Đại cương ngoại bụng: Thoát vị bẹn

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

264
lượt xem 55
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ghi chẩn đoán: Tên bệnh, thể, vị trí, pp tái tạo thành bụng(nếu sau mổ) VD: Thoát vị bẹn chéo ngoài bên trái đã phẫu thuật cắt túi thoát vị tái tạo thành bụng theo phương pháp Forgue ngày thứ 2

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đại cương ngoại bụng: Thoát vị bẹn

Đề cương ngoại bụng: Thoát vị bẹn Ghi chẩn đoán: Tên bệnh, thể, vị trí, pp tái tạo thành bụng(nếu sau mổ) VD: Thoát vị bẹn chéo ngoài bên trái đã phẫu thuật cắt túi thoát vị tái tạo thành bụng theo phương pháp Forgue ngày thứ 2 Nội dung ôn tập: 1. Biện luận chẩn đoán thoát vị? 2. Phân loại thoát vị bẹn? 3. Thế nào là thoát vị bẹn chéo ngoài, trực tiếp. Sự khác nhau giữa thoát vị bẹn bẩm sinh và thoát vị bẹn mắc phải 4. Chẩn đoán phân biệt thoát vị bẹn với những bệnh nào? 5. Chỉ định điều trị thoát vị bẹn 6. Điều trị ngoại khoa thoát vị bẹn: mục đích, các phương pháp tái tạo thành bụng? 7. Biến chứng của thoát vị và mổ thoát vị? 8. Biện luận chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt(tạng thoát vị là ruột non)? 9. Các thể lâm sàng thoát vị nghẹt 10. Điều trị thoát vị nghẹt? 11. Cấu tao của ống bẹn? Câu 1. Biện luận chẩn đoán thoát vị bẹn chéo ngoài: Khối phồng vùng bẹn bìu: Hỏi bệnh: cách xuất hiện: - Có từ nhỏ - Thấy sau khi ho mạnh, rặn mạnh - Đứng lâu, chạy nhảy khối phồng to lên, nằm nghỉ khối phồng nhỏ lại Khám: - Nằm trên nếp lằn bẹn - Mềm, bóp tức, đẩy lên được, sờ thấy lỗ bẹn nông rộng và xuất hiện lại khi ho và dặn
- Gõ : vang nếu tạng thoát vị là các quai ruột; đục nếu là mạc nối lớn - Nghe: tiếng lọc sọc của nhu động ruột Toàn thân: vướng khi đi lại Chẩn đoán thoát vị bẹn căn cứ vào: Xuất hiện khối phồng vùng bẹn bìu với các đặc điểm - Khối phồng tách biệt với tinh hoàn - Mật độ mềm - Nắn bóp tức - To lên khi ho, lao động đi lại nhỏ đi khi nghỉ ngơi Câu 2. Phân loại thoát vị bẹn: - Thoát vị là tình trạng một tạng hoặc một phần của tạng nào đó rời vị trí bình thường để thoát ra ngoài qua một điểm yếu ở thành cơ quan chứa đựng tạng - Thoát vị bụng hay gặp nhất. Phân chia thoát vị bụng: 1. Chia thoát vị ngoài và trong - Thoát vị ngoài: có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Cơ quan trong ổ bụng thoát ra ngoài ở dưới da thành bụng qua một khe hoặc một lỗ của thành bụng hoặc chậu hông. - Thoát vị trong ổ bụng: tạng chui qua một túi bịt của phúc mạc hoặc túi thừa(qua khe Winslow, qua khe tá- hỗng tràng) 2. Theo nguyên nhân: - Thoát vị bẩm sinh - Thoát vị mắc phải 3. Theo vị trí giải phẫu: - Thoát vị bẹn - Thoát vị đùi - Thoát vị rốn 4. Theo mức độ: - TV hoàn toàn - TV không hoàn toàn Phân loại thoát vị bẹn:
1. Theo giải phẫu: - Thoát vị chéo ngoài: tạng chui ra ở hố bẹn ngoài vào ống phúc tinh mạc - Thoát vị trực tiếp: tạng chui ra ở hố bẹn giữa - Thoát vị chéo trong: tạng chui ra ở hố bẹn trong 2. Theo nguyên nhân: - Thoát vị bẩm sinh do tồn tại ống phúc tinh mạc - Thoát vị mắc phải: do thành bụng yếu 3. Theo mức độ tiến triển: - Thể chỏm - Thoát vị kẽ - Thoát vị bẹn - Thoát vị bẹn-bìu Câu 3. Phân biệt :Thoát vị bẹn gián tiếp(hay là thoát vị chéo ngoài) và thoát vị bẹn trực tiếp: * Thoát vị bẹn gián tiếp: có thể là thoát vị bẩm sinh hoặc thoát vị mắc phải: - TV bẹn gián tiếp bẩm sinh: do còn tồn tại ống phúc tinh mạc. Bình thường sau khi sinh hoặc chậm nhất sau 6 tháng đến 1năm thì ống phúc tinh mạc sẽ tắc lại tạo thành dây xơ Cloquet. Nếu ống này vẫn thông thì chính là lỗ thông để cho tạng trong ổ bụng đi qua và chui xuống bìu. Đặc biệt của thoát vị này là: + Thoát vị chui qua lỗ bẹn sâu đi vào ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông để xuống bìu + Túi thoát vị và thừng tinh nằm trong một bao xơ chung ở nữ có thể gặp thoát vị môi lớn: đây chính là TV gián tiếp bẩm sinh ở nữ. Túi thoát vị là một nếp niêm mạc đi theo giây chằng tròn tử cung có tên gọi là ống Nuck hay túi thừa phúc mạc Nuck tương đương với ống phúc tinh mạc ở nam - Thoát vị bẹn gián tiếp mắc phải:do thành bụng bị yếu ở hố bẹn ngoài tại nơi trước kia tinh hoàn đi qua để xuống bìu để lại một khe lõm nằm ngay phía ngoài động mạch thượng vị dưới. Đó chính là khe Heselback. Khi áp lực trong ổ bụng tăng sẽ làm cho nếp niêm mạc này sa xuống và hình thành TV gián tiếp mắc phải. Túi TV là một túi phúc mạc tân tạo, không nằm cùng trong bao xơ xung quanh của thừng tinh. Nó đi bên ngoài bao xơ thừng tinh, song song với dây xơ Cloquet. Vì túi thoát vị nằm ngoài bao xơ nên nó không dính với các thành phần của
thừng tinh nên có thể tách túi thoát vị khỏi thừng tinh dễ dàng Gọi là thoát vị chéo ngoài: gọi theo hướng đi của tạng thoát vị: tạng thoát vị chui qua lỗ bẹn sâu đi chéo một đoạn 4-5cm để ra ngoài ở lỗ bẹn nông do đó gọi thoát vị bẹn chéo ngoài * Thoát vị bẹn trực tiếp: Thoát vị xảy ra ở hố bẹn giữa. Loại này thường xảy ra ở người già đã lớn tuổi, cơ thành bụng nhẽo. Hố bẹn giữa là một diện yếu nằm trong một tam giác(tam giác Hesselback) giới hạn bởi 3 cạnh: - Cạnh trên ngoài là đm thượng vị dưới - Cạnh trên trong là bờ ngoài cân cơ thẳng to - Cạnh dưới là dải chậy mu Thomson(còn gọi là dây chằng bẹn Poupart). Dải cân này căng ngang từ gai chậu đến gai mu, dọc theo bờ dưới của cơ chéo ngoài. Thành bụng ở vùng tam giác này chỉ có mạc ngang bảo vệ . Thoát vị bẹn trực tiếp có những đặc điểm + Túi không đi qua lỗ bẹn sâu, không đi qua ống bẹn + Cổ và đáy túi thoát vị : tam giác Hasselback có 2 phần được phân cách bằng dây chằng bẹn: phần phía trên dc bẹn là hố bẹn giữa, thoát vị qua đây gọi là thoát vị trực tiếp Sự khác nhau:
Dùng thử nghiệm ngón tay cái(thử nghiệm Mayer): Khi khối phồng đã được đẩy vào ổ bụng, đặt ngón tay cái vào điểm ở giữa đường nối gai chậu trước trên với khớp mu(lỗ bẹn sâu) bảo bệnh nhân ho mạnh: => Nếu thoát vị chéo ngoài: ngón tay cái có thể giữ không cho thoát vị chạy xuống => Thoát vị trực tiếp: ngón cái không thể giữ được và khối phồng xuất hiện ở điểm đang đặt ngón tay Câu 4. Chẩn đoán phân biệt thoát vị bẹn: Với tất cả các nguyên nhân có khối phồng vùng bẹn bìu 1. Thoát vị đùi: chỉ đặt ra khi khối phồng ở vùng bẹn bìu nếu khối phồng đã xuống tới tận bìu thì chỉ có thể là thoát vị bẹn - Sờ nắn kỹ bờ dưới cân cơ chéo lớn nếu khối phồng xuất hiện ở trên thì là thoát vị bẹn, nếu xuất hiện ở dưới là thoát vị đùi - Kẻ 1 đường nối giữa gai chậu trước trên và gai mu là đường Malgaigne. Nếu khối phồng ở trên đường này là thoát vị bẹn, còn nếu ở dưới đường này là thoát vị đùi 2. Các bệnh khác làm tinh hoàn to: - Viêm tinh hoàn - Lao tinh hoàn - Ung thư tinh hoàn - Tràn dịch màng tinh hoàn - Các bệnh lý khác như quai bị, giun chỉ Tràn dịch màng tinh hoàn: - Da vùng bìu rắn căng - Không bấu được mào tinh hoàn 2 bên(DH Sebelium+) - Dấu hiệu soi đen pin(+) - Khối phồng không nhỏ lại khi thay đổi tư thế - Ngón tay luồn vào lỗ bẹn nông và bảo bệnh nhân ho không có giác đập vào ngón tay Lưu ý: Thể thông thường có thể cũng nhỏ lại khi ta nắn cũng có chỉ định phẫu thuật tái tạo lại thành bụng và lộn màng tinh hoàn 3. Nang nước thừng tinh:
- Khối phồng ở bìu khá cố định và không nhỏ lại khi bóp - Chỉ nhầm với thoát vị thể chỏm(khối thoát vị chưa xuống tới bìu) - Khi kéo tinh hoàn khối u nang di chuyển theo cùng hướng - Luồn tay vào lỗ bẹn nông và bảo bệnh nhân ho không có cảm giác chạm vào ngón tay 4. Giãn tĩnh mạch thừng tinh: Giống thoát vị: - Có thể nắn nhỏ lại khi nằm - Chạy thấy đau, sờ đau - Tách biệt với tinh hoàn Khác: - NP Curling(+) - Sờ nắn: thấy tĩnh mạch giãn thành búi như búi giun - Đau tức dọc thừng tinh, lan lên thắt lưng, đau tăng khi chạy, nằm ngửa đỡ đau NP Curling: Thì 1: Bn nằm thầy thuốc ngồi bên cạnh dồn đẩy khối phồng lên trên ổ bụng cho nhỏ hết sau đó dùng một ngón tay chẹt lấy thừng tinh ở tại lỗ bẹn nông Thì 2: Cho bn đứng lên bỏ tay ra và quan sát: nếu kết quả khối u to từ dưới lên là Curling(+) gặp trong giãn tĩnh mạch thừng tinh; nếu to từ trên xuống là âm tính gặp trong thoát vị chéo ngoài 5. Tinh hoàn lạc chỗ: tinh hoàn nằm trong ống bẹn - Sờ một bên tinh hoàn ở bìu - ở bẹn: một khối chắc, ranh giới rõ, ấn đau không mất đi, không bé lại khi nắn bóp 6. Apxe cơ đáy chậu: - Tinh hoàn nhiễm khuẩn - Đau tại chỗ 7. Viêm hạch ở bẹn: - Luồn tay vào lỗ bẹn nông và bảo bệnh nhân ho, dặn, không có cảm giác đập vào ngón tay 8. Apxe lạnh chảy xuống bẹn: không có dấu hiệu đập vào ngón tay - Có tiền sử bệnh mạn tính ở cột sống, xung quanh: tiếp tuyến đốt sống
Câu 5. Chỉ định điều trị thoát vị bẹn * Điều trị bảo tồn: PP đeo băng dính - Trẻ em nhỏ 6 tuổi - Thoát vị có nguy cơ nghẹt Câu 6. Điều trị phẫu thuật: 1. Mục đích: - Tìm khâu cổ túi và cắt túi thoát vị + Khâu càng cao càng tốt nhưng không được khâu, buộc vào ống dẫn tinh + Cắt túi thoát vị nếu bóc dễ - Tái tạo thành bụng 2. Chọn phương pháp tái tạo thành bụng dựa vào: - Lợi ích của phương pháp đó - Kỹ thuật khó hay dễ, trình độ phẫu thuật viên - Dựa vào tuổi bệnh nhân * Đường mổ thoát vị bẹn: Là đường phân giác tạo bởi cung đùi và đường trắng bên cách gai mu 0,5cm dài 3-4 cm 3. Các phương pháp tái tạo thành bụng: Dựa vào cách khâu 2 bình diện như thế nào và vị trí của thừng tinh ở đâu so với 2 bình diện đó chia 3 nhóm pp: - Nhóm đặt thừng tinh sau 2 bình diện: Forgue, Kimbarovski, Spaxokukoski - Nhóm thừng tinh để giữa 2 bình diện: PP Bassini - Nhóm thừng tinh trước 2 bình diện: PP Halsteck Hiện nay hay dùng Bassini, Forgue, Kimbarovski
Câu 7. Biến chứng của thoát vị và mổ thoát vị 1. Biến chứng của thoát vị: - Thoát vị nghẹt - Thoát vị bị viêm: Tạng thoát vị có thể bị viêm từ phía da, phía túi hoặc từ tạng trong túi thoát vị. Các loại viêm: . Viêm xuất tiết . Viêm thanh tơ . Viêm mủ Khi viêm các tạng trong túi thát vị như ruột thừa, phần phụ.. có thể chuyển sang viêm cả túi và toàn bộ khối thoát vị. Khi xảy ra thủng tạng thoát vị thì bệnh nhân đau dữ dội, nôn mửa, sốt cao, đau nhiều toàn bộ vùng thoát vị. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật - Chấn thương khối thoát vị làm tổn thương tạng ở trong bao thoát vị 2. Biến chứng trong khi mổ: - Cắt vào ống dẫn tinh trong khi bóc tách túi thoát vị - Rách thủng bàng quang: có thể xảy ra trong khi phẫu tích bao thoát vị trực tiếp hoặc gián tiếp quá to. Có thể tránh tai biến này bằng cách không phẫu tích túi thoát vị trực tiếp mà đẩy vùi nó vào trong rồi khâu lại - Khâu vào ruột, thủng ruột: có thể xảy ra tai biến này khi khâu cổ bao thoát vị. Đây là tai biến nghiêm trọng cần có kinh nghiệm để xử lý - Phạm vào động mạch đùi khi khâu phục hồi thành bụng
3. Biến chứng sau mổ: - Chảy máu: hay gặp nhất là chảy máu dưới da quanh đường rạch, có khi máu lan toả xuống tận bìu. + NN: . Do cầm máu không kỹ thường vào ngày thứ 2-3 sau mổ . Do phạm phải động mạch thượng vị dưới trong khi phẫu thuật cổ bao thoát vị + TC: bìu và dương vật phù, thâm tím + XT: nếu ít nâng bìu máu sẽ tự tiêu, nếu chảy máu nhiều phải phẫu thuật lấy khối máu tụ - Sưng teo tinh hoàn sau khi phẫu thuật: + NN: . Do mạch nuôi tinh hoàn hoặc đường dẫn bạch huyết bị thắt trong quá trình mổ. ít khi bị thắt trực tiếp, thường là do thắt phải tĩnh mạch ống dẫn tinh khi cặp cắt cơ bìu, nhất là khi cố cắt bỏ phần xa của bao thoát vị mà thực ra không cần thiết . Do khâu đóng lỗ bẹn trong quá khít làm tắc nghẽn thừng tinh + TC: Vài ngày đầu tinh hoàn sưng lên sau đó có thể teo nhỏ. Cũng có khi tinh hoàn trở lại bình thường, không teo nhỏ nhờ các mạch bên phụ mới xuất hiện. Rất hiếm khi tinh hoàn bị hoại tử cấp tính - Tai biến về thần kinh: Các dây thần kinh hay bị tổn thương là dây chậu- hạ vị, chậu- bẹn và sinh dục đùi + NN: . Do cắt đứt dây thần kinh hoặc bầm dập các dây thần kinh TC: Tê bì vùng bẹn bìu, nhưng cũng khó có thể thấy + XT: Về lý thuyết có thể bảo tồn các dây thần kinh trên nhưng thực tế không phải khi nào cũng làm được. Nhưng do có hiện tượng đan chéo các nhánh giữa các dây thần kinh này nên thực tế hậu quả cũng khó nhận biết - Nhiễm trùng vết mổ: Thường là nguyên nhân dẫn đến thất bại của cuộc mổ, các chỗ khâu phục hồi thành bụng bị bung ra và thoát vị sẽ bị lại như trước khi mổ. * Khắc phục biến chứng: - Cầm máu kỹ trước khi đóng thành bụng - Dẫn lưu và băng ép, rút sau 24h 4. Chăm sóc sau mổ:
- Sau 24h rút dẫn lưu, cho đi lại - ăn cơm vào ngày thứ 3 - Cắt chỉ sau 7 ngày - Lao động nhẹ trong vòng 6 tháng đầu Câu 8. Biện luận chẩn đoán thoát vị nghẹt(tạng thoát vị là ruột non): 1. Chẩn đoán: Cơ năng: - Đau đột ngột dữ dội vùng thoát vị có thể dẫn tới sốc - Nôn mửa do phản xạ Thực thể:Tại vùng thoát vị có khối phồng: - Căng chắc rất đau khi sờ nắn, gõ đục - Không đẩy lên được, gõ đục - Các triệu chứng của tắc ruột cơ học Toàn thân: mất nước điện giải Nhiễm trùng nhiễm độc(đến muộn) XQ: mức nước, mức hơi trong ổ bụng Chẩn đoán: - Đau dữ dội vùng thoát vị - Khối thoát vị phồng to và đau không đẩy lên được sờ có cảm giác nóng - Có triệu chứng của tắc ruột cơ học - Bệnh nhân có tiền sử thoát vị 2. Chẩn đoán phân biệt: - Viêm tinh hoàn cấp: + Tinh hoàn rất đau + Khối đau này có ranh giới rõ và cách biệt với thành bụng + Có HC nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân + Không có HC tắc ruột, không có bệnh cảnh của HC tắc ruột - Viêm hạch bẹn: có HC nhiễm khuẩn, sưng nóng đỏ đau tại vùng bẹn - Các tắc ruột cơ học khác không do thoát vị nghẹt - Tràn dịch màng tinh hoàn ở nhũ nhi
Câu 9. Các thể lâm sàng của thoát vị nghẹt: 1. Theo diễn biến của bệnh: Thể tối cấp: - Hay gặp ở người có khối thoát vị nhỏ quai ruột nghẽn ngay từ đầu - Toàn thân nặng nề:nôn nhiều, tuỵ mạch - Nếu không cấp cứu kịp thời có thể tử vong trong 36-40h Thể bán cấp: - Thỉnh thoảng đau tại khối thoát vị - Vẫn có thể đẩy lên được - Tái phát những hiện tượng trên nhiều lần - Nên mổ tránh nghẹt cấp tính Thể tiềm tàng: - Thường ở người già - Thường là mạc nối lớn chui xuống - Cơ năng không rõ, đau ít, buồn nôn tự hết 2. Theo các tạng thoát vị bị nghẹt: - Ruột non - Đại tràng - Mnh tràng - Ruột thừa - Mạc nối - Phần phụ 3. Theo vị trí: - Thoát vị bẹn nghẹt: tỷ lệ cao nhất vì thoát vị bẹn hay gặp nhất - Thoát vị đùi nghẹt: thoát vị đùi dễ nghẹt nhất - Thoát vị rốn - Thoát vị vùng thắt lưng - Thoát vi cơ hoành - Thoát vị đường trắng giữa - Thoạt vị bịt - Thoát vị ngồi - Thoát vị đáy chậu
- Thoát vị lỗ khuyết của mạc treo Câu 10. Điều trị thoát vị nghẹt: là cấp cứu ngoại khoa 1. Bảo tồn: Đối với các trường hợp sau có thể điều trị bảo tồn: - Bệnh nhân đến rất sớm có thể đẩy khối thoát vị lên và theo dõi - Với trẻ nhỏ đến sớm, toàn thân chưa có nhiễm độc XT: - An thần, giảm đau - Ngâm nửa người trẻ vào chậu nước ấm, 15-20 phút khối thoát vị có thể tự lên - Dùng tay xoa nhẹ khối thoát vị không được nắn bóp - Khi tạng lên được theo dõi sát 2. Phẫu thuật Mục đích: - Giải phóng nhanh tạng thoát vị bị nghẹt - Khâu cổ túi và cắt túi thoát vị - Phục hồi thành bụng Câu 11. Cấu tạo của ống bẹn:
- ống bẹn là 1 khe ở giữa các cân cơ thành bụng trước bên dài khoảng 6cm - ống bẹn tương ứng với nửa trong của đường vạch từ gai mu đến 1 điểm ở ngang phía trong cách GCTT 1cm, đường kẻ này phía trên cung đùi - ống bẹn có 2 lỗ: đầu ngoài là lỗ bẹn sâu đầu trong là lỗ bẹn nông ống bẹn có 4 thành: - Thành trước là cân cơ chéo to - Thành trên là gân kết hợp - Thành dưới là cung đùi - Thành sau là mạc ngang Mặt trong của vùng bẹn có đm thượng vị, thừng động mạch trốn và dây treo bàng quang đội lá phúc mạc thành nhô lên 3 hố bẹn - Hố bẹn ngoài: ở ngoài động mạch thượng vị nơi có lỗ bẹn sâu - Hố bẹn giữa: ở giữa đm thượng vị và thừng động mạch rốn - Hố bẹn trong: ở phía trong thừng đm rốn