Đánh giá kết quả cắt amiđan bằng kỹ thuật coblation

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phuï baûn Soá 1* 2007<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> ÑAÙNH GIAÙ KEÁT QUAÛ CAÉT AMIÑAN BAÈNG KYÕ THUAÄT COBLATION<br /> Traàn Anh Tuaán*, Nguyeãn Vaên Ñöùc*, Nguyeãn Höõu Khoâi<br /> <br /> TOÙN TAÉT<br /> Giôùi thieäu : Coblation laø moät phöông phaùp phaãu thuaät duøng ñieän môùi ñöôïc theá giôùi ñöa vaøo aùp duïng<br /> trong phaãu thuaät tai muõi hoïng töø naêm 1998 vôùi nhieàu öu ñieåm nhö heä thoáng caét ñoát löôõng cöïc (bipolar) söû<br /> duïng ñaàu ñoát laïnh, nhieät ñoä caét ñoát thaáp neân ít toån thöông moâ laønh xung quanh.<br /> Muïc tieâu nghieân cöùu : Ñaùnh giaù hieäu quaû vaø caùc öu khuyeát ñieåm cuûa phöông phaùp caét amiñan baèng<br /> Coblation.<br /> Phöông phaùp nghieân cöùu : nghieân cöùu ngaãu nhieân tieán cöùu coù can thieäp laâm saøng. 142 beänh nhaân tuoåi<br /> töø 10 ñeán 62 coù vieâm amiñan maïn tính taùi ñi taùi laïi nhieàu laàn hoaëc amiñan quaù phaùt ñöôïc chæ ñònh caét<br /> amiñan baèng heä thoáng Coblator II.<br /> Keát quaû : löôïng maùu maát trong moå : trung bình 7ml (1-60ml); thôøi gian phaãu thuaät : trung bình 18 phuùt<br /> (10-45phuùt); tyû leä chaûy maùu sôùm phaûi can thieäp : 1,4% (2/142); tyû leä chaûy maùu muoän sau moå phaûi can thieäp<br /> : 0,7% (1/142); tình traïng ñau sau moå : döïa vaøo baûng caâu hoûi vaø söï töï ñaùnh giaù cuûa beänh nhaân cho keát quaû<br /> nhö sau : ngaøy 1 : 4 (1-8); ngaøy 2 : 3 (1-8); ngaøy 3 : 3,5 (0-7); ngaøy 4 : 2,75 (0-6) ngaøy 5 : 2,5 (0-6); ngaøy 6<br /> : 2 (0-6); ngaøy 7 : 1,8 (0-6); Thôøi gian aên uoáng gaàn nhö bình thöôøng (chaùo, côm nhaõo) : 3,12 ngaøy (1-8) vaø<br /> thôøi gian trôû laïi aên côm bình thöôøng laø 6,80 ngaøy (3-17); thôøi gian trôû laïi laøm vieäc bình thöôøng laø : 6,26 (112).<br /> Keát luaän : caét amiñan baèng phöông phaùp coblation an toaøn, hieäu quaû vôùi thôøi gian caét nhanh, ít maát<br /> maùu trong moå, ít ñau sau moå, thôøi gian laønh thöông nhanh vaø ít chaêm soùc haäu phaãu.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO EVALUATE RESULT OF TONSILLECTOMY BY COBLATION<br /> Tran Anh Tuan, Nguyen Van Duc, Nguyen Huu Khoi<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 157 - 161<br /> Introduction : Coblation, is a new electrosurgical techniques, that has applied to otolaryngological<br /> surgery in 1998 in the world. This method have many advancements such as bipolar probe systems, cool<br /> probes (Plasma Wand), a low temperature molecular disintegration. The result is volumetric tissue removal<br /> with minimal collateral tissue necrosis.<br /> Objectives : to assess the morbidity and efficacy of radiofrequency thermal ablation tonsillectomy<br /> (Coblation).<br /> Study design and setting : Prospective, randomized, controlled clinical study 142 patients aged 10 to<br /> 62 years admitted for tonsillectomy by coblator II system with recurrent or chronic tonsillitis, obstructive<br /> tonsillar hypertrophy.<br /> Results : intraoperative blood loss : median 7ml (1-60ml); Operating time : median 18 minute (10-45<br /> minute); rate of primary bleeding need to manage: 1,4% (2/142), Rates of secondary bleeding after the first<br /> 24 hours postoperatively need to manage 0.7% (1/142), Median postoper ative pain scores : to rely on<br /> questionaire completed by the patient during the next 3 weeks after operate : day 1 : 4 (1-8); day 2 : 3 (18); day 3 : 3 (0-7); day 4 : 2,75 (0-6) day 5 : 2,5 (0-6); day 6 : 2 (0-6); day 7 : 1,8 (0-6), Time of return to a<br /> nearly normal diet (soft foods): 3,12 ngaøy (1-8) vaø time of return to a normal diet : 6,80 ngaøy (3-17); the<br /> day each patient return to work normaly : 6,26 (1-12).<br /> Conclusion : tonsillectomy by Coblation is a safety and effect method with time of surgery is short,<br /> * Beänh vieän Ñaïi hoïc Y Döôïc - Tp. Hoà Chí Minh<br /> ** Boä moân Tai Mũi Họng - Ñaïi hoïc Y Döôïc Tp. Hoà Chí Minh<br /> <br /> 158<br /> <br /> Chuyeân Ñeà Tai Muõi Hoïng - Maét<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phuï baûn Soá 1* 2007<br /> <br /> decrease in blood lost, less pain after operation, faster healing and reduced postoperative care.<br /> naøy laø caùc phaân töû caáu thaønh vaø khí nheï thay vì<br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> nhöõng moâ bò chaùy.<br /> Caét amiñan laø moät trong nhöõng phaãu thuaät<br /> thöôøng gaëp nhaát trong chuyeân khoa tai muõi hoïng.<br /> Moãi naêm treân theá giôùi coù haøng chuïc trieäu ca caét<br /> amidan. Treân theá giôùi, töø tröôùc ñeán nay ñaõ ñöa ra<br /> raát nhieàu caùch caét amiñan : caét boùc taùch laïnh, caét<br /> baèng sluder, baèng dao ñieän ñôn cöïc, löôõng cöïc,<br /> baèng laser, baèng dao sieâu aâm (ultrasonic scalpel)<br /> moãi phöông phaùp ñeàu coù nhöõng öu ñieåm vaø nhöôïc<br /> ñieåm rieâng. Moät trong nhöõng haïn cheá thöôøng gaëp<br /> phaûi cuûa caùc phöông phaùp treân laø veà vaán ñeà ñau<br /> vaø chaûy maùu sau moå. Taïi Vieät Nam hieän nay,<br /> cuõng aùp duïng nhieàu phöông phaùp caét amiñan khaùc<br /> nhau, moãi nôi duøng moãi kieåu. Töø naêm 1998, treân<br /> theá giôùi ñaõ ñöa vaøo aùp duïng moät phöông phaùp<br /> Hình 1 : nguyeân lyù hoaït ñoäng<br /> phaãu thuaät môùi goïi laø phöông phaùp Coblation. Vôùi<br /> nhöõng öu ñieåm veà nhieät ñoä caét ñoát thaáp ( 40Nhieät ñoä caét cuûa phöông phaùp coblation<br /> 70°C) noù ñang thu huùt ñöôïc söï quan taâm cuûa giôùi<br /> thaáp hôn bình thöôøng laø do :<br /> y hoïc noùi chung vaø tai muõi hoïng noùi rieâng.<br /> 1. Doøng ñieän khoâng tröïc tieáp qua moâ trong<br /> Phöông phaùp phaãu thuaät naøy hieän nay ñaõ ñöôïc aùp<br /> quaù trình phaãu thuaät, haàu heát naêng löôïng ñöôïc<br /> duïng trong nhieàu chuyeân khoa khaùc nhau nhö tai<br /> tieâu thuï trong lôùp plasma ñeå ion hoùa lôùp dòch naøy.<br /> muõi hoïng, tim maïch, thaàn kinh, tieát nieäu, da lieãu,<br /> Sau ñoù nhöõng ion naøy môùi coâng phaù moâ neân giaûm<br /> thaåm myõ, vv... Trong tai muõi hoïng, ngöôøi ta coù<br /> thieåu ñöôïc löôïng nhieät vaøo moâ.<br /> theå duøng noù ñeå caét amiñan, ñoát cuoán muõi döôùi,<br /> 2. Söï löu thoâng cuûa nöôùc trong ñieän cöïc laøm<br /> ñieàu trò nguû ngaùy, naïo VA vv...Veà nguyeân taéc thì<br /> haï nhieät ñoä cuûa ñieän cöïc vaø laøm laïnh moâ xung<br /> phaãu thuaät Coblation cuõng laø moät daïng phaãu thuaät<br /> quanh ñieän cöïc, ñoàng thôøi nöôùc laøm giaûm trôû<br /> ñieän löôõng cöïc neân veà nguyeân lyù hoaït ñoäng cô<br /> khaùng cuûa moâ (theå tích nöôùc taïi nôi ñoát coù aûnh<br /> baûn gioáng nhö caùc phöông phaùp phaãu thuaät ñieän<br /> höôûng ñeán trôû khaùng cuûa moâ, trôû khaùng cuûa moâ<br /> tröôùc ñaây, nhöng do heä thoáng Coblation coù söû<br /> khoâ seõ cao hôn moâ ngaäm nöôùc) trôû khaùng moâ thaáp<br /> duïng ñaàu ñoát laïnh (duøng nöôùc löu thoâng trong<br /> cho pheùp taïo ra naêng luôïng cöïc ñaïi ñoái vôùi 1 theå<br /> ñieän cöïc ñeå laøm maùt vaø laøm moâi tröôøng ñeäm<br /> tích caét lôùn hôn.<br /> truyeàn daãn nhieät) neân ñieän aùp vaø nhieät ñoä caét ñoát<br /> Töø naêm 2003 Beänh vieän ñaïi hoïc Y Döôïc Cô<br /> cuûa chuùng khaù thaáp (40-700C) töø ñoù giaûm thieåu<br /> sôû<br /> 2<br /> laø ñôn vò ñaàu tieân trong caû nöôùc ñaõ ñöa kyõ<br /> ñöôïc hieän töôïng toån thöông moâ laønh xung quanh<br /> thuaät Coblation vaøo phaãu thuaät tai muõi hoïng. Sau<br /> do nhieät vaø ñieän. Cô cheá hoaït ñoäng ñoù laø nöôùc<br /> moät thôøi gian söû duïng chuùng toâi nhaän thaáy ñaây laø<br /> trong ñieän cöïc seõ taïo moät lôùp dòch naèm giöõa ñieän<br /> moät phöông phaùp phaãu thuaät an toaøn, hieäu quaû.<br /> cöïc vaø moâ, qua trung gian lôùp dòch naøy döôùi taùc<br /> Beänh nhaân ít maát maùu, ít ñau sau moå vaø thôøi gian<br /> duïng cuûa ñieän tröôøng. Caùc nguyeân töû trong lôùp<br /> laønh thöông nhanh.<br /> dòch naøy bieán ñoåi thaønh caùc ion (söï ion hoùa) taïo<br /> thaønh moät lôùp plasma. Haït tích ñieän trong lôùp<br /> plasma ñöôïc gia toác döôùi taùc duïng cuûa ñieän tröôøng<br /> vaø ñaït ñöôïc ñuû naêng löôïng ñeå beû gaõy caàu noái<br /> phaân töû cuûa teá baøo. Saûn phaåm phuï cuûa quaù trình<br /> <br /> Tai Muõi Hoïng<br /> <br /> 159<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phuï baûn Soá 1* 2007<br /> PHÖÔNG PHAÙP - VAÄT LIEÄU NGHIEÂN<br /> CÖÙU<br /> Phöông phaùp nghieân cöùu<br /> Nghieân cöùu tieán cöùu coù can thieäp laâm saøng.<br /> Laøm beänh aùn theo maãu, beänh nhaân nhòn ñoùi tröôùc<br /> moå toái thieåu 6 giôø, voâ caûm baèng gaây meâ noäi khí<br /> quaûn. Beänh nhaân naèm ngöûa ñaàu coå ngöûa toái ña.<br /> Sau moå cho thuoác khaùng sinh, giaûm ñau vaø cheá ñoä<br /> chaêm soùc nhö nhau ôû taát caû caùc beänh nhaân. Khi<br /> moå xong yeâu caàu beänh nhaân traû lôøi baûng caâu hoûi<br /> (theo maãu) cho ñeán 21 ngaøy sau moå. Heïn beänh<br /> nhaân taùi khaùm sau moät tuaàn, 3 tuaàn, 3 thaùng, 6<br /> thaùng vaø 1 naêm. Sau ñoù ñònh kyø ñaùnh giaù tình<br /> traïng beänh nhaân qua ñieän thoaïi. Chuùng toâi ñaùnh<br /> giaù caùc thoâng soá sau :<br /> Thôøi gian moå : tính töø luùc môû mieäng beänh<br /> nhaân cho ñeán luùc thaùo banh mieäng<br /> Löôïng maùu maát trong moå : laáy löôïng nöôùc vaø<br /> maùu trong bình huùt coù phaân vaïch, sau moå tröø ñi<br /> löôïng dung dòch NaCL 0,9% ñaõ duøng.<br /> Baûng thang ñau döïa vaøo baûng traû lôøi caâu hoûi<br /> cuûa beänh nhaân chia möùc ñoä ñau töø khoâng ñau ñeán<br /> ñau döõ doäi nhaát thaønh 10 möùc ñoä, ngoaøi ra döïa<br /> vaøo baûng naøy coøn ñaùnh giaù caùc thoâng soá khaùc nhö<br /> ngaøy aên uoáng trôû laïi bình thöôøng, ngaøy sinh hoaït<br /> laøm vieäc trôû laïi, v.v... Ñaùnh giaù tình traïng hoá moå,<br /> giaû maïc baèng noäi soi hoïng oáng cöùng.<br /> <br /> Ñoái töôïng nghieân cöùu<br /> Côõ maãu : 142 ca choïn ngaãu nhieân trong soá<br /> beänh nhaân ñeán khaùm taïi Beänh vieän Ñaïi hoïc Y<br /> Döôïc Cô sôû 2 coù chæ ñònh caét amiñan khoâng haïn<br /> cheá tuoåi vaø giôùi. Chæ ñònh caét amiñan gioáng nhö<br /> chæ ñònh trong caùc phöông phaùp caét amiñan khaùc<br /> chuû yeáu laø : amiñan taùi ñi taùi laïi treân 3 laàn trong<br /> moät naêm, vieâm amiñan keøm vieâm tai giöõa, thaáp<br /> tim. Amiñan quaù phaùt gaây nuoát vöôùng hoaëc khoù<br /> thôû, nguû ngaùy, vieâm amiñan gaây hoâi mieäng khoâng<br /> ñaùp öùng vôùi ñieàu trò noäi khoa, v.v...<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Phöông tieän nghieân cöùu<br /> Heä thoáng coblator II cuûa haõng ArthroCare<br /> Myõ, ñaàu ñoát Evac T&A, heä thoáng huùt vaø maùy gaây<br /> meâ noäi khí quaûn.<br /> <br /> KEÁT QUAÛ<br /> Nghieân cöùu ñaùnh giaù 142 beänh nhaân ñöôïc caét<br /> amiñan trong thôøi gian nghieân cöùu baèng phöông<br /> phaùp coblation trong ñoù coù 48 nam vaø 94 nöõ.<br /> Tuoåi trung bình cuûa beänh nhaân laø 29,30 (nhoû nhaát<br /> laø 10 vaø cao nhaát laø 62 ñoä leäch chuaån 11,7).<br /> <br /> Kyõ thuaät caét amiñan baèng coblator<br /> Töông töï nhö caùc phaãu thuaät caét amiñan khaùc,<br /> beänh nhaân naèm ngöûa ñaàu ngöûa toái ña (tuøy theo<br /> chieàu cao cuûa phaãu thuaät vieân, thoùi quen thao taùc<br /> maø ñaàu coù theå ngöûa ít hay nhieàu sao cho phaãu<br /> thuaät vieân nhìn roõ phaãu tröôøng nhaát vaø deã daøng<br /> thao taùc nhaát, thoaûi maùi nhaát ñeå traùnh moûi tay aûnh<br /> höôûng ñeán söï kheùo leùo cuûa phaãu thuaät vieân) Phaãu<br /> thuaät vieân ngoài treân ñaàu beänh nhaân, môû mieäng<br /> baèng banh David’s duøng allis keïp khoái amidan<br /> keùo nheï vaøo trong sao cho boäc loä ñöôïc ranh giôùi<br /> giöõa a vaø truï tröôùc roõ nhaát, duøng ñaàu caét coblator<br /> aùp vaøo vò trí muoán caét ñeå caét (set maùy coblator ôû<br /> cheá ñoä caét 7 ñoát 3). Do ñaàu ñoát coblator khaù lôùn<br /> (ñöôøng kính khoaûng 3mm) neân ñeå baûo veä khoâng<br /> laøm toån thöông truï tröôùc vaø truï sau cuõng nhö veát<br /> caét roäng quaù chuùng toâi ñaûo ngöôïc ñaàu caét ñeå ñaàu<br /> nhoïn cuûa ñieän cöïc tieáp xuùc vôùi moâ seõ taïo ñöôïc<br /> ñöôøng caét saéc, maûnh nhö dao thoâng thöôøng. Coù<br /> theå caét amiñan töø döôùi leân hoaëc treân xuoáng tuøy<br /> theo ñaëc ñieåm cuûa amiñan naèm trong hoá : ñoái vôùi<br /> nhöõng amiñan coù cöïc treân khoâng naèm naáp saâu qua<br /> trong hoá hoaëc nhöõng amiñan coù cuoáng thì chuùng<br /> toâi caét töø treân xuoáng coøn ña phaàn caét töø döôùi leân.<br /> Nhöõng amiñan<br /> <br /> Khi coù chæ ñònh caét amiñan beänh nhaân ñöôïc cho<br /> laøm caùc xeùt nghieäm tieàn phaãu, xquang phoåi, ño ñieän<br /> tim cho keát quaû bình thöôøng, ñoái vôùi beänh nhaân nöõ<br /> döï ñoaùn khoâng coù kinh tröôùc vaø sau caét 1 tuaàn.<br /> <br /> 160<br /> <br /> Chuyeân Ñeà Tai Muõi Hoïng - Maét<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phuï baûn Soá 1* 2007<br /> <br /> naèm nuùp saâu döôùi truï tröôùc thì coù theå duøng veùn truï<br /> veùn nheï nhaøng ra ñeå boäc loä ñöôøng caét toát hôn. Noùi<br /> chung caét baèng coblator ngöôøi phuï chæ hoã trôï phaãu<br /> thuaät vieân trong vieäc chuaån bò duïng cuï.<br /> <br /> Löôïng maùu maát trong moå<br /> Trung bình 7ml (1-60ml)<br /> Thôøi gian phaãu thuaät<br /> Trung bình 18 phuùt (10-45 phuùt).<br /> Tyû leä chaûy maùu sôùm phaûi can thieäp<br /> 1,4% (2/142)<br /> Tyû leä beänh nhaân chaûy maùu muoän caàn phaûi trôû<br /> vaøo beänh vieän can thieäp laø 0,7% (1/142).<br /> <br /> Tình traïng ñau sau moå<br /> Döïa vaøo baûng caâu hoûi vaø söï töï ñaùnh giaù cuûa beänh<br /> nhaân cho keát quaû nhö sau: ngaøy 1: 4 (1-8); ngaøy 2: 3<br /> (1-8); ngaøy 3: 3 (0-7); ngaøy 4: 2,75 (0-6) ngaøy 5: 2,5<br /> (0-6); ngaøy 6: 2 (0-6); ngaøy 7: 1,8 (0-6).<br /> Thôøi gian aên uoáng gaàn nhö bình thöôøng (chaùo,<br /> côm nhaõo): 3,12 ngaøy (1-8) vaø thôøi gian trôû laïi aên<br /> côm bình thöôøng laø 6,80 ngaøy (3-17).<br /> Thôøi gian trôû laïi laøm vieäc: 3,23 ngaøy (1-12ngaøy)<br /> vaø thôøi gian laøm vieäc bình thöôøng laø 6,26 (1-12).<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Tính an toaøn vaø thuaän tieän cuûa phöông<br /> phaùp phaãu thuaät<br /> Coblation laø phöông phaùp phaãu thuaät duøng<br /> ñieän löôõng cöïc ôû taàn soá radio (500KHz) neân raát an<br /> toaøn: khoâng coù doøng ñieän chaïy qua ngöôøi neân haïn<br /> cheá ñöôïc nhöõng taùc haïi cuûa doøng ñieän ñoái vôùi<br /> toaøn thaân, coù theå duøng ñöôïc treân beänh nhaân ñaët<br /> maùy taïo nhòp vaø maùy phaù rung (maùy ñoát ñôn cöïc<br /> khoâng duøng ñöôïc) vaø taàn soá doøng ñieän raát cao neân<br /> so vôùi giôùi haïn an toaøn maø ôû ñoù doøng ñieän gaây haïi<br /> cho thaàn kinh cô laø 100KHz thì phöông phaùp naøy<br /> thöïc söï an toaøn cho beänh nhaân vaø e kíp phaãu<br /> thuaät. Heä thoáng Coblator II duøng dao caét 2 cöïc, vì<br /> dao caét, heä thoáng huùt vaø töôùi nöôùc ñeàu naèm treân<br /> tay phaãu thuaät vieân neân khi phaãu thuaät phaãu thuaät<br /> vieân vöøa caét vöøa ñoát vaø huùt saïch phaãu tröôøng neân<br /> ruùt ngaén ñöôïc thôøi gian phaãu thuaät vaø khi caàn coù<br /> theå khoâng caàn ngöôøi phuï.<br /> <br /> Tai Muõi Hoïng<br /> <br /> Thôøi gian phaãu thuaät<br /> 18 phuùt töông töï nhö caùc phaãu thuaät duøng dao<br /> ñieän ñôn cöïc nhöng neáu laøm thaønh thaïo coù kinh<br /> nghieäm thì thôøi gian naøy coù theå ruùt ngaén hôn vì heä<br /> thoáng vöøa caét ñoát vöøa huùt luoân neân khoâng caàn söï<br /> hôïp taùc nhòp nhaøng cuûa ngöôøi phuï huùt. Maùy laøm<br /> vieäc toát trong moâi tröôøng nöôùc laø moâi tröôøng raát<br /> thöôøng gaëp trong caùc phaãu thuaät coøn phöông phaùp<br /> dao ñieän ñôn cöïc phaûi huùt khoâ môùi hoaït ñoäng coù<br /> hieäu quaû. Cuõng do vöøa caét vöøa huùt neân phöông<br /> phaùp naøy nhanh hôn phöông phaùp caét boùc taùch laø<br /> phöông phaùp coù hai thì rieâng bieät : caét boû amiñan<br /> xong roài môùi caàm maùu.<br /> <br /> Löôïng maùu maát trong moå<br /> 7ml töông töï nhö caùc phöông phaùp caét baèng dao<br /> ñieän ñôn cöïc nhöng ít hôn nhieàu so vôùi phöông phaùp<br /> caét boùc taùch (30-80ml tuøy taùc giaû) laø do heä thoáng<br /> coblator vöøa caét vöøa ñoát neân gaàn nhö khoâng chaûy<br /> maùu, theo keát quaû cuûa chuùng toâi thì löôïng maát maùu<br /> caøng giaûm daàn theo trình ñoä vaø söï quen vôùi vieäc söû<br /> duïng ñaàu ñoát to nhö heä thoáng coblator. Caøng veà sau<br /> tyû leä caùc ca coù soá löôïng maùu maát