Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp truyền dịch dựa trên cân nặng theo BMI 50 ở bệnh nhi sốt xuất huyết độ III có dư cân

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN DỊCH<br /> DỰA TRÊN CÂN NẶNG THEO BMI 50 Ở BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT<br /> ĐỘ III CÓ DƯ CÂN<br /> Nguyễn Trọng Nghĩa*, Tạ Văn Trầm**, Bùi Quốc Thắng***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: So sánh kết quả điều trị SXH-D độ III ở bệnh nhi có dư cân bằng phương pháp truyền dịch dựa<br /> trên CN–BMI 50 so với phương pháp truyền dịch dựa trên CN–Tuổi.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu loạt ca ở bệnh nhi SXH-D độ III có dư cân từ 2 tuổi đến 15 tuổi<br /> được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, từ 01/01/2004 đến 31/12/2008.<br /> Kết quả: Lượng dịch trung bình, lượng ĐPT trung bình, thời gian truyền dịch trung bình và tỷ lệ sốc kéo<br /> dài của nhóm CN–BMI 50 thấp hơn so với của nhóm CN–Tuổi có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ bệnh nhi tái sốc và tỷ lệ<br /> bệnh nhi suy hô hấp của nhóm CN–BMI 50 thấp hơn so với của nhóm CN–Tuổi chưa có ý nghĩa thống kê.<br /> Phương pháp truyền dịch dựa theo CN–BMI 50, tỷ lệ tái sốc ở nhóm bệnh nhi có hiệu áp khi vào sốc ≤ 10 mmHg<br /> cao hơn so với ở nhóm bệnh nhi có hiệu áp khi vào sốc > 10 mmHg, p = 0,036.<br /> Kết luận: Phương pháp truyền dịch dựa theo CN–BMI 50 cho kết quả tốt hơn phương pháp truyền dịch<br /> theo CN–Tuổi.<br /> Từ khóa: Sốc sốt xuất huyết Dengue, dư cân.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF EFFICACY OF TREATMENT METHOD BASED ON WEIGHT IN BMI 50TH<br /> PERCENTILE IN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER GRADES III IN OVERWEIGHT CHILDREN<br /> Nguyen Trong Nghia, Ta Van Tram, Bui Quoc Thang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 5 - 2009:167 - 173<br /> Objectives: Comparison of results of treatment method based on weight in BMI 50th percentile with<br /> treatment method based on weight-for-age in dengue hemorrhagic fever (DHF) grades III in overweight children.<br /> Material and Method: This is the case series study in DHF grades III in overweight children from 2 to<br /> 15 year old treated on the Intensive Care Unit Dong Nai peadiatric hospital from January 1st, 2004 to<br /> December 31th, 2008.<br /> Results: The mean of total volume and colloid solution, the mean of perfusion time and proportion of<br /> prolonged shock in the weight-for-BMI 50th percentile group were smaller than that of in the weight-for-age<br /> group, statistically significant. Proportion of reshock and proportion of respiratory failure in the weight-for-BMI<br /> 50th percentile group were smaller than that of in the weight-for-age group, not statistically significant. Treatment<br /> method based on weight-for-BMI 50th percentile, proportion of reshock of patients with a pulse pressure at shock ≤<br /> 10 mmHg was higher than patients with a pulse pressure at shock > 10 mmHg, p = 0.036.<br /> Conclusion: Results of treatment method based on weight-for-BMI 50th percentile were better than<br /> treatment method based on weight-for-age.<br /> * Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai ** BVĐKTT Tiền Giang, Trường Cao đẳng Y tế Tiền Giang.<br /> *** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.<br /> Địa chỉ liên lạc: BS Nguyễn Trọng Nghĩa, ĐT: 0913637375<br /> <br /> Email: nnghia6@gmail.com<br /> <br /> 168<br /> <br /> Keywords: Dengue shock syndrome, overweight.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hiện nay, trên Thế giới cũng như ở Việt Nam, nghiên cứu về sốc sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) ở<br /> bệnh nhi có dư cân – béo phì còn ít, chưa có hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị sốc SXH-D ở bệnh nhi<br /> có dư cân – béo phì. Nhiều tác giả đã sử dụng biểu đồ BMI (Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể) của<br /> CDC (Center for Disease Control and Prevention – Trung tâm Kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ) năm<br /> 2000 để sàng lọc trẻ em dư cân – béo phì(3,13). Các nghiên cứu đã cho thấy trẻ em béo phì có nguy cơ bị<br /> nhiễm virút Dengue cao hơn những trẻ có cân nặng bình thường và hai yếu tố có liên quan đến mức<br /> độ nặng của SXH-D là béo phì và virút Dengue týp 2(6,13). Một số nghiên cứu đã ghi nhận sốc SXH-D ở<br /> bệnh nhi dư cân – béo phì có biểu hiện lâm sàng thường nặng, diễn tiến phức tạp. Điều trị sốc SXH-D<br /> ở bệnh nhi có béo phì rất khó khăn, khả năng bị quá tải dịch cao hơn bệnh nhi có cân nặng bình<br /> thường, tăng nguy cơ sốc kéo dài, tăng nguy cơ suy hô hấp, tăng tỷ lệ sử dụng dung dịch đại phân tử<br /> (ĐPT) và tăng thời gian truyền dịch(2,6). Điều trị sốc SXH-D ở bệnh nhi có dư cân – béo phì dựa theo<br /> tiêu chuẩn nào để tính cân nặng điều trị dịch truyền vẫn còn nhiều thảo luận. Xu hướng tính cân nặng<br /> để truyền dịch trong sốc SXH-D hiện nay là tính theo cân nặng theo tuổi (CN–Tuổi)(16), cân nặng được<br /> tính theo BMI ở mức bách phân vị thứ 50 (CN–BMI 50)(12) và cân nặng được tính theo BMI ở mức bách<br /> phân vị thứ 75(2).<br /> Tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, chúng tôi áp dụng phương pháp truyền dịch dựa trên CN–<br /> Tuổi từ đầu năm 2004. Sau đó, chúng tôi áp dụng phương pháp truyền dịch dựa trên CN–BMI 50.<br /> Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp truyền dịch dựa trên<br /> CN–BMI 50 ở bệnh nhi SXH-D độ III có dư cân.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> So sánh kết quả điều trị SXH-D độ III ở bệnh nhi có dư cân bằng phương pháp truyền dịch dựa<br /> trên CN–BMI 50 so với phương pháp truyền dịch dựa trên CN–Tuổi, tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng<br /> Nai.<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> So sánh về những đặc điểm cân nặng, lâm sàng và cận lâm sàng chính của hai nhóm bệnh nhi<br /> được điều trị theo hai phương pháp trên.<br /> So sánh về lượng dịch truyền trung bình, thời gian truyền dịch trung bình và tỷ lệ tử vong của hai<br /> phương pháp trên.<br /> So sánh tỷ lệ tái sốc, tỷ lệ sốc kéo dài và tỷ lệ suy hô hấp của hai phương pháp trên.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhi từ 2 tuổi đến 15 tuổi được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng<br /> Đồng Nai từ 01/01/2004 đến 31/12/2008 với chẩn đoán SXH-D độ III có dư cân, có đủ 2 tiêu chuẩn<br /> sau:<br /> <br /> 169<br /> <br /> - Tiêu chuẩn chẩn đoán SXH-D độ III của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997. Bệnh nhi<br /> được xác nhận SXH–D thêm bằng phân lập được virút Dengue trong máu hoặc huyết thanh<br /> chẩn đoán Mac–Elisa dương tính.<br /> - Bệnh nhi có BMI từ bách phân vị thứ 85 đến bách phân vị thứ 95 theo biểu đồ BMI của<br /> CDC năm 2000. Chiều cao của bệnh nhi được đo ở tư thế nằm.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhi đã truyền dịch trước khi vào Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, bệnh nhi đã được<br /> chuyển viện lên tuyến trên.<br /> - Bệnh nhi có bệnh kết hợp.<br /> - Bệnh nhi bị béo phì do dùng thuốc.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Mô tả loạt ca (case series).<br /> Cỡ mẫu<br /> Lấy trọn.<br /> Các bệnh nhi được phân thành hai nhóm là nhóm được điều trị theo phương pháp truyền<br /> dịch dựa trên CN–BMI 50 (nhóm CN–BMI 50) và nhóm được điều trị theo phương pháp<br /> truyền dịch dựa trên CN–Tuổi (nhóm CN–Tuổi).<br /> CN–Tuổi (kg): Tính theo công thức (Tuổi + 4) × 2, tuổi tính bằng năm(15).<br /> CN–BMI 50 (kg): Dựa theo biểu đồ BMI theo tuổi và giới tính của CDC năm 2000, ta có<br /> trị số BMI mức bách phân vị thứ 50 theo tuổi và giới tính, lấy trị số BMI mức bách phân vị<br /> thứ 50 đó nhân với bình phương chiều cao (m2) của bệnh nhi tương ứng ta có được CN–<br /> BMI 50.<br /> CN–Thực (kg): Cân nặng thực tế của bệnh nhi.<br /> <br /> Thống kê<br /> Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1 và phân tích số liệu với phần mềm Stata<br /> 10. Các số trung bình dùng phép kiểm t test, các tỷ lệ dùng phép kiểm Pearson’s chisquared hoặc Fisher's exact.<br /> <br /> Các tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> Tiêu chuẩn tái sốc<br /> Sau khi ra sốc, bệnh nhi sốc trở lại với các dấu hiệu sau.<br /> - Bứt rứt, da lạnh ẩm, thời gian hồi phục màu da > 2 giây.<br /> - Mạch nhanh nhẹ khó bắt, hạ huyết áp, huyết áp kẹp (hiệu áp ≤ 20 mmHg).<br /> - Tiểu ít: Nước tiểu < 1 ml/kg/giờ.<br /> Tiêu chuẩn sốc kéo dài<br /> - Sau 6 giờ truyền dịch nhưng bệnh nhi chưa ra sốc, hoặc.<br /> - Bệnh nhi bị tái sốc trong vòng 6 giờ sau lần sốc trước đó.<br /> <br /> 170<br /> <br /> Tiêu chuẩn suy hô hấp<br /> Một trong các tiêu chuẩn sau.<br /> Thở nhanh<br /> - 24 tháng – 60 tháng (2–5 tuổi) ≥ 50 lần/phút.<br /> - 60 tháng – 144 tháng (5–12 tuổi): ≥ 40 lần/phút.<br /> - Trên 144 tháng (> 12 tuổi): ≥ 30 lần/phút.<br /> Thở rút lõm lồng ngực.<br /> Tím tái, SpO2 < 92%.<br /> Khí máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg hoặc PaCO2 > 45 mmHg.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong nghiên cứu này, điều trị SXH-D độ III theo phác đồ của Bộ Y tế nhưng cân nặng<br /> để tính dịch truyền đã được hiệu chỉnh theo CN–Tuổi hoặc CN–BMI 50, cân nặng này được<br /> sử dụng thống nhất trong cả quá trình điều trị bệnh nhi đó. Nhóm CN–BMI 50 có 46 bệnh<br /> nhi và nhóm CN–Tuổi có 33 bệnh nhi.<br /> <br /> Những đặc điểm về cân nặng, lâm sàng và cận lâm sàng chính<br /> Đặc điểm về cân nặng<br /> Chúng tôi nhận thấy CN–BMI 50 lớn hơn CN–Tuổi và nhỏ hơn CN–Thực của cùng một<br /> bệnh nhi. Để tìm hiểu rõ hơn về CN–Tuổi và CN–BMI 50, chúng tôi lập các tỷ lệ sau.<br /> - CN–Tuổi/CN–Thực: Tỷ lệ giữa CN–Tuổi với CN–Thực.<br /> - CN–BMI 50/CN–Thực: Tỷ lệ giữa CN–BMI 50 với CN–Thực.<br /> Bảng 1: Tỷ lệ giữa CN–Tuổi, CN–BMI 50 với CN–Thực<br /> CN–BMI 50/CN– CN–Tuổi/CN–<br /> Thực n = 79<br /> Thực n = 79<br /> Tung bình, ĐLC<br /> <br /> 0,81 ± 0,04<br /> <br /> 0,68 ± 0,07<br /> <br /> Giới hạn<br /> <br /> (0,72 – 0,89)<br /> <br /> (0,49 – 0,84)<br /> <br /> Khoảng tin cậy<br /> 95%<br /> <br /> (0,80 – 0,82)<br /> <br /> (0,66 – 0,69)<br /> <br /> P<br /> <br /> 0,0001<br /> <br /> ĐLC: Độ lệch chuẩn<br /> <br /> Những đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng chính<br /> Qua các nghiên cứu về sốc SXH-D, chúng tôi nhận thấy có một số đặc điểm lâm sàng và<br /> cận lâm sàng khi bệnh nhi vào sốc có ảnh hưởng đến quá trình điều trị sốc SXH-D như sau:<br /> Bệnh nhi nữ có béo phì và trên 7 tuổi có liên quan đến sốc kéo dài, bệnh nhi có hiệu áp lúc<br /> vào sốc ≤ 10 mmHg có tỷ lệ tái sốc cao hơn bệnh nhi có hiệu áp > 10 mmHg, bệnh nhi vào<br /> sốc trong 3 ngày đầu của bệnh có tỷ lệ tái sốc cao hơn bệnh nhi vào sốc trong những ngày<br /> sau, bệnh nhi có Hct lúc vào sốc ≥ 50% có thể có tỷ lệ tái sốc cao hơn bệnh nhi có Hct < 50%.<br /> Chúng tôi so sánh các triệu chứng trên ở nhóm điều trị theo CN–Tuổi và nhóm điều trị theo<br /> CN–BMI 50.<br /> Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính lúc vào sốc<br /> CN-BMI 50 CN-Tuổi<br /> n = 46<br /> n = 33<br /> <br /> P<br /> <br /> 171<br /> <br /> Giới tính nữ, n, (%)<br /> > 7 tuổi, n, (%)<br /> Hiệu áp ≤ 10 mmHg, n, (%)<br /> Ngày vào sốc ≤ 3 ngày, n,<br /> (%)<br /> Hct ≥ 50%, n, (%)<br /> <br /> 18 (39,1)<br /> 43 (93,5)<br /> 6 (13)<br /> 0<br /> 18 (39,1)<br /> <br /> 9 (27,3) 0,273<br /> 32 (97) 0,442<br /> 4 (12,1) 0,592<br /> 1 (3)<br /> <br /> 0,235<br /> <br /> 15 (45,4) 0,574<br /> <br /> Lượng dịch truyền, thời gian truyền dịch và tử vong<br /> Chúng tôi tính lượng dịch tuyền trung bình theo cân nặng thực tế điều trị, dung dịch<br /> ĐPT sử dụng trong nghiên cứu này đều là Dextran 70. Chúng tôi mô tả về điều trị của<br /> hai nhóm như sau:<br /> Bảng 3: Đặc điểm về điều trị dịch truyền<br /> CN–BMI<br /> 50(n = 46)<br /> Tổng dịch (ml/kg), TB,<br /> ĐLC Giới hạn<br /> <br /> P<br /> <br /> 139,1±20,3 170,5±38,2 0,0001<br /> [94–199]<br /> [104–296]<br /> <br /> Dextran (ml/kg), TB, ĐLC 27,7±15,8<br /> Giới hạn<br /> [5–65]<br /> TGTD (giờ),TB, ĐLC<br /> Giới hạn<br /> Tử vong, n, (%)<br /> <br /> CN–Tuổi<br /> (n = 33)<br /> <br /> 27±4<br /> [18–40]<br /> 0<br /> <br /> 51,8±24,8 0,0001<br /> [18–109]<br /> 35±8<br /> [23–61]<br /> 0<br /> <br /> 0,0001<br /> <br /> TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn, TGTD: Thời gian truyền dịch.<br /> <br /> Tỷ lệ tái sốc, tỷ lệ sốc kéo dài và tỷ lệ suy hô hấp<br /> Tỷ lệ tái sốc<br /> Tỷ lệ tái sốc của nhóm CN–BMI 50 là 41,3% (19/46) thấp hơn tỷ lệ tái sốc của nhóm<br /> CN–Tuổi là 57,6% (19/33), chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,153). Chúng tôi chưa ghi nhận<br /> được sự khác biệt về tỷ lệ tái sốc theo nhóm tuổi và giới tính ở cả hai phương pháp<br /> truyền dịch. Ở nhóm CN–BMI 50, tỷ lệ tái sốc ở nhóm hiệu áp lúc vào sốc ≤ 10 mmHg<br /> cao hơn nhóm hiệu áp lúc vào sốc > 10 mmHg, có ý nghĩa thống kê với p = 0,036. Ở<br /> nhóm CN–Tuổi, tỷ lệ tái sốc ở nhóm hiệu áp lúc vào sốc ≤ 10 mmHg cao hơn nhóm hiệu<br /> áp lúc vào sốc > 10 mmHg, chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,095).<br /> Vì bệnh nhi SXH-D độ III có dư cân được truyền dịch theo cân nặng đã hiệu chỉnh,<br /> nên điều chúng tôi quan tâm là truyền dịch theo cân nặng này có đủ dịch để chống sốc<br /> hay không. Tỷ lệ tái sốc trong thời gian đầu truyền dịch phần nào nói lên được điều đó.<br /> Sau 1 giờ truyền Lactate Ringer 20 ml/kg, có 6,1% (2/33) bệnh nhi ở nhóm CN–Tuổi<br /> không ra sốc, tất cả bệnh nhi ở nhóm CN–BMI 50 đều ra sốc. Trong 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ<br /> đầu và cả quá trình điều trị, tỷ lệ tái sốc của nhóm CN–BMI 50 đều thấp hơn tỷ lệ tái sốc<br /> của nhóm CN–Tuổi. Tỷ lệ tái sốc sau khi bắt đầu truyền dịch 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ và<br /> cả quá trình điều trị được mô tả sau đây là tỷ lệ cộng dồn.<br /> Bảng 4: Tỷ lệ tái sốc theo thời gian truyền dịch<br /> <br /> 1 giờ ñầu, %, (n)<br /> <br /> CN–BMI 50<br /> n = 46<br /> <br /> CN–Tuổi<br /> n = 33<br /> <br /> 0<br /> <br /> 6,1 (2)<br /> <br /> P<br /> <br /> 3 giờ ñầu, %, (n)<br /> <br /> 8,7 (4)<br /> <br /> 12,1 (4)<br /> <br /> 0,446<br /> <br /> 6 giờ ñầu, %, (n)<br /> <br /> 10,8 (5)<br /> <br /> 30,3 (10)<br /> <br /> 0,030<br /> <br /> 172<br /> <br />