Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ NỘI SOI CẮT TÚI MẬT<br />
BẰNG BUPIVACAIN TÊ TẠI CHỖ<br />
Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Thị Hồng Vân**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau và tính an toàn của Bupivacain bơm trong khoang phúc mạc phối<br />
hợp gây tê tại vết mổ đặt trocar sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi.<br />
Phương pháp nghiên cứu: Nhóm nghiên cứu (B, n=55) bơm 15ml Bupivacain 0,25% có pha Adrenaline<br />
1/200.000 vào giường túi mật và 15ml gây tê tại các vết mổ đặt trocar; nhóm chứng (C, n=55) không dùng gì.<br />
Đánh giá thời gian từ khi bệnh nhân tỉnh tới khi dùng thuốc giảm đau của cả hai nhóm, lượng thuốc Perfalgan,<br />
Morphin, điểm đau theo thang điểm tượng hình khi bệnh nhân nghỉ ngơi, hít sâu,vận động trong 24 giờ đầu sau<br />
mổ và tai biến sau bơm, chích thuốc tê.<br />
Kết quả nghiên cứu: Thời gian từ khi tỉnh tới khi cần thêm thuốc giảm đau ở nhóm can thiệp dài hơn hẳn<br />
nhóm chứng và phù hợp với dược lý của Bupivacain, điểm đau tại vết mổ giảm trong 8 giờ đầu sau mổ khi bệnh<br />
nhân nghỉ ngơi, giảm 4 giờ đầu khi bệnh nhân hít sâu hay vận động. Kết quả giảm đau tạng không rõ ràng<br />
nhưng giảm đau vai có ý nghĩa từ giờ thứ 7. Lượng Perfalgan và Morphin sử dụng của nhóm can thiệp thấp hơn<br />
hẳn nhóm chứng và không ghi nhận tai biến sau bơm hay chích thuốc tê.<br />
Kết luận: Bơm Bupivacain vào khoang phúc mạc phối hợp gây tê vết mổ có tác dụng giảm đau sau mổ và an<br />
toàn cho người bệnh.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
EFFECT OF LOCAL ANESTHESIA BUPIVACAIN IN REDUCTION POSTOPERATIVE PAIN AFTER<br />
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY<br />
Nguyen Van Chung, Nguyen Thi Hong Van<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 430 - 434<br />
Aim of the study: the aim of this study was evaluated the effect and safety of intraperitoneal and port site<br />
instillation of Bupivacain on pain relief following laparoscopic cholecystectomy.<br />
Methods: 110 patients were divided into 2 groups. Group Bupivacain (B, n=55), after the gall bladder was<br />
severed, 15ml Bupivacain 0.25% with Adrenaline 1/200.000 was instilled over the gall bladder bed in the high,<br />
left head position, another 15ml was infiltrated into the port sites. Placebo group (C, n=55) did not anything. All<br />
the patients were evaluated the time from recovery to needing drugs (postoperative non – painful time); Dose of<br />
Perfalgan; Dose of Morphine; Wong – baker FACES pain rating scale when they relax, breathe deeply or move<br />
during postsurgical the first 24 hour and complications of using Bupivacain.<br />
Results: postoperative non – painful time was longer in B vs C. Parietal pain was decreased significantly<br />
during the first 8 hour when the patient relax and during the first 4 hour when the patient breathe deeply or<br />
move. Visceral pain was not decreased clearly but shoulder – tip pain decreased at T7, T8, T24. Morphin and<br />
Perfalgan used were lower in B vs C and there are not any complication of Bupivacain.<br />
Conclusions: local anesthesia Bupivacain have effects in reduction postoperative pain after laparoscopic<br />
cholecystectomy and safety for the patients.<br />
<br />
* Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh<br />
<br />
Chuyên Đề Nội Khoa<br />
<br />
1<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
<br />
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật là một trong<br />
các phẫu thuật ít xâm hại. So với mổ mở phương<br />
pháp này có nhiều ưu thế hơn như: giảm thời<br />
gian và chi phí nằm viện, tỷ lệ tử vong thấp, thời<br />
gian hồi phục sức khỏe nhanh, giảm biến chứng,<br />
tính thẩm mỹ cao và ít đau hơn mổ mở. Tuy<br />
nhiên để trở thành phẫu thuật về trong ngày thì<br />
đau chính là một trong các nguyên nhân cản trở<br />
điều này. Người ta đã dùng nhiều loại thuốc tê<br />
như Lidocain, Bupivacain, Ropivacain…bơm lên<br />
giường túi mật, trên bề mặt gan, khoảng dưới cơ<br />
hoành, vào vết mổ…để giảm đau. Có những<br />
nghiên cứu thu được kết quả tốt. Tại Việt Nam,<br />
phẫu thuật cắt túi mật nội soi thực hiện khá sớm,<br />
từ năm 1992, hiện đã xuất hiện hầu hết các bệnh<br />
viện trong cả nước. Nhưng vấn đề giảm đau sau<br />
phẫu thuật này chưa được nhiều người quan<br />
tâm thực hiện. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện<br />
đề tài này với mục tiêu:<br />
<br />
Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đơn<br />
có đối chứng. Nghiên cứu tiến hành tại khoa<br />
phẫu thuật – cơ sở I bệnh viện Đại học Y Dược<br />
TP HCM từ 8/2007 đến 2/2008.<br />
<br />
- Đánh giá tác dụng giảm đau của<br />
Bupivacain bơm trong khoang phúc mạc phối<br />
hợp gây tê tại vết mổ.<br />
- Tai biến sau bơm, chích thuốc tê.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh<br />
Tuổi từ 18 trở lên, thuộc cả hai giới, tâm thần<br />
kinh bình thường, có khả năng giao tiếp và đồng<br />
ý tham gia nghiên cứu.<br />
Có chỉ định mổ nội soi cắt túi mật.<br />
Không chống chỉ định với Bupivacain.<br />
Không mổ nhiều nơi cùng một lúc.<br />
Phân loại ASA I, II.<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ<br />
Tiền sử dị ứng với thuốc tê.<br />
Bệnh nhân từ chối tham gia.<br />
Bệnh nhân được đặt dẫn lưu trong ổ bụng<br />
sau mổ.<br />
<br />
2Chuyên Đề Nội Khoa<br />
<br />
Các bệnh nhân được rút thăm ngẫu nhiên<br />
chia thành 2 nhóm:<br />
Nhóm can thiệp (B): gồm 55 bệnh nhân được<br />
bơm 15ml Bupivacain 0,25% có pha 1/200.000<br />
Adrenalin vào giường túi mật trong tư thế đầu<br />
cao nghiêng trái và 15 ml gây tê tại vết mổ đặt<br />
trocar.<br />
Nhóm chứng (C): gồm 55 bệnh nhân không<br />
sử dụng gì chỉ dùng thuốc giảm đau thông<br />
thường (Morphin, Perfalgan).<br />
<br />
Tiến hành nghiên cứu<br />
Chuẩn bị bệnh nhân<br />
Tất cả bệnh nhân có chỉ định mổ nội soi cắt<br />
túi mật đều được khám tiền mê thường qui vào<br />
ngày trước mổ để kiểm tra các xét nghiệm cơ<br />
bản, phát hiện bệnh lý kèm theo, tiền sử dị ứng<br />
thuốc đặc biệt thuốc gây tê, thuốc kháng sinh,<br />
phân loại ASA, đánh giá độ Mallampati và các<br />
yếu tố tiên lượng đặt khí quản khó. Giải thích<br />
cho bệnh nhân và người nhà về phương pháp vô<br />
cảm sẽ tiến hành.<br />
Phương thức tiến hành<br />
Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản.<br />
Đêm trước mổ bệnh nhân được uống thuốc an<br />
thần Lexomil 3mg hoặc Seduxen 5mg, có thể<br />
kèm theo thuốc ức chế proton H+ nếu bệnh nhân<br />
có tiền căn đau dạ dày.<br />
Vào phòng mổ: bệnh nhân được tiền mê<br />
Midazolam 0,02 – 0,05 mg/kg, Fentanyl 1– 2<br />
mcg/kg, thở oxy qua mặt nạ mặt 3l/phút trước<br />
khi tiến hành khởi mê.<br />
Khởi mê với thuốc mê tĩnh mạch Propofol 2<br />
mg/kg, Rocuronium (Esmeron) 0,6 mg/kg; Duy<br />
trì mê bằng Isoflurane; Trước khi rạch da thêm<br />
Fentanyl 1 – 2 mcg/kg, có thể thêm giảm đau,<br />
giãn cơ trong mổ nếu cần.<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br />
Sau khi cắt rời túi mật ra khỏi giường túi<br />
mật, cầm máu, lau sạch ổ bụng, dùng ống hút<br />
đặt vào giường túi mật và bơm phủ toàn bộ<br />
giường túi mật trong tư thế đầu cao nghiêng trái.<br />
Lấy túi mật ra khỏi ổ bụng qua trocar đặt rốn.<br />
Nếu sỏi to phải rạch rộng vết mổ lôi túi mật ra.<br />
Lau sạch vết mổ, gây tê tiêm thấm. đóng da từng<br />
lớp và kết thúc phẫu thuật.<br />
Phẫu thuật cắt túi mật: đặt 3 trocar 10mm –<br />
5mm – 5mm, đường rạch da từ 1 – 1,5 cm, vị trí<br />
ở rốn, mũi ức và dưới bờ sườn phải trên đường<br />
nách trước. Bơm hơi vào ổ bụng qua trocar đặt ở<br />
rốn tốc độ bơm 4 – 6l/phút, thể tích bơm 4 – 6l,<br />
áp lực 10 – 12mmHg.<br />
Giảm đau trong 24 giờ đầu sau mổ: định kỳ<br />
kiểm tra đánh giá điểm đau tại các thời điểm đã<br />
định hoặc khi bệnh nhân đau gọi điều dưỡng,<br />
đánh giá mạch, huyết áp SPO2, nhịp thở, điểm<br />
đau theo thang điểm tượng hình nếu từ 6 điểm<br />
trở lên ở các vị trí tại vết mổ, tạng, vai trong các<br />
trạng thái nghỉ ngơi, hít sâu, vận động thì cho<br />
thuốc theo y lệnh bác sỹ: Perfalgan 1 gram<br />
truyền tĩnh mạch, sau 30 phút đánh giá lại điểm<br />
đau vẫn ≥ 6 tiếp tục cho Morphin 0,05 –<br />
0,1mg/kg sau 15 phút đánh giá lại, lặp lại liều<br />
Morphin tới khi điểm đau dưới 6 điểm.<br />
Thu thập số liệu: đặc điểm chung: tuổi, giới,<br />
BMI, ASA, thời gian gây mê, thời gian phẫu<br />
thuật, lượng thuốc dùng trong gây mê.<br />
Đánh giá đau: thời gian từ khi tỉnh tới khi cần<br />
thêm thuốc giảm đau, điểm đau theo thang điểm<br />
tượng hình ở các thời điểm: 30 phút sau mổ<br />
(T0,5), 1 giờ (T1), 2 (T2), 3 (T3), 4 (T4), 5 (T5), 6<br />
(T6), 7 (T7), 8 (T8), 24 (T24) và ở các trạng thái<br />
khác nhau: nghỉ ngơi, hít sâu, vận động. Lượng<br />
Morphin và Perfalgan tiêu thụ sau mổ. Ghi nhận<br />
những thay đổi mạch, ECG, huyết áp, EtCO2,<br />
SP02, áp lực máy thở và các phản ứng trên da,<br />
tại vết mổ và trên toàn thân nhằm phát hiện tai<br />
biến sau khi bơm, chích thuốc tê.<br />
Xử lý số liệu: theo phần mềm SPSS 13.0, test<br />
2<br />
χ , student để so sánh, p0,05)<br />
Giới<br />
(nam/nữ)<br />
<br />
BMI<br />
2<br />
(kg/m )<br />
B<br />
46,09 ±<br />
22,29 ±<br />
7/48<br />
(n=55) 11,50<br />
2,76<br />
C<br />
48,75 ±<br />
23,11 ±<br />
7/48<br />
(n=55) 10,00<br />
3,01<br />
Tg phẫu Midazolam Fentanyl<br />
(mcg)<br />
thuật(ph)<br />
(mg)<br />
B<br />
51,45 ±<br />
220,91<br />
2,31 ±0,46<br />
(n=55) 17,18<br />
±29,96<br />
C<br />
47,27 ±<br />
225,91 ±<br />
2,28 ± 0,49<br />
(n=55) 16,99<br />
35,01<br />
Tuổi<br />
<br />
ASA<br />
(I/II)<br />
<br />
Tg gây mê<br />
(phút)<br />
59,27<br />
31/24<br />
±16,65<br />
53,82 ±<br />
25/30<br />
15,93<br />
Propofol Esmeron<br />
(mg)<br />
(mg)<br />
117,00<br />
31,85 ± 4,44<br />
± 21,40<br />
115,73<br />
32,84 ± 4,77<br />
± 18,67<br />
<br />
Hiệu quả giảm đau sau mổ<br />
Bảng 2: Thời gian giảm đau và lượng thuốc dùng<br />
sau mổ.<br />
<br />
Tg từ khi tỉnh tới khi cần<br />
thêm thuốc giảm đau<br />
Lượng Morphin dùng<br />
trong 6 giờ đầu sau mổ<br />
Lượng Morphin dùng<br />
trong 24 giờ đầu sau mổ<br />
Lượng perfalgan dùng<br />
trong 6 giờ đầu sau mổ<br />
Lượng Perfalgan dùng<br />
trong 24 giờ đầu sau mổ<br />
<br />
Nhóm<br />
Nhóm<br />
P<br />
1(phút)<br />
2(phút)<br />
236,73 ±<br />
30,67 ± 30,28