Đánh giá hiệu quả và mức độ hài lòng của gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật vùng bụng dưới tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA GÂY TÊ<br /> NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG DƯỚI<br /> TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TP.HỒ CHÍ MINH<br /> Nguyễn Văn Chừng*, Trần Đỗ Anh Vũ**, Nguyễn Thị Thanh Ngọc **, Nguyễn Văn Chinh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm đau trong và sau mổ được áp dụng rộng rãi trên<br /> thế giới từ nhiều thập niên qua. Kết quả của nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phương pháp này làm giảm<br /> những biến chứng trong và sau mổ, giảm tỉ lệ tử vong sau mổ của các phẫu thuật nặng.<br /> Mục tiêu: Đánh giá sự an toàn và hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của phương pháp GTNMC với sự<br /> phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng dưới.<br /> Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả. Từ tháng 10/2012 đến tháng 06/2013 tại Bệnh viện Bình Dân<br /> TPHCM, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 37 trường hợp ASA từ 1 đến 3, phẫu thuật lớn vùng bụng dưới với<br /> gây mê toàn diện kết hợp GTNMC để giảm đau trong và sau phẫu thuật.<br /> Kết quả: tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu: 56,1 ± 13,6 tuổi (25 – 85). Thời gian gây mê phẫu thuật<br /> 217,1 ± 107,7 (80 - 480) phút. Hầu hết các trường hợp đều đáp ứng đủ nhu cầu thao tác ngoại khoa trong mổ, rất<br /> ít sử dụng thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi mê, chỉ có 5 trường hợp cần sử dụng thêm thuốc giảm đau<br /> opioids trong mổ. Thuốc mê hô hấp duy trì trong mổ < 1 MAC. Không có tai biến nặng liên quan catheter NMC<br /> và tử vong chu phẫu trong nghiên cứu.<br /> Kết luận: Kết quả cho thấy phương pháp GTNMC phối hợp gây mê là kỹ thuật an toàn cho phẫu thuật vùng<br /> bụng dưới, với hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt, không có những tai biến và biến chứng nặng.<br /> Từ khóa: gây tê ngoài màng cứng, phẫu thuật vùng bụng dưới.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATE THE EFFICIENCY AND SATISFACTION OF EPIDURAL<br /> IN LOWER ABDOMINAL SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL<br /> Nguyen Van Chung, Tran Do Anh Vu, Nguyen Thi Thanh Ngoc, Nguyen Van Chinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 82 - 90<br /> Background: Epidural for intra and postoperative pain relief has been widely used in the world for many<br /> decades. Previous studies have shown that this method may reduce complications, and decrease the mortality in<br /> severe cases.<br /> Objectives: The present study investigates the safety and the efficacy of epidural combined local anaesthetics<br /> and opioids in major lower abdominal surgery.<br /> Methods: descriptive, cross-sectional study. 37 ASA physical status 1 - 3 patients undergoing major surgery<br /> of the lower abdomen with a combined general anaesthesia and epidural postoperative analgesia were studied at<br /> Binh Dan hospital from 2012 October to 2013 March.<br /> Results: Average ages: 56.1 ± 13.6 years (25 – 85). Duration of surgery: 217.1 ± 107.7 (80 - 480) minutes.<br /> In most cases, the patients had no negative responses to the stimulus provided during the surgical procedure.<br /> Anesthesiologists rarely needed to administer intravenous opioids except a conductive dose. There were only five<br /> * Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh<br /> ** Bệnh viện Bình Dân Tp. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Văn Chinh ĐT: 0903885497<br /> Email: chinhnghiem2006@yahoo.com<br /> <br /> 82<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cases which more opioids were used during on operation. Anesthesia was maintained with less than 1 MAC of<br /> inhalation anesthetics. With regards to epidurals in this study, there were no severe complications or mortality.<br /> Conclusions: The results illustrate that a combined general - epidural anesthesia technique is safe for lower<br /> abdominal surgery with both efficient anesthesia and satisfactory pain relief. There were no serious complications<br /> involved in this process.<br /> Keyword: epidural, lower abdominal surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Giảm đau luôn là vấn đề được bệnh nhân<br /> (BN) và thầy thuốc quan tâm, đặc biệt trong lĩnh<br /> vực ngoại khoa. Đau tạo nên nỗi sợ hãi cho bệnh<br /> nhân khi phải đi mổ làm ảnh hưởng đến kết quả<br /> hồi phục sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân. Như<br /> vậy, việc lựa chọn một phương pháp vô cảm<br /> phù hợp và thực hiện tốt việc giảm đau trong và<br /> sau mổ sẽ hỗ trợ rất nhiều cho bệnh nhân trong<br /> cuộc mổ và phục hồi sức khỏe sau mổ. Đồng<br /> thời, giúp bệnh nhân vận động trở lại sớm, hạn<br /> chế được nhiều biến chứng, góp phần vào sự<br /> thành công của phẫu thuật và có thể rút ngắn<br /> thời gian nằm viện.<br /> Kết quả của nhiều công trình nghiên cứu cho<br /> thấy Phương pháp giảm đau bằng GTNMC làm<br /> giảm những biến chứng trong và sau mổ, cải<br /> thiện tình trạng phục hồi chức năng sau mổ và<br /> giảm tỉ lệ tử vong sau mổ của các phẫu thuật<br /> nặng. Bên cạnh đó, việc phối hợp giữa thuốc tê<br /> và thuốc giảm đau trung ương dùng trong<br /> GTNMC bằng cách dùng bơm tiêm điện cũng đã<br /> cho thấy những ưu điểm, thuận lợi rõ rệt như cải<br /> thiện chất lượng giảm đau do đó giảm bớt được<br /> liều lượng sử dụng của cả hai nhóm thuốc, giảm<br /> tai biến ngộ độc thuốc, duy trì nồng độ thuốc ổn<br /> định, giảm tải công việc cho người làm công tác<br /> hồi sức sau mổ, tránh được tác dụng ức chế giao<br /> cảm ngắt quãng do chích từng liều.(1, 8, 9)<br /> Đối với các phẫu thuật lớn vùng bụng dưới,<br /> thời gian mổ kéo dài, trên các đối tượng có các<br /> bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo… với nhiều<br /> nguy cơ trong và sau phẫu thuật, ngoài các vấn<br /> đề về ngoại khoa, đau được ví như một dấu hiệu<br /> sinh tồn cần phải được quan tâm đúng mức.<br /> Những trường hợp như vậy, việc đặt một ống<br /> thông nhỏ (catheter) vào khoang ngoài màng<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> cứng (NMC) vừa là phương pháp vô cảm và<br /> giảm đau trong mổ, vừa giảm đau sau mổ liên<br /> tục rất tiện lợi.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Đánh giá sự an toàn và hiệu quả giảm đau<br /> trong và sau mổ của phương pháp GTNMC với<br /> sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung<br /> ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng dưới.<br /> Xác định tỷ lệ các tai biến, biến chứng và<br /> mức độ hài lòng của bệnh nhân của phương<br /> pháp giảm đau.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Đối tượng<br /> BN có chỉ định phẫu thuật lớn vùng bụng<br /> dưới tại Bệnh viện Bình Dân TP.HCM.<br /> Tiêu chuẩn nhận bệnh<br /> Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I, II, III.<br /> Không có chống chỉ định GTNMC: Tiền sử<br /> dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ opioids; Có dị<br /> dạng, bệnh lý cột sống; Rối loạn đông máu;<br /> Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim; Có bệnh lý của hệ<br /> thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ…<br /> Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để<br /> tiến hành gây tê khi mổ và giảm đau bằng<br /> catheter ngoài màng cứng<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Các bệnh nhân không thuộc nhóm nghiên<br /> cứu bao gồm:<br /> Bệnh nhân đang nhiễm trùng toàn thân,<br /> đang ở trong tình trạng sốc hay thiếu khối lượng<br /> tuần hoàn<br /> Không thực hiện chọc dò NMC được<br /> Bệnh nhân không giao tiếp được<br /> <br /> 83<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Thu thập thiếu số liệu<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiền<br /> cứu<br /> Phương tiện theo dõi và hồi sức: Nguồn<br /> dưỡng khí, ống nghe tim phổi; Máy đo HA động<br /> mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G…; Bộ dụng<br /> cụ cấp cứu: ống nội khí quản, đèn soi thanh<br /> quản, ambu bag…Dụng cụ theo dõi bệnh nhân:<br /> máy monitor…<br /> Dụng cụ tê NMC<br /> Bộ GTNMC với kim Touhy số 18 có kèm<br /> theo catheter và bộ nối<br /> Hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn: gồm<br /> ống chích thủy tinh 10ml, 20ml, ống chích nhựa<br /> 5ml, 10ml, 20ml, gòn gạc, khăn lỗ<br /> Máy bơm tiêm điện liên tục<br /> Găng tay vô trùng<br /> Thuốc và dịch truyền<br /> <br /> Đặt bệnh nhân nằm nghiêng tư thế cong<br /> lưng tôm. Mốc chọc dò là khoảng liên đốt sống<br /> L2-L3 hoặc L3-L4.<br /> Người thực hiện rửa tay, mang găng, sát<br /> trùng bằng Betadin, trải khăn lỗ.<br /> Tê tại chỗ TL 3-4 hoặc TL 2-3 với Lidocaine<br /> 2% 2ml. Tê NMC TL 3-4 hoặc TL 2-3 với độ sâu<br /> khoang NMC tùy theo BN.<br /> Xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ<br /> thuật « mất sức cản », luồn catheter vào khoang<br /> NMC với độ sâu 3 – 5 cm. Bơm liều test bằng<br /> hỗn hợp 3ml Lidocain 1,5% và epinephrine<br /> 1/200.000.<br /> Sau khi xác định catheter đúng vào khoang<br /> NMC. Tiến hành gây mê toàn diện có đặt ống<br /> nội khí quản (NKQ) cho bệnh nhân.<br /> Truyền liên tục trong mổ hỗn hợp:<br /> Bupivacaine 0,1% + Fantanyl 4 mcg/1ml với vận<br /> tốc 4-8ml/giờ.<br /> <br /> Thuốc tê: Lidocaine 2% 2ml; Bupivacain<br /> (Marcain) 0,5%, 20ml.<br /> <br /> Sau mổ, vẫn tiếp tục truyền liên tục hỗn hợp<br /> Bupivacaine 0,1% + Fantanyl 4 mcg/1ml với vận<br /> tốc 4-8ml/giờ.<br /> <br /> Thuốc khác: Fentanyl 100mcg (2ml),<br /> Ephedrine 1ml, 30mg; Adrenaline 1ml, 1mg;<br /> Atropine 1ml, 0,25mg…và dịch truyền.<br /> <br /> Theo dõi dấu sinh tồn của BN trước, trong và<br /> sau khi thực hiện thủ thuật, xử lý những rối loạn<br /> khi cần, bao gồm :<br /> <br /> Phương thức tiến hành<br /> <br /> Tại phòng mổ: sau khi gây tê, theo dõi: mạch,<br /> HA, nhịp thở, tri giác.<br /> <br /> Thăm khám, giải thích và chuẩn bị BN như<br /> một cuộc gây mê bình thường: thăm khám<br /> tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức<br /> năng vận động…kiểm tra các xét nghiệm<br /> thường qui, các yếu tố đông máu, X quang<br /> phổi, điện tâm đồ…<br /> Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm<br /> tra những chỉ định và chống chỉ định của<br /> GTNMC<br /> Thực hiện phương pháp GTNMC<br /> Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng<br /> kim luồn 20G hay 18G, dung dịch NaCl 0,9% hay<br /> Lactate Ringer.<br /> Kiểm tra mạch (M), huyết áp (HA), nhịp thở,<br /> có thể gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho BN<br /> thở oxy 2-3 lít/phút.<br /> <br /> 84<br /> <br /> Trong mổ: theo dõi các chỉ số M, HA, các<br /> đáp ứng về độ mê với các kích thích phẫu<br /> thuật khác nhau.<br /> Sau mổ: tiếp tục duy trì giảm đau qua<br /> catheter NMC bằng bơm điện liên tục. Ghi<br /> nhận và đánh giá các yếu tố cần nghiên cứu:<br /> mức tê, độ liệt… Khi bệnh nhân về trại, thăm<br /> khám BN vào những giờ nhất định trong ngày<br /> theo phác đồ nghiên cứu, và thăm khám ngay<br /> lập tức các vấn đề liên quan đến catheter<br /> NMC để đưa ra hướng xử tríc. Ghi nhận cảm<br /> tưởng của BN và các biến chứng muộn như bí<br /> tiểu, đau lưng, đau đầu…<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> Đánh giá kết quả<br /> Ghi nhận những khó khăn, thuận lợi của<br /> phương pháp GTNMC giảm đau trong và sau<br /> mổ.<br /> Đánh giá tỉ lệ % của các yếu tố cần khảo sát<br /> theo mẫu nghiên cứu<br /> Đánh giá tính hiệu quả, tính an toàn của<br /> GTNMC trong và sau mổ<br /> Đánh giá mức độ mất cảm giác, thang điểm<br /> đau (VAS), hiệu quả trong cuộc mổ… theo phiếu<br /> thu thập số liệu<br /> Thang điểm đau (VAS = Visual Analog<br /> Scale): từ 8 đến 10 điểm đau (đau nhiều nhất)<br /> Đánh giá phong bế vận động: đánh giá theo<br /> thang điểm Bromage<br /> Độ IV: cử động các khớp háng, gối và bàn<br /> chân bình thường<br /> Độ III: không thể nhấc cẳng chân lên, cử<br /> động được khớp gối và bàn chân<br /> Độ II: không gấp được khớp gối, chỉ cử động<br /> được bàn chân<br /> Độ I: không thể cử động được các khớp<br /> háng, gối và bàn chân<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> điều trị nhưng đáp ứng với điều trị; Nôn và<br /> buồn nôn không đáp ứng điều trị<br /> Rối loạn bàng quang: Tiểu bình thường; Phải<br /> chườm nóng mới tiểu được; Phải đặt thông tiểu<br /> Các tác dụng ngoại ý khác: Dị ứng: ngứa, nổi<br /> mẩn; Đau đầu, đau lưng: thời gian xuất hiện, kéo<br /> dài, kết thúc; Lạnh run…<br /> <br /> Thu thập và xử lý số liệu<br /> Thu thập số liệu: Các BN có đủ tiêu chuẩn,<br /> được chọn vào mẫu nghiên cứu đều được ghi<br /> nhận các dự kiện theo một mẫu nghiên cứu khoa<br /> học thống nhất.<br /> Phương pháp xử lý các số liệu: Căn cứ vào<br /> các dữ liệu, các chi tiết thu thập được từ phiếu<br /> nghiên cứu. Xử lý các dữ liệu: phần mềm thống<br /> kê SPSS 13.0 for Windows.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Từ tháng 10/2012 đến tháng 06/2013 tại Bệnh<br /> Viện Bình Dân TPHCM, chúng tôi đã tiến hành<br /> thực hiện và theo dõi 37 trường hợp phẫu thuật<br /> lớn vùng bụng dưới với gây mê toàn diện kết<br /> hợp GTNMC để giảm đau trong và sau phẫu<br /> thuật. Kết quả thu thập và phân tích như sau:<br /> <br /> Phát hiện và cử trí những rối loạn khi cần<br /> <br /> Đặc điểm của mẫu nghiên cứu<br /> <br /> Ghi nhận các tác dụng ngoại ý, các tai biến<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân<br /> <br /> Về hô hấp:<br /> Thở bình thường, tấn số thở > 10 lần/phút<br /> Thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút<br /> Thở không đều, nông, tắc nghẽn, co kéo hoặc<br /> tần số thở < 10 lần/phút<br /> Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở<br /> Các TH 3 và 4 hoặc tần số thở 1-3<br /> >3-5<br /> >5-8<br /> >8-10<br /> <br /> Giờ 0<br /> (tỉnhtáo)<br /> 0<br /> 5<br /> 27<br /> 5<br /> 0<br /> <br /> Giờ<br /> 4<br /> 0<br /> 15<br /> 21<br /> 1<br /> 0<br /> <br /> Giờ<br /> 8<br /> 0<br /> 19<br /> 17<br /> 1<br /> 0<br /> <br /> Giờ<br /> 16<br /> 1<br /> 20<br /> 15<br /> 1<br /> 0<br /> <br /> Giờ<br /> 24<br /> 1<br /> 25<br /> 10<br /> 1<br /> 0<br /> <br /> Giờ<br /> 36 - 72<br /> 1<br /> 28<br /> 3<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Có 5 trường hợp rút catheter sớm sau 1 ngày<br /> <br /> Đặc điểm về kỹ thuật<br /> Bảng 4: Các thông số về đặc điểm kỹ thuật<br /> Đặc điểm về kỹ thuật<br /> <br /> mê, có 5 trường hợp cần sử dụng thêm thuốc<br /> duy trì trong mổ < 1 MAC.<br /> <br /> khi gây tê làm mức cơ bản của BN.<br /> <br /> Khoảng cách<br /> từ da đến<br /> khoang NMC<br /> <br /> Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau<br /> phẫu thuật<br /> <br /> HA TB<br /> <br /> Chúng tôi lấy các thông số về M và HA trước<br /> <br /> Đường chọc<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 24,3%<br /> 13,5%<br /> 2,7%<br /> <br /> Mạch<br /> <br /> (*): khác biệt có ý nghĩa thống kê, P < 0,05.<br /> <br /> Thời gian làm thủ<br /> thuật (phút)<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 9<br /> 5<br /> 1<br /> <br /> Hầu hết các trường hợp đều đáp ứng đủ nhu<br /> <br /> Bảng 3: Thay đổi sinh hiệu của bệnh nhân<br /> Thay đổi sinh hiệu<br /> Trước gây tê (tỉnh táo)<br /> Trước rạch da<br /> Trong mổ<br /> Sau mổ (vừa hồi tỉnh)<br /> <br /> Biến chứng<br /> Buồn nôn - nôn<br /> Đau đầu<br /> Đau lưng<br /> <br /> vì lý do bệnh nhân sốt cao (2 trường hợp), và do<br /> Tỷ lệ (%)<br /> 37,8<br /> 43,2<br /> 18,9<br /> 21,6<br /> 78,4<br /> 13,5<br /> 40,5<br /> 45,9<br /> <br /> Tai biến - Biến chứng<br /> Không có tai biến nặng ghi nhận trong<br /> nghiên cứu này.<br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi<br /> nhận trường hợp nào bị tụt HA trầm trọng cần<br /> phải xử lý, cũng không có trường hợp nào bị suy<br /> <br /> catheter bị sút (1 trường hợp), tắc nghẽn (2<br /> trường hợp).<br /> Phong bế vận động: đánh giá theo thang điểm<br /> Bromage:<br /> Chỉ có 1 trường hợp bị liệt hoàn toàn 2 chi<br /> dưới (Bromage I) vào giờ thứ 4, sau khi giảm liều<br /> thì phục hồi vận động. 5 trường hợp yếu nhẹ ở 1<br /> hoặc 2 chi dưới (Bromage III). Các trường hợp<br /> còn lại đa số chỉ có cảm giác dị cảm nhẹ.<br /> <br /> Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân<br /> Bảng 7: Mức độ hài lòng của bệnh nhân<br /> Mức độ hài long<br /> Số trường hợp<br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Tốt<br /> 23<br /> 62,2<br /> <br /> Khá<br /> 8<br /> 21,6<br /> <br /> TB<br /> 6<br /> 16,2<br /> <br /> Kém<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> hô hấp phải điều trị ở giai đoạn sau mổ.<br /> <br /> 86<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br />