Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh đa u tủy tại khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

84
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đa u tủy (Bệnh Kahler) là một bệnh ác tính về máu, do sự tăng sinh ác tính của dòng tương bào. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về bệnh đa u tủy, ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu nhưng chỉ chú ý về điều trị, chưa có nghiên cứu mô tả các triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nên nhóm tác giả đã làm đề tài: Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh đa u tủy tại khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy để làm tiền đề cho các nghiên cứu sâu hơn về bệnh này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh đa u tủy tại khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH ĐA U TỦY TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Suzanne MCB Thanh Thanh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đa u tủy (Bệnh Kahler) là một bệnh ác tính về máu, do sự tăng sinh ác tính của dòng tương bào . Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về bệnh đa u tủy, ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu nhưng chỉ chú ý về điều trị, chưa có nghiên cứu mô tả các triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nên chúng tôi làm đề tài: NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH ĐA U TỦY TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY, để làm tiền đề cho các nghiên cứu sâu hơn về bệnh này. (15) Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu cắt ngang mô tả được 78 trường hợp Đa u tủy trong vòng 18 tháng (từ 01/1/2010 - 30/6/2011) tại Khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả và bàn luận: 98% bệnh nhân có thiếu máu lúc nhập viện do bệnh nhân đã nhập viện trong giai đoạn trễ của bệnh(15). 32% bệnh nhân có giảm tiểu cầu. Trên phết máu ngoại biên, hồng cầu kết chuỗi tiền gặp trong 56% các trường hợp, nên khi thấy hồng cầu kết chuỗi tiền trên phết máu ngoại biên thì tìm tiếp các tương bào trong tủy để giúp chẩn đoán Đa u tủy. Có 44% các trường hợp đã tổn thương thận. Tăng canxi máu chiếm 27%. Điện di đạm máu có 61% có đỉnh gamma protein, do đó khi điện di Protein thấy có gamma protein tăng cao giúp gợi ý chẩn đoán đa u. Tủy đồ 97% có thấy tương bào > 10%, tủy đồ là chìa khóa giúp chẩn đoán Đa u tủy. Khi định lượng IgA, IgG, IgM, IgE, thì có 58% có tăng 1 Ig (gọi là M – protein) (IgG > 3500mg%, IgA > 2000mg%). Khi tăng Ig giúp ta chẩn đoán đa u tủy dòng Ig. Chúng tôi chưa làm được xét nghiệm định lượng Kappa và Lambda, IgD thường quy nên tỷ lệ không tăng Ig lên đến 41%, trong khi đó theo tác giả Rajkuma chỉ có 6,5% là không tăng. Thông thường nhất là Đa u tủy dòng IgG chiếm 78%, thứ 2 là IgA, chiếm 15%. IgM, IgD, IgE rất hiếm. Tìm Protein Bence Jone trong nước tiểu chỉ có 14% là dương tính. Điều này nói lên rằng Protein Bence Jone âm tính không loại trừ Đa u tủy. Phù hợp với tác giả Rajkuma là 16% tăng Kappa hoặc Lambda đơn thuần và mới tiết ra nước tiểu. Lúc này xét nghiệm Protein Bence Jones dương tính. Trong các tổn thương xương, thì tổn thương xương cột sống thắt lưng là nhiều nhất, và thoái hóa cột sống là cao nhất, thứ nhì là xẹp đốt sống thắt lưng. Hình ảnh hủy xương thấy rõ nhất là sọ não nhưng cũng chỉ chiếm tỷ lệ là 42%. Chúng tôi xếp giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn ISS, do đó chúng tôi dựa theo xét nghiệm Albumine máu và beta 2 microglobuline. Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân ở giai đoạn III là 78%, như vậy BN thường vào viện trong giai đoạn trễ của bệnh. Từ khóa: Đa u tủy, thiếu máu, tăng canxi máu, suy thận, tổn thương xương. ABSTRACT LABORATORY TEST OF MYELOMA PATIENTS IN HEMATOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL Suzanne MCB Thanh Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 259 - 266 Background: Multiple myeloma is a neoplastic plasma cell, that is characterized by clonal proliferation of malignant plasma cells in bone marrow. There are so much studies about multiple myeloma in the world and Viet *Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS. BS. Suzanne MCB Thanh Thanh ĐT: 0903917907 Email: bsthanhthanh@hotmail.com Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 259 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nam. But in Viet nam the studies are about treatment, there are not studies to describe clinical, laboratory of multiple myeloma. So we study “LABORATORY TEST OF MYELOMA PATIENTS IN HEMATOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL”. Methods and subjects: A cross sectional, 18-month long study, starting January 1st, 2010 and ending June 30th, 2011, was conducted on a total of the 78 Multiple Myeloma patients hospitalized at the Heamatology Department of Cho Ray Hospital. Results and discussion: At the first admission, the rate of patients diagnosed with anemia was 98% because of patients admission late. Thrombocytopenia percentage was 32%. The most frequent findings on peripheral smear were rouleaux formation 56% of all cases. Hypercalcemia percentage was 27%. The rate of renal disease was 44% (creatinine > 2mg%). A serum protein electrophoresis detected spike gamma was 61%. Bone marrow aspirate smear were a key to the diagnosis of MM. The bone marrow of the vast majority of patients (97%) containing more 10% in plasmacell. 58% was augmentation of Ig. Serum immunofixation confirmed the presence of an M-protein and determine type IgG (75%) and IgA (15%). 14% of Bence Jones Proteinuria was found. Bones lesions was especially degenerative lumbar spine, the percentage of lytic bone lesion in the skull was 42%, 71% had degenerative vertebral. Key word: Multiple Myeloma, anemia, renal impairment, hypercalcemia, bones lesions. bệnh Đa u tủy tại khoa Huyết Học Bệnh viện ĐẶT VẤN ĐỀ Chợ Rẫy”, để rút ra một số kinh nghiệm về việc Đa u tủy (còn gọi là bệnh Kahler) là một chẩn đoán và điều trị bệnh Đa u tủy, làm tiền đề bệnh ác tính về máu, do sự tăng sinh ác tính của cho việc nghiên cứu sâu hơn về bệnh này. dòng tương bào(15). Tỷ lệ bệnh là 3/100.000 dân Mục tiêu nghiên cứu số, bệnh chiếm 10% trong các bệnh ác tính về Mục tiêu tổng quát máu(15). Bệnh thường có các biến chứng như thiếu máu, suy thận, đau nhức xương và tăng Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng của bệnh canxi máu(5,10,15). Bệnh thường khó chẩn đoán Đa u tủy tại Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ nếu không được nghĩ đến và không được chỉ Rẫy. định các cận lâm sàng chuyên biệt như tủy đồ, Mục tiêu chuyên biệt điện di đạm máu, định lượng các kháng thể như 1. Xác định mức độ thiếu máu của BN vào IgA, IgG…. Do đó, đôi khi bệnh nhân (BN) thời điểm nhập viện. không được chẩn đoán sớm hoặc không được 2. Xác định tỷ lệ tổn thương thận. chẩn đoán. 3. Xác định tỷ lệ tổn thương xương, các mức Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về bệnh độ tổn thương xương. Đa u tủy(1,3,4,5,6,8,9,10,11,14,15,16,17,19), ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về bệnh Đa u tủy(7,18), nhưng chỉ chú ý về điều trị và các biến chứng của bệnh. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của ngành Y tế, ngoài việc hiểu biết hơn về bệnh Đa u tủy, chúng ta còn thực hiện được nhiều xét nghiệm chuyên sâu giúp cho việc chẩn đoán bệnh Đa u tủy chính xác và theo dõi được tốt hơn. Các bác sĩ đa khoa, chuyên khoa Khớp và Thận ngày càng chú ý đến bệnh này nên việc chẩn đoán được Bệnh đa u tủy nhiều hơn. Do đó chúng tôi làm đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng về 260 4. Xác định tỷ lệ tăng canxi máu. 5. Xác định tỷ lệ điện di đạm có tăng gamma Globulin (Spike). 6. Biết được dòng Ig và tỷ lệ. 7. Xác định mối tương quan giữa suy thận và dòng Ig. 8. Biết giai đoạn bệnh của BN vào thời điểm nhập viện. 9. Xác định tỷ lệ tìm được Protein Bence Jone. Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Định nghĩa Đa u tủy còn gọi là bệnh Kahler là một bệnh ác tính của dòng tương bào(15). Tế bào tương bào ác tính tạo ra kháng thể đơn dòng bất thường gọi là M – protein(15). Bệnh thường biểu hiện là thiếu máu, đau nhức xương khớp, suy thận, tăng canxi máu(15). Bệnh Đa u tủy chiếm 1% trong các bệnh ác tính và chiếm 13% trong các bệnh lý ác tính về huyết học. Tuổi mắc bệnh trung bình là 62 tuổi, 75% BN lớn hơn 70 tuổi(8,10,15). Bất thường nhiễm sắc thể BN Kahler có rối loạn nhiễm sắc thể với tỷ lệ rất cao. Có thể là thêm một nhiễm sắc thể, mất 1 nhiễm sắc thể, thêm một đoạn gen, đảo đoạn nhiễm sắc thể ở các nhiễm sắc thể 11, 13, 16(11). Nghiên cứu Y học tuyến nội tiết, gamma globuline đơn dòng (M – protein), sang thương da)(15). 6. Tổn thương tủy xương: biểu hiện bạch cầu cấp dòng tương bào(1). 7. Tăng độ nhớt của máu: thường xảy ra đối với dòng IgA. Tăng độ nhớt của máu là do tế bào ác tính tiết ra 1 protein lạ. Triệu chứng như chảy máu mũi, miệng, hoa mắt, triệu chứng thần kinh, suy tim(10,15). Cận lâm sàng 1. Công thức máu. - Hồng cầu giảm: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào. - Bạch cầu có thể bình thường hoặc giảm. - Tiểu cầu có thể giảm. 2. Phết máu ngoại biên thấy hồng cầu xếp hình chuỗi tiền. Lâm sàng 3. Ion đồ: tăng canxi máu. 1. Nhiễm khuẩn tái đi tái lại, nhất là nhiễm khuẩn tiểu và nhiễm khuẩn hô hấp. 4. Tăng BUN, Creatinine máu. 2. Thiếu máu do tế bào tương bào ác tính ức chế tủy xương và do suy thận không tiết ra Erythropoietin. 5. Điện di đạm máu: tăng globuline máu và thấy hình dạng chữ M (2 đỉnh). 6. Định lượng IgA, IgG, IgM, IgD, IgD, kappa, lamda. 3. Tổn thương xương: Đau nhức xương, loãng xương, hủy xương, gãy xương. Đau nhức tất cả các xương nhất là xương sườn và xương cột sống. BN có nhiều dấu hiệu hủy xương ở xương sọ, vai, chậu và xương đùi. Đôi khi BN có gãy xương cột sống và gãy cổ xương đùi. - Cho thấy tăng 1 dòng Ig nào đó và giảm các dòng còn lại. 4. Suy thận. Do lắng đọng chuỗi nhẹ trong thận (thường là chuỗi kappa). Tăng canxi máu, tăng canxi niệu dẫn đến tiểu nhiều và gây suy thận trước thận. Hội chứng thận hư do lắng đọng amyloide tại cầu thận, tiểu đạm thường là chuỗi nhẹ lambda(19). 8. X- quang sọ não, cột sống, xương chậu thấy chỗ hủy xương. 5. Bệnh về thần kinh: Chèn ép thần kinh và tủy sống do u tương bào. Lắng đọng amyloide quanh tế bào thần kinh và mạch máu gây hội chứng POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal gamopathy, Skin change: tổn thương đa thần kinh, tổn thương cơ quan nội tạng, bệnh lý Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học - 60% IgG, 20% IgA, 16% chuỗi nhẹ, 1% IgM, 0,5% IgD, rất hiếm IgE, 1% dạng không tiết. 7. Tủy đồ: Thấy tương bào tăng nhiều > 10%. 9. Phân tích nhiễm sắc thể thấy có rối loạn nhiễm sắc thể với nhiều loại khác nhau(11). Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa u tủy(15) 1. Tiêu chuẩn chính: - U tương bào (Sinh thiết khối u thấy toàn tế bào tương bào). - Tăng tương bào trong tủy xương > 30%. - Định lượng: IgG > 3500 mg%. IgA > 2000 mg% 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 - Đạm niệu 24 giờ: thấy có chuỗi nhẹ Kappa hoặc Lamda > 1g/24 giờ. 2 Tiêu chuẩn phụ: - Tương bào tăng trên 10%. - IgA, IgG tăng nhưng ít hơn các số trên. - Có hủy xương sọ, chậu, cột sống. Giảm các Ig khác: IgG < 600mg%. IgA < 100 mg%. IgM < 50 mg%. Chẩn đoán Đa u tủy khi - 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ. - Hoặc 3 tiêu chuẩn phụ. - Và bệnh có kèm theo phá hủy các cơ quan: thiếu máu, tăng canxi máu, hủy xương, suy thận. Giai đoạn 1. Xếp theo DURIE – SALMON. 2. Xếp giai đoạn theo hệ thống xếp loại quốc tế (ISS). Giai đoạn DURIE - SALMON I. (Khối u nhỏ) 12 10,5 g% - Hct 32% ISS (Hệ thống xếp loại quốc tế) â2m< 3,5 mg/L Albumin≥ 3,5g/dL - Canxi máu bình thường - IgG < 5g%, IgA < 3g% - Protein Bence Jone < 4 g/24 giờ -Không có sang thương xương II. (khối u trung Giữa I và II Giữa I và II bình) 0,6-1,2 x 12 2 10 tế bào/ m - Hb < 8,5g%â2m > 5,5mg/L III. (Khối u lớn) > 12 1,2 x 10 tế Hct < 25%2 bào/ m - Canxi máu > 12mg% - IgG >7g%, IgA > 5g%, - Protein Bence Jone 12g/24 giờ - > 3 chỗ hủy xương â2m: Beta 2 microglobulin. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất cả BN được chẩn đoán Đa u tủy theo tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng. Dân số chọn mẫu Tất cả BN được điều trị nội trú tại khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán xác định Đa u tủy từ tháng 1/2010 đến tháng 6/2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh - BN nhập vào khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy. - Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Đa u tủy trên lâm sàng và cận lâm sàng. Lâm sàng: BN có các biểu hiện lâm sàng như: thiếu máu, suy thận, đau nhức xương, rối loạn tri giác. Cận lâm sàng: Công thức máu. Hồng cầu giảm: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào. Phết máu ngoại biên thấy hồng cầu xếp hình chuỗi tiền. Ion đồ: tăng canxi máu: canxi > 2,75 mmol/L. Creatinine máu: > 2 mg%: suy thận. Điện di đạm máu: tăng globuline máu và thấy hình dạng chữ M. Định lượng IgA, IgG, IgM, IgD, IgE, Kappa, Lambda. Cho thấy tăng 1 dòng Ig nào đó và giảm các dòng còn lại. Tủy đồ: tương bào tăng > 10%. X- quang: sọ não, cột sống, xương chậu thấy chổ hủy xương. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thiếu máu Hb ≥12 g% Hb 12g%) Nhẹ (Hb >10-11,9g%) Trung bình (Hb > 8-9.9g%) Nặng (Hb < 8g%) Tổng cộng % 1,28 11,54 47,44 39,74 100,00 Số ca 1 9 37 31 78 Nhận xét: Hầu như tất cả BN vào lúc nhập viện đều có thiếu máu, và mức độ thiếu máu từ trung bình đến nặng chiếm (87%). Bạch cầu hạt Bình thường Tăng Giảm Tổng cộng % 75,64 12,82 11,54 100,00 Số ca 59 10 09 78 Nhận xét: Bạch cầu hạt bình thường chiếm 75%, tăng chiếm 12%, giảm chiếm tỷ lệ 11%. Những trường hợp giảm bạch cầu hạt thì nguy cơ nhiễm khuẩn cao nhất là BN bất động. Tiểu cầu Bình thường Giảm Tổng cộng % 67,59 32,05 100,00 Số ca 53 25 78 Nhận xét: Có 32% BN bị giảm tiểu cầu, điều này là do tế bào tương bào trong tủy tăng cao ức chế hoạt động của tủy xương. Phết máu ngoại biên: Hồng cầu có kết chuỗi tiền Có Không Tổng cộng % 56,41 43,59 100,00 Số ca 43 35 78 Nhận xét: Trên phết máu ngoại biên, Hồng cầu kết chuỗi tiền gặp trong 56% các trường hợp. Nên khi phết máu ngoại biên có HC kết chuỗi tiền thì nghĩ nhiều đến bệnh đa u tủy. Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nghiên cứu Y học Creatinine máu % 55,84 44,16 100,00 Bình thường (< 2mg%) Tăng (>2mg%) Tổng cộng Số ca 44 34 78 Nhận xét: Có 44% các trường hợp BN nhập viện đã bị tổn thương thận. Theo tác giả Rajkumar thì tổn thương thận gặp trong 48% các trường hợp. Phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Canxi máu (74 ca) Bình thường(< 2,74 mmol/L) Tăng(≥ 2,75mmol/L) Tổng cộng % 72,97 27,03 100,00 Số ca 54 20 74 Nhận xét: Tăng canxi máu chiếm 27% các trường hợp. Theo tác giả Rajkumar thì tổn thương thận gặp trong 48% các trường hợp. Phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Điện di Protein có tăng gamma (73 ca) Có Không Tổng cộng % 61,64 38,36 100,00 Số ca 45 28 73 Nhận xét: Khi điện di Protein có 61% có đỉnh Gamma protein. Do đó khi điện di Protein thấy có gamma protein tăng cao giúp gợi ý chẩn đoán đa u tủy. Tủy đồ: Tương bào trong tủy Bình thường(< 5%) Tăng (10%) Tăng nhiều (> 30%) Tổng cộng % 2,56 30,76 66,66 100,00 Số ca 2 24 52 78 Nhận xét: Hầu hết đều có tăng tương bào trong tủy trên 10% (chiếm 97%). Nên khi nghĩ đến Đa u tủy thì làm tủy đồ giúp chẩn đoán chính xác 97% các trường hợp. Tủy đồ là chìa khóa giúp chẩn đoán đa u tủy. Tuy nhiên vẫn còn 2% các trường hợp tủy đồ bình thường vẫn không được loại trừ Đa u tủy. Theo tác giả Rajkuma thì có 4% các trường hợp Đa u tủy mà tương bào trong tủy < 10%. (Clinical…). 263