ĐẶC ĐIỂM VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HBeAg (-)

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

115
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cơ sở tiến hành nghiên cứu: Viêm gan B mạn HBeAg (-) được xem là thể bệnh thường gặp ở khu vực Đia Trung Hải, vùng lưu hành của genotýp D. Thể bệnh này được báo cáo với tỷ lệ ngày càng nhiều trên thế giới, vùng lưu hành của genotýp B, C, và D. Tại khu vực châu Á, vùng lưu hành của genotýp B & C, tỷ lệ viêm gan HBeAg (-) có khi được báo cáo đến 50% trong số viêm gan B mạn. Tại những khu vực lưu hành cao, viêm gan HBeAg (-) nên...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐẶC ĐIỂM VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HBeAg (-)

ĐẶC ĐIỂM VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HBeAg (-) TÓM TẮT Cơ sở tiến hành nghiên cứu: Viêm gan B mạn HBeAg (-) được xem là thể bệnh thường gặp ở khu vực Đia Trung Hải, vùng lưu hành của genotýp D. Thể bệnh này được báo cáo với tỷ lệ ngày càng nhiều trên thế giới, vùng lưu hành của genotýp B, C, và D. Tại khu vực châu Á, vùng lưu hành của genotýp B & C, tỷ lệ viêm gan HBeAg (-) có khi được báo cáo đến >50% trong số viêm gan B mạn. Tại những khu vực lưu hành cao, viêm gan HBeAg (-) nên được xem là giai đoạn tiến triển muộn của bệnh hơn là nhiễm trùng ngay từ đầu của chủng HBV có đột biến precore. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về thể bệnh này trên bệnh viêm gan B mạn nói chung hay riêng trên người xơ gan hay HCC. Nghiên cứu tiến hành nhằm mô tả mức độ tổn thương gan trên người viêm gan B mạn HBeAg (-) trên bệnh nhân nội trú nghĩa là đang trong đợt bệnh gan tiến triển. Phương pháp: mô tả cắt ngang thực hiện trên bệnh nhân viêm gan B mạn điều trị nội trú. Các biến số HBVDNA, transaminase, tỷ lệ prothrombine,
albumin máu, tiếu cầu máu được mô tả nhằm thể hiện mức độ tổn thương gan và có so sánh với nhóm HBeAg (+). Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg (-) nam gấp 4 lần nữ, 88% >40 tuổi, 68% có HBVDNA
Method: The cross-sectional study were done on the in-patient CHB cases from Jun 2007 to Sep 2007 to describe the democratic details, levels of transaminase, viral load, and levels of liver function disorders of e(-) CHB cases and to compare these results with that from e(+) CHB cases. The Chi square and Mann Whitney test statistic were done with the level of α40 years old), 68% HBVDNA
ĐẶT VẤN ĐỀ HBV là nguyên nhân chính c ủa bệnh gan mạn tính trên thế giới, nhất là các nước vùng lưu hành cao của HBV. Thuốc điều trị đặc hiệu đã được ứng dụng 2 thập niên qua đã cải thiện chất lượng điều trị ngay cả cho bệnh nhân bị viêm gan B có xơ gan tiến triển. Mặc dù vậy, vẫn còn nhiều bệnh nhân bệnh giai đoạn diễn tiến muộn với HBeAg (-) không được nhìn nhận đầy đủ và trị liệu đúng mức. Bệnh gan mạn tính có HBeAg (-) lúc đầu được xem là ít phổ biến và chỉ giới hạn ở dân cư vùng Địa Trung Hải. Sau đó cũng đã được mô tả ở vùng Trung Đông và Châu Á như Nhật Bản và Hồng Kông. Bệnh lý giai đoạn này lại hiếm gặp ở Mỹ. Tiến bộ trong sinh học phân tử được áp dụng trong bệnh lý gan do HBV hơn một thập niên qua đã giúp cải thiện chẩn đoán cho nhóm bệnh gan do HBV có HBeAg (-) do đột biến precore. Tuy nhiên dữ kiện về dịch tễ lâm sàng và diễn tiến trị liệu với nhóm bệnh này vẫn còn ở giai đoạn bắt đầu tại các nước vùng Đông Nam Á. Tại Việt Nam tỷ lệ viêm gan do HBeAg (-) trong bệnh gan mạn nói chung và so với bệnh gan do HBeAg (+) chưa được khảo sát. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm khảo sát bước đầu bệnh gan do HBeAg (-) trên các bệnh nhân có bệnh gan tiến triển đang điều trị nội trú,
mở đầu cho các nghiên cứu mở rộng hơn trên tất cả bệnh nhân có bệnh gan mạn do HBV ở nhiều giai đoạn khác nhau. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc tính dân số, nồng độ virus và mức độ tổn thương gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính HBeAg (-) điều trị nội trú và so sánh các đặc tính trên ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính HBeAg (+). PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế Mô tả cắt ngang có phân tích thực hiện trên bệnh nhân tại bệnh viện. Địa điểm và thời gian Khoa nội A, BV Bệnh Nhiệt Đới từ 1/6/2007 đến 30/8/2007 . Dân số mẫu Bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan siêu vi B mạn đang điều trị nội trú tại BVBNĐ. Tiêu chuẩn chọn Tất cả bệnh nhân đang điều trị tại khoa nội A trong thời gian nghiên cứu được chẩn đoán viêm gan siêu vi B mạn có hay không vàng da và có một trong hai nhóm tiêu chuẩn sau:
Viêm gan B mạnViêm gan B mạn HBeAg (+) HBeAg (-) HBsAg (+) & HBsAg (+) & IgMantiHBc IgMantiHBc (-)/HBsAg (+) >6 (-)/HBsAg (+) > 6 tháng tháng hoặc AST ALT hoặc AST ALT tăng >2 ULN tăng >2 ULN HBeAg (-) & Có HBeAg (+) HBVDNA >4 log copy/ml Không có bệnh ganKhông có bệnh gan khác đi kèm khác đi kèm Biến số Tuổi, giới, HBVDNA định lượng, transaminase máu (AST, ALT, chỉ số de Ritis), taux prothrombine (đơn vị giây, INR), albumin máu, protid máu và phân độ xơ gan theo Child-Turcott-Pugh. Phân tích số liệu
Bằng phần mềm SPSS 11.5. Các tỷ lệ được so sánh bằng phép kiểm Chi bình phương. Các biến số liến tục được biểu diễn bằng giá trị trung vị và sự khác biệt của các nhóm HBeAg (+) và (-) được so sánh bằng phép kiểm Mann Whitney, mức ý nghĩa khi p250 copy/ml. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong thời gian từ 1/6/2007 đến 30/8/2007 có 42/49 trường hợp viêm gan B mạn điều trị tại khoa Nội A, có thực hiện HBV DNA được chọn phân tích. Phái nam, nhóm >40 tuổi chiếm đa số. >50% có HBVDNA trung vị >7log copy/ml. >70% có AST và ALT tăng > 3 ULN. 40-50% trường hợp có thay đổi chức năng gan đáng kể như giảm albumin, kéo dài thời gian prothrombine, giảm tiểu cầu máu hay tăng bilirubine > 10 lần. 93% có xơ gan mức độ vừa và nặng (Child-Pugh B hay C) (bảng 1). Chỉ có 38% đã biết nhiễm HBV trước đó. Bảng 1: Đặc điểm dân số của mẫu (n=42)
Tần số Tỉ lệ % Đặc điểm Nam 33 78,6 Giới Nữ 9 21,4  40 tuổi 27 64,3 Nhóm tuổi Trung vị 43,5 (7-70)* Biết nhiễm HBV 16 38,1 HBV DNA  7 22 52,4 (log copies/ml) 7 (4,1-9,9)* 30 71,4 3 AST 348 (22- 1165)* 30 71,4 3 ALT 256 (17- 1886)* 20 47,6 1 AST/ALT 1,3 (0,3-2,9)*
Tần số Tỉ lệ % Đặc điểm 17 40,5  30 Albumin (g/l) 29 (16-40)* 20 47,6)  2,3 INR 1,9 (1-5,3)* 21 50  50% PT 51 (21.6-95,3)* 20 47,6  150 TC 152 (36-310)* 23 54,8  200 Billirubin (µg/l) 116 (9-845)* A 3 7,1 Child-Pugh B 19 45,2 C 20 47,6
Tần số Tỉ lệ % Đặc điểm * trung vị (giá trị thấp nhất – cao nhất) Bảng 2: So sánh đặc điểm dân số và mật độ HBVDNA ở 2 nhóm viêm gan B HBeAg HBeAg (-) (+) p (n = 25) Đặc điểm (n = 17) n % N % Nam 13 76,5 20 80 1,00 37 (7-69)* 48 (24- Tuổi 0,013 70)* 5 22 <  40 tuổi 29,4 88 0,0001 HBV 7,55 (4,1- 6,2 (4,8- 0,042 DNA (log 9,7)* 9,9)* copy/ml)
40 tuổi cũng nhiều hơn so với nhóm VG B mạn HBeAg (+) (88% so với 29%). Nhóm VG B mạn HBeAg (-) có giá trị trung vị của HBV DNA thấp hơn có ý nghĩa thống kê (7,55 so với 6,2, p = 0,042) bảng 2. Bảng 3: So sánh mức tổn thương gan ở 2 nhóm viêm gan B mạn HBeAg(+) và HBeAg (-) HBeAg HBeAg p (+) (-) (n = 17) (n = 25) n % n % AST 367 (64 - 275 (22 - NS 1165)* 1120)*
HBeAg HBeAg p (+) (-) (n = 17) (n = 25) n % n %  3 11 64,7 19 76 0,49 ALT 256 (55 - 257(17 - NS 1886)* 1228)*  3 12 70,6 19 76 0,73 AST/ALT 1,06 (0,3- 1,01 (0,3- NS 2)* 2,94)* 1 8 47,1 12 48 0,95 Albumin 33 (21- 26 (16- 0,002 40)* 38)*  30 5 29,4 20 80 0,01 INR 1,9 (1- 2,5 (1,3- 0,063 3,9)* 5,3)*
HBeAg HBeAg p (+) (-) (n = 17) (n = 25) n % n % 4 23,5 16 64 0,01  2,3 PT 52 (29,2- 43 (23,6- 0,065 95,3)* 81)* 4 23,5 17 68 0,005  50% TC 205 (76- 123 (36- 0,004 309)* 310)* 3 17,6 17 68 0,001  150 Billirubin 65 (20- 134 (9- 0,059 577)* 845)*
HBeAg HBeAg p (+) (-) (n = 17) (n = 25) n % n % 6 35,3 17 68 0,037  200 Child- B+C 14 82,4 25 100 0,029 Pugh * trung vị (giá trị thấp nhất – cao nhất)
Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về AST, ALT và tỷ số AST/ ALT. Nhóm VG B mạn HBeAg (-) có albumin trong máu thấp hơn, INR cao hơn, số lượng tiểu cầu thấp hơn. Tỷ lệ bệnh nhân có PT < 50% , có bilirubin > 200 µg/l cao hơn, tỷ lệ có phân độ về xơ gan Child- Pugh B hay C ở nhóm HBeAg (-) cao hơn có ý nghĩa, bảng 3, hình dưới. BÀN LUẬN Dân số nghiên cứu là những bệnh nhân đang điều trị nội trú thường đang đợt viêm gan bùng phát, có triệu chứng hay có bệnh gan tiến triển nặng có thể có biến chứng. Do đó kết quả về các đặc tính dân số cũng như mức tổn thương gan không thể dùng để suy đoán cho tấc cả bệnh nhân viêm gan mạn tính có HBeAg (-) nhất là bệnh nhân khu vực ngoại trú, không có biểu hiện lâm sàng. Phái tính, tuổi và mật độ HBV DNA trong máu
Phái nam chiếm ưu thế trong cả hai nhóm HBeAg (+) và (-) tương tự như t ỷ lệ nhiễm HBV chung ở nhiều nước trên thế giới(Error! Reference source not found.), có thể do phái nam có ưu thế hợn trong tiếp cận chẩn đoán và trị liệu hay do phái nam có thêm các bệnh lý tổn thương gan khác nên có nguy cơ bệnh gan nặng cần nằm viện nhiều hơn. Tuy nhiên tỷ lệ nam/nữ trong viêm gan HBeAg (+) và (-) không khác nhau. Nhóm VG B mạn HBeAg (-) lớn tuổi hơn (48 tuổi, từ 24-70) so với nhóm bệnh nhân VG B mạn HBeAg (+) (37 tuổi, từ 7-69). Tỷ lệ > 40 tuổi trong nhóm HBeAg (-) cũng nhiều hơn so với nhóm HBeAg (+) (88% so với 29,4%). Trong nghiên cứu ở châu Âu hay châu Á cũng cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân HBeAg (-) (40-55 tuổi), cao hơn trong nhóm HBeAg (+)(1-4). Điểm quan trọng là đa số bệnh nhân trong nhóm HBeAg (-) của chúng tôi đều chưa từng được điều trị và chỉ mới được chẩn đoán viêm gan B mạn lần đầu tiên ở tuổi trung bình >40 (88%) và 100% đều có xơ gan mức độ trung bình (Child B) và nặng (Child C). Chúng tôi cho rằng đặc điểm này là giống nhau cho cả khu vực Châu Á, nơi lây truyền dọc là chủ yếu và khả năng tiếp cận với xét nghiệm sinh học phân tử để phát hiện mật độ HBVDNA >4-5 log copy/ml còn hạn chế. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán để điều trị sớm hơn ảnh hưởng của điều trị sẽ cao hơn và ít biến chứng xơ gan hay bệnh gan
giai đoạn nặng, chi phí trị liệu sẽ ít hơn và chất lượng sống của bệnh nhân sẽ tốt hơn. Giá trị trung vị của mật độ HBV DNA trong dân số nghiên cứu là 7 log copy/ml (4,1-9,9), nhóm VG B mạn HBeAg (-) có chỉ số HBV DNA thấp hơn có ý nghĩa (p = 0,042) và có tỷ lệ HBV DNA 50%. Ở khu vực Địa Trung Hải, vùng được xem là lưu hành của viêm gan HBeAg (-) cũng có 29-38% có xơ gan vào thời điểm được phát hiện đầu tiên. Từ nghiên cứu năm 1987, Liaw đã nhận định tuy có tần số cơn bùng phát nhiều hơn nhưng nhóm HBeAg (+) có đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trong các cơn viêm gan bùng phát không khác so với bệnh nhân HBeAg (-). Hadziyannis 2001 cũng ghi nhận tương tự khi tổng kết từ nhiều nghiên cứu khác nhau(Error! Reference source not found.). Theo kết quả của chúng tôi, giá trị của
AST, ALT và tỷ số AST/ ALT (de Ritis) của 2 nhóm HBeAg (-) và (+) cũng không có khác biệt ý nghĩa. Xét phân độ Child- Pugh về xơ gan theo nghiên cứu này, 92,9 % bệnh nhân viêm gan B mạn tại khoa có bệnh gan tiến triển với phân độ Child- Pugh B và C. Nhóm bệnh nhân viêm gan B mạn có HBe Ag (-) có biểu hiện bệnh gan tiến triển hơn, 100% thuộc phân độ Child- Pugh B và C, cao hơn nhóm HBeAg (+) (82,4%) (p= 0,029). Nhóm bệnh viêm gan B mạn HBe Ag (-) cũng giảm albumin và giảm chức năng đông máu (thể hiện bằng tăng INR và giảm tỷ lệ prothrombin < 50%) và có bilirubin > 200 µg/l cao hơn, số lượng tiểu cầu cũng thấp hơn. Theo Kobayashi, bệnh nhân viêm gan HBeAg (+) không mang đột biến precore (G1896) có khuynh hướng hồi phục tốt hơn, ngược lại đột biến precore (A1896) thường gặp hơn trên bệnh nhân xơ gan có thể liên quan với tác dụng thúc đẩy diễn tiến xơ gan nhanh hơn(Error! Reference source not found.) (Kobayashi 03). Ngược lại, Yoo nhận xét trên bệnh nhân Hàn Quốc vùng lưu hành của genotype C, 93,7% bệnh nhân viêm gan HBeAg có đột biến A1896 nhưng không tìm thấy sự liên hệ với mật độ HBVDNA hay mức độ tiến triển của tổn thương gan(Error! Reference source not found.) . Trên bệnh nhân châu Âu nhóm viêm gan HBeAg (-), bệnh nhân cũng có tuổi lớn hơn, tỷ lệ có người trong gia đình mang HBV nhiều hơn, mật độ HBVDNA thấp hơn và xơ gan có t ỷ
lệ cao hơn. Zarski nhận định tỷ lệ xơ gan cao hơn có lẽ liên quan với thời gian diễn tiến kéo dài hơn (Zarski 1994)(Error! Reference source not found.). Như vậy có thể có nhiều yếu tố ảnh hưởng khác nhau trên các khu vực lưu hành khác nhau cần phải xét đến như tuổi mắc phải nhiễm trùng của dân số trong khu vực, Nhiễm trùng lần đầu với chủng hoang dại và xảy ra đột biến A1896 sau quá trình diễn biến bệnh lý lâu dài hay nhiễm trùng từ đầu với chủng đột biến. Tác giả Hsu chứng minh được tỷ lệ đột biến precore tăng theo thời gian theo dõi sau khi có chuyển đổi HBeAg, và tần số tích lũy đến 25% sau 16 năm(Error! Reference source not found.) . Tính chất khác nhau như tuổi lớn hơn và tổn thương gan tiến triển nhiều hơn vào thời điểm được chẩn đoán lần đầu như kết quả nghiên cứu này gợi ý rằng tại Việt Nam viêm gan HBeAg (-) là biểu hiện của giai đoạn muộn trong diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV chứ không phải là nhiễm trùng từ đầu (de novo) với chủng đột biến precore không sản xuất được HBeAg. KẾT LUẬN Qua so sánh đặc tính và mức tổn thương gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn điều trị nội trú có HBeAg (-) với nhóm HBeAg (+), chúng tôi có kết luận sau:
- Viêm gan HBeAg (-) thường gặp ở nhóm tuổi > 40, tuổi thường gặp là 48 tuổi và tỷ lệ nam gấp bốn lần nữ. - Mức tăng ALT và AST không khác với nhóm HBeAg (+). - Mật độ HBVDNA thấp hơn, mức độ tổn thương gan ở giai đoạn tiến triển nhiều hơn cho thấy bệnh lý gan do HBV với biểu hiện viêm gan HBeAg (-) dù được phát hiện lần đầu cũng là biểu hiện ra lâm sàng của một nhiễm trùng tiềm tàng và có diễn tiến lâu dài. - Việc chẩn đoán viêm gan HBeAg (-) cần được đặt ra nhất là trên bệnh nhân có tăng ALT hay có bệnh gan tiến triển nặng, xơ gan còn hay mất bù và ngay cả HCC.