Đánh giá hiệu quả điều trị lao phổi đa kháng thuốc theo kết quả kháng sinh đồ đa kháng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC<br /> THEO KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ ĐA KHÁNG<br /> Nguyễn Hữu Minh*, Ngô Thanh Bình**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị (ĐT) lao phổi đa kháng thuốc (LPĐKT) theo kết quả kháng sinh đồ<br /> (KSĐ) đa kháng.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu (NC) can thiệp ĐT lâm sàng (LS).<br /> Kết quả: Từ 1/2009 đến tháng 12/2012, có 136 BN LPĐKT, (31 BN mới và 105 BN xảy ra ở BN đã ĐT lao<br /> trước đây). Có 24 kiểu PĐĐT LPĐKT được sử dụng, nhiều nhất là (6(Z+Ofx+Km+Eto+PAS)/<br /> 18(Z+Ofx+Eto+PAS)) (35,3%) và (6(Z+E+Ofx+Km+Eto+PAS)/12(Z+E+Ofx+Eto+PAS)) (22,8%). Có 22,8% dùng<br /> PĐĐT 18 tháng và 77,2% dùng PĐĐT 24 tháng. Tỉ lệ khỏi bệnh, thất bại, bỏ trị và tử vong lần lượt là 61%, 15,5%,<br /> 16,9% và 6,6%. Tỉ lệ khỏi bệnh ở nhóm 1 cao hơn ở nhóm 2 một cách có ý nghĩa (80,6% so với 55,2%) (p=0,0108).<br /> Một số nguyên nhân gây thất bại như BN có tiền căn ĐT lao, đặc biệt  2 lần ĐT lao, có bệnh lý đi kèm, nhất là<br /> BPTNMT, mức độ tổn thương lao nặng, mức độ AFB (+++)/đàm, có VK lao kháng Km và/hoặc Ofx, và có tối thiểu 6<br /> thuốc bị kháng. Một số nguyên nhân gây bỏ trị như không có chi phí ĐT (47,8%), TDKMM (21,7%), không thời<br /> gian ĐT lâu dài (17,4%), và phương tiện đi lại khó khăn (13,1%). Một số nguyên nhân gây tử vong thường gặp là<br /> suy hô hấp (55,6%), ho ra máu tắc nghẽn (22,2%) và suy kiệt nặng (22,2%). Tỉ lệ âm hóa đàm sau 3 tháng, 6 tháng,<br /> 9 tháng, 12 tháng và 15 – 24 tháng lần lượt qua soi AFB/đàm là 41%; 57,4%; 58,1%; 60,3%; 61%; và qua cấy<br /> BK/đàm là 28,7%; 50%; 54,4%; 57,4%; 59,6%; và 61%. Thời gian âm hóa đàm trung bình qua soi AFB/đàm là 3,3<br /> + 0,6 (tháng) và qua cấy BK/đàm là 4,5 + 1,3 (tháng). Thời gian âm hóa đàm trung bình qua soi AFB/đàm và cấy<br /> BK/đàm của nhóm 1 nhanh hơn so với nhóm 2. TDKMM xảy ra nhiều nhất trên hệ tiêu hóa (35,3%) và hệ thần<br /> kinh-tâm thần (33,1%). Có 24,3% BN có biểu hiện TDKMM nặng. Các thuốc nghi ngờ gây TDKMM lần lượt là<br /> Ofx (59,6%), PAS (52,2%), Eto (50,7%), Cs (36%), PZA (23,5%), Km (8,1%), và Am (2,9%). Có 6% trường hợp<br /> LP tái phát sau khi kết thúc ĐT, xảy ra chủ yếu ở nhóm 2.<br /> Kết luận: Có 24 kiểu PĐĐT LPĐKT dựa theo KSĐ được sử dụng với tỉ lệ khỏi bệnh, thất bại, bỏ trị, tử<br /> vong và tỉ lệ LP tái phát chấp nhận được (lần lượt là 61%, 15,5%, 16,9%, 6,6% và 6%).<br /> Từ khóa: Lao phổi, lao kháng thuốc, lao đa kháng thuốc, kháng sinh đồ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF OUTCOMES IN THE TREATMENT OF MULTIDRUG RESISTANT PULMONARY<br /> TUBERCULOSIS BASED ON DRUG SUSCEPTIBILITY TEST<br /> Nguyen Huu Minh, Ngo Thanh Binh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 397 - 407<br /> Objective: to evaluate outcomes in the treatment of multidrug resistant pulmonary tuberculosis (MDRPTB) based on drug susceptibility test (DST).<br /> Method: clinical interventional therapeutic study.<br /> Results: From 01/2011 to 12/2012, there were 136 patients (pts) with MDR-PTB (including 31 pts with<br /> new MDR-PTB and 105 pts with previous TB therapy). There were 24 types of regimes used for treating MDR* Khoa khám bệnh–Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch<br /> **BM. Lao và Bệnh phổi – Đại học Y Dược Tp. HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS. Ngô Thanh Bình<br /> ĐT: 0908955945<br /> Email: bsthanhbinh@yahoo.com<br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> 397<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> PTB in our study, the most popular regimes were (6(Z+Ofx+Km+Eto+PAS)/18(Z+Ofx+Eto+PAS)) (35.3%) and<br /> (6(Z+E+Ofx+Km+Eto+PAS)/12(Z+E+Ofx+Eto+PAS)) (22.8%). There were 22.8% treated by 18-month regimes<br /> and 77.2% treated by 24-month regimes. Rates of successful treatment, failure treatment, abandoned treatment<br /> and death were, in turn, 61%, 15.5%, 16.9% and 6.6%. Rate of successful treatment in pts with new MDR-PTB<br /> was significantly higher than in pts with previous TB therapy (80.6% vesus 55.2%) (p=0.0108). Some causes to<br /> failure treatment were such as pts with previous TB therapy (especial in  twice for TB therapy), comorbidity<br /> (COPD was at most), serious TB lesion in lung, positive sputum AFB smear at level (+++), Km and/or Ofx<br /> resistant TB, and having at least 6 anti TB drugs resisted. Some causes to abandoned treatment were such as pts<br /> with no money for treatment (47.8%), side-effects (21.7%), no time for treatment (17.4%), and difficult<br /> transportation (13.1%). Some causes to death were such as pts with respiratory failure (55.6%), severe<br /> hemoptysis (22.2%) and severe weakness (22.2%). Rate of negative conversion at 3-month, 6-month, 9-month,<br /> 12-month and 15-24-month period by sputum AFB smear were, in turn, 41%, 57.4%, 58.1%, 60.3%, 61% and<br /> sputum BK culture were, in turn, 28.7%, 50%, 54.4%, 57.4%, 59.6% và 61%. The average time for negative<br /> conversion by sputum AFB smear was 3.3 + 0.6 (months) and by sputum BK culture was 4.5 + 1.3 (months). The<br /> average time for negative conversion by sputum AFB smear and by sputum BK culture in pts with new MDRPTB was shortener than in pts with previous TB therapy. Most of side-effects occured in gastrointestinal system<br /> (35.3%) and neuropsychic system (33.1%). 24.3% showed serious side-effects. The doubted drugs causing sideeffects were Ofx (59.6%), PAS (52.2%), Eto (50.7%), Cs (36%), PZA (23.5%), Km (8.1%), and Am (2.9%).<br /> There were 6% cases with recurrent TB after treatment, mainly took place in pts with previous TB therapy.<br /> Conclusion: Our study had identified 24 types of regimes used for treating MDR-PTB based on results of<br /> DST with acceptable rates of successful treatment, failure treatment, abandoned treatment, death and recurrent<br /> TB after treatment (turn in, 61%, 15.5%, 16.9%, 6.6% and 6%).<br /> Key words: Tuberculosis (TB), drug resistant TB, multidrug resistant TB, drug susceptibility test.<br /> trong khu vực Tây Thái Bình Dương. Tỉ lệ LĐKT<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> ở BN lao mới và ở BN đã ĐT lao trước đó lần<br /> Bệnh lao kháng thuốc (LKT) là vấn đề toàn<br /> lượt tăng từ 2,3% và 14% vào năm 1997 lên 2,7%<br /> cầu, có khuynh hướng ngày càng tăng, đặc biệt<br /> và 19% vào năm 2007. Đến năm 2010, tình hình<br /> lao đa kháng thuốc (LĐKT) (MDR-TB) và gần<br /> LĐKT ở Việt nam vẫn không thay đổi(25). Ngoài<br /> đây là lao siêu kháng thuốc (XDR-TB), làm gia<br /> ra, hàng năm số lượng BN thất bại ĐT với phác<br /> tăng tỉ lệ thất bại ĐT với thuốc kháng lao hàng<br /> đồ tái trị (2SHRZE/HRZE/5R3H3E3) trong CTCL<br /> thứ nhất cũng như làm gia tăng tỉ lệ tử vong ở<br /> tại TP. HCM nói riêng và ở Việt nam nói chung<br /> BN lao. Tỉ lệ LĐKT đang tăng ở cả BN lao có tiền<br /> là còn khá lớn (20,5%)(8). Đồng thời, qua tham<br /> căn đã sử dụng thuốc và cả BN lao mới(2,8,10,21,22).<br /> khảo các tài liệu trong nước, PĐĐT LĐKT cũng<br /> Năm 2008, Liên đoàn chống lao và bệnh phổi<br /> chưa được NC rõ ràng, đầy đủ. Chính vì vậy,<br /> quốc tế (IUATLD) đề nghị các phác đồ điều trị<br /> chúng tôi tiến hành NC “Đánh giá hiệu quả ĐT<br /> (PĐĐT) LKT được khuyến cáo áp dụng trong<br /> LPĐKT theo kết quả KSĐ đa kháng”.<br /> Chương trình chống lao (CTCL)(23). Tuy nhiên,<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> hiệu quả điều trị (ĐT) vẫn còn nhiều hạn chế, kết<br /> Xác định kết quả ĐT LPĐKT và kết quả âm<br /> quả ĐT thành công không cao và rất tốn kém vì<br /> hóa đàm.<br /> chưa tìm ra được PĐĐT LKT hữu hiệu làm cho<br /> Xác định các TDKMM và tỉ lệ lao phổi (LP)<br /> tình hình LĐKT vẫn tiếp tục gia tăng và lan rộng<br /> tái phát trong NC.<br /> đến nhiều quốc gia khác trên khắp thế giới. Việt<br /> Nam là nước có tỉ lệ LĐKT đứng hàng thứ ba<br /> <br /> 398<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế NC<br /> NC can thiệp ĐT LS hàng loạt ca.<br /> <br /> Đối tượng NC<br /> Tất cả BN từ 15 tuổi trở lên đến khám và<br /> được chẩn đoán là LPĐKT dựa trên kết quả cấy<br /> vi khuẩn (VK) lao trong đàm và được làm KSĐ<br /> tại BV Phạm Ngọc Thạch từ 1/2009 đến 12/2009.<br /> Sau đó, các BN này được ĐT LPĐKT tùy theo kết<br /> quả KSĐ trong 18 – 24 tháng và được theo dõi 12<br /> tháng sau khi kết thúc ĐT lao theo kiểu cuốn<br /> chiếu. NC này chấm dứt vào tháng 12/2012.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> BN LPĐKT khi có kết quả cấy VK lao trong<br /> đàm dương tính và kết quả KSĐ đề kháng tối<br /> thiểu với cả RIF và INH. Các BN này tự nguyện<br /> đồng ý tham gia NC bằng văn bảng.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú; Nhiễm<br /> HIV/AIDS; BN có tiền sử quá mẫn với các thuốc<br /> dùng trong NC; lao ngoài phổi, lao siêu kháng<br /> thuốc, bệnh lý nội khoa nặng kèm theo.<br /> <br /> Phân nhóm BN trong NC<br /> Theo WHO (2008)(24), BN được chia thành 2<br /> nhóm: (1) Nhóm 1: BN mắc LPĐKT mới gồm<br /> BN chưa bao giờ ĐT lao trước đó hoặc đã ĐT<br /> lao 0,05).<br /> Bảng 3: Xác định một số nguyên nhân gây thất bại<br /> ĐT (Phân tích hồi qui đa biến)<br /> Nguyên nhân gây thất bại<br /> p<br /> 2 RR (95%CI)<br /> ĐT<br /> Có tiền căn ĐT lao<br /> 21<br />