Đặc điểm tăng sinh thượng thận bẩm sinh thể cổ điển tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM TĂNG SINH THƯỢNG THẬN BẨM SINH<br /> THỂ CỔ ĐIỂN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Trương Thị Phương Uyên*, Hoàng Thị Diễm Thúy*,**, Tăng Chí Thượng***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá điều trị ban đầu phù hợp theo<br /> phác đồ và các yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhi Tăng sinh thượng thận bẩm sinh thể cổ điển tại bệnh viện Nhi<br /> Đồng 2 từ 1/1/2010 đến 31/12/2015.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Trong 72 trẻ Tăng sinh thượng thận bẩm sinhthể cổ điển được khảo sát, 77,8% là thể Mất muối,<br /> còn lại là thể Nam hóa đơn thuần, tỷ lệ nam nữ là 1:1. Thể Mất muối khởi phát sớm trong 2-4 tuần lễ sau sinh<br /> với biểu hiện của cơn suy thượng thận cấp như nôn ói (25%), tiêu chảy (13,9%), mất nước (100%), sụt cân/chậm<br /> tăng cân (89,3%), hạ Natri máu (100%), tăng Kali máu (66,1%), hạ đường huyết (28,3%) và các biến chứng<br /> như co giật (12,5%), tổn thương thận cấp (30,4%), toan chuyển hóa (60,9%), sốc giảm thể tích (5,3%), kèm theo<br /> bất thường cơ quan sinh dục ngoài (69,6%). Thể Nam hóa đơn thuần khởi phát muộn hơn lúc 2-3 tuổi với biểu<br /> hiện bất thường cơ quan sinh dục ngoài (100%) và tăng chiều cao (75%). Giá trị trung bình của 17-OH<br /> Progesterone máu và Testosterone máu đều tăng rất cao ở cả hai thể bệnh và thể Mất muối tăng nhiều hơn thể<br /> Nam hóa đơn thuần. Tỷ lệ điều trị mất nước phù hợp phác đồ còn thấp (3,6%-20%). 100% trẻ thể Mất muối<br /> được bổ sung Hydrocortisone nhưng chỉ 66,1% đúng thời điểm, 64,3% đúng liều và 64,3% trẻ có phối hợp<br /> Fludrocortisone phù hợp theo phác đồ. Tỷ lệ tử vong/nặng xin về của thể Mất muối là 5,4%. Các yếu tố có thể liên<br /> quan đến tình trạng tử vong/nặng xin về là số lượng tiểu cầu > 600 × 103/µL, Natri máu < 110 mmol/l, Kali máu<br /> > 7 mmol/l.<br /> Kết luận: Việc điều trị phù hợp phác đồ Tăng sinh thượng thận bẩm sinh còn thấp. . Tỷ lệ tử vong/nặng xin<br /> về của thể Mất muối là 5,4% và có tương quan với số lượng tiểu cầu > 600 × 103/µL, Natri máu < 110 mmol/l,<br /> Kali máu > 7 mmol/l.<br /> Từ khóa: Cơn suy thượng thận cấp, bất thường cơ quan sinh dục ngoài, 17-OH Progesterone máu,<br /> Hydrocortisone, Fludrocortisone.<br /> ABSTRACT<br /> CLASSIC CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA AT CHILDREN’S HOSPITAL 2<br /> Truong Thi Phuong Uyen, Hoang Thi Diem Thuy, Tang Chi Thuong.<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 4- 2018: 297 – 304<br /> <br /> Objectives: To describe the epidermiologic, clinical and laboratory characteristics, treatment follwing the<br /> protocol and several factors relating to motarlity of Classic Congenital adrenal hyperplasia admitted to Children’s<br /> Hospital 2 from Jan 1st, 2010 to Dec 31th, 2015.<br /> Methods: A retrospective case series study.<br /> Results: In 72 childrens with Classic Congenital adrenal hyperplasia, 77.8% was salt-wasting type and the<br /> rest was simple virillizing type. Male to female ratio was 1:1. The salt-wasting type was begun early within 2-4<br /> weeks after birth presented with adrenal crisis included vomit (25%), diarrhea (13.9%), dehydration (100%),<br /> <br /> *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch., **Bệnh viện Nhi Đồng 2, ***Sở Y Tế TP.HCM.<br /> Tác giả liên lac: BS Trương Thị Phương Uyên ĐT: 0975460723 Email: uyentruong237@gmail.com<br /> <br /> 297<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> weight loss/low weight gain (89.3%), hyponatremia (100%), hyperkalemia (66.1%), hypoglycemia (28.3%) and<br /> complications such as convulsion (12.5%), acute kidney injury (30.4%), metabolic acidosis (60.9%) and<br /> hypovolemia shock (5.3%) attached with genital abnormalities (69.6%). The simple virillizing type was begun<br /> lately at 2-3 years old associated with genital abnormalities (100%) and linear growth (75%). The salt-wasting<br /> type had higher serum 17-OH Progesterone and Testosterone than the simple virillizing type. Dehydration<br /> treatment followed protocol ratewas low (3.6-25%). Among 100% salt-wasting patient was treated with<br /> Hydrocortisone, 66.1% patient was started at right time and 64.3% patient at right dose, 64.3% patient was<br /> treated combined with Fludrocortisone. The mortilaty rate of salt-wasting type was 5.4%. Several factors probably<br /> relating to mortality wereplalete count > 600 × 103/µL, serum sodium < 110 mmol/l, serum potassium> 7 mmol/l.<br /> Conclusions: The results showed that treatment had not followed the protocol of Congenital adrenal<br /> hyperplasia yet. The mortilaty rate of salt-wasting type was 5.4% and related to plalete count > 600 × 103/µL,<br /> serum sodium < 110 mmol/l, serum potassium> 7 mmol/l.<br /> Keywords: Adrenal crisis, genital abnormality, serum 17-OH Progesterone, Hydrocortiosne,<br /> Fludrocortisone.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Tăng sinh thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là Thiết kế nghiên cứu<br /> bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường do đột Hồi cứu mô tả hàng loạt ca bệnh.<br /> biến gen dẫn đến thiếu hụt các hormon tuyến<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> thượng thận, đặc trưng bởi sự thiếu hụt cortisol,<br /> hậu quả là trẻ sẽ có nguy cơ rơi vào cơn suy Dân số mục tiêu<br /> thượng thận cấp đe dọa tính mạng nếu không Bệnh nhi dưới 15 tuổi được chẩn đoán<br /> điều trị kịp thời và những biểu hiện nam hóa TSTTBS.<br /> cơn quan sinh dục ngoài làm ảnh hưởng đến Dân số chọn mẫu<br /> tâm sinh lý của bệnh nhi và gia đình. Vì vậy Bệnh nhi dưới 15 tuổi được chẩn đoán<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này để góp TSTTBS tại bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> phần cải thiện vấn đề chẩn đoán bệnh, rút kinh<br /> Cỡ mẫu<br /> nghiệm trong điều trị theo phác đồ tốt hơn và<br /> giảm tỷ lệ tử vong của bệnh. Tất cả bệnh nhi dưới 15 tuổi được chẩn đoán<br /> TSTTBS thể cổ điển tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ<br /> Mục tiêu nghiên cứu tháng 1/2010 đến tháng 12/2015.<br /> Mục tiêu tổng quát Tiêu chí chọn mẫu<br /> Khảo sát đặc điểm của TSTTBS thể cổ điển Tiêu chí chọn vào<br /> và các yếu tố liên quan đến tử vong ở thể Mất<br /> TSTTBS thể cổ điển gồm thể Mất muối và thể<br /> muối tại khoa Thận Nội tiết, bệnh viện Nhi Đồng 2,<br /> TP. HCM từ 01/01/10 đến 31/12/15. Nam hóa đơn thuần.<br /> Mục tiêu cụ thể Thể Mất muối: Khởi phát bệnh trong vòng 4<br /> Khảo sát đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận tuần lễ đầu sau sinh với triệu chứng của cơn suy<br /> lâm sàng, điều trị ban đầu của TSTTBS thể cổ thượng thận cấp kèm theo triệu chứng nam hóa<br /> điển.<br /> cơ quan sinh dục ngoài.<br /> Đánh giá điều trị ban đầu phù hợp theo phác<br /> Cơn suy thượng thận cấp khi có ít nhất 1<br /> đồ bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> trong số biểu hiện: buồn nôn hoặc nôn ói, li bì,<br /> Xác định tỷ lệ tử vong ở thể Mất muối và các<br /> yếu tố liên quan đến tử vong. hạ huyết áp; kèm theo: hạ Natri máu (< 130<br /> <br /> <br /> 298<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mmol/l) hoặc tăng Kali máu (>5,5 mmol/l) hoặc Tăng Kali máu<br /> hạ đường huyết. Khi Kali > 5,5 mmol/L. Giá trị bình thường là<br /> Triệu chứng nam hoá cơ quan sinh dục 3,5-5 mmol/l. Tăng Kali máu có thay đổi điện<br /> ngoài:trẻ trai có dương vật to, dài, bìu sậm màu, tâm đồ khi tăng Kali máu kèm ST xẹp, T giảm<br /> mọc lông mu. Trẻ gái có phì đại âm vật, môi lớn biên độ, xuất hiện sóng U, block nhĩ thất, ngoại<br /> giống bìu, sậm màu, lỗ tiểu ở đầu âm vật. tâm thu thất(8).<br /> <br /> Thể Nam hóa đơn thuần: xuất hiện trễ hơn, chỉ Hạ đường huyết<br /> có biểu hiện nam hóa cơ quan sinh dục ngoài, Khi đường huyết mao mạch < 40 mg/dL. Giá<br /> không có cơn suy thượng thận cấp. trị bình thường là 40-126 mg/dl(11).<br /> Cận lâm sàng: tăng nồng độ 17-OH Giá trị bình thường của các xét nghiệm hormon<br /> Progesterone máu và Testosterone máu theo thượng thận(9):<br /> tuổi. 17-OHP máu.<br /> Tiêu chí loại trừ Sơ sinh đủ tháng 400× 103/µL. Giá trị Đặc điểm dân số học<br /> bình thường là 150-400 × 103/µL(9). Ở thể Nam hóa đơn thuần cũng có những<br /> triệu chứng mất nước, sụt cân/chậm tăng cân,<br /> Hạ Natri máu<br /> sạm da, nhưng chiếm tỷ lệ thấp hơn. Không có<br /> Khi Natri < 130 mmol/L. Giá trị bình thường: trẻ nào li bì hoặc sốc. Mặc khác, 100% trẻ đều có<br /> 130-150 mmol/l. Hạ Natri máu có biểu hiện thần bất thường cơ quan sinh dục ngoài và 75% trẻ có<br /> kinh khi Natri máu < 120 mmol/l kèm lơ mơ, hôn tăng chiều cao.<br /> mê, co giật(8). Ở thể mất muối, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao<br /> nhất là 2-4 tuần tuổi (27,8%) kế đến là 4-6 tuần<br /> <br /> <br /> 299<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> tuổi (19,4%), tỷ lệ nam nữ phân bố tương đối nhất là 2-3 tuổi (8,4%), kế đến là 1-2 tuổi<br /> đồng đều ở các độ tuổi. Tuổi trung vị là 17 (5,6%). Bé gái được phát hiện sớm hơn bé trai,<br /> ngày [12-25 ngày]. Ở thể Nam hóa đơn thuần, phần lớn dưới 3 tuổi, trong khi có những bé<br /> bệnh được phát hiện trễ hơn ở tuổi trung vị là trai đến 4-5 tuổi mới phát hiện bệnh.<br /> 25 tháng [15-36 tháng], độ tuổi chiếm tỷ lệ cao<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Đặc điểm phân bố tuổi và giới tính (n = 72).<br /> Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đồ điển hình: nồng độ Natri máu thấp và nồng<br /> Ở thể Mất muối, 100% trẻ đều có mất nước, độ Kali máu tăng. Ở thể Nam hóa đơn thuần<br /> các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ cao là sụt cân/ không có sự rối loạn điện giải đồ: nồng độ Natri<br /> chậm tăng cân (89,3%), sạm da (76,8%), bất máu và Kali máu trong giới hạn bình thường.<br /> thường cơ quan sinh dục ngoài (69,6%). Các biến Giá trị trung bình nồng độ đường huyết mao<br /> chứng chiếm tỷ lệ là: li bì (19,4%), co giật (12,5%), mạch ở thể Mất muối thấp hơn thể Nam hóa đơn<br /> sốc giảm thể tích (5,3%) (Bảng 1). thuần (p = 0,005). Giá trị trung bình của 17-OH<br /> Progesterone máu và Testosterone máuđều tăng<br /> Giá trị trung bình số lượng tiểu cầu tăng ở<br /> ở hai thể bệnh và thể Mất muối tăng nhiều hơn<br /> thể Mất muối cao hơn thể Nam hóa đơn thuần (p<br /> thể Nam hóa đơn thuần (p < 0,001) (bảng 2).<br /> = 0,002). Ở thể Mất muối có sự thay đổi điện giải<br /> Bảng 1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng.<br /> Thể Mất muối (n = 56) Thể Nam hóa đơn thuần (n = 16)<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %<br /> Mất nước 56 100 4 25<br /> Không mất nước 15 26,8 0 0<br /> Có mất nước 28 50 0 0<br /> Mất nước nặng 10 17,9 0 0<br /> Sốc giảm thể tích 3 5,3 0 0<br /> Sụt cân/chậm tăng cân 50 89,3 4 25<br /> Sạm da 43 76,8 7 43,8<br /> Bất thường cơ quan sinh dục ngoài 39 69,6 16 100<br /> Dương vật dài ở nam 19 63,3 9 100<br /> Âm vật phì đại ở nữ 20 76,9 7 100<br /> Li bì 11 19,4 0 0<br /> Co giật 7 12,5 1 6,3<br /> Sốc giảm thể tích 3 5,3 0 0<br /> Tăng chiều cao 0 0 12 75<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 300<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng.<br /> Thể Mất muối (n = 56) Thể Nam hóa đơn thuần (n = 16)<br /> Xét nghiệm<br /> Giá trị trung bình ± độ lệch Giá trị trung bình ± độ p<br /> cận lâm sàng Tần số Tần số<br /> chuẩn lệch chuẩn<br /> 3<br /> Số lượng tiểu cầu (×10 /µL) 56 593,8 ± 1,6 16 365,7 ± 1,9 0,002<br /> Natri máu (mmol/l) 56 114,4 ± 12,2 16 132,4 ± 2,3 < 0,001<br /> Kali máu (mmol/l) 56 6,9 ± 0,9 16 4,5 ± 0,6 < 0,001<br /> Đường huyết mao mạch (mg/dl) 56 56,5 ± 23,6 16 78,5 ± 34,3 0,005<br /> 19 21,0 ± 8,3 0<br /> 17-OHProgesterone máu (ng/ml)<br /> 34 21,1 ± 8,1 16 13,6 ± 3,6 9 mg/l (Bảng 4).<br /> tương quan có ý nghĩa thống kê (p 600 K/µL 3 100 17 32,1 thận cấp có dấu hiệu mất nước vừa (mất 5-10%)<br /> 0,017a<br /> ≤ 600 K/µL 0 0 36 67,9 và nặng (mất > 10%), 98,1% nôn ói, 65% bệnh<br /> Natri máu nhân bị sụt cân lúc vào viện so với lúc đẻ, không<br /> Trung bình ± độ lệch<br /> 101 ± 13,9 116,5 ± 11,4 0,027b có bệnh nhân nào tăng cân, tuy nhiên tỷ lệ sốc<br /> chuẩn (mmol/l)<br /> gặp khá cao 23,1%; kết quả của tác giả Võ Thị<br /> < 110 mmol/l 3 100 13 24,5<br /> ≥ 110 mmol/l 0 0 40 75,5<br /> 0,005a Kim Huệ(16) có tỷ lệ các dấu hiệu nôn ói, sụt cân,<br /> Kali máu bỏ bú, li bì, trụy mạch lần lượt là 93%, 80%,<br /> Trung bình ± độ lệch 23,3%, 43,3%, 23,3%. Có lẽ vì trẻ được phát hiện<br /> 7,7 ± 1,2 5,77 ± 1,4 0,023b<br /> chuẩn (mmol/l) sớm và xử trí ban đầu thích hợp nên hạn chế<br /> ≤7 mmol/l 0 0 42 79,2 được tình trạng lâm sàng nặng xảy ra. Ở thể<br /> 0,002a<br /> > 7 mmol/l 3 100 11 20,8<br /> a Nam hóa đơn thuần cũng có những triệu chứng<br /> : test chi bình phương, b: test t.<br /> mất nước, sụt cân/chậm tăng cân, sạm da, nhưng<br /> BÀN LUẬN chiếm tỷ lệ thấp hơn. Không có trẻ nào li bì hoặc<br /> Đặc điểm dân số học sốc. 100% trẻ có bất thường cơ quan sinh dục<br /> ngoài. 75% trẻ có tăng chiều cao, tác giả Võ Thị<br /> Trong 72 trẻ TSTTBS thể cổ điển được khảo<br /> Kim Huệ(16) ghi nhận tỷ lệ này là 84,6%, bên cạnh<br /> sát, 77,8% là thể Mất muối, 22,2% làthể Nam hóa<br /> đó tác giả còn mô tả những biểu hiện khác của<br /> đơn thuần, khá tương đồng với kết quả của tác<br /> dậy thì sớm như: cơ bắp phát triển (76,9%), mụn<br /> giả Võ Thị Kim Huệ(16) lần lượt là 69,8% và<br /> trứng cá (38,5%), mọc lông mu (30,8%), giọng<br /> 30,2%. Phân bố giới tính tương đối đồng đều ở<br /> trầm (30,8%), mọc lông nách và ria mép (15,4%).<br /> hai thể bệnh, phù hợp với y văn vì đây là bệnh<br /> Tác giả Seng Sarou(14) cũng có tỷ lệ cơ bắp bất<br /> đột biến gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể thường.<br /> thường, mụn trứng cá, giọng trầm là 30-40%. Giá<br /> Trẻ TSTTBS thể Mất muối được phát hiện chủ<br /> trị trung bình số lượng tiểu cầu tăng ở thể Mất<br /> yếu lúc 2-4 tuần tuổi còn thể Nam hóa đơn thuần<br /> muối cao hơn thể Nam hóa đơn thuần (p =<br /> là 2-3 tuổi. Tác giả Seng Sarou(14) và Nguyễn Phú<br /> 0,002). Tác giả Gasparini(1) cũng cho kết quả<br /> Đạt(13) ghi nhận tuổi chẩn đoán là sau 4 tuần tuổi,<br /> tương tự, ghi nhận có sự tăng số lượng bạch cầu<br /> Kovacs(6) là 2-3 tuần. Ở thể Nam hóa đơn thuần,<br /> (p < 0,05) và tiểu cầu (p < 0,001), giá trị trung bình<br /> tuổi chẩn đoán trễ hơn, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao<br /> và khoảng giá trị là 672 × 103, 317-1380 × 103/µL).<br /> nhất là 2-3 tuổi. Kết quả của tác giả Võ Thị Kim<br /> Sự tăng số lượng này có thể liên quan đến các<br /> Huệ(16) là ≥3 tuổi và Kovacs(6) là 2-2,5 năm. Việc<br /> yếu tố khác như nhiễm khuẩn, cô đặc máu,<br /> phổ cập kiến thức về các dấu hiệu chẩn đoán<br /> stress. Ở thể Mất muối có sự thay đổi điện giải<br /> sớm và nâng cao kỹ thuật chẩn đoán đặc hiệu là<br /> đồ điển hình: 100% trẻ có giá trị trung bình nồng<br /> vô cùng cần thiết để rút ngắn thời gian điều trị<br /> độ Natri máu thấp (114,4 ± 12,2 mmol//l) và<br /> và cải thiện tình trạng nặng cho bệnh nhân.<br /> 66,1% có giá trị trung bình nồng độ Kali máu<br /> Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tăng (6,9 ± 0,9 mmol/l ), Các nghiên cứu nước<br /> Ở thể Mất muối, 100% trẻ đều có mất nước, ngoài(1,6) ghi nhận nồng độ Natri máu ở thể Mất<br /> các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ cao là sụt cân/ muối dao động từ 100-130 mmol/l và Kali máu<br /> <br /> <br /> <br /> 302<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> từ 5,5-10,5 mmol/l. Tác giả Võ Thị Kim Huệ(16) và 2 thể bệnh: thể Mất muối (142,7 ± 4,3 ng/dl ở trẻ<br /> Seng Sarou(14) cũng cho kết quả tương tự: nồng sơ sinh nam, 215,2 ± 5,7 ng/dl ở trẻ sơ sinh nữ,<br /> độ Natri máu lần lượt là 116,9 ± 10,4 mmol/l và 131,7 ± 2,9 ng/dl ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh nam,<br /> 121,8 ± 12,9 mmol/l; nồng độ Kali máu lần lượt là 230,9 ± 2,6 ng/dl ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh nữ) tăng<br /> 6,8 ± 0,7 mmol/l và 9,2 ± 1,5 mmol/l. Ở thể Nam nhiều hơn ở thể Nam hóa đơn thuần (34,4 ± 24,3<br /> hóa đơn thuần hầu như không có sự rối loạn ng/dl ở trẻ trai và 33,7 ± 19,7 ng/dl ở trẻ gái) với p<br /> điện giải đồ. Tùy thuộc mức độ thiếu hụt < 0,001. Tác giả Võ Thị Kim Huệ(16) ghi nhận kết<br /> enzyme sẽ dẫn đến việc tổng hợp hormon bị quả khá cao: 354,7 ± 161,8 ng/dl ở thể Mất muối<br /> giảm hoặc mất. Việc giảm aldosteron làm cho và 335,5 ± 159,5 ng/dl ở thể Nam hóa đơn thuần.<br /> giảm tái hấp thu ion Na+ và giảm bài xuất ion K+ Các tác giả nước ngoài(1,6) ghi nhận Testosterone<br /> dẫn đến hậu quả là hạ Natri máu và tăng Kali máu tăng từ 10-12 lần so với bình thường. Trẻ<br /> máu(7). Giá trị trung bình nồng độ đường huyết bệnh TSTTBS có nồng độ Testosterone máu tăng<br /> mao mạch ở thể Mất muối thấp hơn thể Nam cao là do tình trạng thiếu hụt enzyme đã làm ứ<br /> hóa đơn thuần (p = 0,005), Tác giả Võ Thị Kim đọng và tăng sản xuất tiền chất trước chỗ tắc là<br /> Huệ(16) ghi nhận kết quả đường huyết là 55,1 ± 17-OH Progesterone, từ đó tăng tạo<br /> 12,4 mg/dl ở thể Mất muối và 100,1 ± 13,1 mg/dl Androstenedione và Testosterone(7). Ở thể Mất<br /> ở thể Nam hóa đơn thuần. Tình trạng đường muối, nồng độ 17-OH Progesterone máu có liên<br /> huyết thấp là do sự giảm cortisol máu trong suy quan đến tăng tiểu cầu (p = 0,02 < 0,05, r = 0,322)<br /> thượng thận và tùy vào mức độ thiếu hụt và hạ Natri máu (p = 0,001 < 0,05, r = -0,426). Tác<br /> hormon nhiều hay ít sẽ làm thay đổi nồng độ giả Gasparini(1) cũng ghi nhận nồng độ 17-OH<br /> đường huyết. Progersterone máu có mối tương quan với số<br /> Giá trị trung bình của 17-OH Progesterone lượng tiểu cầu (r = 0,52, p < 0,02) và sau 4 tuần<br /> máu đều tăng rất cao so với giá trị bình thường điều trị hormon thay thế nồng đồ 17-OH<br /> theo tuổi ở cả hai thể bệnh, trong đó thể Mất Progesterone máu và số lượng tiểu cầu giảm về<br /> muối (21,0 ± 8,3 ng/ml ở trẻ sơ sinh và 21,1 ± 8,1 bình thường.<br /> ng/ml ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh) tăng nhiều hơn Đặc điểm điều trị và đánh giá điều trị phù hợp<br /> thể Nam hóa đơn thuần (13,6 ± 3.6 ng/ml) với p < theo phác đồ Bệnh viện Nhi đồng 2.<br /> 0,001. Kết quả này ở các nghiên cứu khác: Seng Tỷ lệ điều trị mất nước phù hợp phác đồ là<br /> Sarou(14) (26,2 ± 2,1 ng/ml ở trẻ sơ sinh và 18,9 ± thấp nhất (3,6-20%). Không trẻ nào mất nước<br /> 6,3 ng/ml ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh), Gasparini(1) nặng được khởi đầu điều trị với liều 30 ml/kg/30<br /> (196,5 ng/ml, khoảng giá trị 17,5-960). 17-OH phút – 1 giờ, mà phần lớn dùng liều 20<br /> Progesterone được tổng hợp từ Progesterone với ml/kg/giờ, còn ở nhóm trẻ có mất nước, chỉ 3,6%<br /> sự tham gia của các enzyme chuyển hóa để tạo trẻ được điều trị khởi đầu với liều 20 ml/kg/giờ<br /> thành aldosterone và cortison. Khi thiếu hụt (75 ml/kg/4 giờ), còn lại phần lớn được điều trị<br /> enzyme (> 90% TSTTBS là do thiếu hụt 21- với liều 10ml/kg/giờ (40 ml/kg/4 giờ), thấp hơn<br /> hydroxylase(7) thì các hormon và tiền chất trước rất nhiều so với phác đồ(5). Trẻ TSTTBS thể Mất<br /> chỗ tắc sẽ tăng làm cho nồng độ 17-OH muối chưa được điều trị vốn đã có tình trạng<br /> Progesterone trong máu tăng cao. Tùy vào mức mất muối mãn tính, nếu rơi vào cơn suy thượng<br /> độ thiếu hụt enzyme nhiều hay ít mà nồng độ thận cấp sẽ gây mất muối, mất nước nhiều hơn<br /> 17-OH Progesterone máu sẽ ứ đọng và tăng nên trẻ cần được đánh giá mất nước chính xác và<br /> nhiều, giải thích vì sao nồng độ 17-OH điều trị tích cực ngay từ ban đầu.<br /> Progesterone máu ở thể Mất muối tăng nhiều<br /> Khoảng 2/3 trẻ thể Mất muối được điều trị<br /> hơn thể Nam hóa đơn thuần. Giá trị trung bình<br /> Hydrocortisone đúng thời điểm và đúng liều và<br /> của nồng độ Testosterone máu đều tăng rất cao ở<br /> có phối hợp với Fludrocortisone. Theo phác đồ(4),<br /> <br /> <br /> 303<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> trẻ nghi ngờ cơn suy thượng thận phải được 4. Hà Mạnh Tuấn (2013). Phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2, Suy<br /> thượng thận, Nhà xuất bản Y học, tr. 695-698.<br /> chích Hydrocortisone ngay với liều gấp 3-4 lần 5. Hà Mạnh Tuấn (2013). Phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2, Tiêu<br /> liều sinh lý (100 mg/m2da) sau đó duy trì 100 chảy cấp, Nhà xuất bản Y học, tr. 483-488.<br /> 6. Kovacs J (2001), "Lessons from 30 years of clinical diagnosis<br /> mg/m2da/ngày. Đến khi tình trạng trẻ ổn định<br /> and treatment of CAH in five middle European countries",<br /> thì có thể chuyển sang đường uống với liều sinh Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 86(7), p. 2958-<br /> lý 20-25 mg/m2/ngày. Bên cạnh đó, iệc bổ sung 64.<br /> 7. Nelson Waldo (2015), Disorder of the adrenal glands. Neslson<br /> mineralocorticoid (Fludrocortisone, Florinef®) là textbook of Pediatrics. 20th edition. W. B. Saunders Company,<br /> vô cùng cần thiết. Trong giai đoạn cấp, không p.1214-1227.<br /> nhất thiết phải dùng ngay Fludrocortisone nếu 8. Nelson Waldo (2015), Electrolyte and acid base disorders.<br /> Neslson textbook of Pediatrics. 20th edition. W. B. Saunders<br /> như đã chích Hydrocortisone. Khi trẻ đã ổn định Company, p. 231-233.<br /> hoặc có thể uống được, thì tất cả trẻ nên được bổ 9. Nelson Waldo (2015), Reference ranges of laboratory tests.<br /> Neslson textbook of Pediatrics. 20th edition. W. B. Saunders<br /> sung Fludrocortisone với liều duy trì là 0,05-0,1<br /> Company, p.1535-1559.<br /> mg/ngày. 100% trẻ thể Nam hóa đơn thuần được 10. Nelson Waldo (2015), The digestive system. Neslson textbook<br /> điều trị Hydrocortisone phù hợp theo phác đồ of Pediatrics. 20th edition. W. B. Saunders Company, p. 1334-<br /> 1336.<br /> và 2/3 trẻ không phối hợp với Fludrocortisone. 11. Nelson Waldo (2015), The newborn. Neslson textbook of<br /> Do không có rối loạn điện giải nên không cần bổ Pediatrics. 20th edition. W. B. Saunders Company, p.23-25.<br /> sung Fludrocortisone. 12. Ngô Thị Thu Hương (2014). Phát hiện người lành mang gen<br /> đột biến CYP21A2 và chẩn đoán trước sinh bệnh tăng sản<br /> Tỷ lệ tử vong và các yếu tố liên quan tử vong thượng thận bẩm sinh thể thiếu 21-hydroxylase. Luận án tiến sĩ<br /> thể Mất muối y học, tr.31.<br /> 13. Nguyễn Phú Đạt, Nguyễn Thị Yến (2011). Nghiên cứu đặc<br /> Tỷ lệ tử vong/nặng xin về là 5,4%. Có mối điểm lâm sàng cơn suy thượng thận cấp của bệnh nhân tại<br /> tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tử bệnh viện Nhi Trung Ương. Luận văn thạc sỹ y học. Đại học y<br /> Hà Nội, tr.43.<br /> vong ở thể Mất muối với số lượng tiểu cầu > 600 14. Seng Sarou, Lê Thị Ngọc Dung (2007), Đặc điểm tăng sinh<br /> × 103/µL, Natri máu < 110 mmol/l, Kali máu > 7 thượng thận bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng<br /> 2 từ tháng 1/2001 đến tháng 12/2006. Luận văn thạc sỹ y học.<br /> mmol/l. Đây là những yếu tố phản ánh độ nặng<br /> Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.35-37.<br /> của cơn suy thượng thận cấp, vốn là nguyên 15. Trần Kiêm Hảo, Nguyễn Thị Hoàn, Nguyễn Thu Nhạn,<br /> nhân gây tử vong thường gặp nhất của TSTTBS Nguyễn Thị Phượng, Vũ Chí Dũng, Bùi Phương Thảo (2005).<br /> Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh tăng sản thượng<br /> thể Mất muối. thận bẩm sinh ở trẻ gái. Luận văn thạc sỹ y học. Đại học y Hà<br /> KẾT LUẬN Nội, tr.40.<br /> 16. Võ Thị Kim Huệ (2000). Góp phần nghiên cứu chẩn đoán và<br /> Việc điều trị TSTTBS thể cổ điển phù hợp điều trị bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 21<br /> Hydroxylase ở trẻ em. Luận án tiến sỹ y học. Đại học Y khoa Hà<br /> phác đồ bệnh viện còn thấp. Tỷ lệ tử vong/nặng Nội, tr.25-28.<br /> xin về là 5,4% và có tương quan với số lượng tiểu 17. White PC, Speiser PW (2000). Congenital adrenal hyperplasia<br /> cầu > 600 × 103/µL, Natri máu < 110 mmol/l, Kali due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev; 21:p.245.<br /> 18. Wilkins S (1994), Adolescent sexual development. The<br /> máu > 7 mmol/l. Diagnosis and Treatment of Endocrine Disorders in<br /> Childhood and Aldolescence, 4th edition. Charles C. Thomas<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Publisher, p. 550-622.<br /> 1. Gasparini N, Franzese A, Argenziano A (1996).<br /> Thrombocytosis in Congenital Adrenal Hyperplasia at<br /> Diagnosis. Clinical pediatrics; 84: p.267-269. Ngày nhận bài báo: 17/04/2018<br /> 2. Hà Mạnh Tuấn (2013). Phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2, Hạ Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/05/2018<br /> đường huyết, Nhà xuất bản Y học, tr. 185-188.<br /> 3. Hà Mạnh Tuấn (2013). Phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2, Rối Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018<br /> loạn điện giải, Nhà xuất bản Y học, tr. 153-162.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 304<br />