Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018<br /> <br /> NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Ở<br /> BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH<br /> Dương Văn Nghĩa*; Phan Kim Toàn*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: khảo sát một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới<br /> mạn tính. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 64 bệnh nhân được<br /> chẩn đoán xác định bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng chụp động mạch cản quang,<br /> điều trị tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 3 - 2013 đến 7 - 2014 và 30 người<br /> làm nhóm chứng được loại trừ bằng siêu âm Doppler mạch chi dưới. Bệnh nhân được khám<br /> lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng về sinh hoá máu, công thức máu, đo chỉ số huyết<br /> áp tâm thu cổ chân - cánh tay, siêu âm động mạch, chụp động mạch chi dưới cản quang theo<br /> chỉ định, đánh giá tổn thương theo TASC 2007. Nhóm chứng bình thường được khám lâm sàng,<br /> làm các xét nghiệm cận lâm sàng về sinh hoá máu, công thức máu, xác định chỉ số huyết áp<br /> tâm thu cổ chân - cánh tay, siêu âm động mạch chi dưới. Kết quả: tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn<br /> bệnh nhân nữ (5,4/1). Chụp động mạch cản quang cho thấy: tỷ lệ động mạch bị tắc cao: 24,3%<br /> động mạch hẹp và 75,7% tắc hoàn toàn. Động mạch đùi sâu, động mạch chày sau và động mạch<br /> mác có số lượng tổn thương nhiều nhất. Đa số bệnh nhân có nhiều vị trí tổn thương mạch trên<br /> chụp mạch cản quang. Trong đó, tổn thương tầng đùi khoeo và tầng dưới gối chiếm tỷ lệ cao<br /> (81%). Kết luận: tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ và điều trị giai đoạn muộn. Chụp động<br /> mạch cản quang:<br /> + Tỷ lệ động mạch bị tắc cao: động mạch đùi sâu, động mạch chày sau và động mạch mác<br /> có số lượng tổn thương nhiều nhất.<br /> + Đa số bệnh nhân có nhiều vị trí tổn thương mạch trên chụp mạch cản quang.<br /> * Từ khóa: Bệnh động mạch chi dưới mạn tính; Đặc điểm cận lâm sàng; Chỉ số huyết áp tâm<br /> thu cổ chân - cánh tay.<br /> <br /> Study on some Subclinical Features in Patients with Chronic Lower<br /> Extremity Arterial Disease<br /> Summary<br /> Objectives: To examine some subclinical features in patients with chronic lower extremity<br /> arterial disease. Subjects and methods: A descriptive, cross-sectional study was conducted on 64 patients<br /> diagnosed with chronic lower extremity arterial disease by arteriography, who were hospitalized<br /> at Cardiology, 103 Military Hospital from March 2013 to July 2014 and 30 control participants<br /> were excluded by lower limb Doppler ultrasonography. Patients underwent clinical examination,<br /> laboratory tests of blood biochemistry, blood count, blood pressure measurements of the ankle systolic blood<br /> pressure, arterial ultrasonography, lower extremity arteriography arterial damage assessment as<br /> indicated by TASC, 2007. The control group is usually screened for subclinical laboratory tests of<br /> blood chemistry, blood count, ankle systolic blood pressure, lower limb arterial ultrasonography.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phan Kim Toàn (phankimtoan103vltl@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 04/05/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/06/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/06/2018<br /> <br /> 73<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018<br /> <br /> Results: The prevalence of male was higher than that of female patients (5.4/1). High congestion<br /> rate: 24.3% narrow and 75.7% totally blocked. Deep venous thrombosis, postmortem artery<br /> stenosis and arteries had the greatest number of lesions. Most patients had multiple layer<br /> vascular lesions. In particular, the damage to the thighs and knee was high (81%). Conclusion:<br /> The prevalence of male was higher than that of female patients. Deep venous thrombosis,<br /> postmortem artery stenosis and arteries had the greatest number of lesions. Most patients had<br /> multiply layer vascular lesions.<br /> * Keywords: Chronic lower limb artery disease; Subclinical characteristics; Ankle systolic blood<br /> pressure index.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ làm nhóm chứng được loại trừ bằng siêu<br /> Bệnh động mạch (ĐM) chi dưới mạn âm Doppler mạch chi dưới.<br /> tính chỉ tình trạng một phần hoặc toàn bộ 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> chi dưới không được cung cấp đầy đủ Mô tả, cắt ngang. Phân tích số liệu bằng<br /> máu đáp ứng nhu cầu hoạt động sinh lý phần mềm chuyên dụng.<br /> của chi thể, bệnh do bệnh lý ĐM mạn tính<br /> * Phương pháp và kỹ thuật sử dụng:<br /> [4]. Biểu hiện lâm sàng bao gồm: không<br /> BN được hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm<br /> có triệu chứng, cơn đau cách hồi ở chi dưới,<br /> các xét nghiệm cận lâm sàng về sinh hoá<br /> giai đoạn muộn của bệnh là hoại tử và<br /> máu, công thức máu, đo chỉ số huyết áp<br /> mất tổ chức. Bệnh ĐM chi dưới mạn tính<br /> tâm thu cổ chân - cánh tay (Ankle Brachial<br /> là một bệnh phổ biến trong các bệnh lý<br /> Index - ABI), siêu âm ĐM, chụp ĐM chi<br /> mạch máu của ĐM chi dưới với 2 nguyên<br /> dưới cản quang theo chỉ định, đánh giá<br /> nhân thường gặp là vữa xơ ĐM (> 90%)<br /> tổn thương mức độ A, B, C, D theo hướng<br /> và viêm tắc ĐM. Tại Việt Nam, bệnh có<br /> dẫn của Hiệp hội Xuyên Đại Tây Dương<br /> xu hướng gia tăng. Khảo sát các chỉ số<br /> (Trans Atlantic Inter Society - TASC, 2007)<br /> cận lâm sàng, đặc biệt chỉ số về ĐM giúp<br /> [7]. Nhóm chứng bình thường được khám<br /> đánh giá tình trạng bệnh chính xác để có<br /> lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm<br /> các phương án điều trị thích hợp. Vì những<br /> sàng về sinh hoá máu, công thức máu,<br /> lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài<br /> xác định chỉ số ABI, siêu âm ĐM chi dưới.<br /> nghiên cứu này nhằm: Khảo sát một số<br /> đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> bệnh ĐM chi dưới mạn tính điều trị nội trú BÀN LUẬN<br /> tại Bệnh viện Quân y 103, tập trung vào<br /> 1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng<br /> các chỉ số về ĐM.<br /> nghiên cứu.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu<br /> NGHIÊN CỨU 72,6 ± 10,9, nhóm chứng 68,3 ± 11,3. Giới:<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu. nhóm nghiên cứu: nam 54 BN (84,6%),<br /> 64 BN được chẩn đoán xác định bệnh nữ 10 BN (15,4%); nhóm chứng: nam 13 BN<br /> ĐM chi dưới mạn tính bằng chụp ĐM cản (43,3%), nữ 17 BN (56,7%). Không có sự<br /> quang, điều trị bằng can thiệp nội mạch khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi,<br /> tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 nhưng có sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm.<br /> từ tháng 3 - 2013 đến 7 - 2014 và 30 người Nhóm bệnh có tỷ lệ nam/nữ là 5,4/1.<br /> <br /> 74<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018<br /> <br /> 2. Đặc điểm cận lâm sàng.<br /> Bảng 1: Chiều dày nội trung mạc (IMT), vận tốc tâm thu ĐM đùi và ABI.<br /> Chỉ số Nhóm bệnh (n = 64) Nhóm chứng (n = 30) p<br /> <br /> Chiều dày nội trung mạc ĐM Phải 1,65 ± 0,66 0,63 ± 0,17 < 0,01<br /> đùi - IMT (mm)<br /> Trái 1,64 ± 0,62 0,63 ± 0,14 < 0,01<br /> <br /> Vận tốc tâm thu ĐM đùi (cm/s) Phải 88,2 ± 37,7 83,3 ± 6,9 < 0,05<br /> <br /> Trái 97,9 ± 42,8 85,3 ± 5,8 < 0,05<br /> <br /> ABI 0,49 ± 0,21 0,99 ± 0,08 < 0,01<br /> <br /> Chiều dày lớp nội trung mạc ĐM đùi và vận tốc tâm thu ĐM đùi cả bên phải và bên<br /> trái đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Chỉ số ABI nhóm bệnh thấp<br /> hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Không có chi nào có ABI > 1,4, 1 chi<br /> (1%) có ABI trong giới hạn bình thường. 99% các chi bệnh có ABI giảm, trong đó giảm<br /> nhẹ và vừa (0,41 - 0,9) là chủ yếu (72,7%), giảm nặng (< 0,4) chiếm 26,3%. Nghiên<br /> cứu của chúng tôi có chỉ số ABI cao hơn của Lê Đức Dũng, do đối tượng nghiên cứu<br /> của tác giả này nhập viện ở giai đoạn III, IV, nhưng lại thấp hơn so với một số nghiên<br /> cứu nước ngoài do BN đến ở giai đoạn sớm I, II [1, 8].<br /> Bảng 2: Chỉ số công thức máu và sinh hoá máu.<br /> Chỉ số Nhóm bệnh (n = 64) Nhóm chứng (n = 30) p<br /> <br /> Bạch cầu (G/l) 9,4 ± 2,7 7,0 ± 1,2 < 0,01<br /> <br /> Glucose (mmo/l) 5,2 ± 2,6 4,9 ± 1,7 > 0,05<br /> <br /> Ure (mmo/l) 6,7 ± 2,5 5,6 ± 2,3 > 0,05<br /> <br /> Creatinin (µmo/l) 90,3 ± 29,7 80,8 ± 14,7 > 0,05<br /> <br /> Cholesterol (mmo/l) 4,6 ± 1,2 4,5 ± 1,1 > 0,05<br /> <br /> Triglycerid (mmo/l) 1,4 ± 0,7 2,2 ± 1,0 > 0,05<br /> <br /> HDL-C (mmo/l) 1,1 ± 0,4 1,0 ± 0,3 > 0,05<br /> <br /> LDL-C (mmo/l) 3,0 ± 1,0 2,9 ± 0,9 > 0,05<br /> <br /> CRP (mg/l) 27,3 ± 39,4 3,0 ± 4,1 < 0,01<br /> <br /> Số lượng trung bình bạch cầu và nồng độ CRP trung bình ở nhóm bệnh cao hơn<br /> nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của<br /> E. Selvin và CS [6]. Trong một phân tích đa biến từ 60 báo cáo cho thấy nguy cơ biến<br /> cố tim mạch trong tương lai liên quan độc lập với giảm ABI và tăng CRP. Scott và CS<br /> cho rằng tăng CRP nhạy cảm với dự báo biến cố bong mảng xơ vữa hình thành huyết<br /> khối [8]. Nghiên cứu của Framingham cho thấy khi mức CRP tăng cao từ 1 - 3 mg/l,<br /> <br /> 75<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018<br /> <br /> nguy cơ mắc bệnh tim mạch, trong đó bệnh mạch ngoại vi tăng nhiều lần theo thời gian.<br /> Tuy nhiên, BN trong nghiên cứu này hầu hết đang trong tình trạng nhiễm trùng (có hoại<br /> tử ngón, số lượng bạch cầu tăng), vì vậy chỉ số này chưa thực sự phản ánh chính xác<br /> và giá trị CRP phân tán. Các chỉ số khác trình bày trong bảng không khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê giữa 2 nhóm.<br /> Bảng 3: Đặc điểm chụp ĐM chi dưới.<br /> Chậu Chậu Chậu Đùi Đùi Đùi Chày Chày<br /> Vị trí Khoeo Mác Tổng<br /> gốc ngoài trong chung nông sâu trước sau<br /> <br /> Hẹp 13 12 4 5 12 2 3 6 3 63 (24,3)<br /> Tổn<br /> Tắc 8 7 2 5 45 2 18 41 41 196 (75,7)<br /> thương<br /> Tổng 21 19 6 10 57 4 21 47 44 259 (100%)<br /> <br /> Trong số 64 BN được chụp ĐM cản quang, 259 ĐM có tổn thương (hẹp > 50%<br /> đường kính lòng mạch). Tỷ lệ ĐM bị tắc cao: 24,3% ĐM hẹp và 75,7% tắc hoàn toàn.<br /> ĐM đùi sâu, ĐM chày sau và ĐM mác có số lượng tổn thương nhiều nhất. Kết quả này<br /> cho thấy đa số BN đến khám và điều trị muộn.<br /> Bảng 4: Đặc điểm hình thái tổn thương theo tầng ĐM qua chụp cản quang.<br /> <br /> Tầng ĐM (n, %) Hẹp Tắc Tổng<br /> <br /> Tầng chậu 17 (12,0) 10 (7,0) 27 (19,0)<br /> <br /> Tầng đùi khoeo 16 (11,3) 46 (32,4) 62 (43,7)<br /> <br /> Tầng dưới gối 1 (0,7) 52 (36,6) 53 (37,3)<br /> <br /> Tổng 34 (24,0) 108 (76,0) 142 (100)<br /> <br /> <br /> Trong số 64 BN được chụp ĐM cản quang, 142 tầng ĐM bị tổn thương hẹp có<br /> ý nghĩa (hẹp > 50% đường kính lòng mạch). Trong đó, 24,0% số tầng ĐM hẹp và 76%<br /> tắc hoàn toàn. Tổn thương tầng đùi khoeo và tầng dưới gối chiếm tỷ lệ cao (81%).<br /> Đáng lưu ý, tắc chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt ở tầng đùi khoeo và tầng dưới gối, tầng chậu<br /> ít có sự khác biệt về tỷ lệ 2 loại hẹp và tắc. Điều đó cho thấy khả năng can thiệp khó<br /> hơn và tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp cũng cao hơn so với tổn thương tầng chậu.<br /> * Số lượng các tầng bị tổn thương trên mỗi chi thể:<br /> Trong số 99 chi tổn thương, 59 chi (59,6%) có tổn thương 1 tầng chiếm tỷ lệ cao nhất,<br /> 37 chi (37,4%) tổn thương phối hợp 2 tầng, chỉ có 3 chi (3,0%) tổn thương cả 3 tầng ĐM.<br /> Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu khác [3, 5]. Tổn thương đa tầng cũng là<br /> một yếu tố gây khó khăn trong điều trị.<br /> <br /> 76<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018<br /> <br /> Bảng 5: Phân loại hình thái tổn thương theo TASC 2007.<br /> TASC (n, %) Tầng chậu Tầng đùi khoeo Tầng dưới gối Tổng (%)<br /> <br /> A 1 (1,6) 0 (0) 0 (0) 1<br /> <br /> B 7 (10,9) 12 (18,8) 1 (1,6) 20<br /> <br /> C 5 (7,8) 17 (26,6) 0 (0) 22<br /> <br /> D 2 (3,1) 16 (25,0) 38 (59,4) 56<br /> <br /> Tổng 15 45 39 99<br /> <br /> Theo phân loại TASC, TASC D chiếm chủ yếu (56%), do đối tượng của chúng tôi<br /> đến viện giai đoạn muộn, gây khó khăn cho điều trị. Kết quả này tương tự như nghiên<br /> cứu của Trần Đức Hùng [2].<br /> <br /> KẾT LUẬN mạn tính bằng phương pháp can thiệp nội<br /> mạch. Tạp chí Y - Dược học Quân sự, số phụ<br /> Qua nghiên cứu 64 BN được chẩn đoán trương. 2014, tr.74-80.<br /> bệnh ĐM chi dưới mạn tính với 99 chi bị 3. Đoàn Quốc Hưng. Nghiên cứu lâm sàng,<br /> tổn thương tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện cận lâm sàng và điều trị ngoại khoa bệnh ĐM<br /> Quân y 103 từ tháng 1 - 2010 đến 6 - 2013, chi dưới mạn tính do vữa xơ ĐM. Luận án<br /> chúng tôi rút ra một số kết luận: Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. Hà Nội.<br /> - Tỷ lệ BN nam cao hơn BN nữ (5,4/1), 2006, tr.2-6.<br /> đa số BN đến khám và điều trị ở giai 4. Phạm Thắng. Bệnh mạch máu ngoại vi.<br /> đoạn muộn. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2007, tr.9-30.<br /> - Kết quả chụp ĐM cản quang cho thấy: 5. Nguyễn Hứu Tuấn. Nghiên cứu đặc<br /> + Tỷ lệ ĐM bị tắc cao: 24,3% ĐM hẹp điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN bị bệnh<br /> và 75,7% tắc hoàn toàn. ĐM đùi sâu, ĐM ĐM chi dưới mạn tính. Luận văn Thạc sỹ Y học.<br /> Trường Đại học Y Hà Nội. 2008.<br /> chày sau và ĐM mác có số lượng tổn<br /> thương nhiều nhất. 6. Elizabeth Selvin, Thomas P. Erlinger.<br /> Prevalence of risk factors for peripheral arterial<br /> + Đa số BN có nhiều vị trí tổn thương<br /> disease in the United States. Results from<br /> mạch trên chụp mạch cản quang. Trong đó, National Health and Nutrition Examination<br /> tổn thương tầng đùi khoeo và tầng dưới Survey. 1999 - 2000. Circulation. 2014, August,<br /> gối chiếm tỷ lệ cao (81%). 10, p.110.<br /> 7. Norgren. L, Hiatt. W.R, Dormandy. A.J<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> et al. Inter-society consensus for the management<br /> 1. Lê Đức Dũng. Nghiên cứu đặc điểm lâm peripheral artery disease (TASC II). Eur J Vasc<br /> sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh Endovasc Surg. 2007, 33 (1), pp.1-75.<br /> lý viêm tắc ĐM chi dưới bằng phương pháp can<br /> 8. Scott Haugen, Ivan P. Casserly, Judith<br /> thiệp nội mạch. Luận văn Chuyên khoa Cấp II.<br /> G. Regensteiner. Risk assessment in the patient<br /> Học viện Quân y. Hà Nội. 2012, tr.45-55.<br /> with established peripheral arterial disease.<br /> 2. Trần Đức Hùng, Đoàn Văn Đệ. Nghiên Vascular Medicine, pp.343-350.<br /> cứu hiệu quả điều trị BN bị bệnh ĐM chi dưới<br /> <br /> 77<br />