Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ung thư nguyên bào võng mạc bằng laser diode

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN<br /> UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC BẰNG LASER DIODE<br /> Nguyễn Ngọc Châu Trang*, Phan Thị Anh Thư**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) là u ác tính thường gặp nhất ở trẻ em<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của laser diode 810 nm trong điều trị bảo tồn UTNBVM.<br /> Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện trên tất cả trẻ em bị UTNBVM đến khám<br /> và điều trị tại Khoa Mắt Nhi Bệnh viện Mắt TPHCM từ năm 2006 đến hết năm 2013. Sử dụng laser diode<br /> 810nm trên mắt UTNBVM nhóm A, B, C. Dữ liệu thu thập gồm đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm u, đặc điểm laser,<br /> kết quả điều trị.<br /> Kết quả: 54 mắt của 52 bệnh nhi gồm 32 nam (61,5%) và 20 nữ (38,5%) được chẩn đoán UTNBVM nhóm<br /> A, B, C. Sau thời gian theo dõi trung bình 32,39 ± 16,31 tháng (3 – 77 tháng), trong 27 mắt UTNBVM nhóm A<br /> có 74,1% u thoái triển hoàn toàn, 25,9% u tái phát tại vị trí sẹo laser cũ hoặc phát triển ở vị trí mới, 21 mắt<br /> UTNBVM nhóm B có 42,9% mắt đáp ứng tốt, 57,1% u tái phát trên nền u cũ hoặc u phát triển ở vị trí mới, 6<br /> mắt UTNBVM nhóm C có 3 mắt đáp ứng tốt, 3 mắt u phát triển thêm trong thời gian theo dõi phải cắt bỏ nhãn<br /> cầu 2 mắt.<br /> Kết luận: Laser diode là tia hồng ngoại an toàn cho mắt trẻ em. Việc điều trị ung thư nguyên bào võng mạc<br /> bằng nhiệt liệu pháp qua lỗ đồng tử cho thấy có hiệu quả khi u còn ở giai đoạn A, B theo phân loại quốc tế.<br /> Từ khóa: Ung thư nguyên bào võng mạc, laser diode.<br /> ABSTRACT<br /> DIODE LASER IN THE TREATMENT OF RETINOBLASTOMA<br /> Nguyen Ngoc Chau Trang, Phan Thi Anh Thu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 89 - 93<br /> <br /> Background: Retinoblastoma is the most common malignant tumor in children<br /> Objectives: To evaluate the results of diode laser 810 nm in the treatment of retinoblastoma.<br /> Method: This prospective study was carried out on all the children who attended Pediatric ophthalmology<br /> Department, Eye Hospital Ho Chi Minh City from year 2006 to 2013. Diode laser was applied on retinoblastoma<br /> in group A, B, C. The following parameters were included: characteristics of patients, tumors and laser diode<br /> (duration and power), results of treatment.<br /> Results: Fifty four eyes of 52 patients, 32 boys (61.5%) and 20 girls (38.5%), were diagnosed of<br /> retinoblastoma group A, B, C. After a median follow-up of 32.39 ± 1.31 months (3 – 77 months), among 27 eyes<br /> group A 74.1% of the tumors totally regressed, 25.9% of the tumors recurred. Among 21 eyes group B, 42.9% of<br /> the tumors totally regressed, 57.1% of the tumors recurred. Among 6 eyes group C, 3 eyes had good results, 3 eyes<br /> had recurrent tumors which required enucleation of 2 eyes.<br /> Conclusion: Diode laser is a safe infrared red laser for children’s eye. Transpupillary thermotherapy is<br /> effective for retinoblastoma group A, B (International Classification for Intraocular Retinoblastoma)<br /> <br /> <br /> *<br /> Khoa Mắt Nhi – Bệnh viện Mắt TPHCM ** Bộ môn Mắt – Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Ngọc Châu Trang ĐT: 0949144199 Email: dr.phananhthu@gmail.com<br /> <br /> Mắt 89<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016<br /> <br /> Key words: retinoblastoma, diode laser<br /> MỞ ĐẦU năm 2006 đến hết năm 2013. Chọn những mắt<br /> UTNBVMnhóm A, B, C theo phân loại quốc tế.<br /> Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM)<br /> là u ác tính thường hay gặp chủ yếu ở trẻ em, Cỡ mẫu<br /> tiên lượng thường nặng, hầu hết dẫn đến mù 50 mắt<br /> lòa, tử vong. Ở Việt Nam hiện nay biện pháp Phương pháp thực hiện<br /> điều trị chủ yếu là cắt bỏ nhãn cầu. Việc điều Thực hiện:<br /> trị bảo tồn ngoài giữ được một phần thị lực<br /> Khám qua soi đáy mắt trực tiếp, gián tiếp<br /> (quan trọng trong UTNBVM hai mắt) còn<br /> tránh được biến dạng khuôn mặt của trẻ. Hiện Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm, xác<br /> nay trên thế giới có nhiều phương pháp điều định mức độ xâm lấn, di căn dựa vào CT Scan.<br /> trị bảo tồn được áp dụng như laser diode, Xác định giai đoạn bệnh theo phân loại<br /> laser quang đông, đĩa xạ, hóa nhiệt trị đem lại quốc tế.<br /> một số kết quả khả quan(4). Khả năng bảo tồn Chụp hình đáy mắt (ở trẻ lớn hợp tác tốt)<br /> nhãn cầu của các nước có nền y học tiến bộđã hoặc chụp RETCAM<br /> lên đến trên 90%(1,2,3,4,8,9,10,12,8,13). Do đó chúng tôi Có thể gởi hóa trị toàn thân phối hợp trước<br /> thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu khi điều trị laser<br /> quả của laser diode 810 nm (có hoặc không<br /> Laser tại chỗ bằng máy Laser Diode 810nn<br /> phối hợp với hóa trị toàn thân) trong điều trị<br /> bảo tồn UTNBVM. Đánh giá kết quả: dựa trên lâm sàng (khám<br /> gây mê) và siêu âm.<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Thời gian và cường độ laser phụ thuộc kích<br /> Đánh giá hiệu quả của laser diode 810 nm<br /> thước u.<br /> (có hoặc không phối hợp với hóatrị toàn thân)<br /> trong điều trị bảo tồn UTNBVM Khám gây mê đánh giá kích thước u qua lâm<br /> sàng và siêu âm<br /> ĐỐITƯỢNGPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Tiến hành cắt bỏ nhãn cầu đối với những<br /> Phương pháp nghiên cứu trường hợp điều trị bảo tồn thất bại, u chuyển<br /> Nghiên cứu tiền cứu. sang giai đoạn D, E.<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả trẻ em bị UTNBVM đến khám và điều<br /> trị tại Khoa Mắt Nhi Bệnh viện Mắt TPHCM từ<br /> Bảng 1: Phân loại quốc tế UTNBVM(7)<br /> Nhóm Đặc điểm chung Chi tiết<br /> A Khối u nhỏ, xa gai thị và hố trung tâm U có đường kính lớn nhất 60 tháng 3 5,56<br /> tuổi, nhỏ nhất là 1 tháng tuổi và lớn nhất là 38 Tổng cộng 54 100,00<br /> tháng tuổi. Thời gian theo dõi trung bình là 32,39 ±16,31<br /> tháng, ngắn nhất là 3 tháng, lâu nhất là 77 tháng.<br /> 20 19 Trong đó khoảng 50% số mắt theo dõi từ 2 đến 4<br /> 20 năm, 8 mắt theo dõi được 4 – 5 năm và 3 mắt<br /> 15<br /> 15 theo dõi trên 5 năm với tình trạng sẹo laser ổn<br /> định, mắt yên và được bảo tồn.<br /> 10<br /> Bảng 3: Số lượng u trong mắt<br /> 5 Số lượng u trong mắt Số mắt %<br /> 1 39 72,22<br /> 0<br /> 2 6 11,11<br /> < 6 tháng 6 - 12 > 12 tháng<br /> 3 4 7,41<br /> tháng<br /> 4 5 9,26<br /> Số mắt Tổng cộng 54 100,00<br /> Đa số mắt chỉ có 1 khối u (72,22%), tuy nhiên<br /> Hình 1: Phân bố số mắt theo nhóm tuổi cũng có trường hợp mắt có 2, 3 hoặc 4 u.<br /> Nếu chia theo các nhóm tuổi thì có 15 mắt<br /> (27,8%) dưới 6 tháng tuổi, 20 mắt (37,0%) từ 6<br /> Bảng 4: Đường kính lớn nhất của u và các chỉ số laser sử dụng<br /> Đường kính (mm) Số lượng u % Thời gian Laser trung bình (phút) Năng lượng Laser trung bình (mW)<br /> ≤3 51 61,45 6,25 ± 3,41 602,94 ± 143,67<br /> 3–6 21 25,30 14,33 ± 2,87 864,29 ± 89,64<br /> >6 11 13,25 17,00 ± 3,58 881,82 ± 40,45<br /> Tổng cộng 83 100,00 R = 0,75 R = 0,65<br /> Đa số u có đường kính lớn nhất nhỏ hơn nhất của khối u. Hệ số tương quan lần lượt là R =<br /> hoặc bằng 3mm chiếm 61,45%. Thời gian và 0,75 và 0,65.<br /> năng lượng laser sử dụng trung bình có mối<br /> tương quan thuận rất cao với đường kính lớn<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Mắt 91<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> Bảng 5: Chiều dày u và các chỉ số laser sử dụng<br /> Chiều dày u (mm) Số lượng u % Thời gian Laser trung bình (phút) Năng lượng Laser trung bình (mW)<br /> ≤2 71 85,54 8,80 ± 5,25 674,65 ± 174,21<br /> 2–4 11 13,25 15,09 ± 4,13 890,91 ± 30,15<br /> >4 1 1,21 16,00 ± 0,00 900,00 ± 0,00<br /> Tổng cộng 83 100,00 R = 0,72 R = 0,71<br /> Đa số u nằm sát võng mạc, chiều dày nhỏ biểu mô sắc tố võng mạc bên dưới sẽ giúp hấp<br /> hơn hoặc bằng 2mm. Thời gian và năng lượng thu và chuyển nhiệt đến các khối u nhỏ (giai<br /> laser sử dụng trung bình có mối tương quan đoạn A) do tia laser diode được hấp thu bởi sắc<br /> thuận rất cao với chiều dày khối u. Hệ số tương tố melanin. Các u lớn hơn từ giai đoạn B trở đi<br /> quan lần lượt là R = 0,72 và 0,71. nhiệt liệu pháp có thể phối hợp với hóa trị nhằm<br /> Bảng 6: Diễn tiến của u theo từng nhóm bệnh: làm giảm thể tích khối u và tăng nhạy cảm của tế<br /> bào u với nhiệt liệu pháp(13). Trong nghiên cứu<br /> Diễn tiến Tái phát / u mới U thoái triển Tổng cộng<br /> của chúng tôi việc phối hợp với hóa trịliệu còn<br /> Nhóm A 7 (25,9%) 20 (74,1%) 27 (50,0%)<br /> phụ thuộc vào tình trạng của mắt kia. Nếu mắt<br /> Nhóm B 12 (57,1%) 9 (42,9%) 21 (38,9%)<br /> kia bị ung thư nguyên bào võng mạc giai đoạn<br /> Nhóm C 3 (50,0%) 3 (50,0%) 6 (11,1%)<br /> đã xâm lấn thần kinh thị giác hoặc thành nhãn<br /> Tổng cộng 22 (40,7%) 32 (59,3%) 54 (100,0%)<br /> cầu thì vẫn phải dùng sử dụng hóa trị toàn thân<br /> Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có:<br /> mặc dù mắt bảo tồn chỉ bị ung thư nguyên bào<br /> 50% là mắt bị UTNBVM nhóm A, trong võng mạc giai đoạn A.<br /> nhóm này 74,1% mắt có u thoái triển hoàn toàn<br /> Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều<br /> sau chiếu laser trong thời gian theo dõi.<br /> trị bảo tồn nhãn cầu bị UTNBVM được công bố<br /> 38,9% mắt bị UTNBVM nhóm B trong nhóm với những thành công đáng kể: Theo Friedman<br /> này 42,9 % mắt có u thoái triển hoàn toàn sau D.L. và cộng sự(6) khi thực hiện hóa trị liệu toàn<br /> chiếu laser trong thời gian theo dõi. thân kết hợp với điều trị tại chỗ trên 75 mắt của<br /> 6 mắt (11,1%) bị UTNBVM nhóm C trong đó 47 trẻ, kết quả có 74% mắt không phải cắt bỏ<br /> có 3 mắt u thoái triển sau laser, 3 mắt có u tái nhãn cầu hay xạ trị ngoài sau 13 tháng theo dõi,<br /> phát, phải cắt bỏ nhãn cầu 2 mắt do u chuyển trong đó kết quả rất cao ở nhóm 1, 2, 3 theo phân<br /> sang giai đoạn D – E. loại Reese-Ellsworth. Theo Yang H.K. và cộng<br /> BÀN LUẬN sự(14) khi thực hiên hóa trị liệu toàn thân kết hợp<br /> với điều trị tại chỗ bằng nhiệt liệu pháp qua lỗ<br /> Điều trị bảo tồn ung thư nguyên bào võng đồng tử trên 59 u ở 15 mắt của 11 trẻ tuổi trung<br /> mạc đã được mở ra trong vài thập kỉ gần đây, từ bình là 7,4 ± 6,9 tháng, có 96,6% u thoái triển sau<br /> chiếu xạ ngoài, hóa trị giảm thể tích khối u, đến 22,3 ± 10,7 tháng theo dõi. Ông đã đưa ra kết<br /> các phương pháp điều trị tại chỗ. Một phương luận nhiệt liệu pháp kết hợp với hóa trị liệu là<br /> pháp điều trị tại chỗ quan trọng đã được ứng phương pháp hiệu quả điều trị bảo tồn<br /> dụng ở nhiều nơi trên thế giới mà hiện tại Bệnh UTNBVM, trong đó đường kính ban đầu của<br /> viện Mắt TPHCM đang sử dụng là nhiệt liệu khối u là yếu tố tiên lượng sự thành công của<br /> phápqua lỗ đồng tử bằng laser diode. điều trị. Theo Carol L. Shields và cộng sự(11),<br /> Sử dụng Laser diode bán dẫn 810 nm với nhiệt liệu pháp được thực hiện trên 188 khối u ở<br /> năng lượng thấp, kích thước điểm chiếu lớn và 80 mắt của 58 bệnh nhi, u có đường kính trung<br /> thời gian chiếu dài sẽ giúp đạt được sự tăng bình 3 mm và dày trung bình 2 mm, không có<br /> nhiệt độ khối u dưới mức nhiệt độ quang đông gieo rắc trong thể pha lê và dưới võng mạc, kết<br /> kết quả là duy trì lượng nhiệt đi sâu vào u gây quả cho thấy 86% u không tái phát sau trung<br /> độc tế bào trực tiếp và chết tế bào. Các tế bào bình 1 năm theo dõi, trong đó u lớn hơn 3 mm<br /> <br /> <br /> 92 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phải điều trị với cường độ mạnh hơn và có nguy hợp nhiều u, theo dõi sát bệnh nhi để có những<br /> cơ biến chứng như teo mống khu trú và đục thể xử trí kịp thời.<br /> thủy tinh khu trú. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện 1. Akhiwu WO and Igbe AP (2012). "Epidemiology of<br /> trên 54 mắt với thời gian theo dõi trung bình là Retinoblastoma." An Update On Clinical, Genetic Counseling,<br /> Epidemiology And Molecular Tumor Biology: 75-80.<br /> 32,39 ±16,31 tháng tỉ lệ mắt có u thoái triển hoàn 2. Bowman RJ, Mafwiri M, Luthert P and et al. (2008). "Outcome<br /> toàn khác nhau tùy vào phân nhóm A, B, C trước of retinoblastoma in east Africa." Pediatr Blood Cancer 50: 160-<br /> điều trị. Mắt ung thư nguyên bào võng mạc 162.<br /> 3. Broaddus E, Topham A and Singh AD (2009). "Incidence of<br /> nhóm A có tỉ lệ u đáp ứng điều trị laser cao nhất retinoblastoma in the USA: 1975–2004." Br J Ophthalmol 93:<br /> với u thoái triển hoàn toàn sau khi thực hiện 21–23.<br /> 4. Chang CY, Chiou TJ, Hwang B and et al. (2006).<br /> nhiệt liệu pháp qua lỗ đồng tử chiếm 74,1%, còn<br /> "Retinoblastoma in Taiwan: survival rate and prognostic<br /> 25,9% u tái phát trên nền sẹo cũ hoặc phát triển ở factors.." Jpn J Ophthalmol 50: 242-249.<br /> vị trí mới nhưng vẫn đáp ứng hoàn toàn với các 5. Chawla B, Jain A, Azad R (2013). "Conservative treatment<br /> modalities in retinoblastoma." Indian Journal of<br /> lần điều trị laser tiếp theo do đó vẫn bảo tồn Ophthalmology 61(9): 479-485.<br /> được nhãn cầu trong thời gian theo dõi. Mắt ung 6. Chintagumpala M, Chevez-Barrios P, Paysse EA, Plon<br /> thư nguyên bào võng mạc nhóm B có tỉ lệ u thoái SE, Hurwitz R. (2007). "Retinoblastoma: Review of Current<br /> Management." The Oncologist 12: 1237-1246<br /> triển hoàn toàn thấp hơn nhóm A chiếm 42,9 %, 7. Friedman DL and et al. (2000). " Chemoreduction and local<br /> còn 57,1% u tái phát trên nền sẹo cũ hoặc phát ophthalmic therapy for intraocular retinoblastoma." J Clin<br /> Oncol. 18(1): 12-7.<br /> triển ở vị trí mới nhưng vẫn kiểm soát được<br /> 8. Kiss S, Leiderman YI, Mukai S. (2008). "Diagnosis,<br /> bằng laser do đó vẫn bảo tồn được mắt trẻ trong Classification, and Treatment of Retinoblastoma."<br /> thời gian theo dõi. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ INTERNATIONALOPHTHALMOLOGYCLINICS 48(2): 135-<br /> 147.<br /> có 6 mắt bị ung thư nguyên bào võng mạc nhóm 9. Kivela T (2009). "The epidemiological challenge of the most<br /> C đã được hóa trị giảm thể tích khối u trước khi frequent eye cancer: retinoblastoma, an issue of birth and<br /> laser thì có 3 mắt đáp ứng nhiệt liệu pháp, 3 mắt death." Br J Ophthalmol 93: 1129-1131.<br /> 10. Samuel “Steve” Houston and Murray TG (2010). "Emerging<br /> có u tái phát, trong đó 2 mắt u phát triển sang Developments in the Understanding and Treatment of<br /> giai đoạn D – E phải thực hiện cắt bỏ nhãn cầu. Retinoblastoma." RETINA TODAY: 47-52.<br /> 11. Shields CL, et al (1999). "Thermotherapy for Retinoblastoma."<br /> Thời gian và năng lượng sử dụng khi chiếu laser Arch Ophthalmol. 117(7): 885-893.<br /> có mối tương quan thuận rất cao với kích thước 12. Swaminathan R, Rama R and Shanta V (2008). "Childhood<br /> khối u. cancers in Chennai, India, 1990-2001: incidence and survival."<br /> Int J Cancer 122: 2607-2611.<br /> KẾT LUẬN 13. Wilson MW (2010). "Treatment of Intraocular<br /> Retinoblastoma." Pediatric Oncology Springer: 91-99.<br /> Laser diode là một loại tia hồng ngoại an 14. Yang HK, Kim JH, Choung HK, Kim SJ and Yu YS. (2008).<br /> toàn cho mắt trẻ em. Việc điều trị ung thư "Combination of Chemotherapy and Transpupillary<br /> Thermotherapy for Retinoblastoma." J Korean Ophthalmol<br /> nguyên bào võng mạc bằng nhiệt liệu pháp qua Soc 49(10): 1619-1628.<br /> lỗ đồng tử đơn giản ít tốn kém và rất hiệu quả<br /> khi u còn ở giai đoạn A, B theo phân loại quốc tế.<br /> Ngày nhận bài báo: 24/11/2015<br /> Phương pháp này đòi hỏi chủ yếu phải là người<br /> bác sĩ nhãn nhi có kinh nghiệm thăm khám và Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015<br /> đánh giá chính xác các giai đoạn tổn thương Ngày bài báo được đăng: 01/02/2016<br /> cũng như không bỏ sót u trong những trường<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Mắt 93<br />