Đánh giá hiệu quả điều trị tăng bạch cầu bằng phương pháp mới chiết tách tế bào với máy tự động

Chia sẻ: Hạnh Thơm | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

62
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bạch cầu cao là một biến chứng nguy hiểm của bệnh lý huyết học ác tính, kiểm soát tình trạng này đòi hỏi một phương pháp nhanh chóng và hiệu quả bên cạnh hóa trị liệu. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật chiết tách bạch cầu bằng máy tự động trong những trường hợp bạch cầu cao.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả điều trị tăng bạch cầu bằng phương pháp mới chiết tách tế bào với máy tự động

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG BẠCH CẦU BẰNG PHƯƠNG PHÁP MỚI CHIẾT TÁCH TẾ BÀO VỚI MÁY TỰ ĐỘNG Hoàng Nguyên Khanh*, Huỳnh Đức Vĩnh Phú*, Huỳnh Nghĩa**, Phan Thị Xinh**, Phù Chí Dũng*, Nguyễn Tấn Bỉnh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bạch cầu cao là một biến chứng nguy hiểm của bệnh lý huyết học ác tính. Kiểm soát tình trạng này đòi hỏi một phương pháp nhanh chóng và hiệu quả bên cạnh hóa trị liệu. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật chiết tách bạch cầu bằng máy tự động trong những trường hợp bạch cầu cao Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt ca các trường hợp bạch cầu cao được chiết tách tế bào tại bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM 1/6/2011 đến 1/6/2012. Kết quả: Chúng tôi đã tiến hành kỹ thuật này trên 30 bệnh nhân với 48 chu kỳ chiết tách. Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 27,95. Có 2 trường hợp trẻ em được tiến hành kỹ thuật này. Số lượng bạch cầu trung bình lúc chẩn đoán là 379,46 x 109/L. Chủ yếu là các bệnh nhân được chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy (chiếm 50%). Có 43,3% bệnh nhân có biểu hiện lấp mạch, chủ yếu là tổn thương phổi. Số lượng bạch cầu sau chiết tách giảm rõ rệt. Nhóm bạch cầu cấp có mức độ giảm bạch cầu nhiều hơn so với nhóm bạch cầu mạn dòng tủy. Biến chứng thường gặp nhất là hạ Canxi máu có triệu chứng. Kết luận: Phương pháp chiết tách có thể áp dụng rộng rãi trong những trường hợp bạch cầu cao với hiệu quả tốt và ít biến chứng, Từ khóa: chiết tách bạch cầu,bạch cầu cao,lấp mạch,hội chứng ly giải. ABSTRACT ASSESSMENT OF THERAPEUTIC LEUKAPHERESIS IN HYPERLEUKOCYTIC PATIENTS Hoang Nguyen Khanh, Huynh Duc Vinh Phu, Huynh Nghia, Phan Thi Xinh, Phu Chi Dung, Nguyen Tan Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 259 ‐ 264 Introduction: Hyperleukocytosis is a severe complication of malignant hematologic diseases which requires immediate and effective treatment in addition to chemotherapy. In this study, we aimed to access results of therapeutic leukapheresis in hyperleukocytic patients. Methods:Prospective case series study from June 1st, 2011 to June 1st, 2012 in Blood Transfusion and Hematology Hospital, Ho Chi Minh City. Results: Thirty patients with 48 leukapheresis cycles were analyzed. Patient’s mean age was 27.95 years. There were 2 children patients receiving this treatment. At diagnosis, the mean absolute WBC count was 379.46 x 109/L. Most of them (50%) were diagnosed as chronic myeloid leukemia. Leukostasis, mostly involving respiratory system, occurred in 43.3%. The WBC count significantly reduced after leukapheresis. The acute leukemia group had better decrease of WBC count than the group of chronic myeloid leukemia. The most complication of leukapheresis was hypocalcemia which was managed with intravenous calcium supplements. Conclusion: Therapeutic leukapheresis was applied broadly in hyperleukocytosis patients with good efficiency and safety. * Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM. ** Bộ môn Huyết học, Đại học Y Dược TPHCM. Tác giả liên lạc: BS. Hoàng Nguyên Khanh ĐT: 0908 325 306 Email: bskhanhtmhh@gmail.com Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học 259 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Keyword: leukapheresis, Hyperleukocytosis, Leukostasis, tumor lysis syndrome. ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bạch cầu cao trong các bệnh lý huyết học ác tính thường được xác định khi số lượng bạch cầu trên 100 x 109/L. Tình trạng này thường liên quan đến tỷ lệ tử vong và biến chứng rất cao(1). Nguyên nhân chính là do nguy cơ tắc nghẽn mạch máu, hội chứng ly giải và đông máu nội mạch lan tỏa. Từ đó làm tổn hại nhiều cơ quan trong cơ thể như hệ thần kinh trung ương, thận, hô hấp, tim mạch… Tần suất bạch cầu cao dao động trong khoảng 5% đến 13% ở bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy người lớn, 10% đến 30% ở bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho, 12% bệnh nhân người lớn và 60% ở bệnh nhân trẻ em mắc bệnh bạch cầu mãn dòng tủy(3,6). Phương pháp nghiên cứu Bạch cầu cao là một cấp cứu huyết học, tuy nhiên việc kiểm soát bạch cầu cao không phải dễ dàng. Phương pháp đầu tiên được sử dụng là hóa trị liệu giảm bạch cầu tích cực. Thế nhưng có thể kéo theo những rối loạn chuyển hóa nặng nề sau đó. Quan trọng nhất là hội chứng ly giải và rối loạn điện giải. Phương pháp chiết tách tế bào đã giải quyết phần nào khó khăn này, giúp đạt được mục tiêu giảm bạch cầu nhanh nhất và tính an toàn cao. Chính vì thế, đây là phương pháp được đưa thành điều trị chuẩn trong những trường hợp bạch cầu cao ở nhiều nước trên thế giới. Tại Việt Nam, một số báo cáo ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị những trường hợp bạch cầu cao trong bệnh lý huyết học ác tính(8). Từ năm 2008, bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM đã bắt đầu áp dụng phương pháp chiết tách tế bào với máy tự động và đến năm 2011 được đưa vào chỉ định chuẩn trong những bệnh nhân biểu hiện bạch cầu cao lúc chẩn đoán. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu của phương pháp này nhằm tạo cơ sở để triển khai rộng rãi trong tương lai. 260 Tiến cứu, mô tả loạt ca. Địa điểm nghiên cứu Khoa hồi sức cấp cứu – bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM. Thời gian nghiên cứu Từ 1/6/2011 đến 1/6/2012. Dân số nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán bạch cầu cao được nhập khoa cấp cứu bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được chẩn đoán tăng bạch cầu với: ‐ Bạch cầu cao có triệu chứng của tắc mạch (như rối loạn tri giác, tắc mạch não, xuất huyết võng mạc, thuyên tắc phổi, phù gai thị, tắc mạch dương vật, nhìn mờ do thuyên tắc mạch máu ở võng mạc). ‐ Bạch cầu cao với nguy cơ tắc mạch cao (bạch cầu > 100 x109/l đối với bạch cầu cấp dòng tủy, > 200 x109/l đối với bạch cầu mạn dòng tủy và bạch cầu cấp dòng lympho). ‐ Bạch cầu cao nhưng có chống chỉ định sử dụng hóa trị liệu (như bệnh nhân có thai và muốn duy trì thai kỳ đến lúc sinh). ‐ Bạch cầu không giảm sau 24 – 48 giờ với phác đồ làm giảm bạch cầu với hydroxyurea hoặc corticoid. ‐ Bệnh nhân và gia đình đồng ý thực hiện kỹ thuật. Tiêu chuẩn loại trừ Khi có một trong những tiêu chuẩn sau ‐ Suy tuần hoàn ‐ Suy hô hấp nặng ‐ Rối loạn đông máu tiến triển ‐ Rối loạn điện giải – chuyển hóa nặng Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 ‐ Không hợp tác ‐ Bạch cầu cấp tiền tủy bào. Kỹ thuật chiết tách tế bào bằng máy tự động Phương pháp này được khởi động ngay sau khi có chẩn đoán bạch cầu cao và có sự đồng ý của bệnh nhân cùng gia đình. Dụng cụ chính được sử dụng là hệ thống máy COBE Spectra với chất chống đông là ACD (thành phần bao gồm 2.2g sodium citrate hydrous, 730mg citric acid anhydrous, và 2.45g dextrose hydrous trong mỗi 100ml). Chúng tôi xử lý khoảng 2 – 3 lần tổng thể tích máu của bệnh nhân. Tổng thời gian của quá trình chiết tách kéo dài từ 2 – 3 giờ. Những trường hợp thiếu máu nặng trước khi chiết tách, sẽ được truyền dẫn trước 1 đơn vị hồng cầu lắng trong quá trình tiến hành kỹ thuật. Song song với chiết tách bạch cầu, bệnh nhân vẫn được sử dụng hóa trị liệu kèm theo (hydroxyurea hoặc corticoid). Công thức máu, sinh hóa máu và đông máu sẽ được kiểm tra trước và sau khi thu thập. Trong quá trình chiết tách, bệnh nhân sẽ được theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn cũng như các biểu hiện của dị ứng với chất chống đông hoặc hạ canxi máu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm của mẫu nghiên cứu: Từ 1/6/2011 đến 1/6/2012, chúng tôi đã tiến hành chiết tách bạch cầu bằng máy tự động trên 30 bệnh nhân với 48 chu kỳ chiết tách. Đặc điểm chung của các bệnh nhân được mô tả trong bảng 1. Khoảng phân bố tuổi của chúng tôi khá rộng, nhỏ nhất là 7 tuổi và cao nhất là 82 tuổi. Nam nhiều hơn so với nữ (tỷ lệ 4,3 nam : 1 nữ). Có 2 trường hợp cân nặng dưới 30kg. Chẩn đoán phổ biến nhất trong nghiên cứu là bạch cầu mạn dòng tủy – giai đoạn mạn (chiếm 50%), tiếp đến là bạch cầu cấp dòng tủy và bạch cầu cấp dòng lympho. Biểu hiện lâm sàng nổi trội nhất thiếu máu (chiếm 90%), khá phù hợp với mức Hemoglobin trung bình là 8,04 g/dL. Số lượng Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Nghiên cứu Y học bạch cầu trung bình là 379,46 x 109/L, với 1 trường hợp tăng bạch cầu đến 810 x 109/L. Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Số bệnh nhân (n = 30) 27,95 ± 16,00 (7 – 82 tuổi) 4,3 : 1 Dưới 30kg: 2 bệnh nhân (6,7%) Phân bố cân nặng lúc chẩn đoán Trên 30kg: 28 bệnh nhân (93%) Bạch cầu cấp dòng tủy : 7 bệnh nhân (23,3%) Bạch cầu cấp dòng lympho: 6 bệnh nhân (20%) Phân loại chẩn đoán Bạch cầu mạn dòng tủy-giai đoạn mạn: 15 bệnh nhân (50%) Bạch cầu mạn dòng tủy chuyển cấp: 2 bệnh nhân (6,7%) Thiếu máu: 27 bệnh nhân (90%) Xuất huyết: 5 bệnh nhân (16,7%) Biểu hiện lâm sàng Gan to: 15 bệnh nhân (50%) lúc chẩn đoán Lách to: 26 bệnh nhân (86,7%) Hạch to: 6 bệnh nhân (20%) Hemoglobin: 8,04 ± 2,24 g/dL (3,8 – 13) Số lượng bạch cầu: 379,46 ± 141,56 x 109/L (160 – 810) Chỉ số huyết học lúc chẩn đoán (giá Số lượng tiểu cầu: 430 ± 663,12 x 109/L trị trung bình) (34 – 2689) Tỷ lệ tế bào non: 36,8 ± 36,03 % (2 – 93) Tuổi trung bình Tỷ lệ nam:nữ Đặc điểm của những trường hợp có biểu hiện lấp mạch trong nghiên cứu Với 30 bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận đến 13/30 bệnh nhân có triệu chứng của lấp mạch (chiếm 43,3%) với những cơ quan được phân bố trong biểu đồ 1. Phổi là nơi dễ bị tổn thương lấp mạch nhất (chiếm 30,8%). Có 1 trường hợp có biểu hiện cả lấp mạch não và lách. não và lách 7.7% võng mạc 15.4% phổi 30.8% dương vật 15.4% não 15.4% lách 15.4% Biểu đồ 1: Phân bố các cơ quan bị tổn thương do lấp mạch 261 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học Chúng tôi xét sự tương quan giữa các chỉ số huyết học với khả năng xuất hiện lấp mạch. Với các phép kiểm thống kê thích hợp, chúng tôi không ghi nhận được sự tương quan này (p>0,05) (Bảng 2). Đồng thời, tỷ lệ lấp mạch cũng không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm chẩn đoán (tỷ lệ lấp mạch là 4/7 ở nhóm bạch cầu cấp dòng tủy, 2/6 ở nhóm bạch cầu cấp dòng lympho, 5/15 ở nhóm bạch cầu mạn dòng tủy‐giai đoạn mạn, 2/2 ở nhóm bạch cầu mạn dòng tủy chuyển cấp; p=0,26 >0,05) Bảng 2: Các chỉ số huyết học trung bình giữa nhóm có và không có biểu hiện lấp mạch Chỉ số huyết Nhóm không lấp Nhóm có lấp p học mạch (n = 17) mạch (n = 13) Nồng độ Hemoglobin 7,79 ± 2,31 8,36 ± 2,19 0,49 trung bình (g/dL) Số lượng bạch 376.16 ± 148,64 383,77±137,62 0,88 cầu (x 109/L) Số lượng tiểu 588,89 ± 835,56 222,15 ± 221,84 0,10 cầu (x 109/L) Tỷ lệ tế bào non 32,06 ± 38,06 43,00 ± 36,47 0,42 (%) Kết quả chiết tách bạch cầu: Tổng số chu kỳ chiết tách chúng tôi thực hiện là 48 chu kỳ. 10/30 bệnh nhân cần đến 2 chu kỳ và 4/30 bệnh nhân cần đến 3 chu kỳ để giảm bạch cầu. Có sự thay đổi rõ rệt các chỉ số huyết học trước và sau khi chiết tách (Bảng 3). Bảng 3: Sự thay đổi các chỉ số huyết học trước và sau chiết tách. Trước chiết Chỉ số huyết học Sau chiết tách tách Nồng độ Hemoglobin trung 7,71±2,02 7.04±1,77 bình (g/dL) Số lượng bạch 348,30±128,83 230,52±102,68 cầu (x 109/L) Số lượng tiểu cầu 355,48±541,75 223,35±275,51 (x 109/L) p 0,00 0,00 0,00 Chúng tôi phân thành 2 nhóm: (1) nhóm bạch cầu cấp (bao gồm bạch cầu cấp dòng tủy, bạch cầu cấp dòng lympho và bạch cầu mạn dòng tủy chuyển cấp), (2) nhóm bạch cầu mạn dòng tủy. Khi so sánh giữa 2 nhóm, chúng tôi nhận thấy số lượng bạch cầu giảm trước và sau chiết tách tương đương nhau giữa 2 nhóm 262 (126,97  48,91 ở nhóm bạch cầu cấp so với 110,63  101,42 ở nhóm bạch cầu mạn dòng tủy, p=0,501), nhưng mức độ (%) giảm bạch cầu thì khác biệt có ý nghĩa thống kê (39,90  18,15% so với 30,02  12,25%, p=0,029 1 mmol/L, p=0,008 100x109/L từ 1992 đến 2002(5), hoặc chỉ có 14 bệnh nhân bạch cầu cao trong nghiên cứu tại Singapore cần chiết tách từ năm 1998 đến 2003(9). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ khu trú trên nhóm bệnh nhân bạch cầu cao được chiết tách bạch cầu. Trong khi đó, số lượng bệnh nhân chung có bạch cầu cao còn khá nhiều. Đặc biệt nhóm bạch cầu mạn dòng tủy, vốn là Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 bệnh lý diễn tiến âm thầm với triệu chứng không rõ ràng, có tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán bạch cầu cao vượt hơn hẳn, điển hình là trong nghiên cứu của chúng tôi có bệnh nhân bạch cầu tăng ở mức đe dọa tính mạng (810 x 109/L). Điều này thể hiện một sự chậm trễ trong việc tiếp cận y tế của những bệnh nhân bị bệnh máu ác tính, làm tăng thêm nguy cơ tử vong cũng như gánh nặng trong điều trị cho bệnh nhân. Hậu quả của tình trạng bạch cầu cao là nguy cơ lấp mạch. Tỷ lệ có biểu hiện lấp mạch trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao (chiếm 43,3%). Tỷ lệ này gần tương đương với một số nghiên cứu trên thế giới(2,9). Hiện tượng lấp mạch thường xảy ra ở những bệnh lý huyết học ác tính với những tế bào non to, biến dạng. Đây là đặc điểm thường thấy trong những tế bào non của bệnh bạch cầu cấp dòng tủy. Chúng tôi không ghi nhận sự tương quan nào giữa số lượng bạch cầu và tỷ lệ tế bào non cũng như dạng bệnh với hiện tượng lấp mạch. Có lẽ do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn cũng như sự can thiệp sớm ngay từ đầu có thể làm cho mối tương quan này chưa thể hiện rõ ràng. Trong nghiên cứu này, phương pháp chiết tách bạch cầu có thể tạo nên những sự cải thiện rõ rệt. Cụ thể, số lượng bạch cầu giảm có ý nghĩa thống kê cũng như cải thiện dần biểu hiện lấp mạch. Số lượng bạch cầu trung bình giảm được sau mỗi chu kỳ chiết tách là 117,78 x109/L, tương ứng với mức độ giảm là 33,8%. Nghiên cứu của chúng tôi gần tương đương với nghiên cứu tại Singapore (2 chỉ số này lần lượt là 126 x109/L và 31,9%)(9). Tuy nhiên, khả năng giảm bạch cầu của phương pháp cũng không phải cố định. Chúng tôi ghi nhận ở nhóm bạch cầu mạn dòng tủy có mức độ giảm bạch cầu thấp hơn so với nhóm bạch cầu cấp dòng tủy. Điều này khá phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới(9,3). Hiện tượng này thường được ghi nhận là do so với bạch cầu cấp, bạch cầu mạn dòng tủy có các tế bào non rất ít, trong khi đó bạch cầu tăng lại nằm rải đều từ giai đoạn non đến trưởng thành. Điều này gây khó khăn trong việc tách lớp tế Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Nghiên cứu Y học bào sau ly tâm cũng như việc hút những bạch cầu cũng không thể tiến hành một cách triệt để. Chúng tôi đã tiến hành 2 trường hợp trẻ em với bạch cầu cao, với cân nặng lúc chẩn đoán dưới 30 kg. Mặc dù về kỹ thuật, chiết tách bạch cầu ở trẻ em tương tự như ở người lớn, nhưng theo y văn, rất ít trường hợp trẻ em được tiến hành kỹ thuật này. Trên thế giới, chỉ dừng lại ở những báo cáo các trường hợp riêng lẽ mà không đưa vào chỉ định chính ở trẻ em(11,10). Nguyên nhân chính là khó khăn trong việc tiếp cận các đường tĩnh mạch, khả năng ngộ độc chất chống đông và sự mất cân bằng về thể tích dịch trong và ngoài cơ thể khi tiến hành kỹ thuật. Tuy nhiên với việc bồi hoàn đủ thể tích dịch cho cơ thể cũng như đảm bảo liều lượng chất chống đông, các bệnh nhân nhi trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn có kết quả khá tốt và không xuất hiện biến chứng nào. Một biến chứng đáng lo trong quá trình chiết tách, đó là khả năng đe dọa thiếu máu nặng nhất là những bệnh nhân đã có xuất hiện tình trạng đó lúc chẩn đoán. Đối với những bệnh nhân bạch cầu cao, việc truyền thêm hồng cầu hay tiểu cầu có thể làm tăng độ nhớt máu, thúc đẩy hiện tượng kết dính bạch cầu, từ đó đẩy nhanh đến tình trạng lấp mạch(4). Để khắc phục tình trạng đó, chúng tôi đã tiến hành truyền 1 đơn vị hồng cầu lắng bồi hoàn song song với quá trình chiết tách. Điều này giúp hạn chế lượng hồng cầu mất đi, nhưng vẫn đảm bảo không làm tăng độ nhớt máu. Tác giả Kurnaz đã so sánh giữa nhóm có truyền dẫn hồng cầu trước chiết tách với nhóm không có thực hiện kỹ thuật đó(7). Tác giả nhận thấy nhóm có bồi hoàn hồng cầu sẽ giảm được bạch cầu nhiều hơn và có tử suất thấp hơn. Chúng tôi cần những nghiên cứu rộng hơn trên nhiều đối tượng bệnh nhân để có thể khẳng định chính xác hiệu quả này ở người Việt Nam. Biến chứng phổ biến hàng đầu sau chiết tách bạch cầu là hạ Canxi máu có triệu chứng. Hạ Canxi chính là tác dụng phụ nặng nề nhất của chất chống đông Citrate. Biểu hiện thường là tê 263