Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp lấy sỏi thận qua da với đường hầm siêu nhỏ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP<br /> LẤY SỎI THẬN QUA DA VỚI ĐƯỜNG HẦM SIÊU NHỎ<br /> Chung Tuấn Khiêm*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Tế Kha*, Phùng Thanh Vũ*,<br /> Nguyễn Lê Quý Đông*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Đánh giá độ an toàn và hiệu quả của phương pháp lấy sỏi thận qua da với đường hầm siêu nhỏ<br /> - gọi tắt là super mini PCNL (Super mini-percutaneous nephrolithotomy- SMP).<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Lấy sỏi<br /> qua da với đường hầm siêu nhỏ (SMP) sử dụng một máy soi thận nhỏ, kích thước 7Fr với hệ thống tưới rửa tăng<br /> cường và vỏ bọc ngoài thao tác có kích thước từ 14 Fr có chức năng tưới rửa và hút áp lực âm có kiểm soát để loại<br /> bỏ mảnh sỏi vụn. Phương pháp này được tiến hành ở bệnh nhân có sỏi thận với kích thước nhỏ, vừa phải. Tán sỏi<br /> được thực hiện bằng năng lượng laser Holmium. Chỉ mở thận ra da bằng một thông mono J hoặc đặt thông JJ<br /> xuôi dòng chỉ khi được chỉ định theo từng trường hợp cụ thể.<br /> Kết quả: Trong vòng 3 tháng, SMP đã được thực hiện ở 14 bệnh nhân. Kích thước sỏi trung bình là 23,86 ±<br /> 6,38 mm và thời gian mổ trung bình là 96,42 ± 27,06 phút. Tỉ lệ sạch sỏi(SFR) ban đầu là 78,5% và SFR ở thời<br /> điểm theo dõi một tháng là 85,7%. Các biến chứng xảy ra ở 2 bệnh nhân (14,2%), tất cả đều ở phân độ Clavien I<br /> và không cần truyền máu. Nhìn chung, bệnh nhân không cảm thấy đau hậu phẫu và thời gian nằm viện trung<br /> bình là 3 ngày.<br /> Kết luận: SMP là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho các bệnh nhân bị sỏi thận kích thước<br /> trung bình-nhỏ.<br /> Từ khóa: Lấy sỏi thận qua da với đường hầm siêu nhỏ.<br /> ABSTRACT<br /> SUPER MINI-PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (SMP): AN ASSESSMENT OF SAFETY AND<br /> EFFICACY<br /> Chung Tuan Khiem, Nguyen Phuc Cam Hoang, Vinh Tuan, Nguyen Te Kha, Phung Thanh Vu,<br /> Nguyen Le Quy Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 329 - 334<br /> <br /> Background: To assess the safety and efficacy of super mini percutaneous nephrolithotomy (SMP) in<br /> treatment of moderate-sized kidney stones.<br /> Patiens and methods: This is a prospective case series study. The SMP system consists of a 7 Fr<br /> nephroscope with enhanced irrigation system and a 14 Fr outter sheath with controlled suction system. SMP was<br /> applied to patients with moderate stone burden. Lithotripter energy was Holium laser. Nephrostomy by a mono J<br /> tube or antegrade JJ stent placement was invidualized to the intraoperativejudment.<br /> Results: There were 14 patients who underwent SMP during 3 months. The mean stone size was 23.86 ±<br /> 6.38 mm and the mean operative time was 96.42 ± 27.06 minutes. The initial stone free rate (SFR) was 78.5% and<br /> SFR after one month was 85.7%. The complications happened in 2 patients (14.2%), and all were Clavien grade I,<br /> no need of blood transfusion. The patients feltalmost no pain in post operative days and were discharged after 3<br /> <br /> <br /> *Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: Ths BS Chung Tuấn Khiêm ĐT: 0983733216 E-mail: tuankhiembs@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 329<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> days postoperatively.<br /> Conclusion: SMP is a safe and efficient technique for patiens with moderate-sized kidney stone.<br /> Keywords: Super mini-percutaneous nephrolithotomy- SMP.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ bao gồm tất cả các bệnh nhân có sỏi thận kích<br /> thước trung bình-nhỏ (kích thước sỏi < 25 mm,<br /> Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous chủ yếu sỏi bể thận, sỏi đài dưới) chấp nhận phẫu<br /> nephrolithotomy-PCNL) là kỹ thuật điều trị sỏi ít<br /> thuật SMP. Tất cả bệnh nhân đều được cấy nước<br /> xâm lấn, ngày nay đã trở thành phương tiện tiểu trước mổ, nếu kết quả cấy dương tính sẽ<br /> điều trị chính cho sỏi đường tiết niệu trên với tỉ được điều trị bằng kháng sinh thích hợp, theo kết<br /> lệ sạch sỏi (SFR) cao và ít xâm lấn hơn mổ mở(10). quả kháng sinh đồ trong 5-7 ngày cho đến khi kết<br /> Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng chung của PCNL quả nuôi cấy âm tính. Tất cả bệnh nhân có kết quả<br /> khá cao, thường thấy nhất là chảy máu do tổn nước tiểu âm tính đều được dự phòng nhiễm<br /> thương chủ mô thận và các cấu trúc lân cận(10). Các khuẩn bằng một liều kháng sinh phổ rộng duy<br /> biến chứng của PCNL thường liên quan đến vị trí nhất tiêm tĩnh mạch 30 phút trước mổ. Dữ liệu<br /> và kích thước của dụng cụ nong đường hầm vào thu thập bao gồm chiều cao, cân nặng của bệnh<br /> thận(11). Để nâng cao độ an toàn của PCNL các tác nhân, kích thước sỏi, vị trí sỏi, thời gian phẫu<br /> giả có xu hướng sử dụng các dụng cụ nong thuật, sự giảm của dung tích hồng cầu sau mổ so<br /> đường hầm vào thận có kích thước nhỏ hơn. với trước mổ, số ngày nằm viện sau mổ, tỉ lệ sạch<br /> Desai và cộng sự(7) đã báo cáo phương pháp tán sỏi và biến chứng. Trong đó, biến chứng được<br /> sỏi qua da Ultra-PCNL (UMP), và cuối cùng là định nghĩa là những bất thường trong lúc mổ và<br /> Micro-PCNL(9), cả hai kỹ thuật này đã được đưa 30 ngày sau mổ. Mức độ của biến chứng được<br /> vào áp dụng trên lâm sàng. Ở Việt Nam, các báo phân loại dựa trên bảng phân loại Clavien Dindo.<br /> cáo đầu tiên về tán sỏi qua da mini-PCNL là của Kích thước sỏi được định nghĩa là đường<br /> Vũ Nguyễn Khải Ca năm 2014(5), rồi Nguyễn Phúc kính lớn nhất của sỏi trên chụp điện toán cắt lớp<br /> Cẩm Hoàng(8) và Nguyễn Văn Ân(2) năm 2016 có tỉ (MSCT) trước mổ. Chụp KUB và siêu âm bụng<br /> lệ thành công khá cao, biến chứng thấp. được thực hiện vào ngày hậu phẫu thứ 2 và 1<br /> Nhưng với phương pháp PCNL siêu nhỏ tháng sau mổ để đánh giá các mảnh sỏi sót.<br /> (Super mini-percutaneous nephrolithotomy- SMP) "Không có sỏi sót có ý nghĩa lâm sàng" được<br /> thì trong nước chưa có tác giả nào báo cáo, do định nghĩa là không có mảnh sỏi sót nào hoặc sự<br /> đó, tại khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân, từ hiện diện của các sỏi sót lại 38 C do 2 I Kháng sinh<br /> nhiễm khuẩn điều trị theo kết<br /> đường tiết quả kháng sinh<br /> niệu đồ<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Lấy sỏi thận qua da dùng đường hầm nhỏ<br /> đang là xu thế trong điều trị sỏi thận bằng kỹ<br /> thuật ít xâm hại (MIS) trên thế giới. Phương<br /> pháp này vẫn có tỉ lệ sạch sỏi cao với thời gian<br /> nằm viện ngắn và tổn thương tối thiểu đối với<br /> bệnh nhân. Tuy nhiên biến chứng chảy máu<br /> chủ yếu do quá trình nong đường hầm vào<br /> thận để tiếp cận sỏi, nhưng một trong những<br /> cải tiến để làm giảm thiểu biến chứng này là<br /> thu nhỏ tối đa đường hầm vào thận và các tác<br /> giả đã có nhiều tiến bộ kỹ thuật phát triển theo<br /> chiều hướng này, bao gồm mini-PCNL, UMP,<br /> và cả micro-PCNL(6,7,9). SMP thực hiện trong<br /> nghiên cứu này dùng một ống soi thận có kích<br /> thước nhỏ 7 Fr. Được thiết kế độc lập với vỏ<br /> Hình 3. Vết mổ của lấy sỏi thận qua da đường hầm<br /> bọc qua đó, có thể tưới rửa nước và hút được<br /> siêu nhỏ<br /> sỏi. Kết quả của loạt này cho thấy trong điều<br /> Kiểm tra sạch sỏi sau mổ một tháng thực trị sỏi có kích thước vừa phải, SMP an toàn và<br /> hiện bằng chụp KUB và siêu âm bụng, với định có hiệu quả cao. SMP có thời gian mổ ngắn,<br /> nghĩa “sạch sỏi” là không còn mảnh sỏi có kích tốc độ làm sạch sỏi cao và tỉ lệ biến chứng<br /> thước lớn hơn 5 mm, theo tiêu chuẩn trên có thấp. Điều đáng lưu ý hơn là SMP có thể giảm<br /> thêm 1 trường hợp sạch sỏi sau 1 tháng, như kích cỡ đường hầm vào thận ở hầu hết các<br /> vậy, tỉ lệ sạch sỏi 1 tháng sau mổ của loạt này là bệnh nhân xuống còn 14 Fr nếu so với đường<br /> 85,7%. Hai trường hợp còn sót sỏi đã được chỉ nong thận trung bình 20 Fr trong mini-PCNL,<br /> định tán sỏi ngoài cơ thể. tương ứng với giảm 55,6% diện tích bề mặt<br /> <br /> <br /> 332 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> của đường hầm vào thận(1,6). Sự khác biệt Đối với đường chọc dò vào đài trên thận,<br /> chính giữa SMP và các phương pháp lấy sỏi trong loạt này thực hiện 4/14 trường hợp (28,6%),<br /> qua da đường hầm nhỏ khác là cách mà các trong đó có 2 trường hợp sỏi nhiều vị trí đài đã<br /> mảnh sỏi được xử lý. Trong phương pháp được tiếp cận sỏi từ đài trên và tán gần hết sỏi,<br /> SMP, các mảnh sỏi được lấy ra bằng cách sử và đây cũng là 2 trường hợp sót sỏi do sỏi vị trí<br /> dụng nước tưới rửa và hút dưới áp lực âm có<br /> đài giữa không tiếp cận được, chúng tôi nhận<br /> kiểm soát do cấu tạo đặc biệt của vỏ thao tác<br /> thấy đường vào này có nhiều ưu điểm. Đài trên<br /> ngoài(7) với mục đích cuối cùng là làm cho sỏi<br /> thường chỉ có một cổ đài nên đường chọc đài<br /> của bệnh nhân tự trôi ra ngoài khi soi thận tán<br /> sỏi, nhờ tán sỏi bằng Laser và hệ thống hút áp trên đồng trục với khúc nối giúp dây dẫn dễ<br /> lực âm có kiểm soát đã giúp rút ngắn thời gian xuống niệu quản. Đường hầm thẳng dọc theo<br /> phẫu thuật và tăng nhanh tốc độ sạch sỏi. trục của thận giúp dễ thám sát bể thận, các đài<br /> Trong nghiên cứu của Zeng và cộng sự(13), tỉ lệ dưới trước và sau, giúp thao tác máy soi thận và<br /> sạch sỏi sau 1 tháng của SMP là 85,8% , loạt kềm gắp sạn dễ dàng(4) (Hình 4). Điều này chúng<br /> nghiên cứu này có tỉ lệ sạch sỏi tương đương. tôi nhận thấy rất rõ trong trường hợp sỏi đài<br /> Có nhiều phương pháp điều trị sỏi niệu, dưới phức tạp, sỏi chiếm hết toàn bộ đài dưới.<br /> trong đó, tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp Trong sỏi bể thận, đường vào đài trên hoặc đài<br /> điều trị ít xâm lấn ít nhất. Tuy nhiên, kích thước, giữa cũng có lợi điểm hơn so với đài dưới vì<br /> vị trí, và độ cứng của sỏi cũng như cấu trúc giải tránh mảnh sỏi chạy lên đài trên rất khó đi theo<br /> phẫu của hệ thống đài bể thận có thể ảnh hưởng gắp sạn nếu đi vào đài dưới (máy soi cấn mông<br /> đến kết quả cuối cùng của tán sỏi ngoài cơ thể(12). bệnh nhân, xoay trở máy khó khăn).<br /> Với những tiến bộ trong công nghệ, phẫu thuật<br /> nội soi ngược chiều (RIRS) với ống soi niệu quản<br /> mềm đã trở thành một kỹ thuật ngày càng phổ<br /> biến để điều trị các loại sỏi đường tiết niệu trên.<br /> Tuy nhiên, RIRS có những hạn chế riêng đối với<br /> việc xử lý các sỏi ở các vị trí khác nhau trong<br /> thận và cũng có hạn chế trong việc loại bỏ tất cả<br /> các mảnh sỏi(3) đặt biệt đối với sỏi đài dưới kích<br /> thước lớn hơn 10 mm.<br /> Từ dữ liệu hiện tại, chúng tôi cho rằng SMP<br /> có thể có vai trò trong việc lấp khoảng trống giữa<br /> RIRS và lấy sỏi qua da tiêu chuẩn hoặc là một lựa<br /> chọn thay thế cho RIRS, nhất là đối với sỏi cứng<br /> (mật độ sỏi > 1000 HU), sỏi thận thất bại với tán<br /> sỏi ngoài cơ thể, sỏi đài dưới kích thước >15 mm,<br /> sỏi điều trị với RIRS thất bại.<br /> Theo một số tác giả việc đặt thông JJ xuôi<br /> dòng trong mổ giúp giảm biến chứng sau mổ và<br /> rút ngắn thời gian nằm viện(7,14). Trong lọat này,<br /> chúng tôi mạnh dạn đặt thông JJ xuôi dòng trong<br /> 6 trường hợp (không mở thận ra da) có kết quả<br /> tốt, và đa số bệnh nhân xuất viện vào ngày 1 -2 Hình 4. Đường vào đài trên<br /> sau phẫu thuật.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 333<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> 7. Kukreja R, Desai M, Patel S, Bapat S, Desai M (2004). Factors<br /> KẾT LUẬN<br /> affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy:<br /> Đây là nghiên cứu ban đầu về lấy sỏi thận prospective study. J Endourol; 18: 715–22.<br /> 8. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Lê Trọng Khôi, Phan Trường Bảo,<br /> qua da đường hầm siêu nhỏ với thời gian nghiên Nguyễn Tuấn Vinh (2016). Lấy sỏi thận qua da đường hầm<br /> cứu ngắn và số trường hợp chưa nhiều nhưng nhỏ: kinh nghiệm ban đầu. Y học TP. Hồ Chí Minh; 2(20):76-82.<br /> 9. Nguyễn Văn Ân, Chung Tuấn Khiêm, Nguyễn Lê Quý Đông,<br /> kết quả thu được khá khả quan. Tỉ lệ biến chứng<br /> Hoàng Thiên Phúc, Nguyễn Ngọc Châu (2016). Bước đầu<br /> thấp, không có trường hợp biến chứng nặng, đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp tán sỏi qua da<br /> thời gian nằm viện ngắn. Tỉ lệ sạch sỏi cao. Kết bằng máy MiniPerc LUT. Y học TP. Hồ Chí Minh; 2(20):126-<br /> 130.<br /> quả này sẽ khích lệ chúng tôi tiếp tục tiến hành 10. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, de Vries R, Remplik J, Becht E<br /> nghiên cứu với thời gian dài hơn với số trường (2003). Prediction of lower pole stone clearance after shock wave<br /> hợp mổ lớn hơn. lithotripsy using an artificial neural network. J Urol; 169: 1250–6.<br /> 11. Resorlu B, Oguz U, Resorlu EB et al (2012). The impact of<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal<br /> surgery in patients with lower pole renal stones. Urology; 79:<br /> 1. Aron M, Goel R, Kesarwani PK, Seth A and Gupta NP (2004).<br /> 61–6.<br /> Upper pole access for complex lower pole renal calculi. BJU<br /> 12. Vũ Nguyễn Khải Ca (2014). Tán sỏi thận qua da đường hầm<br /> Int;94:849–852.<br /> nhỏ. Tạp chí Y Dược học;24:36-39.<br /> 2. Cheng F, Yu W, Zhang X et al (2010). Minimally invasive tract<br /> 13. Zeng G, Wan SP, Zhao Z et (2016). Super-mini percutaneous<br /> in percutaneous nephrolithotomy for renal stones. J Endourol;<br /> nephrolithotomy (SMP): a new concept in technique and<br /> 24: 1579–82.<br /> instrumentation. BJU Int;176: 655-661.<br /> 3. Desai J, Zeng G, Zhao Z, Zhong W, Chen W, Wu W (2013). A<br /> 14. Zeng G, Mai Z, Zhao Z (2013). Treatment of upper urinary<br /> novel technique of ultra-mini-percutaneous nephrolithotomy:<br /> calculi with Chinese minimally invasive percutaneous<br /> introduction and an initial experience for treatment of upper<br /> nephrolithotomy: a single-center experience with 12,482<br /> urinary calculi less than 2 cm. Biomed Res Int; 490:793.<br /> consecutive patients over 20 years. Urolithiasis; 41: 225–9.<br /> 4. Desai MR, Sharma R, Mishra S, Sabnis RB, Stief C, Bader M<br /> (2011). Single-step percutaneous nephrolithotomy<br /> (microperc): the initial clinical report. J Urol; 186: 140–5.<br /> Ngày nhận bài báo: 17/12/2017<br /> 5. Ghani KR, Sammon JD, Bhojani N (2013). Trends in<br /> percutaneous nephrolithotomy use and outcomes in the Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/12/2017<br /> United States. J Urol; 190: 558–64.<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> 6. Knoll T, Wezel F, Michel MS et al (2010). Do patients benefit<br /> from miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy? A<br /> comparative prospective study. J Endourol; 24: 1075–9.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 334 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />