intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng năng lượng laser tại Bệnh viện Quân y 175

Chia sẻ: ViTsunade2711 ViTsunade2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST
Báo xấu
40
lượt xem 3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả nội soi tán sỏi niệu quản 1/3 trên ngược dòng bằng năng lượng Laser tại bệnh viện Quân y 175.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng năng lượng laser tại Bệnh viện Quân y 175

  1. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 1/3 TRÊN BẰNG NĂNG LƯỢNG LASER TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Nguyễn Việt Cường1,Vũ Đại Nam2 Tóm tắt Mục đích: Đánh giá kết quả nội soi tán sỏi niệu quản 1/3 trên ngược dòng bằng năng lượng Laser tại bệnh viện Quân y 175. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang các bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 trên được tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng năng lượng laser tại khoa Ngoại tiết niệu bệnh viện Quân y 175 từ tháng 11/2016 đến tháng 01/ 2017. Kết quả: 118 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên được điều trị từ tháng 11/2016 đến tháng 1/2017, trong đó 89 bệnh nhân nam, 29 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình là 45,07±12,61 tuổi. Thiết diện trung bình của sỏi là 67,91±37,73mm2, chủ yếu dưới 100mm2 (79,7%). Tỷ lệ thành công 91,5%: thời gian tán sỏi trung bình là 31,6 phút: số ngày nằm viện trung bình là 4,34±0,95 ngày (2- 7). Khi tiếp cận được sỏi, tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng là 107/108 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 99,07%;thất bại 10/118 trường hợp (8,5%) bao gồm: 6 bệnh nhân sỏi di chuyển lên thận chiếm 7,6%, 4 bệnh nhân không tiếp cận được sỏi có 3 trường hợp niệu quản hẹp, gấp khúc và 1 trường hợp nhiễm khuẩn niệu. Biến chứng sau mổ bao gồm 4 trường hợp đau thắt lưng kéo dài (3,4%), 3 trường hợp tiểu máu sau tán sỏi (2,5%), 3 trường hợp nhiễm khuẩn tiểu trên sau tán sỏi (2,5%); tỷ lệ tai biến, biến chứng chung là 13,6%. Kết luận: Nội soi tán sỏi ngược dòng bằng Laser với máy soi bán cứng điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên có tỷ lệ thành công cao (91,5%), an toàn. Tỷ lệ thành công thấp với sỏi kích thước lớn, cản quang cao và ở vị trí cao (p
  2. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 RESULT OF ENDOSCOPIC LASER LITHOTRIPSY ON PROXIMAL URETERAL CALCULI OF MILITARY HOSPITAL 175 Abstract Objective: We report our experience with the use of Laser Sphinx endoscopic lithotripsy in management of proximal ureteral calculi. Our study was conducted in 175 Military hospital. Methods: From Nov 2016 to Jan 2017, 118 patients with proximal ureteral cal- culi were treated by Sphinx Laser endoscopic lithotripsy. In which, 76 males and 55 females, the mean age was 45,07±12,61 years old. Results: 107/118 patients having ureteral calculi were fragmented successfully (90,7%). Mean operating time and mean length of post-op stay was 36,57 minutes and 4,34±0,95 days. Conclusion: Laser ureteroscopic lithotripsy is safe and effective. Keywords: proximal ureteral calculi, ureteroscopy, Laser ureteroscopic lithotripsy. ĐẶT VẤN ĐỀ Việc ứng dụng nguồn năng lượng Laser trong tán sỏi đã được thực hiện từ Sỏi niệu quản (SNQ) chiếm lâu. Hiện nay, với công nghệ tiên tiến và khoảng 28-30% sỏi tiết niệu, trong đó hiện đại đã tạo ra các loại máy tán sỏi khoảng ½ là SNQ đoạn lưng(2,4). Điều Laser có công suất cao nhưng vẫn đảm bảo trị SNQ đoạn 1/3 trên có nhiều phương tính an toàn. Với nguồn năng lượng có thể pháp: tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi tán vỡ tất cả các loại sỏi đường niệu như ngược dòng, nội soi sau phúc mạc lấy sỏi, trên thì việc tiếp cận được sỏi đồng nghĩa mổ mở… tùy theo từng trường hợp cụ thể với sự thành công của phẫu thuật. Nghiên và trang thiết bị hiện có mà chúng ta lựa cứu này nhằm đánh giá hiệu quả điều trị chọn phương pháp điều trị thích hợp. Tuy sỏi niệu quản đoạn lưng bằng nguồn năng nhiên, xét về mặt hiệu quả và mức độ xâm lượng Laser Sphinx Holmium YAG. Tại lấn, đối với sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên, Bệnh viện Quân y 175, đã triển khai kỹ nếu có thể tiếp cận được sỏi thì tỉ lệ thành thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng máy công của tán sỏi nội soi cao hơn so với tán Laser SphinX Ho: YAG - Fiber 400-600 sỏi ngoài cơ thể và ít xâm lấn hơn so với micron của hãng Lisa Laser CHLB Đức các phương pháp phẫu thuật khác. đạt kết quả tốt với sỏi niệu quản đoạn 16
  3. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC chậu. Nhằm đánh giá kết quả và rút rs kinh triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tiền nghiệm trong điều trị sỏi niệu quản, chúng sử phẫu thuật, bệnh kết hợp. tôi tiến hành nghiên cứu đề tài trên nhằm - Đặc điểm sỏi: vị trí, số lượng, mục tiêu: Đánh giá kết quả nội soi tán sỏi kích thước sỏi tính bằng thiết diện của sỏi, niệu quản 1/3 trên bằng năng lượng laser mật độ cản quang... tại bệnh viện Quân y 175. - Kết quả nội soi tán sỏi niệu quản ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP 1/3 trên: NGHIÊN CỨU + Tỷ lệ thành công, thời gian tán 1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm sỏi, tỷ lệ đặt JJ. các bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu + Đặc điểm sỏi và hệ niệu, kết quản đoạn 1/3 trên điều trị bằng nội soi quả ngay sau tán, những khó khăn khi tiến tán sỏi ngược dòng sử dụng năng lượng hành phẫu thuật, tai biến gặp phải, nguyên laser từ tháng 11/2016 đến tháng 1/2017 nhân và cách khắc phục. tại bệnh viện Quân y 175. + Thống kê ngày điều trị hậu Các bệnh nhân được khám lâm phẫu, thời gian rút thông tiểu, JJ, biến sàng, làm các xét nghiệm thường quy, siêu chứng sớm sau phẫu thuật. âm bụng, chụp KUB, chụp UIV hoặc CT + Kết quả tái khám: Tỷ lệ sạch sỏi scan bụng. sau khi tái khám, các phương pháp điều trị Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh bổ sung. nhân có sỏi 1/3 trên niệu quản, có kết Phương tiện: hợp sỏi thận hoặc không, kích thước sỏi ≤ 20mm, có chỉ định điều trị bằng phương Máy soi niệu quản bán cứng 9,5Fr, pháp tán sỏi nội soi NQ ngược dòng, hợp 7Fr của hãng Karl Storz, nguồn sáng, dây tác nghiên cứu sau khi được tư vấn. dẫn sáng, rọ bắt sỏi, guide wire, máy tán Tiêu chuẩn loại trừ: Có chống sỏi Laser Sphinx 2010, ống thông niệu chỉ định của tán sỏi nội soi ngược dòng quản và ống thông JJ 6-7 Fr, máy X quang như nhiễm khuẩn niệu đang diễn tiến, rối C-Arm loạn đông máu… Qui trình tán sỏi PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Sau khi được vô cảm bằng tê tủy sống hoặc mê nội khí quản, nằm tư thế Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sản khoa, đặt máy soi niệu quản vào bàng tiền cứu mô tả, không đối chứng. quang, xác định 2 lỗ niệu quản, đưa máy Các chỉ tiêu nghiên cứu soi lên niệu quản theo guide wire tới tiếp - Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, cận sỏi, luồn guide wire qua sỏi làm dây dẫn an toàn, rút máy soi để dây dẫn an toàn 17
  4. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 ngoài máy soi và đưa lại máy soi tiếp cận 3. Xử lý số liệu: bằng phần mềm sỏi. Tán sỏi vỡ vụn bằng Laser, lấy sạch SPSS 20.0. sỏi vụn bằng rọ bắt sỏi. Nếu không thể tiếp cận được sỏi chúng tôi sẽ định vị sỏi dưới KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU C-arm và thuốc cản quang, nếu không thể 1. Một số đặc điểm lâm sàng của tiếp cận được chúng tôi sẽ chuyển phẫu đối tượng nghiên cứu thuật nội soi sau phúc mạc để lấy sỏi hoặc đặt JJ tán sỏi lại lần sau. Tuổi của bệnh nhân từ 21 đến 80 (trung bình l45,07±12,61 tuổi), gồm 89 Sau khi tán sỏi, tùy theo tình trạng nam, 29 nữ. niêm mạc của niệu quản, đặt thông niệu quản hoặc thông JJ, bề mặt niêm mạc niệu Lý do nhập viện quản tốt, có thể không cần đặt ống dẫn 78,8% đau hông lưng, 27,9% đau lưu(3). quặn thận, 11,9 % tiểu máu, 50% tiểu gắt, Sau mổ, bệnh nhân được theo buốt. dõi tình trạng đau, tiểu máu, sốt, sử dụng Tiền căn phẫu thuật tiết niệu kháng sinh, kháng viêm, giảm đau. Thông 74,6% bệnh nhân không có tiền niệu quản được rút sau 2-4 ngày hậu phẫu. căn phẫu thuật niệu trước đó, 16,1% bệnh Đánh giá lại sau 1 tháng bằng siêu nhân có can thiệp hệ tiết niệu trong đó có âm và KUB để khảo sát mức độ sạch sỏi, 4 ca nội soi lấy sỏi, 3 ca tiền căn tán sỏi rút thông JJ sau 1-3 tháng. ngoài cơ thể cùng bên. Tiêu chuẩn đánh giá tán sỏi Thời gian bắt đầu có triệu chứng thành công đến lúc nhập viện: 75,4% bệnh nhân đến Tán sạch sỏi hoặc vụn sỏi < 5mm khám trong năm đầu mắc bệnh. (khảo sát trên KUB sau 1 tháng tái khám). 2. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng Đặc điểm nước tiểu trước khi tán sỏi Bảng 1: Kết quả xét nghiệm nước tiểu Đặc điểm N = 118 % Hồng cầu (+) 54 47,5 Bạch cầu (+) 26 28 Thiết diện sỏi trung bình 67,91±37,73 mm2 (18,84 - 204,1), đa số sỏi có thiết diện dưới 100 mm2 (79,6%) . 18
  5. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Phân bố vị trí của sỏi; Sỏi vị trí L2 chiếm 11%, L3: 46,6%, L4: 33,1%, L5: 9,3%. Số lượng sỏi niệu quản trên 1 bệnh nhân Bảng 2: Số lượng sỏi Số lượng sỏi N=118 % 1 viên 115 97,5 2 viên 3 2,5 Mức độ ứ nước của thận Bảng 3: Tình trạng niệu quản sau Chúng tôi chỉ tính đến độ ứ nước tán sỏi của thận có sỏi: 44,1% thận ứ nước độ Tình trạng niệu quản 1, 42,4% thận ứ nước độ 2, 11 % thận ứ N=108 % sau tán nước độ 3, 2,5% thận không ứ nước. Mất niêm mạc 17 15,7 Kết quả tán sỏi Trầy xước niêm mạc 58 53,7 Tỷ lệ thành công: trong 118 Sung huyết niêm mạc 31 28,7 trường hợp, 108 trường hợp (91,5%) Niêm mạc trơn láng 2 1,8 thành công khi nội soi tán sỏi bằng Laser, 10 trường hợp thất bại (8,5%) bao gồm Đặt JJ sau tán: 97 ca (89,8%), 10 6 trường hợp (5,1%) sỏi di chuyển lên ca đặt thông niệu quản (3,6%), 1 ca không thận, 3 trường hợp (2,5%) không tiếp cận đặt thông (0,8%). được sỏi do niệu quản gập góc không thể đưa guildwire lên được để làm thẳng niệu Biến chứng sau tán sỏi quản, 1 trường hợp nhiễm khuẩn niệu Tỉ lệ tiểu máu sau tán sỏi: 3 điều trị ổn nhưng khi đưa guidewire vào trường hợp (2,5%). Tỉ lệ sốt sau tán sỏi: 3 niệu quản thấy nước tiểu đục, ngừng thủ trường hợp (2,5%), đau thắt lưng kéo dài thuật, lấy nước tiểu cấy khuẩn đặt JJ lưu. 4 trường hợp (3,4%). Thời gian điều trị Thời gian tán sỏi từ 15 đến 70 2-7 ngày. phút (trung bình 36,57±11,57phút) Số ngày nằm viện hậu phẫu từ 2 Tình trạng niệu quản sau tán đến 7 ngày (trung bình là 4,34 ngày). 19
  6. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 BÀN LUẬN của nguồn năng lượng đủ mạnh để có thể tán vỡ tất cả các loại sỏi là một điều kiện Sự cải tiến đáng kể trong công cần trong phương pháp này và máy Laser nghệ chế tạo ống kính và máy soi đã cho Sphinx Holmium YAG là nhân tố để đáp ra đời những thế hệ máy soi niệu quản ứng điều kiện cần đó. bán cứng có thể giúp soi lên tới bể thận với độ bền cao hơn và chi phí thấp hơn so Trong số 118 ca được chỉ định, có với máy soi mềm. Sự cải thiện này giúp 6 ca sỏi di chuyển lên thận, 3 ca không thể cho phẫu thuật viên mạnh dạn hơn trong tiếp cận được sỏi nên không thể tán sỏi và việc chỉ định điều trị các loại sỏi niệu 1 ca nhiễm khuẩn niệu không thực hiện quản đoạn 1/3 trên với kích thước lớn thủ thuật, còn lại 108 ca tiếp cận được sỏi thay vì nội soi hông lưng để lấy sỏi như và có thể tán vỡ được sỏi, 10 ca còn lại xu thế hiện nay ở các bệnh viện. Sự hỗ trợ phải chuyển phương pháp khác hoặc tán nội soi lại lần sau. So sánh với các nghiên cứu khác(1,5,,6,7,8) Đơn vị/Tác giả Thời gian Số ca Vị trí sỏi Tỉ lệ thành công BV Bình Dân 1998 129 Chậu 76 BV Bưu Điện 1 2004 1519 Chậu 88 Nguyễn Minh Quang 2004 204 Chậu 95 Vũ Lê Chuyên 2006 49 Lưng 85 Nguyễn Thành Đức 2008 198 Chậu 95 Trần Văn Hinh 2008 34 Lưng 85 Vũ Hồng Thịnh 2009 24 Lưng 83 Lương Minh Tùng 2010 131 Lưng 89 Chúng tôi 2017 118 Lưng 91,5 Tỉ lệ thành công của chúng tôi phương pháp phẫu thuật mổ mở hoặc nội cũng tương tự với các tác giả khác, so với soi sau phúc mạc lấy sỏi vì e ngại thời gian các nghiên cứu trên sỏi niệu quản chậu thì phẫu thuật lâu và khả năng tán sạch sỏi. tỉ lệ thành công thấp hơn, tuy nhiên so với Tuy nhiên, với nguồn năng lượng Laser các nghiên cứu trên sỏi niệu quản lưng thì trên thì kích thước sỏi không còn là một tỉ lệ thành công cao hơn. nhân tố quyết định thành công trong nội Kích thước sỏi thường là 1 yếu soi tán sỏi. Trong nghiên cứu của chúng tố trước đây được sử dụng để chỉ định tôi, 67,91±37,73 mm2 (18,84 - 204,1) với 20
  7. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC thời gian tán sỏi lâu nhất là 70 phút. Điều Tỉ lệ mảnh sỏi lớn di chuyển lên này cho thấy tỉ lệ làm sạch sỏi của nguồn thận khi đã tiếp cận được sỏi là 1 trường năng lượng Laser Sphinx Holmium YAG hợp 0,85%, trường hợp này do sỏi nằm ở là rất cao ngay cả với những sỏi lớn. đoạn cao L2, kích thước lớn 20mm, kèm Trong thực tế tại bệnh viện của chúng tôi theo bể thận ứ nước nhiều, khi mảnh sỏi đã thực hiện tán sỏi bằng laser cho phần đã rơi vào trong bể thận hoặc đài dưới của lớn bệnh nhân có sỏi bàng quang thay vì thận thì hầu như không thể bắt lại được mổ mở hoặc bóp sỏi qua nội soi, với tỉ lệ sỏi. Máy nội soi mềm để bắt lại sỏi là một thành công là 100% và biến chúng sau mổ giải pháp để tán sạch sỏi, tuy nhiên giá như tiểu máu, thủng bàng quang hầu như thành cao và độ bền của máy thấp là một không có. rào cản hiện nay. Trường hợp này chúng Độ cứng của sỏi cũng là 1 yếu tôi kiểm tra lại bằng C-arm thấy mảnh sỏi tố quyết định thành công của phẫu thuật còn lớn, nằm ở đài dưới, tiến hành đặt JJ đối với các nguồn năng lượng như xung lưu để tán sỏi lại lần sau. hơi hoặc siêu âm… Tuy nhiên, đối với Tỉ lệ sốt sau tán sỏi là 3,4%, 4 máy Sphinx, qua thử nghiệm, nguồn năng trường hợp này đều được cho kháng sinh lượng này có thể xuyên phá ngay cả một phổ rộng điều trị và cấy máu cấy nước số mảnh kim loại cho nên yếu tố này cũng tiểu, không có trường hợp nào shock không còn là một rào cản ngăn chúng ta nhiễm khuẩn huyết, thời gian sốt dài nhất mạnh dạn hơn với tán sỏi nội soi. Đây là là 5 ngày. một điểm mạnh tuy nhiên cũng là nguyên Số ngày nằm viện trung bình là nhân làm hỏng rọ bắt sỏi nhiều nhất nên 4,34±0,95 (2 – 7) ngày, còn hơi cao hơn phẫu thuật viên cần thận trọng tránh tán các nghiên cứu khác. Chúng tôi chủ động trực tiếp vào dây rọ để không làm tăng chi đặt JJ cho tất cả các trường hợp có trầy phí điều trị cho bệnh nhân. xước niêm mạc niệu quản trong lúc tán Xét về độ an toàn, tuy có sức 89,8% nhằm làm giảm số ngày nằm viện. công phá lớn, máy Sphinx có nhiều chế độ Tuy nhiên, Bệnh viện Quân y 175 là một điều chỉnh để hạn chế mức độ tổn thương bệnh viện quân đội chủ yếu điều trị cho niêm mạc niệu quản, hoặc khi cần có thể đối tượng quân nhân và bệnh nhân địa xẻ niệu quản hẹp ngay tức thời hoặc đốt phương khác nên người bệnh không gấp polyp che phủ bề mặt viên sỏi. ra viện sớm, phần lớn bệnh nhân được Trong nghiên cứu, tỉ lệ tiểu máu xuất viện sau khi nước tiểu trong hoàn sau tán sỏi là 2,5%, không có trường hợp toàn nên số ngày hậu phẫu không có sự nào phải truyền máu. Không có trường rút ngắn đáng kể so với các nghiên cứu hợp nào bị đứt niệu quản cần phải nối lại. khác. 21
  8. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 KẾT LUẬN uncomplicated ureteroscopy: systematic review and meta‐analysis. BMJ. 2007 Mar Điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên 17;334(7593):572. bằng nội soi tán sỏi ngược dòng với nguồn 4.Stoler ML (2004). Urinary stone disease năng lượng Laser cho 118 bệnh nhân từ in Smith’s General Urology 16th ed, Mc 11/2016 đến 01/2017 tại Bệnh viện Quân Graw‐ Hill Company: 280. y 175 chúng tôi nhận thấy: 5.Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt, Đỗ - Kết quả điều trị thành công Ngọc Thể (2008). Kết quả bước đầu điều 91,5% trường hợp, tỷ lệ sạch sỏi sau 1 trị sỏi niệu quản đoạn gần bằng tán sỏi nội tháng đạt 99,07% đối với những trường soi ngược dòng trên máy Electrokinetic hợp tiếp cận được sỏi. Thời gian tán trung Lithotriptor. Y Học Tp. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 4: 103‐106. bình 36,57±11,57 phút (15-70). Tỷ lệ đặt JJ 89,8%, 1 trường hợp không đặt, còn lại 6.Vũ Hồng Thịnh và cs (2005). Tán sỏi đặt thông niệu quản. niệu quản dưới qua nội soi tại bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. Y Học - Tỷ lệ biến chứng sau mổ gồm: Tp. Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản số 1: Đau thắt lưng 3,4%, tiểu máu 2,5%, 111‐114. nhiễm trùng niệu 2,5%, không có chảy 7.Vũ Lê Chuyên và cs (2006). Nội soi niệu máu, không có thủng niệu quản. ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi sỏi Nội soi tán sỏi ngược dòng điều niệu quản lưng. Tạp chí Y học Việt Nam trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng năng lượng tháng 2/2006: 254‐261. Laser an toàn, hiệu quả, tỷ lệ thành công 8.Vũ Lê Chuyên, Vũ Văn Ty, Nguyễn cao, tai biến, biến chứng nhẹ và thấp. Minh Quang, Đỗ Anh Toàn (2006). Nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi TÀI LIỆU THAM KHẢO sỏi niệu quản lưng: kết quả từ 49 trường hợp sỏi niệu quản đoạn lưng được tán sỏi 1. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn nội soi ngược dòng tại khoa niệu bệnh Bửu Triều (2004). Kết quả tán sỏi niệu viện Bình Dân. Y học Việt Nam, tập 319: quản nội soi ngược dòng cho 1519 bệnh 254‐261. nhân tại bệnh viện Bưu Điện Hà Nội. Tạp 9.American Urology Associasion. chí Y học Thực Hành: 601‐ 604. Guidelines for the management of uretero 2. Hội tiết niệu ‐ Thận học Việt nam (2003).. calculi. Baltimo USA. 2007. Nội soi tiết niệu. Nhà xuất bản Y học 10.Wolf sj, Treatment selection and 3. Nabi G, Cook J, N’Dow J, McClinton outcomes: Ureteral calculi. Urolithiasis: S (2007). Outcomes of stenting after 34, 2007, pp421-429. 22
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2