Đánh giá kết quả điều trị gãy lún nhiều mảnh đồi gót bằng nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY LÚN NHIỀU MẢNH ĐỒI GÓT<br /> BẰNG NẮN KÍN VÀ XUYÊN ĐINH DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG<br /> Trương Trí Hữu*, Võ Phước Minh**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Gãy lún đồi gót phạm khớp dưới sên di lệch là loại gãy xương hay gặp. Loại gãy này nếu không<br /> điều trị sẽ dẫn đến thoái hóa khớp dưới sên làm ảnh hưởng đến đời sống kinh tế người bệnh. Mổ mở kết hợp<br /> xương sử dụng đường mổ ngoài kinh điển thường gây tổn thương phần mềm nặng khó lành vết thương. Nghiên<br /> cứu này chúng tôi chọn phương pháp phẫu thuật nắn kín và cố định nhiều kim K Wire dưới C Arm.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết quả lâm sàng nắn kín và xuyên kim dưới C Arm gãy phạm đồi gót.<br /> Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt dọc trên 46 bệnh nhân gãy lún nhiều mảnh đồi gót, với tổng<br /> số 51 xương gót được phẫu thuật nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh<br /> hình TP HCM từ 01/01/2017 đến 01/08/2018. Sau mổ bệnh nhân được hướng dẫn tập luyện tại phòng. Tập<br /> khớp cổ chân và khớp bàn chân trước tập sau mổ 6 tuần. bệnh nhân được đánh giá bằng X quang xương gót để<br /> đo góc Böhler và Gissane.<br /> Tất cả các bệnh nhân đều tái khám theo dõi, đánh giá chức năng lâm sàng của bàn chân bằng thang điểm<br /> Rowe, đánh giá chức năng chung bằng bảng đánh giá của Hall và Pennal. Số liệu được xử lý và phân tích với<br /> phần mềm SPSS 18.0.<br /> Kết quả: Từ ngày 01/01/2017 đến 01/08/2018 chúng tôi tiến hành theo dõi và điều trị 46 bệnh nhân gãy lún<br /> nhiều mảnh đồi gót với tổng cộng 51 xương gót được phẫu thuật. Tuổi trung bình 42 (tuổi trung bình là 42).<br /> Thời gian theo dõi trung bình 12 tháng. Góc Boehler sau mổ trung bình 30º. Góc Gissane trung bình sau mổ 120<br /> º Chức năng lâm sàng bàn chân theo thang điểm Rowe 90 % đạt khá- xuất sắc, 5,9% trung bình và 3,9% kém.<br /> Tất cả 100% trường họp đều lành xương với thời gian lành trung bình 13 tuần.<br /> Kết luận: nắn kín và xuên kim cố định gãy lún đồi gót dưới màn tăng sáng cho kết quả hồi phục tốt ít biến<br /> chứng và tốt hơn cho loại gãy lún hình lưỡi.<br /> Từ khóa: Gãy lún đồi gót.<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF RESULTS IN CLOSED REDUCTION AND PERCUTANEOUS K WIRE PINNING<br /> OF DEPRESSED CALCANEAL FRACTURES WITH FLUOROSCOPY<br /> Truong Tri Huu, Vo Phuoc Minh<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 201-208<br /> Background: Depressed intraarticular calcaneal fractures is the most frequently. These fractures without<br /> treatment frequently result in subtalar osteoarthritis with potentially severe economic impact on the patient.<br /> Open reduction for osteosynthesis using an extensile lateral approach has traditionally been used to treat<br /> displaced intra-articular calcaneal fractures, and the surgery is generally delayed until soft tissue swelling has<br /> subsided. In this study, we choose the method of closed reduction and percutaneous K wire pinning of displaced<br /> calcaneal fractures with fluoroscopy.<br /> Objectives: To investigate the clinical outcome of closed reduction and percutaneous K wire pinning of<br /> displaced intraarticular calcaneal fractures with fluoroscopy.<br /> <br /> <br /> *BV Chấn Thương Chỉnh Hình **BV An Bình<br /> Tác giả liên lạc: TS Trương Trí Hữu. ĐT 0918591576. Email: truongtrihuu08@gamail.com.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 201<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Methods: A prospective review of 46 patients with 51 calcaneal fractures who had percutaneous reduction<br /> and multiple pinning fixation for displaced intraarticular fracture of calcaneus with fluoroscopy was done. This<br /> researsh was in HTO, HCM City from 01/01/2017 to 01/08/2018. During this post-op period, the patients were<br /> educated on how to perform bed exercises for joints above the surgical site, including muscle strengthening and<br /> body conditioning. Active range of motion exercises for the ankle and forefoot began 6 weeks postoperatively. All<br /> patients were followed up regularly The patients were assessed with plain calcaneus radiography to measure<br /> Böhler’s angle and Gissane ’s angle of the calcaneus. The results were assessed using Rowe score and Böhler’s<br /> angle of the calcaneus. Functional assessment involved the use of Rowe scoring system and Hall và Pennal foot<br /> scoring. statistical analysis was SPSS 18.0 Version.<br /> Results: we operated 46 cases incuding 51 displaced intraarticular calcaneal fractures from 01/01/2017 to<br /> 01/08/2018. The frequent age of the patients ranged from 30 to 49 years (mean: 42 years). The mean time of<br /> follow- up was 12 months. The posoperative radiography to measure Böhler’s angle was 30º and Gissane ’s angle<br /> of the calcaneus was 120º. The Rowe foot score was 90% of patients achieving fair to excellent 90.2 %, average<br /> 5.9% and fair 3.9%. the rate of bone union was 100% and the time to union averaged 13 weeks<br /> Conclusion: Closed reduction and percutaneous fixation of intraarticular fracture of calcaneus with<br /> fluoroscopy offers the prospect of fewer complications and better outcome especially in tongue-type fracture<br /> Keyword: Depressed intraarticular calcaneal fractures.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tiếp cận xương gót, vật liệu sử dụng KHX ổ gãy,<br /> Gãy xương gót là loại gãy xương hay gặp ở vật liệu cấy ghép.Tuy nhiên, tranh cải vẩn tồn tại<br /> độ tuổi lao động (khoảng 90% xảy ra ở độ tuổi liên quan đến việc phân loại, điều trị, quản lý<br /> 21-49)(1). So với các bệnh lý gãy xương khác, gãy sau mổ cũng như dụng cụ để KHX cho loại gãy<br /> xương gót chiếm khoảng 2% trong tất cả các này(9). Do đó, điều trị gãy xương gót vẫn là một<br /> bệnh lý gãy xương khác ở người trưởng thành, thách thức đối với phẫu thuật viên chấn thương<br /> và chiếm khoảng 26% trong gãy xương chi dưới, chỉnh hình<br /> nhưng chiếm 60% các gãy xương vùng cổ bàn Năm 1952 Essex-Lopresti(3) đưa ra phương<br /> chân(7). Gãy xương gót phạm khớp chiếm 60 – pháp nắn kín qua da bằng đinh Steinman dưới<br /> 75%, trong đó khớp dưới sên là nơi chịu lực và màn tăng sáng và tăng cường bột cẳng bàn chân.<br /> truyền lực chính của xương gót nếu không được Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật đơn<br /> phục hồi giải phẫu tốt sẽ gây ra thoái hóa khớp giản, thời gian phẫu thuật nhanh, hạn chế được<br /> kèm các rối loạn tĩnh và động của toàn bộ bàn nhiễm trùng hoại tử mép da. Tuy nhiên, nó chỉ<br /> chân, làm giảm khả năng chịu lực và đi đứng thích hợp với các loại gãy phạm khớp dưới sên<br /> hạn chế(6). Chính vì vậy, làm giảm nghiêm trọng có dạng gãy hình lưỡi.<br /> chất lượng cuộc sống và tăng gánh nặng kinh tế Gần dây phẫu thuật mở KHX bên trong cho<br /> cho gia đình và xã hội. Baron(2) cảnh báo gãy những trường hợp gãy lún phạm khớp xương<br /> xương gót là một tổn thương nặng và tàn tật, gót được thực hiện khá rộng rãi. Với lợi thế kiểm<br /> tiên lượng xấu. soát tốt ổ gãy, thao tác nắn chỉnh mặt khớp dễ<br /> Hiện nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật dàng và chính xác cùng với việc ghép thêm<br /> điều trị gãy xương gót phạm khớp: nâng đồi gót xương xốp đã cải thiện rõ rệt việc phục hồi lại<br /> theo phương pháp Essex-Lopresti bằng đinh giải phẫu cho xương gót. Tuy nhiên, bên cạnh đó<br /> Steinman(3) dưới màn tăng sáng, kết hợp xương phương pháp này cũng để lại nhiều vấn đề đáng<br /> (KHX) bên trong bằng đường mổ rộng bên ngoài phải quan tâm. Đó là tỷ lệ nhiễm trùng và hoại<br /> hay KHX bằng nẹp vít khóa ít xâm lấn(11), các tử mép da sau mổ khá cao 16-25%(5), do đặc<br /> phương pháp phẫu thuật này khác nhau ở cách điểm giải phẫu vùng này rất ít phần mềm che<br /> phủ xương. Kỹ thuật mổ phức tạp đòi hỏi phẫu<br /> <br /> <br /> 202 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> thuật viên phải có kinh nghiệm, trang thiết bị hỗ từng bệnh nhân, đánh giá chức năng lâm sàng<br /> trợ phải đồng bộ, chi phí cho cuộc mổ cao, của bàn chân bằng thang điểm Rowe(11), đánh giá<br /> không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được. chức năng chung bằng bảng đánh giá của Hall<br /> Từ những thực tế trên, đề tài “Đánh giá kết và Pennal(4), đo đạt chỉ số góc Boehler, góc<br /> quả điều trị gãy lún nhiều mảnh đồi gót bằng Gissane trước và sau mổ đánh giá hình thái giải<br /> nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng” phẫu của xương gót. Chụp X quang bàn chân tư<br /> được chúng tôi thực hiện dựa trên nguyên lý của thế nghiêng và Harris đánh giá sự lành xương.<br /> kỹ thuật Essex-Lopresti. Với ưu điểm kỹ thuật Số liệu được xử lý và phân tích với phần<br /> đơn giản, có thể nắn chỉnh tốt để phục hồi các mềm SPSS 18.0.<br /> đường gãy phạm khớp dưới sên, cố định các Kỹ thuật mổ<br /> mảnh gãy bằng nhiều đinh nhỏ chống di lệch<br /> Dụng cụ cần có<br /> thư phát sau nắn chỉnh và hạn chế được tỷ lệ<br /> Đinh kirschner từ 2.4 – 3.0, khoan pin, kiềm<br /> nhiễm trùng, hoại tử mép da do mổ mở gây ra.<br /> cắt đinh, màn tăng sang.<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Phương pháp vô cảm<br /> Đánh giá kết quả lâm sàng và phục hồi giải<br /> Tê tủy sống.<br /> phẫu của xương gót trên phim x-quang.<br /> Tư thế bệnh nhân<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Bệnh nhân được đặc nằm trên bàn mổ với tư<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> thế nằm nghiêng 90o về bên chân lành hoặc nằm<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh ngữa. Đặc ga-rô gốc chi.<br /> Các bệnh nhân được chẩn đoán gãy lún Kiểm tra đánh giá các đường gãy bằng màn<br /> nhiều mảnh xương gót, dựa trên lâm sàng và X- tăng sáng, đo đạc các góc Boehler, góc Gissane(8).<br /> quang, CT Scan nếu có. Nắn ép hai bên xương gót để nắn chỉnh hình<br /> Bệnh nhân không có chống chỉ định thái xương gót và thao tác được thực hiện liên<br /> phẫu thuật. tục trong suốt quá trình nâng đồi gót. Xuyên 1<br /> Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, xương đã đinh vào xương gót ngay sau lồi củ gót hướng<br /> trưởng thành không bệnh lý về phía xương hộp nhưng không vướt qua<br /> Tiêu chuẩn loại trừ đường gãy làm đòn bẩy, tiến hành nắn chỉnh các<br /> di lệch. Kiểm tra dưới màn tăng sáng với các<br /> Bệnh nhân có bệnh lý về thần kinh: liệt chi<br /> bình diện nghiêng, tư thế chụp Harris và<br /> dưới, rỗng tủy, bệnh phong….<br /> Broden(2,10) đến khi thấy góc Boehler đạt từ 20 –<br /> Bệnh gãy xương hở.<br /> 40o, chiều cao và độ bè xương gót phục hồi càng<br /> Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu. nhiều càng tốt, tiến hành xuyên đinh vào xương<br /> Nơi thực hiện hộp sau khi mặt khớp dưới sên được phục hồi.<br /> Khoa Cấp cứu và khoa Chi dưới bệnh viện Một đinh thứ 2 được xuyên vào ở vị trí thấp hơn<br /> Chấn thương chỉnh hình – TP. Hồ Chí Minh. đinh thứ nhất theo hướng song song trục xương<br /> Phương pháp nghiên cứu gót vào xương hộp để hỗ trợ cố định ổ gãy. Nếu<br /> cần thiết có thể xuyên thêm đinh thứ 3, thứ 4 để<br /> Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt<br /> cố định các mảnh gãy.<br /> dọc trên 46 bệnh nhân gãy lún nhiều mảnh đồi<br /> gót, với tổng số 51 xương gót được phẫu thuật Sau phẫu thuật, chân được bó bột cẳng bàn<br /> nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng tại chân ngay tại phòng mổ, đợi bột khô tiến hành<br /> bệnh viện chấn thương chỉnh hình từ 01/01/2017 cắt sát chân đinh. Chụp x-quang kiểm tra hai<br /> đến 01/08/2018. Lập hồ sơ bệnh án theo dõi cho bình diện nghiêng và Harris. Sau mổ bệnh nhân<br /> được tư vấn đi bằng 2 nạng không chạm chân<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 203<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đau, tái khám sau 2 tuần sau mổ, 04 tuần ở lần 5,9%, có 2 trường hợp (3,9%) kém bị nhân đau<br /> tiếp theo và sau mỗi 06 tuần. Bỏ bột và rút đinh khi đi lại và cần thay đổi công việc (Bảng 2).<br /> sau 10 -12 tuần sau đó bắt đầu tập đi nạng chịu Đánh giá kết quả chung theo tiêu chuẩn Hall<br /> lực chân đau tăng dần. và Pennal(4) (Bảng 3), với số ca tốt và khá 89,1%,<br /> KẾT QUẢ trung bình và xấu 10,8%.<br /> Chúng tôi đã theo dõi và điều trị 46 bệnh Bảng 3: Kết quả chung theo tiêu chuẩn Hall và<br /> nhân (40 nam và 6 nữ) với tuổi trung bình là Pennal(4)<br /> 41,59 tuổi, tập trung nhiều ở lứa tuổi 30 -49 tuổi Kết quả Số ca Tỷ lệ (%)<br /> Tốt 34 73,9<br /> (65,2%). Nguyên nhân của tai nạn chủ yếu là do<br /> Khá 7 15,2<br /> té cao 41 ca (89,1% các trường hợp) và 5 ca Trung bình 3 6,5<br /> (10,9% các trường hợp) bị tai nạn lưu thông. Xấu 2 4,3<br /> 13/46 ca (28,3%) gãy xương gót 2 bên và 7/46 ca Tổng số 46 100<br /> (15,2%) có các tổn thương phối hợp khác như Các biến chứng<br /> gãy cột sống, gãy xương chi dưới... Trong 13 ca<br /> Trong số 51 trường họp được phẫu thuật.<br /> bị gãy xương gót 2 bên có 5 ca phải phẫu thuật<br /> Trong đó có 9 ca (17,6%) lành xương mà không<br /> cả hai chân nên tổng số xương gót phẫu thuật là<br /> có bất kỳ biến chứng nào. 42/51 ca (82,4%) có<br /> 51 ca. 100% các ca đều đạt lành xương sau 3 – 6<br /> biểu hiệu của rối loạn dinh dưỡng da với da khô,<br /> tháng, trung bình 3,75 tháng. Góc Boehler trước<br /> nhăn nheo, bàn chân nhỏ hơn bên lành, tê nhẹ.<br /> mổ tất cả các trường hợp đều có số đo ≤ 0o, sau<br /> Đây cũng là biến chứng thường gặp nhất của<br /> mổ góc Boehler trung bình 30,80 (Bảng 1).<br /> việc bó bột. Có 2/51 ca (3,9%) nhiễm trùng chân<br /> Bảng 1. Sự hồi phục góc Boehler sau mổ đinh được điều trị kháng sinh cắt lọc lành hẳn<br /> Góc Boehler Trước mổ Sau mổ<br /> sau 2 tuần không để lại di chứng.<br /> Số lượng 51 51<br /> Nhỏ nhất