Đánh giá hiệu quả bước đầu của phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng qua đường liên bản sống trong điều trị đau lưng vùng thấp mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM STEROID<br /> NGOÀI MÀNG CỨNG QUA ĐƯỜNG LIÊN BẢN SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> ĐAU LƯNG VÙNG THẤP MẠN TÍNH<br /> Phạm Anh Tuấn*,**, Lê Đức Định Miên**, Nguyễn Văn Chinh*,**,Võ Thành Nghĩa*, Hồ Minh Quang**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Được điều trị đau là quyền con người. Điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp vẫn còn là một<br /> thử thách. Tại Việt Nam, nhiều đơn vị đã áp dụng phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng trong điều trị đau<br /> lưng mạn tính vùng thấp. Nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả và tính an toàn của thủ thuật.<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn và các biến chứng của phương pháp tiêm steroid ngoài màng<br /> cứng qua đường liên bản sống trong điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả. Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0<br /> Đối tượng nghiên cứu: 56 bệnh nhân được điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp bằng phương pháp tiêm<br /> steroid ngoài màng cứng qua đường liên bản sống.<br /> Kết quả: Hầu hết (82,1%) bệnh nhân nhập viện vì đau lưng. Trước tiêm steroid, đối với triệu chứng đau<br /> lưng, 37,5% bệnh nhân có điểm VAS là 8, 26,8% bệnh nhân có điểm VAS là 7; đối với triệu chứng đau rễ, 30,4%<br /> bệnh nhân có điểm VAS là 6. Sau tiêm steroid, hầu hết các bệnh nhân đều có điểm VAS giảm, chỉ 1 (2,22%) bệnh<br /> nhân có triệu chứng không cải thiện. 2 (3,6%) trường hợp đâm kim vào trong màng cứng; sau tiêm, bệnh nhân có<br /> triệu chứng đau đầu, cổ gượng tự giới hạn sau 3 ngày.<br /> Kết luận: Tiêm steroid ngoài màng cứng là phương pháp an toàn, hiệu quả trong điều trị đau lưng mạn tính<br /> vùng thấp.<br /> Từ khóa: đau lưng mạn tính vùng thấp, tiêm steroid ngoài màng cứng.<br /> ABSTRACT<br /> EARLY RESULTS OF INTERLAMINAR EPIDURAL STEROID INJECTION IN TREATING<br /> OF CHRONIC LOW BACK PAIN<br /> Pham Anh Tuan, Le Duc Dinh Mien, Nguyen Van Chinh, Vo Thanh Nghia, Ho Minh Quang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 6 - 2015: 75 - 79<br /> <br /> Background: Pain treating is human right. Treating chronic low back pain is still a challenge. In Vietnam,<br /> many clinical units have applied epidural steroid injection method in chronic low back pain treating. But, there is<br /> no report about outcome of this treatment.<br /> Objectives: The aim of this study is to evaluate the efficiency, safety and complications of intelaminar<br /> epidural steroid injection in chronic low back pain treating.<br /> Methods: Cross sectional study. 56 patients was treated by interlaminar epidural steroid injection method.<br /> Figures were analysed by SPSS 16.0 programme.<br /> Results: Low back pain was the chief complaint of most of patients (82.1%). Before injection, for low back<br /> pain symptom, 37.5% of patients’s VAS points were 8, 26.8% of patients’s VAS points were 7; for radicular<br /> symptom, 30.4% of patients’s VAS points were 6. After injection, most of patients’s VAS points were decreased.<br /> One (2.22%) patient had no improvement. 2 (3.6%) cases were punctured through dural but there was no sequel.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 75<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> Conclusion: Interlaminar epidural steroid injection is an efficiency and safety method in chronic low back<br /> pain treating.<br /> Key words: Chronic low back pain, epidural steroid injection.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Tri Phương, đồng ý tham gia nghiên cứu, từ<br /> tháng 5/2014, đến tháng 5/2015.<br /> Được điều trị đau là quyền con người(8). Đau<br /> mạn tính là triệu chứng thường gặp nhất và là Phương pháp nghiên cứu<br /> nguyên nhân hàng đầu làm giảm chất lượng Cắt ngang mô tả. Bệnh nhân được đánh giá<br /> cuộc sống của bệnh nhân. Tại Mỹ, đau mạn tính triệu chứng, mức độ đau theo thang điểm VAS<br /> có tỷ lệ lưu hành đến 1/3 dân số và tại châu Âu là trước thủ thuật và sau thủ thuật theo mốc thời<br /> 25% - 30% dân số. Đặc biệt, nếu chỉ tính riêng gian 1 ngày, 2 tuần và 4 tuần.<br /> triệu chứng đau lưng vùng thấp, thì đây là một Kỹ thuật tiêm<br /> trong những nguyên nhân thường gặp khiến Bệnh nhân nằm sấp, gập lưng. Chụp X<br /> bệnh nhân phải nghỉ việc và đến khám bác sĩ. Có quang kỹ thuật số (C-arm) xác định đúng tầng<br /> khoảng 49% đến 70% bệnh nhân đau lưng vùng cần tiêm. Đâm kim Tuohy 18G vào khoảng liên<br /> thấp ít nhất một lần trong đời(7). Việc điều trị gai, áp dụng kỹ thuật “Loss of resistance<br /> bệnh lý này vẫn còn là một thách thức. Kể từ khi technique” để xác định khoang ngoài màng<br /> được áp dụng lần đầu tiên trên người từ năm cứng. Chụp X quang kỹ thuật số kiểm tra sau<br /> 1901(3), phương pháp tiêm chất giảm đau ngoài bơm khoảng 2ml thuốc cản quang tan trong<br /> màng cứng là thủ thuật điều trị đau được tiến nước. Khi kim đã vào đúng khoang ngoài màng<br /> hành nhiều nhất(4). Tuy đã có nhiều nghiên cứu, cứng, tiêm Triamcinolone Acetonide 80mg/2ml<br /> nhưng đến nay, vẫn còn nhiều tranh luận về vào mỗi vị trí. Kết thúc thủ thuật, chuyển về<br /> hiệu quả, thời gian tác dụng, tính an toàn của khoa Ngoại Thần kinh theo dõi.<br /> phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng<br /> trong điều trị đau(4). Tại Việt Nam, tuy đã có Xử lý số liệu<br /> nhiều đơn vị áp dụng phương pháp tiêm steroid Số liệu được xử lý thống kê bằng phần mềm<br /> ngoài màng cứng trong điều trị đau; nhưng chưa thống kê SPSS 16.0<br /> có nghiên cứu đánh giá hiệu quả cũng như tính KẾT QUẢ<br /> an toàn của thủ thuật. Do đó, chúng tôi tiến hành<br /> Từ tháng 5/2014, đến tháng 5/2015, chúng tôi<br /> nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh giá hiệu<br /> tiến hành tiêm steroid ngoài màng cứng trên 56<br /> quả, tính an toàn, các biến chứng của phương<br /> bệnh nhân.<br /> pháp tiêm steroid ngoài màng cứng.<br /> Lý do nhập viện, tiền căn và triệu chứng cơ<br /> Mục tiêu<br /> năng<br /> Đánh giá mức độ giảm đau ở bệnh nhân<br /> Chúng tôi ghi nhận 46 (82,1%) trường hợp<br /> được tiêm steroid ngoài màng cứng theo thang<br /> nhập viện vì đau lưng, 9 (16,1%) nhập viện vì<br /> điểm VAS.<br /> đau lưng lan chân theo rễ thần kinh và 1 (1,8%)<br /> Đánh giá tính an toàn, các biến chứng của nhập viện vì tê chân. Trong đó, 6 (10,8%) trường<br /> phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng. hợp có tiền căn phẫu thuật cột sống, 1 (1,8%) có<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU tiền căn tiêm steroid ngoài màng cứng cách nhập<br /> viện 3 tháng.<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Có 11 (19,64%) bệnh nhân chỉ đau lưng và 45<br /> Tất cả các bệnh nhân có chỉ định tiêm steroid<br /> (80,36%) bệnh nhân có cả triệu chứng đau lưng<br /> ngoài màng cứng theo phác đồ được thông qua<br /> và đau chân theo rễ thần kinh.<br /> tại khoa Ngoại Thần Kinh, bệnh viện Nguyễn<br /> <br /> <br /> 76 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> VAS trước tiêm nhất không biến chứng; tầng thứ hai, chúng tôi<br /> Đối với triệu chứng đau lưng, điểm VAS đâm kim vào trong màng cứng. Khi xảy ra tai<br /> thay đổi từ 4 đến 10 điểm. Trong đó, 37,5% bệnh biến, chúng tôi quyết định ngưng thủ thuật. Sau<br /> nhân có điểm VAS là 8 và 26,8% có điểm VAS là 7. thủ thuật, bệnh nhân đau đầu, cổ gượng. Các<br /> triệu chứng trên tự giới hạn sau 3 ngày.<br /> Đối với triệu chứng đau rễ, điểm VAS thay<br /> đổi từ 0 đến 8 điểm. Trong đó, 30,4% bệnh nhân BÀN LUẬN<br /> có điểm VAS là 6.<br /> Điểm VAS sau thủ thuật<br /> Thay đổi điểm VAS 1 ngày sau tiêm Tiêm steroid ngoài màng cứng giúp giảm<br /> Đối với triệu chứng đau lưng, 3 (5,4%) bệnh triệu chứng đau trên hầu hết bệnh nhân. Trong<br /> nhân không giảm triệu chứng đau lưng sau 1 mẫu nghiên cứu, có đến 94,6% bệnh nhân giảm<br /> ngày tiêm, 2 (3,6%) bệnh nhân giảm 1 điểm VAS, đau lưng, 93,54% bệnh nhân giảm đau rễ sau 1<br /> 34 (60,7%) giảm từ 2 đến 5 điểm, và 17 (30,4%) ngày can thiệp. Và tỷ lệ này tiếp tục được duy trì<br /> giảm hơn 5 điểm. trong khoảng thời gian 2 tuần và 4 tuần.<br /> Đối với triệu chứng đau rễ, 2 (4,44%) bệnh Nếu tính riêng nhóm bệnh nhân đã phẫu<br /> nhân không giảm triệu chứng đau rễ sau 1 ngày thuật cột sống thắt lưng, có 1 (16,67%) trường<br /> tiêm, 2 (4,44%) bệnh nhân giảm 1 điểm VAS, 35 hợp không giảm triệu chứng đau lưng và đau<br /> (77,78%) giảm từ 2 đến 5 điểm, 6 (13,34%) giảm theo rễ thần kinh. Đây là bệnh nhân đã được<br /> hơn 5 điểm. phẫu thuật hội chứng chùm đuôi ngựa do thoát<br /> Thay đổi điểm VAS 2 tuần sau tiêm vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Các bệnh nhân<br /> còn lại đều giảm triệu chứng sau can thiệp.<br /> Đối với triệu chứng đau lưng, 2 (3,6%) bệnh<br /> nhân không giảm triệu chứng đau lưng sau 2 45 41 1 ngày<br /> 40<br /> tuần tiêm, 35 (62,5%) giảm từ 2 đến 5 điểm, và 19 34 35 2 tuần<br /> 35<br /> 4 tuần<br /> (33,9%) giảm hơn 5 điểm. 30<br /> 25<br /> 19 19<br /> Đối với triệu chứng đau rễ, các trường hợp 20 17<br /> 15<br /> đều không giảm điểm VAS thêm so với trước 10<br /> 32 2<br /> thủ thuật. 5 2 02<br /> 0<br /> Thay đổi điểm VAS 4 tuần sau tiêm Không Giảm 1 Giảm từ Giảm >5<br /> giảm điểm 2 đến 5 điểm<br /> Đối với triệu chứng đau lưng, 2 (3,6%) bệnh điểm<br /> nhân không giảm triệu chứng đau lưng sau 4<br /> Biểu đồ 1: Sự thay đổi điểm VAS đau lưng theo<br /> tuần tiêm, 41 (73,2%) giảm từ 2 đến 5 điểm, và 13<br /> thời gian<br /> (23,2%) giảm hơn 5 điểm.<br /> 40<br /> Đối với triệu chứng đau rễ, 1 (2,22%) bệnh 35 35 37<br /> 35<br /> 1 ngày<br /> nhân không giảm triệu chứng đau rễ sau 4 tuần 30 2 tuần<br /> tiêm, 1 (2,22%) bệnh nhân giảm 1 điểm VAS, 37 25 4 tuần<br /> (82,22%) giảm từ 2 đến 5 điểm, 6 (13,34%) giảm 20<br /> hơn 5 điểm. 15<br /> 10 6 6 6<br /> Biến chứng 5 2 2 1<br /> 2 2 1<br /> Trong quá trình tiến hành thủ thuật, chúng 0<br /> Không Giảm 1 Giảm từ Giảm >5<br /> tôi ghi nhận 2 (3,6%) trường hợp đâm kim vào<br /> giảm điểm 2 đến 5 điểm<br /> trong màng cứng. Các trường hợp này đều có điểm<br /> chỉ định tiêm steroid 2 tầng. Sau tiêm tầng thứ<br /> Biểu đồ 2: Sự thay đổi điểm VAS đau rễ theo thời gian<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 77<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> Kỹ thuật tiêm Lượng thuốc và loại thuốc<br /> Tất cả các trường hợp trong mẫu nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, mỗi vị<br /> của chúng tôi đều được tiêm qua đường liên bản trí được tiêm Triamcinolone Acetonide<br /> sống. Theo Cohen(4), nhược điểm của đường tiêm 80mg/2ml. Số vị trí tiêm nhiều nhất là 3 tầng.<br /> qua gian bản sống là nguy cơ đâm kim vào Kang và cộng sự(6) nghiên cứu trên 160 trường<br /> khoang dưới màng cứng, và đường vào của hợp so sánh hiệu quả điều trị giữa các nhóm sử<br /> thuốc là mặt sau của bao màng cứng, trong khi dụng Triamcinolone 5mg, 10mg, 20mg, 40mg;<br /> nguyên nhân gây chèn ép là đĩa đệm lại nằm cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> phía trước. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, kê giữa các nhóm được tiêm 10mg, 20mg và<br /> tỷ lệ đâm kim vào bao màng cứng là 3,6%. 40mg. Các trường hợp được tiêm 3 tầng trong<br /> Tuy nhiên, Paisley và cộng sự(9) nghiên cứu mẫu nghiên cứu của chúng tôi, khi rút kim đều<br /> trên các trường hợp tiêm thuốc cản quang vào có hiện tượng thuốc trào ngược theo lỗ kim.<br /> ống sống theo đường gian bản sống vẫn ghi Điều này đặt giả thuyết về vấn đề tăng áp lực<br /> nhận thuốc di chuyển đến mặt trước của bao khoang ngoài màng cứng khi tiêm quá nhiều<br /> màng cứng và không có sự khác biệt có ý nghĩa thuốc. Tuy nhiên, chúng tôi chưa ghi nhận<br /> thống kê về hiệu quả điều trị giữa nhóm tiêm trường hợp nào di chứng sau tiêm.<br /> theo đường xương cùng và đường gian bản Thời gian nằm viện sau thủ thuật<br /> sống. Các tác giả(4,10) cho rằng phương pháp tiêm Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, 38<br /> steroid ngoài màng cứng vùng thắt lưng có hiệu (67,9%) các trường hợp được xuất viện sau thủ<br /> quả trong điều trị đau lưng và đau theo rễ do thuật 1 ngày. 2 trường hợp biến chứng sau thủ<br /> thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, ít có hiệu thuật nằm viện từ 4 đến 8 ngày. Các trường hợp<br /> quả trong điều trị giảm đau do bệnh lý hẹp ống còn lại do có bệnh lý nội khoa khác đi kèm nên<br /> sống. Nhưng, cần chú ý rằng các tác giả trên được giữ lại để điều trị. Như vậy, phương pháp<br /> nghiên cứu các trường hợp tiêm steroid ngoài tiêm steroid ngoài màng cứng có thể giúp giảm<br /> màng cứng không có sự hỗ trợ của kỹ thuật chụp đau cho bệnh nhân, đưa bệnh nhân sớm về cuộc<br /> X quang sau bơm thuốc cản quang để xác định sống sinh hoạt bình thường.<br /> kim có vào khoang ngoài màng cứng hay không.<br /> Biến chứng<br /> Chúng tôi chụp X quang sau bơm thuốc cản<br /> Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp chảy dịch<br /> quang để xác định kim đi đúng vào khoang<br /> não tủy trong thủ thuật. Các trường hợp này đều<br /> ngoài màng cứng. Hiện nay, vẫn có tác giả cho<br /> có chỉ định tiêm steroid 2 tầng. Sau tiêm tầng thứ<br /> rằng không cần chụp X quang kiểm tra. Tuy<br /> nhất không biến chứng; tầng thứ hai, chúng tôi<br /> nhiên, trong nghiên cứu của Blake và cộng sự(5)<br /> đâm kim vào trong màng cứng. Khi xảy ra tai<br /> trên 5334 trường hợp ghi nhận có đến khoảng<br /> biến, chúng tôi quyết định ngưng thủ thuật. Tuy<br /> 30% trường hợp đâm kim không đúng vị trí sau<br /> nhiên, sau thủ thuật, bệnh nhân than đau đầu<br /> chụp X quang kiểm tra. Hay trong nghiên cứu<br /> nhiều, cổ gượng, buồn nôn. Chúng tôi nghĩ rằng<br /> của Bartynski và cộng sự(2), ghi nhận tỷ lệ tiêm<br /> đây là tình trạng viêm màng não kích thích.<br /> không đúng vị trí nếu không chụp X quang kiểm<br /> Nhưng các triệu chứng trên đều giảm sau 3 ngày<br /> tra là 25,7% mặc dù đã áp dụng kỹ thuật “Loss<br /> điều trị, và bệnh nhân xuất viện không di chứng.<br /> resistance technique”. Các tác giả Blake(5),<br /> Bartynski và cộng sự(2) đều khẳng định sự cần Trong mẫu nghiên cứu, chưa ghi nhận<br /> thiết của việc chụp X quang sau bơm thuốc cản trường hợp viêm màng nhện tiến triển nào. Theo<br /> quang để xác định kim đi đúng vào khoang Cohen và cộng sự(4), biến chứng viêm màng<br /> ngoài màng cứng. nhện do tiêm steroid vào khoang dưới nhện.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi áp<br /> <br /> <br /> 78 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dụng kỹ thuật “Loss of resistance technique” để Administration: Inaccuracy of Loss of Air Pressure Resistance<br /> and Requirement of Fluoroscopy and Epidurography during<br /> xác định khoang ngoài màng cứng và chụp X Needle Insertion, Am J Neuroradiol 26, pp 502–505.<br /> quang kỹ thuật số kiểm tra sau bơm khoảng 2ml 3. Cathelin F (1901). Une nouvelle voie d’injection rachidienne:<br /> methode des injections epidurales par le procede du canal<br /> thuốc cản quang tan trong nước. Điều này giúp<br /> sacre-applications a l’homme. Compt Rend Soc Du Biol;53, pp<br /> giảm thiểu biến chứng đâm kim vào bao màng 452-453.<br /> cứng và tiêm steroid vào khoang dưới nhện. 4. Cohen ST, Bicket MC, Jamison D, et al. (2013), Epidural<br /> Steroids: a comprehensive, Evidence-Based Review, Regional<br /> Trong quá trình theo dõi bệnh, chúng tôi Anesthesia and Pain Medicin 38(3), pp 175 – 200.<br /> cũng chưa ghi nhận các biến chứng viêm màng 5. Johnson BA, Schellhas KP, Pollei SR (1999), Epidurography<br /> and Therapeutic Epidural Injections:Technical Considerations<br /> não nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, sốt, hay and Experience with 5334 Cases, Am J Neuroradiol 20, pp<br /> động kinh như Abram(1) đã mô tả. Tuy nhiên, 697–705.<br /> chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu trên 56 6. Kang SS, Hwang BM, Son HJ, et al (2011), The Dosages of<br /> Corticosteroid in Transforaminal Epidural Steroid Injections<br /> trường hợp. Cần thực hiện nghiên cứu trên for Lumbar Radicular Pain Due to a Herniated Disc, Pain<br /> nhiều trường hợp hơn nữa để đánh giá đầy đủ Physician 14, pp 361-370<br /> 7. Koes BW, Van Tulder MW, Thomas S (2006). Diagnosis and<br /> các biến chứng có thể gặp phải của phương pháp treatment of low back pain. BMJ, 332, pp 1430-1434.<br /> tiêm steroid ngoài màng cứng. 8. Lohman D, Schleifer R, Amon JJ (2010), Access to pain<br /> treatment as a human right, BMC Medicine, 8:8<br /> KẾT LUẬN 9. Paisley K, Jeffries J, Monroe M, et al. (2012), Dispersal Pattern<br /> of Injectate after Lumbar Interlaminar Epidural Spinal<br /> Tiêm steroid ngoài màng cứng là phương Injection Evaluated with Computerized Tomography, Global<br /> pháp an toàn, hiệu quả trong điều trị triệu chứng Spine J, 2, pp 27–32.<br /> đau lưng và đau theo rễ thần kinh trên bệnh 10. Parr AT, Diwan S, Abdi S (2009), Lumbar Interlaminar<br /> Epidural Injections in Managing Chronic Low Back and<br /> nhân có bệnh lý thoái hóa cột sống thắt lưng. Lower Extremity Pain: A Systematic Review, Pain Physician<br /> 12, pp 163-188.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Abram S (1999). The use of epidural steroid injections for the<br /> treatment of lumbar radiculopathy. Anesthesiology; 91, pp Ngày nhận bài báo: 25/09/2015.<br /> 1937-1941.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/09/2015.<br /> 2. Bartynski WS, Grahovac SZ, Rothfus WE (2005), Incorrect<br /> Needle Position during Lumbar Epidural Steroid Ngày bài báo được đăng: 05/12/2015<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 79<br />