Đánh giá hiệu quả phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng đặt ống thông mũi – mật trong nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG<br /> ĐẶT ỐNG THÔNG MŨI – MẬT (ENBD) TRONG NHIỄM TRÙNG<br /> ĐƯỜNG MẬT CẤP TÍNH DO SỎI ỐNG MẬT CHỦ<br /> Nguyễn Ngọc Tuấn*, Tạ Văn Ngọc Đức*, Nguyễn Văn Hùng*, Nguyễn Khôi*, Trần Quang Trình*.<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Sỏi ống mật chủ có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, khởi đầu là những biến chứng cấp<br /> tính như nhiễm trùng đường mật, viêm mủ đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, sốc nhiễm<br /> trùng đường mật; đây là những biến chứng nặng gây đe dọa đến tính mạng bệnh nhân.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính khả thi, hiệu quả và an toàn của kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng<br /> đặt ống thông mũi mật (ENBD) trong nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Thời gian nghiên cứu:<br /> 01/2011 đến 12/2013. Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng do sỏi ống mật<br /> chủ không đáp ứng với điều trị nội khoa tại khoa HSCC 1 BV Bình Dân có chỉ định giải áp đường mật bằng nội<br /> soi mật tụy ngược dòng.<br /> Kết quả: Chúng tôi áp dụng kỹ thuật giải áp đường mật bằng nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) đặt<br /> ống dẫn lưu mũi mật cho 75 bệnh nhân nhiễm trùng đường mật cấp do sỏi ống mật chủ trong thời gian nghiên<br /> cứu. Giới tính: có 27 bệnh nhân nam (36%) và 48 bệnh nhân nữ (64%). Tuổi: nhỏ nhất là 23 tuổi, lớn nhất là<br /> 93 tuổi, trung bình 58,85 ± 18,92 tuổi. Sốc nhiễm trùng đường mật: có 1 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, 2 bệnh<br /> nhân dọa sốc nhiễm trùng và 3 bệnh nhân có thể rơi vào dọa sốc nhiễm trùng đường mật. Trong 67 bệnh nhân<br /> chúng tôi chụp hình được đường mật: 52 bệnh nhân lấy được 1 phần sỏi, đặt ống dẫn lưu mũi mật, sau đó bệnh<br /> nhân được làm NSMTND lần 2 (sau ≥ 3 ngày để lấy hết sỏi mật). Tỉ lệ thành công: Giải áp đường mật thành<br /> công hoàn toàn bằng NSMTND : 52/75 = 69,3%. Giải áp đường mật ban đầu thành công bằng NSMTND (11<br /> bệnh nhân sau đó được phẫu thuật lấy sỏi do sỏi to): 63/75 = 84%. Tỉ lệ thất bại: do không đặt được guidewire<br /> vào đường mật : 8/75 = 10,7%; do bệnh nhân tự ý rút sonde mũi mật : 4/75 = 5,3%. Biến chứng: Có 4 bệnh nhân<br /> bị viêm tụy cấp sau NSMTND cấp cứu. 3 bệnh nhân viêm tụy cấp mức độ nhẹ, được điều trị nội khoa trong 3 – 5<br /> ngày. 1 bệnh nhân bị viêm tụy cấp mức độ vừa, được điều trị nội khoa trong 8 ngày. Không có bệnh nhân bị viêm<br /> tụy hoại tử trong nghiên cứu này.<br /> Kết luận: Nội soi mật tụy ngược dòng có vai trò quan trọng và là phương pháp được chọn để điều trị sỏi ống<br /> mật chủ hiện nay. Nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ là 1 cấp cứu thường gặp, nội soi mật tụy<br /> ngược dòng đặt ống thông mũi mật (ENBD) là phương pháp điều trị nhẹ nhàng, có hiệu quả và độ an toàn cao để<br /> dẫn lưu đường mật khi điều trị nội khoa nhiễm trùng đường mật thất bại.<br /> Từ khóa: sỏi ống mật chủ, nhiễm trùng đường mật, nội soi mật tụy ngược dòng, ống dẫn lưu mũi-mật.<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATINS THE EFFICACY OF ENDOSCOPIC NASOBILIARY DRAINAGE (ENBD) IN ACUTE<br /> OBSTRUCTIVE CHOLANSITIS DUE TO COMMON BILE DUCT STONES<br /> Nguyen Ngoc Tuan, Ta Van Ngoc Duc, Nguyen Van Hung, Nguyen Khoi, Tran Quang Trinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 322 - 329<br /> <br /> * Khoa Nội soi tiêu hóa, Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Ngọc Tuấn ĐT: 0903809279 Email: nguyenngoctuan62@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016ợc 321<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Background: Acute obstructive cholangitis, especially suppurative cholangitis due to common bile duct<br /> stones, is an emergency situation that can cause septic shock with a high mortality and morbidity. Biliary<br /> drainage is the cornerstone of the treatment of acute cholangitis, which is achieved by means of endoscopic<br /> drainage, percutaneous transhepatic drainage and surgery. Aim: the purpose of this study was to evaluate the<br /> usefulness and safety of endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) in the treatment of acute cholangitis due to<br /> common bile duct stones.<br /> Method: Between January, 2011 and December, 2013, 75 patients underwent emergency endoscopic<br /> retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to treat acute cholangitis due to common bile duct stones with a<br /> nasobiliary catheter.<br /> Results: Our study have 75 patients: 27 males (36%) and 48 females (64%) with average ages is 58.85 ±<br /> 18.92. We performed successful ERCP for 67/75 patients, 52 patients had opportunity stone extraction and<br /> nasobiliary catheter drainage in emergency ERCP. After some days, they underwent scheduled ERCP for<br /> complete stone extraction, 15 patients had nasobiliary catheter drainage in emergency ERCP because of large<br /> stone (>25mm). 11 patients underwent scheduled surgery for stone extraction after some days. 4 patients<br /> underwent emergency surgery because of accidental removal of nasobiliary catheter when they were confused.<br /> ENBD successful ratio. Complete ENBD and stone extraction : 52/75 = 69.3%. Emergency ENBD : 63/75 =<br /> 84%. ENBD unsuccessful ratio. Unsuccessful cannulation of the common bile duct: 8/75 = 10.7 %. Accidental<br /> removal of nasobiliary catheter: 4/75 = 5.3 %. Complication: 3 patients had mild acute pancreatitis and 1 patient<br /> had moderate acute pancreatitis.<br /> Conclusions: ERCP have an important role in treatment of common bile duct stones ENBD is an effective,<br /> safety treatment for patients with acute obstructive cholangitis due to common bile duct stones.<br /> Key words: acute obstructive cholangitis, retrograde cholangiopancreatography(ERCP), nasobiliary<br /> catheter, common bile duct stones.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thành công nhiều bệnh lý đường mật(9). Kỹ<br /> thuật lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy<br /> Tắc mật do sỏi đường mật là bệnh lý ngoại ngược dòng đã góp phần điều trị thành công<br /> khoa rất phổ biến ở nước ta, trong đó đa số là bệnh lý sỏi đường mật, giúp bệnh nhân tránh<br /> sỏi ở ống mật chủ - ống gan chung, có thể kèm được cuộc phẫu thuật để lấy sỏi và hồi phục<br /> theo sỏi đường mật trong gan(8,9). Sỏi đường sức khoẻ nhanh,trở lại làm việc, sinh hoạt bình<br /> mật hay gặp nhất là sỏi ống mật chủ có thể thường trong thời gian rất ngắn(1,2,5). Đặc biệt,<br /> gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, khởi đầu đối với những bệnh nhân nhiễm trùng đường<br /> là những biến chứng cấp tính như nhiễm mật nặng kèm bệnh lý nội khoa khác gây<br /> trùng đường mật, viêm mủ đường mật, viêm nhiều khó khăn cho phẫu thuật thì phương<br /> phúc mạc mật, sốc nhiễm trùng đường mật, pháp giải áp đường mật qua nội soi mật tụy<br /> chảy máu đường mật; đây là những biến ngược dòng sẽ là lựa chọn điều trị hiệu quả và<br /> chứng nặng gây đe dọa đến tính mạng bệnh<br /> nhẹ nhàng cho bệnh nhân(1,2,3,4,6,10)<br /> nhân(8). Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống<br /> Tại BV Bình Dân trước đây đã có nhiều<br /> mật chủ là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp<br /> công trình nghiên cứu về vai trò của nội soi<br /> tại BV Bình Dân.<br /> mật tụy ngược dòng trong bệnh lý sỏi đường<br /> Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP – mật nhưng chưa có công trình nào đánh giá<br /> Endoscopic Retrograde Cholangio hiệu quả của phương pháp này trong cấp cứu<br /> Pancreatography) được áp dụng đầu tiên tại trên những bệnh nhân nhiễm trùng đường<br /> BV Bình Dân vào năm 1993 và đã điều trị mật nặng(9).<br /> <br /> <br /> 322 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu Máy XQ có màn tăng sáng (C- arm), máy<br /> Đánh giá tính khả thi, hiệu quả và an toàn cắt đốt điện.<br /> của kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng đặt Phương pháp thực hiện<br /> ống thông mũi mật (Endoscopic NasoBiliary Bệnh nhân được thực hiện NSMTND tại<br /> Drainage – ENBD) trong nhiễm trùng đường phòng mổ với 2 ê kíp.<br /> mật cấp tính do sỏi ống mật chủ.<br /> Ê kíp nội soi: 1 Bác Sĩ và 2 kỹ thuật viên<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU khoa Nội Soi Tiêu Hóa.<br /> Thiết kế nghiên cứu Ê kíp gây mê: 1 Bác Sĩ và 1 kỹ thuật viên<br /> Tiền cứu, mô tả các trường hợp. khoa Gây Mê Hồi Sức.<br /> Kỹ thuật viên X – Quang vận hành máy C<br /> Thời gian nghiên cứu<br /> – arm.<br /> Từ 01/2011 đến 12/2013.<br /> Tiêu chuẩn thành công<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Về mặt kỹ thuật<br /> Những bệnh nhân nhiễm trùng đường mật<br /> Thông được catheter vào ống mật chủ, có<br /> nặng do sỏi ống mật chủ không đáp ứng với<br /> thể cắt cơ vòng Oddi, đặt được ống thông mũi<br /> điều trị nội khoa tại khoa HSCC 1 BV Bình<br /> - mật lên cao trên chỗ tắc mật do sỏi để giải áp<br /> Dân có chỉ định giải áp đường mật bằng nội<br /> đường mật và ống dẫn lưu ra mật hằng ngày<br /> soi mật tụy ngược dòng (NSMTND).<br /> trong thời gian hậu phẫu.<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân<br /> Về mặt triệu chứng lâm sàng<br /> Triệu chứng lâm sàng: tam chứng Charcot<br /> Bệnh nhân giảm sốt, mạch giảm, huyết áp<br /> (đau hạ sườn P, sốt, vàng da).<br /> tăng so với trước khi làm NSMTND (ở ngày<br /> Cận lâm sàng: các xét nghiệm huyết học, hậu phẫu 1).<br /> sinh hoá và hình ảnh cho thấy có dấu hiệu<br /> nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ - Về mặt cận lâm sàng<br /> sỏi ống gan chung (SA, CT scans, MRCP). Số lượng Bạch Cầu trong máu,Bilirubin<br /> máu đều giảm so với trước khi làm NSMTND<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> (ở ngày hậu phẫu 1).<br /> Bệnh nhân đã được cắt bán phần dạ dày,có<br /> hẹp môn vị, hẹp tá tràng D1 – D2. Theo dõi bệnh nhân:<br /> Bệnh nhân sau khi được giải áp đường mật<br /> Bệnh nhân có tình trạng viêm phúc mạc,<br /> qua nội soi mật tụy ngược dòng sẽ được hồi<br /> viêm túi mật hoại tử kèm theo, hôn mê.<br /> sức và điều trị ổn tình trạng nhiễm trùng,<br /> Vật liệu chuẩn bị cho lần điều trị triệt để như lấy hết<br /> Hệ thống máy nội soi tá tràng ống kính ở sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược<br /> mặt bên. dòng hay qua phẫu thuật mở/ nội soi ổ bụng.<br /> Tác dụng cụ thông vào đường mật: dây Theo dõi ống thông mũi - mật<br /> dẫn (guidewire), dây cắt cơ vòng, rọ tán sỏi cơ<br /> Số lượng và màu sắc dịch mật, có bị nghẹt<br /> học (Basket Mechanical Lithotripsy), rọ lấy sỏi<br /> ống hay không? Nếu có nghẹt ống thì bơm rửa<br /> thông thường (Dormia).<br /> nhẹ bằng nước ấm để thông ống dẫn lưu mũi<br /> Ống dẫn lưu mũi – mật Wilson – Cook (dài mật lại.<br /> 2400mm, đường kính 7 Fr, có 5 lỗ quanh đầu<br /> ống dẫn lưu).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016ợc 323<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> KẾT QUẢ mật do sỏi túi mật đơn thuần. Như vậy, còn 32<br /> bệnh nhân đã được làm phẫu thuật hay ERCP<br /> Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu<br /> lấy sỏi đường mật, tỉ lệ bệnh nhân có sỏi<br /> Giới tính- tuổi đường mật tái phát trong nghiên cứu của<br /> Có 75 bệnh nhân trong nghiên cứu. chúng tôi là 32/75 = 42,66 %.<br /> Giới tính: 27 bệnh nhân nam (36%) và 48 Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện.<br /> bệnh nhân nữ (64%). Tri giác<br /> Tuổi: nhỏ nhất là 23 tuổi, lớn nhất là 93 Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều<br /> tuổi, trung bình 58,85 ± 18,92 tuổi. còn tỉnh táo khi nhập viện, không bị lơ mơ hay<br /> Bảng 1: Bảng phân bố độ tuổi và giới trong nghiên hôn mê.<br /> cứu<br /> Huyết áp<br /> Độ tuổi Tổng số Tỉ lệ<br /> Thấp nhất 70 mmHg, cao nhất 170 mmHg,<br /> 20 – 29 2 1 3 4% trung bình 118,4 ± 17,2 mmHg.<br /> 30 – 39 6 6 12 16%<br /> 40 – 49 4 8 12 16% Bảng 4: Huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện.<br /> 50 – 59 6 4 10 13,33% Huyết áp lúc nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br /> 60 – 69 2 10 12 16% < 80 mmHg 1 1,33 %<br /> 80 – 89 mmHg 2 2,67 %<br /> 70 – 79 5 9 14 18,67% 90 – 99 mmHg 3 4%<br /> 80 – 89 1 8 9 12% 100 – 130 mmHg 58 77,33 %<br /> ≥ 90 1 2 3 4% > 130 mmHg 11 14,67 %<br /> Tổngsố 27 48 75 100% Tổng số 75 100%<br /> Tiền căn phẫu thuật đường mật: Như vậy, có 1 bệnh nhân bị sốc nhiễm<br /> Bảng 2: Tỉ lệ tiền căn phẫu thuật đường mật. trùng, 2 bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng và 3<br /> Tiền căn phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ % bệnh nhân có thể rơi vào dọa sốc nhiễm trùng<br /> Không có 34 45,3% đường mật.<br /> Cắt túi mật đơn thuần 9 12%<br /> Nhiệt độ:<br /> Mở OMC lấy sỏi ± cắt túi mật 20 26,7<br /> Mở OMC lấy sỏi + ERCP lấy sỏi 5 6,7 Bảng 5: Nhiệt độ bệnh nhân lúc nhập viện.<br /> tái phát sau đó Nhiệt độ lúc nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br /> Chỉ được làm ERCP lấy sỏi 7 9,3 o<br /> < 38 C 14 18,7 %<br /> Tổng số 75 100% o<br /> 38 - 39 C 40 53,3 %<br /> o<br /> Bảng 3: Bảng phân bố số bệnh nhân với số lần phẫu 39 – 40 C 20 26,7 %<br /> o<br /> thuật đường mật và số lần ERCP lấy sỏi. > 40 C 1 1,3 %<br /> Tổng số 75 100 %<br /> Số lần ERCP lấy sỏi Tổng số<br /> 0 1 2 3 4 bệnh Vàng da<br /> nhân<br /> Số lần 0 34 5 0 1 1 41 Có 46 bệnh nhân vàng da – vàng mắt, 12<br /> phẫu 1 21 2 1 0 1 25 bệnh nhân chỉ bị vàng mắt không vàng da, 17<br /> thuật<br /> đường<br /> 2 4 0 0 0 0 4 bệnh nhân không vàng da không vàng mắt.<br /> mật 3 2 0 0 0 0 2<br /> Kháng sinh điều trị nhiễm trùng đường<br /> 4 1 0 0 1 0 2<br /> 5 1 0 0 0 0 1 mật lúc nhập viện.<br /> Tổng số 63 7 1 2 2 75 Bảng 6: Kháng sinh điều trị lúc nhập viện.<br /> Qua 2 bảng trên, chúng tôi có 34 bệnh Kháng sinh điều trị lúc nhập viện Số bệnh Tỉ lệ %<br /> nhân<br /> nhân chưa được làm phẫu thuật hay ERCP<br /> Cephalosporin III 23 30,7 %<br /> điều trị sỏi mật, 9 bệnh nhân đã được cắt túi Cephalosporin III + Aminoglycoside 15 20 %<br /> <br /> <br /> <br /> 324 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kháng sinh điều trị lúc nhập viện Số bệnh Tỉ lệ % Tuy nhiên, có 4 bệnh nhân tự ý rút ống<br /> nhân<br /> thông mũi - mật nên được phẫu thuật khẩn<br /> Cephalosporin III + Metronidazole 26 34,7 %<br /> Imipenem 11 14,6 %<br /> sau 2 – 6 giờ.<br /> Tổng số 75 100 % 11 bệnh nhân còn lại được phẫu thuật lấy<br /> Thời gian điều trị hồi sức nội khoa trước khi sỏi, đặt ống dẫn lưu kehr sau 24 giờ làm<br /> làm NSMTND: nhanh nhất là 02 giờ, lâu nhất 72 NSMTND.<br /> giờ, trung bình 12,45 ± 11,7 giờ. Tình trạng bệnh nhân sau làm NSMTND đặt<br /> Bảng 7: Thời gian điều trị nội khoa trước khi ống thông mũi - mật ở ngày hậu phẫu 1.<br /> NSMTND. Nhiệt độ:<br /> Thời gian điều tri nội khoa Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br /> trước NSMTND Bảng 8: Nhiệt độ bệnh nhân sau NSMTND.<br /> 2 giờ 2 2,6 % Nhiệt độ sau NSMTND Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br /> o<br /> 3 – 6 giờ 29 38,7 % < 37,5 C 50 18,7 %<br /> o<br /> 7 – 12 giờ 17 22,7 % 37,5 - 38 C 11 53,3 %<br /> o<br /> 13 – 24 giờ 20 26,7 % 38 – 39 C 2 26,7 %<br /> 24 giờ 7 9,3 % Tổng số 63 100 %<br /> Tổng số 75 100 % Dùng phép kiểm chi bình phương ( 2 test)<br /> Kết quả NSMTND giải áp đường mật so sánh nhiệt độ bệnh nhân trước và sau khi<br /> làm NSMTND, kết quả p < 0,001, như vậy sự<br /> Đặt được thông catheter vào đường mật và<br /> khác biệt về nhiệt độ bệnh nhân trước và sau<br /> chụp hình đường mật.<br /> NSMTND có ý nghĩa thống kê, NSMTND dẫn<br /> Chúng tôi đặt được guidewire, thông<br /> lưu mũi - mật làm giảm nhiệt độ bệnh nhân<br /> catheter vào đường mật và chụp hình đường<br /> hiệu quả.<br /> mật ở 67 bệnh nhân, còn 8 bệnh nhân không đặt<br /> được guidewire do dị dạng vùng nhú Vater (nhú Dịch mật qua ống thông mũi mật<br /> Vater nằm trong túi thừa tá tràng D2 lớn, nhú Ít nhất 50 ml, nhiều nhất 150 ml, trung bình<br /> Vater nằm lệch vị trí so với camera ống soi, xơ 97,6 ± 23 ml.<br /> hẹp nhú Vater) Mạch<br /> NSMTND lấy được sỏi và đặt ống thông mũi- Chậm nhất 78 lần/ phút, nhanh nhất 140 lần/<br /> mật. phút, trung bình 88,2 ± 9,6 lần / phút.<br /> Trong 67 bệnh nhân chúng tôi thông được Huyết áp tâm thu<br /> catheter vào đường mật:<br /> Thấp nhất 90 mmHg, cao nhất 160 mmHg,<br /> 52 bệnh nhân lấy được 1 phần sỏi, đặt ống trung bình 116,8 ± 11,7 mmHg.<br /> thông mũi - mật, sau đó bệnh nhân được làm<br /> Bạch cầu trong máu<br /> NSMTND lần 2 (sau ≥ 3 ngày để lấy hết sỏi mật).<br /> Trong đó có 2 bệnh nhân phải làm NSMTND lần Thấp nhất 4970/mm3, cao nhất 28500/mm3,<br /> 3 mới lấy hết sỏi. trung bình 11640 ± 4357,5/mm3.<br /> <br /> 15 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ - ống gan Bilirubin trong máu toàn phần<br /> chung lớn (> 25mm) hoặc vừa có sỏi lớn vừa Thấp nhất 4,7 µmol/dl, cao nhất 223 µmol/dl,<br /> nhiều sỏi không tán sỏi qua NSMTND được trung bình 56,7 ± 47,1 µmol/dl.<br /> chúng tôi thoát lưu dịch mật nhiễm trùng, và Bilirubin trực tiếp trong máu<br /> đặt ống thông mũi - mật giải áp đường mật.<br /> Thấp nhất 4 µmol/dl, cao nhất 156 µmol/dl,<br /> trung bình 39,1 ± 36 µmol/dl.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016ợc 325<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> So sánh với tình trạng bệnh nhân trước BÀN LUẬN<br /> NSMTND, dùng phép kiểm T – test chúng tôi có<br /> Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu<br /> kết quả sau.<br /> Cũng như các nghiên cứu về bệnh sỏi mật<br /> Bảng 9: So sánh tình trạng bệnh nhân trước và sau<br /> của các tác giả trong và ngoài nước, các bệnh<br /> NSMTND.<br /> nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có các đặc<br /> Tình trạng bệnh Trước Sau NSMTND P<br /> nhân NSMTND điểm gần tương tự(3,4,5,6,7,8,9,10).<br /> Mạch 97,3 ± 11,2 88,2 ± 9,6 < 0,001 Số bệnh nhân nữ chiếm đa số (64%), gần gấp<br /> Huyết áp 117,5 ± 16,9 116,8 ± 11,7 0,748 đôi số bệnh nhân nam (36%).<br /> Bạch cầu 16343 ± 5866,8 11623 ± 435,5 < 0,001<br /> BilirubinTP 90,4 ± 67,7 56,7 ± 47,1 < 0,001 Độ tuổi thường gặp là trên 50 tuổi (64%), còn<br /> BilirubinTT 69,1 ± 57,1 39,1 ± 36 < 0,001 nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi là 50,67%, ngoài ra<br /> Sự khác biệt về huyết áp tâm thu bệnh nhân có 2 bệnh nhân trên 90 tuổi.<br /> trước và sau NSMTND không có ý nghĩa thống Tỉ lệ sỏi đường mật tái phát trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi ở mức độ cao 42,66%, nhiều<br /> kê là do trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1<br /> hơn một chút so với tỉ lệ sỏi đường mật tái phát<br /> bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (huyết áp < 80<br /> chung của nước ta là 20 – 40 %, có lẽ do nghiên<br /> mmHg) và 2 bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng cứu của chúng tôi còn ít bệnh nhân.<br /> (huyết áp 80 – 90 mmHg), nên sự khác biệt về<br /> Kết quả thực hiện.<br /> huyết áp trước và sau NSMTND không đáng kể.<br /> Tình trạng bệnh nhân khi thực hiện NSMTND.<br /> Sự khác biệt giữa mạch, bạch cầu, bilirubin<br /> Chúng tôi có 1 bệnh nhân bị sốc nhiễm<br /> toàn phần – trực tiếp trong máu bệnh nhân trước trùng, 2 bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng và 3<br /> và sau NSMTND có ý nghĩa thống kê. bệnh nhân có thể rơi vào dọa sốc nhiễm trùng<br /> Điều trị cho những bệnh nhân không làm đường mật. Nếu tính cả 6 bệnh nhân này thuộc<br /> NSMTND được. nhóm sốc và dọa sốc nhiễm trùng chiếm tỉ lệ 8%.<br /> So với các nghiên cứu của các tác giả Gul Javid,<br /> 8 bệnh nhân chúng tôi không đặt ống thông<br /> Ru – ling Zhang, M.K Goenka(3,4,10), tỉ lệ này từ 10<br /> vào đường mật được phẩu thuật mở ống mật – 20 %.<br /> chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr, nhanh nhất là 01 giờ<br /> Ngày nay, nhờ sự tiến bộ về kỹ thuật gây mê<br /> sau NSMTND, chậm nhất là 06 giờ sau – hồi sức trước trong và sau khi phẫu thuật kết<br /> NSMTND. Nhờ phẫu thuật kịp thời và hồi sức hợp với dùng kháng sinh mạnh theo phương<br /> tích cực nên bệnh nhân hồi phục, không có pháp “xuống thang” ngay từ đầu, việc phẫu<br /> trường hợp nào tử vong thuật hay NSMTND điều trị cho những bệnh<br /> nhân sốc nhiễm trùng đường mật có thể tiến<br /> Biến chứng<br /> hành khẩn ngay, không cần phải trì hoãn 1 thời<br /> Có 4 bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau gian hồi sức tích cực nội khoa như trước đây<br /> NSMTND cấp cứu, tỉ lệ 5.33%. nữa, nên tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm trùng đường<br /> 3 bệnh nhân viêm tụy cấp mức độ nhẹ, được mật đã giảm đi rất nhiều(2,5,6,8).<br /> điều trị nội khoa trong 3 – 5 ngày. Thời gian điều trị nội khoa trước khi làm<br /> NSMTND.<br /> 1 bệnh nhân bị viêm tụy cấp mức độ vừa,<br /> Chúng tôi tiến hành NSMTND khẩn cho 2<br /> được điều trị nội khoa trong 8 ngày.<br /> bệnh nhân sốc – dọa sốc nhiễm trùng đường mật<br /> Không có bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử hay sau khi nhập viện 2 giờ và 29 bệnh nhân (38,7%)<br /> tử vong trong nghiên cứu. nhiễm trùng đường mật sau 3 – 6 giờ nhập viện.<br /> <br /> <br /> 326 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Theo Tokyo Guidelines(6), các tác giả Nhật Bản khoa kèm theo và chuẩn bị kỹ để được thực hiện<br /> khuyến cáo nên thực hiện NSMTND giải áp NSMTND lần 2, lần 3 sau đó nhằm lấy hết sỏi<br /> đường mật càng sớm càng tốt cho những trường đường mật.<br /> hợp nhiễm trùng đường mật nặng trong vòng 6 11 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ - ống gan<br /> giờ sau khi nhập viện, chậm nhất là 12 giờ. Còn chung lớn (> 25mm) hoặc vừa có sỏi lớn vừa<br /> đối với những trường hợp nhiễm trùng đường nhiều sỏi không tán sỏi qua NSMTND, được<br /> mật mức độ vừa thì khuyến cáo được đưa ra là chúng tôi thoát lưu dịch mật nhiễm trùng và đặt<br /> nên can thiệp trong vòng 24 giờ sau khi nhập ống dẫn lưu mũi mật. Những bệnh nhân này<br /> viện, tốt nhất là quanh khoảng 12 giờ. đều cải thiện được triệu chứng lâm sàng và cận<br /> Theo nhận xét của chúng tôi trong mẫu lâm sàng như bớt sốt, mạch giảm, bạch cầu -<br /> nghiên cứu, những bệnh nhân nhiễm trùng bilirubin trong máu giảm. Sau đó, những bệnh<br /> đường mật với vàng da vàng mắt rõ và sốt nhân này được phẫu thuật lấy sỏi đường mật và<br /> quanh 39oC thì nên can thiệp NSMTND sớm dẫn lưu Kehr. Theo Tokyo Guidelines(6), các tác<br /> trong vòng 6 giờ vì thường điều trị kháng sinh giả khuyến cáo không nên cố gắng tán sỏi hay<br /> không hiệu quả. lấy những viên sỏi lớn trong những trường hợp<br /> Đặt được thông catheter vào đường mật. bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng mà chỉ<br /> cần làm sạch đường mật, thoát lưu hết mủ mật,<br /> 67/75 bệnh nhân được chúng tôi đặt được<br /> có thể cắt cơ vòng Oddi để dịch mật thoát xuống<br /> guidewire, thông catheter vào đường mật, tỉ lệ<br /> tá tràng tốt hơn, rút ngắn thời gian làm<br /> 89,3%. 8 bệnh nhân không đặt guidewire vào<br /> NSMTND càng sớm càng tốt. Khi bệnh nhân ổn<br /> đường mật được do dị dạng vùng nhú Vater<br /> định, có thể hội chẩn để quyết định phương<br /> (nhú Vater nằm trong túi thừa tá tràng D2 lớn,<br /> pháp điều trị tối ưu cho những bệnh nhân có sỏi<br /> nhú Vater nằm lệch vị trí so với camera ống soi,<br /> đường mật lớn này như tán sỏi qua ống nội soi<br /> xơ cứng nhú Vater). Tỉ lệ thành công tương<br /> con (baby scope)(7), lấy sỏi qua da, phẫu thuật lấy<br /> đương với các tác giả ở Ấn Độ, Trung Quốc,<br /> sỏi (mở hay nội soi).<br /> Hồng Công, Nhật Bản khoảng 90%(2,3,6,7,10).<br /> Tại Bệnh Viện Bình Dân, chúng tôi thường<br /> NSMTND giải áp đường mật.<br /> dẫn lưu giải áp đường mật đối với bệnh lý<br /> 67 bệnh nhân được đặt guidewire và chụp nhiễm trùng đường mật do sỏi bằng đặt ống dẫn<br /> hình đường mật, chúng tôi lấy được 1 phần sỏi lưu mũi mật (Endoscopic NasoBiliary Drainage -<br /> mật, thoát lưu được dịch mật nhiễm trùng, bơm ENBD) hơn là đặt stent nhựa (Endoscopic<br /> rửa nhẹ đường mật sạch mủ mật (25 bệnh nhân Retrograde Biliary Drainage – ERBD) vì:<br /> có mủ mật) và đặt ống thông mũi - mật giải áp.<br /> Ưu điểm của dẫn lưu mũi mật<br /> 52 bệnh nhân được điều trị thành công bằng<br /> Theo dõi lượng mật dẫn lưu ra được, ghi<br /> NSMTND lần thứ 2, thứ 3 lấy sỏi còn lại sau ≥ 3<br /> nhận tính chất dịch mật.<br /> ngày. Cũng như các tác giả khác trên thế<br /> giới(1,2,3,4,6,10), chúng tôi không cố gắng lấy hết sỏi Cấy dịch mật tìm vi khuẩn gây bệnh, làm<br /> mật trong khi NSMTND cấp cứu, chỉ lấy phần kháng sinh đồ.<br /> sỏi ở đoạn cuối ống mật chủ, làm thông thoáng Bơm rửa đường mật, bơm rửa ống dẫn lưu<br /> đoạn 1/3 dưới ống mật chủ - Oddi để dịch mật có mũi mật, tránh tắc nghẽn ống dẫn lưu.<br /> thể tự thoát xuống tá tràng hay thoát qua ống Nhược điểm của stent nhựa:<br /> thông mũi - mật. Rút ngắn thời gian NSMTND<br /> Tuột stent vào tá tràng, stent di lệch và trôi<br /> cấp cứu, thuốc gây mê được sử dụng với liều<br /> hẳn lên ống mật chủ.<br /> lượng ít. Bệnh nhân được hồi sức tích cực sau<br /> NSMTND cấp cứu, điều trị ổn định các bệnh nội Nếu stent bị nghẹt thì không bơm rửa thông<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016ợc 327<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> stent được. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Những bệnh nhân được đặt stent nhựa mà ở 1. Behrns KE, Ashley SW, Hunter JG, Carr – Locke D (2008):<br /> Early ERCP for gallstone pancreatitis: for whom and<br /> các tỉnh ở xa hay quên tái khám theo hẹn để rút when?, Journal of Gastrointestinal Surgery, Vol 12, pp 629<br /> stent, nếu thời gian trên 2 tháng thì stent nhựa sẽ – 633.<br /> là tác nhân gây tạo sỏi trong lòng ống mật chủ 2. Cotton PB, Leung J (2005): Advanced Digestive<br /> Endoscopy: ERCP, Blackwell Publishing Ltd, first<br /> gây ra tắc mật tái phát. published.<br /> Tránh những trường hợp bệnh nhân muốn 3. Goenka MK, Bhasin DK, Kochhar R, Nagi B, Rungta U,<br /> Das K, Singh K (1997): Endoscopic Nasobiliary Drainage<br /> được xuất viện sau khi hết tình trạng nhiễm in the Management of Acute Cholangitis: An Experience<br /> trùng đường mật do được đặt stent nhựa giải in 143 Patients, Diagnostic and Therapeutic Endoscopy,<br /> Vol 3, pp 161 – 170.<br /> áp trong cấp cứu nhưng vẫn còn sỏi trong ống<br /> 4. Javid G, Zarger SA, Khateed S, Gulzar GM et al (2010):<br /> mật chủ. Surgery versus Endoscopic Nasobiliary Drainge for Acute<br /> Obstructive Suppurative Cholangitis due to<br /> Hiện nay trên thế giới, các tác giả vẫn còn Choledocholithiasis – A Prospective Randomized Trial,<br /> tranh luận nên dùng kỹ thuật nào để dẫn lưu Journal of Digestive Endoscopy, vol 1: pp 8 – 13.<br /> giải áp đường mật cho những trường hợp nhiễm 5. Lukens FJ, Howell DA, Upender S, Sheth SG (2009): ERCP<br /> in very elderly: Outcomes among patients older than<br /> trùng đường mật nặng(2,3,4,6,10). Theo Tokyo eighty, Digestive Disease Science, Vol 10, pp 784 – 788.<br /> Guidelines(6), các tác giả đưa ra những quan 6. Nagino M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yamashita<br /> Y et al (2007): Methods and timing of biliary drainage for<br /> điểm đồng thuận rằng:<br /> acute cholangitis: Tokyo Guidelines, J Hepatobiliary<br /> Dùng kỹ thuật ENBD hay ERBD tùy thuộc Pancreat Surg, 14 : 68 – 77.<br /> 7. Nakajima M, Yasuda K, Cho E, Mukai H (1997):<br /> vào kỹ năng của người thực hiện NSMTND,<br /> Endoscopic Sphincterotomy and mechanical basket<br /> quan trọng là phải chắc chắn rằng sẽ dẫn lưu lithotripsy for management of difficult common bile duct<br /> đường mật hiệu quả. stones, Journal Hepato- Biliary – Pancreatology Surgery, 4:<br /> pp 5 – 10.<br /> Một số tác giả vừa đặt stent nhựa vừa đặt 8. Nguyễn Đình Hối (2002): Những tiến bộ trong chẩn đoán<br /> ống dẫn lưu mũi – mật nhưng chúng tôi cho và điều trị bệnh sỏi mật, tạp chí ngoại khoa – hội nghị<br /> ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, Huế 9 –<br /> rằng cách này tốn nhiều thời gian trong khi 10/5/2002, trang 5 – 19.<br /> tình trạng bệnh nhân nặng, cần phải kết thúc 9. Phạm Xuân Hội, Nguyễn Ngọc Tuấn, Nguyễn Cao Cương<br /> thủ thuật sớm. (1998): Nội soi mật tụy ngược dòng và cắt cơ vòng Oddi<br /> để lấy sỏi sót đường mật sau mổ, Sinh hoạt khoa học kỹ<br /> KẾT LUẬN thuật Bệnh viện Bình Dân số 9: trang 130 – 137.<br /> 10. Zhang RL, Cheng L, Cai XB, Zhao H, Zhu F, Wan XJ<br /> Nội soi mật tụy ngược dòng có vai trò quan (2013): Comparision of the safety and effectiveness of<br /> endoscopic biliary decompression by nasobiliary catheter<br /> trọng và là phương pháp được chọn để điều trị<br /> and plastic stent placement in acute obstructive<br /> sỏi ống mật chủ hiện nay. cholangitis, Swiss Medical Weekly, 143: w13823.<br /> Nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống<br /> Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> mật chủ là 1 cấp cứu thường gặp, nội soi mật tụy<br /> ngược dòng đặt ống thông mũi - mật (ENBD) là Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2015<br /> phương pháp điều trị nhẹ nhàng, có hiệu quả và Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016<br /> độ an toàn cao để dẫn lưu đường mật khi điều<br /> trị nội khoa nhiễm trùng đường mật thất bại.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 328 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br />