Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện A Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN THỊ NGỌC LAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TẠI BỆNH VIỆN A

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

THÁI NGUYÊN - 2011

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học, Bộ

môn Nội, các thầy giáo, cô giáo của Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái

Nguyên; Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên

đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.

Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS

Trịnh Xuân Tráng, người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình

nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp,

Khoa Khám bệnh, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều

kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu.

Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp cùng toàn thể

anh chị em lớp Cao học Nội K13 đã giúp đỡ, động viên tôi trong thời gian

học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này.

Xin trân trọng cảm ơn

Thái nguyên, tháng 11 năm 2011

Tác giả

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Nguyễn Thị Ngọc Lan

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đƣờng ................................................. 3 1.2. Chẩn đoán và phân loại đái tháo đƣờng ............................................... 4

1.3. Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng ......................................................... 7 1.4. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng ................................. 12 1.5. Vai trò của HbA1c trong theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ ............................... 15 1.6. Các phƣơng pháp điều trị bệnh đái tháo đƣờng .................................... 17 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 24 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................ 24 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................... 24 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 24

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................... 24 2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................. 26 2.6. Vật liệu nghiên cứu............................................................................ 30 2.7. Xử lý số liệu ..................................................................................... 30 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CƢU ......................................................... 31 3.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 31 3.2. Đánh giá kết quả điều trị. ................................................................... 36

3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh nhân ĐTĐ................................................................................................. 40 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 47 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 47 4.2. Đánh giá kết quả điều trị .................................................................... 50 4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh nhân ĐTĐ................................................................................................. 54 KẾT LUẬN .................................................................................................. 58

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 61

iii

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

ĐTĐ : Đái tháo đƣờng

ECG : Điện tim đồ (Electro Cardio Graphy)

THA : Tăng huyết áp

HbA1c : Hemoglobin gắn đƣờng (Glycosylated Hemoglobin)

JNC : Ủy ban phòng chống, phát hiện, đánh giá,

điều trị tăng huyết áp (Joint National Committee on detection)

WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

WHR : Tỷ lệ vòng eo/vòng hông (Waist Hips Ratio)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo BMI ........................................................ 27 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của ngƣời bệnh ĐTĐ Theo WHO ...... 29 Bảng 2.3. Tiêu chuẩn giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu ....................... 29 theo WHO năm 1998.................................................................................... 29 Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ và tuổi trung bình theo giới ........................ 31 Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp ở đối tƣợng nghiên cứu ............................... 32 Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nhóm tuổi ............................... 33 Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ theo thời gian phát hiện bệnh ........ 34 Bảng 3.5. Phân loại đối tƣợng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể ................ 35 Bảng 3.6. Phân loại đối tƣợng nghiên cứu theo chỉ số eo/hông ........................ 35 Bảng 3.7. Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ tại thời điểm nghiên cứu........... 36 Bảng 3.8. Kiểm soát đƣờng huyết ở đối tƣợng nghiên cứu theo các mức

HbA1c và glucose máu.................................................................. 37

Bảng 3.9. Kết quả điều trị dựa vào đồng thời nồng độ glucose và hàm lƣợng

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

HbA1c của đối tƣợng nghiên cứu .................................................. 38 Bảng 3.10. Hàm lƣợng HbA1c trung bình ở đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi...... 38 Bảng 3.11. Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu có biến chứng của bệnh ĐTĐ .......... 39 Bảng 3.12. Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu có chỉ số lipid ở giới hạn bệnh lý ........ 39 Bảng 3.13. Các chỉ số enzym SGOT, SGPT và Creatinin máu ..................... 40 Bảng 3.14. Tình trạng tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân ...................... 40 Bảng 3.15. Liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ tuân thủ điều trị .............. 41 Bảng 3.16. Liên quan giữa kiểm soát đƣờng huyết theo HbA1c và nhóm tuổi .... 41 Bảng 3.17. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với thời gian phát hiện bệnh ........... 42 Bảng 3.18. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với nghề nghiệp .................... 42 Bảng 3.19. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với BMI ................................ 43 Bảng 3.20. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với chỉ số eo/hông................. 43 Bảng 3.21. Liên quan hàm lƣợng HbA1c tiền sử THA .................................. 44 Bảng 3.22. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với việc tuân thủ chế độ ăn ... 44 Bảng 3.23. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với việc tuân thủ chế độ luyện tập .......... 45 Bảng 3.24. Liên quan hàm lƣợng HbA1c với mức độ tuân thủ điều trị .......... 45 Bảng 3.25. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với một số biến chứng của bệnh ĐTĐ ở đối tƣợng nghiên cứu ........................................................ 46

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo giới ................................................. 31

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nghề nghiệp .................................... 32

Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nhóm tuổi ........................... 33

Biểu đồ 3.4. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ theo thời gian phát hiện bệnh .... 34

Biểu đồ 3.5. Kiểm soát đƣờng huyết ở đối tƣợng nghiên cứu theo các mức

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

HbA1c và glucose máu.................................................................. 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh nội tiết mạn tính, biểu hiện của bệnh

là tình trạng tăng Glucose máu thƣờng xuyên, bệnh gây tổn thƣơng nhiều cơ

quan làm ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sức khỏe ngƣời bệnh do các biến

chứng cấ p và mạn tính, nhất là khi phát hiện và điều trị muộn. Về phƣơng

diện xã hội, bệnh ĐTĐ là một gánh nặng cho xã hội, sự điều trị và chăm sóc

khá phức tạp và tốn kém. Mỗi năm thế giới phải chi số tiền khổng lồ từ 232 tỷ

đến 430 tỷ USD cho việc phòng chống và điều trị [6]. Hiện nay, ĐTĐ là bệnh

không lây nhiễm đƣợc Tổ chức Y tế thế giới (WHO) quan tâm hàng đầu trong

chiến lƣợc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng trong thế kỉ 21 [5], [6].

Theo tính toán của Hội ngƣời giáo dục bệnh ĐTĐ Việt Nam cho thấy:

Tỷ lệ ngƣời mắc bệnh ĐTĐ năm 2002 chiếm 2,7% đến năm 2008 đã tăng lên

5,7% dân số, tỷ lệ ngƣời ĐTĐ ở các thành phố lớn và khu công nghiệp chiếm

7,2% dân số. Năm 2008 có khoảng 4,8 triệu bệnh nhân và dự tính đến năm

2025 sẽ có 7 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ. Điều đáng ngại là đối tƣợng mắc

bệnh ngày càng trẻ hóa [5], [34].

Với số lƣợng bệnh nhân lớn và thời gian điều trị cho bệnh nhân bắt buộc

phải liên tục suốt đời, cho nên việc điều trị ngoại trú cho ngƣời bệnh ĐTĐ là

hết sức cần thiết để giảm tải cho các cơ sở y tế và giúp ngƣời bệnh có cuộc

sống lao động bình thƣờng, đồng thời giảm bớt gánh nặng kinh tế cho bệnh

nhân và xã hội. Hiện nay, đã có rất nhiều bệnh viện và trung tâm y tế trong

nƣớc thành lập phòng khám ngoại trú ĐTĐ, đã có một số nơi nghiên cứu đánh

giá kết quả điều trị của các phòng khám này.

Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên Năm 2006, Hoàng Thị

Đợi đã nghiên cứu về thực trạng bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại phòng

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

khám ngoại trú.

Năm 2009, Đào Thị Dừa nghiên cứu về kiểm soát chuyển hóa ở bệnh

nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế.

Tháng 3/2010, Bệnh viện A Thái Nguyên thành lập phòng khám ĐTĐ

với nhiệm vụ theo dõi điều trị ngoại trú cho bệnh nhân ĐTĐ trong tỉnh. Số

lƣợng bệnh nhân điều trị ở đây ngày một đông. Việc nghiên cứu đánh giá kết

quả điều trị và xác định các yếu tố liên quan là hết sức cần thiết, là cơ sở khoa

học để có thể phát huy những ƣu điểm đồng thời khắc phục những tồn tại, xây

dựng các giải pháp dự phòng và điều trị thích hợp làm hạn chế những biến

chứng cho bệnh nhân giúp họ có cuộc sống thoải mái chung sống “ hòa bình”

với bệnh.

Từ mong muốn đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kế t

quả điề u trị ngoạ i trú bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện A

Thái Nguyên”

Với mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đƣờng tại

Bệnh viện A Thái Nguyên .

2. Xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả kiểm soát

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

glucose máu.

Chƣơng 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đƣờng

Đái tháo đƣờng là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng

glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong

trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thƣờng

kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là

mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [4], [7], [34], [52].

Trong những năm gần đây, tỷ lệ đái tháo đƣờng gia tăng mạnh mẽ trên

toàn cầu, WHO đã lên tiếng báo động vấn đề nghiêm trọng này trên toàn

thế giới.

Năm 1992, ở Pháp tác giả Marie Laure Auciaux và cộng sự ƣớc tính có

khoảng 2 triệu ngƣời đái tháo đƣờng týp 2.

Ở Mỹ, theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC, bệnh đái tháo đƣờng

tăng 14% trong hai năm từ 18,2 triệu ngƣời (năm 2003) lên 20,8 triệu ngƣời

(năm 2005)

Theo một thông báo của Hiệp hội đái tháo đƣờng quốc tế, năm 2006 ƣớc

tính khoảng 246 triệu ngƣời mắc bệnh, trong đó bệnh đái tháo đƣờng týp 2

chiếm khoảng 85-95% tổng số bệnh nhân đái tháo đƣờng ở các nƣớc phát

triển và thậm chí còn cao hơn ở các nƣớc đang phát triển [5].

Tỷ lệ bệnh đái tháo đƣờng thay đổi theo từng nƣớc có nền công nghiệp

phát triển hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau.

Trong đó, nơi có tỷ lệ đái tháo đƣờng cao nhất là khu vực Bắc Mỹ

(7,8%), khu vực Địa Trung Hải và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

(4,9%) và châu Phi (1,2%) [5].

Tỷ lệ đái tháo đƣờng ở châu Á cũng gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt ở khu

vực Đông Nam Á (5,3%) [5]. Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh nhanh chóng

do mức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị

nhiều, sự thay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân

tay, sự tăng trƣởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ.

Tại Việt Nam, năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi

từ 30 - 64 của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng, tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng chung

cho cả nƣớc là 2,7%, ở các thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2%

và miền núi 2,1% [4].

Một nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 2394 đối tƣợng từ 30 - 64 tuổi đang

sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố

Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng là 4,6% - 4,9%. Đa số bệnh

nhân đái tháo đƣờng không đƣợc chẩn đoán và điều trị [4], [5]. Nghiên cứu

của Hoàng Thị Đợi, Nguyễn Kim Lƣơng tại Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ mắc

bệnh ở nữ cao hơn nam, ở nhóm ít hoạt động thể lực cao hơn nhóm hoạt động

thể lực nhiều [17]. Đó là một thách thức lớn ảnh hƣởng tới sự phát triển kinh

tế xã hội và sức khoẻ cộng đồng .

Tại Bệnh viện A Thái Nguyên số bệnh nhân ĐTĐ ngày một tăng. Bệnh

viện đã điều trị nội trú, ngoại trú cho nhiều bệnh nhân ĐTĐ, nhƣng nghiên

cứu về thực trạng bệnh nhân ĐTĐ và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân

ĐTĐ điều trị ngoại trú tại đây thì chƣa có.

1.2. Chẩn đoán và phân loại đái tháo đƣờng

1.2.1. Chẩn đoán

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:

Theo ADA năm 1997 và đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm

1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, đái tháo đƣờng đƣợc chẩn đoán xác

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

định khi có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau [4], [38], [52]:

- Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥11,1 mmol/l. Kèm theo các triệu

chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân.

- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh

nhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn.

- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp

tăng glucose máu ≥11,1 mmol/l.

Các xét nghiệm trên phải đƣợc lặp lại 1-2 lần trong những ngày sau đó

1.2.2. Phân loại, bệnh sinh của bệnh đái tháo đường

Có nhiều cách phân loại bệnh đái tháo đƣờng, hiện nay theo WHO

(1997) thống nhất phân loại ĐTĐ nhƣ sau [3], [6], [9], [11], [32], [40], [54]:

1.2.2.1. Đái tháo đường týp 1

Đái tháo đƣờng týp 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đái

tháo đƣờng thế giới. Nguyên nhân do tế bào bê-ta bị phá hủy, gây nên sự

thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất

hoàn toàn). Các kháng nguyên bạch cầu ngƣời (HLA) chắc chắn có mối liên

quan chặt chẽ với sự phát triển của đái tháo đƣờng týp 1 [32], [39], [40].

Đái tháo đƣờng týp 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thƣờng đƣợc

phát hiện trƣớc 40 tuổi. Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành

niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Đa số các

trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng týp 1 thƣờng là ngƣời có thể

trạng gầy, tuy nhiên ngƣời béo cũng không loại trừ. Ngƣời bệnh đái tháo

đƣờng týp 1 sẽ có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn.

Có thể có các dƣới nhóm:

- Đái tháo đƣờng qua trung gian miễn dịch.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Đái tháo đƣờng týp 1 không rõ nguyên nhân.

1.2.2.2. Đái tháo đường týp 2

Đái tháo đƣờng týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đƣờng trên thế

giới, thƣờng gặp ở ngƣời trƣởng thành trên 40 tuổi. Nguy cơ mắc bệnh tăng

dần theo tuổi. Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói

quen ăn uống, đái tháo đƣờng týp 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hƣớng phát

triển nhanh.

Đặc trƣng của đái tháo đƣờng týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt

tiết insulin tƣơng đối. Đái tháo đƣờng týp 2 thƣờng đƣợc chẩn đoán rất muộn

vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng.

Khi có biểu hiện lâm sàng thƣờng kèm theo các rối loạn khác về chuyển

hoá lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều khi các

biến chứng này đã ở mức độ rất nặng.

Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đƣờng týp 2 là có sự

tƣơng tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trƣờng trong cơ chế bệnh sinh. Ngƣời

mắc bệnh đái tháo đƣờng týp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen,

kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này

thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin

[5], [32].

1.2.2.3. Đái tháo đường thai nghén

Đái đƣờng thai nghén thƣờng gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng,

gặp khi có thai lần đầu. Sự tiến triển của đái tháo đƣờng thai nghén sau đẻ

theo 3 khả năng: Bị đái tháo đƣờng, giảm dung nạp glucose, bình thƣờng [7].

1.2.2.4. Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp)

Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất:

- Khiếm khuyết chức năng tế bào bê - ta.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin.

- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thƣơng, carcinom tụy…

- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cƣờng năng tuyến giáp…

- Thuốc hoặc hóa chất.

- Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch.

Qua các công trình nghiên cứu các tác giả đều thống nhất cho rằng các

yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh ĐTĐ bao gồm:

+ Béo phì nhất là béo bụng

+ Tiền căn gia đình có ngƣời mắc bệnh ĐTĐ

+ Tăng huyết áp

+ Rối loạn lipid máu

+ Tuổi trên 45

+ Có tiền căn rối loạn dung nạp glucose, bao gồm cả ĐTĐ trong thời kỳ

mang thai.

+ Sử dụng thuốc làm tăng đƣờng huyết nhƣ glucocorticoid, thiazid và

thuốc chẹn  giao cảm.

+ Các nhóm chủng tộc có tỷ lệ cao

Các yếu tố trên có thể kết hợp với nhau trên cùng một đối tƣợng, nó sẽ là

một gợi ý để cho ta nghĩ tới đối tƣợng đó có khả năng bị mắc bệnh đái tháo

đƣờng [27], [33].

1.3. Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng

Đái tháo đƣờng nếu không đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh

sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh

nhân có thể tử vong do các biến chứng này.

1.3.1. Biến chứng cấp tính

Biến chứng cấp tính thƣờng là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn

cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. Hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

tăng áp lực thẩm thấu và hạ đƣờng huyết là những biến chứng nặng nề.

Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do

thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton

gây toan hóa tổ chức. Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết

bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5-10%.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose

nặng, đƣờng huyết tăng cao. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5-10%. Ở

bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30-50% [11], [20].

Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng

glucose máu. Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đƣờng còn chƣa

đƣợc phổ biến trong cộng đồng.

Hạ đƣờng huyết cũng là một biến chứng nguy hiểm gặp ở bệnh nhân ĐTĐ

sử dụng insulin hoặc sulfamid hạ đƣờng huyết và thƣờng để lại thƣờng để lại

những hậu quả nghiêm trọng về cả thể lực lẫn tinh thần cho ngƣời bệnh [20].

Nguyên nhân của hạ đƣờng huyết thƣờng có liên quan đến sử dụng

insulin nhƣ chế độ ăn không tƣơng xứng, quên bữa, hoạt động thể lực quá sức,

quá liều insulin, stress, suy vỏ thƣợng thận, bệnh lý dạ dày đái tháo đƣờng,

suy thận, thai nghén. Sử dụng thuốc viên hạ glucose máu cũng có thể xảy ra

biến chứng hạ đƣờng huyết.

Trƣờng hợp hạ đƣờng huyết nếu nhẹ bệnh nhân có cảm giác đói bụng,

mệt mỏi cả thể lực và tinh thần, vã mồ hôi, tim đập nhanh, có thể nôn hoặc ỉa

chảy. Trƣờng hợp nặng có thể xảy ra bất ngờ hoặc từ từ trên nền các triệu

chứng trên biểu hiện chủ yếu là tâm thần kinh nhƣ mất ý thức thoáng qua,

chóng mặt. Hôn mê hạ đƣờng huyết thƣờng không đột ngột, kèm co cơ, co

giật...bệnh nhân sẽ hồi phục khi truyền glucose sớm. Nếu hạ glucose máu kéo

dài thƣơng tổn não không hồi phục và có thể tử vong, tỷ lệ tử vong ở bệnh

nhân ĐTĐ typ 1 hạ đƣờng huyết là 3-7% [20].

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

1.3.2. Biến chứng mạn tính

Biến chứng mạn tính là những biến chứng về mạch máu mà ngƣời ta

phân làm hai nhóm [11], [39], [53]:

+ Biến chứng mạch máu nhỏ chủ yếu ở mao mạch biểu hiện ở mắt, thận,

thần kinh.

+ Biến chứng mạch máu lớn gồm các biến chứng tim, mạch não, hoại tử

do sự thúc đẩy của quá trình xơ vữa động mạch và tăng hiện tƣợng tắc mạch

do huyết khối ở bệnh nhân ĐTĐ.

Những yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh vữa xơ động mạch ở bệnh

nhân ĐTĐ:

+ Rối loạn chuyển hóa lipid

+ Tăng kết dính tiểu cầu do tăng tổng hợp Thromboxan A2, giảm tổng

hợp Prostaglandin (PG12).

+ Tăng tiết Endothelin, giảm tổng hợp nitric oxid.

+ Tăng yếu tố VIII và Volt Willezbrand.

+ Giảm thủy phân Fibrin ở thành mạch, có sự tham gia của PAII.

- Các yếu tố:

+ Tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì, hút thuốc lá, tuổi

tác... sẽ làm cho vữa xơ động mạch xuất hiện sớm hơn.

+ Tăng đƣờng máu, tăng insulin huyết thanh, tăng đông máu...có tác

dụng làm cho xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ tiến triển ngày càng nặng.

1.3.2.1. Biến chứng tim - mạch.

Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng là biến chứng thƣờng gặp

và nguy hiểm. Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhƣng

các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc

bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác. Ngƣời đái tháo đƣờng có

bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với ngƣời

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

bình thƣờng. Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng

75% tử vong ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi

máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất. Một nghiên cứu đƣợc tiến

hành trên 353 bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 là ngƣời Mỹ gốc Mêhicô trong

8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành.

Tăng huyết áp thƣờng gặp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, tỷ lệ mắc bệnh

chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng gấp đôi so với ngƣời

bình thƣờng. Trong đái tháo đƣờng týp 2, 50% đái tháo đƣờng mới đƣợc chẩn

đoán có tăng huyết áp. Tăng huyết áp ở ngƣời đái tháo đƣờng týp 2 thƣờng

kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [9], [20].

Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân đái tháo đƣờng gấp 1,5

- 2 lần, viêm động mạch chi dƣới gấp 5 - 10 lần so với ngƣời bình thƣờng.

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhân

đái tháo đƣờng mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [5], [7].

1.3.2.2. Biến chứng thận

Biến chứng thận do đái tháo đƣờng là một trong những biến chứng

thƣờng gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh thận do đái tháo đƣờng

khởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và

creatinin sẽ tích tụ trong máu.

Bệnh thận do đái tháo đƣờng là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây suy

thận giai đoạn cuối, đƣợc đặc trƣng bởi sự suất hiện protein niệu và giảm mức

lọc cầu thận. ở ngƣời bình thƣờng bài tiết albumin niệu từ 1,5 đến 20 µg/phút,

khi albumin bài tiết từ 20-200 µg/ph đƣợc gọi là mcroalbumin niệu (+). Nếu

xuất hiện albumin niệu >50 mg/ngày chứng tỏ đã có bệnh ở màng nền cuộn

mạch, mức lọc cầu thận giảm chậm khoảng 11 mol/phút/năm, sự xuất hiện

THA thúc đẩy quá trình suy thận [1], [28], [53].

Với ngƣời đái tháo đƣờng týp 1, mƣời năm sau khi biểu hiện bệnh thận

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm sẽ

có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ. Khả năng

diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 ít

hơn so với bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 1, song số lƣợng bệnh nhân đái tháo

đƣờng týp 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suy thận giai đoạn

cuối chủ yếu là bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 [20].

Để theo dõi bệnh thận đái tháo đƣờng có thể định lƣợng microalbumin

niệu, đo mức lọc cầu thận, định lƣợng protein niệu/24 giờ. Ngày nay, nhiều

phòng xét nghiệm chọn phƣơng pháp định lƣợng protein niệu trong mẫu nƣớc

tiểu qua đêm.

1.3.2.3. Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường

Đục thuỷ tinh thể là tổn thƣơng thƣờng gặp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng,

có vẻ tƣơng quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đƣờng huyết kéo dài.

Đục thuỷ tinh thể ở ngƣời đái tháo đƣờng cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn

ngƣời không đái tháo đƣờng.

Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng là nguyên nhân hàng đầu của mù ở

ngƣời 20-60 tuổi. Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch, ở giai

đoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với

thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà. Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết

bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 1 và khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2

có bệnh lý võng mạc do đái tháo đƣờng [11].

1.3.2.4. Bệnh thần kinh do đái tháo đường

Bệnh thần kinh do đái tháo đƣờng gặp khá phổ biến, ƣớc tính khoảng

30% bệnh nhân đái tháo đƣờng có biểu hiện biến chứng này. Ngƣời bệnh đái

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

tháo đƣờng týp 2 thƣờng có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán.

Bệnh thần kinh do đái tháo đƣờng thƣờng đƣợc phân chia thành các hội

chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần

kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi [6], [11].

1.3.3. Một số biến chứng khác

1.3.3.1. Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường [5], [7]

Bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng ngày càng đƣợc quan tâm do tính phổ

biến của bệnh. Bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng do sự phối hợp của tổn

thƣơng mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose

máu tăng cao.

Theo các số liệu nƣớc ngoài tỷ lệ tổn thƣơng loét bàn chân ở bệnh nhân

ĐTĐ thay đổi từ 5-10%, có khoảng 5-15% bệnh nhân ĐTĐ sẽ phẫu thuật cát

cụt chi tại một thời điểm nào đó trong cuộc đời. [Trích dẫn từ 20].

1.3.3.2. Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân bị đái tháo đƣờng thƣờng nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm

khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi. Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan

nhƣ: viêm đƣờng tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xƣơng, viêm túi mật sinh

hơi, nhiễm nấm …

1.4. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng

1.4.1. Các thành phần lipid máu

Lipid là sự kết hợp giữa một alcol và một acid béo nhờ liên kết este, lipid

không hoà tan trong nƣớc, chỉ tan trong dung môi hữu cơ.

Phân loại lipid gồm:

- Lipid đơn giản: là este của các acid béo với các alcol khác nhau thƣờng

thấy trong cơ thể glycerid và cholesterid mà alcol là cholesterol

- Lipid phức tạp: trong thành phần cấu tạo ngoài Alcol và acid béo có

các chất khác chứa nitơ, phospho, lƣu huỳnh là những lipid có vai trò trong

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

thành phần cấu trúc tế bào.

Trong cơ thể lipid ở ba dạng chính: lipid dự trữ là thành phần cấu trúc tế

bào; lipid huyết tƣơng thƣờng kết hợp với protid dƣới dạng lipoprotein mỗi

lipoprotein đều có lõi triglycerid và cholesterol este, phần vỏ có phospho lipid,

cholesterol tự do và apopretein.

Bằng phƣơng pháp điện ly và siêu ly tâm ngƣời ta phân đƣợc các

lipoprotein:

- Chymomicron là loại lipoprotein có kích thƣớc lớn nhất và có tỷ trọng

nhẹ nhất, chymomicron đƣợc tạo ra trong quá trình tiêu hoá ở ruột nhờ enzym

lipase, có tác dụng vận chuyển triglycerid và đƣợc thanh thải rất nhanh ở gan.

- VLDL (Very Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng thấp

nhất là tiền chất của LDL sinh vữa xơ động mạch.

- IDL (Intermediate Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng trung

bình, có hàm lƣợng rất phức tạp trong huyết tƣơng, IDL đƣợc tạo thành từ

VLDL rồi chịu hai khả năng: một số giữ lại ở gan, số còn lại chịu sự phân huỷ

tiếp tục các triglycerid để chuyển thành LDL.

- LDL (Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng thấp nhất là

chất chủ yếu vận chuyển cholesterol và chất sinh vữa xơ động mạch, LDL

chuyên trở 70% cholesterol trong huyết tƣơng tới các tế bào nội biên, chính tỷ

lệ cholesterol tự do ở LDL là chất vận chuyển và phân phối cholesterol cho

các tế bào và các tổ chức, số phận LDL sẽ đƣợc thoái hoá ở gan là chủ yếu,

tuy nhiên các mô khác cũng có khả năng này, quá trình thoái hoá của LDL

đƣợc thực hiện qua nhiều bƣớc, song cuối cùng là sự giải phóng ra

cholesterol tự do, sự tăng quá mức cholesterol tự do là một Alcol sẽ gây

độc cho tế bào nội mạc, cùng với các yếu tố khác (các yếu tố đông máu,

kết tập tiểu cầu, thay đổi tốc độ dòng chảy của tuần hoàn) dẫn đến tình

trạng vữa xơ động mạch mà hậu quả của nó là thiếu máu cơ tim, nhồi máu

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

cơ tim hay tai biến mạch máu não.

- HDL (High Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng cao là yếu

tố bảo vệ tim mạch. HLD đƣợc tổng hợp từ gan một phần ở ruột và một phần

còn do chuyển hoá của VLDL trong máu ngoại vi. HDL vận chuyển

cholesterol dƣ thừa từ tế bào tới gan hoặc tới những tế bào cần cholesterol

làm giảm cholesterol trong máu.

1.4.2. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Ngày nay qua nghiên cứu ngƣời ta thấy đã có rối loạn lipid máu ngay từ

khi tỷ lệ các thành phần lipid trong máu có sự thay đổi. Khái niệm này chỉ rõ

rối loạn lipid có thể xảy ra từ rất sớm, ngay cả khi chƣa có tăng nồng độ của

các thành phần lipid trong máu. Rất hiếm khi tìm đƣợc triệu chứng đặc thù

của rối loạn lipid máu.

- Ngƣời ta thƣờng chỉ phát hiện đƣợc khi kiểm tra máu định kỳ hoặc có

các biến chứng buộc phải vào viện nhƣ: Đột quỵ, bệnh mạch vành hoặc bệnh

lý mạch ngoại biên [1].

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mặc dù kiểm soát glucose máu tốt, rối loạn chuyển

hoá lipid có hạn chế, nhƣng không trở về bình thƣờng, rối loạn chuyển hoá lipid

thƣờng liên quan đến tình trạng kháng insulin, tăng insulin máu.

Tác động của ĐTĐ typ 2 đối với lipid và lipoprotein khó đƣợc đánh giá

hơn vì sự không đồng nhất của các yếu tố tham gia vào chu trình sinh bệnh

học nhƣ: kiểm soát đƣờng máu, béo phì, tình trạng sử dụng thuốc. Bệnh ĐTĐ

typ 2 chƣa đƣợc dùng insulin hoặc thuốc uống hạ glucose máu thƣờng có tăng

TG máu. Khi bắt đầu sử dụng insulin hoặc sulfamid làm hạ glucose máu dẫn

đến giảm mức VLDL và tăng HDL-C, còn nếu điều trị bằng metformin thì sẽ

giảm VLDL.

Hiệu quả điều trị các rối loạn chuyển hoá lipid lớn hơn nhiều nếu ngay

từ đầu đã đƣợc điều trị đúng, kiểm soát đƣờng máu tốt. Tăng triglycerid máu

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

và giảm HDL- C thƣờng tồn tại ở ngƣời bệnh ĐTĐ typ 2 đôi khi không phụ

thuộc vào mức độ kiểm soát glucose máu. Những bất thƣờng còn lại này đƣợc

gọi là rối loạn lipid trong ĐTĐ. Tăng triglycerid là kết quả của tăng bài tiết

VLDL do quá trình dị hoá VLDL có thể bị tổn thƣơng. Mặc dù lipoprotein

lipase vẫn bình thƣờng. Phần nhiều do hoạt tính của lipoprotein lepase bị

giảm. Trong trƣờng hợp này thiếu hụt insulin thƣờng chiếm ƣu thế.

Nếu ĐTĐ typ 2 nhẹ không đƣợc điều trị, tốc độ tổng hợp và loại bỏ LDL

cũng tăng lên đồng thời dẫn đến mức LDL-C bình thƣờng. Ở ngƣời bệnh có

glucose máu tăng trung bình không đƣợc điều trị, tổn thƣơng dị hoá LDL-C

có thể dẫn đến tăng nhẹ mức LDL-C. Nhƣng trong trƣờng hợp này quan tâm

hàng đầu là sự hiển diện của LDL-C hạt nhỏ đậm đặc. LDL-C có thể đƣợc tái

cấu trúc thành hạt nhỏ hơn, đậm đặc hơn bởi lipase gan có thể tăng lên trong

ĐTĐ typ 2.

Mức HDL-C giảm đi trong ĐTĐ typ 2 và tăng lên cùng với giảm cân. Sử

dụng insulin và sulfonylurea uống để làm giảm glucose máu, mức HDL- C sẽ

tăng nếu mức triglycerid giảm trong điều trị, do sự đảo ngƣợc của hiệu ứng

này [1]. Theo một ssó tác giả cho biết rối loại chuyển hoá lipid có liên quan

đến bệnh tổn thƣơng mạch vành đặc biệt làm rõ nhất HDL-C giảm và tăng

triglyecrid. Nghiên cứu của Nguyễn Kim Lƣơng, Thái Hồng Quang cho kết

quả đa số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tăng hàm lƣợng triglycerid và giảm hàm

lƣợng HDL-C là yếu tố tham gia vào quá trình gây ra vữa xơ động mạch [26], [28].

Rối loạn Lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đƣợc ghi nhận ngay từ lúc

bệnh nhân mới đƣợc phát hiện và độc lập với các kiểu điều trị trong các

nghiên cứu cắt ngang. Sự kết hợp tăng triglycerid và giảm HDL với kháng

insulin đƣợc tìm thấy trƣớc khi chẩn đoán là đái tháo đƣờng typ 2 [25].

1.5. Vai trò của HbA1c trong theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ

HbA1c là một phân nhánh của HbA1c đại diện cho một số các

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

hemoglobin khác nhau xuất hiện trong máu, là kết quả của việc gắn glucose

hoặc sự chuyển hoá glucose vào hemoglobin. Tỷ lệ HbA1c phản ánh nồng độ

glucose máu của bệnh nhân trong thời gian 4-8 tuần lễ trƣớc thời điểm xét

nghiệm. Ngƣời bình thƣờng HbA1c chiếm 4-6% tổng số hemoglobin huyết

thanh. Ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, HbA1c đƣợc coi là một tiêu chuẩn đánh

giá kết quả điều trị. HbA1c tăng cao là biểu hiện của mất cân bằng đƣờng

huyết kéo dài [22], [32], [43] .

Tỷ lệ HbA1c phản ánh nồng độ glucose máu ở thời gian 1-2 tháng trƣớc

đó. Vì vậy việc xác định tỷ lệ HbA1c có ý nghĩa đánh giá nồng độ glucose

máu trƣớc thời điểm xét nghiệm 2-3 tháng, phát hiện bệnh nhân để điều trị,

đánh giá tác dụng điều trị trong vòng 1-2 tháng, dự báo trƣớc tình trạng thai

sản, dự báo trƣớc nguy cơ biến chứng.

Tỷ lệ HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đƣờng từ 5-7% cho biết bệnh nhân đã

đƣợc ổn định glucose máu tốt trong 2-3 tháng trƣớc, nếu HbA1c >9% tức là

glucose máu của bệnh nhân không đƣợc kiểm soát tốt. Trên bệnh nhân có

glucose máu cao, nếu điều trị tích cực giảm đƣợc glucose máu thì hàm lƣợng

HbA1c sẽ chỉ thay đổi sớm nhất là sau 4 tuần điều trị. Qua nghiên cứu, các tác

giả cho thấy, đối với bệnh nhân đái tháo đƣờng đang điều trị thì 2-3 tháng nên

định lƣợng HbA1c một lần. Ngày nay, ở các nƣớc tiên tiến HbA1c đã trở thành

một xét nghiệm thƣờng quy và đƣợc xem là một chỉ điểm chuẩn để đánh giá

cân bằng glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng [31].

Tuy nhiên, kết quả định lƣợng HbA1c sẽ bị ảnh hƣởng bởi một số yếu tố

nhƣ: mất máu, thiếu máu do các nguyên nhân và các bệnh về huyết sắc tố [22].

Ở Việt Nam, đã có một số tác giả nghiên cứu về tỷ lệ HbA1c, nhƣ Trần

Đức Thọ, Lê Thị Thu Hà (1999), Hoàng Trung Vinh (2004, 2006). Tại Thái

Nguyên Vũ Tiến Thăng đã nghiên cứu cho thấy có sự tƣơng quan thuận chặt

chẽ giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu lúc đói, sự kiểm soát glucose

máu kém thông qua tỷ lệ HbA1c có liên quan tới tuổi, thời gian mắc bệnh, tỷ

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

lệ các biến chứng [36], [37], [47].

1.6. Các phƣơng pháp điều trị bệnh đái tháo đƣờng

Cho đến nay chƣa có phƣơng pháp nào điều trị khỏi hẳn bệnh ĐTĐ, tuy

nhiên nếu bệnh nhân ĐTĐ đƣợc quản lý và điều trị đúng đắn, bệnh nhân sẽ có

cuộc sống gần nhƣ bình thƣờng. Nếu bệnh nhân ĐTĐ không đƣợc điều trị tốt

thì bệnh sẽ gây những biến chứng nặng nề [7].

Điều trị bệnh ĐTĐ tiến hành theo từng nấc trong bậc thang điều trị nhƣ

sau [9], [11]:

- Bắt đầu bằng chế độ ăn hạn chế glucid.

- Bổ sung với thuốc hạ đƣờng huyết

- Hoặc insulin khi cần thiết.

Tuy vậy, đa số bệnh nhân ĐTĐ đòi hỏi sử dụng thuốc hạ đƣờng huyết

đƣờng uống kéo dài phối hợp với chế độ ăn uống và luyện tập.

1.6.1. Chế độ ăn của bệnh nhân ĐTĐ

- Tiết chế ăn uống là nền tảng của điều trị và phòng ngừa ĐTĐ, với mục

đích nhằm đảm bảo cung cấp dinh dƣỡng, cân bằng đầy đủ về lƣợng và chất

để có thể điều chỉnh đƣờng huyết duy trì cân nặng đảm bảo cho ngƣời bệnh

có đủ sức khoẻ để hoạt động, công tác [3].

- Thực phẩm cung cấp: chất đạm, chất béo, chất đƣờng, muối khoáng và

chất xơ. Ngƣời ta chia chất đƣờng làm 2 loại: đƣờng hấp thu chậm và đƣờng

hấp thu nhanh. Chế độ ăn của ngƣời ĐTĐ nên:

+ Đảm bảo tỷ lệ năng lƣợng cung cấp do: chất đạm 12-15%, chất đƣờng

55%, chất béo  30%.

+ Trong mỗi bữa ăn nên có đủ các thành phần nêu trên là tốt nhất, không

nên chỉ ăn toàn thức ăn chứa nhiều đạm sẽ gây hại cho thận.

Cần sử dụng chất béo có lợi cho cơ thể có trong thực vật, ăn ít các chất

béo dễ gây xơ vữa động mạch (bơ, pho mát, các loại mỡ động vật trừ mỡ cá).

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol.

+ Nên dùng những thức ăn chứa đƣờng hấp thu chậm, thức ăn có nhiều

chất xơ, đủ sinh tố, đặc biệt vitamin nhóm B, nên chia thành nhiều bữa để tránh

tăng đƣờng máu quá cao sau ăn và hạn chế hạ đƣờng huyết khi xa bữa ăn.

Thực tế không có một công thức cụ thể tính chế độ ăn cho mỗi bệnh

nhân vì chế độ ăn cụ thể phục thuộc vào nhiều yếu tố:

+ Thể trạng gầy, béo.

+ Có lao động thể lực hay không ?

+ Tập quán ăn uống.

+ Kinh tế gia đình.

Dựa vào những yếu tố trên mà ngƣời thầy thuốc có thể đƣa ra những chế

độ ăn hợp lý cho ngƣời bệnh [9], [11], [21].

1.6.2. Chế độ luyện tập của bệnh nhân ĐTĐ

Tập luyện thƣờng xuyên làm gia tăng nồng độ HDL (loại cholesterol tốt),

gia tăng sự tiêu hao năng lƣợng, giúp giảm trọng lƣợng cơ thể ở bệnh nhân

béo phì. Quá trình tập luyện còn giúp ngƣời ta tăng sự hƣng phấn, giảm đƣợc

áp lực bệnh tật và công việc, hạn chế tình trạng stress. Hoạt động thể lực đều

đặn ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng có thể giảm nồng độ đƣờng máu cả trong và

sau khi tập luyện. Ngƣời ta thấy rằng nếu tập đều đặn có thể cải thiện mức cân

bằng lƣợng đƣờng trong máu một thời gian dài và kiểm soát mức đƣờng hằng

ngày. Tập luyện còn giúp cơ thể tăng độ nhạy với insulin máu, do vậy nhu cầu

insulin bổ sung hằng ngày có thể đƣợc giảm đi. Đây là tác dụng rất quan trọng

với bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2, vì tình trạng giảm độ nhạy với insulin là

nguyên nhân chính gây tăng đƣờng huyết ở ngƣời bệnh. Để đạt đƣợc mục

đích này hàng ngày phải luỵện tập 30 -45 phút, và 4-5 ngày /tuần [3], [9].

Tuy nhiên, nếu tập luyện quá mức không phù hợp với sức khỏe sẽ dẫn

đến những hậu quả nguy hiểm. Đó là cơn hạ đƣờng huyết có thể xuất hiện

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

ngay trong lúc tập hoặc sau khi kết thúc bài tập. Các cơn đau thắt ngực, loạn

nhịp tim thậm chí là nhồi máu cơ tim cũng có thể xuất hiện. Bên cạnh đó, các

biến chứng khác cũng có thể trầm trọng thêm nhƣ gây xuất huyết đáy mắt

hoặc làm bong võng mạc ở những ngƣời đã có biến chứng đáy mắt giai đoạn Sự

tiêu hao năng lƣợng trong luyện tập làm mất thêm chất đạm qua nƣớc tiểu và làm

trầm trọng bệnh lý thận do đái tháo đƣờng gây ra. Đối với những ngƣời bị thoái

hóa khớp, việc tập luyện quá mức có thể làm tổn thƣơng khớp [3].

Những nguy cơ xảy ra là do ngƣời bệnh tập luyện quá mức sức khỏe của

mình, trong số đó có ngƣời còn dùng quá liều thuốc hạ đƣờng huyết hay ăn

uống kiêng khem quá mức, dẫn đến cơ thể bị mất sức khi tập luyện. Một số

ngƣời lại vận dụng một cách quá máy móc các bài tập, không kể lúc khỏe, lúc

mệt. Do vậy bài tập phù hợp nhất cho ngƣời đái tháo đƣờng là đi bộ hằng

ngày, vào buổi sáng và chiều mát, mỗi lần đi khoảng 30 phút. Ngƣời bệnh

phải chọn giày vải mềm. Trong khi tập luyện nếu thấy dấu hiệu hoa mắt

chóng mặt cần ngừng tập ngay lập tức, đặc biệt chú ý đối với ngƣời già, ngƣời

có các bệnh mạn tính đi kèm khác. Hằng ngày nên đo đƣờng huyết để có sự

điều trị và tập luyện phù hợp. Những ngƣời mới mắc bệnh hay bệnh đƣợc

kiểm soát tốt cũng không nên tham gia những môn thể thao đòi hỏi nhiều sức

nhƣ đá bóng, chạy việt dã, tập tạ...Vì vậy nên hỏi ý kiến của bác sĩ trƣớc khi

tập luyện.

1.6.3. Phương pháp điều trị dùng thuốc viên hạ đường huyết [34], [39]

Các loại sulfonylurea: Trong công thức chung của sulfamid hạ đƣờng

huyết (tức là sulfonylurea) có 2 gốc R1 và R2 tự do, nên khi thay thế các gốc

này sẽ đƣợc một hợp chất mới. Vì vậy, khả năng tạo ra các chất mới sẽ không

hạn chế: R1 - sulfonylure - R2

Sulfonylurea đƣợc chia làm 2 nhóm tuỳ theo thời gian xuất hiện của nó

trong danh mục thuốc:

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Thế hệ I: Tolbutamid, Acetohexamid, Clopropamid....

- Thế hệ II: tác dụng nhanh hơn thế hệ I, gồm:

+ Glibenclamid: BD Maninil viên 5mg, Daonil viên nén 1,25mg, 2,5mg, 5mg

+ Gliclazide: BD Diamicron viên nén 80mg, Diamicron MR 30 mg,

Predian viên nén 80mg

+ Glimepirid: BD Amaryl viên nén 2mg, 4mg

Khi sử dụng sulfonylurea có thể làm tăng cân và dễ gây hạ glucose máu.

Để hạn chế tác dụng phụ này ngƣời ta phối hợp Sulfonylurea với biguanid

nhƣ Glucovance gồm Metformin 500mg + Glibenclamid 2,5mg hoặc 5mg,

liều khởi đầu 1viên/24h uống cùng bữa ăn, tuỳ theo đƣờng huyết có thể tăng

1-2v /ngày sau 1-2 tuần điều trị

Đồng thời cũng để hạn chế tác dụng phụ này ngƣời ta đã thay đổi dạng

bào chế là loại giải phóng chậm MR (Modified Release): Diamicron MR 30

mg 1viên/ngày [7], [11], [12],[29]. Nghiên cứu của tác giả G.Schernthaner

(8/2004): sau 9 tuần điều trị bằng Gliclazid MR HbA1c giảm từ 8,4% xuống

7,2%, gần 50% bệnh nhân đạt mức dƣới 7,00% và 25% bệnh nhân đạt mức

<6,5% [50].

* Nhóm biguanid: Có tác dụng gây chán ăn nên tốt đối với bệnh nhân

ĐTĐ có béo phì. Vì nó không kích thích tuỵ tiết insulin nên không gây hạ

glucose máu khi sử dụng đơn độc.

Nhóm Biguanid đƣợc sử dụng hiện nay là Methylbiguanid:

Metformin(BD: Glucophage viên 500mg, 850mg, 1000mg, Panfor 500mg. [7],

[20], [32], [33].

Nghiên cứu của Saenz.A và cộng sự (2005) với 29 thử nghiệm cho thấy

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Metformin có tác dụng mạnh đối với việc kiểm soát HbA1c, LDL-C, BMI [56]

* Nhóm ức chế -glucosidase: Cơ chế tác dụng của thuốc không liên

quan đến sự bài tiết insulin ở tế bào beta của tụy mà thông qua sự ức chế -

glucosidase ở bờ bàn chải niêm mạc ruột. Ngoài ra thuốc còn ức chế sacchase,

Glucoamylase, maltase ở ruột và làm giảm hấp thu đƣờng, gây giảm glucose

máu sau ăn. Các thuốc thuộc nhóm - glucosidase hiện đang sử dụng là:

Acarbose (Glucobay) 50-100 mg,Voglibose (Basen) 0,2 - 0,3 mg

1.6.4. Insulin trong điều trị ĐTĐ

ĐTĐ typ 1 thì dùng insulin là liệu pháp thay thế, với ĐTĐ typ 2 sự tăng

đƣờng huyết là do giảm tiết hay đề kháng inssulin nên phƣơng pháp điều trị

chủ yếu là điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc hạ đƣờng huyết đƣờng uống.

Tuy nhiên bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ typ 2 kéo dài tuỵ có thể mất dần khả năng

bài tiết insulin là thiếu hụt insulin, do đó ngƣời bệnh ĐTĐ typ 2 lúc này cũng

cần một lƣợng insulin đƣa vào cơ thể để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá đƣờng.

Trƣờng hợp bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mắc các bệnh nhiễm trùng nặng, nhồi máu

cơ tim, tai biến mạch máu não, cần phẫu thuật cũng đƣợc chỉ định dùng

insulin.

Trong quá trình điều trị insulin có thể xảy ra hiện tƣợng kháng insulin do

cơ chế miễn dịch, để đề phòng tình trạng này cần thực hiện nghiêm túc chế độ

ăn, chọn đúng inssulin thích hợp để điều trị có kết quả [7], [11], [12].

Từ trƣớc đến nay có rất nhiều phác đồ điều trị đái tháo đƣờng đã đƣợc áp

dụng tùy từng trƣờng hợp bệnh nhân nhƣ:

- Không dùng thuốc áp dụng cho ngƣời mới ĐTĐ có đƣờng huyết tăng

nhẹ, thực hiện dinh dƣỡng hợp lý, tập luyện hoạt động thể lực, thay đổi lối

sống vẫn điều chỉnh đƣợc glucose máu về mức bình thƣờng.

- Đơn trị liệu bằng thuốc: bằng các thuốc thuộc nhóm sulfonylurea,

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

biguanid, ức chế -glucosidase, insulin.

Đối với những bệnh nhân áp dụng phƣơng pháp không dùng thuốc và

đơn trị liệu bằng thuốc mà không có kết quả cần phải điều trị bằng một trong

các phác đồ sau:

+ Sulfonylurea + Biguanid

+ Sulfonylurea + Insulin

+ Sulfonylurea + ức chế - glucosidase

+ Ức chế - glucosidase + Insulin

+ Sulfonylurea + Biguanid + Insulin

Các phác đồ trên cần phối hợp với chế độ ăn và luyện tập [7], [20], [32],

[33], [39], [40].

Hiện nay trên thế giới và ở Việt Nam hai loại thuốc viên hạ đƣờng huyết

đƣợc sử dụng phối hợp đã mang lại kết quả cao là Metformin và Diamicron

MR. Nghiên của tác giả Nguyễn Thị Khang (2009) tại Bệnh viện C Thái

Nguyên cho thấy sau sáu tháng điều trị bằng Metformin kết hợp với

Diamicron MR cho kết quả tốt: giá trị trung bình glucose còn 6,760,97 mmol/l,

HbA1c kiểm soát ở mức độ tốt, trung bình, kém là 35%; 31,1%; 33,6% [20]

Tại phòng khám ngoại trú bệnh ĐTĐ Bệnh viện A Thái Nguyên bệnh

nhân đƣợc điều trị bằng một trong các phác đồ:

Hoặc bằng đơn trị liệu Metformin, Diamicron MR, Insulin.

Hoặc phối hợp Metformin với Diamicron MR.

Hoặc insulin phối hợp với một trong hai loại thuốc trên. Tất cả các phác

đồ trên đều đƣợc kết hợp với chế độ ăn kiêng và hoạt động thể lực.

1.6.5. Vấn đề tuân thủ trong điều trị ĐTĐ

"Tuân thủ" là sự tuân theo các ý muốn của ngƣời khác, trong điều trị

ĐTĐ đó là sự tuân theo của bệnh nhân đối với các hƣớng dẫn điều trị của thầy

thuốc. Sự tuân thủ liên quan đến các thuốc đƣợc chỉ định hoặc cách điều trị và

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

thái độ của bệnh nhân [3].

Trong quá trình điều trị mỗi bệnh nhân sẽ đƣợc thầy thuốc xây dựng cho

một chế độ điều trị cụ thể về chế độ ăn uống, sinh hoạt, luyện tập cũng nhƣ

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

chế độ thuốc hàng ngày.

Chƣơng 2:

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Gồm 180 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là ĐTĐ typ 1 và 2 đang điều trị

ngoại trú tại Phòng khám Đái tháo đƣờng Bệnh viện A Thái Nguyên từ 3

tháng trở lên, theo tiêu chuẩn chẩn đoán và phân týp đái tháo đƣờng của ADA

(American Diabetes Association) năm 1997 [4], [38], [52].

- Glucose máu 11,1 mmol/l ở bất kỳ thời điểm nào kèm theo các triệu

chúng: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, giảm cân, đƣờng niệu (+) và có thể có

ceton niệu.

- Hoặc: Nồng độ glucose máu lúc đói 7 mmol/l sau khi bệnh nhân nhịn

đói 6 - 8 giờ.

Loại khỏi đối tƣợng nghiên cứu những bệnh nhân mắc các bệnh về máu

nhƣ suy tuỷ, bệnh bạch cầu cấp, huyết tán, xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh

nhân thiếu máu huyết sắc tố <11g/dl đối với nữ và 12g/dl đối với nam [22].

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ 2 /2011 đến 9/2011

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phòng khám - Bệnh viện A Thái Nguyên

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

- Phƣơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.

- Chọn mẫu: Chọn có chủ đích, cỡ mẫu thuận tiện

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Các thông tin chung:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Thời gian bị bệnh

* Chỉ tiêu lâm sàng:

- Huyết áp

- Chỉ số khối cơ thể BMI

- Chỉ số vòng eo/vòng hông

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Ăn nhiều

+ Uống nhiều

+ Đái nhiều

+ Gầy sút

+ Mệt mỏi

+ Khó ngủ

+ Rối loạn tiêu hóa

+ Đau đầu

+ Đau ngực

+ Tê bì rối loạn cảm giác

- Một số biến chứng: Mắt, tim mạch, da, răng miệng.

* Chỉ tiêu cận lâm sàng:

- Hàm lƣợng HbA1c máu.

- Định lƣợng cholesterol toàn phần

- Định lƣợng triglycerid máu.

- Định lƣợng HDL-C, LDL-C.

- Xét nghiệm ure, creatinin máu

- Xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố

- Định lƣợng glucose máu tĩnh mạch lúc đói.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Điện tim đồ, soi đáy mắt.

* Tình trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân bao gồm:

- Tuân thủ chế độ ăn: Mỗi bệnh nhân đƣợc bác sĩ hƣớng dẫn một chế độ

ăn phù hợp bao gồm về lựa chọn thực phẩm và khối lƣợng thực phẩm, cách

chia các bữa ăn trong ngày (thực đơn ở phần phụ lục) [21]. Nếu bệnh nhân

thực hiện đúng theo hƣớng dẫn thƣờng xuyên liên tục thì đƣợc gọi là tuân thủ

chế độ ăn.

- Tuân thủ chế độ luyện tập: đƣợc xác định bằng các hình thức nhƣ đi bộ

nhanh, tập thể dục buổi sáng, tập dƣỡng sinh và hình thức khác nhƣ làm vƣờn.

Nếu bệnh nhân tập đều đặn mỗi ngày hai lần, mỗi lần 30 phút và thực hiện 5

ngày trong một tuần thì đƣợc gọi là tập đều [3].

- Tuân thủ chế độ thuốc: đƣợc xác định bằng bệnh nhân sử dụng thuốc

chống đái tháo đƣờng theo đơn của bác sĩ, không bỏ thuốc ngày nào.

Bệnh nhân đƣợc gọi là tuân thủ điều trị khi tuân thủ cả chế độ ăn, chế độ

luyện tập hoạt động thể lực và chế độ thuốc. Nếu bệnh nhân không thủ một

trong ba chế độ trên đƣợc gọi là không tuân thủ điều trị.

2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu

2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

- Bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu đƣợc hỏi bệnh và thăm khám lâm

sàng tỷ mỉ theo trình tự mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Đo huyết áp bằng huyết áp kế đồng hồ chuẩn của Nhật Bản. Thời gian

đo vào buổi sáng, bệnh nhân ở tƣ thế nằm, đã đƣợc nghỉ ngơi 15 phút trƣớc

khi đo, bệnh nhân không dùng chất kích thích. Huyết áp tâm thu và huyết áp

tâm trƣơng xác định theo phƣơng pháp Korotkoff.

- Đo chỉ số khối cơ thể:

Trong đó: P: Cân nặng (kg)

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

h: Chiều cao (m)

+ Cân: Sử dụng cân bàn Trung Quốc đã đƣợc chỉnh lý, có gắn thƣớc đo

chiều cao. Khi cân bệnh nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy,

dép, cân chính xác đến 0,1 kg.

+ Đo chiều cao: bệnh nhân đứng thẳng, 2 gót chạm nhau, mắt nhìn thẳng

về phía trƣớc. Kéo thƣớc thẳng đứng hết tầm, sau đó từ từ kéo xuống đến khi

chạm đỉnh đầu và đọc kết quả ghi trên thƣớc. Kết quả chính xác đến 1cm.

Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo BMI

Đánh giá chỉ số BMI cho người châu Á trưởng thành (WHO - 2000) [5]

BMI

Gầy Trung bình Quá cân Béo độ I Béo độ II

< 18,5 18,5 - 22,9 23,0 - 24,9 25,0 - 29,9  30

- Đo chỉ số eo/hông WHR (Waist Hips Ratio) nhƣ sau: Bệnh nhân đứng

thẳng hai bàn chân dạng 10 cm, thở đều dùng thƣớc dây đo vòng quanh thân

ngƣời ở hai mức:

Vòng eo: đo ngang rốn và qua điểm cong nhất của cột sống thắt lƣng

Vòng hông: đo ngang chỗ nhô ra của hai mấu chuyển lớn

+ Số đo vòng eo: nam  90 cm; nữ  80 cm

+ Chỉ số eo/hông = Vòng eo (cm) Vòng hông (cm)

Cách đánh giá: Nếu eo/hông  0,80 ở nữ và  0,90 ở nam đƣợc xem nhƣ

là phân bố nhiều mỡ ở bụng, nội tạng (béo trung tâm hay béo phì dạng nam)

2.5.2. Chỉ tiêu cận lâm sàng

- Định lƣợng HbA1c bằng phƣơng pháp đo độ đục miễn dịch trên máy AU

640 thực hiện tại Khoa sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.

- Các xét nghiệm còn lại đƣợc làm bằng máy sinh hóa tự động Hitachi

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

717 thực hiện tại khoa Sinh hoá - Bệnh viện A Thái Nguyên.

- Điện tâm đồ đƣợc làm tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện A Thái

Nguyên do bác sĩ chuyên khoa I Nông Liên Nga đọc kết quả.

* Cách lấy máu:

- Các mẫu máu lấy làm xét nghiệm đƣợc lấy từ máu tĩnh mạch, thời gian

vào buổi sáng và bảo quản trong 10 giờ. Trƣớc khi lấy máu 6-8 giờ bệnh nhân

không ăn gì.

- Lấy 6 ml máu tĩnh mạch chia vào 2 ống nghiệm: ống 5 ml, 1ml. Ống

nghiệm đƣợc đánh số thứ tự theo danh sách bệnh nhân.

- Ống thứ nhất ly tâm lấy huyết thanh để làm các xét nghiệm sinh hóa

- Ống thứ hai có chống đông đƣợc lắc kỹ để định lƣợng HbA1c.

2.5.3. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán

* Tăng huyết áp [21]: đo huyết áp tại phòng khám hoặc tại bệnh viện khi:

- Huyết áp tâm thu 140 mmHg

- Huyết áp tâm trƣơng 90 mmHg

* Biến chứng tim mạch: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả điện

tâm đồ:

- Thiếu máu cơ tim.

+ Đau ngực thƣờng xuyên hoặc không thƣờng xuyên.

+ Điện tâm đồ: Đoạn ST chênh, sóng T cao, nhọn, đối xứng hoặc sóng T

dẹt hay âm.

- Suy tim:

+ Bệnh nhân mệt, khó thở khi gắng sức hoặc khó thở thƣờng xuyên

+ Phù, gan to.

+ Điện tâm đồ có dày thất

+ Tim to trên lâm sàng và cận lâm sàng

- Nhồi máu cơ tim:

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

+ Đau ngực, khó thở hoặc không.

+ Điện tâm đồ: ST chênh, sóng vòm Pardee, có thể dạng QS.

+ Xét nghiệm enzym CK-MB, SGOT tăng cao

* Biến chứng mắt: Chẩn đoán dựa vào kết quả khám chuyên khoa soi

đáy mắt:

- Đục thủy tinh thể, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp là tổn thƣơng ngoài

võng mạc.

- Giãn động mạch võng mạc, xuất tiết chấm, xuất huyết trong võng mạc

là tổn thƣơng võng mạc.

* Biến chứng răng miệng: Chẩn đoán dựa vào kết quả khám chuyên

khoa: viêm lợi, áp xe, viêm quanh răng, rụng răng.

2.5.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của ngƣời bệnh ĐTĐ

Theo WHO (2002) [5]

Đánh giá Tốt Trung bình Kém Chỉ số

<6.5 6,5 - 7,5 >7,5 HbA1c (%)

Glucose máu lúc đói (mmol/l) 4,4 - 6,1 <7,0 ≥7

Huyết áp (mmHg) <130/80 >130/80 - <140/90 >140/90

Bảng 2.3. Tiêu chuẩn giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu

theo WHO năm 1998 [5]

Giới hạn bệnh lý Thông số Đơn vị

Cholesterol toàn phần mmol/l >5,2

Triglycerid mmol/l >2 ,3

Nam mmol/l <0,9 HDL Nữ mmol/l <1,0

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

LDL - C mmol/l >3,4

2.6. Vật liệu nghiên cứu

- Bơm tiêm lấy máu 10 ml.

- Typ đựng máu.

- Cân bàn Trung Quốc có gắn thƣớc đo chiều cao.

- Huyết áp kế, đồng hồ Nhật Bản.

- Ống nghe Trung Quốc.

- Thƣớc dây Trung Quốc dài 1,5m, mềm

- Máy điện tim 3 cần của Nhật Bản

- Máy xét nghiệm sinh hoá HITACHI 717 của Nhật Bản và máy AU 640

của Mỹ.

2.7. Xử lý số liệu

Các số liệu đƣợc xử lý bằng các phƣơng pháp thống kê trong y học, sử

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

dụng phần mềm FPI INFO 6.04 trên máy vi tính.

Chƣơng 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CƢU

Qua nghiên cứu kết quả điều trị của 180 bệnh nhân ĐTĐ điều ngoại trú

tại phòng khám ĐTĐ bệnh viện A Thái Nguyên, kết quả nghiên cứu đƣợc

trình bày bằng các bảng sau:

3.1. Đặc điểm chung

Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ và tuổi trung bình theo giới

Giới n Tỷ lệ (%) Tuổi (  SD) p

Nam 90 50 58,45  11,59

Nữ 90 50 60,80  11,35 >0,05

Tổng 180 100 59,62  11,50

Nhận xét:

- Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ không có sự khác biệt.

- Tuổi trung bình ở đối tƣợng nghiên cứu là 59,62  11,50

- Tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân nữ (60,80  11,35) không cao hơn

so với tuổi trung bình ở nhóm nam (58,45  11,59).

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo giới

Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp ở đối tƣợng nghiên cứu

Tỷ lệ (%) Giới n

32,22 Hƣu trí 58

57,22 Làm ruộng 105

10,56 Khác 17

100,00 Tổng 180

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nghề nghiệp

Nhận xét:

- Số đối tƣợng nghiên cứu làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất (57,22%), đối

ƣợng là cán bộ hƣu 32,22%, số đối tƣợng khác (viên chức, tiểu thƣơng, nội

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

trợ) có tỷ lệ thấp nhất chiếm 10,56%.

Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi n Tỷ lệ (%)

9 5,00  40

41 - 50 25 13,89

51 - 60 58 32,22

61 - 70 60 33,33

>70 28 15,56

Tổng số 180 100,00

Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nhóm tuổi

Nhận xét:

Nhóm tuổi 51 - 60 chiếm tỷ lệ 32,22%, nhóm tuổi 61 - 70 là 33,33%.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Nhóm tuổi ít gặp nhất là <40 tuổi chiếm 5%.

Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ theo thời gian phát hiện bệnh

Thời gian phát hiện bệnh n Tỷ lệ (%) (năm )

<1 10 5,55

1 – 5 138 76,67

>5 32 17,78

Tổng 180 100,00

Biểu đồ 3.4. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ theo thời gian phát hiện bệnh

Nhận xét:

Đối tƣợng nghiên cứu có thời gian mắc bệnh từ 1 - 5 năm chiếm tỷ lệ cao

nhất (76,67%), thứ hai là đối tƣợng mắc bệnh trên 5 năm (17,78%), thấp nhất

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

là đối tƣợng mắc bệnh <1 năm (5,00%).

Bảng 3.5. Phân loại đối tƣợng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể

BMI

Gầy Trung bình Quá cân Béo độ I Béo độ II

n % n % n % n % n %

5 2,78 124 68,89 43 23,89 8 4,44 0 0,00

BMI (  SD) = 22,81  10,46

Nhận xét:

Số lƣợng đối tƣợng có BMI trung bình có tỷ lệ cao nhất chiếm 68,89%,

số đối tƣợng thừa cân đứng thứ 2 (23,89%), béo độ 1 (3,89%), đối tƣợng gầy

(2,78%) không có đối tƣợng béo độ II.

Bảng 3.6. Phân loại đối tƣợng nghiên cứu theo chỉ số eo/hông

Eo/hông

Bình thƣờng Béo trung tâm

n % n %

103 57,22 77 42,78

Eo / hông ( SD) = 0,81 0,16

Nhận xét:

Nhóm ĐT nghiên cứu có chỉ số eo / hông bình thƣờng chiếm tỷ lệ

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

61,67% lớn hơn nhóm đối tƣợng nghiên cứu béo trung tâm (38,33%).

3.2. Đánh giá kết quả điều trị.

Bảng 3.7. Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ tại thời điểm

nghiên cứu (n =180)

Số bệnh nhân n Tỷ lệ % Triệu chứng

22 12,22 Ăn nhiều

13 7,20 Uống nhiều

29 16,10 Đái nhiều

11 6,10 Gầy sút

43 23,89 Mệt mỏi

23 12,78 Khó ngủ

1 0,56 Rối loạn tiêu hóa

1 0,56 Đau đầu

3 1,67 Đau ngực

4 2,22 Tê bì rối loạn cảm giác

72,22 Không biểu hiện triệu chứng 130

Nhận xét:

- Số đối tƣợng không biểu hiện triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ 72,22%

- Các triệu chứng lâm sàng: ăn nhiều 12,22%, uống nhiều 7,20%, đái

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nhiều 16,10%, gày sút 6,10%, mệt mỏi là 23,89%.

Bảng 3.8. Kiểm soát đƣờng huyết ở đối tƣợng nghiên cứu theo các mức

HbA1c và glucose máu

Glucose máu Các mức kiểm soát HbA1c

đƣờng huyết n % n %

Tốt 53 29,44 26 14,44

Trung bình 73 40,56 32 17,78

Kém 54 30,00 122 67,78

6,93  0,98 7,96  2,43 ( )

Biểu đồ 3.5. Kiểm soát đường huyết ở đối tượng nghiên cứu

theo các mức HbA1c và glucose máu

Nhận xét:

- HbA1c trung bình ở đối tƣợng nghiên cứu là 6,93  0,98

- Glucose trung bình ở đối tƣợng nghiên cứu là 7,96  2,43

- Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu kiểm soát đƣờng huyết theo Glucose máu ở

các mức tốt; trung bình; kém là 14,44%; 17,78%; 67,78%.

- Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu kiểm soát đƣờng huyết theo HbA1c ở các

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

mức tốt; trung bình; kém là 29,44%; 40,56%; 30%

Bảng 3.9. Kết quả điều trị dựa vào đồng thời nồng độ glucose và hàm

lƣợng HbA1c của đối tƣợng nghiên cứu

Tốt Trung bình Kém HbA1c (n = 53) (n = 73 ) (n = 54 ) Glucose máu n % n % n %

Tốt (n = 26) 13 7,22 9 5,00 4 2,22

Trung bình (n = 32) 12 6,66 17 9,44 3 1,66

Kém (n = 122) 28 15,55 47 26,11 47 26,11

Nhận xét: Nhóm đối tƣợng nghiên cứu đồng thời có hàm lƣợng HbA1c

và Glucose máu ở mức kém chiếm 26,11%.; mức tốt là 7,22%.

Bảng 3.10. Hàm lƣợng HbA1c trung bình ở đối tƣợng nghiên cứu theo

nhóm tuổi

Chỉ số xét nghiệm ) HbA1c ( Nhóm tuổi

 40 (n = 9) 7,10  0,90

40 - 50 (n = 25) 7,20  0,90

51 - 60 (n = 58) 7,00  1,10

61 - 70 (n = 60) 6,70  1,00

>70 (n = 28) 7,10  0,80

Nhận xét:

- Nhóm đối tƣợng độ tuổi 61-70 là nhóm có hàm lƣợng HbA1c thấp nhất.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Nhóm đối tƣợng độ tuổi 40-50 là nhóm có hàm lƣợng HbA1c cao nhất.

Bảng 3.11. Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu có biến chứng của bệnh ĐTĐ

n Tỷ lệ (%) Biến chứng

139 77,22 Răng

48 26,82 Mắt

26 15,48 Bệnh mạch vành

Nhận xét:

- Biến chứng răng miệng chiếm tỷ lệ cao nhất: 139/180 chiếm 77,22%

- Biến chứng mắt chiếm 26,82%

- Biến chứng mạch vành 15,48%

Bảng 3.12. Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu có chỉ số lipid ở giới hạn bệnh lý

Giới hạn bệnh lý n Tỷ lệ (%) (mmol/l)

Cholesterol TP (>5,2) 104 42,22

Triglycerid (>2,3) 138 76,67

4 2,20 HDL-C ( 0,9)

LDL-C (>3,12) 70 38,89

Nhận xét:

- Đối tƣợng nghiên cứu có chỉ số Lipid ở giới hạn bệnh lý chiếm tỷ lệ cao.

- 42,22% có chỉ số Cholesterol >5,2 (mmol/l).

- 76,67% có chỉ số Triglycerid >2,3 (mmol/l).

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- 38,89% có chỉ số LDL-C >3,12 (mmol/l).

Bảng 3.13. Các chỉ số enzym SGOT, SGPT và Creatinin máu

Xét nghiệm Chỉ số

36,11  17,41 SGOT (  SD) (U/l)

40,37  21,41 SGPT (  SD) (U/l)

71,20  13,13 Creatinin (  SD) (mol/l)

Nhận xét:

Giá trị trung bình của các chỉ số enzym SGOT, SGPT và creatinin máu

cao hơn bình thƣờng nhƣng vẫn trong giới hạn cho phép.

3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh

nhân ĐTĐ

Bảng 3.14. Tình trạng tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân

Có Không Tuân thủ chế độ Tỷ lệ % Tỷ lệ % n n

Ăn 153 85,00 15,00 27

Luyện tập hoạt động thể lực 6 8,89 91,11 164

Thuốc 1 0,56 99,44 179

Điều trị 154 85,56 14,44 26

Nhận xét:

Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu tuân thủ về chế độ luyện tập và chế độ thuốc

chiếm tỷ lệ cao 91,11% và 99,44%, số đối tƣợng nghiên cứu tuân thủ chế độ

ăn chiếm tỷ lệ thấp 15,00%. Điều đó dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tuân thủ

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

điều trị chỉ đạt 26/180, chiếm tỷ lệ 14,44%.

Bảng 3.15. Liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ tuân thủ điều trị

Không Có Tuân thủ

Nhóm tuổi n = 154 n = 26 % %

77,77 22,23 2 7 40

92,00 8,00 2 23 41 - 50

82,75 17,25 10 48 51 - 60

80,00 20,00 12 48 61 - 70

100,00 0,00 0 28

>70

Nhận xét:

- Về tỷ lệ không tuân thủ điều trị thì nhóm tuổi >70 là nhóm chiếm tỷ lệ

cao nhất 100%, nhóm tuổi 41 -50 tuổi đứng thứ 2 (92,00%) sau đó đến nhóm

51 - 60 tuổi (82,75%). Nhóm <40 tuổi có tỷ lệ tuân thủ cao nhất là 22,23%, .

Bảng 3.16. Liên quan giữa kiểm soát đƣờng huyết theo HbA1c và nhóm tuổi

Tốt Trung bình Kém HbA1c

Nhóm tuổi % n n % n %

22,22 2 4 44,44 3 33,33

20,00 25,86 36,66 21,42 5 18 22 6 9 23 24 13 36,00 39,65 40,00 46,42 11 17 14 9 44,00 29,31 23,33 32,14 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 >70

Nhận xét:

- Nhóm tuổi 61-70 kiểm soát đƣờng huyết tốt chiếm tỷ lệ (36,66%), tỷ lệ

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

này ở nhóm 51-60 tuổi là 25,86%.

Bảng 3.17. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với thời gian phát hiện bệnh

Tốt Trung bình Kém HbA1c

n % n % n %

4 40 9 40,00 28,98 28,12 5 58 10 50,00 42,02 31,25 1 40 13 10,00 28,98 40,62

Thời gian phát hiện bệnh (năm) <1 1 - 5(1) >5(2) p(1),(2) >0,05 >0,05 >0,05

Nhận xét:

- Ở mức kiểm soát đƣờng huyết tốt nhóm đối tƣợng có thời gian phát

hiện bệnh <1 năm chiếm tỷ lệ 40%; nhóm đối tƣợng phát hiện bệnh từ 1-5

năm là 28,98%; tỷ lệ này ở nhóm có thời gian mắc bệnh >5 năm là 28,12%.

- Ở mức kiểm soát đƣờng huyết kém nhóm đối tƣợng có thời gian phát

hiện bệnh <1 năm chiếm tỷ lệ 10%; nhóm đối tƣợng phát hiện bệnh từ 1-5

năm là 28,98%; tỷ lệ này ở nhóm có thời gian mắc bệnh >5 năm là 40,62%.

Nhƣng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.18. Liên quan giữa hàm lƣợng HbA1c với nghề nghiệp

Tốt Kém HbA1c Nghề

% 17,14

50,00

n 18 29 6 35,29 Trung bình % n 41,90 44 39,65 23 35,29 6 n 43 6 5 % 40,95 10,34 29,41 Làm ruộng(1) Hƣu trí(2) Khác

p(1), (2) <0,05 >0,05 <0,05

Nhận xét:

- Đối tƣợng hƣu trí là nhóm hàm lƣợng HbA1c ở mức tốt cao nhất

(50,00%), trong khi tỷ lệ này ở nhóm đối tƣợng làm ruộng chỉ đạt 17,14%.

Nhóm đối tƣợng làm ruộng là nhóm có hàm lƣợng HbA1c ở mức kém cao

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nhất (40,95%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05.

Bảng 3.19. Liên quan giữa mức độ kiểm soát HbA1c với BMI

Tốt Kém HbA1c

n 1 42 9 1 0 % 20,00 33,87 20,93 12,5 0,00 Trung bình n % 0,00 0 42,74 53 39,53 17 37,5 3 0,00 0 n 4 29 17 4 0 % 80,00 23,38 39,53 50,00 0,00

<0,05 >0,05 <0,05 BMI (kg/m2) Gầy Trung bình(1) Thừa cân (2) Béo độ I Béo độ II p(1), (2)

Nhận xét:

- Nhóm đối tƣợng nghiên cứu có BMI trung bình có hàm lƣợng HbA1c

đạt mức tốt chiếm tỷ lệ 33,87%; mức kém là 23,38%.

- Nhóm BMI thừa cân có hàm lƣợng HbA1c đạt mức tốt chiếm tỷ lệ

20%; mức kém là 39,53%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Bảng 3.20. Liên quan giữa mức độ kiểm soát HbA1c với chỉ số eo/hông

Tốt Trung bình Kém HbA1c

Eo/hông n % n % n %

Bình thƣờng 37 35,92 51 49,51 15 14,57

Béo trung tâm 16 20,77 22 28,57 39 50,64

p <0,05 <0,05 <0,05

Nhận xét:

- Ở mức hàm lƣợng HbA1c tốt nhóm đối tƣợng nghiên cứu có chỉ số

eo/hông bình thƣờng chiếm tỷ lệ 32,74%, tỷ lệ này ở nhóm có chỉ số eo/hông

béo trung tâm là 20,77.

- Ở mức hàm lƣợng HbA1c kém nhóm đối tƣợng nghiên cứu béo trung

tâm chiếm 50,64% trong khi nhóm đối tƣợng nghiên cứu có chỉ số eo/hông

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

bình thƣờng là 13,27%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Bảng 3.21. Liên quan mức độ kiểm soát HbA1c tiền sử THA

Tốt Trung bình Kém HbA1c

THA n % n % n %

THA 14 31,11 17 37,77 14 31,11

Không THA 39 28,88 56 43,70 40 29,62

p >0,05 >0,05 >0,05

Nhận xét:

Hàm lƣợng HbA1c ở mức kiểm soát kém ở nhóm đối tƣợng nghiên cứu

không THA là 29,62% thấp hơn nhóm đối tƣợng nghiên cứu có THA

(31,11%), tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.

Bảng 3.22. Liên quan giữa mức độ kiểm soát HbA1c với việc tuân thủ chế

độ ăn

Tốt Trung bình Kém HbA1c

Tuân thủ n % n % n %

Không tuân thủ 30 19,60 71 46,40 52 33,98

Có tuân thủ 23 85,18 2 7,4 2 7,40

p <0,05 <0,05 <0,05

Nhận xét:

- Nhóm đối tƣợng nghiên cứu có tuân thủ chế độ ăn có hàm lƣợng

HbA1c ở mức tốt chiếm tỷ lệ (85,18%) cao hơn hẳn so với nhóm không tuân

thủ chế độ ăn (19,60%).

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05.

Bảng 3.23. Liên quan giữa mức độ kiểm soát HbA1c với việc tuân thủ chế



độ luyện tập

Tốt Trung bình Kém HbA1c

Luyện tập n % n % n %

51 31,09 69 42,07 44 26,82 Đều

2 12,5 4 25,00 10 62,50 Không đều

>0,05 >0,05 <0,05 p

Nhận xét:

- Nhóm đối tƣợng nghiên cứu có chế độ luyện tập đều có hàm lƣợng

HbA1c ở mức kém là 26,82%, tỷ lệ này ở nhóm đối tƣợng nghiên cứu có chế độ

luyện tập không đều là 62,50%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.24. Liên quan mức độ kiểm soát HbA1c với mức độ tuân thủ điều

trị

Tốt Trung bình Kém HbA1c

Tuân thủ n % n % n %

Có 23 88,46 2 7,69 1 3,84

Không 30 19,48 71 46,19 53 34,41

p <0,05 <0,05 <0,05

Nhận xét:

Đối tƣợng nghiên cứu tuân thủ điều trị có hàm lƣợng HbA1c ở mức tốt

chiếm tỷ lệ cao 88,46%, tỷ lệ này ở nhóm đối tƣợng nghiên cứu không tuân

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

thủ điều trị là 19,48. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05.

Bảng 3.25. Liên quan giữa mức độ kiểm soát HbA1c với một số biến

chứng của bệnh ĐTĐ ở đối tƣợng nghiên cứu

Tốt Trung bình Kém HbA1c

Biến chứng n % n % n %

Răng lợi 38 27,33 60 43,16 41 29,49 >0,05

Mắt 13 27,08 20 41,66 15 31,25 >0,05

Bệnh mạch vành 6 23,07 7 26,92 13 50,00 <0,05

Nhận xét:

- Biến chứng mạch vành gặp nhiều nhất ở nhóm đối tƣợng nghiên cứu có

hàm lƣợng HbA1c ở mức kém (50%), tỷ lệ này ở nhóm có hàm lƣợng HbA1c

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

ở mức tốt chỉ là 23,07%.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu 180 bệnh nhân bị mắc bệnh ĐTĐ đang đƣợc

điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh - Bệnh viện A Thái Nguyên từ ngày

02/5/20011 đến 25/8/2011, chúng tôi có bàn luận sau:

4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

- Giới: Nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh ĐTĐ đã đƣợc nhiều tác giả

trên thế giới cũng nhƣ Việt Nam quan tâm. Các nghiên cứu hoặc đƣợc thực

hiện ở bệnh viện hoặc thực hiện ở cộng đồng vì thế kết quả thu đƣợc đã có

những đặc điểm khác nhau nhất định.

Theo Marsia.J và cộng sự ở Mỹ tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nữ cao gấp 3 - 4 lần so

với nam giới nhƣng ở một số nƣớc thuộc Châu Á nhƣ Malaysia, Nhật bản Ấn

Độ tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nam cao hơn ở nữ [trích dẫn từ 8].

Ở Việt Nam, các nghiên cứu khác cũng cho nhiều kết quả tƣơng đối khác

nhau về tỷ lệ mắc ĐTĐ theo giới. Trần Đức Thọ, Lê Thị Thu Hà (1999) cho

thấy tỷ lệ ĐTĐ ở nữ nhiều hơn ở nam rất nhiều (4 nữ/1 nam) [37]. Triệu

Quang Phú (2006) nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nam là 62% và ở nữ

là 38% [30]. Nguyễn Thanh Mạnh, Nguyễn Hải Thuỷ (2008) cho thấy tỷ lệ nữ

chiếm 69,67%, nam chiếm 30,03% [23]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Khang

tại bệnh niện C Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ nữ là 52,5%, nam là 47,5%.

nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nam và ở nữ là bằng nhau 50%

[bảng 3.1]. Có kết quả nhƣ vậy, có thể là do ngẫu nhiên, mặt khác tỷ lệ mắc

bệnh đái tháo đƣờng theo giới còn phụ thuộc vào từng địa dƣ và thời gian

nghiên cứu của các tác giả có sự khác nhau. Số liệu này chỉ phản ánh tỷ lệ

bệnh nhân đái tháo đƣờng theo giới điều trị tại bệnh viện, chứ không phản ánh

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đƣờng tại cộng đồng.

- Tuổi: Nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình là 59,62  11,50, lứa tuổi từ

61-70 mắc bệnh ĐTĐ có tỷ lệ cao nhất chiếm tỷ lệ 33,33%. Tiếp đến là nhóm

51-60 tuổi chiếm tỷ lệ 32,22%. Nhƣ vậy chúng ta thấy tuổi càng cao thì tỷ lệ

mắc ĐTĐ càng lớn. Từ 61 tuổi trở lên thì tỷ lệ mắc bệnh là 48,89% [bảng 3.3]

Kết quả này phù hợp y văn: tuổi có liên quan với các yếu tố nguy cơ phát

triển bệnh ĐTĐ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tuổi thấp nhất là 18 tuổi, tuổi cao

nhất là 87 tuổi. Tuổi từ 41 - 50 cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ là 13,89% cao

hơn so với nghiên cứu của Vũ Tiến Thăng (2004) là 5,6%. Kết quả này phù

hợp với nhận định trong báo cáo của hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF) và tổ chức

Y tế Thế giới (WHO): đối tƣợng mắc bệnh ĐTĐ ngày càng trẻ hoá [6].

- Nghề nghiệp: Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu là cán bộ

hƣu chiếm 32,22%, làm ruộng chiếm 57,22%, lao động khác (tiểu thƣơng, nội

trợ, viên chức ) chiếm 10,56%.

Kết quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Đợi (2007) tại bệnh viện Đa

khoa Trung ƣơng Thái Nguyên cho thấy bệnh nhân ở khu vực thành thị chiếm

71,7%, khu vực nông thôn chiếm 28,3% [17]. Có sự khác nhau nhƣ vậy là do

địa bàn chúng tôi nghiên cứu là vùng nông thôn, ngƣời dân chủ yếu làm ruộng.

Nhƣng qua đó cũng thấy rằng bệnh ĐTĐ không còn tập trung ở khu vực

thành thị nữa mà ngày càng lan rộng.

- Thời gian phát hiện bệnh: Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu

bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 1-5 năm chiếm tỷ lệ cao 76,67%, thấp

nhất là thời gian mắc bệnh dƣới 1 năm chiếm tỷ lệ 5,55%, thời gian mắc bệnh

trên 5 năm là 17,78%. Một số tác giả nhƣ Bùi Thế Bừng, Trần Vĩnh Thuỷ, Vũ

Tiến Thăng, Nguyễn Thị Khang cũng có kết quả nhƣ chúng tôi, đó là thời

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

gian mắc bệnh chủ yếu từ 1 đến 5 năm [8], [21], [42]. Điều này phù hợp với

nhận định chung về tình hình mắc bệnh ĐTĐ hiện nay trên toàn thế giới là tỷ

lệ bệnh ĐTĐ không ngừng gia tăng [5].

- Chỉ số BMI: Khi nghiên cứu về ĐTĐ đa số các tác giả đều cho rằng tỷ

lệ mắc béo phì, đặc biệt béo trung tâm và tỷ lệ mắc ĐTĐ luôn song hành với

nhau. Tác giả Nguyễn Huy Cƣờng, Tạ Văn Bình, Trần Đức Thọ và cộng sự nghiên cứu thấy nhóm bệnh nhân có BMI 23-24,9 kg/m2 tăng nguy cơ ĐTĐ

lên 1,4 lần và rối loạn lipid lên gấp 3 lần nhóm bệnh nhân có BMI 25 kg/m2

tăng nguy cơ ĐTĐ lên 3,74 lần và rối loạn lipid máu lên 3,5 lần [10].

Nghiên cứu của các tác giả cho các kết quả khác nhau: Nguyễn Thanh

Mạnh, Nguyễn Hải Thuỳ [2008] cho thấy BMI thừa cân ở bệnh nhân ĐTĐ

chiếm tỷ lệ 61,4% [23], Trần Vĩnh Thuỷ tỷ lệ này là 67,95% [42].

Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu có BMI

trung bình là 68,89% ; quá cân là 23,89%, béo độ I là 3,89%; béo độ II là 0%

và gầy 2,78%. Kết quả này cũng tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của UKPDS

(9/1990) [57]. Điều này cho thấy kết quả điều trị ĐTD ở đây tƣơng đƣơng với

những nơi khác về mặt quản lý trọng lƣợng cơ thể.

- Chỉ số vòng eo /vòng hông

Béo phì, đặc biệt là béo phì trung tâm là một trong những yếu tố liên

quan đến sơ vữa động mạch và ĐTĐ thông qua sự kháng Insulin ở ngƣời béo

bụng. Các tế bào mỡ tăng, tăng hoạt động phân giải giải phóng các axít béo tự

do vào hệ thống tĩnh mạch cửa, các axít này ảnh hƣởng đến một chuỗi quá

trình chuyển hoá ở gan. Tác giả Hoàng Thị Mến cho biết: bệnh nhân béo

trung tâm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao hơn 1,95 lần so với ngƣời không béo

trung tâm [trích dẫn từ 8].

Tác giả Nguyễn Huy Cƣờng và cộng sự (2002) cho thấy tỷ lệ béo trung

tâm chiếm 82,3% [10], Bùi Thế Bừng (2004) tỷ lệ này là 65,8% [8], Phạm

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Hoài Anh (2003) là 85,1% bệnh nhân ĐTĐ có béo phì kiểu trung tâm [1].

Đây có lẽ là đặc điểm chung của bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Nghiên cứu của

chúng tôi cho kết quả tỷ lệ vòng eo/vòng hông trung bình bằng 0,81  0,16, tỷ

lệ bệnh nhân béo phì trung tâm là 42,78%., nghiên cứu một số tác giả nƣớc

ngoài nhƣ: Case Report (2007) [48] cũng cho kết quả tƣơng tự. Qua đó phần

nào thấy đƣợc việc quản lý và điều trị bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú ở bệnh viện

A Thái Nguyên đạt kết quả tƣơng đối cao.

4.2. Đánh giá kết quả điều trị

- Triệu chứng lâm sàng: Ngoài những triệu chứng cổ điển thƣờng gặp ở

bệnh nhân ĐTĐ nhƣ ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều thì triệu

chứng lâm sàng còn biểu hiện rất phong phú, đa dạng nhƣ: đau đầu, mệt mỏi,

tê bì rối loạn cảm giác, đau ngực, khó ngủ.

Nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng của tác giả Thái Hồng Quang

(1989) nghiên cứu 120 bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ ở Viện Quân y 103 cho

thấy 93,33% số các bệnh nhân có các triệu chứng của bệnh ĐTĐ nhƣ ăn nhiều,

uống nhiều, đái nhiều, sút cân. Triệu Quang Phú (2006), sút cân chiếm 90,3%

[30]; Trần Vĩnh Thuỷ (2007), đái nhiều mệt mỏi chiếm 92,3% [45]. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ ăn nhiều: 12,22%; uống nhiều 7,20%;

gày sút 16,10%; mệt mỏi 23,89%; khó ngủ 12,78%; tê bì rối loạn cảm giác

2,22%; đau ngực 1,67% và đặc biệt có 130/tổng số 180 bệnh nhân không biểu

hiện triệu chứng lam sàng. Kết quả này thấp hơn với kết quả của Nguyễn Thu

Thủy và cộng sự (2003) 30/32 bệnh nhân triệu chứng lâm sàng đƣợc cải thiện

[41] nhƣng cũng cho thấy việc điều trị ở đây đạt hiệu quả.

- Hàm lượng HbA1c và Glucose máu: HbA1c là xét nghiệm đánh giá việc

kiểm soát đƣờng huyết rất tin cậy. Hàm lƣợng HbA1c phản ánh rõ việc kiểm

soát đƣờng huyết trong ba tháng trƣớc khi làm xét nghiệm, xét nghiệm này

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

đánh giá rõ nhất kết quả điều trị ĐTĐ

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hàm lƣợng HbA1c trung bình ở 180

đối tƣợng nhiên cứu là 6,93  0,98% thuộc vùng kiểm soát chấp nhận đƣợc.

Việc kiểm soát đƣờng huyết ở đối tƣợng nghiên cứu theo các mức HbA1c

đƣợc thể hiện: mức độ tốt 29,44%; múc độ trung bình đạt 40,56%; mức độ

kém là 30% [bảng 3.8]. Nhƣ vậy tỷ lệ bệnh nhân có hàm lƣợng HbA1c ở mức

tốt và chấp nhận đƣợc đạt 70% tƣơng đƣơng với các nghiên cứu của tác giả

Đào Thị Dừa (2009) nghiên cứu về kiểm soát chuyển hoá ở bệnh nhân ĐTĐ

điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Huế cho thấy hàm

lƣợng HbA1c trung bình sau điều trị ở đây là 7,10  0,87% [13] và một số tác

giả khác nhƣ Nguyễn Bá Việt (2005) HbA1c trung bình là 6,79  1,37% [44],

Hoàng Trung Vinh (2006) 6,79  1,37% [47].

Qua việc so sánh hàm lƣợng HbA1c trong nghiên cứu của chúng tôi với

kết quả nghiên cứu của một số tác giả thấy rằng việc điều trị ngoại trú cho bệnh

nhân ĐTĐ tại khoa phòng khám Bệnh viện A Thái Nguyên là có hiệu quả.

Bên cạnh xét nghiệm HbA1c chúng tôi làm xét nghiệm Glucose máu lúc

đói và kết quả cho thấy Glucose máu lúc đói trung bình là 7,96  2,43. Tỷ lệ

bệnh nhân có mức glucose máu tốt là 14,4% ; trung bình là 17,78% ; kém là

67,78%.. Chính vì vậy mà tỷ lệ bệnh nhân có đồng thời hàm lƣợng HbA1c và

glucose máu ở mức tốt còn thấp (7,22%), tỷ lệ bệnh nhân có đồng thời HbA1c

và glucose máu ở mức kém còn cao chiếm 26,11% [bảng 3.9)]. Kết quả này

có thể là do bệnh nhân chƣa thực hiện đúng, thƣờng xuyên, liên tục chế độ

điều trị nên trong một vài ngày lƣợng glucose máu có thể thay đổi trong khi

HbA1c chƣa kịp thay đổi. Điều này nói lên là trong điều trị chúng ta chƣa

hƣớng dẫn bệnh nhân kỹ lƣỡng về tuân thủ điều trị hoặc bệnh nhân không

thực hiện thƣờng xuyên, liên tục theo hƣớng dẫn.

- Chỉ số lipid máu: ĐTĐ gây nên nhiều tác hại trực tiếp đến sức khỏe,

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

tính mạng ngƣời bệnh. Nguyên nhân dẫn đến sự nguy hại của bệnh không chỉ

là do tăng mức glucose máu mà còn do phức hợp các chuyển hóa khác tham

gia vào quá trình tiến triển của bệnh, đặc biệt là rối loạn chuyển hóa lipid máu.

Bất thƣờng về lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ có thể độc lập hoặc thứ phát do

kiểm soát glucose kém. Bất thƣờng này là yếu tố nguy cơ của nhiều biến

chứng. Bên cạnh việc kiểm soát glucose máu cho bệnh nhân ĐTĐ thì việc

kiểm soát lipid máu cũng là một phần rất quan trọng. Nghiên cứu trên thế giới

cũng nhƣ ở Việt Nam đều có chung một nhận xét: có thể gặp 70-100% bệnh

nhân ĐTĐ týp 2 có bất thƣờng một hoặc nhiều thành phần lipid máu, điểm

nổi bật của bất thƣờng lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là tăng hàm lƣợng

triglycerid và giảm hàm lƣợng HDL-C [5], [27], [37], [55].

Nghiên cứu của tác giả Hoàng Trung Vinh năm 2006 cho thấy tỷ lệ rối

loạn Cholesterol tăng 61,90%, triglycerid tăng 59,04%, LDL-C tăng 68,57%

[46]. Nghiên cứu của Trần Vĩnh Thủy (2007) tại Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ

rối loạn cholesterol tăng 88,8% ; triglycerid tăng 79,5% ; LDL-C 55,1% ;

HDL-C 37,2% [42]. Qua nghiên cứu của tác giả trên ta thấy tỷ lệ rối loạn

chuyển hóa các thành phần lipid ở bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ cao. Nghiên cứu

của tác giả Nguyễn Thị Khang tại Bệnh viện C–Thái Nguyên (2009) cho thấy

kết quả tƣơng tự nhƣ các tác giả trên: cholesterol ở giới hạn bệnh lý là

67,2% ; triglycerid 59,0%; HDL-C 36,9% ; LDL-C 52,5%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi với tổng số 180 bệnh nhân ĐTĐ điều trị

ngoại trú tại Bệnh viện A Thái Nguyên cũng có sự rối loạn thành phần lipid

máu: Cholesterol ở giới hạn bệnh lý (>5,2 mmol/l) là 42,22% ; triglycerid >

2,3 mmol/l là 76,67% ; HDL-C ≤0,9mmol/l là 2,22% ; LDL-C >,12 mmol/l

bằng 38,89% [bảng 3.12]. Mặc dù kết quả trên là tốt hơn so với các nghiên

cứu khác nhƣng tỷ lệ bệnh nhân rối loạn thành phần lipid vẫn còn cao, trong điều

trị cần chú ý tới việc hƣớng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống, giảm mỡ động vật,

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

đồng thời dùng thêm các thuốc chống rối loạn lipid máu cho bệnh nhân.

- Các biến chứng: ĐTĐ là một bệnh gây nhiều biến chứng và diễn biến

một cách âm thầm. Nguy cơ chính đƣa đến các biến chứng là glucose máu cao

nhƣng cũng rất khó xác định đó là bệnh đồng thời hay là xuất hiện do bệnh

ĐTĐ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 139/180 chiếm 77,22% có bệnh ở

răng miệng nhƣ rụng răng, viêm quanh răng, áp xe quanh răng, viêm lợi đƣợc

xác định bằng khám chuyên khoa. Tỷ lệ này rất cao so với nghiên cứu của Vũ

Tiến Thăng (2004) là 38,9% ; Triệu Quang Phú (2006) là 22,0% ; Bùi Thế

Bừng tại Bắc Giang là 35,4% có biến chứng về răng lợi. Nhƣ vậy trong điều

trị ĐTĐ cần hƣớng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng, những trƣờng hợp

viêm nặng cần đƣợc điều trị thích hợp.

- Biến chứng mạch vành tỷ lệ phát hiện bằng điện tâm đồ của chúng tôi

là 15,48% so với nghiên cứu của các tác giả Vũ Tiến Thăng 38,9% [36] ;

Nguyễn Thị Khang 36,1% [20] thì thấp hơn rất nhiều. Điều đó có thể là do trong

quá trình điều trị tại phòng khám những bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu cơ tim

trên điện tâm đồ đã đƣợc các bác sĩ cho dùng thêm thuốc giãn mạch vành.

- Biến chứng mắt, đặc biệt là biến chứng võng mạc mặc dù không gây

nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân nhƣng gây mù lòa, tàn phế, ảnh hƣởng

rất lớn đến chất lƣợng cuộc sống. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Bích

Đào (1999) biến chứng mắt là 76,5%, trong đó có đục thủy tinh thể [14]. Kết

quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Kim Lƣơng, Thái Hồng Quang năm 2000

biến chứng võng mạc là 22,22% [28], Vũ Tiến Thăng (2004) biến chứng mắt

trong đó có đục thủy tinh thể và bệnh lý võng mạc là 33,33% ; Nghiên cứu

của Nguyễn Thị Khang biến chứng mắt là 20,50%. Nghiên cứu của chúng tôi

tỷ lệ này là 26,82%. Nhƣ vậy so sánh các kết quả cho thấy càng về những

năm gần đây tỷ lệ biến chứng mắt ở bệnh nhân ĐTĐ càng giảm đi, có lẽ một

phần do công tác quản lý và điều trị ĐTĐ có nhiều tiến bộ nhƣng cũng có thể

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

do tuổi đối tƣợng mắc ĐTĐ ngày càng trẻ, vì vậy chúng ta cần giáo dục và

hƣớng dẫn bệnh nhân tốt hơn về bệnh ĐTĐ dể đề phòng các biến chứng giúp

họ đảm bảo chất lƣợng cuộc sống về lâu dài.

4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh

nhân ĐTĐ

ĐTĐ là một bệnh có tỷ lệ mắc ngày càng cao, giai đoạn đầu có thể âm

thầm các biểu hiện triệu chứng, sự tăng glucose máu gây ra nhiều biến chứng.

Nhiều yếu tố nhƣ tuổi tác, thể trạng, chế độ sinh hoạt, lao động có tác động

đến sự tiến triển của bệnh. Hàm lƣợng HbA1c là một chỉ điểm rất tốt để theo

dõi điều trị ĐTĐ, nó liên quan chặt chẽ với các biến chứng thoái hóa của

bệnh ĐTĐ.

- Điều kiện làm việc và sinh hoạt ảnh hƣởng nhiều đến việc tuân thủ

cũng nhƣ kết quả điều trị bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân

chủ yếu ở vùng phía Tây của thành phố Thái Nguyên, chủ yếu là vùng nông

thôn nên tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu làm ruộng chiếm 57,22% và cán bộ hƣu

trí là 32,22% [bảng 3.2]. Nhƣ vậy bệnh ĐTĐ không chỉ tập trung ở khu vực

thành thị và khu công nghiệp lớn nữa mà ngày càng lan rộng, đó chính là khó

khăn cho công tác quản lý và điều trị ĐTĐ [6]. Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ

nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho

thấy kết quả kiểm soát đƣờng huyết dựa vào HbA1c ở mức tốt của nhóm đối

tƣợng làm ruộng còn thấp (17,14%), mức kém còn cao chiếm tỷ lệ 40,95%.

Trong khi ở nhóm đối tƣợng là cán bộ hƣu hàm lƣợng HbA1c ở mức tốt là

50% và mức kém chỉ là 10,34% [bảng 3.18]. Có lẽ kết quả nhƣ vậy là do ở

đối tƣợng làm ruộng thì trình độ thấp hơn, những hiểu biết về bệnh ĐTĐ còn

hạn chế. Mặt khác điều kiện kinh tế cũng không đƣợc đầy đủ, ổn định nên

việc thực hiện tiết chế trong điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Để khắc phục

điều này chúng ta cần có công tác tuyên truyền giáo dục sức khỏe về bệnh

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

ĐTĐ tốt hơn trong cộng đồng.

- Tuổi: Theo nghiên cứu của Vũ Tiến Thăng, tuổi bệnh nhân càng cao thì

càng khó đạt đƣợc đích điều trị nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi thấy

nhóm tuổi lớn hơn 70 kiểm soát đƣờng huyết ở mức kém chiếm 32,14%;

nhóm tuổi 41- 50 hàm lƣợng HbA1C chiếm 44% [bảng 3.16] . Điều này dễ lý

giải vì lứa tuổi 41-50 là tuổi còn lao động và giao lƣu xã hội nên họ rất khó

thực hiện tiết chế trong điều trị mặc dù đã đƣợc hƣớng dẫn (92,00%) đối

tƣợng trong nhóm tuổi này không tuân thủ điều trị [bảng3.15]. Nhƣ vậy chúng

ta cần thông tin đầy đủ cho họ thấy đƣợc những biến chứng nguy hiểm của

bệnh để họ tự giác tuân thủ điều trị đặc biệt là tiết thực.

Nguyên nhân dẫn đến việc nhóm đối tƣợng cao tuổi (>70) kiểm soát

đƣờng huyết kém có thể là do:

Phần lớn bệnh nhân cao tuổi hạn chế về tiếp thu, tuyên truyền.

Đa số bệnh nhân ăn uống phụ thuộc vào gia đình nên rất khó tuân thủ

chế độ ăn uống.

Tuổi cao không tập thể dục đƣợc.

Chính vì vậy mà 100% đối tƣợng >70 tuổi không tuân thủ chế độ điều trị

[bảng 3.15].

Ngoài ra còn một số lý do khác nữa là: ức chế tâm lý khi bị bệnh, tuổi

cao bệnh kéo dài, bệnh nhân thƣờng có tƣ tƣởng phó mặc cho số phận và

quan niệm “thất thập cổ lai hy”.

Bên cạnh đó có thể có nhiều yếu tố khác của bệnh kèm theo cũng ảnh

hƣởng tới kết quả điều trị nhất là rối loạn về chuyển hóa lipid.

- Thời gian mắc bệnh kéo dài cũng khó đạt đƣợc mức đƣờng huyết chấp

nhận. Những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 5 năm hàm lƣợng HbA1c

kém chiếm tỉ lệ cao nhất là 40,62%, có 28,12% bệnh nhân có mức HbA1c tốt.

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh <1 năm có hàm lƣợng HbA1c kém”

chỉ là 10,00% và HbA1c ở mức tốt là 40,00% [bảng 3.17]. Do vậy việc phát

hiện và điều trị sớm bệnh ĐTĐ là hết sức quan trọng.

- Hàm lƣợng HbA1c máu của bệnh nhân ĐTĐ với chỉ số BMI và chỉ số

WHR [bảng 3.19; 3.20]: mức cân bằng đƣờng huyết có phụ thuộc vào thể

trạng của bệnh nhân. Nhóm đối tƣợng có BMI trung bình hàm lƣợng HbA1c

máu ở mức tôt chiếm tỷ lệ cao nhất 33,87% và HbA1c ở mức kém thấp nhất

23,38%. Nhóm đối tƣợng có BMI béo độ I hàm lƣợng HbA1c ở mức kém là

50%, tỷ lệ này ở nhóm thừa cân là 39,53%.

Nhóm đối tƣợng có vòng eo/vòng hông bình thƣờng hàm lƣợng HbA1c

ở mức kém là 13,27%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhốm đói tƣợng béo trung tâm

là 50,64%.

Nhƣ vậy thể trạng của bệnh nhân có ảnh hƣởng tới việc kiểm soát

Glucose máu nên ngoài việc dùng thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ thì việc hƣớng

dẫn họ hoạt động thể lực và tiết chế điều trị để đạt cân nặng lý tƣởng là hết

sức cần thiết

- Qua nghiên cứu chúng tôi thấy biến chứng về mạch vành chiếm tỷ lệ

cao ở nhóm đối tƣợng có hàm lƣợng HbA1c kém [bảng 3.25]. Điều này

khuyến cáo lâm sàng phải có kế hoạch điều trị trƣớc mắt cũng nhƣ lâu dài để

đạt đƣợc mức cân bằng glucose máu nhằm hạn chế các biến chứng của bệnh

ĐTĐ. Mặt khác xét nghiệm và điện tâm đồ cần đƣợc đƣa vào làm xét nghiệm

cơ bản đối với bệnh nhân ĐTĐ vì nhiều bệnh nhân ĐTĐ có thiếu máu cơ tim

nhƣng trên lâm sàng không biểu hiện triệu chứng.

- Về sự tuân thủ trong điều trị, khi phỏng vấn 180 bệnh nhân chúng tôi

nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị còn thấp chỉ đạt 14,44% và có tới

154 bệnh nhân chiếm 85,56% [bảng 3.14] không tuân thủ điều trị hoặc có

tuân thủ nhƣng không thƣờng xuyên mặc dù đã đƣợc hƣớng dẫn. Khó khăn

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nhất với bệnh nhân là việc thực hiện chế độ ăn, chỉ có 27/180 bênh nhân thực

hiện chế độ ăn theo hƣớng dẫn. Trong khi đó 99,44% tuân thủ chế độ thuốc,

91,11% tuân thủ chế độ luyện tập. Điều này chứng tỏ không phải là họ không

có ý thức thực hiện chế độ ăn mà có thể là do bệnh nhân ăn chung với gia

đình, việc thực hiện một thực đơn riêng là khó khăn, mặt khác điều kiện lao

động, sinh hoạt, kinh tế của họ cũng chƣa đáp ứng đƣợc việc tiết chế điều trị

vì bệnh nhân của chúng tôi chủ yếu sống ở khu vực nông thôn có thu nhập thấp.

Bệnh nhân có tuân thủ chế độ ăn hàm lƣợng HbA1c ở mức tốt là 85,18%

tuy nhiên vẫn còn 7,4% có hàm lƣợng HbA1c ở mức kém [bảng 3.23]. Bệnh

nhân có chế độ luyện tập không đều có hàm lƣợng HbA1c ở mức kém là

62,50% [bảng 3.24] nhƣng vẫn còn 2,60% bệnh nhân tuân thủ chế độ luyện

tập có HbA1c ở mức kém. Bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị đạt mức kiểm

soát đƣờng huyết tốt là 88,46% trong khi đó ở nhóm không tuân thủ điều trị

tỷ lệ này chỉ đạt 19,48%. Qua đây ta thấy rõ tầm quan trọng của cả ba chế độ

ăn uống, luyện tập hoạt động thể lực và thuốc hạ đƣờng huyết. Vì vậy trong

điều trị cần hết cức chú trọng việc giải thích cho ngƣời bệnh tầm quan trọng

của việc tuân thủ điều trị đồng thời hƣớng dẫn họ thực hiện.

Khi xét mối liên quan giữa nhóm tuổi với sự tuân thủ điều trị thì nhận

thấy nhóm đối tƣợng có tuổi >70 có 100% không tuân thủ điều trị, ở nhóm

đối tƣợng từ 41 - 50 có 92% không tuân thủ chế độ điều trị. Nhƣ vậy chúng ta

thấy rằng tuổi tác và điều kiện lao động sinh hoạt là những cản trở bệnh nhân

tuân thủ chế độ điều trị. Khi phỏng vấn trên 80% bệnh nhân trả lời: “ vấn đề

thực hiện chế độ ăn là khó khăn nhất của họ”. Có khó khăn này là vì họ sinh hoạt

cùng gia đình, cộng đồng mà những ngƣời thân trong gia đình, bạn bè anh em

hàng xóm chƣa hiểu đƣợc tầm quan trọng của việc tiết chế điều trị nên chƣa

tạo điều kiện cho họ thực hiện. Nhƣ vậy ngoài việc hƣớng dẫn chế độ điều trị

cho bệnh nhân ĐTĐ cần giáo dục thêm cho những ngƣời thân của họ và rộng hơn

là cả cộng đồng những hiểu biết về bệnh ĐTĐ để mọi ngƣời nhất là những

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

ngƣời thân của bệnh nhân thông cảm giúp đỡ họ tuân thủ chế độ điều trị.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu về thực trạng kiểm soát đƣờng huyết ở 180 bệnh nhân

ĐTĐ đang đƣợc điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh Bệnh viện A Thái

Nguyên, chúng tôi rút ra kết luận sau:

1. Kết quả điều trị

Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc cải thiện về triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ cao

(72,22%). Hàm lƣợng HbA1c trung bình ở đối tƣợng nghiên cứu là 6,93 

0,98% thuộc vùng kiểm soát chấp nhận đƣợc.

Qua nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị thông qua các mức HbA1c có:

29,44% đạt mức kiểm soát tốt; 40,56% đạt mức kiểm soát trung bình; 30,00%

đạt mức kiểm soát kém.

Sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn thành phần lipid máu còn cao:

42,22% bệnh nhân có chỉ số Cholesterol TP ở giới hạn bệnh lý, 76,67% bệnh

nhân có chỉ số triglycerid ở giới hạn bệnh lý.

Nồng độ các enzym SGOT, SGPT, creatinin trong giới hạn cho phép.

2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh

nhân ĐTĐ

Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị còn thấp chỉ đạt 14,44% do tỷ lệ không

tuân thủ chế độ ăn cao (85%).

Sự kiểm soát glucose máu kém có liên quan đến nghề nghiệp, thời gian

mắc bệnh, sự tuân thủ điều trị..

- Thời gian mắc bệnh dài cũng khó điều trị để đạt đƣợc hàm lƣợng

HbA1c ở mức chấp nhận. Những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh >5 năm

hàm lƣợng HbA1c ở mức kém là 40,62%.

- Bệnh nhân ĐTĐ có hàm lƣợng HbA1c ở mức kém thì tỉ lệ biến chứng

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

mạch vành chiếm tỷ lệ cao (50%.)

- Chỉ số BMI: Bệnh nhân có chỉ số BMI càng cao thì càng khó điều trị đạt

mức chấp nhận: 50% đối tƣợng có BMI béo độ I ở mức HbA1c kém, tỷ lệ này ở

đối tƣợng BMI thừa cân là 39,53% và ở đối tƣợng BMI trung bình là 23,38%.

- Nhóm bệnh nhân có tỷ số vòng eo/ vòng hông càng cao thì kiểm soát

glucose máu càng kém: 50,64% số đối tƣợng béo trung tâm ở mức HbA1c

kém trong khi đó ở đối tƣợng có chỉ số vòng eo/ vòng hông bình thƣờng mức

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

HbA1c kém là 13,27%.

KHUYẾN NGHỊ

Trên cơ sở các kết quả nghiên cứu trên chúng tôi có một số khuyến

nghị sau:

1. Trong điều trị cần chú ý đến vấn đề chống rối loạn Lipid máu cho

bệnh nhân bằng cách sử dụng thêm thuốc chống rối loạn lipid máu và hƣớng

dẫn bệnh nhân chế độ ăn ít mỡ động vật.

2. Kiểm tra chặt chẽ về tuân thủ chế độ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ tại

viện cũng nhƣ tại nhà để góp phần ổn định đƣờng huyết cho bệnh nhân và hạn

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

chế các biến chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Phạm Hoài Anh (2003), Nghiên cứu rối loạn chuyển hoá lipid máu ở bệnh

nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại Bệnh viện đa khoa trung ương

Thái Nguyên, Luận văn thạc sỹ Y học, tr.30-45.

2. ADVANCE (2009), Kiểm soát chặt chẽ đƣờng huyết, huyết áp sẽ đem lại

thêm nhiều lợi ích hơn cho bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2,

www.tanghuyetap.com, Hội Tim Mạch học Việt Nam.

3. Tạ Văn Bình (2005), ”Ảnh hƣởng của thói quen ăn uống và tình trạng hoạt

động thể lực đến rối loạn chuyển hóa đƣờng”. Tạp chí Y học thực hành,

Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, tr. 784-790.

4. Tạ Văn Bình (2006), Dịch tễ học bệnh đái tháo đường ở Việt Nam các

phương pháp điều trị và biện pháp dự phòng, Nhà xuất bản Y học Hà

Nội, tr 105.

5. Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đường và tăng glucose máu. Nhà xuất

bản Y học Hà Nội, tr 16-52, tr 265 - 272, tr 615, 616

6. Tạ Văn Bình (2007), Những thử thách hiện tại chiến lược phòng ngừa tử

vong để cải thiện sống còn cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2, Hà

Nội 5/7/2007, tr. 7-11.

7. Tạ Văn Bình, Nguyễn Huy Cƣờng (2008), Phòng và điều trị bệnh đái tháo

đường, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr 7, tr. 36.

8. Bùi Thế Bừng (2004), Nghiên cứu hàm lượng một số thành phần lipid máu

và mối liên quan với biến chứng mãn tính thường gặp ở bệnh nhân đái

tháo đường týp 2, Luận văn thạc sỹ Y học, tr. 30-45.

9. Nguyễn Huy Cƣờng (2002), Bệnh đái tháo đường những quan điểm hiện

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

đại, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 15, tr. 139 - 140.

10. Nguyễn Huy Cƣờng, Tạ Văn Bình, Trần Đức Thọ và cộng sự (2002),

"Điều tra dịch tễ bệnh đái tháo đƣờng và giảm dung nạp glucose khu

vực Hà Nội 1999 - 2001", Hội nội tiết và đái tháo đường Việt Nam

viện tim mạch Quốc gia, Chƣơng trình nội tiết sau đại học lần thứ 3,

Hà Nội 2/08/2002, tr.1-15.

11. Nguyễn Huy Cƣờng (2005), Bệnh nội tiết chuyển hoá đái tháo đường,

Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 128 - 132, tr.147-169.

12. Nguyễn Huy Cƣờng (2006), Sulphonylurea trong điều trị đái tháo đường

týp 2: những gì chúng ta còn chưa biết?, Hà Nội 20/04/2006, tr.1-16.

13. Đào Thị Dừa (2010), "Kiểm soát chuyển hóa bệnh nhân đái tháo đƣờng

kèm béo phì điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ƣơng Huế", Tạp chí

y học thực hành số 703 /2010, tr. 5-9.

14. Nguyễn Thị Bích Đào, Mai Thế Trạch (1999), "Nghiên cứu một số đặc

điểm lâm sàng bệnh đái tháo đƣờng týp 2", Tạp chí Y học thực hành số

8/1999, tr. 40-42.

15. Viên Văn Đoan, Đồng Văn Thành. Nguyễn Thị Hồng Vân (2011),

"Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân đái tháo đƣờng

type 2", Tạp chí Nội tiết đái tháo đường số đặc biệt ngày 14/5/2011, tr.

262-267

16. Nguyễn Tá Đông, Nguyễn Hải Thuỳ, Huỳnh Văn Minh (2008), "Nguy cơ

và giá trị dự báo của các chỉ số biến thiên nhịp tim đối với tử vong và

các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2", Kỷ yếu toàn

văn các đề tài khoa học, Hội nghị đái tháo đƣờng - nội tiết - rối loạn

chuyển hoá miền Trung mở rộng lần thứ IV, tr.848-85.

17. Hoàng Thị Đợi (2007), Nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường typ 2

đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Nguyên năm 2006, Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, tr. 20 – 41.

18. Võ Thị Hoa, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Hải Thuỳ (2007), "Yếu tố nguy

cơ ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có điện tim găng sức dƣơng tính",

Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị đái tháo đường - nội

tiết - rối loạn chuyển hoá Miền Trung mở rộng lần thứ IV, tr.889-895.

19. Hội nội tiết và đái tháo đường Việt nam, Khuyến cáo về bệnh đái tháo

đường, Nhà xuất bản Y học, 2009, tr. 25-40, 98-99

20. Nguyễn Thị Khang (2009), Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo

đường typ 2 bằng Diamicron kết hợp Metformin tại bệnh viện C Thái

Nguyên, Luận án Bác sĩ chuyên khoa cấp 2, tr.33-45

21. Hà Huy Khôi (2002), Dinh dưỡng lâm sàng, Nhà suất bản Y học,

tr.202-222.

22. Hoàng Thị Bích Ngọc (2001), Sinh hoá bệnh đái tháo đường, Nhà xuất

bản Y học, tr. 63-64.

23. Nguyễn Thanh Mạnh, Nguyễn Hải Thủy (2008), "Khảo sát một số yếu tố

ảnh hƣởng kiểm soát đƣờng máu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng cao tuổi",

Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị đái tháo đƣờng nội tiết

và rối loạn chuyển hóa Miền Trung lần thứ VI, Bộ Y tế xuất bản 9/

2008, tr. 255-259.

24. Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2006), Khuyến cáo của Hội tim mạch học

Việt Nam về chẩn đoán, điều trị dự phòng tăng huyết áp ở người lớn,

Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá giai đoạn 2006 -

2010, Nhà xuất bản Y học, tr. 8.

25. Phạm Thị Lan, Phạm Huy Dũng, Tạ Văn Bình (2004), "Tìm hiểu gánh

nặng chi trả của bệnh nhân đái tháo đƣờng điều trị nội trú tại bệnh viện

nội tiết năm 2001", Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị

khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ II,

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

11/2004, tr.303-307.

26. Nguyễn Thị Hồng Loan (2008), "Bệnh đái tháo đƣờng týp 2", chuyên đề

nội tiết chuyển hoá, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 197- 203.

27. Nguyễn Kim Lƣơng (2000), "Rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân đái

tháo đƣờng týp 2", Tạp chí Y học thực hành số 2/2000, tr 20-26.

28. Nguyễn Kim Lƣơng, Thái Hồng Quang (2000), "Bệnh mạch máu và rối

loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2", Tạp chí Y

học thực hành số 3/ 2000, tr. 37-40.

29. Pharmacy (2007), Diamicron MR, www.beepharmacy.com, tr.7-11.

30. Triệu Quang Phú (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và sự thay đổi

hàm lượng thành phần lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại

Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn, Luận văn thạc sỹ Y học, tr.36-39.

31. Đỗ Trung Quân (2006), Y học chứng cứ trong đái tháo đường typ 2 ứng

dụng trong lâm sàng nhằm kiểm soát tối ưu đường huyết và biến

chứng mạch máu lớn, ban hành tiêu chuẩn cao hơn về chăm sóc bệnh

nhân đái tháo đường.

32. Đỗ Trung Quân (2007), Đái tháo đường và điều trị, Nhà xuất bản Y học

Hà Nội, tr 21 - 24, tr 75 - 86.

33. Thái Hồng Quang (2001), Bệnh nội tiết, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr.

257-258, tr.267.

34. Thái Hồng Quang (2008), Bệnh nội tiết, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr

281-328.

35. Trƣơng Văn Sáu (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh

viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, Luận văn thạc sỹ Y học, tr. 29-38.

36. Vũ Tiến Thăng (2004), Nghiên cứu hàm lượng HbA1c, insulin huyết thanh

và mối liên quan với một số chỉ số sinh hoá, lâm sàng ở bệnh nhân đái

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

tháo đường týp 2, Luận văn thạc sỹ Y học Trƣờng Đại học Y khoa -

Đại học Thái Nguyên, tr. 24-38.

37. Trần Đức Thọ, Lê Thị Thu Hà (1999), Nghiên cứu cƣờng insulin, rối loạn chuyển hoá lipid và HbA1c ở ngƣời đái tháo đƣờng týp 2, Tổng hội Y Dược học Việt Nam, số 3/1999, tr. 28-31.

38. Trần Đức Thọ (2004), Bài giảng bệnh học nội khoa tập I, Nhà xuất bản Y

học Hà nội, tr 260.

39. Trần Đức Thọ (2004), Bệnh học nội khoa tập I, Bài giảng dành cho đối

tƣợng sau đại học, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr 214 - 222.

40. Trần Đức Thọ (2008), Điều trị học nội khoa tập II, Nhà xuất bản Y học

Hà Nội, tr 208.

41. Vũ Thị Thu Thuỷ, Danh Thị Hồng Thu, Nguyễn Anh Thu (2003), Bƣớc đầu đánh giá kết quả HbA1c trong điều trị đái tháo đƣờng týp 2, Tổng Hội Y Dược học Việt Nam số 4/2003, tr. 18-22.

42. Trần Vĩnh Thuỷ (2007), Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn chuyển hoá lipid máu bệnh đái tháo đường týp 2 bằng mediator tại bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên, Luận văn thạc sỹ Y học, tr. 28-41.

43. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), "Bệnh đái tháo đƣờng", Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí

Minh, tr 347.

44. Nguyễn Bá Việt (2005), "Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 dựa vào nồng độ glucose và HbA1c". Tạp chí Y học Việt Nam số 1/2005.

45. Hoàng Trung Vinh (2004), "Nghiên cứu nồng độ HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2", Tạp chí Y học Việt Nam, số 12/2004), tr. 6-10. 46. Hoàng Trung Vinh (2006), "Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh

nhân đái tháo đƣờng týp 2 trên 60 tuổi", Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị đái tháo đƣờng, nội tiết và rối loạn chuyển hoá miền Trung lần thứ VI, Bộ Y tế xuất bản 9/2008, tr. 312-318

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

47. Hoàng Trung Vinh (2007), Đánh giá tình trạng kiểm soát một số chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyể hóa lần

thứ III, nhà xuất bản y học 11/2007, tr. 339-343

Tiếng Anh:

48. Case report (2008), Metformin treatment in a patient with metabolic

syndrome, Cardiology review

49. George E. Dailey. et al (2002), Lipid effects of Glyburide/Metformin

tabetes in patients with typ 2 diabetes mellitus with poor glycemic

control and dyslipidemia in an open - label extension study, Published

by elsevier science Inc.

50. G. Schernthaner. et al (2004), Guide study: double - blind comparison of

once - daily Gliclazide MR and Glimepiride in typ 2 diabetes patients,

European journal of clinical investigation, pp 535-542.

51. Joe A. Floerence và Bryan F. yeager (1999), Treatment of Type 2

Diabetes Mellitus, American Family Physician

52. Kuzuya T. et al (2002), Report of the Committee on the classification and

diagnostic criteria of diabetes mellitus, National Diabetes Data Group,

pp 65-85.

53. Manouchehr Nakhjavani. et al (2008), HbA1c negatively correlates with

LCAT activity in type 2 diabetes, Volume 81, pp 38 - 41.

54. Mayfield J.E(1998), Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus:

New Criteria, American family physician.

55. Robert R. Henry (2003), Preventing cardiovascular complications of typ 2

diabetes: focus on lipid management, pp. 1063- 1071.

56. Saenz A. et al (2005), Metformin monotherapy for type 2 diabetes mellitus,

The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews, issue 3.

57. UK prospective diabetes study 7 (1990), response of fasting plasma

glucose to diet therapy in newly presenting typ 2 diabetic patients,

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

UKPDS group, pp. 905.

Phụ lục 1:

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số: …………../BA

I. Hành chính:

1. Họ và tên: ................................................................................................................ Tuổi: ................................... Giới: .............................................

2. Nghề nghiệp: ...................................................................................................................................................................................................................................

3. Địa chỉ: .........................................................................................................................................................................................................................................................

II. Chuyên môn:

1. Thời gian phát hiện ra bệnh

Dƣới 1 năm Từ 1 - < 5 năm Từ 5 - < 10 năm > 10 năm

2. Cân nặng: ................. Chiều cao: .................... BMI: ................................

3. Vòng eo / vòng hông (WHR): + Vòng eo ....................................................

+ Vòng hông : ..............................................

4. Triệu chứng lâm sàng:

Ăn nhiều Khó ngủ

Uống nhiều Rối loạn tiêu hoá

Đái nhiều Đau đầu

Gầy sút Đau ngực

Mệt mỏi Tê bì rối loạn cảm giác

5. Đã đƣợc dùng thuốc chƣa.

Đã dùng thuốc:

Chƣa dùng thuốc, chỉ điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập.

Nếu đã dùng thuốc thì trả lời các câu tiếp.

6. Dùng thuốc gì:

Nhóm Metformin Biệt dƣợc: ........................ Liều dùng ................

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Nhóm Sulphonylurea Biệt dƣợc: ........................ Liều dùng ................

Insulin T/d nhanh T/d trung bình T/d chậm

Khác…………………………

7. Tình hình dùng thuốc:

Đều Không đều:

Dở thuốc Dùng thuốc khác với đơn của bác sĩ:

8. Ông (bà) có đƣợc hƣớng dẫn chu đáo về chế độ ăn hay không ?

Có Không

9. Chế độ ăn của ông (bà):

Không thay đổi

Có thay đổi ít

Có thay đổi theo chế độ riêng.

10. Ai là ngƣời hƣớng dẫn ông (bà) về chế độ ăn:

Bác sĩ điều trị

Điều dƣỡng

Khác.

11. Từ khi bị đái tháo đƣờng chế độ luyện tập của ông (bà) nhƣ thế nào:

Đều. Không đều Không bao giờ

(Điều đƣợc hiểu là 5 ngày / tuần)

12. Hình thức luyện tập của ông (bà) là gì ?

Tập thể dục buổi sáng. Đi bộ

Tập dƣỡng sinh Khác

13. Huyết áp động mạch:

Tăng HA: Có Không:

Huyết áp: ………….. mmHg

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

14. Biến chứng:

14.1. Biến chứng vi mạch: Có Không

+ Võng mạc: Có Không

+ Thận: Có Không

Protein niệu: ……….g/24h

Ure ……….. mmol/l, Creatinin: ………… mol/l

14.2. Biến chứng mạch máu lớn: Có Không

+ Bệnh mạch vành: + Tắc mạch chi dƣới

+ Tai biến mạch máu não: + Biến chứng mạch máu khác:

14.3. Biên chứng thần kinh ngoại biên: Có Không

15. Đƣờng máu lúc đói: ................... mmol/l

16. HbA1C …………………….%

17. Biến chứng răng, lợi

18. Công thức máu: Hồng cầu:.........1012/l ; Bạch cầu: …………..109/l

Hb: ................................. g/l

19. Triglycerid ………………………… mmol/l.

20. Choletrol …………………………...

21. HDL - C ......................................... mmol/l

22. HDL - C ......................................... mmol/l

23. SGOT ............................................. U/l

24. SGPT .............................................. U/l

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Thái Nguyên, ngày ….. tháng …. năm 2011

Phụ lục 2:

CHẾ ĐỘ ĂN CHO NGƢỜI ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

Bệnh nhân ĐTĐ cũng có nhu cầu năng lƣợng nhƣ ngƣời bình thƣờng.

Nhu cầu này tăng hay giảm và thay đổi khác nhau ở mỗi ngƣời tuy nhiên cũng

có những điểm chung nhƣ:

- Tùy theo tuổi (tuổi đang lớn cần nhiều năng lƣợng hơn ngƣời lớn tuổi)

- Tùy theo loại công việc nặng hay nhẹ

- Tùy theo thể trạng béo hay gầy

I. NHU CẦU NĂNG LƢỢNG CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ TẠI CỘNG ĐỒNG

Mức lao động Nam Nữ

Vừa 30Kcal/kg thể trọng/ ngày 25Kcal/kg thể trọng/ ngày

Tĩnh tại 35Kcal/kg thể trọng/ ngày 30Kcal/kg thể trọng/ ngày

Nặng 45Kcal/kg thể trọng/ ngày 40Kcal/kg thể trọng/ ngày

Khi cần tăng thể trọng cho thêm 300 - 500 kcl/ngày

Khi cần giảm thể trọng trừ đi 500 kcl/ngày

II. TỶ LỆ CÁC CHẤT TRONG CHẾ ĐỘ ĂN CỦA NGƢỜI ĐTĐ

1- Prôtein ( chất đạm) gồm thịt, cá, thủy sản (mực, tôm, lƣơn, cua, ...) và

các sán phẩm chế biến từ thịt cá nhƣ giò lụa , pa- tê, chả, chả cá, chả

mực...đậu đỗ, đậu phụ... nên chiếm 15 – 20 % năng lƣợng của khẩu phần ăn

2- Lipid ( chất béo) gồm mỡ động vật và dầu thực vật không nên vƣợt

quá 25 – 30 % tổng năng lƣợng.

3- Glucid ( tinh bột và đƣờng) gồm: gạo, ngô, hạt mì, kê, cao lƣơng ,

đƣờng , khoai, sắn..và các sản phẩm chế biến nhƣ bún, mì gạo, miến,bánh

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

mì... Năng lƣợng cung cấp từ Glucid nên chiếm từ 50 – 60% tổng năng lƣợng.

Ngƣời bệnh ĐTĐ cần hạn chế các thực phẩm này so với ngƣời bình

thƣờng.

4- Sữa và các sản phẩm chế biến từ sữa: nên sử dụng sữa chua không

đƣờng hoặc các loại sữa có công thức riêng cho ngƣời bệnh tiểu đƣờng.

5- Đƣờng, bánh, mứt, kẹo, trái cây khô nhƣ mít khô, vải khô, chuối

khô: Kiêng hay hạn chế tối đa

6- Rau quả tƣơi: Ăn thoải mái các loại rau tƣơi để đảm bảo các loại

vitamin, sắt, i-ốt và sợi xơ có tác dụng chống táo bón, giảm tăng đƣờng huyết

sau bữa ăn, tạo cảm giác no bụng.

7- Rƣợu và đồ uống có cồn: Kiêng hay hạn chế tối đa. Rƣợu dễ làm

hạ đƣờng huyết , nhất là khi bệnh nhân không ăn. Rƣợu còn tƣơng tác với

thuốc giảm đƣờng huyết gây nhức đầu, nôn mửa, giãn mạch nhiều.khi làm lu

mờ triệu chứng hạ đƣờng huyết rất nguy hiểm.

8- Muối ăn: Không cần kiêng muối ăn, nhƣng không nên dùng quá 6

gam /ngày (tƣơng đƣơng với một thìa cà phê muối). ở ngƣời bệnh có tăng

huyết áp không nên dùng quá 3 gam/ ngày.

Nên phân phối năng lƣợng hợp lý bằng cách chia nhỏ các bữa ăn, ít ra là

3 bữa chính và có thể có từ 2- 3 bữa phụ xen vào các bữa chính. Mục đích

để tránh tăng đƣờng huyết nhiều sau khi ăn

Đối với bệnh nhân điều trị bằng isulin tác dụng chậm, dễ có xu hƣớng bị

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

hạ đƣờng huyết trong đêm, nên có các bữa ăn phụ trƣớc khi đi ngủ.

III. MỘT SỐ THỰC ĐƠN MẪU

* Thực đơn 1

Áp dụng đối với bệnh nhân nặng từ 43 - 45kg

Thứ 2 + 5

Thứ 3, 6, chủ nhật

giờ ăn 7h

Thứ 4, 7 Bánh mỳ 1/2 cái Giò lụa Dƣa chuột 100g

Phở thịt . Bánh phở 150g . Thịt nạc 30g . Hành 5g

Xôi đậu xanh . Gạo nếp 30g . Đậu xanh 10g . Vừng 10g

Trƣa 11h00

Cơm 2 lƣng bát . Gạo tẻ 70g

Cơm 2 lƣng bát . Gạo tẻ 70g Mƣớ đắng nhồi thịt . Mƣớp đắng 200g . Thịt nạc 100g Măng luộc 200g Chuối tây 1quả

Cơm 2 lƣng bát . Gạo tẻ 70g Cá kho 70g Đậu phụ luộc 5 miếng nhỏ (60g) Canh cải cúc nấu thịt . Cải cúc 2 mớ (150h). . Thịt sấn 30g

Trứng vịt luộc 1 quả (80g) Bắp cải cuốn thịt: . Bắp cải luộc 200g . Thịt lơn nạc vai 50g Đu đủ 50g

Khoai lang luộc 100g Bƣởi 100g

Sữa đậu nành 200ml Khoai sọ 150g

Cam 1 quả (100g) Khoai sọ luộc 150g

19h00 Cơm 2 lƣng bát

. Gạo tẻ 70g

Cơm 2 lƣng bát . Gạo tẻ 70g

Thịt nạc rim 6 miếng (50g) canh rau ngót 50g Giá + dƣa chuột trộn (150g) + dầu thực vật 5g

Cơm 2 lƣng bát . Gạo tẻ 70g Đậu quả xào gan . Đậu xanh cove 150g . Gan lợn 30g Canh rau cải nấu thịt . Rau cải 100g . Thịt lợn nạc 30g

21 giờ

Khoai sọ 100g

Sữa đậu nành 200ml (loại 150g/l)

Đậu phụ nhồi thịt rán sốt cà chua 3 miếng nhỏ. . Thịt nạc 50g . Cà chua 50g . Dầu thực vật 10g Xanh bí xanh . Bí xanh 200g . Tôm khô 10g Mỳ ăn liền 1/2 gói Rau cải xanh 100g

Giá trị dinh duỡng

Năng lƣợng 1514 Kcal Protein 75,7g Lipit 32,5g

Năng lƣợng 1512 Kcal Protein 73,8 Lipit 34,4

Năng lƣợng 1529 Kcal Protein 75,3g Lipit 33,2g

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Glucid 210,3

Glucid 218,3g

Glucid 224,1

Thực đơn 2: 1400 Kcal trong đó protein 52g, lipit 23g, glucid 245g

Áp dụng đối với bệnh nhân cân nặng từ 46 - 52kg

giờ ăn

Thứ 2 + 5

Thứ 3, 6, chủ nhật

Thứ 4, 7

Bánh mỳ 1/2 cái

Phở thịt

Cháo thịt

Sữa đậu nàh 1 cốc

. Bánh phở 150g

. Gạo 30g

(200ml)

. Thịt nạc 30g

. Hành 5g

Trƣa

Cơm 2 lƣng bát

Cơm 2 lƣng bát (100g

Cơm 2 lƣng bát

11h00

Rau cải nấu với thịt

gạo)

(100g gạo)

. Rau cải xanh 200g

Thịt bò xào giá

Thịt băm viên hấp với

. Thịt 30g

. Thịt bò 50g

đậu phụ.

. Giá đậu xanh 100g

. Thịt 30g

Canh rau ngót

. Đậu phụ 50g

. Rau ngót 50g

Đậu quả luộc 200g

. Cua 5 con

15h

Chuối tây 1 quả (70g) Quýt 100g (1 quả)

Sữa đậu nành 1 cốc

200ml

19h00 Cơm 2 lƣng bát

Cơm 2 lƣng bát

(100g gạo)

Cá kho củ cải

. Tôm rang 50g

Thịt gà 50g

. Cá 50g

. Bắp cải 200g

Canh cải cúc nấu tôm

. Củ cải 100g

. Cải cúc 2 mớ (100g)

su hào luộc 150g

. Tôm 5 con (10 g)

21 giờ Khoai sọ 150g

Chuối tây 1 quả (70 g) Đu đủ 50g (1 miếng

nhỏ)

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Thực đơn 3: 1600 Kcal trong đó protein 60g, lipit 27g, glucid 280g

Áp dụng đối với bệnh nhân cân nặng từ 46 - 53kg

giờ ăn

Thứ 2 + 5

Thứ 3, 6, chủ nhật

Thứ 4, 7

Xôi đỗ xanh

Phở thịt

Bánh mỳ 1 chiếc

. Gạo nếp 30g

. Bánh phở 150g

Sữa đậu nành 1 cốc

. Đỗ xanh 20g

. Thịt nạc 50g

200ml

Sữa đậu nành 1 cốc

200ml

Trƣa

Cơm 2 lƣng bát

11h00

(100g gạo)

. Đậu phụ sốt cà chua,

Cá kho 50g

Canh rau cải nấu chua

thịt

Cải bắp luộc 200g

. Rau cải 200g

. Đậu phụ 60g

Quýt 100g (1 quả nhỏ)

. Cua 10 con

Thịt lợn rim 5 tiếng

. Cà chua 50g

Quýt 100g (1 quả nhỏ)

. Thịt sấn 40g

Bắp cải luộc 100g

15h

Sữa đậu nành 1 cốc

Chuối 2 quả

Sữa đậu nành không

đƣờng 1 cốc 300ml

(300ml)

19h00 Cơm 2 miệng bát

Cơm 2 miệng bát

(100g gạo)

Súp rau, gà:

Thịt lợn sấn 3 miếng

Măng xào gan lợn

. Thịt gà 50g

(30g)

. Măng 100g

. Su hào 100g

- Tôm rang 30g

. Gan lợn 50g

Măng luộc trộn với

- Đỗ xào 200g

Chuối 70g

vừng lạc

- Dầu 5 g

Canh cải cúc 100g

. Măng 100g

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

. Vừng + lạc 50g

21 giờ Bích quy 50g

Sắn luộc 100g

Khoai sọ 200g

Thực đơn 4: 1800 Kcal trong đó protein 68g, lipit 30g, glucid 315g

Áp dụng đối với bệnh nhân cân nặng từ 54 - 60 kg

giờ ăn

Thứ 2 + 5

Thứ 3, 6, chủ nhật

Thứ 4, 7

Mỳ ăn liền 1 gói

Xôi đỗ xanh

Bánh mỳ 1 chiếc

. Gạo nếp 30g

Sữa đậu nành 1 cốc 200ml

. Đỗ xanh 20g

Sữa đậu nành 1 cốc 200ml

Cơm 2 miệng bát

Trƣa 11h00

(100g gạo)

Thịt lợn rim 50g

Thịt lợn rim 5 miếng

Xúp

Bắp cải luộc 200g

Bí xanh nấu tôm

. Sƣờn 100g

Cam 100g (1/2 quả)

. Bí xanh 200g

.Khoai tây 30g

. Tôm 20g

. Cà rốt 30 g

. Su hào 30g

Đậu phụ luộc 3 cái

15h

Khoai sọ 50g

Đu đủ 100g

Quýt 100g (1 quả)

19h00 Cơm 2 miệng bát

Cơm 2 miệng bát

(100g gạo)

Cá kho nhạt 60g

Trứng vịt đúc thịt

Thịt gà 50g

Bí đỏ 100g

. Thịt lợn 30g

Đậu quả luộc 200g

Giá đậu xanh 70g

. Trứng vịt 1 quả

Quýt 100g (1 quả)

Chuối tây 1 quả

Canh rau cải 200g

Chuối tây 1 quả

21 giờ Bánh mỳ 1 chiếc

Bánh bích quy 50g

Khoai lang 200g

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Các thực đơn trên chỉ có tính chất tham khảo, tuỳ theo khẩu vị, địa dƣ

từng vùng, mùa trong năm và điều kiện kinh tế có thể thay đổi các nhóm thức

ăn tƣơng đƣơng.

Ví dụ: Cá hoặc đậu phụ thay cho thịt, thay khoai sọ bằng xôi, bánh mỳ,

Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

bánh bao.

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện A Thái Nguyên

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TẠI BỆNH VIỆN A

THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chƣơng 2:

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chƣơng 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CƢU

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KHUYẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số: …………../BA

I. NHU CẦU NĂNG LƢỢNG CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ TẠI CỘNG ĐỒNG

II. TỶ LỆ CÁC CHẤT TRONG CHẾ ĐỘ ĂN CỦA NGƢỜI ĐTĐ

Thứ 2 + 5

Thứ 3, 6, chủ nhật

giờ ăn 7h

Thứ 4, 7 Bánh mỳ 1/2 cái Giò lụa Dƣa chuột 100g

giờ ăn

Thứ 2 + 5

Thứ 3, 6, chủ nhật

Thứ 4, 7

giờ ăn

Thứ 2 + 5

Thứ 3, 6, chủ nhật

Thứ 4, 7

giờ ăn

Thứ 2 + 5

Thứ 3, 6, chủ nhật

Thứ 4, 7

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Quản lý hoạt động phát triển nhận thức cho trẻ mẫu giáo ở các trường mầm non, huyện Hoàng Su Phì, tỉnh Hà Giang

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về điều kiện đầu tư kinh doanh trong lĩnh vực giáo dục, đào tạo ở Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Sự nghiệp nghiên cứu phê bình văn học của Hoài Thanh

Luận văn Thạc sĩ: Tiểu thuyết của Đỗ Phấn từ góc nhìn sinh thái

Luận văn Thạc sĩ: Giải pháp ứng phó với nhập cư ở Liên minh Châu Âu

Luận văn Thạc sĩ: Diễn ngôn về giới nữ trong văn xuôi nữ Việt Nam đương đại (khảo sát sáng tác của Dạ Ngân, Y Ban, Lý Lan, Nguyễn Thị Thu Huệ)

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng mức phát thải tham chiếu rừng khu vực huyện Bảo Lâm tỉnh Lâm Đồng

Luận văn Thạc sĩ: Đặc điểm nhân vật chính trong ba tác phẩm của Franz Kafka: Lâu đài, Vụ án, Hóa thân

Kháo luận tốt nghiệp: Vận dụng lí thuyết học tập trải nghiệm vào dạy học Thống kê - Xác suất ở lớp Hai

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng hệ thống điều khiển và thu nhận dữ liệu cho Robot dịch vụ

Luận văn Thạc sĩ: Thế giới nhân vật trong truyện ngắn Lê Minh Khuê sau năm 1975

Luận văn Thạc sĩ: Tác động của cấu trúc vốn đến hiệu quả hoạt động của các ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Kiểm soát rủi ro tín dụng bán lẻ tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Đầu tư và Phát triển Việt Nam chi nhánh Thủ Thiêm

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả kinh doanh của ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Các nhân tố ảnh hưởng đến hành vi sử dụng dịch vụ ngân hàng điện tử tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Ngoại thương Việt Nam – Chi nhánh Thủ Đức

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố tác đồng đến nợ xấu tại Ngân hàng Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn - Chi nhánh Tiền Giang

Luận văn Thạc sĩ: Yếu tố ảnh hưởng đến quyết định sử dụng dịch vụ thanh toán không dùng tiền mặt tại Ngân hàng TMCP Công thương Việt Nam (Vietinbank)

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về du lịch biển, thực tiễn tại tỉnh Bình Định

Bài giảng Sinh lý bệnh - Miễn dịch: Rối loạn chuyển hóa glucid

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính