Đánh giá kết quả điều trị sớm phương pháp tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng tại mặt lưng niệu đạo trong hẹp niệu đạo trước

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO<br /> BẰNG NIÊM MẠC MIỆNG TẠI MẶT LƯNG NIỆU ĐẠO<br /> TRONG HẸP NIỆU ĐẠO TRƯỚC<br /> Nguyễn Tuấn Vinh*, Chung Tấn Tinh*<br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Trong hẹp niệu đạo trước, đối với đoạn hẹp dài trên 2 cm phẫu thuật tạo hình niệu đạo thường<br /> được sử dụng là mảnh ghép niêm mạc miệng hay vạt da có cuống. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị<br /> sớm phương pháp tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng tại mặt lưng niệu đạo trong hẹp niệu đạo trước.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp bệnh nhân có hẹp niệu<br /> đạo trước với chiều dài đoạn hẹp từ 2cm trở lên tại đơn vị Niệu Đạo-Bệnh viện Bình Dân từ tháng 9/2015<br /> đến tháng 4/2018.<br /> Kết quả: Trong 35 trường hợp nghiên cứu ghi nhận đặc điểm lâm sàng chủ yếu là tiểu khó và bí tiều.<br /> Với kết quả thành công sau phẫu thuật 4 tháng là 32 trường hợp chiếm 91,4%, tình trạng cải thiện đường<br /> triệu chứng đường tiểu dưới và mức độ hài lòng sau phẫu thuật: IPSS trung bình 5,4 (4-12), QoL trung<br /> bình 1,14 (0-4).<br /> Kết luận: phương pháp tạo hình niệu đạo trước bằng niêm mạc miệng tại mặt lưng niệu đạo là một lựa<br /> chọn tốt với những đoạn hẹp dài trên 2cm.<br /> Từ khóa: hẹp niệu đạo trước, tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng<br /> ABSTRACT<br /> ASSESSMENT OF EARLY RESULT FOR VENTRAL ORAL MUCOSAL ONLAY GRAFT<br /> URETHROPLASTY IN ANTERIOR URETHRAL STRICTURE<br /> Nguyen Tuan Vinh, Chung Tan Tinh<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 70-73<br /> Introduction: In anterior urethral stricture, for the stricture which is longer than 2 cm the treatment are<br /> usually oral mucisal graft or skin flap urethroplasty. This study assesses the early result for ventral oral mucosal<br /> onlay graft urethroplasty in anterior urethral stricture.<br /> Subjects and methods: The study describes a series of cases of anterior urethral stricture that have the<br /> length are longer than 2cm at the Urethral Unit-Binh Dan Hospital from September 2015 to April 2018.<br /> Results: In 35 clinical trials, the primary clinical features was dysuria and retention. The success rate of the<br /> postoperative outcomes achieved after 4 months were 32 cases (91.4%), the improvement of the lower urinary<br /> tract symptoms and the satisfaction after surgery: IPSS 5.4 (4-12); QoL is 1.14 (0-4).<br /> Conclusions: The ventral oral mucosal onlay graft urethroplasty is a good option for the stricture that is<br /> longer than 2 cm.<br /> Keyworks: anterior urethral stricture, oral mucosal graft urethroplasty<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ lòng niệu đạo. Trong đó do tiến trình hình thành<br /> mô sẹo trong thể xốp của dương vật và sự co rút<br /> Hẹp niệu đạo là bệnh lý giảm khẩu kính<br /> mô sẹo này gây giảm khẩu kính lòng niệu<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: BS. Chung Tấn Tinh ĐT: 0979060302 Email: bstinh87@gmail.com<br /> <br /> <br /> 70 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đạo(2,4,6). Hẹp niệu đạo thường có triệu chứng ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> rối loạn đường tiểu dưới: tiểu khó, bí tiểu. Hẹp Đối tượng nghiên cứu<br /> niệu đạo là yếu tố thuận lợi dẫn đến nhiễm<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nam có<br /> khuẩn niệu, dày thành bàng quang và túi ngách<br /> hẹp niệu đạo trước với chiều dài đoạn hẹp từ<br /> bàng quang, áp xe và rò vùng đáy chậu(2,5,8).<br /> 2cm trở lên tại đơn vị Niệu Đạo-BV Bình Dân từ<br /> Trong bệnh lý hẹp niệu đạo trước các tháng 9/2015 đến tháng 4/2018.<br /> nguyên nhân bao gồm chấn thương, viêm da<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> quy đầu khô tắc nghẽn , đặt ống thông niệu đạo,<br /> do thủ thuật ngoại khoa trên niệu đạo, hẹp niệu Bệnh nhân có hẹp niệu đạo trước và hẹp<br /> đạo sau xạ trị, bệnh lây truyền qua đường tình niệu đạo sau.<br /> dục và các trường hợp chưa rõ nguyên Phương pháp nghiên cứu<br /> nhân(1,2,6,7). Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt<br /> Có nhiều phương pháp điều trị hẹp niệu trường hợp.<br /> đạo (2,7,10). Thường khởi đầu là nong niệu đạo, kế Bệnh nhân được tạo hình niệu đạo trước<br /> tiếp là nội soi xẻ lạnh trong niệu đạo và cuối bằng niêm mạc miệng tại mặt lưng theo phương<br /> cùng là mổ mở tạo hình niệu đạo(6). Trong đó, pháp Barbagli. Hậu phẫu mang thông niệu đạo<br /> nong niệu đạo và xẻ lạnh thường có tác dụng và thông bàng quang ra da và được đánh giá: 3<br /> tạm thời với tỷ lệ thành công thấp 29-33%(3), do tuần sau phẫu thuật: chụp VCUG kiểm tra; 4<br /> tổn thương xơ hóa đã ăn sâu vào thể xốp nên tạo tháng sau mổ đánh giá triệu chứng dường tiểu<br /> hình niệu đạo vẫn là phương pháp triệt để hơn. dưới bằng IPSS và QoL và được soi niệu đạo<br /> Phẫu thuật tạo hình niệu đạo trước bằng bằng ống soi mềm 16 Fr kiểm tra.<br /> phương pháp cắt nối tận-tận khi không thể thực Quá trình lấy số liệu được thực hiện thông<br /> hiện được có thể sử dụng mảnh ghép niêm mạc qua ghi chép trên hồ sơ trong quá trình chẩn<br /> miệng. Trong đó mảnh ghép được làm bằng vạt đoán, phẫu thuật và hậu phẫu trong lúc nằm<br /> mô tăng cường mở rộng khẩu kính niệu đạo viện. Gọi điện thoại liên lạc gặp bệnh nhân để<br /> hẹp. Việc sử dụng mảnh ghép niêm mạc miệng thu thập các số liệu sau mổ, vì nghiên cứu đánh<br /> tạo hình tại mặt lưng giúp tăng khẩu kính đồng giá trong giai đoạn sớm nên kết quả số liệu sẽ<br /> thời vẫn giữ lại được mô niệu đạo và sự liên tục được đánh giá tại thời điểm 4 tháng sau mổ.<br /> tự nhiên của thể xốp nên hình dáng và chức<br /> năng cương của dương vật thường ít bị ảnh<br /> KẾT QUẢ<br /> hưởng, ngoài ra việc ghép niêm mạc miệng tại Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2015<br /> mặt lưng và mảnh ghép được đính vào phần đến tháng 4/2018. có 35 trường hợp được tạo<br /> nền là thể hang sẽ giúp cho việc cung cấp máu hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng. Chúng tôi<br /> nuôi mảnh ghép tốt hơn(9). rút ra được kết quả như sau:<br /> Theo thời gian, cùng với sự phát triển của Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu<br /> các phương tiện, trong đó vai trò của soi mềm đã Tuổi trung bình là 53,5 tuổi (± 16,1 tuổi),<br /> giúp cho việc chẩn đoán và điều trị được hiệu trong đó 23% tại Tp. Hồ Chí Minh và 77% ở tỉnh.<br /> <br /> quả hơn. Hiện nay, tình hình tạo hình niệu đạo Đặc điểm lâm sàng<br /> trước bằng mảnh ghép niêm mạc miệng tại mặt Có 19 trường hợp tiểu khó, 15 trường hợp bí<br /> tiểu và 1 trường hợp rò niệu đạo ra da. Với các<br /> lưng niệu đạo ra sao? Để tìm ra câu trả lời,<br /> nguyên nhân: 4 trường hợp do chấn thương, 4<br /> nghiên cứu này được thực hiện để đánh giá kết trường hợp sau cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt, 3<br /> quả điều trị sớm tạo hình tại mặt lưng niệu đạo trường hợp sau gắp sỏi niệu đạo, 3 trường hợp<br /> bằng niêm mạc miệng trong hẹp niệu đạo trước. do đặt thông niệu đạo lâu ngày, 8 trường hợp<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 71<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> biến chứng viêm niệu đạo, 13 trường hợp không BÀN LUẬN<br /> do nguyên nhân nào. Tiền căn nong niệu đạo ghi Tất cả 35 trường hợp đều hẹp niệu đạo trước<br /> nhận có: 18 trường hợp có nong niệu đạo và 17 với đoạn hẹp dài trên 2cm, lựa chọn tạo hình<br /> trường hợp không nong niệu đạo. Tiền căn phẫu bằng niêm mạc miệng tại mặt lưng giúp tăng<br /> thuật: 2 trường hợp mở rộng miệng niệu đạo, 2 khẩu kính niệu đạo làm rộng rãi thông thoáng<br /> trường hợp phẫu thuật Marion, 6 trường hợp đường tiểu cho bệnh nhân. Chăm sóc hậu phẫu<br /> nội soi cắt trong niệu đạo. Mở bàng quang ra da tránh làm nhiễm khuẩn vết mổ góp phần quan<br /> trước đó: 22 trường hợp. Khám phát hiện BXO: 3 trọng cho thành công phẫu thuật tạo hình, với<br /> trường hợp. những trường hợp nhiễm khuẩn niệu không đáp<br /> Các yếu tố trong phẫu thuật ứng điều trị nội cần can thiệp mở bàng quang ra<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình là 231 phút da trước. Trong trường hợp 4 tháng sau mổ việc<br /> (± 69,6 phút). Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp trung kiểm tra lại máy soi mềm 16 Fr soi vào thấy có<br /> bình là 7,48±1,85cm (4–12cm). Diện tích niêm chỗ hẹp và máy soi không qua được thì xem như<br /> mạc miệng được sử dụng là 14,97±3,70cm2 (8- phẫu thuật thất bại cần mổ tạo hình lại với<br /> 24cm2). Đau vùng miệng lấy niêm mạc: 3,57±0,60 những trường hợp này. Vì nghiên cứu đánh giá<br /> ngày (3-4 ngày). Đau vết mổ niệu đạo: 3,08±0,85 kết quả trong giai đoạn sớm nên chỉ theo dõi<br /> ngày (2-5 ngày). Thời gian rút dẫn lưu trung đánh giá kết quả thời điểm 4 tháng sau mổ, cần<br /> bình: 3,2±0,42 ngày (3-4 ngày). có những nghiên cứu đánh giá kết quả lâu dài<br /> Diễn tiến hậu phẫu hơn để đánh giá kết quả được khách quan hơn(4).<br /> Nhiễm khuẩn vết mổ: Có 3 trường hợp<br /> nhiễm khuẩn vết mổ hậu phẫu, được thay băng<br /> chăm sóc vết mổ 2 lần/ngày đến khi vết mổ khô<br /> trong đó có 2 trường hợp phải cắt chỉ và được<br /> khâu da thứ cấp khi vết mổ lên mô hạt. Không<br /> có các biến chứng khác như: rò niệu đạo, áp xe<br /> tầng sinh môn, chảy máu niệu đạo, viêm tinh hoàn.<br /> Thời gian lưu thông niệu đạo trung bình là<br /> 19,8±1,5 ngày (19-26 ngày). Thời gian sử dụng<br /> kháng sinh hậu phẫu trung bình là 19,6±3,21<br /> ngày (19-28 ngày). Hình 1: RUG xác định hẹp niệu đạo trước.<br /> Kết quả sau mổ 3 tuần: Ghi nhận 34 bệnh<br /> nhân tiểu dễ, chụp phim niệu đạo xuôi dòng có 3<br /> trường hợp xì thuốc cản quang cả 3 trường hợp<br /> đều được lưu thông niệu đạo thêm 1 tuần và hẹn<br /> chụp lại phim VCUG ghi nhận không có thoát<br /> thuốc cản quang và được cho rút cả thông niệu<br /> đạo và thông bàng quang ra da.<br /> Kết quả sau mổ 4 tháng: đánh giá IPSS:<br /> Trung bình 5,4 (4-12); QoL: Trung bình 1,14 (0-4).<br /> Soi niệu đạo bằng máy soi mềm 16Fr: Có 3 TH<br /> chiếm tỷ lệ 8,6% soi thấy chỗ hẹp niệu đạo<br /> dương vật và máy soi không qua được chỗ hẹp. Hình 2: VCUG sau mổ 3 tuần.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 72 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> không đòi hỏi nhiều trang thiết bị, kĩ thuật tạo<br /> hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng tại mặt<br /> lưng niệu đạo trong hẹp niệu đạo trước có thể áp<br /> dụng được nhiều cơ sở y tế.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Ahyai SA, Schmid M, Kuhl M, Kluth LA, Soave A, Riechardt<br /> S, Dahlem, R (2015), "Outcomes of Ventral Onlay Buccal<br /> Mucosa Graft Urethroplasty in Patients after Radiotherapy".J<br /> Urol 2015;194; pp 441-447.<br /> 2. Banhauer K (2005), "Historical highlights in the development of<br /> urethral surgery", Springer, pp. 2-9.<br /> Hình 3: Niêm mạc miệng bệnh nhân sau mổ 3 tuần. 3. Carson (1996). "Complications of Interventional Techniques",<br /> Topics in Clinical Urology, New York, pp. 86-94.<br /> 4. Jordan GH, Christopher C, Chris H (2010), "Urethral stricture:<br /> Male Anterior Urethral stricture", Urology Vol 10, pp. 61-104.<br /> 5. Latini JW, McAAninch SB, Brandes JY, Chung D (2014),<br /> "SIU/ICUD Consultation On Urethral Strictures:<br /> epidemiology, etiology, anatomy, and nomenclature of<br /> urethral stenoses, strictures, and pelvic fracture urethral<br /> disruption injuries",, Urol-ogy,Vol 83, pp. 1-7.<br /> 6. Lê Ngọc Từ (2007). “Hẹp niệu đạo nam giới”, Bệnh học Tiết<br /> niệu, NXB Y học Hà Nội, tr. 159-165<br /> 7. Moltzahn F, Dal Pra A, Furrer M, Thalmann G, Spahn M<br /> (2016), "Urethral strictures after radiation therapy for prostate<br /> cancer, Investigative and Clinical", Uro, 57(5), pp 309-315.<br /> 8. Ngô Gia Hy (1982). “Bế tắc đường tiểu”, Niệu học, NXB Y Học,<br /> tập 2, tr. 77-93<br /> 9. Pfalzgraf D, Kluth L, Reiss P, Fisch M, Dahlem R (2013),<br /> "Redo-urethroplasty: comparison of early functional results<br /> and quality of life in penile and bulbar strictures", World J<br /> Urol, Vol 32 (5), pp. 1191–1197.<br /> Hình 4: Nội soi ngược dòng bằng ống mềm niệu đạo 10. Trần Ngọc Sinh (2004). “Hẹp niệu đạo mắc phải”, Sổ tay Tiết<br /> Niệu Học Lâm Sàng, Nhà xuất bản Y Học, TP. Hồ Chí Minh, tr.<br /> rộng thông thoáng sau mổ 4 tháng.<br /> 117-120.<br /> KẾT LUẬN<br /> Ngày nhận bài báo: 8/11/2018<br /> Tạo hình niệu đạo trước bằng niêm mạc tại<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> mặt lưng với kết quả giai đoạn sớm đạt tỷ lệ<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> thành công là 91,4 % là kết quả rất khả quan<br /> trong điều trị hẹp niệu đạo trước với đoạn hẹp<br /> dài trên 2cm. Với kĩ thuật không quá phức tạp,<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 73<br />