Đặc điểm về hình ảnh và đánh giá kết quả nút mạch trong điều trị chấn thương gan

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết mô tả đặc điểm hình ảnh và đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch điều trị chấn thương gan (CTG). Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, hồi cứu, mô tả cắt ngang các bệnh nhân (BN) nội trú từ tháng 3/2015 đến tháng 8/2019 có chảy máu hoạt động của ĐM gan sau chấn thương đòi hỏi can thiệp nút mạch đã được thực hiện tại bệnh viện đa khoa Saint Paul.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm về hình ảnh và đánh giá kết quả nút mạch trong điều trị chấn thương gan

vietnam medical journal n02 - SEPTEMBER - 2019 V. KẾT LUẬN 3. Ageron XF, Ageron GA, Steyerberg E, Bouzat P, Roberts I (2019), "Prognostic model for Mô hình tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở traumatic death due to bleeding: cross-sectional bệnh nhân chấn thương điều trị tại bệnh viện international study". BMJ Open, 2019(9). Chợ Rẫy bao gồm các yếu tố: Điểm Glasgow khi 4. Perel P, Merino PD, Shakur H, Clayton T, nhập viện, chỉ số mức độ nặng chấn thương Lecky F, Bouamra O, et al. (2012), "Predicting (ISS) và giá trị xét nghiện aPTT. early death in patients with traumatic bleeding: development and validation of prognostic model". TÀI LIỆU THAM KHẢO BMJ 2012(345), pp. 1-12 1. Lê Bảo Huy, Lê Công Thuyên, Hoàng Văn 5. Rau SC, Wu CS, Chuang FJ, Huang YC, Liu Quang, Trịnh Trần Quang, Võ Ngọc Thông TH, Chien CP, et al. (2019), "Machine Learning (2017), "Nhận xét đặc điểm bệnh nhân chấn Models of Survival Prediction in Trauma Patients". thương nhập viện tại bệnh viện Thống Nhất ". Tạp J. Clin. Med. , 8(799), pp. 1-13. chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế 7(2), 6. Strnad M, Lesjak BV, Vujanovi V, Pelcl T, tr. 116-121 Dmari KM (2019), "Predictors of Mortality and 2. Tôn Thanh Trà (2018), "Nghiên cứu các yếu tố tiên Prehospital Monitoring Limitations in Blunt Trauma lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương". Luận án Patients". BioMed Research International, 2015(1), Tiến sĩ Y học, Đai học Y dược TP Hồ Chí Minh pp. 1-7. ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NÚT MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN Bùi Khắc Tuân1, Phạm Hồng Đức2 TÓM TẮT embolization for blunt hepatic traumas. Methods: Prospective, retrospective and cross-sectional study of 68 Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh và đánh giá inpatients from March 2015 to August 2019 requiring hiệu quả của can thiệp nội mạch điều trị chấn thương transarterial embolization for active hepatic vascular gan (CTG). Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, hồi bleeding posttrauma was done in Saint Paul General cứu, mô tả cắt ngang các bệnh nhân (BN) nội trú từ Hospital. All patients had evidence of ongoing tháng 3/2015 đến tháng 8/2019 có chảy máu hoạt hemorrhage as proved by clinical, laboratory and động của ĐM gan sau chấn thương đòi hỏi can thiệp radiological findings in emergency settings. Results: nút mạch đã được thực hiện tại bệnh viện đa khoa 14 hepatic injury patients received angiography and Saint Paul. Tất cả các BN đã được chứng minh có chảy endovascular intervention with success rates as 100%. máu liên tục bằng lâm sàng, xét nghiệm và chấn đoán The mean age of case series was 38,4 ± 20,5 years. hình ảnh cấp cứu. Kết quả: 14 BN chấn thương gan The mean length of hospital stay was 10,5 ± 1,6 days. đã được chụp mạch và can thiệp nút mạch với tỷ lệ All patients showed significant clinical improvement thành công 100 %. Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu with prompt endovascular management resulting in no là 38,4 ± 20,5 tuổi. Thời gian nằm viện trung bình là procedure related mortality. Conclusion: Angiographic 10,5 ± 1,6 ngày. Tất cả các bệnh nhân cho thấy sự embolization (AE) is a safe and effective method for cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng, can thiệp nội mạch controlling hemorrhage in blunt liver traumas. kịp thời dẫn đến không có tỷ lệ liên quan đến tử vong. Keywords: embolization, liver trauma., hepatic Kết luận: Can thiệp nút mạch là phương pháp an arterial pseudoaneurysm toàn, hiệu quả đối với kiểm soát chảy máu trong chấn thương gan. I. ĐẶT VẤN ĐỀ SUMMARY Gan là một trong những cơ quan thường THE RADIOLOGICAL CHARACTERISTICS AND xuyên bị tổn thương nhất và là nguyên nhân gây EVALUATES THE EFFICACY OF ATERIAL tử vong hàng đầu trong chấn thương bụng kín. Đặc biệt là ở những BN có biến chứng mạch EMBOLIAZATION FOR HEPATIC TRAUMAS Objectives: To study some radiological máu, đây là biến chứng nặng, có thể dẫn đến tử characteristics and evaluates the efficacy of arterial vong nếu không được xử trí kịp thời. Trong vài thập kỷ trở lại đây, trên thế giới cũng như Việt Nam can thiệp mạch trở thành sự lựa chọn hàng 1Đại học Y Hà Nội đầu trong những trường hợp CTG với tổn thương 2Bệnh viện Đa khoa Saint Paul ĐM có huyết động ổn định với tỷ lệ thành công Chịu trách nhiệm chính: Bùi Khắc Tuân từ 85 đến 100%[1],[2] tỷ lệ tử vong, biến chứng Email: bacsituan88@gmail.com Ngày nhận bài: 8.7.2019 và số lượng máu phải truyền giảm nếu so với Ngày phản biện khoa học: 30.8.2019 can thiệp mổ mở. Chúng tôi thực hiện nghiên Ngày duyệt bài: 10.9.2019 cứu này tại bệnh viện đa khoa Saint Paul nhằm 246
TẠP CHÍ Y häc viÖt nam tẬP 482 - th¸ng 9 - sè 2 - 2019 mục tiêu mô tả đặc điểm hình ảnh và đánh giá và chụp mạch lệ %) kết quả nút mạch điều trị CTG. Phân độ Độ III 3 (21,4%) AAST (sửa Độ IV 8 (57,3%) II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU đổi 2018) Độ V 3 (21,3%) Đối tượng: BN chấn thương gan có tổn Chảy máu hoạt 12 thương ĐM trên CLVT hoặc trên chụp mạch có Tổn thương động (85,8%) huyết động ổn định ngay từ đầu hoặc sau hồi ĐM trên Giả phình 1 (7,1%) sức và được nút mạch tại bệnh viện Saint Paul từ chụp mạch Chảy máu HĐ + 3/2015 đến 8/2019. 1 (7,1%) giả phình Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô Nhánh phải 10(71,5%) tả cắt ngang. Thu thập thông tin theo mẫu hồ sơ Vị trí tổn Nhánh trái 2 (14,3%) bệnh án dựa trên các đặc điểm lâm sàng, chẩn thương Cả hai nhánh 1 (7,1%) đoán hình ảnh và kết quả sau điều trị. Quy trình kỹ thuật: Bệnh nhân được chụp Nhánh biến thể GP 1 (7,1%) mạch số hóa xóa nền bằng máy Speed Heart của Bất thường Có bất thường 2 (14,3%) hãng Shimadzu. Sử dụng bộ dẫn đường Sheath giải phẫu Không bất thường 12(85,7%) vào ĐM đùi phải hoặc trái. Luồn catheter 5F vào Vật liệu nút mạch thường được sử dụng nhất động mạch thân tạng chụp đánh giá tổng thể là Histoacryl với 10 BN (71,5 %), 2 BN sử dụng ĐM gan chung, ĐM gan riêng, phát hiện nhánh hạt PVA, còn lại 2 BN sử dụng kết hợp giữa nghi ngờ tổn thương. Dùng microcatheter 2.7F Spongel với Histoacryl hoặc PVA, không có BN luồn chọn lọc để xác đinh rõ hơn các nhánh ĐM nào sử dụng coil. nhỏ có thoát thuốc đồng thời tiến hành nút chọn Bảng 2: Các loại vật liệu nút mạch lọc hoặc siêu chọn lọc bằng các vật liệu nút Loại vật liệu nút Số BN (tỷ lệ %) mạch n = 14 mạch như hạt PVA, hỗn hợp Histoacryl + Lipiodol Histoacryl 10 (71,5%) với tỷ lệ 1: 4, coil. Sau nút, chụp đánh giá nút PVA 2 (14,3%) mạch thành công khi tổn thương được loại bỏ Coil , Spongel 0 (0%) hoàn toàn, ngược lại thất bại khi không loại bỏ Histoacryl + Spongel 1 (7,1%) hoàn được các tổn thương, kiểm tra sự toàn vẹn PVA + Spongel 1 (7,1%) của ĐM túi mật, ĐM vị tá tràng. Sau đó BN được 14/14 số BN sau nút mạch đã loại bỏ được bất động chi bên chọc 6-8h kể từ lúc băng ép, tổn thương, không có BN nào phải nút mạch lại theo dõi sát tình trạng toàn thân. lần hai hoặc phẫu thuật cầm máu. Có 11 BN cần III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU truyền máu và 3 BN không phải truyền máu, chế Nghiên cứu của chúng tôi gồm có 14 BN với phẩm máu thường sử dụng là khối hồng cầu tuổi trung bình từ 38,4 ± 20,5 tuổi. BN trẻ tuổi (KHC) và huyết tương tươi đông lạnh (HTTĐL). Trong đó số đơn vị KHC được truyền trung bình nhất là 12 tuổi, BN nhiều tuổi nhất là 80 tuổi. 11 trong cả quá trình điều trị cho một BN là 3.9 ± BN nam, 3 BN nữ. 3.3 đơn vị, số đơn vị HTTĐL trung bình được Tai nạn giao thông là nguyên nhân gây CTG truyền là 4.9 ± 5.9 đơn vị. Số ngày nằm viện thường gặp nhất chiếm 64,3%. 8 BN (57,14%) trung bình của 14 BN là 16,4 ± 1 ngày, trong đó có tổn thương phối hợp kèm theo, còn lại 6 BN BN nằm viện ngắn nhất là 8 ngày, BN nằm viện (42,86%) không có tổn thương phối hợp. lâu nhất là 40 ngày. Diễn biến, biến chứng sớm Các BN của chúng tôi đều là chấn thương gan thường gặp nhất là đau vùng gan với 14 (100%) kín, được phân độ chấn thương gan theo AAST BN, 2 (14,3%) BN có sốt, không có BN nào có sửa đổi năm 2018. Theo đó trong nghiên cứu có viêm túi mật cấp, 1 trường hợp nặng có rò mật 3 BN (21,4%) độ III, 8 BN (57,2%) độ IV, 3 BN sau chấn thương có chỉ định mổ cắt gan trái (21,4 %) độ V, không có BN nào độ I, II. Loại theo phương pháp Tôn Thất Tùng. tổn thương ĐM trên phim chụp mạch hay gặp nhất là chảy máu hoạt động với 12 BN (85,8 %), IV. BÀN LUẬN hay gặp tổn thương ĐM gan phải nhất với 10 BN Đặc điểm chung. Nghiên cứu của chúng tôi (71,5%). 12 BN (85,8%) có giải phẫu ĐM gan có 14 BN, trong đó độ tuổi trung bình là 38,4 ± bình thường, chỉ 2 (14,3%) BN có biến thể giải 20,5 tuổi. Nhóm tuổi hay gặp nhất trong khoảng phẫu ĐM gan. từ 16 - 45 tuổi chiếm 64,3%. Đây là nhóm tuổi Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh trên CLVT và lao động và tham gia giao thông chính trong xã chụp mạch hội. Tỷ lệ nam: nữ trong nhóm nghiên cứu là 3 : Đặc điểm hình ảnh trên CLVT Số BN (Tỷ 1 (78,6%: 21,3). Độ tuổi trung bình và tỷ lệ giới 247
vietnam medical journal n02 - SEPTEMBER - 2019 tính trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với thể giải phẫu động mạch gan riêng ngắn tách ra nghiên cứu của Letoublon [3], H. Xu [4]. động mạch gan phải và trái, có 1 nhánh động Nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm đa mạch gan phải phụ xuất phát từ động mạch thân số (64,3%) tương tự như nghiên cứu của Phạm tạng có hình ảnh thoát thuốc trên phim chụp Minh Thông (61,5%) [5]. Nguyên nhân của điều mạch. BN Lê Trung Q MSBA 18048672 có biến này có thể được giải thích là do tai nạn giao thể giải phẫu ĐM gan trái được thay thế bằng thông thường gây ra các tổn thương nặng hơn, một nhánh từ ĐM vị trái. tỷ lệ gặp các biến chứng mạch máu cao hơn so Vật liệu nút mạch. Vật liệu được chúng tôi với các nguyên nhân khác như tại nạn lao động, sử dụng nhiều nhất là hỗn hợp Histoacryl - tai nạn sinh hoạt. Lipiodol với tỷ lệ 1: 3, 1: 4 với 10 BN chiếm Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh chấn 71,5%. Khác với trước đây thường sử dụng thương gan. Trong 14 BN của chúng tôi thì Spongel là loại vật liệu nút mạch tạm thời, có chấn thương gan độ IV là thường gặp nhất, tổn nguy cơ chảy máu tái phát, chúng tôi đồng quan thương chảy máu hoạt động là loại tổn thương điểm với đa số tác giả trong nước cũng như trên ĐM thường gặp nhất, và thường bị tổn thương ở thế giới hiện nay là sử dụng các loại vật liệu nút nhánh ĐM gan phải, điều nay được giải thích là mạch vĩnh viễn. Trong đó Histoacryl là loại vật liệu do thể tích của gan phải lớn hơn gan trái, do vậy ít độc, có tác dụng tắc mạch vĩnh viễn, đặc biệt nguy cơ tổn thương ĐM gan phải lớn hơn so với nó rẻ tiền phù hợp với điều kiện kinh tế của người gan trái. Các kết quả này phù hợp với các nghiên Việt Nam. Hạn chế của loại vật liệu này là sự di cứu của Wahl [1], Mậu Định [6], Monnin [7]. chuyển không mong muốn gây tắc cả các mạch máu khác không bị tổn thương. Trên thế giới, Coil là loại vật liệu được ưa thích sử dụng hơn [2], cũng là loại vật liệu tốt nhất để nút mạch. Tuy nhiên giá thành của nó lại cao vì vậy không có BN nào chúng tôi sử dụng loại vật liệu này. Kết quả gây tắc mạch. Tất cả các BN trong tổng số 14 BN của chúng tôi đã can thiệp nút mạch thành công, loại bỏ được các tổn thương và Hình 1: Chụp mạch ổ giả phình (hình trái) không có BN nào phải nút mạch lần 2 hoặc phẫu và 2 ổ chảy máu hoạt động (hình phải) thuật để cầm máu. Tỷ lệ này phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới với tỷ lệ nút mạch thành cộng rất cao dao động từ 85 - 100 % [1], [2] Hình 2: Tổn thương thoát thuốc từ nhánh biến thể động mạch gan phải phải Hình 4: Tổn thương chảy máu hoạt động trước và sau can thiệp nút tắc hoàn toàn Tổng lượng máu truyền: Số đơn vị KHC và HTTĐL trung bình cần truyền trong cả quá trình điều trị cho một bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 3.9 ± 3.3 đơn vị và 4.9 ± 5.9 đơn vị. Có 3 bệnh nhân không cần truyền máu. Số lượng máu trung bình cần truyền cho BN được can thiệp sớm trong vòng 24h ít hơn so Hình 3: Biến thể giải phẫu ĐM gan trái với những BN can thiệp sau 24h, điều này cũng được thay thế bằng nhánh từ ĐM vị trái được đưa ra trong nghiên cứu của Wahl [1], Đa phần số BN của chúng tôi có giải phẫu ĐM Mohr [2]. Số lượng máu trung bình cần truyền gan bình thường trên phim chụp mạch và chỉ có 2 BN có bất thường về giải phẫu ĐM gan. BN cho BN chỉ có tổn thương gan đơn thuần cũng ít Nguyễn Vũ T MSBA 16014337 có hình ảnh biến hơn so với BN có tổn thương phối hợp [6]. Tuy 248
TẠP CHÍ Y häc viÖt nam tẬP 482 - th¸ng 9 - sè 2 - 2019 nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như cấp máu từ hệ ĐM gan, vì vậy khi nút tắc các các nghiên trên đều không có ý nghĩa thống kê nhánh ĐM gan có thể dẫn đến hoại tử thành do cỡ mẫu không đủ lớn. đường mật, gây biến chứng viêm xơ hóa đường Bảng 3. Số lượng máu truyền trung bình mật hoặc rò rỉ mật. Số lượng máu Số ngày Với các biến chứng muộn như xơ hóa đường truyền trung nằm viện mật, trong điều kiện ở nước ta thì hầu như bình (đơn vị) trung không có điều kiện để thăm khám, các BN KHC HTTĐL bình thường không chấp nhận sinh thiết gan khi tình Can thiệp sớm trạng của họ bình thường. 3,9 ±2,5 2,9 ±2,5 16,7 ±1,0 trong 24h Can thiệp sau V. KẾT LUẬN 4,0 ±4,1 7,0 ±7,7 16,1 ±1,1 24h Vài thập kỷ trở lại đây, không chỉ trên thế giới Không có tổn mà tại Việt Nam, điều trị chấn thương gan bằng 1,5 ±1,2 1,3 ±1,5 10,5 ±1,6 thương phối hợp can thiệp nút mạch đã dần được xem là phương Có tổn thương pháp điều trị an toàn, ít xâm phạm, hiệu quả với 5,8 ±3,2 7,6 ±6,6 20,9 ±1,2 phối hợp tỷ lệ thành công rất cao. Nó không chỉ giúp kiểm Cả quá trình soát các tổn thương ĐM gan, mà còn giúp giảm 3.9 ±3.3 4.9 ±5.9 16,4 ±1 điều trị tỷ lệ biến chứng, số lượng máu phải truyền và tỷ Số ngày nằm viện: Số ngày nằm viện trung lệ tử vong một cách đáng kể so với phương pháp bình là 16,4 ± 1 ngày. Thời gian nằm viện của các điều trị phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng BN trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với tôi tỷ lệ thành công là 100 %, chỉ có 1 BN có nghiên cứu của Mohan (9,62 ± 7,83 ngày) [8], biến chứng rò mật sau chấn thương gan nặng. điều này là số BN của chúng tôi có nhiều tổn Số lượng máu truyền trung bình trong cả quá thương phối hợp và nặng nề hơn. Những BN có tổn trình điều trị (KHC: 3.9 ± 3.3 đơn vị, HTTĐL: 4.9 thương phối hợp có số ngày nằm viện trung bình ± 5.9 đơn vị) và số ngày nằm viện trung bình dài hơn so với những BN không có tổn thương phối (16,4 ± 1 ngày) giảm so với mổ mở. hợp. Số ngày nằm viện trung bình của những BN can thiệp sớm trong vòng 24h và những BN can TÀI LIỆU THAM KHẢO thiệp sau 24h lại không có sự khác biệt. 1. Wahl W.L., Ahrns K.S., Brandt M.-M. và cộng Các biến chứng sớm sau nút mạch: Tất cả sự. (2002). The Need for Early Angiographic Embolization in Blunt Liver Injuries:. The Journal of 14 BN của chúng tôi đều có biến chứng nhẹ như Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 52(6), đau bụng vùng gan sau can thiệp, nguyên nhân 1097–1101. của biến chứng này là do thiếu máu cục bộ nhu 2. Mohr A.M., Lavery R.F., Barone A. và cộng mô gan sau can thiệp, thường giảm đau sau sự. (2003). Angiographic Embolization for Liver Injuries: Low Mortality, High Morbidity. Journal of khoảng 4 ngày. Có 2 BN chiếm 14,3 % có sốt, Trauma and Acute Care Surgery, 55(6), 1077. không có BN nào tụ máu hay đau ở vị trí chọc ĐM 3. Letoublon C., Morra I., Chen Y. và cộng sự. đùi, các biến chứng này thường hết sau 1 tuần. (2011). Hepatic Arterial Embolization in the Management of Blunt Hepatic Trauma: Indications Các biến chứng nặng như có 3 BN tăng áp lực and Complications. Journal of Trauma and Acute trong ổ bụng đã được chọc dẫn lưu dịch dưới Care Surgery, 70(5), 1032. hướng dẫn siêu âm có tỷ lệ 21,4 %. Chỉ có 1 4. Xu H., Jie L., Kejian S. và cộng sự. (2017). bệnh nhân có biến chứng rò dịch mật sau chấn Selective Angiographic Embolization of Blunt Hepatic Trauma Reduces Failure Rate of Nonoperative thương là BN Trương Văn V MSBA 19023936. BN Therapy and Incidence of Post-Traumatic bị đa chấn thương sau tai nạn giao thông, chấn Complications. Med Sci Monit, 23, 5522 – 5533. thương gan độ V có thoát thuốc thì ĐM, được 5. Phạm Minh Thông (1999) “Nghiên cứu giá trị của can thiệp nút ĐM gan cầm máu, sau can thiệp siêu âm trong chẩn đoán vỡ gan, vỡ lách do chấn thương”. luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. tình trạng ổn định. Sau 7 ngày BN có biểu hiện 6. Mậu Định N., Duy Huề N., Long H. và cộng sự. bụng chướng nhiều, siêu âm thấy nhiều dịch ổ (2017). Kết quả điều trị chấn thương gan bằng can bụng, đã được dẫn lưu dịch ổ bụng qua da dưới thiệp nội mạch tại bệnh viện việt đức. Tạp chí Khoa hướng dẫn của siêu âm. Ngày thứ 15 nằm viện học và Công nghệ Việt Nam, 0(2B), 8. 7. Monnin V., Sengel C., Thony F. và cộng sự. thấy dịch dẫn lưu qua sonde màu xanh đen, BN (2008). Place of Arterial Embolization in Severe Blunt được chỉ định chụp MRI đường mật, sau đo được Hepatic Trauma: A Multidisciplinary Approach. chẩn đoán rò mật sau chấn thương gan có chỉ Cardiovasc Intervent Radiol, 31(5), 875 – 882. định mổ mở, cắt gan trái theo phương pháp Tôn 8. Mohan B., Bhoday H.S., Aslam N. và cộng sự. (2013). Hepatic vascular injury: Clinical profile, Thất Tùng. Nhu mô gan được cấp máu 70 % từ endovascular management and outcomes. Indian tĩnh mạch cửa, còn đường mật hầu như chỉ được Heart Journal, 65(1), 59–65. 249