Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN LÃ QUANG THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP

XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG

CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Thái Nguyên - 2014

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN LÃ QUANG THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP

XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG

CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN Thái Nguyên - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp

vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kỹ thuật ít xâm lấn” là do bản thân

tôi thực hiện tại Bệnh Viện Việt Đức. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn

là trung thực và chưa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014

Tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Lã Quang Thịnh

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

PGS.TS Ngô Văn Toàn người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình

học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong hội đồng bảo vệ luận văn

tốt nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành

khóa luận.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,

các thầy cô trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên;

Ban giám đốc, tập thể các khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái

Nguyên; Ban Giám đốc tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Trường Đại học Y

Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong

quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp,

Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình 1- Bệnh

viện Hữu Nghị Việt Đức; Ban Giám đốc, tập thể khoa Chấn thương Chỉnh

hình - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp

tôi trong quá trình thực hiện luận văn.

Xin cảm ơn cha mẹ, vợ và gia đình, những người luôn bên tôi động

viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu.

Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi

trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và

thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Lã Quang Thịnh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen AO:

BN: Bệnh nhân

CT: Chấn thương

MIPO: Minimal imvassive plate osteosynthesis

PHCN: Phục hồi chức năng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

PTV: Phẫu thuật viên

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman .......... 26

Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xương của JL Haas và JY De la Caffinière ... 26

Bảng 2.3.Tiêu chuẩn đánh giá kết quả PHCN của Terschiphort ................... 27

Bảng 2.4. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Olerud và Molander ............. 27

Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ........................................................ 36

Bảng 3.2. Đặc điểm nơi cư trú ....................................................................... 37

Bảng 3.3. Đặc điểm chân gãy......................................................................... 38

Bảng 3.4. Phân độ gãy xương theo AO ......................................................... 38

Bảng 3.5. Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật ......................................... 39

Bảng 3.6. Thời gian từ khi tiếp nhận đến khi được phẫu thuật ...................... 40

Bảng 3.7. Tình trạng vết mổ........................................................................... 41

Bảng 3.8. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman ...... 41

Bảng 3.9. Kết quả liền xương theo độ gãy xương ......................................... 42

Bảng 3.10. Kết quả liền xương theo lứa tuổi ................................................. 42

Bảng 3.11. Vận động khớp cổ chân ............................................................... 43

Bảng 3.12. Vận động khớp gối ..................................................................... 43

Bảng 3.13. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Terschiphorst ...................... 43

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa phân loại gãy xương với nhiễm trùng sau mổ ...... 45

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa độ gãy xương với kết quả nắn chỉnh ............ 46

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân loại mức độ gãy với kết quả chung ..... 46

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hình thái gãy với kết quả chung ................... 47

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thương tổn phần mềm trước mổ với kết quả

chung .............................................................................................................. 47

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa kết quả nắn chỉnh giải phẫu với kết quả chung .... 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................... 36

Biểu đồ 3.2. Các nguyên nhân gây ra tai nạn ................................................. 37

Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy .................................. 38

Biểu đồ 3.4. Tổn thương phối hợp ................................................................. 39

Biểu đồ 3.5. Kết quả phục hồi theo Olerud và Molander .............................. 44

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Biểu đồ 3.6. Kết quả chung ............................................................................ 45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xương cẳng chân .............................................4

Hình 1.2. Giải phẫu cơ vùng cẳng chân ...........................................................5

Hình 1.3. Phân độ gãy xương theo AO ......................................................... 12

Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân ............................................................................ 31

Hình 2.2. Luồn nẹp dưới da ........................................................................... 32

Hình 2.3. Khoan bắt vít ở đầu xa ................................................................... 32

Hình 2.4. Khoan bắt vít ở đầu trung tâm........................................................ 33

Hình 2.5. Kiểm tra ổ gãy trên C-arm ............................................................. 33

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hình 2.6. Đóng vết mổ ................................................................................... 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy đầu xa hai xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng hành xương,

nằm trong giới hạn một đoạn 4 - 5 cm tính từ khe khớp cổ chân [26], [43],

[45]. Đây là loại thương tổn thường gặp và luôn đặt ra những khó khăn, thách

thức trong điều trị. Theo số liệu thống kê gãy hai xương cẳng chân chiếm

18% các loại gãy xương, trong đó gãy đầu xa hai xương cẳng chân chiếm tỷ

lệ 7- 10% các thương tổn hai xương cẳng chân [18], [39]. Nguyên nhân

thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động nhưng gặp nhiều nhất là tai

nạn giao thông. Phương tiện tham gia giao thông ở nước ta hiện nay tăng rất

cao mà cơ sở hạ tầng giao thông không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng, thêm

vào đó là ý thức chấp hành luật lệ giao thông của người dân chưa cao đã làm

cho tình trạng tai nạn giao thông ngày càng gia tăng. Điều trị gãy đầu xa hai

xương cẳng chân bao gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật.

Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã được Bohler đề xướng và

thu được nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler, tạo ra sự chùng các

khối cơ ở cẳng chân, nắn chỉnh để đạt được về mặt giải phẫu, sau đó bó bột

[4]. Tuy nhiên khi ổ gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát

trong bột, nhất là sau khi hết phù nề.

Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy kết hợp xương bên trong, nắn

chỉnh kín hoặc mở ổ gãy kết hợp xương bên ngoài bằng khung cố định ngoại

vi và nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng. Mỗi

phương pháp có ưu nhược điểm riêng, kết hợp xương bên trong có mở ổ gãy

gây tổn thương thêm phần mềm xung quanh, cũng như màng xương, làm tổn

thương mạch máu nuôi xương...[4]. Do đó, nguy cơ chảy máu sau mổ, nguy

cơ nhiễm trùng cao, chậm liền xương. Phương pháp kết hợp xương bên ngoài

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

có ưu điểm có thể cố định ổ gãy vững chắc và tạo liền xương kỳ đầu, tuy

nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch ổ gãy thứ phát do

lỏng đinh, tỳ đè sớm. Đặc biệt vấn đề nhiễm trùng sau mổ đã gây không ít

khó khăn trong điều trị, nhất là khi viêm xương [4]. So với hai phương pháp

trên thì nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng có nhiều

ưu điểm hơn hẳn. Trong đó nắn kín và kết hợp xương bằng nẹp xâm lấn tối

thiểu là một lựa chọn. Phẫu thuật viên chỉ rạch da tối thiểu nắn chỉnh lại ổ

gãy và luồn dụng cụ kết hợp xương. Do vậy, hạn chế thương tổn thêm da và

tổ chức phần mềm dưới da cũng như xương và màng xương, khối máu tụ

quanh ổ gãy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn, giúp

cho sự liền xương nhanh, giảm cần thiết về ghép xương thì đầu, hạn chế

nhiễm khuẩn, nề và rối loạn dinh dưỡng sau mổ, giảm nguy cơ phải chuyển

cơ che xương [2].

Chính vì vậy để làm sáng tỏ những ưu nhược điểm của phương pháp kết

hợp xương nẹp vít ít xâm lấn, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả

điều trị kết hợp xƣơng nẹp vít gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân bằng kĩ

thuật ít xâm lấn” nhằm các mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X Quang gãy đầu xa hai xương

cẳng chân

2. Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn tại Bệnh viện Việt Đức

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân

1.1.1. Đầu dưới xương chày

Có hình khối gồm 5 mặt, trong đó:

Mặt dưới: tiếp xúc với diện trên ròng rọc của xương sên. Giới hạn trước

và sau đều có gờ. Gờ sau của xương xuống thấp hơn khoảng 1cm, còn gọi là

mắt cá sau hay mắt cá thứ 3 của Destot.

Mặt ngoài: có khuyết mác, là diện tiếp khớp với đầu dưới xương mác.

Xương chày và xương mác ngoạm vào nhau bằng khớp chày mác dưới

khoảng 0,5 - 0,8cm.

Mặt trong: có một chỏm to, xuống thấp gọi là mắt cá trong. Mặt ngoài

mắt cá trong tiếp khớp với diện mắt cá trong của xương sên. Phía sau có rãnh

để gân cơ cẳng chân sau và gân cơ gấp chung ngón chân chạy qua.

1.1.2. Đầu dưới xương mác

Có hình tam giác tạo nên mắt cá ngoài, xuống thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm và nằm sau mắt cá trong khoảng 150 so với mặt phẳng đứng dọc

qua hai đỉnh mắt cá.

Mặt trong của mắt cá ngoài có diện tiếp khớp với diện mắt cá ngoài của

xương sên.

1.1.3. Phần mềm vùng cẳng chân

Các cơ khu cẳng chân trước và các cơ khu cẳng chân ngoài do động

mạch chày trước, thần kinh mác chung chi phối và được danh pháp giải

phẫu ghép chung thành vùng cẳng chân trước.

Các cơ khu cẳng chân trước gồm có 4 cơ (cơ chày trước, cơ duỗi các

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

ngón chân, cơ duỗi ngón chân cái, cơ mác ba), khi tới vùng đầu xa hai

xương cẳng chân các cơ này đều chuyển thành gân và chui qua mạc hãm các

gân xuống bàn chân.

Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xƣơng cẳng chân [15]

Các cơ khu cẳng chân ngoài gồm có 2 cơ (cơ mác dài và cơ mác ngắn),

khi tới vùng đầu xa hai xương cẳng chân các cơ này cũng chuyển thành gân

và vòng sau mắt cá ngoài xuống bám vào vùng bàn chân.

Các cơ khu căng chân sau do động mạch chày sau và thần kinh chày chi

phối. Khu này được chia thành hai lớp bởi mạc cẳng chân sau căng ngang từ

xương mác đến xương chày. Lớp nông có cơ tam đầu cẳng chân (gồm cơ

sinh đôi trong va ngoài, cơ dép), cân gan chân. Lớp sâu có cơ khoeo, cơ gấp

dài các ngón chân, cơ chày sau va cơ gấp dài ngón cái.

Đầu xa hai xương cẳng chân do các cơ đã chuyển thành gân nên cả phía

trước và sau phần mềm bảo vệ xung quanh chỉ gồm da và gân vì vậy dễ bị

gãy hở. Tuần hoàn ở vùng này cũng kém nên những trường hợp gãy xương

tại đây dễ bị nhiễm trùng phần mềm và liền xương kém [10].

1.1.4. Cấp máu cho vùng cẳng chân

Cấp máu cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch chày

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

sau với các nhánh bên và nhánh tận của nó, cộng với các vòng nối quanh

Hình 1.2. Giải phẫu cơ vùng cẳng chân [15]

xương bánh chè và quanh khớp gối từ động mạch khoeo và động mạch đùi đi

xuống cũng như vòng nối quanh cổ chân đi lên. Các động mạch này hoặc

trực tiếp hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho chính

mạch máu nuôi cẳng chân.

Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là:

+ Hệ thống màng xương

+ Hệ thống đầu hànhxương

+ Hệ thống trong ống tủy

Động mạch chính nuôi thân xương chày là động mạch nuôi xương tách

ra từ động mạch chày sau đi vào trong ống tủy qua lỗ nuôi xương ở mặt sau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

xương chày (chỗ nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa) rồi tiếp nối với động mạch

đầu hành xương. Động mạch nuôi xương rất dễ bị tổn thương khi gãy xương

ở vùng này và khi đó các động mạch hành xương sẽ thay thế đáng kể việc

nuôi xương [15], [16].

Vì vậy ở cẳng chân khi gãy càng ở phía đầu xa thì sự phục hồi lưu thông

máu càng chậm. Hệ thống mạch máu màng xương chủ yếu do các động mạch

của các cơ quanh xương và do động mạch chày trước tạo nên. Mặt trước

trong cẳng chân do không có cơ nên không có mạch máu màng xương.

Nhưng trong trường hợp hệ động mạch tủy xương bị tổn thương do gãy

xương hay do đóng đinh nội tủy ... thì hệ mạch này sẽ phát triển để cấp máu

cho một vùng xương rộng hơn bình thường. Tuy vậy quá trình này phải mất

một thời gian tương đối dài, do đó thời gian đầu sau khi bị gãy xương, hai

đầu xương gãy sẽ bị thiếu máu nuôi dưỡng và rất dễ bị nhiễm trùng nếu

xương bị gãy hở hoặc mổ kết hợp xương.

1.2. Sinh lý liền xƣơng

Khi xương gãy, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình

thành cục máu đông cùng vài tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực

bào tập trung tại ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp những mô hoại tử. Tại đây hình

thành khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch. Màng xương

quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt

quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ – sụn. Khối can xơ –

sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách (cốt hóa trong màng và cốt

hóa trên mô hình sụn). Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới)

hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương

nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kỳ

sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường. Quá trình

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn [3], [9], [20], [24]:

1.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)

Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 3 tuần. Sau khi gãy xương,

máu từ các diện xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành

những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính

với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động làm tiêu hủy tổ chức hoại tử

và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo một mô liên kết hạt gồm

nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.

Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: khối máu tụ ở đây

như là những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa

của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch, khởi đầu cho quá trình liền

xương về sau. Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được

giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào

chưa biệt hóa thành những tế bào biệt hóa tạo xương. Đến lượt mình các tế

bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác

thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung

gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế

bào nội mạch và tế bào sợi non.

1.2.2. Giai đoạn tạo can xương

Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu

tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương song thường diễn ra trong khoảng

tháng thứ 2, thứ 3 sau khi gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức

hạt, qua các giai đoạn:

Can kỳ đầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những

sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguên bào sụn

tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được

thực hiện hình thành nên can xương thời kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

mềm và dễ gãy.

Can xương cứng: chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương

chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu

tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được

nối liền với nhau.

1.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của

xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt

bào, quá trình được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong

đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập vận động sớm là một yếu

tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di

truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.

1.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu,

sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời [20]. Ở giai đọan này xương được chỉnh

sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể

ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa.

1.2.5. Quá trình liền xương xốp

Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,

liền xương sẽ diễn ra dễ dàng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên,

các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực

tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền

xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.

Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc

chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như

không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,

can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong cac gãy ở đầu xương. Vì vậy,

bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép hoặc

chất thay thế xương.

Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể

can khác với mô xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào – hủy cốt

bào, nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch

máu thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu.

1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quá trình liền xƣơng

1.3.1. Các yếu tố toàn thân

* Tuổi: là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình liền

xương. Ở người trẻ tuổi quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn người già.

Bệnh nhân đang mắc các bệnh gây ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân

(lao, xơ gan, đái tháo đường, loét dạ dày - tá tràng) hoặc đang điều trị tia xạ

sẽ làm chậm hoặc cản trở quá trình liền xương.

Bệnh nhân suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu calci, phospho, phụ nữ trong

thời kỳ mang thai hoặc cho con bú cũng làm chậm quá trình liền xương.

Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: bất thường về gen khiến hệ thống

tạo xương không hoàn chỉnh, vai trò của các hoc môn (calcitonin, hoc môn

cận giáp), các cytokine... cũng ảnh hưởng đến quá trình liền xương [1], [16],

[20], [24].

1.3.2. Các yếu tố tại chỗ

Heipler và Herdon (1965) cho rằng ngoài những yếu tố toàn thân có thể

gây chậm liền xương, khớp giả thì những yếu tố như bất động ổ gãy không

vững chắc, việc cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, chèn ép phần mềm, kéo

giãn, gây nát vụn và nhiễm khuẩn ổ gãy là nguyên nhân chính cản trở quá

trình liền xương, khớp giả [16].

1.3.3.1. Kéo giãn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền xương và khớp

giả. Trên lâm sàng cũng như trong thực nghiệm kéo giãn cùng với sự gián đoạn

của màng xương sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển của tổ chức xơ tại ổ gãy.

1.3.2.2. Nén ép

Ngược lại với kéo giãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo xương nhưng

nếu nén ép quá mạnh thì gây nên gãy vi thể các bè xương và tạo nên những

vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương. Nếu nén ép thích hợp sẽ làm giảm

khoảng giãn cách tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động ổ gãy

giúp cho liền xương nhanh hơn.

1.3.2.3. Bất động:

Bất động không tốt sẽ gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thương các

mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử ảnh hưởng đến quá trình liền xương. Cử

động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can. Sụn sẽ ngăn chặn liền xương làm

cho quá trình liền xương lâu hơn. Sụn có thể là do sự phản ứng đối với áp lực

O2 thấp tới tổ chức liên quan thứ phát, tới tổn thương mạch máu nuôi dưỡng.

Cử động tạo ra yếu tố bất lợi đưa cân bằng liền xương về phía tạo sợi như là

khi bị kéo giãn.

1.3.2.4. Sang chấn trong phẫu thuật:

Phẫu thuật không hợp lý làm mất khối máu tụ nguyên phát – yếu tố tạo

liền xương, gây tổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương hay bóc tách

màng xương nhiều sẽ làm chậm liền xương. Sử dụng các phương tiện kết hợp

xương không hợp lý, không đảm bảo chất lượng…sinh dòng điện cản trở ổ

gãy liền xương.

1.3.2.5. Nhiễm trùng:

Nhiễm trùng gây ra nghẽn mạch thông qua việc giải phóng các sản phẩm

phân giải protein gây sưng nề, phá hủy và chít hẹp các mạch máu nuôi dưỡng

dẫn tới hoại tử xương và chết xương [3].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

1.3.2.6. Do phương tiện kết hợp xương (KHX):

Khi khoan xương và bắt vít tủy xương bị phá hủy nhưng chức năng tạo

huyết không bị ảnh hưởng, nguy cơ tắc mạch do giọt mỡ không xảy ra. Các

mao mạch của tủy xương bị vỡ nhiều trong các phẫu thuật KHX nhất là đóng

đinh nội tủy nhưng thích nghi nhanh chóng can xương ít bị ảnh hưởng. Qua

thực nghiệm Grangon, Lucman, Maurer cho thấy hệ thống mao mạch màng

xương phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch của tủy xương nên bù đắp

nhanh chóng khi bị phá vỡ mao mạch tủy xương. Các tác giả đều thấy can

màng xương phát triển mạnh và quan trọng. Khi bắt nẹp vít tạo yếu tố cơ giới

kích thích làm cho can trong (Cal endostal) phát triển mạnh, nhiều khi còn

nhanh hơn cả can vỏ xương.

1.4. Phân loại gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân

1.4.1. Dựa theo đường gãy

Đường gãy đơn giản

+ Gãy ngang, gãy chéo ngắn

+ Gãy xoắn, gãy chéo dài.

Đường gãy phức tạp:

+ Gãy có mảnh thứ ba hình cánh bướm

+ Gãy hai tầng

+ Gãy nhiều mảnh vụn

1.4.2.Dựa theo các di lệch

+ Di lệch chồng

+ Di lệch ngang

+ Di lệch góc

+ Di lệch xoay

1.4.3. Phân loại dựa theo hình thái đường gãy thân xương chày theo AO

Loại A: Gãy ngoài khớp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

A1- Đường gãy đơn giản (gãy ngang, gãy chéo vát ngắn)

A2- Đường gãy chéo vát dài hoặc có mảnh rời

A3- Gãy phức tạp nhiều mảnh

Loại B: Gãy phạm khớp một phần (gãy các mắt cá)

B1- Gãy lồi củ trước ngoài hoặc sau ngoài của các đầu xương

B2- Gãy mắt cá trong

B3- Gãy phức tạp nhiều mảnh

Loại C: Gãy phạm khớp hoàn toàn

C1- Gãy đơn hình Y hoặc T

C2- Gãy hình Y hoặc T có mảnh rời

C3- Gãy phức tạp nhiều mảnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hình 1.3. Phân độ gãy xƣơng theo AO [45]

1.4.4. Dựa vào tổn thương phần mềm

Mặt trước trong cẳng chân chỉ có da che phủ nên hay tạo ra gãy hở [4],

[11], [12]

Gãy kín: ổ gãy không thông với môi trường bên ngoài

Gãy hở: ổ gãy thông với môi trường bên ngoài.

1.4.5. Phân loại gãy hở

Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại gãy hở như Marc Boyle năm 1992,

Duparc và Huten năm 1981. Hiện nay hay sử dụng bảng phân loại của Gustilo [4],

[12], [18], [34], [41].

1.4.5.1. Bảng phân loại theo Gustilo

Trên thế giới thường áp dụng bảng phân loại này. Tại Việt Nam nói

chung và bệnh viện Việt - Đức nói riêng cũng áp dụng bảng phân loại của

Gustilo.

Độ I: Vết thương rách da ≤ lcm

Độ II: Vết thương rách da > lcm và ≤ l0cm

Độ III: Vết thương rách da rộng > 10cm

* Độ IIIA: Vết thương trên > 10cm sau khi cắt, lọc xương được che phủ

bằng tổ chức da hoặc khâu kín được.

* Độ IIIB: Vết thương rộng (loại 3A) mất da và tổ chức phần mềm, sau

khi cắt lọc phải xoay chuyển vạt da để che phủ xương hoặc vá da thì hai.

* Độ IIIC: Kèm theo tổn thương mạch máu và thần kinh.

Trong thực tế, các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế

hoạch điều trị thích hợp. Khi mổ mở rộng vào ổ gãy mới đánh giá được các

thương tổn sâu của phần mềm và xương cũng như mức độ nhiễm khuẩn của

vết thương và từ đánh giá toàn diện chúng ta mới có thể đưa ra phương pháp

điều trị thích hợp. Với những gãy hở mà vết rách da dưói lcm nếu thương tổn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

phần mềm nặng do năng lượng lớn, gãy có nhiều mảnh di lệch thì nên coi là

gãy hở nặng (độ III) [17].

Trường hợp gãy hở độ I đến sớm, thương tổn phần mềm nhẹ, vết thương

gọn sạch có thể chỉ định điều trị như gãy kín.

1.5. Chẩn đoán gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân

Gãy đầu xa hai xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng hành xương và

nằm trong khoảng 5cm trên khe khớp cổ chân. Chẩn đoán gãy đầu xa hai

xương cẳng chân chủ yếu dựa vài lâm sàng và hình ảnh Xquang của hai

xương cẳng chân [5], [6], [7], [14], [16], [31].

1.5.1 Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân có thể có shock do đau hoặc do mất máu

1.5.2. Triệu chứng cơ năng

Đau nhiều ở vùng cẳng chân, đặc biệt là vị trí gãy

Hạn chế hoặc mất vận động vùng cẳng bàn chân, hoạt động tỳ của bàn chân

1.5.3. Triệu chứng thực thể

Sau chấn thương xuất hiện sưng, đau và biến dạng cẳng chân

Bàn chân xoay trong hoặc xoay ngoài

Gãy hở có vết thương vùng cẳng chân: vị trí, hình dạng, kích thước, tính

chất. Qua vết thương có thể lộ đầu xương gãy, dịch từ tủy xương chảy ra.

Gãy xương làm tổn thương cơ, gân, mạch máu, thần kinh và các tổn

thương phối hợp khác

Có thể có dấu hiệu chèn ép khoang ở vùng cẳng chân

Các tổn thương phối hợp khác

1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp Xquang là thăm dò cơ bản và phổ biến nhất trong chẩn đoán gãy

đầu xa hai xương cẳng chân. Chụp Xquang cẳng chân ở 02 tư thế thẳng -

nghiêng và chụp để thấy được cả khớp gối và khớp cổ chân là tốt nhất. Trên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

phim chụp X quang sẽ xác định được có gãy xương hay không, vị trí gãy,

tình trạng ổ gãy...Bên cạnh đó một số trường hợp nghi ngờ có tổn

thương động mạch kèm theo chúng ta cần phải làm thêm siêu âm Doppler

mạch để kiểm tra.

1.6. Điều trị gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân

Các phương pháp điều trị gãy đầu xa hai xương cẳng chân hiện nay có

nhiều phương pháp như: bó bột, đóng đinh nội tủy có chốt xương chày, đặt

khung cố định ngoài, mổ mở đặt nẹp vít…

1.6.1. Khung cố định ngoài

Khung cố định ngoài được sử dụng cho các trường hợp gãy hở, tổn

thương phần mềm nặng không cho phép kết hợp xương bên trong. Hiện nay

các phẫu thuật viên hay sử dụng khung FESSA hoặc khung vòng, nhược

điểm của phương pháp này là nguy cơ nhiễm trùng và chậm liền xương cao.

1.6.2. Đóng định nội tủy

Gồm hai phương pháp: đóng đinh nội tủy có mở ổ gãy và không mở ổ gãy

Mở ổ gãy để kết hợp xương là phương pháp cổ điển thường được dùng

và cũng đã đem lại một số kết quả tích cực, nhưng nhược điểm là làm tổn hại

mạch máu nuôi xương do phải bộc lộ ổ gãy xương.

Trường hợp đóng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng khắc phục

được những nhược điểm của phương pháp trên. Tuy nhiên xương chày có đặc

điểm giải phẫu ống tủy hẹp ở giữa, rộng ở hai đầu nên chốt ngang chỉ có tác

dụng chống xoay, ổ gãy dễ bị di lệch gập góc vào trong hoặc ra ngoài, nhất là

những trường hợp gãy càng gần khớp. Khi xương chày lệch trục trên 10 độ

thì diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng (khớp gối và khớp cổ

chân), sức chịu lực ở các khớp này do vậy không đều, cử động các khớp bị

cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hóa khớp, đi lại, lao động khó khăn. Như

vậy đóng đinh nội tủy gãy đầu xa hai xương cẳng chân có một số hạn chế

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

nhất định.

1.6.3. Bó bột

Phương pháp bó bột có ưu điểm không làm tổn thương mạch máu nuôi

xương nên nhanh lành xương và ít có nguy cơ nhiễm trùng. Tuy nhiên

phương pháp này có nhược điểm là dễ di lệch thứ phát ổ gãy khi phần mềm

hết nề. Thời gian mang bột lâu, nên khi tháo bột khớp lân cận ổ gãy có nguy

cơ cao bị hạn chế vận động.

1.6.4. Kết hợp xương nẹp vít

1.6.4.1. Sơ lược phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít thông thường.

Vào đầu năm 1892, Lane bắt đầu mổ gãy xương kín, cố định xương

bằng nẹp vít và chỉ thép.

Lambotte, năm 1907 đã báo cáo 187 bệnh nhân gãy xương được điều trị bằng cố định bên trong mà chỉ có 2 bệnh nhân chết do nhiễm trùng. Ông cho

rằng cố định bên trong được chỉ định cho những gãy xương di lệch nhiều, gãy

phức tạp và tốt nhất cho gãy xương có biến chứng tổn thương mạch máu thần

kinh. Các loại vật liệu ông dùng như chỉ kim loại, vít, gim và nẹp.

Cũng vào năm 1907, L. W. Steinbach báo cáo một loạt bệnh nhân gãy

xương chày được điều trị bằng nẹp bạc và vít thép mạ.

Ngày 27/7/1914, William Oneill Sherman đã thiết kế những nẹp và vít

cũng được làm bằng hợp kim Vanadium, những vít được bắt vào lỗ nẹp.

Năm 1948, Eggers đã thiết kế nẹp 4 lỗ hình ô van và những vít dài bắt

qua cả 2 thành xương, những nẹp này có thể uốn cong được để phù hợp với

những vị trí xương cong như gãy vùng thành xương.

Nhóm nghiên cứu phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít của Thụy Sỹ

được Muller thành lập và hoạt động từ năm 1958. Qua thử nghiệm, nhóm AO

đã cho ra đời loại nẹp vít mang tên AO bằng hợp kim cứng không rỉ, không

bị hấp thu và không độc đối với cơ thể và đặt mục tiêu điều trị kết hợp xương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

trực tiếp (cơ học) dựa trên 4 nguyên tắc:

- Nắn chỉnh hoàn toàn các di lệch, phục hồi giải phẫu bình thường bằng

phương pháp mổ mở ổ gãy.

- Phẫu thuật nhẹ nhàng nhằm bảo vệ hệ thống mạch máu nuôi xương và cơ.

- Cố định vững chắc xương gãy

- Tập vận động sớm, không gây đau đớn các cơ và khớp kế cận vùng gãy xương.

Tuy nhiên phương pháp kết hợp xương cơ học này có những nhược điểm

nhất định:

- Nhằm nắn chỉnh chính xác trực tiếp các di lệch để đạt được độ hoàn

thiện về giải phẫu nên đường mổ vào ổ gãy thường quá rộng lớn, do vậy làm

phá hủy thêm mạch máu nuôi xương, làm mất thêm các mạch máu của hệ

thống màng xương, xương bị bộc lộ quá rộng, nguy cơ nhiễm trùng tăng lên.

- Nẹp quá cứng thay thế tạm thời hoàn toàn chức năng của xương, xương

gãy được nghỉ ngơi không hoạt động sẽ mất dần chất vôi. Theo Mueller và

cộng sự: Vùng gãy xương nằm dưới nẹp bị bất động bị loãng xương, vách

xương cứng biến thành xương xốp và vùng xương nói trên có nguy cơ tiềm

ẩn tạo ra xương tù vùng xương nằm dưới nẹp.

- Diện tích che phủ xương gãy ngăn cản hệ mạch máu màng xương phục

hồi vào nuôi xương, sự cản trở của nẹp (Stress protection) càng làm cho quá

trình tái tạo xương chậm chạp. Xương mới được hình thành dưới nẹp yếu hơn

xương lành mạnh, nguy cơ gãy lại cao.

- Do phẫu thuật mở ổ gãy rộng rãi, đối với những trường hợp chân phù

nề, loạn dưỡng thì khả năng đóng lại vết mổ che xương rất khó, nhiều khi

phải chuyển cơ che xương.

1.6.4.2. Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít thông thường trong gãy đầu xa

hai xương cẳng chân.

Với các trường hợp gãy cả hai xương. Tiến hành kết hợp xương xương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

mác trước, sau đó tiến hành với xương chày

Đường rạch da dài từ 20 đến 30 cm dọc theo mặt trước ngoài cẳng chân

tránh rạch qua vết thương cũ, có thể kéo dài thêm lên trên hoặc xuống dưới

khi gãy sát đầu xương.

Bóc tách khối cơ chày trước ra khỏi xương chày, bộc lộ ổ gẫy không bóc

tách toàn bộ chu vi màng xương, chỉ bóc tách mặt ngoài nơi đặt nẹp. Làm

sạch ổ gẫy lấy hết máu tụ, tổ chức dập nát, làm thông ống tuỷ.

Dùng 2 kìm giữ xương kẹp 2 đầu xương gãy, nắn chỉnh về vị trí giải

phẫu ghép lại những mảnh xương vỡ.

Đặt nẹp ở mặt ngoài xương chày, có thể uốn nẹp phù hợp với độ cong

giải phẫu của xương, dùng 2 kìm giữ xương ép nẹp vào thân xương, dùng

kìm thứ 3 giữ chặt vào giữa ổ gẫy tạo với 2 kìm kia 1 góc 90°.

Khoan xương qua lỗ nẹp từ vị trí gần ổ gẫy trước, khoan xong taro sau

đó bắt vít rồi mới tiếp tục khoan lỗ khác, không bắt vít vào ổ gẫy hoặc sát ổ

gãy vì có thể làm vỡ xương và tại ổ gãy vít coi như là một dị vật cản trở can

hàn lại khe gãy.

Bắt 2 vít cuối cùng ở 2 đầu nẹp, vặn lại vít cho chặt làm lực ép 2 đầu

xương gãy lại với nhau.

Đặt dẫn lưu chỗ thấp.

Khâu lại vết mổ theo từng lớp giải phẫu.

1.6.5. Phương pháp mổ kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn

Phương pháp mở ổ gãy đặt nẹp có ưu điểm là cố định vững chắc, bệnh

nhân tập vận động sớm sau mổ, nhưng có nhược điểm tàn phá mạch máu

nuôi xương, dễ lộ nẹp dưới da do đặc điểm giải phẫu xương chày.

Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn là phẫu thuật thay vì đường

rạch da rộng 18- 20cm thì chỉ cần mở nhỏ 5cm, nắn chỉnh ổ gãy và đặt nẹp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

luồn dưới da.

1.6.5.1. Sơ lược phương pháp mổ kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn

Trong khoảng thời gian từ năm 1989 - 1996, phương pháp mổ kết hợp

xương nẹp vít ít xâm lấn mới được chấp nhận trên khái niệm. Cho tới năm

1996, Krettek và sau đó là Kleining, Heutmenger, Mast, Kinast, Baumgrtel,

Bolhone, Wenda, Sturmer, Hoentzsch, Bast áp dụng phương pháp này trong

mổ kết hợp xương đùi và Helfel mổ kết hợp xương chày .

Theo Madison và cộng sự 1993: Liền xương trực tiếp kỳ đầu do kết hợp

xương cơ học (kết hợp xương vững chắc) không có ưu điểm gì hơn hình thức bất

động thông thường tạo liền xương có can dư, quá trình liền xương chậm chạp.

Chính các tác giả A.O cũng ghi nhận liền xương trực tiếp kỳ đầu không

thúc đẩy nhanh liền xương . Cố định mềm dẻo kích thích quá trình tạo can

dư, thúc đẩy nhanh quá trình liền xương (Perren Claes , AO Principles of

fracture management 2001).

Từ nửa sau thế kỷ 20, các nghiên cứu điều trị gãy xương chuyển hướng

sang các phương pháp bất động mềm dẻo tạo liền xương gián tiếp có can dư

bắc cầu nhằm giảm bớt các biến chứng do các yếu tố kỹ thuật AO tạo ra. Đến

đầu thế kỷ 21 hoàn thành hoàn chỉnh khuynh hướng cố định bên trong sinh

học (SM Perrer 2002) bao gồm:

Nắn chỉnh gián tiếp các di lệch, không mở ổ gãy, chỉ nhằm đạt gióng

thẳng hàng các đoạn gãy chính, không gây xáo trộn, gián đoạn hệ thống mạch

máu, mô mềm và xương gãy.

Cố định mềm dẻo ổ gãy, hạn chế tối thiểu mặt tiếp xúc giữa vật liệu cố

định và vùng xương gãy, đường mở tối thiểu.

Theo Krettek và Tscheme 1995: Cố định ổ gãy phải đủ vững chắc song

phải cố định đàn hồi [33].

Theo De la Caffiniere 1995: Cho phép có một khe hở nhỏ hẹp và nên có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

một chút ít vận động tại ổ gãy, tạo sự tiếp xúc luân phiên giữa các mặt xương

(micromotion) [36].

Việc áp dụng hình thức kết hợp xương bên trong bằng nẹp mềm dẻo

phức tạp hơn do:

- Giảm diện tích tiếp xúc của nẹp với vùng xương gãy: Dùng nẹp hình

lượn sóng giảm được 50% diện tích tiếp xúc, hoặc dùng nẹp bản hẹp.

- Chọn các vật liệu có mô đun đàn hồi tương đương mô đun đàn hồi của

xương để giảm các biến chứng Protection Stress như: Titanium, Polime....

Trong nước, Nguyễn Quang Long và cộng sự điều trị gãy thân xương dài

bằng nẹp tổ hợp Carbon tuân theo nguyên tắc kết hợp xương sinh học cho kết

quả liền xương cao [13].

Năm 2006 Trần Hoàng Tùng tiến hành điều trị gãy thân hai xương cẳng

chân bằng kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn cho 38 bệnh nhân tại bệnh viện

Việt Đức cho kết quả tốt [27].

1.6.5.2. Ưu điểm của phương pháp

Không mở ổ gãy mà chỉ rạch da bằng những đường rạch nhỏ nên hạn

chế thương tổn thêm da và phần mềm, hạn chế nhiễm trùng.

Bóc tách phần mềm và màng xương không nhiều do đó không làm tổn

thương thêm sự nuôi dưỡng của xương tạo điều kiện cho sự liền xương nhanh.

Tránh bộc lộ xương tại vị trí ổ gãy và tại vị trí đặt nẹp.

Khối máu tụ quanh ổ gẫy và những mảnh xương vụn được giữ gần như

nguyên vẹn. Đây là yếu tố quan trọng để giúp cho sự liền xương nhanh chóng

và thuận tiện. kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn cho phép lắng đọng can

xương sớm và nhiều hơn so với phương pháp mổ thông thường.

Giảm tỷ lệ không liền xương, gãy lại và nhiễm trùng.

Giảm cần thiết về ghép xương ban đầu.

Lực phân bố trên toàn bộ tấm nẹp chứ không tập trung lực tại ổ gãy giúp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

cho xương mau liền.

Cho phép mổ trên những trường hợp gẫy xương nặng và phức tạp, chỗ

xương lành để bắt vít ít.

Có thể áp dụng khi tổ chức phần mềm kém do bị thương tổn nhiều.

1.6.5.3. Vấn đề sử dụng nẹp khóa

So với nẹp vít thông thường, nẹp khóa có ưu thế hơn trong điều trị các

loại gãy xương gần khớp. ngoài tác dụng cố định ổ gãy vững chắc, nó còn

giảm tỷ lệ lỏng nẹp, bong nẹp nhất là các bệnh nhân loãng xương. Trên thế

giới nhiều tác giả cũng sử dụng nẹp khóa trong gãy đầu xa hai xương cẳng

chân, kết quả điều trị không khác biệt so với sử dụng nẹp thường. Ở Việt

Nam nghiên cứu của Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi kết quả tương tự [8].

Nhược điểm: Giá thành khá cao so với mặt bằng kinh tế nước ta

1.7. Biến chứng

Các biến chứng có thể gặp sau mổ kết hợp xương hai xương cẳng chân

là [21], [22], [50].

1.7.1. Viêm xương

Đây là biến chứng sau mổ kết hợp xương, đặc biệt sau gãy hở. Hiện nay,

do tiến bộ của kỹ thuật mổ kết hợp xương, phương pháp mổ đóng đinh kín và

việc dùng kháng sinh có hiệu quả nên tỷ lệ viêm xương đã giảm. Tùy theo

từng tác giả và phương pháp kết hợp xương, tỷ lệ viêm xương trong gãy hở 2

xương cẳng chân từ 2,1đến 15,0%.

Biểu hiện lâm sàng đau khi đi lại, cẳng chân sưng nề mưng mủ hoặc có

lỗ rò dỉ dịch vàng liên tục. Trên X - quang là hình ảnh viêm phản ứng của tổ chức

xung quanh ổ gẫy, mảnh xương chết, viêm tiêu xương hoặc không liền xương...

1.7.2. Chậm liền xương

Hay gặp sau gãy hở mất tổ chức phẩn mềm nhiều, chấn thương mạnh

xương di lệch nhiều, mất xương, nhiễm trùng, viêm xương hoặc gãy xương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

chày mà xương mác không gãy...

Sau 4 đến 6 tháng không liền xương gọi là chậm liền xương. Lâm sàng

đi lại đau và di động tại ổ gãy. X- quang không thấy cầu can xương hoặc còn

đường khuyết xương giữa 2 đầu xương gãy.

1.7.3. Khớp giả

Cũng như chậm liền xương, khớp giả cũng hay gặp sau nhiễm trùng,

viêm xương, mất xương, mất tổ chức phần mềm nhiều và bất động không tốt,

giữa 2 đầu xương không xuất hiện tổ chức xơ.

Thông thường sau 8 đến 12 tháng không liền gọi là không liền xương

(khớp giả), có 2 kiểu không liền xương là không liền xương phì đại và không

liền xương teo.

Lâm sàng: đi lại đau có khi ngắn chân, khám có di động tại ổ gẫy.

Trên X quang có thể không có can hoặc can to nhưng lại không có sự

liên tiếp giữa hai đầu xương gãy.

1.7.4. Can lệch và ngắn chi

Thường gặp trong gãy mất xương, gãy không vững được điều trị bảo

tồn, cố định ngoài hoặc đóng đinh nội tuỷ. Khi gấp góc ra ngoài hoặc ra trước

trên 5°, gấp góc vào trong hoặc ra sau trên 10° hoặc là bàn chân xoay, ngắn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

chi trên lcm.

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Gồm 32 bệnh nhân gãy đầu xa hai xương cẳng chân được mổ kết hợp

xương nẹp vít kỹ thuật ít xâm lấn, theo dõi, khám lại tại Bệnh viện Việt Đức trong

khoảng thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2014

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân gãy đơn thuần đầu xa hai xương cẳng chân, gãy đơn thuần

xương chày. Gãy kín và gãy hở độ I theo Gustilo, gãy ngoài khớp loại A theo AO.

Thông tin lâm sàng, cận lâm sàng đầy đủ.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những trường hợp gãy hai xương cẳng chân do bệnh lý

Những trường hợp gãy hở độ II, III theo phân độ Gustilo

Thông tin hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu gồm 32 bệnh nhân thỏa mãn với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu

chuẩn loại trừ như trên trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 1/2013

đến tháng 10/2014. Trong đó:

Nhóm hồi cứu (từ tháng 1/2013 đến tháng 11/2013): 21 bệnh nhân

Nhóm tiến cứu (từ tháng 12/2013 đến tháng 10/2014): 11 bệnh nhân

2.2.3. Địa điểm nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Tại khoa Chấn thương Chỉnh hình I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1. Các số liệu trước mổ

2.3.1.1. Thông tin chung

* Tuổi: phân chia theo các nhóm tuổi

+ Dưới 16 tuổi

+ 16 - 30 tuổi

+ 31 - 49 tuổi

+ 50 – 59 tuổi

+ Trên 60 tuổi

* Giới

+ Nam

+ Nữ

* Nơi cư trú

+ Thành phố

+ Thị xã

+ Nông thôn

2.3.1.2. Đặc điểm lâm sàng

* Nguyên nhân chấn thương

+ Tai nạn giao thông

+ Tai nạn lao động

+ Tai nạn khác

* Tính chất ổ gãy: phân loại theo Gustilo

+ Gãy kín

+ Gãy hở độ I

* Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật

+ Bình thường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Nề nhẹ

+ Có nốt loạn dưỡng

* Thời gian điều trị trước mổ: là thời gian từ lúc bệnh nhân vào viện đến

khi phẫu thuật, gồm 3 mốc thời gian

+ Dưới 7 ngày

+ 7 – 14 ngày

+ Trên 14 ngày

* Tổn thương phối hợp: dựa vào hồ sơ bệnh án

+ Chấn thương hàm mặt

+ Chấn thương sọ não

+ Chấn thương bụng

+ Không có tổn thương phối hợp

* Thời gian nằm viện: là thời gian tính từ lúc bệnh nhân vào viện điều trị

đến khi ổn định ra viện. gồm

+ Thời gian nằm viện trung bình

+ Thời gian nằm viện ngắn nhất

+ Thời gian nằm viện dài nhất

2.3.1.3. Hình ảnh X quang

Phim chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng, lấy cả khớp cổ chân và khớp gối

* Phân loại hình thái gãy theo AO: gãy không phạm khớp loại A gồm

A1, A2, A3

2.3.2. Các số liệu sau mổ

2.3.2.1. Kết quả gần

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật là kết

quả trong thời gian bệnh nhân điều trị tại bệnh viện.Chúng tôi ghi nhận các

thông tin có được theo hồ sơ bệnh án, bao gồm các chỉ tiêu nghiên cứu sau:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

* Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ nhiễm trùng khi bệnh nhân có sốt trên 37,5oC, đau nhức vết mổ, khám vết mổ thấy dịch hôi, có mủ hoặc có giả mạc,

xét nghiệm công thức máu có số lượng bạch cầu trên 10000/mm3.

* Kết quả nắn chỉnh ổ gãy: dựa vào phim X quang sau mổ, theo tiêu

chuẩn của Larson và Bostman 1980

Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman

Mức độ Rất tốt Tốt

Trung bình Kém

Tiêu chuẩn Trục xương thẳng giống như bên lành Nếu mở góc ra ngoài hay ra trước < 5˚ Nếu mở góc ra sau hay vào trong <10˚ Nếu vượt quá ngưỡng trên Giống tiêu chuẩn trung bình và kèm theo di lệch xoay, bàn chân xoay ngoài

2.3.2.2. Kết quả xa

Dựa vào khám lâm sàng và phim X quang chụp khi bệnh nhân khám

lại định kỳ. Gồm có các chỉ tiêu sau

* Thời gian liền xương: Kết quả liền xương dựa vào phim X quang theo

tiêu chuẩn của JL Haas và JY De La Cafinière

Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xƣơng của JL Haas và JY De la Caffinière

Kết quả liền xƣơng

Kết quả Rất tốt Liền xương thẳng trục, đúng thời hạn

Tốt

- Trục xương mở góc vào trong dưới 5º; mở góc ra ngoài, ra sau, ra trước dươi 10º - Ngắn chi dưới 10mm - Xương liền đúng thời hạn

Trung bình

Kém

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Trục xương mở góc vào trong trên 5º; mở góc ra ngoài, ra sau, ra trước trên 10º - Ngắn chi trên 10mm - Xương liền chậm - Trục xương mở góc vào trong trên 5º; mở góc ra ngoài, ra sau, ra trước trên 10º - Ngắn chi trên 10mm và di chuyển xoay trên 10º - Xương không liền

* Kết quả phục hồi chức năng (PHCN): Dựa vào tiêu chuẩn của

Terschiphort và tiêu chuẩn của Olerud và Molander

Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả PHCN của Terschiphort

Chỉ tiêu Đau tại các Cử động Cử động Teo cơ vùng

khớp cổ khớp gối khớp cổ đùi Mức độ chân,gối chân

Không đau Bình thường Bình thường Không Rất tốt

Đau khi gắng Gấp 90-120˚ Gấp mu chân Không đáng Tốt sức Duỗi 0º-10˚ 0˚ kể

Đau liên tục Duỗi >10˚ Chân thuổng Teo cơ nhiều Trung bình Chịu được Gấp <90˚

Đau không Cứng khớp Cứng khớp Teo cơ nhiều Kém chịu được

Bảng 2.4. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Olerud và Molander

Đánh giá kết quả Điểm

Đau

Không đau Đi bộ trên bề mặt không đồng đều Thậm chí đi bộ trên bề mặt Đi bộ trong nhà Liên tục và nghiêm trọng 25 20 10 5 0

Cứng khớp Không Cứng khớp 10 0

Sƣng

Không Buổi tối Liên tục 10 5 0

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Leo cầu thang Bình thường Yếu Không leo được 10 5 0

Đánh giá kết quả Điểm

Chạy Có thể Không 5 0

Nhảy Có thể Không 5 0

Ngồi xổm Có thể Không 5 0

Hỗ trợ

Không Băng chun Có nạng đỡ 10 5 0

Làm việc, sinh hoạt

Như trước chấn thương Giảm Thay đổi công việc Suy giảm nghiêm trọng 20 15 10 0

100

Tổng

Đánh giá kết quả: Rất tốt > 92 điểm; Tốt 87-92 điểm; Trung bình 65-

86 điểm; Kém < 65 điểm

* Kết quả chung

Đánh giá kết quả chung bao gồm: sẹo mổ, liền xương ổ gãy, phục hồi

chức năng, biến chứng, di chứng dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả liền

xương của JL Haas và JY De La Cafinière, tiêu chuẩn PHCN của

Ter.Schiphorst.

- Rất tốt:

+ Xương liền thẳng trục, hết di lệch.

+ Sẹo mổ liền tốt, không viêm dò, không dính xương.

+ Không đau tại ổ gãy.

+ Vận động khớp gối bình thường (Gấp 135 độ, duỗi 10 độ).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Vận động khớp cổ chân bình thường (Gấp gan 45 độ, gấp mu 25 độ).

+ Không teo cơ.

+ Không ngắn chi.

- Tốt:

+ Liền xương mở góc ra ngoài hay ra trước < 5 độ. mở góc ra sau vào

trong < 10 độ.

+ Sẹo mổ liền tốt.

+ Đau khi gắng sức.

+ Vận động khớp gối: Gấp 90-120 độ, duỗi <10 độ

+ Vận động khớp cổ chân gấp mu 0 độ.

+ Teo cơ không đáng kể.

+ Ngắn chi < 1 cm.

- Trung bình:

+ Kết quả liền xương quá ngưỡng hoặc chậm liền xương.

+ Nhiễm khuẩn vết mổ nông.

+ Đau liên tục (chịu đựng được).

+ Vận động khớp gối: Gấp < 90 độ, duỗi > 10 độ.

+ Bàn chân thuổng

+ Teo cơ nặng.

+ Ngắn chi < 2 cm.

- Kém:

+ Kết quả liền xương giống trung bình kèm di lệch xoay ngoài nhiều

hoặc không liền xương.

+ Sẹo mổ xấu, viêm dò kéo dài.

+ Đau liên tục không chịu được.

+ Vận động khớp gối: Cứng khớp.

+ Vận động khớp cổ chân: Cứng khớp.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Teo cơ nặng.

+ Ngắn chi < 2 cm.

2.3.4.4. Biến chứng

- Viêm xương: Khám bệnh nhân có sốt hoặc không, có dấu hiệu nhiễm

trùng, tại vết mổ sưng nề chảy dịch đục hoặc mủ, có thể thấy lộ xương viêm

dụng cụ kết hợp xương; X quang thấy hình ảnh viêm xương, ổ gãy xương cũ.

- Chậm liền xương: Quá trình liền xương không đúng với diễn biến

thông thường, thường là 3 tháng kể từ khi gãy xương phim chụp không thấy

can xương giữa hai đầu xương gãy.

- Khớp giả: ổ gãy không liền sau gấp đôi thời gian liền xương bình

thường, khoảng 6 tháng sau gãy xương còn khe sáng giữa hai đầu gãy trên

phim X quang.

- Gãy nẹp

2.4. Quy trình nghiên cứu

2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu

2.4.1.1. Nhóm hồi cứu

Lập danh sách bệnh nhân được phẫu thuật theo mặt bệnh nghiên cứu phù

hợp với các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ.

Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, film X.quang trước và sau mổ để xác định

các yếu tố cần thống kê, đánh giá.

Mời bệnh nhân đến khám kiểm tra trực tiếp để đánh giá (phục hồi chức

năng chi thể, sự liền xương) .

Tổng hợp số liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân và lập phiếu theo dõi, đánh

giá kết quả gần, kết quả xa theo các tiêu chuẩn đánh giá kết quả đã xác định.

2.4.1.2. Nhóm tiến cứu

Lập hồ sơ bệnh án để phân loại tổn thương, khai thác tiền sử, bệnh sử

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

cần thiết phục vụ cho nghiên cứu.

Thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng về toàn thân, tại chỗ, phát hiện các

tổn thương phối hợp hoặc các bệnh nội khoa mạn tính kèm theo.Trên cận lâm

sàng (X quang) để phân loại tổn thương.

Tham gia phẫu thuật và đánh giá kết quả gần như : Kết quả nắn chỉnh di

lệch, kết quả kết xương sau mổ, liền sẹo kỳ đầu.

Theo dõi bệnh nhân sau mổ: Dựa trên các yếu tố diễn biến liền sẹo vết

mổ, chức năng chi thể, hướng dẫn bệnh nhân tập PHCN.

Kiểm tra bệnh nhân sau 1, 3, 6, 9 tháng.

Tổng hợp dữ liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân, lập phiếu theo dõi.

2.4.2. Các bước phẫu thuật MIPO

2.4.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngửa

Vô cảm bằng tê tủy sống hoặc mê nội khí quản

Garo đùi

Hình 2.1: Tƣ thế bệnh nhân

(Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị T. số hồ sơ 30717)

2.4.2.2. Các bước phẫu thuật

Gãy xương mác có chỉ định mổ sẽ tiến hành làm nẹp vít xương mác trước

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Rạch đường nhỏ khoảng 3 cm ngay mắt cá trong, tạo đường hầm dưới da

và trên màng xương

Luồn nẹp, cố định nẹp với xương chày bằng 1 vít ở đầu xa, kiểm tra

Vị trí luồn nẹp qua đường rạch da

dưới C-arm đảm bảo vít nằm trên mặt khớp trần chày

Hình 2.2. Luồn nẹp dƣới da

Vị trí khoan qua đường rạch da

Vị trí khoan trên C. arm

(Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ. số hồ sơ 16048)

A. Khoan bắt vít đầu xa B. Hình ảnh tương ứng trên C.arm

Hình 2.3. Khoan bắt vít ở đầu xa

(Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ. số hồ sơ 16048)

Nắn chỉnh trục xương và các mảnh gãy lớn bằng tay theo mặt phẳng

trong ngoài

Kiểm tra dưới C- arm xương chày mặt phẳng trong- ngoài và mặt phẳng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

trước – sau đến khi thẳng trục và chấp nhận được

Vị trí rạch da và khoan

Rạch da khoảng 2 cm ngay trên nẹp đầu trung tâm của xương chày bắt 1 vít

Hình 2.4. Khoan bắt vít ở đầu trung tâm

(Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ. số hồ sơ 16048)

Kiểm tra lại ổ gãy trên C- arm bắt 2 hoặc 3 vít đầu gần, sau đó bắt 2 vít đầu xa.

Ổ gãy sau nắn chỉnh

Kiểm tra lại ổ gãy trên C- arm

A: Bình diện thẳng B: Bình diện nghiêng

Hình 2.5. Kiểm tra ổ gãy trên C-arm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

(Nguồn: Bệnh nhân Đỗ Thị T. số hồ sơ 37234)

Vết mổ sau khi khâu

Khâu da bằng chỉ Ethylon 4/0

Hình 2.6. Đóng vết mổ

(Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ. số hồ sơ 16048)

2.4.3. Tập phục hồi chức năng sau mổ [31], [42]

Giai đoạn 1: Tập vận động chủ động tại giường thời gian từ 3 - 4 tuần

đầu sau phẫu thuật. Tập gấp duỗi cổ chân, xoay trong xoay ngoài bàn chân.

Giai đoạn 2: Thời gian tập ngắn, đứng tì chống trên hai nạng, tập dậm

chân tại chỗ bắt đầu sau một tháng kể từ khi mổ kết hợp xương vì bốn tuần lễ đầu

tiên sau phẫu thuật vùng kết hợp xương cần được bất động vững vàng ổ gãy

xương để tạo điều kiện phục hồi lại lưu thông máu vùng ổ gãy bị chấn thương phá

huỷ. Ban đầu chỉ tì nén nhẹ bằng một phần của trọng lượng cơ thể, không cần gây

đau đớn vùng gãy xương. Sau đó mới tăng sức tì nén dần lên.

Quy tắc: Mức độ tì nén không gây đau đớn ở ổ gãy xương. Khi tì nén

bằng toàn bộ trọng lượng cơ thể không gây đau đớn mới chuyển sang giai

đoạn 3, rồi giai đoạn 4.

Giai đoạn 3: Tập đi có tì chống trên hai nạng rồi tì chống một nạng,

thông thường từ 2 tháng sau mổ.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Giai đoạn 4: Tập đi tự do

2.5. Xử lý số liệu

Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0.

Tính tỷ lệ % cho các biến định tính. Tính giá trị trung bình (TB), độ lệch

chuẩn (SD), giá trị tối đa (Max), tối thiểu (Min), khoảng tin cậy 95% cho các

biến định lượng.

Sử dụng kiểm định χ2 để so sánh các tỷ lệ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê khi p ≤ 0,05.

2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi

nghiên cứu bất cứ lúc nào.

Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và gia

đình người bệnh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khoẻ người bệnh.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung

3.1.1. Tuổi

Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

Tỷ lệ

Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ (%)

16-30 25 8

31-49 59,4 19

50-59 6,2 2

≥ 60 9,4 3

Tổng số 100 32

Nhận xét:

Nhóm tuổi 31-49 chiếm tỷ lệ cao nhất là 59,4%, đây là độ tuổi lao động

chính. Tuổi trung bình là 40,53 ± 1,32. Tuổi lớn nhất là 66. Tuổi nhỏ nhất là 16

3.1.2. Giới

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Nhận xét: Bệnh nhân nam chiếm phần lớn tỷ lệ 81,2 %, nữ chiếm 18,8%

3.1.3. Nơi cư trú

Bảng 3.2. Đặc điểm nơi cƣ trú

Số BN Tỷ lệ (%) Nơi cƣ trú

11 34,4 Thành phố

1 3,1 Thị xã

20 62,5 Nông thôn

32 100 Tổng số

Nhận xét: Số bệnh nhân nông thôn chiếm tỷ lệ 62,5%, số bệnh nhân ở thành

phố chiếm 34,4%

3.1.4. Nguyên nhân tai nạn

Biểu đồ 3.2. Các nguyên nhân gây ra tai nạn

Nhận xét:

Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra các thương tổn chiếm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tỷ lệ 78,1%. Tai nạn lao động chiếm 9,4%, còn tai nạn khác chiếm 12,5%

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.2.1. Đặc điểm gãy xương

Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy

Nhận xét: Gãy kín chiếm tỷ lệ 75%, gãy hở độ I là 25%

Bảng 3.3. Đặc điểm chân gãy

Đặc điểm gãy Chân phải % Chân trái p %

Gãy xương chày 1 25 3 75

0,581 Gãy hai xương 11 39,3 17 60,7

Tổng 12 37,5 20 62,5

Nhận xét: Gãy chân trái chiếm đa số 20/32 ca (62,5%), gãy xương chày đơn

thuần có 4/32 trường hợp chiếm 12,5%. Chân bị gãy là chân phải và chân trái

khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05

3.2.2. Phân độ gãy xương

Bảng 3.4. Phân độ gãy xƣơng theo AO

Mức độ Độ A1 Độ A2 Độ A3 Tổng Số BN 11 15 6 32 Tỷ lệ (%) 34,4 46,9 18,7 100

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Nhận xét: Theo phân độ AO thì gãy độ A2 chiếm tỷ lệ cao nhất 46,9%, gãy

độ A1 chiếm 34,4%, độ A3 là 18,7%

3.2.3. Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật

Bảng 3.5. Tình trạng phần mềm trƣớc phẫu thuật

Tình trạng phần mềm Số BN Tỷ lệ (%)

Bình thường 12 37,5

Nề nhẹ 17 53,1

Có nốt loạn dưỡng 3 9,4

Tổng 32 100

Nhận xét:

Trong 32 bệnh nhân thì có 3 trường hợp loạn dưỡng cẳng chân trước mổ

(phỏng nước) chiếm tỷ lệ 9,4%, còn lại các trường hợp khác bình thường và

nề nhẹ lần lượt là 37,5% và 53,1%

3.2.4. Những thương tổn phối hợp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Biểu đồ 3.4. Tổn thƣơng phối hợp

Nhận xét: Trong nhóm 32 BN chúng tôi nghiên cứu, có 8 trường hợp có chấn

thương kèm theo chiếm 25%. Trong đó:

- Có 3 trường hợp chấn thương sọ não (chảy máu màng mềm) chiếm

9,4%, tất cả các trường hợp này đều được điều trị nội khoa phối hợp.

- 5 trường hợp chấn thương hàm mặt (15,6%), các BN này sau mổ chấn

thương ổn định đều chuyển sang khoa Tạo hình hàm mặt điều trị tiếp.

3.2.5. Thời gian điều trị trước mổ

Bảng 3.6. Thời gian từ khi tiếp nhận đến khi đƣợc phẫu thuật

Số BN Tỷ lệ (%) Thời gian

Dưới 7 ngày 81,3 26

7 – 14 ngày 15,6 5

Trên 14 ngày 3,1 1

Tổng 100 32

Nhận xét:

Có 26 bệnh nhân được phẫu thuật sớm trước 7 ngày kể từ khi bị tai nạn

chiếm 81,3%. Một trường hợp phẫu thuật sau 14 ngày do phần mềm loạn

dưỡng nhiều phải xuyên kim xương gót kéo liên tục, chườm lạnh.

3.3. Đánh giá kết quả điều trị

3.3.1. Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện trung bình là 6 ± 4,7 ngày.

Thời gian nằm viện ngắn nhất là 4 ngày.

Thời gian nằm viện dài nhất là 23 ngày. Trường hợp này bệnh nhân gãy hở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

độ I loại A3 phần mềm nề nhiều, điều trị trước mổ kháng sinh, kéo liên tục.

3.3.2. Kết quả gần

Bảng 3.7. Tình trạng vết mổ

Tình trạng vết mổ Số BN Tỷ lệ (%)

Không nhiễm trùng vết mổ 26 81,2

Nhiễm trùng 6 18,8

Tổng 32 100

Nhận xét: Trong 32 BN, số BN không nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ cao

81,2%, có 6 BN nhiễm trùng sau mổ chiếm 18,8%.

Bảng 3.8. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman

Số BN Tỷ lệ (%) Kết quả

2 6,3 Rất tốt

25 78,1 Tốt

5 15,6 Trung bình

0 0 Kém

32 100 Tổng

Nhận xét: Đa số các trường hợp được nắn chỉnh tốt và rất tốt với tỷ lệ 78,1%

và 6,3%. Nắn chỉnh ở mức trung bình chiếm 15,6%,

3.3.3. Kết quả xa

3.3.3.1. Kết quả liền xương

Các bệnh nhân sau mổ được khám lại theo lịch hẹn, ngắn nhất là 1

tháng, dài nhất là 12 tháng. Thời gian khám lại trung bình là 6 tháng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Thời gian liền xương trung bình là 20,9 tuần.

Bảng 3.9. Kết quả liền xƣơng theo độ gãy xƣơng

Mức độ Kết quả liền xƣơng

gãy p Rất tốt Tốt Trung bình Kém

xƣơng BN % BN % BN % BN %

A1 0 0 11 100 0 0 0 0

A2 4 26,7 11 73,3 0 0 0 0

A3 0 0 1 16,7 5 83,3 0 0 < 0,05

4 12,5 23 71,9 5 15,6 0 0

Tổng

Nhận xét: Liền xương kết quả rất tốt và tốt có 27 bệnh nhân chiếm 84,4%, liền xương kết quả trung bình có 5 bệnh nhân chiếm 15,6%

Kết quả liền xương có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa gãy loại A3

và hai loại còn lại với p< 0,05

Bảng 3.10. Kết quả liền xƣơng theo lứa tuổi

Nhóm tuổi 16-30 31-49 50- 59 ≥60 Số BN % Kết quả

1 3 0 0 4 12,5 Rất tốt

5 14 1 3 23 71,9 Tốt

2 2 1 0 5 15,6 Trung bình

0 0 0 0 0 0 Kém

8 19 2 3 32 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm tuổi 16- 49 có tỷ lệ liền xương rất tốt và tốt là 85,2%, tỷ lệ

liền xương trung bình là 14,8%. Nhóm tuổi ≥ 60 tỷ lệ liền xương tốt thấp hơn

là 9,4%

3.3.3.2. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Terschiphorst

Chúng tôi căn cứ vào mức độ phục hồi vận động của các khớp lân cận ổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

gãy xương là khớp cổ chân, khớp gối.

Bảng 3.11. Vận động khớp cổ chân

Mức độ vận động Số BN Tỷ lệ (%)

30 Bình thường 93,8

2 Gấp mu 0 độ 6,2

0 Chân thuổng 0

0 32 Cứng khớp Tổng cộng 0 100

Nhận xét: Có 2 trường hợp khớp cổ chân hạn chế vận động chiếm 6,2%, cả 2

trường hợp này đều được xuyên kim kéo liên tục trên 10 ngày trước mổ

Bảng 3.12. Vận động khớp gối

Mức độ vận động Số BN Tỷ lệ (%)

Bình thường 31 96,9

Hạn chế ít (G:90-120 độ; D<10 độ) 1 3,1

Hạn chế nhiều (G:<90 độ; D>10 độ) 0 0

Cứng khớp 0 0

Tổng cộng 32 100

Nhận xét: Có 1 trường hợp khớp gối vận động hạn chế chiếm tỷ lệ 3,1%

Bảng 3.13. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Terschiphorst

Kết quả Số BN Tỷ lệ (%)

4 Rất tốt 12,5

23 Tốt 71,9

5 Trung bình 15,6

0 Kém 0

32 Tổng 100

Nhận xét: Theo đánh giá của Terschiphorst loại tốt và rất tốt chiếm tỷ lệ cao

84,4%, loại trung bình chiếm tỷ lệ nhỏ 15,6%, và không có kết quả đánh giá

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

loại kém

3.3.3.4. Đánh giá kết quả theo Olerud và Molander năm 1984

Dựa vào các yếu tố sau: Đau, khả năng đi bộ, chạy, ảnh hưởng đến nghề

nghiệp, độ vận động của khớp. Được đánh giá ở các mức: rất tốt, tốt, trung

bình, kém.

Biểu đồ 3.5. Kết quả phục hồi theo Olerud và Molander

Nhận xét: Kết quả tốt đa số 22/32 bệnh nhân chiếm 68,8%, rất tốt là 12,5%.

Kết quả trung bình có 6/32 bệnh nhân chiếm 18,8%

3.3.3.5. Đánh giá kết quả chung

Đánh giá kết quả chung dựa vào: sẹo mổ, liền xương ổ gãy, phục hồi

chức năng, biến chứng, di chứng dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả liền

xương của JL Haas và JY De La Cafinière, tiêu chuẩn PHCN của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Ter.Schiphorst.

Biểu đồ 3.6. Kết quả chung

Nhận xét: Theo biểu đồ trên số bệnh nhân có kết quả rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ

84,4%, cao hơn đáng kể số bệnh nhân đạt kết quả trung bình, không có bệnh

nhân phục hồi kém

3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa phân loại gãy xƣơng với nhiễm trùng sau mổ

Không nhiễm trùng Nhiễm trùng Loại gãy p BN % BN %

A1 11 100 0 0

0,041 A2 12 80 3 20

A3 3 50 3 50

Tổng 26 81,2 6 18,8

Nhận xét: Gãy loại A1 không có trường hợp nào nhiễm trùng sau mổ. Gãy

phức tạp (A2,A3) có 6 trường hợp nhiễm trùng chiếm tỷ lệ thấp 18,8%. Sự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa độ gãy xƣơng với kết quả nắn chỉnh

Kết quả nắn chỉnh

Rất tốt Tốt Trung bình Kém

Loại gãy p BN BN BN BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)

0 0 11 100 0 0 0 0 A1

0,207 2 13,3 13 86,7 0 0 0 0 A2

0 0 1 16,7 5 83,3 0 0 0,002 A3

2 6,3 25 78,1 5 15,6 0 0 Tổng

Nhận xét:

Gãy loại A1 và A2 đều có kết quả nắn chỉnh rất tốt và tốt, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p>0,05). Gãy loại A3 kết quả nắn trung bình chiếm 15,6%, nắn chỉnh tốt thấp hơn loại A1, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân loại mức độ gãy với kết quả chung

Kết quả

Rất tốt Tốt Trung bình Kém Loại gãy

BN BN % BN BN % % %

0 0 11 100 0 0 0 0 A1

26,7 4 11 73,3 0 0 0 0 A2

0 0 1 16,7 5 83,3 0 0 A3

12,5 4 23 71,9 5 15,6 0 0 Tổng

Nhận xét: Loại gãy A1 kết quả tốt 100%. Loại gãy A2 kết quả tốt và rất tốt là

73,3% và 26,7%. Trong khi loại A3 kết quả trung bình chiếm 83,3%. Sự khác

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

biết có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hình thái gãy với kết quả chung

Kết quả chung Hình thái Rất tốt Tốt Trung bình Kém gãy p BN % BN % BN % BN %

Gãy kín 2 8,3 18 75 4 16,7 0 0

0,46 Gãy hở 2 25 5 62,5 1 12,5 0 0

Tổng 4 12,5 23 71,9 5 15,6 0 0

Nhận xét: Không có sự liên quan đáng kể giữa hình thái gãy với kết quả

chung (p> 0,05)

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thƣơng tổn phần mềm

trƣớc mổ với kết quả chung

Kết quả chung Tổn thƣơng Rất tốt Tốt Trung bình Kém phần mềm BN BN % BN BN % % %

8,3 11 91,7 0 0 0 0 Bình thường 1

11,8 10 58,8 5 29,4 0 0 Nề nhẹ 2

33,3 2 66,7 0 0 0 0 Có nốt loạn 1

dưỡng

Nhận xét: Theo bảng trên phần mềm trước mổ loạn dưỡng và bình thường

đều có kết quả rất tốt và tốt. Nhóm bệnh nhân có kết quả trung bình chiếm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

29,4% phần mềm trước mổ nề nhẹ.

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa kết quả nắn chỉnh giải phẫu với kết quả chung

Nắn chỉnh Kết quả

giải phẫu p Rất tốt Tốt Trung bình Kém

BN % BN % BN % BN %

Rất tốt 2 100 0 0 0 0 0 0

Tốt 2 8 23 92 0 0 0 0

<0,05 Trung bình 0 0 0 100 5 100 0 0

Kém 0 0 0 0 0 0 0 0

Tổng 4 5 0 0 12,5 23 71,9 15,6

Nhận xét: Các trường hợp nắn chỉnh sau mổ tốt đều cho kết quả rất tốt và tốt

84,4%. Các trường hợp nắn chỉnh ở mức trung bình cho kết quả trung bình

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

chiếm tỷ lệ nhỏ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm bệnh nhân

4.1.1. Tuổi

Trong 32 bệnh nhân nghiên cứu tuổi cao nhất là 66, tuổi nhỏ nhất là 16,

tuổi trung bình là 40,53. Trong đó nhóm bệnh nhân 16 - 49 tuổi chiếm tỷ lệ

cao nhất 84,4%, trên 60 tuổi có 3 trường hợp.

Theo nghiên cứu Trương Xuân Quang (2003) bệnh nhân nhóm tuổi từ

17- 59 chiếm 88,4% [23]. Nguyễn Văn Trường (2012) tuổi trung bình là 41,6

; nhóm 19- 45 tuổi chiếm 49,1% [26]; và Trần Hoàng Tùng (2006) nhóm 16-

59 tuổi là 88,4% [27].

Theo Hasenboehler .E (2007) 32 BN từ 16-72 tuổi, tuổi trung bình là 45

[37]. Nghiên cứu 79 bệnh nhân của Rakesh K. Gupta (2010) tuổi trung bình

là 36 tuổi, nhóm tuổi 17- 58 chiếm đa số [43]. Ronga M nghiên cứu 20 bệnh

nhân tuổi từ 25- 66, tuổi trung bình là 43±7 [48].

Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên

cứu trên, chủ yếu ở độ tuổi lao động. Nhóm tuổi này đang trong độ tuổi học

tập và lao động chính của xã hội nên việc điều trị phải sớm để nhanh chóng

phục hồi cơ năng cho bệnh nhân và trả lại sức lao động cho họ.

4.1.2. Giới

Nghiên cứu trên 32 trường hợp chúng tôi thấy tỷ lệ nam/nữ là 26/6.

Theo nghiên cứu của Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi (2013) tỷ lệ là

18/20 [8]. Nguyễn Văn Trường tỷ lệ nam/nữ là 38/17 [26]. Nghiên cứu của

Trần Hoàng Tùng tỷ lệ nam/ nữ là 22/16 [27].

Theo các tác giả nước ngoài Aksekili M. A (2012) tỷ lệ nam/nữ là 23/12

[29]; Hasenboehler .E (2007) là 26/6 [37]. Rakesh K. Gupta tỷ lệ nam/nữ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

63/16 [43]; Shrestha Dipak là 12/8 [49].

Như vậy so với nghiên cứu của các tác giả, tỷ lệ nam/nữ của chúng tôi

lớn hơn. Tuy nhiên số bệnh nhân nam luôn nhiều hơn, điều này phù hợp với

các nghiên cứu trên. Về nguyên nhân do nam giới (nhất là thanh niên) tham

gia giao thông và gây tai nạn nhiều hơn, ngoài ra tai nạn lao động, tai nạn

sinh hoạt cũng chủ yếu gặp ở nam giới.

4.1.3. Nguyên nhân chấn thương

Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra thương tổn chiếm tỷ

lệ 78,1%. Nguyên nhân chính là do sự gia tăng đột biến của các phương tiện

tham gia giao thông, không chấp hành đúng luật giao thông đường bộ và sự

xuống cấp của cơ sở hạ tầng, hoặc đường xá quá chật hẹp không đáp ứng

được với số lượng lớn phương tiện tham gia.

Thương tích do tai nạn giao thông thường nặng và kèm theo các thương

tổn khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 bệnh nhân nằm trong nhóm

này kèm theo các thương tổn khác (3 trường hợp chấn thương sọ não, 5 ca

chấn thương hàm mặt), kết quả này cũng dễ lý giải vì đây đều là những chấn

thương có năng lượng cao.

Kết quả này cũng hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác

giả trong nước và nước ngoài: theo Hoàng Thanh Hà (2013) tỷ lệ này là

65,79% [8]. Ngô Bá Toàn (2012) tai nạn giao thông chiếm 57,1% [25];

Nguyễn Văn Trường (2012) là 76,4% [26]; Trần Hoàng Tùng (2006) là

92,11% [ 27], Rakesh K. Gupta là 68/79 BN [43], Shrestha D tỷ lệ 10/20

bệnh nhân [49].

4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X quang

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng

4.2.1.1. Đặc điểm chân tổn thương

Theo bảng 3.3 trong số BN nghiên cứu số bệnh nhân gãy chân trái chiếm

tỷ lệ cao 20/32 là 62,5%. Không có sự khác biệt giữa chân phải hay chân trái

với p > 0,05. 4.2.1.2. Biến dạng chi gãy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Gãy hai xương cẳng chân thường có biến dạng chi gãy. Nếu gãy đơn

thuần xương chày thì chi không biến dạng, trục chi vẫn thẳng, ấn có điểm đau

chói, vận động đau tăng lên. Từ bảng 3.3 ta thấy có 4/32 trường hợp gãy

xương chày đơn thuần chiếm 12,5%.

4.2.1.3. Phần mềm quanh ổ gãy

Phần lớn các trường hợp gãy xương đều có sưng nề phần mềm quanh ổ

gãy nhất là các trường hợp gãy phức tạp. Trong nghiên cứu có 17/32 bệnh

nhân phần mềm nề nhẹ trước phẫu thuật, 3 bệnh nhân chiếm 9,4% có loạn

dưỡng phần mềm trước mổ. Các trường hợp này đều gãy loại A3 theo AO,

trong nhóm >50 tuổi. Những BN này đều được chườm lạnh tích cực, 1 ca

xuyên kim xương gót kéo liên tục 14 ngày được phẫu thuật.

4.2.1.4. Các hình thái lâm sàng

Gãy cẳng chân biểu hiện dưới hai hình thái là gãy kín và gãy hở. Trong

nghiên cứu chúng tôi lấy tiêu chuẩn bệnh nhân là gãy kín và gãy hở độ I.

Theo biểu đồ 3.4 gãy kín chiếm 75%, gãy hở độ I là 25%.

Theo Lau T. W (2008) 9/48 trường hợp gãy hở chiếm 19%, trong đó 4

ca gãy hở độ II và III. Trong 4 trường hợp này 2 BN mổ MIPO trong vòng

24h sau chấn thương, 2 BN còn lại kết hợp xương bằng cố định ngoài sau đó

MIPO thì 2. Các BN gãy hở còn lại dùng hai lọai kháng sinh phối hợp trong 3

ngày [40].

Theo Rakesh K. Gupta trong 79 BN, có 11 ca gãy hở độ I, 4 ca độ II, 4

ca độ IIIA theo phân loại gãy hở của Gustilo và Anderson [43].

Như vậy, so với các tác giả nước ngoài chỉ tiêu bệnh nhân nghiên cứu

của chúng tôi hạn chế hơn, nhất là gãy xương hở.

4.2.1.5. Thời gian trước phẫu thuật

Thông thường sau gãy xương hai đầu xương gãy sẽ được nối với nhau

bằng can xương. Quá trình hình thành can xương được chia làm 4 giai đoạn:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

giai đoạn chảy máu, cương máu hình thành khối máu tụ; giai đoạn can xương

nguyên thủy; giai đoạn can xương thực thụ và giai đoạn sửa chữa can xương

thực thụ [21]. Khối máu tụ quanh ổ gãy được hình thành sau khi gãy xương

sẽ được tiêu nhanh (trung bình 3-7 ngày), các mạch máu tân tạo phát triển

nhiều quanh ổ gãy, tổ chức liên kết non thay thế dần khối máu tụ, những

mầm đầu tiên của can xương sẽ được hình thành trong khoảng thời gian này.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian trung bình từ khi tai nạn đến

khi phẫu thuật là 4,59 ± 4 ngày, 81,2% trường hợp mổ trong vòng 7 ngày, 5

BN mổ sau 7 ngày, 1 BN mổ sau 14 ngày là trường hợp xuyên kim kéo liên

tục. Điều đó sẽ ảnh hưởng đến việc nắn chỉnh ổ gãy, gây tổn thương mạch

máu tân tạo và những mầm can xương đầu tiên, ảnh hưởng đến quá trình liền

xương.

Theo Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Công thời gian trung bình từ lúc gãy

xương đến phẫu thuật là 2,8 ngày (khoảng biến thiên 1-17 ngày), 92,11 %

phẫu thuật trong vòng 1 tuần kể từ lúc bị gãy xương [8].

Theo Lau T. W là 4,4 ngày (biến thiên 0 - 17 ngày) [40]. Tác giả Rakesh

K. Gupta là 5 ngày (biến thiên 5-8 ngày) [43]. Theo Shrestha D là 4,45 ngày

(khoảng biến thiên 1- 10 ngày), 19/20 bệnh nhân phẫu thuật trong vòng 7

ngày [49].

Như vậy kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trong và

ngoài nước. Do vậy việc kết hợp xương MIPO sớm và vững chắc sẽ giúp

bệnh nhân phục hồi sớm để trở lại lao động và sinh hoạt.

4.2.2. Đặc điểm X quang

Bệnh nhân chụp X quang cẳng chân gãy tư thế thẳng và nghiêng, lấy

được cả khớp gối và khớp cổ chân.

Phân loại gãy xương

Hiện nay gãy đầu dưới hai xương cẳng chân thường sử dụng hai bảng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

phân loại là phân loại của Ruedi và Allgower 1979 và phân loại theo AO.

Trong đó bảng phân loại theo AO dựa trên mức độ gãy phức tạp của xương

và tổn thương mặt khớp. Có 3 nhóm chính: loại A là gãy ngoài khớp, loại B

là gãy phạm khớp một phần, loại C là gãy phạm khớp hoàn toàn và phức tạp.

Có thể nói bảng phân loại AO một cách tương đối đã phản ánh được hình ảnh

và tiên lượng được mức độ khó trong điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng

chân. Do đó, hiện nay nhiều tác giả sử dụng phân loại này trong nghiên cứu.

Nghiên cứu của chúng tôi đã chọn phân loại theo AO vì những lý do trên.

Trong nghiên cứu này, tất cả đều là loại A, nghĩa là những gãy đầu dưới hai

xương cẳng chân ngoài khớp. Theo bảng 3.4 thì có 34,4% loại A1; 46,9%

loại A2; 18,7% loại A3.

Theo nghiên cứu của Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi (2013) có 16 BN

loại A1, 4 BN loại A2, 17 loại A3 và 1 loại C1 [8].

Theo Raveesh Daniel Richard,MD (2014) kỹ thuật MIPO nên áp dụng

với loại gãy ngoài khớp (loại A) hoặc đường gãy đơn thuần vào khớp, diện

khớp không di lệch (loại B1, C1) [44]; Shrestha D nghiên cứu 20 BN thì có

12 loại A1, 4 loại A2, 2 loại A3 và 2 B1 [49]. Nhưng bên cạnh đó cũng có

nhiều tác giả sử dụng kỹ thuật này cho gãy phạm khớp di lệch nhiều : Cheng

W (2011) tiến hành trên 28 bệnh nhân, trong đó có gãy loại B2, B3, C3 phần

lớn kết quả tốt, có 1 trường hợp gãy B2 chậm liền, 1ca khác gãy nẹp [32].

Lau T. W nghiên cứu 48 BN có 51% gãy loại A, 35% loại B, 14% loại C kết

quả tốt chiếm đa số [40].

Như vậy kỹ thuật MIPO có thể chỉ định cho những trường hợp gãy đầu

xa hai xương cẳng chân phức tạp (loại B,C theo AO).

4.3. Kết quả điều trị

4.3.1. Kết quả gần

4.3.1.1. Thời gian nằm viện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Thời gian nằm viện trung bình 6 ± 4,7 ngày. Thời gian nằm viện ngắn

nhất là 4 ngày. Nằm dài nhất là 23 ngày, đây là trường hợp gãy hở loại A3

được xuyên kim kéo liên tục 14 ngày mới phẫu thuật.

Theo Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi thời gian nằm viện trung bình là

5,45 ngày (ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 14 ngày) [8]. Các tác giả nước ngoài :

Cheng W 2011 là 12,1 ± 3,7 ngày [32]; Redfern D. J 2004 là 6 ngày (ngắn

nhất 2 ngày, dài nhất 31 ngày) [45].

Như vậy kết quả của chúng tôi phù hợp với tác giả trong nước, nhưng

ngắn hơn so với các tác giả nước ngoài. Tuy nhiên trong nghiên cứu của các

tác giả nước ngoài tiêu chuẩn chọn bệnh nhân rộng rãi hơn (gãy hở độ II, IIIA

theo Gustilo và gãy loại B,C theo AO), nên điều này là phù hợp. Như vậy

thời gian nằm viện ngắn là một trong những ưu điểm của phương pháp này.

4.3.1.2. Tình trạng vết mổ

Việc không đảm bảo vô khuẩn trong suốt quá trình mổ cũng như trong

quá trình điều dưỡng sau mổ, đồng thời không sử dụng kháng sinh đúng chỉ

định đã làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. Bên cạnh đó tình trạng phần mềm

đụng dập, loạn dưỡng trước mổ cũng là yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng tỷ

lệ trên [21]. Theo bảng 3.7 có 26/32 trường hợp vết mổ khô sạch, không

nhiễm trùng chiếm 81,2%, có 6 trường hợp nhiễm trùng chiếm 18,8%.

Theo Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi nghiên cứu 38 BN không ca nào

nhiễm trùng [8]. Trần Hoàng Tùng tỷ lệ nhiễm trùng nông là 7,89%; nhiễm

trùng sâu là 2,64% [27].

Các tác giả nước ngoài tỷ lệ nhiễm trùng tương đối thấp: Hararika S có

1/20 trường hợp nhiễm trùng [38]. Lau T.W có 8/48 trường hợp nhiễm trùng

[40]. Rakesh K. Gupta nghiên cứu 80 BN trong đó 71 BN làm kỹ thuật MIPO

có 1 trường hợp nhiễm trùng [43]. Điều này có thể hiểu được bởi điều kiện,

trang bị y tế ở những nơi thực hiện nghiên cứu là rất tốt.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Như vậy so với các nghiên cứu khác, tỷ lệ nhiễm trùng của chúng tôi hơi

cao. Theo bảng 3.14 gãy loại A1 không có BN nào nhiễm trùng, chỉ gặp trong

nhóm gãy phức tạp A2,A3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Điều này là phù hợp bởi gãy phức tạp thường do lực chấn thương mạnh gây

nên, do vậy phần mềm cũng bị tổn thương nhiều. Nhóm bệnh nhân có các

biểu hiện nhiễm khuẩn sau mổ của chúng tôi là những bệnh nhân có tình

trạng loạn dưỡng phần mềm nên phải điều trị phần mềm ổn định mới mổ

được. Tất cả các trường hợp này khám lại lần 1 sau mổ 2 tuần đều được cho

đơn điều tri kháng sinh ngoại trú và thay băng hàng ngày. Tất cả đều ổn định

sau khám lại 2 tuần.

4.3.1.3. Kết quả nắn chỉnh

Sự nắn chỉnh xương gãy không tốt về mặt giải phẫu sẽ dẫn đến sự liền

xương kém hơn, can lệch và ảnh hưởng xấu đến cơ năng của bệnh nhân như :

viêm khớp, ngắn chi, đi lại khó khăn gây đau cho bệnh nhân. Bệnh nhân sau

mổ được tiến hành chụp Xquang để kiểm tra, trong nghiên cứu của mình

chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của Larson và Bostman để đánh giá kết quả

phẫu thuật. Theo bảng 3.8 có 2 trường hợp nắn chỉnh rất tốt chiếm 6,3%, có

25 trường hợp nắn chỉnh tốt chiếm 78,1%, 15,6% trường hợp nắn chỉnh mức

trung bình.

Theo bảng 3.15 ta thấy có mối liên quan giữa mức độ gãy xương với kết

quả nắn chỉnh. Nhóm gãy A1, A2 đều có kết quả nắn chỉnh rất tốt và tốt,

trong khi nhóm gãy A3 tỷ lệ nắn chỉnh tốt thấp hơn, kết quả trung bình là

83,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Trong phẫu thuật gãy đầu dưới hai xương cẳng chân sử dụng kỹ thuật

MIPO, với những trường hợp gãy phức tạp cần nắn chỉnh tốt, các tác giả

thường sử dụng hệ thống xuyên qua xương gót kéo và nắn chỉnh trên bàn

chỉnh hình ( hình 4.1 phần phụ lục ). Do không có hệ thống này nên khi nắn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

chỉnh trong phẫu thuật chúng tôi gặp khó khăn nhất là những trường hợp gãy

phức tạp. Để khắc phục nhược điểm này đòi hỏi phẫu thuật viên vừa mổ vừa

phải kiểm tra trên C- arm nhằm điều chỉnh ổ gãy, nhất là khi bắt 4 vít đầu tiên

(2 vít trên và 2 vít dưới ổ gãy).

4.3.2. Kết quả xa

Chúng tôi khám lại các bệnh nhân sau mổ trung bình 6 tháng.

4.3.2.1. Kết quả liền xương

Chúng tôi đánh kết quả liền xương dựa theo bảng đánh giá của JL Haas và

JY De La Cafinière. Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy kết quả

liền xương rất tốt và tốt chiếm 84,4%, liền xương trung bình chiếm 15,6%.

Thời gian liền xương trung bình là 20,9 tuần.

Theo Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi thời gian liền xương trung bình là

13,84 tuần (biến thiên 10-20 tuần) [8]. Tác giả Nguyễn Văn Trường (2012)

nghiên cứu 46 BN gãy hở đầu xa cẳng chân bằng cố định ngoài thời gian liền

xương trung bình là 22,8 tuần, trong đó 60,9% trường hợp liền xương rất tốt và

tốt [26].Trần Hoàng Tùng 31/38 BN liền xương sau khám lại 6 tháng [27].

Theo Ahmad MA có 15/18 trường hợp liền xương, thời gian liền xương

trung bình là 21,2 tuần [28]. Tác giả Bahari 42/42 BN liền xương, liền xương

trung bình 22,4 tuần [30]. Theo Collinge 38/38 ca liền xương, liền xương

trung bình 21 tuần (9- 48 tuần) [34].

Lau T W 47/48 trường hợp liền xương, trong đó 5 ca chậm liền, liền

xương trung bình là 18,7 tuần (biến thiên 12- 44 tuần) [40].

Theo Ronga M nghiên cứu 19 BN thì có 18/19 trường hợp liền xương.

Thời gian liền xương trung bình 22,3 tuần (biến thiên 12-24 tuần) [47].

Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các

tác giả trong và ngoài nước. Điều này cho thấy kỹ thuật MIPO cho kết quả

liền xương sớm.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Theo bảng 3.9 ta thấy có sự khác biệt về kết quả liền xương giữa các loại

gãy. Gãy loại A1,A2 có kết quả liền xương tốt chiếm đa số, trong khi loại A3

kết quả liền xương trung bình chiếm tỷ lệ cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p< 0,05. Theo Michael W.Chapman gãy phức tạp tiên lượng về nắn

chỉnh trong mổ khó hơn gãy đơn giản, đồng thời những loại gãy này làm đứt

hoàn toàn hoặc phần lớn những mạch máu bên trong màng xương dẫn đến sự

nuôi dưỡng ổ gãy kém hơn và dẫn đến chậm liền xương [13].

Kết quả liền xương giảm dần theo các lứa tuổi. Theo bảng 3.10 nhóm

tuổi ≤ 49 tuổi có tỷ lệ liền xương tốt là 85,2%, nhóm tuổi ≥ 60 tỷ lệ liền

xương tốt thấp hơn là 9,4%. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả

Nguyễn Văn Nhân (2009) [16], Nguyễn Đình Phú và cộng sự (2008) [19],

Nguyễn Văn Trường (2012) [26].

4.3.2.2. Kết quả phục hồi chức năng

Việc tập phục hồi chức năng sau mổ là một phần không thể thiếu được

đối với mỗi bệnh nhân chấn thương chỉnh hình nhằm giúp cho bệnh nhân có

thể sớm trở về với sinh hoạt bình thường. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử

dụng các tiêu chuẩn của Terschiphort ; Olerud và Molander để đánh giá kết

quả PHCN.

Theo bảng 3.13 kết quả rất tốt chiếm 12,5%, kết quả tốt chiếm 71,9%,

trung bình chỉ chiếm 15,6%, không có kết quả kém.

Theo Trần Hoàng Tùng tỷ lệ tốt và rất tốt chiếm 94,74%. Nguyễn Hạnh

Quang và CS tỷ lệ tốt và rất tốt là 96,67%.

Như vậy kết quả PHCN trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các

nghiên cứu khác. Nguyên nhân là do trong 32 bệnh nhân có 5 trường hợp nắn

chỉnh xương đạt mức trung bình sau mổ. Theo bảng 3.19 kết quả trung bình

chủ yếu ở nhóm nắn chỉnh giải phẫu đạt mức trung bình, nhóm nắn chỉnh tốt

cho kết quả tốt chiếm đa số, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Cũng có thể do những chấn thương vùng này gần khớp cổ chân nên trong quá

trình tập luyện bệnh nhân bị đau nhiều kết hợp với hiểu biết của bệnh nhân

còn hạn chế dẫn tới không tích cực tập vận động khớp cổ chân.

Theo biểu đồ 3.6 theo tiêu chuẩn của Olerud và Molander kết quả rất tốt

và tốt cũng chiếm tỷ lệ cao 81,3%.

Một số tác giả sử dụng thang điểm chấm này cũng cho tỷ lệ tốt cao :

Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi 86,95% [8]; Feng Cheng Kao 85,7%;

Rakesk K.G 79,7% [43]. Như vậy kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các

nghiên cứu khác, và kỹ thuật MIPO là phương pháp cho kết quả khả quan.

4.3.2.3. Biến chứng

Trong 32 BN của nhóm nghiên cứu không có trường hợp nào viêm

xương, chậm liền, khớp giả, gãy nẹp vít. Kết quả tương tự như trong nghiên

cứu của Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi [8].

Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng ghi nhận có biến chứng

nhưng tỷ lệ thấp: Law T.W chậm liền 5/48 ca, nhiễm trùng vết mổ 8/48

ca [40]. Ronga M tiến hành trên 19 BN có 1 trường hợp không liền xương, 3

trường hợp nhiễm trùng sâu [48]; Như vậy so với các tác giả nước ngoài, biến

chứng chúng tôi ít gặp hơn, điều này là do các tác giả nước ngoài chỉ định

bệnh nhân rộng rãi hơn như gãy hở độ II, IIIA và gãy loại B, C.

4.3.3. Kết quả chung

Chúng tôi đánh giá kết quả chung dựa vào tổng hợp tiêu chuẩn của JL

Haas và JY De La Cafinière, Terschiphorst. Theo biểu đồ 3.6 trong 32 BN

nghiên cứu kết quả tốt và rất tốt chiếm tỷ lệ cao 84,4%, kết quả trung bình là

15,6% nằm chủ yếu trong nhóm gãy A3. Theo bảng 3.16 và 3.17 không có sự

khác biệt về kết quả điều trị giữa gãy kín và gãy hở, tuy nhiên loại gãy A3 kết

quả điều trị tốt là thấp hơn so với loại gãy A1,A2 sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p< 0,05. Điều này giúp chúng ta tiên lượng vấn đề điều trị với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

từng loại gãy.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu điều trị 32 bệnh nhân gãy đầu dưới hai xương cẳng

chân bằng kết hợp xương nẹp vít kỹ thuật ít xâm lấn (MIPO) từ tháng 1 năm

2013 đến tháng 11 năm 2014, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, Xquang gãy đầu dƣới hai xƣơng cẳng chân

Tuổi trung bình là 40,53 ± 1,32, nhóm tuổi 30 - 49 chiếm tỷ lệ cao nhất

59,4%. Nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ là 26/6

Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông 78,1%

Gãy kín chiếm 75%, gãy hở độ I chiếm 25%

Trong 32 BN có 4 trường hợp gãy xương chày đơn thuần, có 3 trường

hợp chấn thương sọ não, 5 trường hợp chấn thương hàm mặt kèm theo

Phân loại theo AO: gãy loại A1 chiếm 34,4%, gãy loại A2 46,9% và gãy

loại A3 chiếm 18,7%

Thời gian điều trị trước mổ: dưới 7 ngày chiếm đa số 81,3%; từ 7 - 14

ngày là 15,6%; trên 14 ngày là 3,1%

2. Kết quả điều trị

2.1. Kết quả gần

Thời gian nằm viện trung bình 6 ± 4,7 ngày

Tình trạng vết mổ: vết mổ khô sạch không nhiễm trùng chiếm 81,2%,

nhiễm trùng là 18,8%.

Kết quả nắn chỉnh giải phẫu theo tiêu chuẩn của Larson và Bostman: kết

quả rất tốt và tốt chiếm 84,4 %, kết quả trung bình chiếm 15,6 %

2.2. Kết quả xa

Kết quả liền xương theo tiêu chuẩn của JL Haas và JY De La Cafinière:

xương liền tốt chiếm 71,9%; liền rất tốt chiếm 12,5%; liền xương trung bình

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

là 15,6%.

Thời gian liền xương trung bình 20,9 tuần

Kết quả phục hồi chức năng:

Theo tiêu chuẩn của Terschiphort: Kết quả rất tốt và tốt chiếm đa số

84,4%, không có kết quả kém.

Theo tiêu chuẩn của Olerud và Molander: Kết quả tốt 68,8%, rất tốt

chiếm 12,5% và kết quả trung bình là 18,8%.

Biến chứng: không trường hợp nào khớp giả, gãy nẹp, viêm xương

2.3. Kết quả chung

Dựa vào tổng hợp kết quả liền xương của JL Haas và JY De La

Cafinière, kết quả phục hồi chức năng của Terschiphort: Kết quả rất tốt và tốt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

chiếm 84,4%, kết quả trung bình 15,6 % và không có kết quả kém.

KHUYẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu này chúng tôi xin đề xuất một số khuyến nghị sau:

1. Kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn (MIPO) là một lựa chọn trong điều

trị gãy đầu xa hai xương cẳng chân. Phương pháp có thể áp dụng với

các trường hợp gãy phức tạp ( loại B, C theo AO) cho kết quả tốt.

2. Chỉ định phẫu thuật sớm trước 7 ngày nếu phần mềm cho phép.

3. Giải thích cho bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của việc tập PHCN sau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

mổ để có kết quả tốt nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Hồ Văn Bình (2005), Ðánh giá tác dụng KCÐN FESSA trong điều trị

GHHXCC tại bệnh viện Việt Ðức, Luận văn bác sĩ Chuyên khoa cấp II.

2. Ðặng Kim Châu, Ngô Văn Toàn (1995), "Ðiều trị vết thương phần mềm

và gãy xương hở", Tập san Ngoại khoa, tr. 200-202.

3. Trần Ðình Chiến (1984), "Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng

đến quá trình liền xương", Bệnh học Ngoại khoa, giáo trình sau đại học -

Học viện Quân Y, tập 2, tr. 623-630.

4. Phí Mạnh Công, Nguyễn Quốc Bảo, Bùi Mạnh Tiến, Hoàng Ngọc Vân

(2003), "Kết quả điều trị gãy mới thân xương cẳng chân do chấn thương

tại bệnh viện 19-8 trong 5 năm (từ 4/1998- 4/2003)", Tạp chí Y học Việt

Nam số đặc biệt tháng 10 năm 2003, tr. 183 - 188.

5. Thái Văn Di (1977), "Bài giảng gãy xương chi dưới và cột sống", Học

viện Quân Y, tr. 65 - 78.

6. Thái Văn Di (1977), "Bài giảng đại cương chấn thương chỉnh hình", Học

viện Quân Y, tr. 3 - 10.

7. Bùi Văn Ðức (2008), Chấn thương chỉnh hình chi dưới, Nhà xuất bản

Phương Ðông.

8. Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi (2013),” Ðiều trị gãy đầu dưới xương

chày bằng nẹp vít, phẫu thuật ít xâm lấn”, Tạp chí Hội nghị thường niên

lần XX Hội CTCH Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 81 - 83.

9. Nguyễn Viết Huấn (2011), Nhận xét kết quả điều trị gãy trật hở khớp cổ

chân tại bệnh viện Việt Ðức, Luận văn thạc sĩ Y học.

10. Nguyễn Quang Long (1987), "Một số vấn đề cơ bản của xương chày liên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

quan tới gãy xương và kĩ thuật điều trị", Tổng quan chuyên khảo Y Dược

31, tr. 1-3.

11. Nguyễn Quang Long (1995), “Ðiều trị bảo tồn gãy xương”, Tạp chí Hội

nghị khoa học Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, tr. 60 - 65.

12. Nguyễn Quang Long, Trần Văn Bé Bảy, Đỗ Phước Hùng, Lương Đình

Lâm, Trịnh Xuân Lê, Cao Thỉ, Trần Minh Thông, Nguyễn Quốc Toàn,

Nguyễn Anh Tuấn, Trương Quang Tuấn (2001), "Kinh nghiệm 5 năm

điều trị gãy thân xương đùi bằng nẹp các bon (1992 - 1995), tìm hiểu tính

năng của nẹp tổ hợp Các bon", Ngoại khoa số 1/2001, tr. 32-37.

13. Nguyễn Quang Long, Trần Văn Bé Bảy, Đỗ Phước Hùng, Lương Đình

Lâm, Trịnh Xuân Lê, Cao Thỉ, Trần Minh Thông, Nguyễn Quốc Toàn,

Trương Quang Tuấn (2000), "Khảo sát sự liền xương gãy được điều trị

phẫu thuật bằng nẹp tổ hợp cácbon", Ngoại khoa số 2/2000, tr. 24-31.

14. Phạm Văn Luyện (1995), Nhận xét kết quả điều trị cấp cứu gãy hở thân

hai xương cẳng chân tại bệnh viện Việt Ðức, Luận án thạc sĩ khoa học Y Dược.

15. Trịnh Văn Minh (2004), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học. tập I.

16. Nguyễn Văn Nhân, Nguyễn Tiến Bình (2009), Ðiều trị gãy hở và di chứng

hai xương cẳng chân, Nhà xuất bản Y học.

17. Bộ môn Ngoại trường Ðại học Y Hà Nội, "Gãy xương hở", Bệnh học

Ngoại khoa (nội dung ôn thi sau đại học), Nhà xuất bản Y học, tr. 149 - 158.

18. Bộ môn Ngoại trường Ðại học Y Hà Nội , "Gãy xương cẳng chân", Bệnh

học Ngoại khoa. Tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr. 31 - 34.

19. Nguyễn Ðình Phú, Nguyễn Hữu Tâm (2008), "Kết quả bước đầu ứng

dụng cố định ngoài gần khớp cải biên trong điều trị gãy hở 1/3 dưới hai

xương cẳng chân", Hội nghị chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí

Minh.

20. Nguyễn Ðức Phúc, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuân Thùy, Ngô Văn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Toàn (2004), Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học.

21. Nguyễn Ðức Phúc (2004), "Liền xương, liền gân và dây chằng", Chấn

thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, tr. 164 - 173.

22. Nguyễn Ðức Phúc (2004), "Xương gãy chậm liền và không liền", Chấn

thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, tr. 486 - 506.

23. Trương Xuân Quang (2003), Ðánh giá kết quả điều trị gãy hai xương

cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh Sign kín có chốt ngang, Luận văn

thạc sĩ Y khoa, Trường đại học Y Hà Nội.

24. Vũ Tam Tinh (1987), "Ðiều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng KCÐN",

Tổng quan và chuyên khảo Y dược TPHCM

25. Ngô Bá Toàn (2012), “Phẫu thuật gãy kín đầu xa hai xương cẳng chân”,

Bệnh viện Việt Ðức.

26. Nguyễn Văn Trường (2012), Ðánh giá kết quả điều trị gãy hở đầu xa hai

xương cẳng chân bằng cố định ngoài tại bệnh viện hữu nghị Việt Ðức,

Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.

27. Trần Hoàng Tùng (2006), Ðiều trị kết hợp xương nẹp vít gãy kín hai

xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội

trú, Đại học Y Hà Nội.

TIẾNG ANH

28. Ahmad M. A (2012), "Percutaneous locking plates for fractures of the

distal tibia: our experience and a review of the literature", J Trauma Acute

Care Surg. 72(2), pp. 1-7.

29. Aksekili M. A (2012), "The results of minimally invasive percutaneous

plate osteosynthesis (MIPPO) in distal and diaphyseal tibial fractures",

Acta Orthop Traumatol Turc. 46(3), pp. 1-7.

30. Bahari S (2007), "Minimally invasive percutaneous plate fixation of distal

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tibia fractures", Acta Orthop Belg. 73(5), pp. 35-40.

31. Campell (2008), "Operative orthopaedisc 11th, chapter 51 fractures of the

Lower extremity".

32. Cheng W, Li Y và Manyi W (2011), "Comparison study of two surgical

options for distal tibia fracture-minimally invasive plate osteosynthesis vs.

open reduction and internal fixation", Int Orthop. 35(5), pp. 37-42.

33. C. Kettek et al (1995), "Streess und Frankturheilung", Othopaed, pp. 24 - 41.

34. Collinge C, Protzman R (2010), "Outcomes of minimally invasive plate

osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures", J Orthop Trauma.

24(1), pp. 4-9.

35. Dagrenat D (1988), "Effect of the dynamization of an interlocking nail in

sheep tibial. Internal report of the labratoryfor experimental surgery",

Davos. Switzerland.

36. De la Caffimiere et la, L. Osteosynthese c?nto medullaire flexible

verouillee.

37. Hasenboehler .E, Rikli D, Babst R (2007), "Locking compression plate

with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial

fracture: a retrospective study of 32 patients", Injury. 38(3), pp. 65-70.

38. Hazarika S, Chakravarthy J, Cooper J (2006), "Minimally invasive

locking plate osteosynthesis for fractures of the distal tibia--results in 20

patients", Injury. 37(9), pp. 77-87.

39. John J. Callaghan MD et all (1999), "Pilon fractures", Orthopaedic

Knowledge Update 6, AAOS Chapter 45, pp. 597- 612

40. Lau T. W(2008), "Wound complication of minimally invasive plate

osteosynthesis in distal tibia fractures", Int Orthop. 32(5), pp. 697-703.

41. Marc Boyle M.D (1992), "Grosse & Kempt Tibial Surgical Protocol",

Clin Orthp, pp. 31-87.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

42. Peter V.Giannoudis, Hans christoph (2008), Practical Procedues in

orthopaedic trauma surgery.

43. Rakesh K. Gupta, Rajesh Kumar Rohilla, Kapil Sangwan, Vijendra Singh,

Saurav Walia (2010), "Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial

fractures: series of 79 patients", Int Orthop. 34(8), pp. 85-90.

44. Raveesh Daniel Richard. MD, Erik Kubiak. MD, Daniel Scott Horwitz.

MD (2014), "Techniques for the Surgical Treatment of Distal Tibia

Fractures", Orthop Clin N Am 45, pp. 295-312.

45. Redfern D. J, Syed S. U, Davies S. J (2004), "Fractures of the distal tibia:

minimally invasive plate osteosynthesis", Injury. 35(6), pp. 15-20.

46. Rockwood and Green’s (2006), Fractures in adult, pp. 1929-1972

47. Ronga M, Longo U. G, Maffulli N (2010), "Minimally invasive locked

plating of distal tibia fractures is safe and effective", Clin Orthop Relat

Res. 468(4), pp. 75-82.

48. Ronga M (2009), "Minimally invasive osteosynthesis of distal tibial

fractures using locking plates", Orthop Clin North Am. 40(4), pp. 499-504.

49. Shrestha D, Acharya B. M, Shrestha P. M (2011), "Minimally invasive

plate osteosynthesis with locking compression plate for distal

diametaphyseal tibia fracture", Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 9(34),

pp. 8-62.

50. Zbigniew, Gugana, Arvind Nana Ronal W Lindsey (2001), "Tibial

intramedullary nail distal interlocking screw placement: Comparison

fixation free - hand vesus distally - based targeting device techniques", pp.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

38- 41

PHỤ LỤC

Hình 4.1. Hệ thống kéo nắn trên bàn chỉnh hình [47]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

BỆNH ÁN MINH HỌA

Bệnh án số 1

Lý Văn B. Giới: Nam Tuổi: 40

Mã số vào viện: 16665

Ngày vào: 4/6/2014

Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông

Ổ gãy

Phân loại gãy theo A0: loại A2

Ổ gãy được nắn chỉnh

X quang trước mổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

X quang sau mổ

2 Ổ gãy đang liền xương

Phim thẳng Phim nghiêng

Gấp gan chân tốt

Sẹo mổ

Gấp mu chân tốt

Gấp gối tốt

X – quang sau mổ 4 tháng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Vận động khớp cổ chân và khớp gối sau 4 tháng

Bệnh án số 2

Hoàng Minh P. Giới: Nam Tuổi: 42

Mã số vào viện: 42179

Ngày vào viện: 15/12/2013

Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông

Ổ gãy

Phân loại AO: loại A1

Ổ gãy đã liền xương

X quang trước mổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

X- quang sau 12 tháng

Gấp gan chân tốt

Gấp mu chân tốt

Sẹo mổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Biên độ vận động khớp cổ chân sau 12 tháng

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

A.Hành chính

Họ tên…………………………………… giới: (nam:1, nữ:2) tuổi

Nghề nghiệp……………………………………………………………………

Địa chỉ: Thôn (phố)………………………..

Xã(phường)……………………...

Quận(huyện)…………………………..Tỉnh(thành)…………………………

Số điện

thoại……………………………………………………………………

Ngày giờ tai nạn:……………………………………………………………….

Ngày giờ vào Bệnh viện Việt Đức:……………………………………………

Ngày giờ mổ:…………………………………………………………………

Ngày ra:………………………………………………………………………

Mã hồ sơ lưu

trữ:……………………………………………………………….

B.Chuyên môn (Đặc điểm chung số liệu nghiên cứu)

1.Nguyên nhân tai nạn:

TNLĐ

TNGT

TNSH

2.Thời gian từ khi TN đến khi vào Bệnh viện Việt

Đức:………………………

gian trước 3.Thời

mổ:…………………………………………………………..

gian nằm 4.Thời

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

viện:…………………………………………………………..

5.Thời gian phục hồi đi lại, sinh hoạt:…………………………………………

6.Thời gian phục hồi chức năng

xương:………………………………………..

7.Loại gãy: Gãy kín Gãy hở độ I

8.Sơ cứu

+ Không được sơ cứu trước khi vào viện

+ Được sơ cứu(băng bó, bất động)

*Đúng cách

*Không đúng cách

9. Các triệu chứng lâm sàng

+ Điểm đau chói: 1. Có 2. Không

+ Cử động bất thường 1. Có 2. Không

+ Tiếng lạo xạo của xương 1. Có 2. Không

+ Biến dạng chi 1. Có 2. Không

+ Ngắn chi 1. Có 2. Không

+ Vị trí ổ gãy 1: 1/3 trên 2: 1/3 giữa 3: 1/3 dưới 4: Gãy đầu xa

+ Phỏng nước xuất hiện sớm: 1. Có 2. Không

+ Vận động khớp gốivà khớp háng……………………………………..

Hội chứng bắp chân căng:

*Có sự bất thường trong vận động bàn ngón chân.

- Đau khi vận động

- Giảm vận động

- Mất vận động

*Có sự bất thường trong cảm giác

- Giảm cảm giác

- Dị cảm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Mất cảm giác

*Tình trạng động mạch chày trước và sau………………………………

*Bắp chân căng cứng

10. Tổn thương phối hợp

- Chấn thương sọ não 1: Có 2: Không

Đã được mổ

Điều trị nội khoa đã ổn định

Loại thương tổn…………………………………………………

-Chấn thương ngực 1. Có 2. Không

Đã được mổ

Điều trị nội khoa đã ổn định

Loại thương tổn………………………………………………

-Chấn thương bụng 1. Có 2. Không

Đã được mổ

Điều trị nội khoa đã ổn định

Loại thương tổn…………………………………………………

11.Cận lâm sàng:

-Xquang

+ Vị trí ổ gãy

+ Mức độ gãy (đơn giản hay phức tạp)

+ Phân loại ổ gãy theo AO-ASTF

-XN máu:

Trước mổ: HC Hemo Hema

Sau mổ: HC Hemo Hema

Truyền máu(nếu có) 500ml 250ml > 500ml

12.Tình hình phẫu thuật:

Mô tả chi tiết tình hình phẫu thuật:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

12.1.Phương pháp mổ

- Đường mổ

- Độ di lệch của ổ gãy

- Tình trạng xương

- Tình trạng phần mềm

- Phương pháp mổ

- Cách cố định

- Biến chứng trong mổ

- Tình hình nắn chỉnh ổ gãy: Khó Dễ

- Mức độ nắn chỉnh ổ gãy:

Xương thẳng trục so với bên lành

Di lệch < 5 độ

Di lệch từ 5- 10 độ

Di lệch > 10 độ

13. Tình hình phục hồi xương gãy về vị trí giải phẫu:

Tốt Chấp nhận Không tốt

14. Tình trạng vết mổ:

Nhiễm trùng: Không Nông Sâu

-Các biến chứng khác…………………………………………………………

15.Đánh giá vết mổ (theo dõi vết mổ thay băng hàng ngày)

Các chỉ số đánh giá 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Vết mổ khô hoàn toàn

Thấm máu từ vết mổ

Tấy đỏ

Rỉ ướt chân chỉ

Có mủ

Nhiệt độ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Cắt chỉ cách quãng

Cắt hết chỉ

Tên người ghi nhận xét

16.Kết luận (xếp loại kết quả)

Xếp loại kết quả Định nghĩa

Tốt Cắt chỉ đúng ngày, khô, không tấy đỏ, không phù nề,

không rỉ ướt. Vết mổ liền mép tốt

Trung bình Khô, không tấy đỏ, ở 1-2 nốt chỉ mép vết mổ không

liền. Cắt chỉ đúng ngày

Nhiễm trùng A: Có vài ba nốt chỉ tấy đỏ phải cắt chỉ sớm. thử vi

khuẩn tại chỗ có vi khuẩn mọc nhưng không có mủ

B: Vết mổ có mủ, phải cắt chỉ sớm, thay băng hàng ngày

C: Vết mổ có mủ, toác

Nhiễm trùng đặc Nhiễm trùng trong ổ bụng: áp xe dưới cơ hoành, áp xe

biệt túi cùng Douglas

Nhiễm trùng toàn thân: viêm đường tiết niệu, viêm phế

quản phổi, viêm tắc tĩnh mạch

17. Luyện tập: Tại cơ sở y tế Tại nhà

18. Phục hồi chức năng:

- Đi lại: Bình thường Hạn chế < 3km Đi lại đau

- Thời gian đi lại bình thường

- Biên độ khớp gối

+ Rất tốt 0˚(120˚- 150˚)

+ Tốt ±5˚- 120˚

+ Trung bình ±10˚- 90˚

+ Kém ±10˚- 90˚

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

-Cử động khớp cổ chân

+ Rất tốt: Bình thường

+ Trung bình Bàn chân thuổng

+ Kém Chân thuổng cố định

+ Chân thõng, teo cơ

+ Thọt

-Chênh lệch vòng đùi hai bên:

Rất tốt Tốt Trung bình Kém

-Tình trạng đau

Đau thoáng qua Không đau

Đau khi nghỉ ngơi Đau gắng sức

-Thời gian trung bình cho một cuộc phẫu thuật

-Thời gian liễn xương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Ngƣời làm bệnh án

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Gới

Ngày vào

STT

Họ tên

Quê Quán

Ngày ra viện Mã số

viện

Nam Nữ

1 Đặng Minh Đ.

Nam Định

29/5/2014

3/6/2014

16048

2 Đàm Huy L.

Tuyên Quang

17/7/2014

31/7/2014

22498

Trần Danh K.

Thái Bình

5/12/2013

18/12/2013

42499

4 Hoàng Minh P.

Hà Nội

15/12/2013

23/12/2013

42179

5 Nghiêm Văn T.

Hà Nội

20/12/2013

27/12/2013

42949

Lý Văn B.

Hà Nội

4/6/2014

16/6/2014

16665

Phí Thị B.

Hải Phòng

11/7/2013

14/7/2013

21575

8 Nguyễn Thị V.

Hoà Bình

29/5/2014

4/6/2014

16078

Phạm Quang N.

Bắc Giang

20/12/2013

26/12/2013

42790

10 Triệu Văn P.

Nam Định

11/1/2014

18/1/2014

1193

11 Bùi Tuấn A.

Thái Bình

9/8/2013

30/8/2013

26041

12 Hoàng Văn K.

Hà Nội

13/1/2014

20/1/2014

1233

13 Lê Khắc L.

Nghệ An

23/8/2013

4/9/2013

27864

14 Nguyễn Khắc V.

Hà Nội

19/12/2013

27/12/2013

42750

15 Nguyễn Thị H.

Hà Nội

20/4/2013

30/4/2013

11597

16 Nguyễn Thị N.

Hà Nội

14/12/2013

23/12/2013

42183

17 Nguyễn Thanh H.

Quảng Bình

16/2/2013

24/2/2014

4270

18 Nguyễn Văn H.

Hải Phòng

11/8/2013

19/8/2013

26218

19 Nguyễn Thị T.

Hà Nội

14/9/2013

25/9/2013

30717

20 Phạm Văn T.

Hưng Yên

26/11/2013

6/12/2013

39849

21 Trần Văn H.

Bắc Ninh

29/1/2013

4/2/2013

2098

22 Lê Hồng Q.

Hà Nội

20/4/2013

29/4/2013

11669

23 Lê Văn T.

Nam Định

15/4/2013

22/4/2013

11038

24 Nguyễn Thị H.

Yên Bái

25/5/2013

3/6/2013

15925

25 Nguyễn Việt H.

Phú Thọ

1/5/2014

6/5/2014

12787

26 Nguyễn Văn H.

Ninh Bình

2/2/2013

6/2/2013

3280

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Gới

Ngày vào

STT

Họ tên

Quê Quán

Ngày ra viện Mã số

viện

Nam Nữ

27 Nguyễn Đăng V.

Hà Nội

24/4/2013

29/4/2013

12086

28 Trần Văn T.

Nam Định

13/1/2013

28/1/2013

1273

29 Phạm Văn H.

Bắc Ninh

22/5/2013

31/5/2013

15181

30 Đoàn Đắc T.

Bắc Ninh

13/2/2014

21/2/2014

4018

Hà Nội

31 Đỗ Thị T.

17/5/2013

20/11/2013

37234

Hà Nội

32 Nguyễn Văn B.

13/3/2013

22/3/2013

6910

Xác nhận của thầy hƣớng dẫn

Xác nhận của Phòng KHTH

Bệnh Viện Việt Đức

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn

XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG

CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN

XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG

CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN

LỜI CẢM ƠN

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014

DANH MỤC BẢNG

Gãy đầu xa hai xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng hành xương,

KHUYẾN NGHỊ

3. Giải thích cho bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của việc tập PHCN sau

PHỤ LỤC

Hình 4.1. Hệ thống kéo nắn trên bàn chỉnh hình [47]

BỆNH ÁN MINH HỌA

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Gới

Ngày vào

STT

Họ tên

Quê Quán

Ngày ra viện Mã số

viện

Nam Nữ

Gới

Ngày vào

STT

Họ tên

Quê Quán

Ngày ra viện Mã số

viện

Nam Nữ

Xác nhận của thầy hƣớng dẫn

Xác nhận của Phòng KHTH

Bệnh Viện Việt Đức

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Chế tạo và nghiên cứu tính chất điện, từ của vật liệu multiferroic Ba₀.₇Ca₀.₃TiO₃/ NiFe₂O₄

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu vật liệu biến hóa dạng chuỗi một chiều chế tạo từ kim loại đồng trên đế FR-4 hoạt động tại tần số MHz ứng dụng trong truyền năng lượng không dây

Luận văn Thạc sĩ: Đánh giá khả năng tác động tới môi trường biển của việc xả nước thải từ sự cố nhà máy điện hạt nhân Fukushima sử dụng công cụ ERICA

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng mô hình đầu dò nơtron và gamma sử dụng nhấp nháy EJ-276 ghép nối với mảng nhân quang silicon

Luận văn Thạc sĩ: Đánh giá khả năng ảnh hưởng của bức xạ ion hóa đến sức khỏe cư dân khu vực mỏ đất hiếm Đông Pao, xã Bản Hon, huyện Tam Đường, tỉnh Lai Châu

Luận văn Thạc sĩ: Sử dụng phương pháp nhiễu xạ neutron khảo sát cấu trúc tinh thể và pha trật tự từ trong vật liệu Pr2FeCrO6

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu phân lập, xác định cấu trúc và hoạt tính ức chế NO của các hợp chất thứ cấp từ chủng vi nấm biển Aspergillus sp. CL251

Luận văn Thạc sĩ: Phân tích một số hợp chất bisphenol thôi nhiễm từ bao bì nhựa lên một số mẫu thực phẩm nền tinh bột

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và đánh giá hoạt tính kháng khuẩn, kháng nấm của loài hoa mộc (Osmanthus fragrans (Thunb.) Lour.) ở Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và đánh giá tác dụng kháng viêm của loài côi Turpinia montana (Blume) Kurz

Luận văn Thạc sĩ: Tổng hợp và đặc trưng tính chất vật liệu composite có cấu trúc nano chitosan–cyclodextrin/TiO₂–Ag

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu chế tạo và khảo sát một số tính chất của màng phủ trên cơ sở nhựa epoxy gốc nước và khung cơ kim - ZIF

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp một số dẫn xuất napthoquinone chứa nguyên tố flo bằng phản ứng đa thành phần

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu điều chế vật liệu Bioglass và tổ hợp lai với polymer ALG-F127 định hướng ứng dụng trong điều trị nội nha

Luận văn Thạc sĩ: Khảo sát thành phần hóa học và hoạt tính ức chế enzyme α-glucosidase trên một số hợp chất phân lập từ thịt quả bình bát nước (Annona glabra L.).

Luận văn Thạc sĩ: Tổng hợp và đánh giá hoạt tính chống ung thư của hợp chất lai chứa khung tetrahydro-β-carboline và imidazo[1,5-a]pyridine

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp một số dẫn xuất của benzazole

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu chiết tách lignin từ vỏ sầu riêng Ri6 (Durio zibethinus Murr.) và tổng hợp vật liệu biocomposite định hướng ứng dụng trong bảo quản sau thu hoạch

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hạt nano bạc phủ acid hyaluronic mang doxorubicin định hướng ứng dụng trong điều trị ung thư

Luận văn Thạc sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và hoạt tính kháng viêm của loài rau dừa nước (Ludwigia adscendens)

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo