Đánh giá kết quả cắt lách nội soi sử dụng ligasure ở trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT LÁCH NỘI SOI SỬ DỤNG LIGASURE  <br /> Ở TRẺ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU <br /> Hồng Quý Quân*, Trần Ngọc Bích*, Nguyễn Việt Hoa* <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội cắt lách có sử dụng LigaSure ở trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu. <br /> Phương pháp nghiên cứu: 26 bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu được mổ cắt lách nội soi bằng LigaSure tại <br /> khoa phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức (1/2011‐1/2013). Ghi lại dữ liệu về tiểu cầu trước mổ, thời gian mổ, lượng <br /> máu mất, các biến chứng, thời gian nằm viện. <br /> Kết quả: Cắt lách nội soi có thể tiến hành ở bệnh nhân có lượng tiểu cầu thấp. Sử dụng LigaSure làm giảm thời <br /> gian mổ, thời gian nằm viện, lượng máu mất và các biến chứng. <br /> Kết luận: LigaSure là dụng cụ an toàn cho kiểm soát mạch máu trong cắt lách nội soi đặc biệt ở những trường <br /> hợp xuất huyết giảm tiểu cầu. <br /> Từ khóa: Cắt lách nội soi, xuất huyết giảm tiểu cầu, LigaSure. <br /> ABSTRACT <br /> LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY USING LIGASURE IN CHILDREN WITH IMMUNE <br /> THROMBOCYTOPENIC PURPURA <br /> Hong Quy Quan, Tran Ngoc Bich, Nguyen Viet Hoa  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 102 ‐ 104 <br /> Objective: Assess the results of surgical splenectomy used LigaSure in young thrombocytopenia <br /> Method: We records of all pediatric patients with ITP undergoing LS using LigaSure at Viet Duc Hospital. <br /> Results:  Twenty six pediatric patients with IPT were operated. The mean blood loss was 68 ml (range 20 to <br /> 280), operating time was 92 minutes (range 65 to 190). Two minor postoperative complication occurred. No open <br /> conversion. <br /> Conclusion: We believe that LigSure is safe for vascular control in LS and can provide less blood loss, reduces <br /> operating time.  <br /> Key words: Laparoscopic splenectomy, thrombocytopenia, LigaSure.<br /> <br /> 102<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Cắt lách nội soi lần đầu được thực hiện năm <br /> 1991(2), đến nay đã được áp  dụng  phổ  biến  cho <br /> các  bệnh  lý  về  máu  của  lách.  Các  nghiên  cứu <br /> đều chỉ ra các ưu điểm của cắt lách nội soi(1,2,3,8) <br /> tuy vậy chảy máu và chuyển mổ mở vẫn xảy ra <br /> vì vậy việc áp dụng các phương tiện xử lý mạch <br /> máu  cuống  lách  là  cần  thiết.  Đặc  biệt  trong <br /> những trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu, khi <br /> số lượng tiểu cầu thấp nguy cơ chảy máu càng <br /> cao hơn nữa. Từ năm 1993 phẫu thuật nội soi đã <br /> được  áp  dụng  tại  bệnh  viện  Việt  Đức,  và  vài <br /> năm  trở  lại  đây  chúng  tôi  bắt  đầu  sử  dụng  hệ <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh  nhân.  Trocar  thứ  nhất  (cho  ống  soi)  được <br /> đặt ở rốn có đường kính 10 mm, trocar thứ hai <br /> 5mm  đặt  ở  đường  nách  giữa,  giữa  bờ  sườn  và <br /> mào chậu. Trocar thứ ba 5 mm đặt ở thượng vị <br /> ngay dưới mũi ức. Sau khi bơm hơi ổ bụng với <br /> áp  lực  từ  8  đến  12  mmHg  tùy  theo  tuổi  bệnh <br /> nhân, thăm dò ổ bụng và gỡ dính nếu có để tiếp <br /> cận  cực  dưới  của  lách.  Dùng  LigaSure  cắt  các <br /> dây  chằng  lách  đại  tràng,  hoành  đại  tràng,  mở <br /> túi cùng hậu cung mạc nối bằng việc cắt mạch vị <br /> mạc  nối.  Cắt  dây  chằng  vị  lách  cùng  các  động <br /> mạch vị ngắn từ dưới lên trên để bộc lộ rõ cuống <br /> lách  và  đuôi  tụy.  Cắt  dây  chằng  lách  ‐  thận  và <br /> hoành ‐ lách, lúc này lách được giải phóng khỏi <br /> <br /> * Bệnh viện Việt Đức <br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Hồng Quý Quân, ĐT: 0902125283 Email: Dr.hongquyquan@gmail.com. <br /> <br /> thống  cắt  đốt  mạch  máu  LigaSure  của  hãng <br /> Valleylab  trong  cắt  lách  nội  soi  với  ưu  điểm  có <br /> thể đốt cắt các mạch máu có đường kính đến 7 <br /> mm (1,3,8). <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> Đánh  giá  kết  quả  cắt  lách  nội  soi  sử  dụng <br /> LigaSure ở trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu. <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Những bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu đã <br /> được  mổ  cắt  lách  nội  soi  sử  dụng  LigaSure  tại <br /> khoa  phẫu  thuật  Nhi  bệnh  viện  Việt  Đức  thời <br /> gian từ tháng 1/2011 đến tháng 1/3013. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Nghiên cứu mô tả <br /> Phương  tiện  mổ:  Hệ  thống  phẫu  thuật  nội <br /> soi  của  hãng  Kaln  Storz  và  hệ  thống  cắt  đốt <br /> mạch máu LigaSure của hãng Valleylab. <br /> Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân được gây mê toàn <br /> thân,  tư  thế  nằm  nghiêng  sang  phải  60‐  900,  có <br /> gối  độn  ở  ngang  mức  hố  lách  nhằm  thuận  tiện <br /> cho việc bộc lộ  lách. Phẫu thuật viên đứng bên <br /> phải  bệnh  nhân,  phụ  mổ  đứng  cùng  bên  phẫu <br /> thuật  viên  và  ở  phía  trên.  Dụng  cụ  viên  đứng <br /> bên trái bệnh nhân, bàn dụng cụ để ở phía chân <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> các  dây  chằng,  chỉ  còn  liên  quan  đến  đuôi  tụy. <br /> Phẫu  tích  đuôi  tụy  khỏi  cuống  lách,  cắt  cuống <br /> lách bằng LigaSure. Hút sạch máu đọng hố lách, <br /> dẫn lưu hố lách. Lấy bệnh phẩm. Sau mổ bệnh <br /> nhân đánh hơi được thì sẽ cho ăn. <br /> Xử lý số liệu <br /> Số liệu được sử lý bằng phần mềm SPSS 16. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Trong  thời  gian  từ  tháng  1/2011  đến  tháng <br /> 1/2013 có 26 bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu <br /> được  mổ  cắt  lách  nội  soi  sử  dụng  LigaSure  tại <br /> khoa  phẫu  thuật  Nhi  bệnh  viện  Việt  Đức.  Tuổi <br /> trung bình là 9,4 thấp nhất là 5 tuổi, lớn nhất là <br /> 15 tuổi. Trẻ trai là 18 (69,2%). <br /> Tiểu cầu trước mổ trung bình là 18 x 109/L, <br /> thấp nhất là 1 x 109/L cao nhất là 87 x 109/L. <br /> Thời  gian  mổ  trung  bình  là  92  phút,  ngắn <br /> nhất là 65 phút và lâu nhất là 190 phút. <br /> Lượng  máu  mất  trong  mổ  trung  bình  là  68 <br /> ml, ít nhất là 20 ml và nhiều nhất là 280 ml. <br /> Không  có  bệnh  nhân  nào  phải  chuyển  mổ <br /> mở. <br /> Thời  gian  phục  hồi  lưu  thông  ruột  trung <br /> bình  là  1,3  ngày,  sớm  nhất  là  1  ngày  và  muộn <br /> nhất là 3 ngày.  <br /> Thời  gian  nằm  viện  trung  bình  là  5,7  ngày, <br /> ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất là 9 ngày.  <br /> <br /> 103<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Không có trường hợp nào tử vong. Không có <br /> biến chứng nặng sau mổ chỉ có 2 trường hợp có <br /> nhiễm trùng lỗ trocar. <br /> Bảng 1. So sánh thời gian mổ cắt lách nội soi sử <br /> dụng LigaSure và không sử dụng LigaSure. <br /> HQ Quân 2013 Faisal G (4) 2005<br /> Thời gian mổ<br /> <br /> 92 ± 20,5<br /> <br /> 231 ± 9,8<br /> <br /> p<br /> 0,001<br /> <br /> *Nhận  xét:  Hệ  thống  cắt  đốt  mạch  máu <br /> LigaSure  sử  dụng  năng  lượng  lưỡng  cực  và  áp <br /> lực  để  cắt  đốt  mạch  máu  lên  đến  7  mm  và  mô <br /> mềm mà không cần bóc tách riêng rẽ ra. Ngoài <br /> ra do việc phẫu tích, cặp, đốt, cắt mạch máu trên <br /> cùng một dụng cụ nên giảm thiểu thời gian mất <br /> do  việc  thay  đổi  dụng  cụ  phẫu  thuật(1,3,8).  Thời <br /> gian mổ khi sử dụng LigaSure giảm có ý nghĩa <br /> thống kê so với việc không sử dụng (Bảng 1). <br /> <br /> Bảng 2. So sánh kết quả các nghiên cứu cắt lách nôi soi sử dụng LigaSure. <br /> Nghiên cứu<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> HQ Quân 2013<br /> Machado NO(3) 2010<br /> Aydin C(1) 2008<br /> Wang GY(5) 2008<br /> Yuney E(8) 2005<br /> <br /> 26<br /> 12<br /> 19<br /> 32<br /> 10<br /> <br /> Thời gian<br /> phẫu thuật<br /> 92 (65-190)<br /> 126 (110–240)<br /> 107 (45–230)<br /> 70 (55-130)<br /> 93 (60-155)<br /> <br /> *Nhận  xét:  Mặc  dù  phẫu  thuật  nội  soi  cắt <br /> lách có nhiều ưu điểm vượt trội so với mổ mở, <br /> nhưng  thời  gian  mổ  nội  soi  kéo  dài  là  nhược <br /> điểm  quan  trọng  nhất.  Winson  và  Brunt(6)  đã <br /> thống  kê  2940  bệnh  nhân  ở  51  nghiên  cứu <br /> (trong đó 2119 mổ nội soi và 821 mổ mở) thấy <br /> rằng thời gian mổ nôi soi cắt lách kéo dài hơn <br /> khoảng 60 phút so với mổ mở (114 phút so với <br /> 180 phút). Tuy nhiên việc sử dụng LigaSure đã <br /> làm  giảm  đáng  kể  thời  gian  mổ,  các  báo  cáo <br /> cho  thấy  thời  gian  mổ  trung  bình  thường    30  x  109/L. <br /> Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 <br /> bệnh  nhân  số  lượng  tiểu  cầu  trước  mổ  chỉ  là <br /> 1x109/L mặc dù đã được điều trị tích cực trước <br /> mổ bằng gamaglobulin và truyền tiểu cầu. Và <br /> bệnh nhân đã được mổ và kết quả tốt. Nghiên <br /> cứu của Wu  (7), và cộng sự cắt lách nội soi vẫn <br /> có thể tiến hành ở những trường hợp tiểu cầu <br /> thấp dưới 1 x 109/L. <br /> <br /> 104<br /> <br /> Lượng máu mất<br /> 68 (20-280)<br /> 70 (50–460)<br /> 88 (20–400)<br /> 200 (50-600)<br /> 60 (20-100)<br /> <br /> Chuyển mổ<br /> mỡ<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Biến<br /> chứng<br /> 2<br /> 2<br /> 3<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Thời gian<br /> nằm viện<br /> 5,7 (5-9)<br /> 4 (3-6)<br /> 4 (3-10)<br /> 6<br /> 4,3 (3-7)<br /> <br /> Cắt  lách  nội  soi  có  nhiều  ưu  điểm  đã  được <br /> thừa  nhận  tuy  nhiên  chảy  máu  và  chuyển  mổ <br /> mở vẫn xảy ra nên việc áp dụng các phương tiện <br /> cầm máu là cần thiết, trước kia sử dụng clip cặp <br /> các  mạch  máu.  Các  mạch  máu  của  lách  phải <br /> phẫu tích riêng ra từng mạch và được cặp bằng <br /> một  loạt  clip.  Các  clip  kim  loại  này  là  các  dị <br /> nguyên về lâu dài có thể gây hại tiềm tàng. Còn <br /> với  dụng  cụ  Endo  GIA  stapler  thì  đòi  hỏi  phải <br /> phẫu tích trơ mạch máu rốn lách và khi cặp phải <br /> càng  gần  rốn  lách  càng  tốt.  Tuy  nhiên  nguy  cơ <br /> chảy máu cao từ đường kim bấm do tích mạch <br /> lách to, xung quanh nhiều mô mỡ. Viêm tụy và <br /> rò tụy cũng đã được các tài liệu mô tả do đuôi <br /> tụy bị kẹp. <br /> KẾT LUẬN <br /> Với những kết quả trên chúng tôi thấy rằng <br /> LigaSure là dụng cụ an toàn cho kiểm soát mạch <br /> máu  trong  cắt  lách  nội  soi  đặc  biệt  ở  những <br /> trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu làm giảm <br /> tối đa lượng máu mất trong mổ, giảm thời gian <br /> mổ và giảm việc phải chuyển mổ mở giúp bệnh <br /> nhân nhanh chóng hồi phục. <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Aydin  C,  Kayaalp  C,  Olmez  A,  Tatli  F,  Kirimlioglu  V  (2008). <br /> Laparoscopicsplenectomy  with  a  vessel  sealing  device,  Minim <br /> InvasiveTher Allied Technol, 17(5): pp 308 –312. <br /> Delaitre  B,  Champault  G,  Barrat  C  (2000).  Laparoscopic <br /> splenectomyfor  haematologic  disease:  study  of  275  cases, <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> FrenchSociety  of  Laparoscopic  Surgery,  Ann  Chir,  125  (6):  pp <br /> 522–529. <br /> Machado  NO,  Al  Kindy  N,  Chopra  PJ.  (2010). <br /> LaparoscopicSplenectomy  Using  LigaSure,  Journal  of  the <br /> Society of Laparoendoscopic Surgeons, 14(4): pp 547‐52. <br /> Qureshi  FG,  Ergun  O,  Sandulache  VC,  Nadler  EP,  Ford  HR, <br /> Hackam  DJ,  Kane  TD  (2005).  Laparoscopicsplenectomy  in <br /> children, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons,9 <br /> (4): pp 389‐92. <br /> Wang  GY,  Liu  YH,  Lu  GY,  Liu  K,  Zhang  W,  Li  N,  Tan  YQ <br /> (2008).  The  value  of  spleen  subpedicle  two  steps,  severance <br /> with LigaSure in laparoscopic splenectomy, Zhonghua Wai Ke <br /> ZaZhi, 46(19): pp 1457–1459. <br /> Winslow  ER,  Brunt  LM  (2003).  Perioperative  outcome  of <br /> laparoscopicversus open splenectomy: a meta‐analysis with an <br /> emphasison complication, Surger,. 134 (4): pp 647– 653. <br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Wu  Z,  Zhou  J,  Pankaj  P,  Peng  B.  (2011). <br /> Laparoscopicsplenectomy for immune thrombocytopenia (ITP) <br /> patients with platelet counts lower than 1 × 109/L. Int J Hematol <br /> 94 (6): pp 533‐8. <br /> Yuney  E,  Hobek  A,  Keskin  M,  Yilmaz  O,  Kamali  S,  Oktay  C <br /> (2005). Laparoscopic splenectomy and LigaSure, Surg Laparosc <br /> EndoscPercutan Tech, 15: pp 212–215. <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  01/07/2013. <br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo <br /> <br />  20/07/2013. <br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:  <br /> <br /> 15–09‐2013 <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> 105<br /> <br />