Đánh giá hiệu quả đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi trong điều trị chảy máu mũi tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 4/2016-7/2017

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐỐT ĐỘNG MẠCH BƯỚM KHẨU CÁI QUA NỘI SOI<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU MŨI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> TỪ 4/2016 - 7/2017<br /> Lê Thị Mộng Thu*, Nguyễn Hữu Dũng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Phẫu thuật đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi là phẫu thuật làm tắc động mạch cung cấp<br /> máu hốc mũi để điều trị những trường hợp chảy máu mũi nặng và tái phát đã được điều trị bằng các phương<br /> pháp cầm máu đơn giản nhưng thất bại.<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi trong điều trị chảy máu mũi tái phát<br /> tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có can thiệp lâm sàng , theo dõi và<br /> không có nhóm chứng trên 40 ca bệnh nhân chảy máu mũi được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 04/2016<br /> đến tháng 07/2017.<br /> Kết quả: Tỉ lệ thành công trong thời gian nằm viện là tốt 100%.<br /> Kết luận: Phẫu thuật đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi là phẫu thuật an toàn, đơn giản, nhanh, hiệu<br /> quả trong điều trị chảy máu mũi tái phát và được xem như là một lựa chon xử trí thứ 2 khi phương pháp xử trí<br /> bảo tồn đầu tiên thất bại.<br /> Từ khóa: chảy máu mũi, thắt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi<br /> ABSTRACT<br /> OUTCOMES OF ENDOSCOPIC CAUTERIZATION OF THE SPHENOPALATINE ARTERY TO<br /> CONTROL EPISTAXIS AT CHO RAY HOSPITAL FROM 04/2016 TO 07/2017<br /> Le Thi Mong Thu, Nguyen Huu Dung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 88 - 91<br /> <br /> Background: Endoscopic cauterization of the sphenopalatine artery is technique to block the blood that go<br /> into nasal cavity. It treated the severe and recurrent epistaxis when conservative management failed.<br /> Objectives: Assessment of result of endoscopic cauterization of the sphenopalatine artery in epistaxis<br /> treatment at Cho Ray Hospital.<br /> Methods: we performed a cross- sectional and prospective study on 40 patients with posterior epistaxis at<br /> Cho Ray hospital from April/2016 to July/2017.<br /> Results: The success rate in our study within the length of hospital stay is 100%.<br /> Conclusion: The technique appears to be safe, simple, fast and effective for management of refractory<br /> posterior epistaxis and should be considering as an immediate second-line management when conservative<br /> treatment as first line fails.<br /> Keywords: Epistaxis, Endoscopic sphenopalatine artery cauterization.<br /> <br /> <br /> <br /> * Học viên chuyên khoa cấp 2 khóa 2015-2017 ** Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Hữu Dũng, ĐT: 0903676353, Email: drnguyenhuudung@gmail.com<br /> <br /> 88 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ bướm khẩu cái phân ra các nhánh vách ngăn<br /> và nhánh mũi sau ngoài, cấp máu cho hơn<br /> Chảy máu mũi là một cấp cứu Tai Mũi 90% hốc mũi.<br /> Họng thường gặp, có những trường hợp chảy<br /> máu mũi tái đi tái lại nhiều lần, đe dọa sinh ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> mạng người bệnh. Trong đó đốt động mạch Thiết kế nghiên cứu<br /> bướm khẩu cái là một phẫu thuật can thiệp<br /> Mô tả hàng loạt ca, có can thiệp lâm sàng<br /> giúp cầm máu mũi. Vì vậy nghiên cứu về<br /> không nhóm chứng.<br /> phẫu thuật đốt động mạch bướm khẩu cái là<br /> có ý nghĩa thiết thực. Đối tượng nghiên cứu<br /> Năm 1970 Prades đầu tiên giới thiệu thắt Các bệnh nhân chảy máu mũi nhập viện tại<br /> động mạch bướm khẩu cái qua nội soi, đến khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng<br /> những năm 1987–1992 phương pháp này được 4/2016 đến tháng 7/2017, được chỉ định phẫu<br /> ứng dụng rộng rãi. Ưu thế của phương pháp thuật đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi.<br /> là tiếp cận trực tiếp nhánh tận của động mạch Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> mũi, với phẫu thuật nội soi can thiệp tối thiểu Bệnh nhân ≥ 18 tuổi.<br /> ít tổn thương tổ chức, an toàn hiệu quả dễ Chảy máu mũi đã được cầm máu 2 lần bằng<br /> thực hiện với tỉ lệ thành công cao (90%) và ít các phương pháp đơn giản như nhét meche mũi<br /> biến chứng(2,3,4,5). hoặc nội soi đốt điện nhưng vẫn không cầm hoặc<br /> Thắt động mạch bướm khẩu cái qua nội có nguy cơ chảy máu tái phát.<br /> soi ngày nay đã được thực hiện tương đối<br /> Dữ kiện nghiên cứu<br /> nhiều ở những bệnh viện lớn, nhưng chưa<br /> Thời gian mổ.<br /> được thực hiện rộng rãi ở các cơ sở Tai Mũi<br /> Họng trên cả nước. Vì vậy, trên tinh thần học Kỹ thuật mổ.<br /> hỏi, phát triển phương pháp cầm máu mới Tỉ lệ thành công sau mổ.<br /> hiệu quả trong điều trị chảy máu mũi tại bệnh Phương tiện nghiên cứu<br /> viện tuyến dưới thôi thúc chúng tôi thực hiện Hệ thống nội soi chẩn đoán và phẫu thuật<br /> đề tài này với mục tiêu: “Đánh giá hiệu quả đốt hãng Karl Storz.<br /> động mạch bướm khẩu cái qua nội soi trong điều<br /> Máy đốt điện cao tần và dao điện lưỡng<br /> trị chảy máu mũi tại bệnh viện Chợ Rẫy”.<br /> cực (bipolar).<br /> NHẮC LẠI GIẢI PHẪU<br /> Tiến hành nghiên cứu<br /> Chúng tôi chọn phương pháp tiếp cận động<br /> mạch bướm khẩu cái trực tiếp qua khe giữa, vì<br /> phương pháp này ít gây tổn thương tổ chức, ít<br /> can thiệp thêm vào các vùng giải phẫu lân cận dễ<br /> gây chảy máu thêm trên bệnh nhân đang chảy<br /> máu mũi. Tuy nhiên nhược điểm của phương<br /> pháp này là phẫu trường hẹp khó thao tác và dễ<br /> bỏ sót nhánh động mạch gây tái phát. Có thể do<br /> cấu tạo mũi của người châu Á với đặc điểm mũi<br /> Hình 1. Giải phẫu hốc mũi. thấp nhưng khe giữa rộng khác với người châu<br /> Là nhánh tận của động mạch hàm chạy từ Âu mũi cao nhưng khe giữa hẹp, vì vậy mà<br /> phần trên của hố chân bướm khẩu cái qua lỗ chúng tôi không gặp khó khăn trong thao tác<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 89<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> phẫu thuật. Về dụng cụ chúng tôi chọn máy đốt dao điện ở tần số thấp (10Hz) với mục đích là<br /> cao tần chế độ làm đông - cầm máu (Coagulation làm đông mạch máu không cháy nhiều sẽ gây<br /> Hemostat) với lưỡi dao điện lưỡng cực (bipolar) cắt đứt rời động mạch.<br /> mũi dao thẳng, có lớp chống dính. Cường độ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> (A) (B) (C) (D)<br /> Hình 21. Quy trình kỹ thuật. (A). Bộc lộ động mạch bướm khẩu cái (B). Đốt động mạch bướm khẩu cái bằng<br /> bipolar (C). Phủ lại vạt niêm mạc (D). Đặt gelfoam khe giữa.<br /> Các bước tiến hành phẫu thuật:<br /> Bước 1: Lấy meche, hút sạch máu đọng, đặt<br /> co mạch, bẻ cuốn mũi giữa vào trong.<br /> Bước 2: Tiêm 2ml Lidocain 2% + Adrenaline<br /> 1/100.000 vào vùng phẫu thuật.<br /> Bước 3: Thăm dò vị trí thoát ra của động<br /> mạch bướm khẩu cái .<br /> Bước 4: Rạch niêm cốt mạc.<br /> Bước 5: Bóc tách vạt niêm cốt mạc đến<br /> mào sàng.<br /> Bước 6: Tìm ĐMBKC, khoan hoặc nạo mào Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo số lần chảy máu.<br /> sàng bằng curette hay kerisson.<br /> Phương pháp cầm máu trước PT<br /> Bước 7: Bộc lộ ĐMBKC.<br /> Bước 8: Đốt ĐMBKC bằng dao điện Bipolar. Meche kèm đốt điện 12.5%<br /> <br /> Bước 9: Phủ lại vạt niêm mạc và đặt Gelfoam<br /> khe giữa. Đốt điện 17.5%<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Meche mũi sau 35.0%<br /> <br /> Có 40 bệnh nhân (34 nam, 6 nữ) chảy máu<br /> mũi nhập viện tại khoa Tai Mũi Họng bệnh Meche mũi trước 35.0%<br /> <br /> <br /> viện Chợ Rẫy từ tháng 4/2016 đến tháng 0% 10% 20% 30% 40%<br /> <br /> 7/2017, được chỉ định phẫu thuật đốt động<br /> Biểu đồ 2. Các phương pháp cầm máu trước phẫu<br /> mạch bướm khẩu cái qua nội soi. thuật (PT).<br /> Thời gian mổ trung bình là 52 ± 9,6 phút. Chúng tôi chọn theo dõi sau mổ 24–48 giờ, vì<br /> 100% đặt gelfoam khe giữa, không nhét trong giai đoạn này sự tái tạo sợi Fibrin mạnh<br /> meche hay merocel sau mổ. nhất giúp cho sự lành thương tốt, trong thời gian<br /> 100% không chảy máu tái phát sau 2 tuần này nếu bệnh nhân có mắc phải các bệnh viêm<br /> theo dõi. mũi họng hoặc sốt… thì cần được điều trị kịp<br /> <br /> <br /> 90 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thời tránh ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật(1,6). Chúng tôi lập kế hoạch theo dõi bệnh nhân<br /> Ngoài ra t. tái khám sau mổ 1 tháng để đánh giá tái phát<br /> BÀN LUẬN và sự lành thương tuy nhiên vì điều kiện<br /> khách quan, bệnh nhân ở tuyến tỉnh không<br /> Độ tuổi thường gặp từ 31-60 tuổi (80%).<br /> quay lại tái khám nên chúng tôi không thể<br /> Bệnh nền thường gặp là tăng huyết áp (47,5%). theo dõi sau thời gian ra viện, chỉ liên lạc qua<br /> Chúng tôi ghi nhận trong lô nghiên cứu: điện thoại và một số ca không liên lạc được.<br /> chảy máu mũi 3 lần chiếm ưu thế (57,5%). Có Trong số những bệnh nhân chúng tôi liên lạc<br /> 28 trường hợp được nhét meche mũi cầm được đều trả lời sự cải thiện triệu chứng nghẹt<br /> máu, 7 trường hợp đốt điện, 5 trường hợp mũi sau phẫu thuật rất tốt.<br /> được xử trí đốt điện và nhét meche mũi.<br /> KẾT LUẬN<br /> Chúng tôi cho rằng cần can thiệp phẫu thuật<br /> sớm trong những trường hợp chảy máu mũi Đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi<br /> đã can thiệp nhiều lần vì niêm mạc bị tổn là một phương pháp an toàn, hiệu quả và khá<br /> thương, can thiệp bảo tồn không hiệu quả. đơn giản dễ thực hiện trong điều trị chảy máu<br /> mũi tái phát.<br /> Mốc để tìm ĐMBKC là mào sàng của xương<br /> khẩu cái. 100% ĐMBKC có 1 thân chui ra từ 1 lỗ TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> BKC (không có lỗ phụ). 1. Abdelkader M, Leong SC, White PS (2007). Endoscopic<br /> control of the sphenopalatine artery for epistaxis: long–term<br /> Tỉ lệ phẫu thuật thành công của chúng tôi results. J Laryngol Otol, 121(8): 759-62.<br /> khá cao, không có trường hợp nào chảy máu tái 2. Agreda B, Urpegui BA, Alfonso JI, Valles H (2011). Ligation of<br /> the sphenopalatine artery in posterior epistaxis. Retrospective<br /> phát sau phẫu thuật. So với báo cáo của Agreda<br /> study of 50 patients. Acta Otorrhinolaryngol Esp, 62(3): 194-8.<br /> B(2) thực hiện phương pháp tiếp cậ n Động mạch 3. Lubbe D (2010). Sphenopalatine artery ligation. The Open<br /> bướm khẩu cái qua khe giữa có mở lỗ thông Access Atlas of Otolaryngology, Head and Neck Operative<br /> Surgery. Open Textbook.<br /> xoang hàm, hay của Snyderman thực hiện 4. O’Flynn PE, Shadaba A (2000). Management of posterior<br /> phương pháp tiếp cận Động mạch bướm khẩu epistaxis by endoscopic clipping of the sphenopalatine artery.<br /> cái tại khe chân bướm khẩu cái thì phương pháp Clin OtolaryngoL Allied Sci, 25(5):374-7.<br /> 5. Rezende GL, Soares VY et al (2012). The sphenopalatine<br /> tiếp cận Động mạch bướm khẩu cái trực tiếp qua artery: A surgical challenge in epistaxis. Braz J<br /> khe giữa (O’Flynn, chúng tôi) sẽ ít gây tổn Otorhinolaryngol, 78(4):42-7.<br /> 6. Rudmik L, Smith TL (2012). Management of intractable<br /> thương xung quanh, ít phải can thiệp thêm<br /> spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy, 26(1):55-60.<br /> nhiều vị trí giải phẫu hơn, và như vậy sẽ hạn chế<br /> chảy máu thêm trên bệnh nhân vốn đang bị chảy<br /> Ngày nhận bài báo: 11/09/2017<br /> máu mũi(4)<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 91<br />