Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tủy tại Bệnh viện trung ương Huế

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TỦY<br /> TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ<br /> Võ Bá Tường*, Huỳnh Kim Ngân*, Ngô Văn Quang Anh*, Nguyễn Hải Long*, Phan Hiền*,<br /> Phan Bình Nguyên*, Lê Hữu Mỹ*, Nguyễn Vũ Hiệp*, Phan Thị Thu Tâm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tủy tại bệnh<br /> viện Trung ương Huế.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 22 bệnh nhân bị u tủy được<br /> phẫu thuật tại khoa ngoại Thần kinh, bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 10 – 2009 đến tháng 7 - 2012.<br /> Kết quả: Có 22 bệnh nhân, gồm 8 nữ và 14 nam, tuổi trung bình là 44,5 (21- 76 tuổi). Tất cả bệnh nhân vào<br /> viện khi đã có biểu hiện chèn ép tủy trên lâm sàng. Khối u xuất hiện chủ yếu ở đoạn ngực (63,64%). Phân loại: u<br /> rễ thần kinh (59,09%), u màng tủy (27,27%), u tế bào hình sao (4,55%), u màng nội tủy (4,55%), u mỡ<br /> (4,55%). U dưới màng cứng- ngoài tủy là loại hay gặp nhất (68,18%). Không có tai biến trong mổ, phục hồi vận<br /> động hoàn toàn (McCormick I) 11/22 trường hợp, có 1 trường hợp tái phát sau 7 tháng, có 1 trường hợp tử vong<br /> sau 5 tuần do biến chứng viêm phổi.<br /> Kết luận: Tiên lượng và kết quả phẫu thuật u tủy lành tính là tốt, nhưng có một số biến chứng liên quan<br /> đến điều trị cần được chú ý để cải thiện kết quả phẫu thuật. Hiện nay, vi phẫu thuật là một phương pháp tối ưu,<br /> phương pháp xâm nhập tối thiểu nhầm giúp cải thiện thần kinh sau mổ<br /> Từ khóa: u tủy.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION THE RESULT OF SPINAL TUMOR SURGERY TREATMENT AT HUE CENTRAL<br /> HOSPITAL<br /> Vo Ba Tuong, Huynh Kim Ngan, Ngo Van Quang Anh, Nguyen Hai Long, Phan Hien,<br /> Phan Binh Nguyen, Le Huu My, Nguyen Vu Hiep, Phan Thi Thu Tam<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 444 - 448<br /> Objective: Description of clinical features, imaging finding and evaluated the short-term results of spinal<br /> tumor surgery treatment at Hue central hospital.<br /> Method and materials: Retrospective review of 22 cases of spinal tumor undergone surgical treatment<br /> from October- 2009 to July- 2012.<br /> Results: The 22 patients consisted of 8 females and 14 males, whose average age was 44.5 years (range 21–<br /> 76 years). All patients have decompression of spine. The region injured the most is the thoracic: 63.64%. The<br /> tumor types included neurinoma (59.09%), meningioma (27.27%), astrocytoma (4.55%), ependymoma (4.55%),<br /> lipoma (4.55%). The most frequent tumor is extramedullary-intradural: 68.18%. There were no intraoperative<br /> complication, complete motor recovery (McCormick scale I): 11/22 cases. Recurrence happened in one case after 7<br /> month and one case died due to pneumonia.<br /> Conclusion: While the prognosis and the outcome of surgery for benign spinal tumor is generally very good,<br /> * Khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Trung Ương Huế<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Võ Bá Tường, ĐT: 0905997679, Email: btuong001@gmail.com<br /> <br /> 444<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> but there are a number of potential complications associated with their treatment that necessitate a greater<br /> awareness, may allow for improved outcomes in this patient population. Until now, microsurgery is the best<br /> procedure as minimally invasive surgery aiming at improving better after surgery treatment.<br /> Keywords: spinal tumor<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> U tủy là một bệnh hiếm gặp, chiếm tỷ lệ<br /> 2,06% so với các khối u trong cơ thể nói chung<br /> và chiếm tỷ lệ 15% các u thuộc hệ thống thần<br /> kinh trung ương. U tủy nguyên phát thường<br /> lành tính(2). Tuy nhiên nếu không được chẩn<br /> đoán và xử trí kịp thời sẽ để lại di chứng nặng<br /> nề, có thể tử vong.<br /> U tủy là khối u phát triển ở xung quanh<br /> hoặc bên trong tủy sống, u có thể nguyên phát<br /> từ tủy hoặc di căn từ các cơ quan khác. U tủy<br /> được phân loại theo 3 cách:<br /> - Phân loại theo giải phẫu: U nội tủy<br /> (intramedullary tumor), u ngoài tủy- dưới màng<br /> cứng (intradural- extramedulla tumor), u ngoài<br /> màng tủy (extradural), u hỗn hợp: là loại u phát<br /> triển cả trong và ngoài màng cứng, u có dạng<br /> hình “đồng hồ cát”.<br /> - Phân loại theo định khu: Đây là phân<br /> loại thường áp dụng trong lâm sàng, giúp cho<br /> chẩn đoán và điều trị phẫu thuật: u vùng cột<br /> sống cổ, u vùng cột sống ngực, u vùng cột<br /> sống thắt lưng-cùng.<br /> - Phân loại theo tổ chức học: Đây là phân<br /> loại có tính khoa học, thường được tiến hành<br /> sau phẫu thuật, phục vụ cho công tác nghiên<br /> cứu, điều trị và tiên lượng bệnh. Bao gồm: u<br /> màng tủy (meningioma), u rễ thần kinh<br /> (neurinoma, bao gồm cả Schwannoma và<br /> neurofibroma), u màng ống nội tủy<br /> (ependymoma), u tế bào hình sao (astrocytoma),<br /> u mỡ (lipoma), u nang bì (dermoid cyst), u hạch<br /> bạch huyết (lymphoma), u máu (haemangioma),<br /> u sụn, u di căn, u hỗn hợp khác.<br /> Chụp cộng hưởng từ (MRI) đóng vai trò<br /> quan trọng, nó cho biết một cách chính xác vị trí,<br /> kích thước, hình dạng khối u, cũng như sự xâm<br /> lấn đè ép của u với tủy-rễ thần kinh trong ống<br /> sống và các thành phần liên quan khác.<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br /> Với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn<br /> đoán, cũng như phương tiện phẫu thuật: kính vi<br /> phẫu, navigation, spinal cord monitoring, siêu<br /> âm trong mổ...giúp cải thiện kết quả điều trị,<br /> bệnh nhân sớm phục hồi vận động. Chúng tôi<br /> thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu:<br /> - Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, hình<br /> ảnh học của u tủy sống.<br /> - Đánh giá kết quả bước đầu điều trị phẫu<br /> thuật u tủy.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Gồm 22 bệnh nhân được chẩn đoán u tủy<br /> dựa vào khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ<br /> cột sống, được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần<br /> kinh, bệnh viện trung ương Huế từ tháng 10<br /> năm 2009 đến tháng 7 năm 2012.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu hồi cứu<br /> Bệnh nhân vào viện được khám lâm sàng và<br /> đánh giá khả năng vận động của bệnh nhân<br /> theo phân loại của McCormick (7)<br /> Bảng 1: Phân độ lâm sàng theo McComick<br /> McCormick<br /> Scale<br /> 0<br /> I<br /> <br /> II<br /> <br /> III<br /> IV<br /> <br /> Biểu hiện lâm sàng<br /> Không có triệu chứng, không có tổn<br /> thương thần kinh.<br /> Thiếu sót thần kinh không ảnh hưởng<br /> chức năng của chi, phản xạ bất thường,<br /> dáng đi bình thường.<br /> Thiếu sót thần kinh có ảnh hưởng chức<br /> năng của chi liên quan, đi lại khó khăn,<br /> đi lại độc lập<br /> Thiếu sót thần kinh nặng, cần có sự trợ<br /> giúp khi đi lại<br /> Nằm liệt giường hoặc ngồi xe lăn<br /> <br /> Tất cả bệnh nhân đều được chụp cộng<br /> hưởng từ cột sống có đối quang từ để xác định<br /> một cách chính xác vị trí, kích thước, hình dạng<br /> khối u, cũng như sự xâm lấn đè ép của u với<br /> <br /> 445<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tủy-rễ thần kinh trong ống sống và các thành<br /> phần liên quan khác.<br /> - Phương pháp phẫu thuật: Khối u được lấy<br /> bỏ dưới kính vi phẫu nhằm tránh tổn thương<br /> mô xung quanh, bảo vệ các mạch máu nhỏ nuôi<br /> tủy.<br /> - Khối u được gởi làm xét nghiệp giải phẫu<br /> bệnh cho tất cả các trường hợp.<br /> Tập phục hồi chức năng sớm sau mổ cho các<br /> trường hợp có thiếu sót chức năng vận động.<br /> <br /> Vị trí khối u trên cột sống<br /> Bảng 4: Vị trí khối u trên cột sống<br /> Vị trí u<br /> Số lượng bệnh nhân<br /> Cổ<br /> 5<br /> Ngực<br /> 14<br /> Thắt lưng – cùng<br /> 3<br /> Tổng<br /> 22<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 22,73<br /> 63,64<br /> 13,63<br /> 100<br /> <br /> Vị trí khối u so với màng tủy<br /> 15<br /> <br /> 16<br /> 14<br /> 12<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> 10<br /> 8<br /> <br /> Đặc điểm chung<br /> <br /> 6<br /> <br /> Giới tính<br /> Bảng 1: Phân bố theo giới tính<br /> <br /> 4<br /> 3<br /> <br /> 4<br /> 2<br /> 0<br /> Extradural<br /> <br /> Bệnh nhân<br /> Giới<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tổng cộng<br /> <br /> N<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 14<br /> 8<br /> 22<br /> <br /> 63,63<br /> 36,37<br /> 100%<br /> <br /> Extramedullary- Intradural<br /> <br /> Intramedullary<br /> <br /> Biểu đồ 1: Vị trí khối u so với màng tủy<br /> <br /> Kết quả giải phẫu bệnh<br /> 9<br /> <br /> 9<br /> <br /> Tuổi<br /> Bảng 2: Phân bố theo tuổi<br /> <br /> 8<br /> 7<br /> 6<br /> <br /> 6<br /> <br /> Bệnh nhân<br /> Nhóm tuổi<br /> 21- 40<br /> 41- 60<br /> ≥ 61<br /> Tổng cộng<br /> <br /> N<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 5<br /> <br /> 6<br /> 14<br /> 2<br /> 22<br /> <br /> 27,27<br /> 63,64<br /> 09,09<br /> 100%<br /> <br /> 3<br /> <br /> Tuổi trung bình 44,5; tuổi nhỏ nhất 21, tuổi<br /> lớn nhất 76.<br /> <br /> Lâm sàng<br /> <br /> 4<br /> <br /> 4<br /> <br /> 2<br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> Schwannoma<br /> <br /> Neurofibroma<br /> <br /> Astrocytoma<br /> <br /> Ependymoma<br /> <br /> Lipoma<br /> <br /> Meningioma<br /> <br /> Biểu đồ 2: Kết quả giải phẫu bệnh<br /> <br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Laminectomy<br /> <br /> Bảng 3: Biểu hiện lâm sàng trước mổ<br /> McCormick Scale<br /> 0<br /> I<br /> II<br /> III<br /> IV<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> Số lượng bệnh nhân<br /> 0<br /> 4<br /> 11<br /> 6<br /> 1<br /> <br /> 77.27%<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 0<br /> 18,18<br /> 50,00<br /> 27,27<br /> 4,55<br /> <br /> Hemilaminect<br /> omy<br /> <br /> 22.73%<br /> <br /> Biểu đồ 3: Phương pháp phẫu thuật<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật<br /> Bảng 7. Đánh giá phục hồi vận động sớm sau mổ<br /> Trước mổ<br /> <br /> McCormick 0<br /> <br /> McCormick I<br /> <br /> McCormick II<br /> <br /> McCormick III<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 7<br /> <br /> 1<br /> <br /> McCormick IV<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> McCormick 0<br /> <br /> 446<br /> <br /> 11<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> Trước mổ<br /> <br /> McCormick 0<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> McCormick I<br /> <br /> McCormick II<br /> <br /> McCormick III<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 11<br /> <br /> 6<br /> <br /> McCormick IV<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> McCormick I<br /> McCormick II<br /> McCormick III<br /> McCormick IV<br /> Tổng<br /> <br /> 1<br /> 0<br /> <br /> Có 1 trường hợp vào viện tổn thương thần<br /> kinh, liệt hoàn toàn 2 chân (McCormick IV) sau<br /> mổ không cải thiện, có 17/22 bệnh nhân có cải<br /> thiện vận động (77,27%).<br /> <br /> Biến chứng sau phẫu thuật, tái phát, tử<br /> vong<br /> - Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng<br /> vết mổ, dò dịch não tủy.<br /> - Có 1 trường hợp u màng nội tủy tái phát<br /> sau 7 tháng.<br /> - Có 1 trường hợp tử vong sau 2 tháng do<br /> biến chứng viêm phổi và có bệnh đái tháo<br /> đường kèm theo.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong thời gian nghiên cứu còn ngắn và số<br /> lượng bệnh nhân được phẫu thuật còn ít, chưa<br /> đủ cơ sở để rút ra kết luận có ý nghĩa thống kê.<br /> Kết quả trong nghiên cứu này chỉ là đánh giá<br /> ban đầu và tiếp tục được theo dõi, đánh giá với<br /> số lượng bệnh nhân lớn hơn, thời gian theo dõi<br /> dài hơn.<br /> Trong 3 năm, chúng tôi có 22 bệnh nhân<br /> được phẫu thuật, tỷ lệ u tủy ở nam nhiều hơn<br /> nữ. Tuy nhiên, u màng tủy gặp ở nữ nhiều hơn<br /> nam giới. Theo tác giả Mark S. Greenberg tỷ lệ u<br /> màng tủy của 2 giới là nữ/nam: 4/1(2). Lứa tuổi<br /> hay gặp của u tủy là 40-60 tuổi, kết quả này<br /> cũng tương tự với các tác giả khác.<br /> Tất cả bệnh nhân vào viện khi đã có biểu<br /> hiện chèn ép tủy trên lâm sàng. Chúng tôi đánh<br /> giá cơ lực và khả năng đi lại của bệnh nhân<br /> trước mổ theo phân độ của McCormick. Đa số<br /> bệnh nhân vào viện khi có triệu chứng rối loạn<br /> cảm giác hoặc ảnh hưởng khả năng đi lại<br /> (McComick I, II) chiếm 77,27%, trong đó có 1<br /> trường hợp vào viện trong tình trạng liệt 2 chi<br /> dưới.<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6<br /> 2<br /> 2<br /> 1<br /> 22<br /> <br /> Trong nghiên cứu này, bệnh nhân bị u tủy<br /> đoạn ngực chiếm tỷ lệ cao nhất (63,64%) và u ở<br /> vị trí trong màng cứng- ngoài tủy chiếm đa số<br /> (68,18%), nghiên cứu của tác giả Orenn Gittfried,<br /> u tủy ngực là 84%(3). Chúng tôi phẫu thuật chủ<br /> yếu là u tủy tiên phát nên ít gặp u tủy ngoài<br /> màng cứng. Trong tất cả u tủy nói chung thì u<br /> ngoài màng cứng chiếm tỷ lệ cao nhất (55%), đa<br /> số là u di căn từ cơ quan khác như: phổi, vú, tiền<br /> liệt tuyến(5).<br /> Trong quá trình phẫu thuật cần cân nhắc<br /> đến việc cắt bỏ xương để tạo phẫu trường đủ<br /> lớn và sự mất vững và biến dạng cột sống sau<br /> mổ. Chúng tôi tiến hành định vị đốt sống tương<br /> ứng với đoạn tủy bị tổn thương dưới màng tăng<br /> sáng (C-arm) trước mổ nhằm xác định chính xác<br /> vị trí u. Qua đó, hạn chế được chiều dài vết mổ<br /> cũng như hạn chế được sự cắt bỏ xương cột<br /> sống. Trong qúa trình cắt bỏ xương, chúng tôi<br /> thường cắt bỏ một bên mảnh cung<br /> (hemilaminectomy) cho các trường hợp u có<br /> giới hạn rõ, kích thước nhỏ như schwannoma,<br /> còn các trường hợp u lớn, tiên lượng khó khăn<br /> trong bóc tách thường cắt bỏ cả hai mảnh cung<br /> (laminectomy). Điều này đã được tác giả Brian<br /> Lee khuyến cáo(1). Cắt mảnh cung một bên có<br /> thể bảo tồn được hệ thống dây chằng, không<br /> làm mất vững cột sống, không cần cố định<br /> trong, giúp giảm đau sau mổ, giảm thời gian sử<br /> dụng phương tiện cố định ngoài sau mổ như:<br /> nẹp cổ, nẹp lưng…<br /> Tất cả bệnh nhân đều được chụp cộng<br /> hưởng từ trước mổ, chúng tôi đánh giá kĩ vị trí<br /> của u, dự đoán bản chất của u giúp chủ động<br /> trong mổ. Trong trường hợp u nằm trước tủy<br /> sống, chúng tôi chủ động cắt dây chằng răng<br /> (dentate ligament) để hạn chế tổn thương mô<br /> xung quanh và mạch máu nuôi tủy.<br /> <br /> 447<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Bệnh nhân được đánh giá sớm sau phẫu<br /> thuật về cơ lực của chi và khả năng đi lại theo<br /> McCormick. Có 77,27% bệnh nhân cải thiện cơ<br /> lực sau mổ. Chúng tôi có 1 trường hợp u nội tủy<br /> (Lipoma) đoạn ngực D3-6 vào viện do yếu 2<br /> chân (cơ lực 2/5) và bệnh đái tháo đường kèm<br /> theo. Sau phẫu thuật sinh thiết và vá chùng<br /> màng cứng (duralplasty), cơ lực không cải thiện,<br /> bệnh nhân tử vong sau 4 tuần do biến chứng<br /> viêm phổi. Trong nghiên cứu của tác giả<br /> Eugenei tỷ lệ phục hồi là 88%, không thay đổi là<br /> 7% và của tác giả Orenn Gittfried là 95%(7,3).<br /> <br /> nhân u nội tủy. Hiện nay, vi phẫu thuật là một<br /> phương pháp tối ưu, phương pháp xâm nhập<br /> tối thiểu nhằm giúp cải thiện thần kinh sau mổ.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> U tủy thường gặp ở bệnh nhân ở lứa tuổi từ<br /> 20 đến 60 tuổi, vị trí khối u xuất hiện nhiều nhất<br /> ở vùng ngực, dưới màng cứng- ngoài tủy. Loại<br /> u hay gặp nhất là u rễ thần kinh và u màng tủy.<br /> Khả năng phục hồi vận động tốt sau phẫu thuật<br /> ở bệnh nhân có trạng thái vận động tốt trước<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Eisenstein SM (1992). Pemetrating spinal injury. In: Surgery of the<br /> spine, vol 2, pp. 1043-1049. Blackwell scientific publication.<br /> Greenberg MS (2010). Spine and spinal cord tumor. In:<br /> Handbook of Neurosurgery, 7th edition, pp.728-748. Greenberg<br /> Graphics Inc, Florida.<br /> Gottfried O (2003). Spinal meningiomas: surgical management<br /> and outcome. Neurosurg Focus 14 (6): Article 2.<br /> Lee B, and Hsieh PC (2012). Minimally lumbar intradural<br /> extramedullary tumor resection. Neurosurg Focus, 33: 12-15.<br /> Matsuyama Y, Sakai Y, Katayama Y (2009). Surgical results of<br /> intramedullary spinal cord tumor with spinal cord monitoring to<br /> guide extent of resection. Journal Neurosurg Spine, 10: 404-413.<br /> Nagasawa DT (2011). Complications associated with the<br /> treatment for spinal ependymomas. Neurosurg Focus, 3: 1-12.<br /> Setzer M et al (2007). Management of spinal meningiomas:<br /> surgical results and review of the literature. Neurosurg Focus, 23:<br /> 13-17.<br /> Slinko E (2004). Intradural ventral and ventrolateral tumors of the<br /> spinal cord: surgical treatment and results. Neurosurg Focus, 17:<br /> 19-13.<br /> <br /> mổ. Tuy nhiên, tỷ lệ phục hồi thấp ở bệnh<br /> <br /> 448<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br />