Đánh giá kết quả điều trị thoát vị vết mổ thành bụng bằng mảnh ghép

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VẾT MỔ<br /> THÀNH BỤNG BẰNG MẢNH GHÉP<br /> Vương Thừa Đức*, Phạm Hiếu Liêm**, Trần Minh Hiếu***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Thoát vị vết mổ thành bụng (TVVMTB) là biến chứng muộn thường gặp sau phẫu thuật mở<br /> bụng. Việc điều trị bằng khâu thành bụng đơn thuần thường khó khăn với tỷ lệ tái phát khá cao. Việc dùng mảnh<br /> ghép đã được chứng minh là làm giảm tái phát nhưng chưa được báo cáo nhiều ở VN. Vì vậy nghiên cứu này<br /> nhằm khảo sát kết quả sớm và muộn của kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép này.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả báo cáo loạt ca trong hơn 6 năm (01/2011 - 03/2016) tại BV<br /> Bình Dân.<br /> Kết quả: Đã có 88 trường hợp TVVMTB được mổ. Tuổi trung bình là 62,3 ± 14, gồm 67 nữ và 21 nam. Tất<br /> cả đi khám bệnh vì khối phồng vùng bụng với thời gian trung bình là 2,2 năm, trong đó có 10 BN (10,2%) đã<br /> từng mổ TVVM ít nhất 1 lần.<br /> Vị trí thường gặp là đường giữa (75%), trong đó nhiều nhất là dưới rốn (57,9%), còn trong những thoát vị<br /> thành bụng bên thì hố chậu phải là nhiều nhất (19,3%). 66% BN có lỗ thoát vị 5-10 cm và 34% >10 cm. Đa số<br /> (70,5%) có cân thành bụng mỏng hoặc nhão.<br /> Phẫu thuật: 90,9% BN được khâu thành bụng và đặt Mesh tăng cường trước cân, chỉ có 8 BN (9,2%) đặt<br /> Mesh trong cân. Kết quả: 12 BN có biến chứng sau mổ (13,6%), trong đó tụ dịch cao nhất (6 BN), kế đến là chảy<br /> máu, nhiễm trùng, hoại tử da (mỗi loại là 2 BN). Có 2 BN tái phát (2,4%) sau 1 năm đặt mảnh ghép. Cả 2 trường<br /> hợp này đều tái phát trong năm đầu và đều là nữ, > 50 tuổi, BMI > 25, lỗ thoát vị dài >10cm, vị trí giữa dưới rốn,<br /> đã từng mổ TVVMTB bằng phương pháp khâu thành bụng trước đây.<br /> Kết luận: Phục hồi thành bụng bằng mesh có tỷ lệ tai biến biến chứng thấp (13,6%) và thường là nhẹ, không<br /> phải mổ lại, với tỷ lệ tái phát thấp (2,4%).<br /> Từ khoá: Thoát vị, mảnh ghép polypropylen<br /> ABSTRACT<br /> RESULT OF INCISIONAL HERNIA REPAIR WITH POLYPROPYLENE MESH<br /> Vuong Thua Duc, Pham Hieu Liem, Tran Minh Hieu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 126 - 134<br /> <br /> Purpose: Abdominal incisional hernia is a common late complication after laparotomy. Tissue based repair<br /> with single suture is of high recurrence rates. Mesh based repair was proved better in western countries with low<br /> recurrence rates but there were few of such report in VN so now. This study is to survey the complications and<br /> recurrence of mesh reair in treatment of abdominal incisional hernias.<br /> Methode: Retrospective case series study in Binh Dan hospital in 6 years (2011-2016).<br /> Results: There were 67 female and 21 male patients of incisional hernia operated. Their mean age was 62.3 ±<br /> 1. All of them admitted with lumps on or near the operative scars. The most common location among the midline<br /> hernias was sub-umbilical (57.9%) and the most common among location the lateral hernias was the right lower<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân., **Đại học Y Dược TP.HCM, ***ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: PGS.Vương Thừa Đức ĐT: 090397925 Email: vuongthuaduc@yahoo.com.vn<br /> 126 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> quadrant (19.3%). All patients had large hernias with the defects longer than 5 cm (66% from 5 to 10 cm, 34% ><br /> 10 cm) and 70% among them were of thin, weak abdominal fascias.<br /> Operations performed: 80 (90.9%) abdominal closures with onlay mesh reinforcement and 8 (9%) inlay<br /> mesh repairs.<br /> The oprative results: 12 (13.6%) complications; composing 6 subcutaneous fluid collections, 2 hemorrhages, 2<br /> infections, 2 skin necroses. None of them needed reopating or mesh removal. There were 2 patients recurred<br /> (2.4%) after 1 year. Both of them were female, age>50, BMI>25, defect >10cm, sub-umbilical, and with previous<br /> recurrent histories.<br /> Conclusion: Mesh based repair for abdominal incisional hernia is safe with slight complications and low<br /> recurrence rates (2.4%).<br /> Key words: hernia, polypropylene mesh<br /> MỞ ĐẦU Địa điểm thu thập số liệu: bệnh viện<br /> Bình Dân.<br /> Thoát vị vết mổ thành bụng (TVVMTB) là<br /> biến chứng muộn thường gặp nhất của phẫu Đối tượng nghiên cứu<br /> thuật mở bụng, làm ảnh hưởng đến sinh hoạt BN bị TVVMTB được phẫu thuật đặt mảnh<br /> của BN, thậm chí còn gây ra biến chứng nghẹt. ghép Polypropylene tại BV Bình Dân và lọai<br /> Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác trừ những trường hợ mà hồ sơ bệnh án không<br /> nhau để điều trị TVVMTB. Trước kia, điều trị đầy đủ.<br /> TVVMTB bằng phẫu thuật khâu lại thành bụng Kỹ thuật mổ: đặt mảnh ghép trước cân<br /> là chủ yếu. Kỹ thuật mổ tuy đơn giản, nhưng lại (Onlay Mesh Repair) kết hợp với khâu thành<br /> gây căng thành bụng và dẫn đến tỉ lệ tái phát bụng hoặc đặt mảnh ghép trong cân (Inlay<br /> cao, có thể lên đến từ 12% – 54(10). Hiện nay, trên Mesh Repair).<br /> thế giới, thường dùng kỹ thuật mổ đặt mảnh Phân tích và xử lý số liệu<br /> ghép do có tỉ lệ tái phát thấp hơn, từ 2% – 36%. Ở Tất cả số liệu được mã hóa, nhập và tính toán<br /> Việt Nam, kỹ thuật điều trị TVVMTB bằng kỹ dựa vào phần mềm STATA 13.<br /> thuật đặt mảnh ghép đã được thực hiện từ năm<br /> 2000, tuy nhiên cho đến nay, vẫn có ít báo cáo về KẾT QUẢ<br /> hiệu quả giảm tái phát và biến chứng thành Có 88 bệnh nhân BN bị TVVMTB được điều<br /> bụng của phương pháp này. Do đó, chúng tôi trị phẫu thuật đặt mảnh ghép Polypropylene tại<br /> muốn tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục bệnh viện Bình Dân từ năm 2011 đến năm 2016.<br /> tiêu sau đây: Đặc điểm bệnh nhân<br /> -Xác định tỉ lệ biến chứng thành bụng của Tuổi BN trung bình là 62,3 ± 14 tuổi. Tỉ lệ<br /> phương pháp điều trị thoát vị vết mổ thành bệnh nhân nữ (67 BN, 76,1%) cao hơn bệnh nhân<br /> bụng bằng phẫu thuật đặt mảnh ghép nam (21 BN, 23,8%). Tất cả BN đều thừa cân với<br /> -Xác định tỉ lệ tái phát của phương pháp điều BMI trung bình là 24,4 + 4,3.<br /> trị thoát vị vết mổ thành bụng bằng phẫu thuật Trong những lý do mổ lần đầu, viêm ruột<br /> đặt mảnh ghép. thừa chiếm tỉ lệ cao nhất (34,1%), thứ 2 là phụ<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU khoa (27,3%). Lý do khiến BN đi khám bệnh là vì<br /> khối phồng vết mổ (69 BN,78,4%) hoặc khối<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> phồng kèm đau (9 BN,10,2%). Thời gian BN<br /> Nghiên cứu cắt ngang hồi cứu từ năm 2011 mang TVVM là từ 1-10 năm (trung bình là<br /> đến năm 2016. 2,2 năm).<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 127<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Bảng 1: Lý do mổ lần đầu. những TVVM thành bụng bên thì hố chậu phải<br /> Lý do mổ lần đầu Tần số (Tỷ lệ %) là nhiều nhất (19,3%). Tất cả BN có lỗ thoát vị<br /> Viêm ruột thừa 30 (34,1) khá dài (5-10cm, 66%) hoặc dài (>10cm, 34%).<br /> Phụ khoa 24 (27,3)<br /> Ống tiêu hóa – đường mật 23 (26,1)<br /> Tỉ lệ bệnh nhân có cân thành bụng được<br /> Khác 11 (12,5) đánh giá mỏng hoặc nhão trước và trong mổ<br /> Bảng 2: Nguy cơ tái phát. chiếm đa số (70,5%). Tỉ lệ dính ruột lên túi và<br /> Nguy cơ tái phát Tần số (Tỷ lệ%) thành bụng là 63,6%.<br /> Tiền căn nhiễm trùng vết mổ 26 (29,5) Đặc điểm cuộc mổ<br /> Mổ nhiều lần 23 (26,1)<br /> Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4 (4,5)<br /> Thời gian mổ trung bình là 52 + 26 ph, có 35 BN<br /> Đái tháo đường 13 (14,8) (39,8%) phải gở dính<br /> Phì đại tuyến tiền liệt 2 (2,3) Đa số là khâu thành bụng và đặt Mesh tăng<br /> Bảng 3: Tiền sử diều trị TVVM. cường trước cân (90,9%), chỉ có 8 BN (9,2%) đặt<br /> Đã được mổ TVVM Tần số (Tỷ lệ%) Mesh trong cân (Inlay Mesh Repair). (Bảng 7).<br /> Một lần 8 (9,1)<br /> Có 36 BN được đặt dẫn lưu (5 BN rút dẫn<br /> Hai lần 1 (1,1)<br /> Không 79 (89,8)<br /> lưu sau 24 giờ và 31 BN rút dẫn lưu sau 48 giờ).<br /> <br /> Đặc điểm thương tổn Bảng 7: Phương pháp phẫu thuật.<br /> Phương pháp phẫu thuật (n = 88) Tần số (Tỷ lệ %)<br /> Bảng 4: Phân bố vị trí thoát vị vết mổ cũ. Đặt Mesh trong cân (Inlay) 8 (9,1)<br /> Đường mổ cũ (n = 88) Tần số (Tỷ lệ %) Khâu + Mesh trước cân (Onlay) 80 (90,9)<br /> Giữa trên rốn (M2) 7(8,0)<br /> Giữa dưới rốn (M4) 41 (46,6) Kết quả phẫu thuật<br /> Giữa trên dưới rốn (M3) 18 (20,5) Biến chứng sau mổ<br /> Mac Burney (L3) 17 (19,3)<br /> Thời gian hậu phẫu trung bình là 4,2 ngày<br /> Jalaguier (L2) 5 (5,7)<br /> (từ 1-18 ngày).<br /> Bảng 5: Kích thước lỗ thoát vị.<br /> Có 12 BN có biến chứng sau mổ (13,6%).<br /> Chiều rộng lỗ thoát vị Tần số (tỷ lệ %)<br /> < 5 cm 33 (37,5) Trong đó tụ dịch cao nhất (58,33%), kế đến là<br /> 6 – 10 cm 53 (60,2) chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử da, mỗi loại là<br /> >10 cm 2 (2,3) 16,7% (Bảng 8).<br /> Chiều dài lỗ thoát vị Tần số (tỷ lệ %)<br /> Bảng 8: Biến chứng thành bụng sau mổ (n = 12).<br /> 5-10 cm 58 (66%)<br /> >10 cm 30 (34%) Biến chứng thành bụng Tần số (Tỷ lệ %)<br /> Chảy máu 2 (16,7)<br /> Bảng 6: Một số đặc điểm khác trong khi mổ. Nhiễm trùng 1 (8,3)<br /> Đặc điểm (n = 88) Tần số Tỷ lệ % Nhiễm trùng + hoại tử da 1 (8,3)<br /> Tổn thương cân cơ Hoại tử da 1 (8,3)<br /> Nhão 62 70,5 Tụ dịch 7 (58,33%)<br /> Chắc 26 29,5<br /> Chúng tôi ghi nhận:<br /> Dính ruột Tần số Tỷ lệ %<br /> Không có 32 36,4 Biến chứng tụ dịch có liên quan với việc<br /> Dính ruột lên túi 40 45,5 không đặt dẫn lưu (p = 0,043 < 0,05).<br /> Dính ruột lên thành bụng 9 10,2<br /> Biến chứng tụ dịch dễ xảy ra trên bệnh nhân<br /> Dính ruột lên túi + thành bụng 7 8<br /> Có túi thoát vị phụ 8 9,1 có lỗ thoát vị dài > 10cm (p = 0,002< 0,05).<br /> Đường mổ hay bị thoát vị nhất vẫn là đường Có 1 trường hợp tụ dịch cần phải can thiệp<br /> giữa (75%), trong đó vị trí bị TVVM nhiều nhất dẫn lưu vào ngày thứ 7 sau mổ vì ống dẫn lưu<br /> là đường giữa dưới rốn (57,9%), còn trong số không hiệu quả, 6 trường hợp tụ dịch còn lại<br /> <br /> <br /> <br /> 128 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> được điều trị bảo tồn bằng băng ép và nội khoa. bẹn, trong tất cả tổng kết về TVVM chúng tôi<br /> Có 2 BN bị chảy máu sau mổ ở mức độ tối đều thấy bệnh nhân nữ luôn chiếm đa số(25). Có<br /> thiểu và đáp ứng điều trị nội khoa. thể giải thích sự chênh lệch giới tính rõ rệt về tần<br /> suất mắc bệnh trong nghiên cứu này bằng tỉ lệ<br /> Có 2 BN hoại tử da tại mép vết mổ bao gồm;<br /> cao của bệnh lý phụ khoa trong lý do mổ lần<br /> 1 bệnh nhân kèm biến chứng nhiễm trùng và 1<br /> đầu. Lý do mổ lần đầu có liên quan đến bệnh lý<br /> bệnh nhân trên cơ địa hút thuốc lá lâu năm. Cả 2<br /> sản-phụ khoa chỉ đứng sau bệnh lý viêm ruột<br /> được xử trí cắt lọc mép da, mở rộng vết mổ, thay<br /> thừa. Phẫu thuật cắt ruột thừa được xem như<br /> băng, bơm rửa dung dịch Bétadine loãng.<br /> một can thiệp nhỏ và đơn giản. Tuy nhiên,<br /> Một BN bị nhiễm trùng thành bụng phải<br /> nhiễm trùng thành bụng sau cắt ruột thừa lại<br /> can thiệp xảy ra ở BN có cơ địa béo phì và<br /> hay xảy ra dẫn đến hậu quả sau cùng là TVVM.<br /> tăng huyết áp, phát hiện vào ngày thứ 5 sau<br /> Theo phân loại của EHS chúng tôi nhận thấy<br /> mổ. Xử trí: sử dụng lại kháng sinh, mở rộng<br /> khoảng 50% bệnh nhân nghiên cứu thuộc loại<br /> vết mổ để hở da và chăm sóc mỗi ngày, không<br /> M4 (dưới rốn), 50% còn lại bao gồm các thoát vị<br /> cần lấy mảnh ghép.<br /> trên rốn (M2), thoát vị rốn (M3) và vùng chậu<br /> Kết quả sau mổ >1 năm (L). Điều này phù hợp hoàn toàn với lý do mổ<br /> Chúng tôi theo dõi đến >1 năm được 82 BN lần đầu của bệnh nhân chủ yếu là viêm ruột thừa<br /> (93,2%) gồm; 34 BN (38,6%) đến tái khám và 48 và bệnh lý phụ khoa.<br /> BN (54,4%) liên lạc được qua điện thoại. Các tác giả Thụy Điển nghiên cứu về thời<br /> Chúng tôi ghi nhận có 2 BN tái phát (2,4%) điểm phát triển thoát vị sau khi mở-đóng<br /> sau 1 năm đặt mảnh ghép. Cả 2 trường hợp tái bụng. Thật sự có hiện tượng tách xa lớp cân<br /> phát đều xuất hiện trong năm đầu và đều là nữ, xảy ra sau khi khâu một thời gian. Thời gian<br /> > 50 tuổi, BMI > 25, thành bụng nhão, lỗ thoát vị này là 12 tháng. Trên cơ sở tách xa lớp cân,<br /> có kích thước lớn (dài > 10cm, rộng > 4cm), thoát TVVM phát triển.<br /> vị đều là giữa dưới rốn, bị TVVM tái phát (đã mổ Yếu tố nguy cơ của TVVM<br /> thoát vị vết mổ thành bụng bằng phương pháp<br /> Chưa có một yếu tố riêng lẻ nào đóng vai trò<br /> khâu thành bụng trước đây).<br /> nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ cho TVVM sau<br /> Khi phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến mở bụng. Nhưng với kết quả phân tích đa biến<br /> tái phát, chúng tôi nhận thấy chỉ 2 yếu tố; chiều trên 1000 trường hợp mở bụng giữa cho thấy<br /> dài lỗ thoát vị > 10cm và tiền căn bị thoát vị vết yếu tố nhiễm trùng và yếu tố mở bụng nhiều lần<br /> mổ thành bụng tái phát làm tăng tỉ lệ tái phát sau có ảnh hưởng đến tần suất TVVM(5). Nhận xét<br /> khi phẫu thuật điều trị TVVM thành bụng (p < này rất phù hợp với kết quả của chúng tôi: 29,5%<br /> 0,05). Các yếu tố khác (tuổi, giới, BMI, thành bệnh nhân nhóm đặt mảnh ghép có nhiễm trùng<br /> bụng nhão) không ảnh hưởng đến tái phát. vết mổ trong lần mổ trước; 26,1% bệnh nhân có<br /> BÀN LUẬN tiền căn mở bụng nhiều lần; còn những tiền căn<br /> khác (COPD, phì đại tiền liệt tuyến, ĐTĐ, hút<br /> Xuất độ thoát vị vết mổ<br /> thuốc lá) đều có xuất độ không đáng kể.<br /> Ở Việt Nam chưa có số liệu chính thức về tỉ<br /> Pena nhận thấy mảnh ghép có vai trò dự<br /> lệ TVVM thành bụng. Theo y văn, tỉ lệ này dao<br /> phòng TVVM (p = 0,02) cho những bệnh nhân<br /> động từ 0,5 đến 11%. Hiện nay, tỉ lệ TVVM sẽ<br /> phải mở bụng đồng thời có cơ địa đặc biệt như:<br /> giảm dần theo sự thay thế phẫu thuật mở bằng<br /> trên 70 tuổi, ung thư, chỉ số BMI trên 30 và hút<br /> phẫu thuật nội soi.<br /> thuốc lá(22).<br /> Nhìn chung, TVVM bị nhiều nhất vào<br /> Một tổng kết 25 năm kinh nghiệm phẫu<br /> khoảng từ 50 đến 70 tuổi. Ngược lại với thoát vị<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 129<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> thuật TVVM của đại học Göttingen đưa ra nhận thành bụng bị yếu dần theo thời gian tạo cơ hội<br /> xét rằng kinh nghiệm của phẫu thuật viên được TVVM hình thành.<br /> xem như một yếu tố tiên lượng đối với bệnh Nếu bỏ sót túi thoát vị phụ hay một túi<br /> nhân(16). Phẫu thuật viên có kinh nghiệm trên 19 ngách nhỏ nào đó sẽ là mầm móng của thoát vị<br /> lần đặt mảnh ghép có tỉ lệ biến chứng và tái phát tái phát. Chúng tôi có 8 trường hợp (9,1%) có hai<br /> giảm rõ rệt so với phẫu thuật viên dưới 9 lần đặt túi thoát vị trở lên và ngăn cách giữa hai túi là<br /> mảnh ghép. một cầu xơ. Do vậy yêu cầu luôn mở phúc mạc<br /> Chỉ định dùng mảnh ghép túi thoát vị, ngoài mục đích gỡ dính hoặc phẫu<br /> Tại bệnh viện Shouldice, mảnh ghép được tích bờ cân dễ dàng hơn, còn để tìm các ngách<br /> chỉ định nếu kích thước lỗ thoát vị trên 6 cm hay túi thoát vị thứ hai(18).<br /> hoặc kích thước lỗ thoát vị dưới 6 cm kèm Trong các phẫu thuật TVVMTB, việc đóng<br /> theo căng thành bụng khi khâu. Trong 188 thành bụng bao giờ cũng gặp những vấn đề<br /> bệnh nhân, có 34% bệnh nhân được khâu và tương đối khó khăn. Thứ nhất, khó khăn trong<br /> 66% bệnh nhân được đặt mảnh ghép(6). Tỉ lệ tái việc ước lượng và khâu chính xác bờ của lỗ thoát<br /> phát là 6% đối với lỗ thoát vị dưới 6 cm, là vị (do thừa phúc mạc và thiếu cân). Thứ hai, khi<br /> 17,5% đối với lỗ thoát vị từ 6 đến 10 cm(6,29). đóng bụng quá căng sẽ kéo theo tăng áp lực<br /> Một tổng kết 40 trung tâm ngoại khoa quốc trong ổ bụng, làm giảm chức năng hô hấp, cuối<br /> gia của Thụy Điển về TVVM năm 2004 cho thấy cùng sẽ gây tăng áp lực khoang bụng từ đó sinh<br /> tỉ lệ dùng mảnh ghép là 60%(13) cũng trong tổng ra những biến chứng về hô hấp sau phẫu thuật<br /> kết này, tỉ lệ thoát vị tái phát cao rõ rệt ở nhóm (gặp trong các trường hợp TVVM lớn). Đối với<br /> đặt mảnh ghép trước cân có lỗ thoát vị trên 3 cm. phẫu thuật TVVMTB quá lớn mà chúng ta<br /> không thể khâu khép hết lỗ khuyết cân, chúng<br /> Bên cạnh kích thước lỗ khuyết cân khiến ta<br /> tôi buộc phải khâu mesh vào bờ cân (Inlay mesh<br /> quyết định có dùng mảnh ghép hay không.<br /> repair) đồng thời bảo tồn lá phúc mạc đến mức<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận còn thấy<br /> tối đa có thể, cắt tiết kiệm bao túi thoát vị hoặc sử<br /> tỉ lệ nhão cân và toác rộng cân khá cao (70,5%).<br /> dụng một phần của bao này, hoặc độn mạc nối<br /> Và đây cũng là yếu tố góp phần quyết định cho<br /> lớn che mặt dưới mảnh ghép, tạo lớp ngăn cách<br /> việc dùng mảnh ghép.<br /> an toàn giữa mảnh ghép và tạng trong khoang<br /> Đánh giá thương tổn & Kỹ thuật phục hồi bụng. Trong nghiên cứu này có 8/88 (9,1%)<br /> thành bụng: không còn đủ lớp cân để đóng kín được lỗ<br /> Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào đưa ra khuyết cân thành bụng mà phải đặt mảnh ghép<br /> tiêu chuẩn rõ ràng về chất lượng bờ cân thành trong cân, 80 BN còn lại (91%) đóng cân lại rồi<br /> bụng trong phục hồi TVVM thành bụng. Thực tế tăng cường thêm mesh may vào mặt trước cân<br /> các phẫu thuật viên vẫn phải dùng kinh nghiệm (Onlay mesh reinforcement).<br /> đánh giá tại thời điểm phẫu thuật bằng cách sờ<br /> Campanelli đã sử dụng mảnh ghép Vicryl để<br /> nắn, dựa vào độ dày mỏng của cân hay tình<br /> thay thế phúc mạc và mảnh ghép Marlex® để<br /> trạng cân thành bụng bị rách khi khâu.<br /> thay thế lớp cân trong trường hợp thoát vị lớn<br /> Kích thước thật sự của lỗ khuyết cân thành<br /> bụng được đo lúc mổ bao gồm cả các lỗ thoát vị với lỗ khuyết cân hơn 10 cm chiều ngang và 15<br /> phụ hay vùng yếu thành bụng(9). Chúng tôi nhận cm chiều dọc. Kết quả sau 31,4 tháng theo dõi<br /> thấy tỉ lệ thành bụng bị yếu, mỏng đi khá cao không ghi nhận tái phát hay nhiễm trùng phải<br /> (70,5%). Áp lực khoang bụng đẩy túi thoát vị ép lấy bỏ mảnh ghép(4). Vấn đề vô trùng ngoại khoa<br /> trực tiếp lên cơ thành bụng làm cho cơ bị yếu và bảo vệ nghiêm ngặt vị trí được chọn để đặt<br /> dần(1). Cuối cùng, khả năng giữ chắc đường khâu mảnh ghép là rất cần thiết nhằm phòng ngừa<br /> <br /> <br /> 130 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhiễm trùng thành bụng hoặc nhiễm trùng Chúng tôi đồng ý rằng, không có phương<br /> mảnh ghép(3,4,7). pháp nào là tốt nhất cho mọi TVVM. Trong thực<br /> tế cần dựa vào từng trường hợp cụ thể để đưa ra<br /> Vấn đề gở dính ruột: Chúng tôi phải lưu ý<br /> phương pháp can thiệp hợp lý nhất(15,18,26).<br /> điều này vì tỉ lệ dính ruột khá cao (63,6%). Ở<br /> những bệnh nhân khi mổ thấy có hiện tượng Biến chứng sau mổ<br /> dính ruột mà trong tiền sử bệnh không có các Biến chứng của chúng tôi phù hợp với hầu<br /> cơn đau của tắc ruột thì việc chủ động gỡ dính hết các báo cáo trên y văn thế giới.<br /> ruột theo chúng tôi là không cần thiết, vì đây là - Chảy máu: Tỉ lệ máu tụ thành bụng sau mổ<br /> dính ruột trong “trật tự”. Hơn nữa động tác gỡ của Chevrel (1997) và Flamment (1999) lần lượt<br /> dính có thể là nguyên nhân dẫn đến những cơn là 1,8% và 0,7%(18). Chúng tôi có hai trường hợp<br /> đau bụng do dính mới trong tương lai, chưa kể chảy máu sau mổ (2,3%), biểu hiện bằng dấu<br /> đến biến chứng thủng ruột khi gỡ dính mà có hiệu máu đỏ tươi chảy theo ống dẫn lưu ra bình<br /> thể gây nhiễm trùng mảnh ghép. Do vậy, theo hút chân không. Cả hai trường hợp này đều tự<br /> chúng tôi chỉ cần gỡ những quai ruột dính vào ngưng chảy máu sau 48 giờ chứng tỏ đây chỉ là<br /> vết mổ và xung quanh bờ cân lỗ thoát vị đủ để chảy máu tối thiểu từ những mạch máu nhỏ<br /> có thể phục hồi thành bụng. thuộc lớp dưới da và tự ngưng nhờ băng ép tốt<br /> Chọn vị trí đặt mảnh ghép thành bụng sau mổ. Phòng ngừa biến chứng<br /> Về vị trí đặt mảnh ghép, vị trí sau cơ trước chảy máu bằng cách phẫu tích thành bụng nhẹ<br /> cân của Rives-Stoppa được nói đến rất nhiều vì tỉ nhàng và cầm máu tỉ mỉ. Không ngần ngại khâu<br /> lệ tái phát thấp, nhưng đòi hỏi phải phẫu tích cột các mạch máu xuyên gặp phải trong lúc phẫu<br /> thành bụng khó khăn và phức tạp(13). Trong khi tích lớp dưới da ra khỏi lá trước cơ thẳng bụng<br /> đó, vị trí trước cân cơ (Onlay) bị phản đối vì tái và cân-cơ chéo ngoài.<br /> phát cao và nguy cơ tụ dịch, nhiễm trùng do - Hoại tử da: Đây là biến chứng rất ít gặp.<br /> mảnh ghép nằm dưới da(30). Thực tế lại cho thấy Tỉ lệ hoại tử da theo báo cáo của AFC là 1,2%<br /> mảnh ghép trước cân –cơ có những ưu điểm nổi còn theo Lechaux là 0,9%(18). Hoại tử da sau<br /> bật như dễ dàng thực hiện, ít bóc tách thành mổ có nguyên nhân là phẫu tích rộng và sát<br /> bụng, biến chứng phẫu thuật rất thấp và mảnh lớp bì, hoặc sử dụng máy đốt quá mức cần<br /> ghép nhanh chóng cài vào thành bụng(20,22). Mặt thiết gây tình trạng thiểu dưỡng bờ da, dẫn<br /> khác vị trí thoát vị trên thành bụng cũng quyết đến hoại tử. Hoại tử da có thể là hậu quả của<br /> định vị trí đặt mảnh ghép. Khoang tiền phúc nhiễm trùng vết mổ thông qua hiện tượng<br /> mạc của hai hố chậu và trên xương mu rất thuận viêm phù nề, chèn ép, cuối cùng dẫn đến thiểu<br /> tiện để đặt mảnh ghép. Khoang sau cơ thẳng dưỡng mô. Mặt khác, hoại tử da cũng là yếu tố<br /> vùng trên rốn rất thuận lợi để áp dụng phương thuận lợi cho các biến chứng khác như viêm<br /> pháp của Rives-Stoppa. Trong khi đó khoang mô tế bào, nhiễm trùng sâu. Đây không là biến<br /> quanh rốn thì chỉ có một lớp cân và lá phúc mạc chứng nặng sau mổ thoát vị nhưng ảnh hưởng<br /> dính chặt vào lớp cân nên mảnh ghép rất khó nhiều đến kết quả phẫu thuật vì mảnh ghép bị<br /> đặt sau cân. lộ ra ngoài do vết mổ không liền và cần phải<br /> Đặt mảnh ghép trong khoang bụng (mảnh chăm sóc lâu dài mới có được mô hạt đầy đủ<br /> ghép chống dính) có thể thực hiên bằng mổ mở cho quá trình thượng bì hóa.<br /> hoặc phẫu thuật nội soi. Ưu điểm của phẫu thuật - Tụ dịch: Đây là diễn biến đặc thù thường<br /> nội soi là rút ngắn thời gian nằm viện, ít đau, tỉ lệ thấy sau đặt mảnh ghép và hầu như rất ít xảy ra<br /> nhiễm trùng thấp hơn. Nhưng về tỉ lệ tái phát thì sau khâu thành bụng đơn thuần. Có quan điểm<br /> không khác biệt so với mổ mở. không xem tụ thanh dịch là một biến chứng<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 131<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> thành bụng sau đặt mảnh ghép. Trong trường Tuy nhiên để mô hạt cài tốt, mảnh ghép<br /> hợp dịch tụ tồn tại sau mổ 8 tuần và có triệu polypropylene phải được cố định và căng đều.<br /> chứng lâm sàng thì đây là một biến chứng thật Nhìn chung tần suất nhiễm trùng sau đặt mảnh<br /> sự. Những trường hợp tụ dịch mạn tính có thể ghép điều trị TVVM xung quanh con số 2%.<br /> tồn tại do nang hóa ổ tụ dịch. Trường hợp nhiễm trùng của chúng tôi, mảnh<br /> Trong các vị trí đặt mảnh ghép thành ghép được giữ lại vì vết mổ được tách rộng ngay<br /> bụng, vị trí trước cân hay để lại hậu quả tụ và mảnh ghép nằm ngay dưới da, dẫn lưu rất<br /> thanh dịch nhiều nhất(23). Ở một trường hợp tụ hiệu quả không còn xoang tụ dịch nào khác. Mô<br /> dịch đã can thiệp, chúng tôi nhận thấy băng hạt sẽ mọc dần dần và cài vào mảnh ghép trong<br /> ép đàn hồi thành bụng bị lỏng lẻo, ống dẫn một hoặc hai tuần và che kín mảnh ghép bằng<br /> lưu không hút hiệu quả mặc dù dịch tụ không mô liên kết, sẵn sàng để ghép da (hoặc thượng bì<br /> đáng kể. Do vậy, kinh nghiệm cho thấy cần hoá một cách tự nhiên). Điều này được chứng<br /> phải kiểm tra lại ống dẫn lưu và băng ép đàn minh bằng quá trình chăm sóc và theo dõi cả ba<br /> hồi thành bụng vào ngày hậu phẫu thứ nhất bệnh nhân (1 nhiễm trùng, 2 hoại tử da) đến<br /> nhằm mục đích can thiệp kịp thời như tạo ngày lành sẹo hoàn toàn.<br /> thêm lực hút chân không, thay băng thun mới. Stone(27) tổng kết công trình 20 năm với 101<br /> Đối với những trường hợp có tụ dịch trên siêu trường hợp mất thành bụng do nhiễm trùng<br /> âm nhưng khám lâm sàng không có dấu hiệu hoại tử được đặt mảnh ghép polypropylene.<br /> nhiễm trùng cũng như bệnh nhân không than Ông nhận xét rằng mảnh ghép polypropylene<br /> phiền khó chịu gì, chúng tôi chỉ theo dõi và có thể thích nghi với tình trạng nhiễm trùng<br /> xem như tụ dịch không triệu chứng. và đảm bảo nhiệm vụ làm khung cho mô hạt<br /> Đối với biến chứng tụ thanh dịch tồn tại sau phát triển. Gilbert(12) có tỉ lệ tụ thanh dịch 14%<br /> tuần thứ 8, hoặc diễn tiến tạo thành nang to chứa (5/36), nhiễm trùng 6% (2/36). Tất cả bệnh<br /> dịch vàng có khi lẫn máu nhưng cấy vô trùng, nhân nhiễm trùng, lộ mảnh ghép và mất da<br /> Fawcett và Juan Carlos khuyên nên can thiệp lại đều phục hồi tốt với tưới rửa vết thương mà<br /> để cắt nang thì mới chấm dứt được biến chứng không cần lấy mảnh ghép.<br /> tụ và chảy dịch sau đặt mảnh ghép. Tái phát<br /> Nhiễm trùng: Là biến chứng đáng ngại nhất. Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu thành<br /> Một nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện tại bụng dao động từ 12% đến 54%(11) và sau đặt<br /> Mỹ đưa ra những yếu tố dự đoán có giá trị của mảnh ghép là 2% đến 29% (Bảng 9).<br /> biến chứng nhiễm trùng thành bụng sau đặt Bảng 9: So sánh kết quả của các nghiên cứu khác về<br /> mảnh ghép bao gồm: đang hút thuốc, dùng mảnh ghép trước cân.<br /> corticoide mạn tính, thời gian mổ, mảnh ghép Tác giả (n) Theo dõi Tái phát<br /> (17)<br /> tan. Trong đó yếu tố đang hút thuốc lá được xem Lawson-Smith (n =34) 12 năm 2,9%<br /> (20)<br /> như một yếu tố nguy cơ. Theo dõi ngắn hạn cho Mahmoud Uslu (n =232) 10 năm 2,1%<br /> (28)<br /> thấy mảnh ghép không tan được chứng minh là Thomas Anthony (n = 29) 4 năm 29%<br /> ()<br /> Andersen (n = 56) 2 12 năm 14,3%<br /> không gây tăng tỉ lệ nhiễm trùng mảnh ghép(14). (13)<br /> Israelsson (n = 171) 2 năm 19,3%<br /> Petersen rút ra được nhận xét từ 175 ca đặt mảnh (19)<br /> Licheri (n = 64) 10 năm 3,1%<br /> ghép tan và không tan rằng vị trí đặt mảnh ghép Chúng tôi (n=88) 1-5 năm 2,4%<br /> trong thành bụng không liên quan đến tỉ lệ<br /> Chúng tôi nhận xét rằng thành bụng đã qua<br /> nhiễm trùng. Hầu hết các phẫu thuật viên có số<br /> một vài lần khâu nên các cấu trúc giải phẫu bị<br /> liệu thuyết phục về nhiễm trùng mảnh ghép đều<br /> thay đổi nhiều. Các lá cân, cơ bị rách và bị toác ra<br /> nhận xét không cần lấy lưới polypropylene nhờ<br /> xa dẫn đến hậu quả lỗ khuyết cân thành bụng<br /> cấu trúc đơn sợi và những lỗ cho mô hạt cài vào.<br /> <br /> <br /> 132 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khá to. Vị trí tái phát trên vết mổ cũ có thể ở cực Có thể nói J.P. Chevrel là người tiên phong<br /> trên, cực dưới hoặc ở trung tâm đường mổ. và nhiều kinh nghiệm nhất về phương pháp đặt<br /> Nghiên cứu của Flum(11) (10.822 BN) cho thấy: (1) mảnh ghép trước cân. Từ năm 1980 đến 1996, tác<br /> Thoát vị tái phát không chỉ giới hạn trong 2 – 5 giả này có 389 trường hợp TTVM với các biến<br /> năm đầu sau mổ mà nó tiếp diễn theo thời gian; chứng lần lượt là nhiễm trùng 2,27%, tụ thanh<br /> (2) sau mỗi lần mổ lại thì tỉ lệ tái phát cao hơn; (3) dịch 5,45%, tụ máu 1,8%, và hoại tử da 0,9%.<br /> sử dụng mảnh ghép đã làm giảm tái phát sau Trên 153 trường hợp khâu thành bụng không<br /> mổ; (4) tỉ lệ tái phát không hề thay đổi trong thời mảnh ghép tỉ lệ tái phát là 18,3%, trong khi 236<br /> gian qua mặc dù nhiều kỹ thuật và vật liệu mới trường hợp đặt mảnh ghép trước cân có tỉ lệ tái<br /> được áp dụng. phát là 5,5%(7,8,21).<br /> Các tác giả Thụy Điển(13) tổng kết 290 TVVM KẾT LUẬN<br /> với thời gian theo dõi 2 năm đã cho thấy tỉ lệ tái<br /> Qua nghiên cứu trên 88 bệnh nhân TVVM<br /> phát tăng cao ở nhóm lỗ thoát vị có kích thước<br /> trong vòng 6 năm (2011 – 2016). Chúng tôi rút ra<br /> trên 3cm. Trong khi đó bệnh viện Shouldice(29)<br /> một số kết luận như sau:<br /> dựa trên phân tích đơn biến cho thấy những yếu<br /> tố liên quan đến tái phát là kích thước lỗ thoát vị Tỉ lệ biến chứng thành bụng của phẫu thuật<br /> > 6 cm có biến chứng đường tiêu hóa và nhiễm đặt mảnh ghép là 13,6%. Trong đó biến chứng tụ<br /> trùng. Xu hướng của phẫu thuật viên chọn đặt dịch chiếm tỉ lệ cao nhất (8%), kế đến là biến<br /> mảnh ghép đối với bệnh nhân có BMI trên 30 vì chứng chảy máu, nhiễm trùng, và hoại tử da<br /> nhận thấy thoát vị tái phát xảy ra ở nhóm bệnh (2,3% cho mỗi loại). Phương pháp đặt mảnh<br /> nhân có BMI trên 30 (p = 0,03)(24,28,29). Thomas ghép không có biến chứng nặng, không có tử<br /> Anthony (n = 77) khi so sánh 2 nhóm khâu và vong và không có trường hợp nào phải lấy bỏ<br /> mảnh ghép cho thấy, tỉ lệ tái phát sau thời gian mảnh ghép vì nhiễm trùng.<br /> theo dõi trung bình 45 tháng là 54% của nhóm Tỉ lệ tái phát của phương pháp điều trị<br /> khâu và 29% của nhóm mảnh ghép (p < 0,05). TVVM bằng phẫu thuật đặt mảnh ghép là 2,4%<br /> Riêng ở nhóm mảnh ghép, tỉ lệ tái phát cao có ý (sau 1-5 năm). Hai yếu tố chiều dài lỗ thoát vị ><br /> nghĩa ở nhóm bệnh nhân vượt trên 120% cân 10cm và tiền căn bị thoát vị vết mổ thành bụng<br /> nặng lý tưởng và chỉ số BMI > 30 so với nhóm có tái phát có ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát.<br /> cân nặng lý tưởng(16,29). TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Không để xảy ra căng thành bụng là cách 1. Anastasios KK. (2000). Repair of McBurney Incisional Hernias<br /> chủ yếu để phòng ngừa TVVM tái phát(1). Trong After Open appendectomy", The Association of Program<br /> Directors in Surgery, 7: 79-80.<br /> trường hợp tái phát TVVM đường giữa sau đặt 2. Andersen LPH. (2009). Long-term recurrence and<br /> mảnh ghép, tỉ lệ tái phát từ 1% đến 23% với thời complication rates after incisional hernia repair with the open<br /> onlay technique. BMC Surgery, 9: 1-5.<br /> gian theo dõi trung bình 1,7 năm đến 6,7 năm.<br /> 3. Campanelli G (2004). Prosthetic repair, intestinal resection,<br /> Khi phẫu tích bộc lộ thành bụng để đặt mảnh and potentially contaminated areas: Safe and feasible?. Hernia,<br /> ghép, phẫu thuật viên dễ bỏ sót ở hai cực của 8: 190-192.<br /> 4. Campanelli G (2000). Surgical treatment of incisional hernias<br /> đường mổ khiến mảnh ghép không phủ đủ. Tại with marked loss of substance. Hernia, 4: 202-205.<br /> vị trí mũi ức, nơi hai cân-cơ thẳng bám vào các 5. Carlson M.A., Condon R.E. (1995). Ventral hernia and other<br /> sụn sườn, mảnh ghép khó che phủ và khó cố complication of 1000 midline laparotomies. South Med J, 88:<br /> 450 - 453.<br /> định chắc chắn nên có thể thoát vị phát triển ra 6. Chan G. (2005). A review of incisional hernia repairs:<br /> trước mảnh ghép. Hoặc một dạng đặc biệt nữa là preoperative weight loss and selective use of the mesh repair.<br /> Hernia, 9: 37-41.<br /> thoát vị tại trung tâm mảnh ghép khi lỗ khuyết<br /> 7. Chevrel J.P. (1990). Les éventrations de la paroi abdominale, pp:<br /> cân không được khâu kín(26). 13-22.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 133<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> 8. Claudio M. Birolini (2000). Elective Colonic Operation and 21. Ohana G., Miller A., (2006). Treatment of large incisional<br /> Prosthetic Repair of Incisional Hernia: Does Contamination abdominal wall hernias, using a modified preperitoneal<br /> Contraindicate AbdominalWall Prosthesis Use?. The American prosthetic mesh repair. Hernia. 10(3):232-5.<br /> Journal of Surgery, 191: 366-372. 22. Pena C.G. (2003). Primary closure of laparotomies with high<br /> 9. Dan S.I. (2008). Open repair of ventral Inusiond Hernias. Surg risk of incisional hernia using prosthetic material: analysis of<br /> Clin N.am,88: 61-83 usefulness.Hernia, 7: 134-136.<br /> 10. Deysine M. (1998). Ventral herniorrhaphy: treatment 23. Reilingh T.V. (2004). Repair of large midline incisional hernias<br /> evolution in a hernia service.Hernia, 2: 15-18. with polypropylene mesh: Comparison of three operative<br /> 11. Flum D.R., Horvath K., Koeprell T. (2003). Have outcomes of techniques. Hernia, 8: 56–59.<br /> incisional hernia repair improved with time? A population- 24. Sauerland S. (2004). Obesity is a risk factor for recurrence after<br /> based analysis. Ann Surg, 237 (1): 129-135. incisional hernia repair. Hernia, 8: 42-46.<br /> 12. Gilbert A.I. (1997). Infected grafts of incisional hernioplasties. 25. Sauerland S. (2005). Primary incisional hernia repair with or<br /> Hernia, 1: 77-81. without polypropylene mesh: a report on 384 patients with 5-<br /> 13. Israelsson L.A., Montgomery P., Nordin L.S. (2006). Incisional year followup. Langenbeck’s Arch Surg, 390: 408 – 412.<br /> hernia repair in Sweden 2002. Hernia. 10(3):258-61. 26. Schumpelick V.U., Rosch R., Conze J., Junge K. (2007). How to<br /> 14. Kelly R., Finan C., Catarina I., (2005). Predictors of wound Treat the Recurrent Incisional Hernia: Open Repair in the<br /> infection in ventral hernia repair. The American Journal of Midline. Recurrent Hernia Prevention and Treatment, pp: 191-197<br /> Surgery, 190; 676-681. 27. Stone H.H. (1981). Management of Acute Full-thickness<br /> 15. Klinge U. (2005). Incisional Hernia: Open Techniques. World Losses of the Abdominal Wall. Annals of Surgery, 193 (5): 121-<br /> journal of Surgery, 29: 1066-1072. 129.<br /> 16. Langer C. (2005). Prognosis factors in incisional hernia 28. Thomas A. (2000). Factors Affecting Recurrence following<br /> surgery: 25 years of experience.Hernia, 9: 16-21 Incisional Herniorrhaphy. World journal of surgery, 24: 95-101.<br /> 17. Lawson-Smith M.J. (2006). Combined fascia and mesh repair 29. Vidovic D. (2006). Factors affecting recurrence after incisional<br /> of incisional hernias.Hernia. 10(3):262-5. hernia repair. Hernia, 10: 322–325.<br /> 18. Lechaux J.P., Lechaux D., Chevrel J.P. (2004). Traitement des 30. Yuri W.N. (2007). Comparative evaluation of adhesion<br /> éventrations de la paroi Abdominale..EMC-Chirurgie, pp: 601 - formation, strength of ingrowth, and textile properties of<br /> 619 prothestic meshes after long-term intra-abdominal<br /> 19. Licheri S.E., Pisano A., Garau E., Ghinami M.P. (2008). Chevrel implanation in a rabbit. Journal of Surgical Research, 140: 6-11.<br /> technique for midline incisional hernia: still an effective<br /> procedure.Hernia, 12: 121-126.<br /> 20. Mahmoud U., Cakmak U., Sozener L.S., Turkcapar G.,<br /> Ngày nhận bài báo: 10/10/2017<br /> Kuterdem E. (2006). Incisional hernia treatment with Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017<br /> polypropylene graft: results of 10 years. Hernia. Volume Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> 10, Issue 5, pp 380–384.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 134 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />