta.<br /> Chúng tôi bắt ñầu sử dụng BTX ñể ñiều trị các bệnh lý rối loạn vận ñộng từ năm 1998 và<br /> nghiên cứu này trình bày một số nhận xét trên 16 trường hợp LTLCC ñược ñiều trị bằng BTX<br /> trong thời gian 2000 – 2009.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 16 trường hợp LTLCC ñược tiêm BTX vào các cơ bị co<br /> thắt liều ñiều trị là 100 – 250 ñơn vị Dysport (khoảng 30 ñến 80 ñơn vị BTX) cho các cơ ức ñòn<br /> chũm, cơ gối ñầu, cơ bán gai ñầu, cơ thang, cơ nâng vai, cơ gối cổ, cơ răng cưa. Thăm khám lâm<br /> sàng như quan sát tư thế bệnh nhân tự nhiên và làm ñộng tác, tình trạng ñau, tình trạng phì ñại<br /> <br /> 34<br /> <br /> cơ, góc xoay hay góc nghiêng của ñầu là các yếu tố quyết ñịnh sự chọn lựa cơ và liều lượng thích<br /> hợp ñể tiêm. Tuổi của các bệnh nhân từ 23 – 58 tuổi.<br /> Các bệnh nhân này ñược ñánh giá mức ñộ ñau và co thắt sau khi ñiều trị qua thang ñiểm<br /> gồm 4 mức ñộ (0: không giảm; 1: giảm nhẹ; 2: giảm vừa; 3: cải thiện rõ). Thời gian tái khám là 2<br /> tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm sau khi chích BTX. Ngoài ra, các tác dụng phụ của BTX<br /> *cũng<br /> Tiến sĩ,<br /> bác sĩghi<br /> BV nhận.<br /> Nguyễn Tri Phương<br /> ñược<br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1: Đặc ñiểm LTLCC của 16 bệnh nhân<br /> Thời<br /> Loại gian<br /> Co Đặc ñiểm<br /> BN Giới<br /> Đau<br /> LTLCC bị<br /> thắt khác<br /> bệnh<br /> 1 Nữ Xoay<br /> 4<br /> ++ +++<br /> tháng<br /> 2 Nữ Xoay<br /> 6<br /> +++ +++<br /> tháng<br /> 3 Nam Gập ñầu 1 năm ++ +++<br /> ra trước<br /> 4 Nam Xoay<br /> 8<br /> + +++<br /> tháng<br /> 5 Nam Phức tạp 6<br /> ++ ++++<br /> tháng<br /> 6 Nam Nghiêng 5<br /> + +++<br /> tháng<br /> 7 Nam Phức tạp 6<br /> ++ ++++<br /> tháng<br /> 8 Nữ Phức tạp > 10<br /> + ++++ Nâng vai<br /> năm<br /> 9 Nữ Xoay<br /> 7<br /> ++ +++<br /> tháng<br /> 10 Nữ Xoay<br /> 8<br /> + +++<br /> tháng<br /> 11 Nam Xoay<br /> 1 năm +++ +++ Nâng vai<br /> 12 Nam Xoay<br /> 6<br /> ++ +++ Loạn<br /> tháng<br /> trương<br /> lực<br /> chi<br /> trên<br /> 13 Nữ Xoay<br /> 1 năm ++ +++<br /> 14 Nam Xoay<br /> 9<br /> ++ +++ Run ñầu<br /> tháng<br /> cổ<br /> 15 Nam Nghiêng > 1<br /> + +++ Nâng vai<br /> năm<br /> 16 Nữ Gập ñầu 8<br /> + ++ Co thắt<br /> ra trước tháng<br /> mí mắt<br /> Bảng 2: tỷ lệ các cơ ñược tiêm BTX<br /> Cơ gối ñầu<br /> Co ức ñòn chũm<br /> Cơ thang<br /> Cơ bán gai ñầu<br /> Cơ nâng vai<br /> Cơ răng cưa<br /> <br /> 80%<br /> 56%<br /> 44%<br /> 13%<br /> 11%<br /> 6%<br /> <br /> 35<br /> <br /> Cơ gối cổ<br /> 6%<br /> Bảng 3: Số trường hợp cải thiện triệu chứng sau khi tiêm BTX (ñược ñánh giá qua 4 mức ñộ)<br /> 1 tháng<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> Phân ñộ<br /> Đau<br /> 2<br /> 14<br /> Co thắt<br /> 1<br /> 2<br /> 2<br /> 11<br /> BÀN LUẬN<br /> Trong thời gian từ 2000 – 2009, qua theo dõi ñiều trị 16 trường hợp LTLCC, chúng tôi<br /> ghi nhận một số ñặc ñiểm như sau: tỷ lệ nam cao hơn nữ, 90% trường hợp có hiện tượng trầm<br /> cảm, rối loạn lo âu ñi kèm. Tất cả ñều ñã ñiều trị bằng nhiều loại thuốc như trihexyphénidyl,<br /> benzodiazepines, baclofen, haloperidol, carbamazepine, 100% trường hợp ñã sử dụng ñến châm<br /> cứu trong thời gian khá dài. Có 100% trường hợp không hài lòng về biện pháp dùng thuốc do<br /> hiệu quả khiêm tốn và các tác dụng phụ như buồn ngủ, chóng mặt. Có 4 trường hợp bị co thắt<br /> nặng, 2 trường hợp còn lại mức ñộ co thắt khá trầm trọng (bảng 1). Trong 9 trường hợp LTLCC<br /> dạng xoay, góc xoay của ñầu ñối với mặt phẳng ngang (axial plan) ñều lớn hơn hay bằng 45%,<br /> còn trường hợp LTLCC dạng nghiêng (lateral colis) thì ñối với mặt phẳng ñứng ngang<br /> (horizontal plan) góc nghiêng lớn hơn 300. Trong 3 trường hợp dạng phức tạp (complex<br /> torticolis) có biểu hiện lâm sàng phối hợp của dạng xoay (rotaratary torticolis) và dạng ngửa ñầu<br /> ra phía sau (retrocolis) là các trường hợp ñiều trị khó và phải dùng liều cao. Trường hợp lâu nhất<br /> là hơn 10 năm. Đây là 1 bệnh nhân nữ bị chấn thương sọ não từ năm 13 tuổi có trải qua phẫu<br /> thuật, phải thở máy; sang giai ñoạn hồi phục bệnh nhân bị LTLCC dạng phức tạp rất nặng và<br /> MRI phát hiện các tổn thương giảm tín hiệu vùng hạch nền hai bên. 100% ñều than phiền về<br /> triệu chứng ñau với mức ñộ từ nhẹ ñến rất nặng, 100% rất khó chịu vì hiện tượng co thắt cơ liên<br /> tục là nguyên nhân ảnh hưởng ñến chất lượng cuộc sống của họ.<br /> Tỷ lệ các cơ ñược chích BTX nhiều nhất theo thứ tự là cơ gối ñầu, cơ ức ñòn chũm, cơ<br /> thang, cơ bán gai ñầu, cơ nâng vai ít nhất là cơ răng cưa, cơ gối cổ (bảng 2). Liều lượng BTX<br /> trung bình là 200 – 250 ñơn vị Dysport (khoảng 30 – 50 ñơn vị Botox) cho cơ: gối ñầu, bán gai<br /> ñầu, cơ thang, cơ răng cưa, cơ gối cổ và 100 – 150 ñơn vị Dysport (khoảng 30 – 50 ñơn vị<br /> Botox) cho cơ ức ñòn chũm. Riêng ñối với trường hợp phải tiêm 2 cơ ức ñòn chũm cùng lúc,<br /> chúng tôi chia liều cho 2 bên là 100 ñv Dysport và 50 ñv Dysport ñể cố gắng giảm thiểu tình<br /> trạng nuốt khó. Tuy nhiên, ñây là vấn ñề khó xử lý.<br /> Hiệu quả của BTX thấy ñược sau 1 ñến 2 tuần lễ sau khi tiêm và tác dụng giảm co thắt<br /> kéo dài trung bình khoảng 3 ñến 4 tháng. Có 3 trường hợp kéo dài ñược 6 – 8 tháng. Một trường<br /> hợp LTLCC trong bệnh cảnh loạn vận ñộng muộn do thuốc ñáp ứng rất kém với ñiều trị BTX.<br /> Có thể do trường hợp này chúng tôi dùng liều hơi thấp, bệnh nhân này có bệnh tâm thần phân<br /> liệt và vẫn phải sử dụng chlorpromazine. Theo Jankovic, LTLCC do một số yếu tố di truyền,<br /> sang chấn tại chỗ hay thuốc có thể tác ñộng ñến hiệu quả ñiều trị. Đối với các trường hợp<br /> LTLCC do thuốc tâm thần kinh, tác giả này khuyên nên tăng thêm 30% liều ñiều trị chuẩn vì sự<br /> phức tạp, tình trạng ñau của loại loạn vận ñộng muộn này.<br /> Các nghiên cứu của Daner, Fahn, Alder, Jankovic và Halett cho thấy hiệu quả tác dụng<br /> kéo dài 3 – 4 tháng. Có 1 trường hợp tác dụng vẫn còn ñược duy trì hơn 1 năm, ñây là trường<br /> hợp dùng liều khá cao chia là 2 lần mỗi lần 100 ñv Botox cách nhau 1 tháng. Trường hợp ñáp<br /> ứng ngắn là chỉ khoảng gần 2 tháng là trường hợp loạn trương lực cơ cổ dạng phức tạp sau chấn<br /> thương sọ não. Bảng 3 trình bày số trường hợp cải thiện các triệu chứng ñau và co thắt cơ, tỉ lệ<br /> cải thiện ñau, ñáng kể là 87%, giảm co thắt ñáng kể là 68%. Sự ñáp ứng với ñiều trị tùy thuộc<br /> vào sự chọn lựa liều lượng BTX thích hợp, nhóm cơ tiêm BTX và theo nhận xét của chúng tôi,<br /> rất thay ñổi theo từng trường hợp cụ thể. Kinh nghiệm nên thăm dò liều thấp nhất mà có hiệu quả<br /> và còn phải lưu ý ñến hoàn cảnh kinh tế của bệnh nhân Việt Nam. Hai trường hợp ñáp ứng ít với<br /> BTX ñều ghi nhận có dùng thuốc hướng thần kinh và 1 trường hợp ñược chẩn ñoán là loạn vận<br /> ñộng muộn. Từ năm 2009, chúng tôi ñã dùng ñiện cơ ký ñể ñánh giá tình trạng loạn trương lực<br /> của các cơ. Bằng kỹ thuật ñiện cơ kim và khảo sát các hoạt ñộng ñiện loạn trương lực, chúng tôi<br /> nhận thấy kỹ thuật này rất hữu ích ñể xác ñịnh các cơ loạn trương lực ở vị trí sâu như cơ gối cổ,<br /> <br /> 36<br /> <br /> cơ bán gai ñầu và xác ñịnh ñúng vị trí co thắt. Ngoài ra âm thanh và hình ảnh các rối loạn trương<br /> lực có thể gợi ý ñược tình trạng co thắt nặng hay nhẹ. Do ñó sau khi ñã ñánh giá qua lâm sàng<br /> phối hợp với ñiện cơ ký, người thầy thuốc có thể ñiều chỉnh liều BTX chính xác hơn.<br /> Các tác dụng phụ thường xảy ra ở thời gian 1 ñến 2 tuần sau khi tiêm BTX gồm có: khó<br /> nuốt (22%), ñau chỗ tiêm (22%), yếu cơ (11%), chúng tôi không ghi nhận các tác dụng như: rối<br /> loạn phát âm, mệt mỏi toàn thân, viêm ñường hô hấp, nhiễm trùng chỗ tiêm... Tuy nhiên, các tác<br /> dụng khó nuốt, yếu cơ thường hết ñi sau 2 ñến 4 tuần lễ.<br /> KẾT LUẬN<br /> Theo dõi lâm sàng 16 trường hợp LTLCC bằng Toxin Botulinum, chúng tôi nhận thấy<br /> BTX có hiệu quả trị liệu tốt như: làm giảm triệu chứng ñau 87% và giảm co thắt cơ 68%, giảm<br /> rung ñầu và cổ. Các tác dụng phụ cũng ñược ghi nhận như khó nuốt, yếu cơ... nhưng ñều hết ñi<br /> sau 4 ñến 6 tuần lễ. Điện cơ ký giúp xác ñịnh chính xác các cơ trong các trường hợp LTLCC<br /> phức tạp và giúp ñiều chỉnh liều lượng thuốc BTX hợp lý. So với liệu pháp dùng thuốc và liệu<br /> pháp phẫu thuật (chưa ñược áp dụng ở Việt Nam), liệu pháp tiêm BTX là phương thức tối ưu ñể<br /> ñiều trị triệu chứng một loại bệnh lý rối loạn vận ñộng rất khó khăn trong xử trí.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Comella. L., Brin M., Jankovic J. Botulinum Toxin in the Clinical Management of<br /> cervical dystonia – Neurology supplement vol. 55, 2000.<br /> 2. Dressler D. Cervical dystonia. Botulinum toxin therapy – theme 2000 P.62-76.<br /> 3. Moore P., Spassmodic Torticolis. Handbook of Botulinum Toxin treatment, P.101 –<br /> 130 Blackwell science 1995.<br /> 4. Jankovic J. Treatment of dystonia. Movement disorders: Neurological Priciple and<br /> Practice 1997, P.443 – 445. Mc. Grawhill.<br /> 5. Jankovic J. and Coll. Botulinum Toxin, therapeutic clinical practice and science 2009.<br /> P. 92-98.<br /> <br /> 37<br /> <br />