Luận văn Bác sĩ nội trú: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

SÙNG ĐỨC LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY

BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT

KHÔNG MỞ Ổ GÃY

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN - 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

SÙNG ĐỨC LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY

BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT

KHÔNG MỞ Ổ GÃY

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Ngô Văn Toàn

THÁI NGUYÊN - 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân

xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy” là do bản thân tôi thực

hiện tại Bệnh viện Việt Đức. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung

thực và chưa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác.

Thái nguyên, ngày 30 tháng 12 năm 2015

Tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Sùng Đức Long

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, các thầy cô

trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám đốc,

tập thể các khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban

Giám đốc cùng tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện trường Đại học Y Dược Thái

Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và

nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, tập

thể khoa Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức;

Ban lãnh đạo, tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Hùng Vương đã tạo mọi điều

kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS

Ngô Văn Toàn người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập,

nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Xin cảm ơn mẹ, vợ và gia đình những người luôn bên tôi động viên, dành

cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn

bạn bè đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình

học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ

đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Sùng Đức Long

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

1/3D : 1/3 dưới

1/3G : 1/3 giữa

1/3T : 1/3 trên

BN : Bệnh nhân

ĐNT : Đinh nội tủy

KHX : Kết hợp xương

TNGT : Tai nạn giao thông

TNLĐ : Tai nạn lao động

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

TXC : Thân xương chày

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

% : Phần trăm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1

Chương 1: TỔNG QUAN ........................................................................................... 3

1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân .................................................................. 3

1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày .............................. 10

1.3. Chẩn đoán gãy thân xương chày ........................................................................ 16

1.4. Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày ..................................... 17

1.5. Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương ......................... 18

1.6. Các phương pháp điều trị gãy thân xương chày ................................................ 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 29

2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 29

2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 30

2.3. Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy ......................................... 37

2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ............................................................... 45

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................................. 45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 47

3.1. Đặc điểm chung ................................................................................................. 47

3.2. Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh ............................................. 49

3.3. Điều trị gãy thân xương chày ............................................................................. 53

3.4. Kết quả điều trị ................................................................................................... 57

Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 66

4.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang gãy thân xương chày ........................................ 66

4.2. Điều trị gãy thân xương chày ............................................................................. 70

4.3. Kết quả điều trị ................................................................................................... 76

KẾT LUẬN ............................................................................................................... 84

KHUYẾN NGHỊ ....................................................................................................... 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giới hạn thân xương chày ................................................................. 3

Hình 1.2. Mặt trên xương chày nhìn từ trên xuống ......................................... 4

Hình 1.3. Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên ............................................ 5

Hình 1.4. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng của xương chày ........................... 7

Hình 1.5. Các cơ khu cẳng chân trước .............................................................. 8

Hình 1.6. Các cơ khu cẳng chân sau ................................................................. 8

Hình 1.7. Các khoang cẳng chân ..................................................................... 10

Hình 1.8. Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày ............................................. 12

Hình 1.9. Phân độ gãy xương theo AO .......... Error! Bookmark not defined.

Hình 1.10. Phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt ................................ 24

Hình 2.11. Biên độ vận động khớp gối .......................................................... 36

Hình 2.12. Biên độ vận động khớp cổ chân .................................................... 36

Hình 2.13. Đinh nội tủy kiểu SIGN ............................................................... 38

Hình 2.14. Cách đo chiều dài đinh nội tủy .................................................... 35

Hình 2.15. Bộ dụng cụ đóng đinh nội tủy ....................................................... 36

Hình 2.16. Lắp đinh, thử chốt ngang ........................................................... 416

Hình 2.17. Vị trí đường rạch da ................................................................... 417

Hình 2.18. Vị trí vào của đinh ........................................................................ 37

Hình 2.19. Dùi ống tủy ................................................................................. 428

Hình 2.20. Đóng đinh và lắp khung ngắm ................................................... 438

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hình 2.21. Khoan, bắt vis chốt ngang .......................................................... 439

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman ........... 33

Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xương JL Haas và JY De la Caffinière .. 34

Bảng 2.3. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Ter. Schiphort ............ 35

Bảng 3.1. Liên quan nguyên nhân gây tai nạn và nhóm tuổi .......................... 48

Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo vị trí ổ gãy thân xương chày ................. 49

Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo hình thái đường gãy thân xương chày... 50

Bảng 3.4. Phân độ gãy xương theo AO .......................................................... 52

Bảng 3.5. Thời gian tính từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật ................ 53

Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân doa ống tủy theo tính chất ổ gãy .......................... 53

Bảng 3.7. Kỹ thuật bắt vis chốt theo hình thái đường gãy .............................. 54

Bảng 3.8. Kỹ thuật bắt vis chốt theo vị trí gãy xương .................................... 55

Bảng 3.9. Độ dài và đường kính của đinh đã sử dụng trong phẫu thuật ......... 55

Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dùng C.arm trong phẫu thuật ............................. 56

Bảng 3.11. Tai biến trong phẫu thuật .............................................................. 56

Bảng 3.12. Thời gian hoàn thành cuộc phẫu thuật .......................................... 57

Bảng 3.13. Thời gian hậu phẫu ....................................................................... 58

Bảng 3.14. Kết quả điều trị vết thương phần mềm ......................................... 58

Bảng 3.15. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman ..... 59

Bảng 3.16. Đánh giá kết quả liền xương theo tiêu chuẩn của JL Haas và JY

De la Caffinière ............................................................................................... 59

Bảng 3.17. Biên độ vận động khớp gối ........................................................... 60

Bảng 3.18. Biên độ vận động khớp cổ chân ................................................... 60

Bảng 3.19. Mức độ đau gối ............................................................................. 60

Bảng 3.20. Tình trạng teo cơ đùi ..................................................................... 61

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.21. Tình trạng ngắn chi ....................................................................... 61

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và nhiễm trùng nông sau mổ 62

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa độ gãy xương và kết quả nắn chỉnh ổ gãy .... 63

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và kết quả phục hồi chức năng . 63

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa độ gãy xương và kết quả phục hồi chức năng ... 64

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thương tổn phần mềm trước mổ và kết quả

phục hồi chức năng ......................................................................................... 64

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả phục hồi chức

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

năng ................................................................................................................. 65

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân gãy thân xương chày theo giới .................... 47

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân gãy thân xương chày theo nhóm tuổi.......... 47

Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân gây gãy thân xương chày ..................................... 48

Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy thân xương chày ....... 50

Biểu đồ 3.5. Đặc điểm đường gãy xương mác ................................................ 51

Biểu đồ 3.6. Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật ...................................... 52

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Biểu đồ 3.7. Bảng tổng hợp kết quả phục hồi chức năng ............................... 62

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy thân xương chày là loại gãy dưới nếp gấp gối 5 cm và trên nếp gấp

cổ chân 5 cm. Đây là loại thương tổn thường gặp nhất trong gãy thân xương

dài, chiếm 18% tổng số các gãy xương ở tứ chi [21]. Ở nước ta, trong những

năm gần đây do sự phát triển không đồng bộ của phương tiện giao thông cơ

giới với quá trình đô thị hóa và quá trình xây dựng cơ bản làm cho số bệnh nhân

gãy thân xương chày ngày càng nhiều với mức độ thương tổn ngày càng phức

tạp và nặng nề. Cụ thể, tại bệnh viện Chợ Rẫy trong hai năm 2008 - 2009 có

1.509 bệnh nhân gãy thân xương chày, chiếm 24,36% các gãy xương lớn, trong

đó gãy kín chiếm xấp xỉ một nửa, gồm 727 bệnh nhân [31].

Do những đặc điểm riêng biệt về cấu tạo giải phẫu và cơ chế chấn thương

mà mức độ tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày rất phong phú và

đa dạng. Việc đánh giá không đúng thương tổn giải phẫu cũng như lựa chọn

phương pháp điều trị không thích hợp sẽ để lại nhiều biến chứng, di chứng như:

chậm liền, di lệch, khớp giả, teo cơ, cứng khớp. Vì vậy, gãy thân xương chày

thực sự là một thách thức lớn đối với các nhà ngoại chấn thương.

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương chày, tùy theo đặc

điểm của loại gãy và vùng gãy mà có các phương pháp điều trị khác nhau: điều

trị bảo tồn (nắn chỉnh bó bột) hoặc phẫu thuật (nắn chỉnh và kết hợp xương).

Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã được Bohler đề xướng và thu

được nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler. Tuy nhiên, với những ổ

gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát trong bột, nhất là sau

khi hết phù nề [70].

Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy hoặc nắn chỉnh kín kết hợp xương

bên trong hoặc bên ngoài. Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm riêng. Kết hợp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

xương bên ngoài có ưu điểm là có thể cố định ổ gãy vững chắc và tạo liền

2

xương kỳ đầu, tuy nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch

ổ gãy thứ phát do lỏng đinh, tỳ đè sớm.

Điều trị bằng phương pháp mở ổ gãy rộng rãi và kết hợp xương nẹp vis

thường lấy bỏ khối máu tụ, xương vụn là những yếu tố góp phần hình thành

can xương, đồng thời gây tổn thương thêm phần mềm quanh ổ gãy, màng

xương, mạch máu nuôi xương, tăng nguy cơ chảy máu sau mổ, nhiễm trùng,

chậm liền xương, khớp giả, gãy nẹp vis, đặc biệt sẹo dài vùng cẳng chân gây

ảnh hưởng tới thẩm mỹ, tâm lý và chất lượng cuộc sống bệnh nhân [33], [36].

Do vậy, xu hướng điều trị gãy thân xương chày hiện nay là phẫu thuật ít

xâm lấn hoặc xâm lấn tối thiểu, trong đó nắn kín và kết hợp xương bằng đinh

nội tủy có chốt là một lựa chọn. So với phương pháp mổ mở kinh điển phương

pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt do không mở ổ gãy, can thiệp tối thiểu lên

mô mềm và bảo tồn được khối máu tụ quanh ổ gãy là yếu tố cần thiết cho quá

trình liền xương.

Đồng thời nhờ có các vis chốt ngang chống di lệch nên phương pháp này

có ưu điểm là liền xương tốt, phục hồi chức năng vận động sớm, ít biến chứng

và ít sẹo [45], [52], [68], [73]. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ không nhỏ bệnh

nhân nhiễm trùng, chậm liền xương và phục hồi chức năng ở mức trung bình

[9], [12], [13], [58]. Chính vì vậy, để làm sáng tỏ những ưu, nhược điểm của

phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết

quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không

mở ổ gãy” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang của bệnh nhân gãy

thân xương chày được điều trị bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy tại

Bệnh viện Việt Đức từ 11/2014 - 4/2015.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy.

3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân

1.1.1. Đặc điểm về xương

Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác. Xương chày là

xương chịu lực chính của cẳng chân, xương mác chỉ chịu 1/6 đến 1/10 lực tỳ

nén của cơ thể. Tuy nhiên, xương mác đóng vai trò tạo cân bằng lực cho cổ bàn

chân, nếu mất xương mác sẽ làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu quả là thoái

hóa cổ chân và khớp gối sớm. Trong điều trị gãy hai xương cẳng chân mà đường

gãy xương mác không ảnh hưởng tới khớp cổ chân thì chỉ cần chú ý đến việc

chỉnh trục và cố định ổ gãy xương chày, còn ổ gãy xương mác thì không cần

nắn chỉnh [24].

1- Đầu trên xương chày 2- Thân xương chày 3- Đầu dưới xương chày 4- Xương mác 5- Màng gian cốt 6- Dây chằng chày mác

dưới.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hình 1.1. Giới hạn thân hai xương cẳng chân [72]

4

* Xương chày phần trên hơi cong ra ngoài, phần dưới cong vào trong, nên

thân xương hơi cong theo hình chữ S [4].

Thân xương chày được giới hạn dưới khớp gối 5 cm và trên khớp cổ chân

5 cm. Thân xương có hình lăng trụ tam giác ở 2/3 trên, hình lăng trụ tròn ở 1/3

dưới do đó chỗ nối 1/3 dưới và 2/3 trên xương chày là điểm yếu dễ gãy nhất.

Xương chày gồm ba mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau); ba bờ (bờ trước và

hai bờ sau). Mặt trong xương chày áp sát ngay dưới da chỉ có một lớp mỏng tế

bào liên kết phủ phía trên vì thế khi gãy thân xương chày (TXC) dễ bị gãy hở

ở mặt trước trong.

Đầu trên xương chày rất to có hình khối vuông, mặt khớp tiếp xúc với lồi

cầu xương đùi gọi là mâm chày. Ở phía dưới bờ trước thân xương có lồi củ

trước xương chày là chỗ bám của dây chằng bánh chè, phía sau chỗ bám của

gân bánh chè là một diện hình tam giác tương đối bằng phẳng, là nơi để dùi lỗ

đóng đinh nội tủy (ĐNT). Muốn bộc lộ diện này ta phải bổ đôi gân bánh chè

hoặc vén sang một bên.

Đầu dưới xương chày nhỏ hơn đầu trên cũng có hình khối vuông. Mặt

dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân của các cơ duỗi đi qua, mặt sau

có rãnh chéo có gân gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp với

xương mác, mặt trong là mắt cá trong.

Hình 1.2. Mặt trên xương chày nhìn từ trên xuống [72] 1- Chỏm xương mác 2- Mặt khớp tiếp xúc với lồi

cầu đùi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

3- Diện trước gai

5

1- Mặt khớp với xương sên 2- Dây chằng chày mác dưới

trước và sau

3- Diện khớp mắt cá ngoài.

Hình 1.3. Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên [72]

Ống tuỷ xương chày hẹp ở giữa và rộng ở hai đầu, do đó đinh nội tuỷ

Kuntscher người ta chỉ áp dụng cho các trường hợp gãy ngang hoặc gãy chéo

vát ngắn < 300, ở vị trí 1/3 giữa (1/3G). Các vị trí 1/3 trên (1/3T), 1/3 dưới

(1/3D) xương chày khi kết xương bằng đinh nội tuỷ phải dùng loại đinh có chốt

ngang ở hai đầu để chống di lệch xoay [23].

Xương chày người Việt Nam dài trung bình 33,2 cm không tính các gai

xương [4].

* Xương mác là một xương dài, nằm ở phía sau ngoài cẳng chân mảnh

như ống sậy, to ở hai đầu trông như cái mác nên gọi là xương mác. Gồm có 3

phần: đầu trên (chỏm xương mác), thân, đầu dưới xương mác; ống tuỷ xương

mác bé; hai đầu xốp.

Xương chày và xương mác hợp với nhau bởi khớp chày mác trên và dưới,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

hệ thống các dây chằng và màng liên cốt chày mác. Xương mác rất dễ liền,

6

nhiều trường hợp sự liền xương mác đã cản trở đến sự liền xương của ổ gãy

xương chày.

Có thể lấy 2/3 xương mác cũng không ảnh hưởng đến chức năng chi dưới,

tuy nhiên đầu dưới xương mác là quan trọng vì nó góp phần tạo nên sự vững

chắc của khớp cổ chân [17].

1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng ở cẳng chân

Cấp máu chính cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch

chày sau với các nhánh bên và ngành cùng của nó, cộng với các nhánh của vòng

nối quanh bánh chè và quanh khớp gối từ động mạch khoeo và động mạch đùi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

đi xuống, cũng như vòng nối quanh cổ chân đi lên. Các động mạch này hoặc trực

7

tiếp, hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho mạch máu nuôi

cẳng chân [3]. Mạch máu nuôi xương chày gồm 3 hệ thống:

- Động mạch tuỷ xương.

- Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ các cơ.

- Các động mạch nuôi phần hành xương.

Động mạch tủy xương

Động mạch màng xương

Động mạch hành xương

Hình 1.4. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng của xương chày [19]

Ba hệ thống có sự nối thông với nhau. Động mạch nuôi xương chày là

nhánh của động mạch chày sau, đây là động mạch chính yếu và là động mạch

nuôi xương duy nhất. Động mạch này đi xuyên qua lỗ nuôi ở mặt sau ngoài, vị

trí nối 1/3T với 1/3G thân xương chày. Động mạch chia làm ba nhánh, hai

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhánh đi lên và tiếp nối với hệ thống động mạch đầu trên xương chày và cung

8

cấp máu nuôi cho 1/3T thân xương, một nhánh đi xuống nuôi phần dưới 1/3G

thân xương và tiếp nối với hệ thống mạch máu đầu dưới xương chày.

Động mạch phần hành xương cung cấp máu cho đầu xương và tiếp nối với

động mạch nuôi xương chày, vùng tiếp nối nghèo nàn mạch máu nuôi xương.

Hệ thống cấp máu cho màng xương do các động mạch của cơ quanh xương

và động mạch chày trước tạo nên, bình thường đảm bảo 10% đến 30% lượng

máu nuôi xương chày, trong những trường hợp động mạch tuỷ xương bị tổn

thương do gãy xương hoặc do đóng ĐNT thì sau một thời gian hệ thống mạch

máu màng xương sẽ phát triển để bù trừ đảm bảo nuôi dưỡng một vùng rộng

lớn hơn bình thường.

Hệ thống tĩnh mạch bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xương nhận máu của phần

lớn hệ thống máu trong xương, đi ra qua lỗ nuôi xương và nhập vào hệ thống

tĩnh mạch của màng xương. Có sự thông thương giữa hệ mạch vào và hệ mạch

ra của xương qua vòng huyết quản mao mạch ở trong tuỷ xương hoặc qua

những động mạch nhỏ ở hệ thống havers không có giường mao mạch. Một khi

có sự tắc nghẽn lưu thông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình liền xương [19].

1.1.3. Đặc điểm phần mềm ở cẳng chân

Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trước xương chày nằm

ngay dưới da, không có cơ che phủ. Mặt ngoài và nhất là mặt sau có những gân

dày và chắc, lực co kéo mạnh nên khi gãy TXC thường có di lệch gập tạo góc

mở ra ngoài, ra sau và dễ bị gãy hở mặt trước trong.

Do đặc điểm phần mềm nêu trên, xét về mặt cơ sinh học thì kết hợp xương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

(KHX) bằng đóng ĐNT có chốt rất phù hợp với gãy TXC [4], [17].

9

Hình 1.5. Các cơ khu cẳng chân trước [72] 1- Cơ chày trước 2- Cơ duỗi chung ngón chân 3- Cơ duỗi dài ngón cái 4- Cơ mác dài 5- Cơ mác ngắn.

Hình 1.6. Các cơ khu cẳng chân sau [72] 1- Hai bó cơ sinh đôi 2- Cơ dép 3- Cơ gấp ngón chân cái 4- Cơ chày sau 5- Cơ khoeo 6- Cơ gấp chung các ngón

chân

7- Bó mạch thần kinh chày

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

sau.

10

1.1.4. Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân

Màng liên cốt cùng hai vách liên cơ chia cẳng chân ra ba khoang: khoang

trước, khoang ngoài và khoang sau. Khoang sau được cân cẳng chân chia làm

hai khoang: khoang sau nông và khoang sau sâu.

Khi gãy xương cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang đặc biệt là

khoang sau sâu, thêm vào đó là sự di lệch của hai đầu gãy, sự phù nề của các

cơ trong khoang do chấn thương đã làm tăng lên thể trọng các thành phần trong

khoang nhanh chóng, điều đó gây ra hội chứng chèn ép khoang - một cấp cứu

trong gãy TXC [6].

1. Khoang trước 2. Xương chày 3. Khoang sau sâu 4. Khoang sau nông 5. Xương mác 6. Khoang ngoài

Hình 1.7. Các khoang cẳng chân [72]

1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày

1.2.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh

* Cơ chế chấn thương gồm:

+ Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực chấn thương đập trực tiếp vào cẳng

chân vì thế hai xương gãy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy, đặc biệt

lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm giập, dễ hoại tử thứ phát, gây di chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

khuyết hổng phần mềm, lộ xương, viêm xương… Các nguyên nhân thường gặp

11

hiện nay là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động.

+ Cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn vặn, uốn

bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn, xương

mác thường gãy thứ phát và đường gãy thường cao hơn xương chày. So với cơ

chấn thương trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm ít bị tổn thương hơn.

Vì vậy, nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan

trọng. Nó hướng phẫu thuật viên tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

gãy xương và tiên lượng về phần mềm, một điều rất quan trọng để tiên lượng

12

và dự phòng biến chứng trong gãy kín thân xương chày [8].

* Thương tổn về xương:

Thân xương

1/3 Trên

cẳng chân

1/3 Giữa

1/3 Dưới

Hình 1.8. Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày [47]

- Tuỳ theo vị trí gãy thân xương chày cao hay thấp mà ta gọi là: gãy 1/3

trên, gãy 1/3 giữa, gãy 1/3 dưới.

- Xương mác: vị trí thay đổi thường cùng mức đường gãy của xương chày.

- Gãy thân xương chày thường có những di lệch sau:

+ Di lệch sang bên: đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài.

+ Di lệch chồng: di lệch chồng làm ngắn chi.

+ Di lệch gập góc: hai đoạn gãy tạo góc mở ra sau, ra ngoài.

+ Di lệch xoay: thường xoay ngoài do trọng lượng chi làm cho bàn chân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

xoay ngoài.

13

Mức độ di lệch của hai đoạn gãy phụ thuộc lực chấn thương, mức độ co

cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tư thế bất động… Do đặc điểm phân bố cơ ở

cẳng chân nên di lệch trong gãy xương thường hay di lệch gập góc tạo góc mở

ra ngoài và ra sau.

1.2.2. Phân loại gãy thân xương chày

Có nhiều cách phân loại gãy thân xương chày:

* Theo đường gãy có: gãy đơn giản, gãy phức tạp.

* Theo kiểu di lệch có: di lệch ngang, di lệch gập góc, di lệch chồng, di

lệch xoay.

* Theo độ vững có: Gãy vững: gãy ngang, gãy chéo ngắn. Gãy không

vững: gãy xoắn, gãy vát dài, gãy hai tầng, gãy nhiều mảnh.

* Theo tổn thương phần mềm có: gãy kín, gãy hở.

1.2.2.1. Phân loại gãy xương theo AO (Association of Osteosynthesis)

Các tác giả dựa vào hình ảnh Xquang để phân loại gãy xương [44], [54], [59].

A. Gãy đơn giản

- A1: Gãy chéo xoắn.

- A2: Gãy vát, đường gãy tạo với thân xương góc ≥ 300.

- A3: Gãy ngang < 300.

B. Gãy có mảnh rời

- B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời.

- B2: Gãy có mảnh rời di lệch.

- B3: Gãy có mảnh rời hai đầu.

C. Gãy phức tạp

- C1: Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời.

- C2: Gãy nhiều đoạn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

- C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn.

14

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hình 1.9. Phân độ gãy xương theo AO [68]

15

1.2.2.2. Phân loại gãy hở xương chày

Đối với gãy hở xương chày, lực chấn thương ngoài gây gãy xương còn

gây tổn thương da, cơ, mạch máu, thần kinh vì vậy có nhiều cách phân loại gãy

hở khác nhau [44], [59], [71].

* Năm 1957, Cauchoix dựa vào thương tổn da chia gãy hở cẳng chân thành

3 loại.

* Duparc và Huten năm 1981, dựa trên phân loại của Cauchoix đã đề ra bảng

phân loại có tính chất tiên lượng, chủ yếu dựa vào tổn thương phần mềm.

* Hiện nay hay sử dụng cách phân loại theo Gustilo và Anderson

- Độ I: vết thương rách da ≤ 1 cm.

- Độ II: vết thương rách da > 1 cm và ≤ l0 cm.

- Độ III: vết thương rách da rộng > 10 cm.

+ Độ IIIA: vết thương trên > 10 cm, sau khi cắt lọc xương được che phủ

bằng tổ chức da hoặc khâu kín được.

+ Độ IIIB: vết thương rộng (loại 3A) mất da và tổ chức phần mềm, sau

khi cắt lọc phải xoay chuyển vạt da để che phủ xương hoặc vá da thì hai.

+ Độ IIIC: gãy xương kèm theo tổn thương mạch máu và thần kinh.

Trong thực tế, các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế hoạch

điều trị thích hợp. Khi mổ mở rộng vào ổ găy mới đánh giá được các thương tổn

sâu của phần mềm và xương cũng như mức độ nhiễm khuẩn của vết thương và từ

đó đánh giá toàn diện để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.

Với những gãy hở mà vết rách da dưới l cm nếu thương tổn phần mềm

nặng do năng lượng lớn, gãy có nhiều mảnh di lệch thì nên coi là gãy hở nặng

(độ III). Trường hợp gãy hở độ I đến sớm, thương tổn phần mềm nhẹ, vết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

thương gọn sạch có thể chỉ định điều trị như gãy kín.

16

1.3. Chẩn đoán gãy thân xương chày

Chẩn đoán gãy thân xương chày cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng và

cận lâm sàng [7], [16], [28].

1.3.1. Lâm sàng

Ba dấu hiệu chắc chắn gãy xương

- Biến dạng đặc hiệu: phần dưới cổ chân vẹo sang bên, gập góc, xoắn vặn,

ngắn chi ít gặp.

- Lạo xạo xương.

- Cử động bất thường.

Ba dấu hiệu không chắc chắn

- Tụ máu, bầm tím cẳng chân.

- Đau vùng cẳng chân, cổ chân.

- Giảm vận động cơ năng.

Thăm khám khác

- Xác định gãy hở hoặc kín.

- Thăm khám tổn thương mạch máu thần kinh.

- Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi.

+ Mạch ngoại vi: mạch mu chân và mạch chày sau.

+ Cảm giác và vận động bàn ngón chân.

- Triệu chứng của hội chứng khoang: Matsen đưa ra 5 biểu hiện lâm sàng của

hội chứng chèn ép khoang ở cẳng chân [18]

+ Đau quá mức thông thường của một gãy xương mặc dù được bất động

tốt chi gãy.

+ Căng cứng toàn bộ cẳng chân, mạch mu chân yếu hoặc mất.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

+ Tê bì và có cảm giác kiến bò ở đầu ngón chân, về sau không còn nhận

17

biết được các ngón.

+ Đau tăng khi vận động thụ động, căng dãn cơ bắp.

+ Liệt vận động các ngón.

- Các tổn thương tạng khác: đa chấn thương, các gãy xương khác…

1.3.2. Cận lâm sàng

- Chụp Xquang cẳng chân hai tư thế thẳng, nghiêng.

- Siêu âm Doppler mạch cẳng chân giúp chẩn đoán tình trạng cấp máu cho

cẳng chân trong trường hợp nghi ngờ tổn thương mạch máu, hoặc nghi ngờ có

hội chứng chèn ép khoang cẳng chân.

1.4. Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày

1.4.1. Toàn thân

- Sốc là biến chứng ít gặp trong gãy TXC, thường gặp ở những bệnh nhân

có tổn thương phối hợp.

- Biến chứng tắc mạch do mỡ là biến chứng rất ít gặp, đây là một nguyên

nhân gây ra hội chứng suy hô hấp cấp.

- Ngoài ra còn có thể gặp các biến chứng viêm phổi, viêm đường tiết niệu,

suy kiệt hay gặp ở người già do nằm lâu, do không được chăm sóc chu đáo hay

điều trị bằng phương pháp mà bệnh nhân không thể tập vận động sớm được.

1.4.2. Tại chỗ

- Biến chứng gãy kín chuyển thành gãy hở: do sau gãy xương không

được cố định tạm thời.

- Biến chứng tổn thương mạch máu - thần kinh [10], [11]

Gãy TXC có biến chứng tổn thương mạch - thần kinh thường do chấn

thương mạnh gây căng dãn đột ngột quá mức hoặc đầu xương gãy chọc gây đứt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

rách thần kinh, mạch máu. Dây thần kinh hay bị nhất là thần kinh hông khoeo

18

ngoài. Nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu nên chụp mạch máu để xác định rõ

tổn thương trước khi lựa chọn phương pháp điều trị.

- Biến chứng chèn ép khoang: đây là một biến chứng cấp tính, có thể gặp

trong cả gãy kín và gãy hở. Vị trí hay gặp thường gãy ở đầu trên hoặc 1/3T

xương chày. Hội chứng này xuất hiện từ giờ thứ 2 - 6 và đỉnh cao vào giờ 15 -

30. Biến chứng này nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực sẽ

gây các biến chứng rất nặng, có khi phải cắt cụt chi do hoại tử chi thể [5], [6],

[18], [22], [66].

- Những biến chứng của gãy hở: nhiễm khuẩn ổ gãy, viêm khuyết hổng

phần mềm, lộ hở xương ổ gãy gây viêm xương, viêm tủy mạn tính, dò mủ kéo

dài. Biến chứng vỡ nát, mất mảnh xương rời, nhiễm khuẩn xương tại chỗ gây

khớp giả, mất đoạn xương, ngắn chi… Đây là những biến chứng, di chứng rất

phức tạp, nặng nề, điều trị rất khó khăn, mất nhiều thời gian điều trị, thường để

lại nhiều tàn phế nặng, thậm chí phải cắt cụt chi [63].

- Các biến chứng muộn

+ Di lệch thứ phát trong điều trị bảo tồn bằng cố định bột, thường xảy ra

sau 2 - 3 tuần cố định trở đi, khi cẳng chân đã hết phù nề gây lỏng bột dẫn đến

di lệch thứ phát. Nguyên nhân chủ yếu do cố định ổ gãy không tốt và không đủ

thời gian.

+ Liền xương di lệch: nguyên nhân do nắn chỉnh không đạt yêu cầu hoặc do

trong quá trình điều trị phương tiện cố định không tốt dẫn đến di lệch thứ phát.

+ Chậm liền xương, khớp giả do nhiều nguyên nhân như tổn thương giải

phẫu bệnh nặng nề, nuôi dưỡng tại ổ gãy kém, cố định ổ gãy không tốt...

1.5. Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương

1.5.1. Quá trình liền xương

Quá trình liền xương chia làm 4 giai đoạn [19], [30]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

* Giai đoạn đầu hay pha viêm: giai đoạn này kéo dài trong thời gian

19

khoảng 2 - 3 tuần. Sau khi gãy xương, máu từ các đầu xương gãy và từ tổ chức

phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất

hiện một phản ứng viêm cấp tính với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt

động, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ

gãy tạo thành một mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân

tạo. Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ

lâu. Chính vì vậy, nếu bảo toàn được khối máu tụ trong ổ gãy xương sẽ có giá

trị rất lớn, thúc đẩy quá trình liền xương phát triển tốt. Những cytokine trong

khối máu tụ chịu trách nhiệm thúc đẩy tạo nên những mạch máu mới và làm

biến đổi các tế bào trong tủy xương.

* Giai đoạn tạo can xương: can xương được hình thành từ tổ chức hạt

qua 2 giai đoạn:

+ Can xương kỳ đầu (can mềm): bao gồm các nguyên bào xương, nguyên

bào sụn, hệ thống Collagen. Ở giai đoạn này các chất Collagen xếp hỗn độn,

can xương mềm dễ gãy.

+ Can xương cứng: các chất dạng xương dần được khoáng hoá trở thành

xương trưởng thành. Hiện tượng này bắt đầu ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương

gãy, tuần tự từ đầu này đến đầu kia. Sự khoáng hoá hình thành trung bình trong

vòng 16 tuần. Quá trình này xảy ra ở xương xốp nhanh hơn xương cứng, ở

người trẻ nhanh hơn người già.

* Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Giai đoạn này là giai đoạn sửa chữa về mặt vi thể. Các lá xương lúc đầu

xếp sắp theo hướng của mạch máu sau được xếp lại theo hướng tác động của

lực cơ học. Sự sửa chữa hình thể can xương được thực hiện nhờ các BMU

(Bone modefing unid), trong đó một BMU có các huỷ và tạo cốt bào. Sự tiêu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

mòn và tái tạo diễn ra đồng thời, lặp đi lặp lại gọi là ARF (Activatrin Resortrin

20

Fermatrin).

* Giai đoạn sửa chỉnh hình thể xương: giai đoạn này là giai đoạn sửa

chữa chỉnh thể chung của xương, giúp cho xương dần trở lại hình thể ban đầu

của chúng. Giai đoạn này ống tuỷ được thành lập và khơi thông, những chỗ lồi

lõm trên bề mặt được chỉnh sửa, giai đoạn này diễn ra trong nhiều năm.

1.5.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương

- Yếu tố toàn thân

+ Tuổi: tuổi trẻ, người đang giai đoạn lao động, hoạt động tích cực nhanh

liền xương hơn người già.

+ Những người đang mắc các bệnh lý ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân

như: bệnh lao, đái tháo đường, loét dạ dày, tá tràng, xơ gan... làm chậm liền xương.

+ Bệnh nhân suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu calci, phospho, phụ nữ trong

thời kỳ có thai, cho con bú cũng làm chậm quá trình liền xương.

+ Sử dụng corticoid liều cao, các bất thường về gen, các bệnh nội tiết…

đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn.

- Yếu tố tại chỗ

+ Gãy xương ở vùng đầu xương xốp, vùng xương có nhiều cơ bám được

nuôi dưỡng tốt thì xương liền nhanh hơn và ngược lại. Gãy xương kín có tỷ lệ

liền xương nhanh và tốt hơn gãy xương hở.

+ Ổ gãy được nắn chỉnh tốt, vững chắc giúp bệnh nhân tập vận động tỳ

nén sớm sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương.

+ Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải phóng ra những sản

phẩm phân giải protein, gây sưng nề và phá huỷ, bít tắc mạch nuôi dưỡng dẫn

tới hoại tử xương và xương chết; mủ ngăn không cho tạo tổ chức can sợi đầy

đủ tại ổ gãy. Điều tồi tệ nhất trong phẫu thuật là nhiễm khuẩn.

+ Vai trò của phẫu thuật: việc bóc tách giập nát cốt mạc và tổ chức phần

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

mềm xung quanh cũng như bỏ đi khối máu tụ và các yếu tố tạo can xương tại

21

ổ gãy sẽ ảnh hưởng đến quá trình hình thành can xương. Khi đó can xương dễ

phì đại hoặc sẽ làm chậm liền xương, không liền xương.

+ Việc sử dụng kim loại để kết xương cũng ảnh hưởng lớn đến sự liền

xương nên kim loại sử dụng để kết xương phải không rỉ ở ngoài trời cũng như

trong cơ thể, không gây dòng điện hoặc phản ứng có hại cho xương.

+ Vận động, tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gãy, các cơ hoạt động

làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình liền xương.

1.6. Các phương pháp điều trị gãy thân xương chày

1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn

1.6.1.1. Phương pháp nắn chỉnh bó bột

Đây là phương pháp đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở Việt

Nam. Bohler (1929), Wotson Jones (1955) coi đây là một phương pháp điều trị

chủ yếu với gãy kín TXC.

Nắn chỉnh kín sau đó bó bột rạch dọc, sau 7 - 15 ngày làm bột đùi cẳng

bàn chân để 10 - 12 tuần, cho bệnh nhân tỳ nén sớm [1]. Sarmiento cải tiến bột

ôm gối chức năng, có điểm tựa để đi, vận động được khớp gối khi đã cố định

[70].

Chỉ định của phương pháp này là các gãy kín TXC không di lệch hoặc ít

di lệch (< 50% vỏ xương còn tiếp xúc giữa hai đầu gãy), không có di lệch xoay

hoặc các gãy di lệch có thể nắn chỉnh dễ dàng.

Phương pháp này chỉ áp dụng cho gãy vững và gãy xương mới, cẳng chân

khi còn sưng nề nhiều, nếu bó bột ngay dễ bị biến chứng chèn ép bột, dễ lỏng

bột và di lệch thứ phát. Hơn nữa, do phải bất động bột trong thời gian dài (từ 3

- 4 tháng) nên dễ bị biến chứng teo cơ, cứng khớp hạn chế vận động, phải tập

luyện tích cực mới phục hồi được chức năng [27].

1.6.1.2. Phương pháp xuyên đinh kéo liên tục

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Với những trường hợp gãy kín TXC không vững, gãy có nhiều mảnh rời

22

hoặc gãy xương sưng nề lớn cần phải đề phòng biến chứng chèn ép khoang.

Bohler chủ trương tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục tạm thời

trong 7 - 15 ngày để vừa cố định, vừa nắn chỉnh các di lệch và theo dõi diễn

biến. Khi tại chỗ ổn định sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéo sau khi

đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên phim Xquang [70].

Tuy vậy, trong một số trường hợp kết quả nắn chỉnh không thật hoàn hảo,

phải chụp phim nhiều lần và người bệnh phải nằm bất động tại giường 2 - 3

tuần. Hơn nữa, sau khi kéo liên tục lại phải bó bột thêm một thời gian dài và

như vậy vẫn không tránh khỏi các nhược điểm của phương pháp bó bột.

1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật

1.6.2.1. Phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoài

Phương pháp cố định ngoài có ưu điểm là tổn thương do phẫu thuật ít hơn

vì có thể nắn chỉnh kín sau đó xuyên đinh lắp khung cố định ngoài hoặc nếu có

mở vào ổ gãy thì cũng chỉ là mở tối thiểu, do đó bảo tồn tối đa được nguồn nuôi

dưỡng ổ gãy. Đặc biệt, phương pháp cố định ngoài không đưa kim loại vào ổ

gãy nên hạn chế được nhiễm khuẩn, cố định tốt ổ gãy và thuận tiện cho phẫu

thuật tạo hình che phủ ổ gãy xương hở. Hơn nữa, với phương pháp cố định

ngoài sau mổ có thể tiếp tục nắn chỉnh căng dãn, nén ép theo dọc trục xương

cả trong quá trình điều trị, giúp cho quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn

(Ilizarov, Ofthofix…).

Nhược điểm của cố định ngoài là: khung cồng kềnh, vướng víu, thời gian

cố định dài, dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh, lỏng đinh, cong đinh gây di lệch thứ

phát, bàn chân thuổng hoặc chậm liền xương, khớp giả. Chính vì vậy mà chỉ

định kết xương bằng cố định ngoài trong gãy kín TXC là những trường hợp gãy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

có phần mềm bị đụng giập, xây xát nhiều mà kết xương bên trong không đảm

23

bảo an toàn [2], [20].

1.6.2.2. Phương pháp kết xương nẹp vis

Đây là phương pháp vẫn còn được áp dụng tương đối phổ biến. Nó được

chỉ định cho các trường hợp gãy 1/3T, 1/3D và gãy nhiều mảnh ở xương dài.

- Ưu điểm: nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định vững chắc, bệnh nhân

tập vận động sớm tránh teo cơ, cứng khớp.

- Nhược điểm:

+ Chỉ áp dụng trong gãy kín hoặc gãy hở độ I, II (theo phân loại của

Gustilo) đến trước 6 giờ. Những trường hợp gãy kín mà tình trạng phần mềm

không tốt thì không nên sử dụng phương pháp này.

+ Bộc lộ rộng làm tổn thương hệ thống mạch nuôi xương ở màng xương,

lấy hết khối máu tụ là nguyên liệu tham gia hình thành khối can xương nguyên

thuỷ, hơn nữa do trong phẫu thuật làm bầm giập thêm tổ chức phần mềm và

mạch tăng sinh dưới nẹp dẫn đến chậm liền xương, khớp giả, có nguy cơ nhiễm

trùng ổ gãy.

+ Nguy cơ nhiễm trùng, hoại tử hở lộ ổ kết xương, cong nẹp, bật tuột nẹp

vis không phải ít gặp trong thực tế ở nhiều cơ sở điều trị.

+ Bệnh nhân phải mổ lấy nẹp một lần nữa [33], [36].

1.6.2.3. Phương pháp đóng đinh nội tuỷ

* Lịch sử phương pháp mổ kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ

- Trên thế giới [45], [46], [68], [73]

Năm 1907, Albin Lambotte là người đầu tiên KHX bằng cách dùng một

đinh kim loại nhỏ đóng vào ống tuỷ xương đòn, 6 năm sau ông viết cuốn sách

giới thiệu phương pháp trên.

Năm 1940, Gerhend Kuntscher báo cáo phương pháp dùng đinh nội tuỷ

chữ V điều trị gãy thân xương dài tại Berlin. Từ năm 1950, Kuntscher đưa ra

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

phương pháp đóng đinh nội tuỷ sau khi doa ống tuỷ nhằm tăng sự tiếp xúc giữa

24

đinh và ống tuỷ đồng thời giảm sự di lệch xoay thứ phát và di lệch chồng trong

những trường hợp gãy không vững nhưng thực tế lại làm cho di lệch xoay tăng

lên.

Đinh

Tư thế bệnh nhân Đường rạch da

Hình 1.10. Phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt [68]

Với sự tiến bộ về công nghệ trong vật lý quang học, năm 1950 kỹ thuật

đóng đinh nội tuỷ kín dưới sự hướng dẫn của màn tăng ánh sáng thành công đã

mở ra một giai đoạn mới cho sự phát triển các kỹ thuật KHX. Mãi đến năm

1960, phương pháp đóng đinh nội tuỷ kín được Kuntscher đưa ra và đến năm

1972 được cải tiến bởi Klemm và Schellma đã khắc phục được những nhược

điểm trên.

Sau đó phương pháp đóng đinh nội tuỷ kín được phát triển rộng rãi ở Châu

Âu và Bắc Mỹ. Các mẫu đinh khác nhau được cải tiến ra đời khắc phục dần

những nhược điểm của đinh nội tuỷ như: Đinh Ender, đinh Hansen - Street hình

thoi, đinh Schneider, đinh có rãnh Simond cải thiện tình trạng xoay, đinh

Huckstep (1975) hình vuông khỏe. Tuy nhiên, đinh Kuntscher vẫn chiếm được

ưu thế phổ biến nhất.

Đến năm 1975, đinh nội tuỷ có chốt được Kemf và Grosse thực hiện nhằm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

hạn chế nhiều nhược điểm của đinh nội tuỷ trước đó. Từ năm 1986, phương

25

pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang được phát triển và áp dụng rộng rãi trên

toàn thế giới.

- Tình hình nghiên cứu trong nước

Đóng đinh nội tuỷ được Đặng Kim Châu thực hiện đầu tiên trong những

năm 60 cho gãy kín thân xương đùi. Năm 1995, Ngô Bảo Khang báo cáo 74

trường hợp đóng đinh kín không có chốt cho xương đùi và xương chày.

Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Saint Paul áp dụng phương pháp

đóng đinh nội tủy có chốt ngang điều trị gãy thân xương chày từ năm 1996.

Đến năm 1999 khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành

đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang với đinh SIGN và Howmedica.

Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành đóng đinh

nội tủy từ năm 2000 sử dụng đinh SIGN.

Năm 2006, Lê Minh Hoan nghiên cứu trên 62 bệnh nhân gãy thân hai

xương cẳng chân được mổ đóng đinh SIGN tại Bệnh viện Trung ương Huế thì

95,6% đạt kết quả rất tốt và tốt, 4,4% trung bình và kém [9].

Nguyễn Hạnh Quang (2007) nghiên cứu phương pháp đóng đinh nội tủy

kín có chốt ngang bằng đinh Kuntscher cải biên dưới màn tăng sáng điều trị

gãy thân xương chày đạt kết quả tốt và rất tốt cao, tuy nhiên vẫn có tỷ lệ phục

hồi chức năng ở mức trung bình [25].

Từ tháng 1/2009 đến tháng 1/2010, tại Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang,

Nguyễn Thành Tấn đã điều trị cho 50 trường hợp gãy kín, gãy hở độ I và II

TXC bằng đinh SIGN. Kết quả là 100% liền vết mổ kỳ đầu, 2 ca nhiễm trùng

nông gặp trong gãy hở, 98% bệnh nhân đạt kết quả tốt và rất tốt, 2% trung bình

và kém [29].

Hiện nay, kỹ thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đóng đinh nội tủy có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

chốt không mở ổ gãy đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện trong cả nước. Tuy

26

nhiên, vẫn có một tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng, chậm liền xương và kết quả phục

hồi chức năng trung bình, kém [9], [12], [13]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu này nhằm khẳng định những ưu, nhược điểm của phương pháp này.

* Nguyên lý chung của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở

ổ gãy [45], [68], [73]

- Khi xương gãy có sự co kéo của các cơ nên hai đầu xương gãy di lệch

chồng lên nhau và làm cho chi thể ngắn lại, chính vì vậy nắn chỉnh hết di lệch

chồng là yêu cầu trước nhất.

- Việc nắn chỉnh ổ gãy khác với phẫu thuật mở là phải thực hiện gián tiếp.

Do không trực tiếp mở vào ổ gãy nên việc quan sát ổ gãy phải thông qua màn

tăng sáng hoặc chỉ dựa vào các mốc giải phẫu để nắn chỉnh.

- Đinh nội tuỷ phải có những yêu cầu sau đây:

+ Phải đủ khoẻ, đủ chặt để duy trì sự tiếp xúc của xương gãy vào nhau tạo

thành một kích thích vật lý giúp cho quá trình liền xương.

+ Đầu đinh phải có cấu trúc đặc biệt thuận tiện cho việc tháo đinh ra khi

cần thiết.

+ Bệnh nhân phải được chụp Xquang trước mổ để chọn đinh có chiều dài

và đường kính phù hợp với ống tuỷ.

+ Phải có nhiều cỡ đinh khác nhau để khi tiến hành đóng đinh được thuận lợi.

+ Phải có kíp mổ thành thạo về kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ.

+ Đầy đủ các trang thiết bị cần thiết và tuyệt đối vô khuẩn, đây vấn đề

then chốt có tính chất quyết định thành công của cuộc phẫu thuật.

- Vấn đề doa ống tuỷ, hiện nay đang tồn tại hai quan điểm khác nhau:

+ Quan điểm không doa ống tuỷ với lý lẽ không phá huỷ thêm mạch nội

tuỷ để giúp xương liền nhanh và tránh biến chứng tắc mạch do mỡ tuỷ. Nhưng

vì không doa ống tủy nên không xác định được độ rộng của ống tuỷ để chọn cỡ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

đinh thích hợp. Nếu đinh nhỏ sẽ cố định ở ổ gãy không vững, dễ đi lệch sang

27

bên hoặc xoay làm cho các can sụn bị nứt dẫn đến chậm liền xương hoặc khớp

giả, nếu đinh to dễ bị vỡ xương, kẹt đinh.

+ Quan điểm đóng đinh có doa ống tuỷ với lý lẽ: ống tuỷ xương chày không

to đều từ trên xuống dưới, khi doa tạo một ống tuỷ đồng đều và chọn được kích cỡ

thích hợp dựa vào cỡ mũi khoan để đóng chắc và không bị kẹt đinh.

- Đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang sẽ chống được di lệch xoay, di lệch

chồng, do đó chỉ định của đóng đinh nội tuỷ được mở rộng hơn trong điều trị

gãy thân xương chày: gãy cả ở 1/3 trên, 1/3 dưới, gãy phức tạp nhiều mảnh và

giập nát. Đây chính là ưu điểm nổi bật của đóng đinh nội tuỷ có chốt.

* Chỉ định và chống chỉ định đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy [60], [64]

- Chỉ định:

+ Loại gãy: gãy kín xương chày và gãy hở độ I (theo phân loại của Gustilo)

sau khi đã điều trị kháng sinh 3 - 5 ngày.

+ Vị trí của ổ gãy: vị trí gãy thân xương chày được chỉ định mổ đóng đinh

nội tủy kín có chốt ngang là dưới khớp gối 7 cm và trên khớp cổ chân 4 cm.

- Chống chỉ định: gãy hở nhiễm trùng.

* Ưu điểm của phương pháp mổ KHX không mở ổ gãy

- Do không mở ổ gãy mà chỉ rạch da bằng những đường rạch nhỏ để đưa

đinh và vis chốt vào nên hạn chế thương tổn thêm da, phần mềm và hạn chế

nhiễm trùng.

- Do không bóc tách phần mềm và màng xương nên không làm tổn thương

thêm sự nuôi dưỡng của xương, tạo điều kiện cho sự liền xương nhanh. Tránh

bộc lộ xương tại vị trí ổ gãy, khối máu tụ quanh ổ gãy và những mảnh xương

vụn được giữ gần như nguyên vẹn. Đây là yếu tố quan trọng để giúp cho sự liền

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

xương nhanh chóng và thuận tiện. Kết hợp xương bằng đinh nội tủy không mở

28

ổ gãy cho phép lắng đọng can xương sớm và nhiều hơn so với phương pháp có

mở ổ gãy.

- Ít mất máu, giảm tỷ lệ không liền xương, giảm tỷ lệ gãy xương lại và nhiễm

trùng.

- Có thể áp dụng khi tổ chức phần mềm kém (do bị thương tổn nhiều) mà

phương pháp mở ở gãy kinh điển không áp dụng được.

- Phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt cho phép người bệnh tập vận

động sớm hơn các phương pháp điều trị khác nhờ hệ thống đinh và các chốt có

độ vững chắc cao.

Như vậy, phương pháp điều trị gãy thân xương chày bằng đóng đinh nội

tuỷ có chốt, không mở ổ gãy là một phương pháp can thiệp ít xâm lấn có nhiều

ưu việt. Trước hết, đây là hình thức bất động đàn hồi, phương thức liền xương

gián tiếp có can dư bắc cầu do vậy đẩy nhanh quá trình liền xương. Sau phẫu

thuật bệnh nhân được tập vận động sớm.

Ngoài ra, phương thức đóng kín can thiệp tối thiểu lên mô mềm làm cho

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

cấu trúc giải phẫu không ảnh hưởng nhiều, mức độ sẹo dính và co rút tổ chức

29

xung quanh không đáng kể nên khả năng phục hồi cơ năng chi gãy về trạng thái

ban đầu rất tốt.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm các bệnh nhân được chẩn đoán

gãy kín hoặc hở độ I (phân loại theo Gustilo) thân xương chày đơn thuần hoặc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

kèm theo gãy xương mác, được điều trị bằng phương pháp đóng đinh nội tủy

30

có chốt không mở ổ gãy tại khoa Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình I - Bệnh

viện Việt Đức. Thời gian từ tháng 11/2014 đến tháng 04/2015.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được lấy vào nhóm nghiên cứu nếu thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính.

- Gãy kín, gãy hở độ I (phân loại theo Gustilo) thân xương chày đơn thuần

hoặc kèm gãy xương mác do chấn thương.

- Vị trí gãy dưới khớp gối 7 cm, trên khớp cổ chân 4 cm, khớp gối gấp thụ

động trên 900.

- Được điều trị bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy.

- Có đầy đủ hồ sơ, bệnh án, thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân gãy thân xương chày có tổn thương mạch máu, thần kinh lớn

cần sửa chữa.

- Bệnh nhân đa chấn thương hoặc có tổn thương phối hợp.

- Gãy xương ở các trường hợp di chứng bại liệt, tật ở khớp gối, khớp cổ chân.

- Gãy cẳng chân do nguyên nhân bệnh lý, gãy hở cũ, gãy hở nhiễm trùng,

chậm liền, khớp giả.

- Gãy xương trên bệnh nhân có bệnh lý mạn tính: các bệnh tim mạch, phổi,

- Thông tin hồ sơ bệnh án không đầy đủ.

nội tiết.

2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: nghiên cứu tiến cứu từ tháng 11/2014 đến tháng 04/2015.

- Địa điểm: khoa Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình I - Bệnh viện Việt Đức.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.

31

2.2.2. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:

2 (1−

α ) 2

𝑛 = Z p(1 − p) d2

n: cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu.

1-α/2 =

α: chấp nhận bằng 5% (0,05), tương ứng có hệ số tin cậy Z2

(1,96)2.

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn (lấy d = 0,05).

p: 0,945 (Tỷ lệ kết quả phục hồi chức năng rất tốt của các BN gãy

TXC được điều trị bằng đinh nội tủy SIGN, theo nghiên cứu

của tác giả Lê Xuân Hồng năm 2012 [12]).

Theo kết quả tính toán, cỡ mẫu được coi là có độ tin cậy khi n > 80.

Dự kiến 10% đối tượng nghiên cứu từ chối tham gia hoặc bỏ cuộc, cỡ mẫu

nghiên cứu dự kiến thực hiện > 88 (bệnh nhân).

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn được 89 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu

chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian tiến hành nghiên cứu.

2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1. Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1

* Đặc điểm chung

- Tuổi: phân chia theo các nhóm tuổi: nhóm I (18 - 30 tuổi), nhóm II (31 -

40 tuổi), nhóm III (41 - 50 tuổi), nhóm IV (51 - 60), nhóm V (trên 60 tuổi).

- Giới: nam, nữ.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn

32

sinh hoạt.

* Đặc điểm lâm sàng

- Chân gãy: phải, trái, cả 2 chân.

- Tính chất ổ gãy: gãy kín, gãy hở độ I (phân loại theo Gustilo).

- Tình trạng phần mềm: bình thường, nề nhẹ, có nốt loạn dưỡng.

* Hình ảnh Xquang

- Chụp Xquang hai tư thế thẳng nghiêng, lấy cả khớp gối - cổ chân. Đánh giá:

+ Vị trí gãy: 1/3T, 1/3G, 1/3D, gãy hai tầng.

+ Gãy thân xương chày đơn thuần, gãy xương mác kèm theo.

+ Hình thái đường gãy: ngang, chéo, chéo xoắn, cánh bướm, phức tạp.

- Phân độ gãy xương theo AO (Association of Osteosynthesis).

* Điều trị

- Thời gian điều trị trước mổ: tính từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được

phẫu thuật. Gồm ba mốc thời gian: dưới 3 ngày, 3 - 7 ngày và trên 7 ngày.

- Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch da đến khi đóng mũi chỉ cuối cùng.

Gồm ba mốc thời gian: dưới 45 phút, 45 - 60 phút và trên 60 phút.

- Thời gian hậu phẫu: tính từ khi phẫu thuật xong đến khi bệnh nhân ổn

định ra viện. Gồm hai mốc thời gian: dưới 5 ngày và trên 5 ngày.

- Phương pháp vô cảm.

- Kĩ thuật mổ: Chọn đinh (kích thước, đường kính), chọn vis chốt ngang.

+ Đóng đinh nội tuỷ kín doa hay không doa ống tủy.

+ Bắt vis chốt hai đầu hoặc chỉ bắt vis đầu ngoại vi.

+ Có hoặc không dùng C.arm trong phẫu thuật.

- Tai biến trong phẫu thuật: kẹt đinh, vỡ xương, tổn thương tĩnh mạch hiển.

2.2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

* Kết quả gần

33

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả gần là kết quả trong thời

gian hậu phẫu và thời điểm khám lại sau 2 tuần. Bao gồm các chỉ tiêu nghiên cứu

sau:

- Biến chứng sau phẫu thuật: hội chứng khoang, chảy máu vết mổ, thuyên

tắc mạch sâu.

- Nhiễm trùng vết mổ

+ Nhiễm trùng nông: vết mổ nề đỏ, chỉ dùng kháng sinh mà không can

thiệp gì thêm lên vết mổ.

+ Nhiễm trùng sâu: vết mổ nung mủ, rỉ dịch. Điều trị bằng kháng sinh và

phối hợp thêm các phương pháp điều trị khác như cắt chỉ, mở rộng vết mổ, tháo

bỏ phương tiện kết hợp xương.

- Kết quả nắn chỉnh ổ gãy: dựa vào phim Xquang sau mổ theo tiêu chuẩn

của Larson và Bostman [62], [64].

Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman

Mức độ Tiêu chuẩn

Rất tốt Trục xương thẳng giống như bên lành

Tốt Nếu mở góc ra ngoài hay ra trước < 50 Nếu mở góc ra sau hay vào trong < 100

Trung bình Nếu vượt quá ngưỡng trên

Giống tiêu chuẩn trung bình và kèm theo di lệch xoay, Kém bàn chân xoay ngoài

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

* Kết quả xa

34

Dựa vào khám lâm sàng và hình ảnh Xquang chụp khi bệnh nhân khám

lại định kỳ. Theo Ruedi T.P và Muller M, thời gian 4 - 6 tháng hầu hết gãy

xương đã liền hoặc ít nhất cũng thấy thứ tự can trên phim Xquang, nếu như cố

định ổ gãy vững chắc [68]. Như vậy, thời điểm 6 tháng cũng có thể đánh giá

kết quả xa. Gồm có các chỉ tiêu sau:

- Kết quả liền xương: đánh giá kết quả liền xương dựa vào phim Xquang

theo tiêu chuẩn của JL Haas và JY De La Cafinière [44], [73].

Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xương của JL Haas và JY De la

Caffinière

Kết quả Kết quả liền xương

Rất tốt Liền xương thẳng trục, đúng thời hạn

- Trục xương mở góc vào trong dưới 50; mở góc ra ngoài, ra

sau, ra trước dưới 100 Tốt - Ngắn chi dưới 10 mm

- Xương liền đúng thời hạn

- Trục xương mở góc vào trong trên 50; mở góc ra ngoài, ra sau,

Trung ra trước trên 100

bình - Ngắn chi trên 10 mm

- Xương liền chậm

- Trục xương mở góc vào trong trên 50; mở góc ra ngoài, ra sau,

ra trước trên 100 Kém - Ngắn chi trên 10 mm và di chuyển xoay trên 100

- Xương không liền

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Đánh giá kết quả phục hồi chức năng: dựa vào tiêu chuẩn của Ter.

35

Schiphort [41], [49].

Bảng 2.3. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng dựa theo tiêu chuẩn của

Ter. Schiphort

Chỉ tiêu

Vận động

Vận động

Kết quả liền

Đau

khớp cổ

Teo cơ

khớp gối

xương

Mức độ

chân

Bình Không Liền xương thẳng Rất tốt Bình thường Không thường đau trục

Liền xương trục

xương mở góc ra Teo Cơ Khi Gấp 900 - 1200 Gấp mu ngoài hay ra trước Tốt ít gắng Duỗi < 100 00 < 50, mở góc ra sau (<5%) sức

vào trong < 100,

ngắn chi < 1cm

Liên Di lệch vượt quá Trung tục chịu Gấp 900 - 1200 Chân Vừa ngưỡng trên, bình Duỗi > 100 thuổng (5-10%) đựng ngắn chi > 1cm được

Không Không liền xương

chịu Cứng Nặng hoặc liền xương ở Kém Cứng khớp đựng khớp (>10%) mức trung bình,

được di lệch xoay

Kết quả phục hồi chức năng được đánh giá theo tiêu chuẩn của Ter.Schiphort

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

gồm 4 mức độ: rất tốt, tốt, trung bình và kém.

36

Hình 2.11. Biên độ vận động khớp gối [72]

Hình 2.12. Biên độ vận động khớp cổ chân [72]

* Biến chứng

- Viêm xương: khám bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng, tại vết mổ sưng

nề chảy dịch đục hoặc mủ, có thể thấy lộ xương viêm dụng cụ kết hợp xương;

Xquang thấy hình ảnh viêm xương, ổ gãy xương cũ.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Chậm liền xương: quá trình liền xương không đúng với diễn biến thông

37

thường, thường là 3 tháng kể từ khi gãy xương phim chụp không thấy can

xương giữa hai đầu xương gãy.

- Khớp giả: ổ gãy không liền sau gấp đôi thời gian liền xương bình thường,

khoảng 6 tháng sau gãy xương còn khe sáng giữa hai đầu gãy trên phim

Xquang.

- Gãy đinh, gãy vis chốt.

2.3. Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy [60]

2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân

- Trước mổ, bệnh nhân cần được khám toàn thân về lâm sàng và cận lâm

sàng, giải thích rõ về cuộc mổ, các nguy cơ và lợi ích mà cuộc mổ đem lại để

bệnh nhân yên tâm chờ mổ.

- Làm vệ sinh, tháo bỏ bột (nếu có), kiểm tra lại chi tổn thương.

- Tiêm kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân trước mổ 1 giờ.

2.3.2. Chuẩn bị dụng cụ mổ

* Đinh nội tủy

Đinh nội tủy có nhiều số từ số 8 đến số 12. Chiều dài đinh từ 200 đến 420

mm, độ dài mỗi đinh hơn kém nhau 20 mm. Đinh có đầu gần cong 11 độ cách

thiết kế này phù hợp với độ cong sinh lý của xương chày (từ 10 - 110) cũng như

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

đường cong sinh lý của xương đùi. Vì vậy với cùng một bộ dụng cụ, cùng một

38

loại đinh ta có thể kết xương cho cả xương đùi và xương chày [42].

Hình 2.13. Đinh nội tủy kiểu SIGN [60]

Đinh có hai lỗ ở đầu gần (hình bầu dục) và hai lỗ ở đầu xa (một lỗ hình tròn,

một lỗ hình bầu dục). Đầu gần của đinh có ren để lắp cánh tay đòn hình chữ “ T”

hay hình chữ “ L” (tay lái để đóng đinh).

Việc lựa chọn độ dài và đường kính đinh được chuẩn bị trước

theo cách:

- Xác định đường kính của đinh dựa trên phim Xquang xương chày được

chụp theo tiêu chuẩn, chọn nơi ống tuỷ

hẹp nhất (đoạn 1/3G) hoặc dựa vào

cách khoan thăm dò ống tuỷ trong

phẫu thuật. Chọn đinh có đường kính

nhỏ hơn một số so với cỡ khoan thăm

dò là vừa.

- Đo độ dài của đinh dựa trên độ

dài tuyệt đối của xương chày bên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

lành. Mốc để đo là: Từ lồi củ trước

39

xương chày đến trên đỉnh mắt cá trong từ 2 cm đến 3 cm.

Hình 2.14. Cách đo chiều dài đinh

nội tủy [60]

* Vis chốt: Được thiết kế đặc biệt để chịu lực, phần thân vis không có ren,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

chỉ có ren ở 2 đầu vis. Bước ren được thiết kế ngắn và nông, đường kính của

40

vis là 4,5 mm, chiều dài vis từ 25 đến 75 mm.

Hình 2.15. Bộ dụng cụ đóng đinh nội tủy [64] 1- Vis chốt 2- T- Handle 3- Mũi khoan nhỏ 4- Ống dẫn đường 5- Rùi Rush 6- Đinh nội tủy 7- Búa 8- Khung 9- Chốt ngang 10- Vis cố định khung 11- Bộ gá lắp đinh.

* Khoan điện, bộ dụng cụ mổ kết xương thông thường. Kĩ thuật viên chuẩn

bị đinh và bộ dụng cụ đóng đinh (hình 2.15).

2.3.3. Phương pháp vô cảm: Vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống.

2.3.4. Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy

* Tư thế bệnh nhân:

- Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng hai chân.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Chân mổ được sát trùng tận bẹn, để tự do trong trường mổ, trải toan vô

41

khuẩn. Dồn máu, garo đùi bằng băng chun.

* Lắp đinh vào khung ngắm, thử chốt ngang đúng vị trí.

Thử chốt ngang đúng vị trí

Hình 2.16. Cách lắp đinh, thử chốt ngang [60]

* Kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày

- Đường vào: Rạch da 5 - 6 cm dọc chính giữa trục của gân bánh chè (giới

hạn từ cực dưới xương bánh chè đến lồi củ trước xương chày) [55].

- Bổ đôi gân bánh chè và bộc lộ mặt bên của lồi củ trước xương chày.

Đường rạch da

Hình 2.17. Vị trí đường rạch da [60]

- Đánh dấu điểm vào ống tuỷ xương chày: Điểm này nằm ở phía trên lồi củ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

trước xương chày, sau gân bánh chè khoảng 1 cm và ở phần mặt vát của đầu

42

trên xương chày, giữa mâm chày và lồi củ trước xương chày.

Hình 2.18. Vị trí vào của

đinh [72]

1. Chỏm xương mác.

2. Diện khớp xương chày.

3. Diện trước gai.

- Dùi một lỗ tại điểm vào, hướng dùi từ trên xuống dưới, hơi chếch ra sau.

Khi dùi vào sâu khoảng 2 cm thì chuyển hướng dùi song song với mào chày ở

đoạn trung tâm để vào ống tuỷ của xương chày mà không dùi qua thành sau

xương chày. Giai đoạn này, tay khoan của phẫu thuật viên đi dọc theo ống tuỷ.

Cách chuyển hướng dùi

Hình 2.19. Dùi ống tủy [60]

- Chỉnh di lệch ổ gãy chủ yếu dựa vào mốc giải phẫu, cảm giác tay cũng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

như kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Sau khi đầu đinh đã chui vào đúng ống

43

tuỷ đoạn ngoại vi, tiếp tục đóng đinh xuống cho tới khi đầu gần của đinh ngang

mức với xương chày tại điểm đóng.

- Tiến hành lắp bộ gá ngoài để bắt chốt ngang. Vis chốt được bắt theo

hướng từ mặt trong xương chày ra mặt ngoài.

Lắp bộ

gá ngoài

Đóng đinh

Hình 2.20. Đóng đinh và lắp khung ngắm [60]

Hình 2.21. Khoan, bắt vis chốt ngang [60]

Qua bộ dụng cụ chuyên dụng để bắt vis chốt này, tiến hành khoan ống dẫn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

đường qua lỗ của đinh, chọn vis đủ dài, bắt chốt đầu ngoại vi và đầu trung tâm.

44

Số lượng vis chốt tùy thuộc vào hình thái và tính chất ổ gãy, độ vững của

ổ gãy sau khi đóng đinh mà chúng tôi quyết định bắt một vis, hai vis hay ba vis.

+ Bắt vis chốt cả hai đầu ngoại vi và trung tâm, thường dùng cho những

trường hợp gãy không vững (gãy chéo vát, gãy có mảnh rời).

+ Chỉ bắt vis chốt ở đầu ngoại vi được áp dụng cho những trường hợp

gãy vững (gãy ngang, gãy đơn giản, gãy chéo vát ngắn)

- Tháo bộ gá ngoài, kiểm tra lại độ vững của xương và biên độ vận động

của khớp gối, cổ chân.

- Duỗi gối và đóng vết mổ.

2.3.5. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật [41], [49]

* Từ 1  3 ngày sau mổ (bệnh nhân tập trên giường tư thế nằm)

- Tập co cơ tĩnh: các nhóm cơ đùi, cẳng chân, bàn ngón chân hai bên.

- Vận động thụ động, chủ động có trợ giúp và chủ động các khớp háng,

gối, cổ chân. Ngày tập 3 - 4 lần, 15 phút/lần.

- Kê cao chân phẫu thuật, tư thế trung gian (mũi chân chỉ lên trời). Sau mổ

24h có thể cho bệnh nhân ngồi dậy.

- Ngày thứ 3 sau mổ bệnh nhân có thể tập đứng tập đi lại, với hai nạng

nách. Tập dồn trọng lượng dần lên chân phẫu thuật khoảng 25% trọng lượng

cơ thể, khi bệnh nhân cảm thấy đau phải ngừng lại.

- Tiếp tục tập các bài tập: co cơ tĩnh, vận động các khớp ở tư thế nằm, ngồi.

* Từ 1  4 tuần sau mổ

- Tập vận động các khớp chủ động, có sức cản các khớp hai chân nhằm

tăng cường sức mạnh cơ.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Chịu trọng lượng dần lên chân phẫu thuật đến 50% trọng lượng cơ thể,

45

với điều kiện không đau.

- Tập các khớp: háng, gối, cổ chân theo tầm vận động khớp tăng dần.

- Có thể kết hợp điều trị vật lý trị liệu.

* Từ 4  8 tuần sau mổ (vẫn đi nạng nách)

- Tập vận động các khớp như trên, tập tăng dần sức cơ các nhóm cơ.

- Đến tuần thứ 6: bỏ một nạng, có thể tập tỳ 100% trọng lượng lên chân

phẫu thuật.

- Kết hợp thêm các dụng cụ: đạp xe đạp tại chỗ, đi bộ, lên xuống cầu thang.

2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu

- Lập bệnh án, thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng, Xquang.

- Ra chỉ định phẫu thuật, lựa chọn chiến thuật và kỹ thuật điều trị.

- Theo dõi sau mổ trong viện: tình trạng vết mổ, các tai biến sau mổ.

- Khám lại định kỳ sau khi ra viện:

+ Thời điểm 2 tuần, 1 tháng: kiểm tra vết mổ, hướng dẫn phục hồi chức năng.

+ Thời điểm 3 - 6 tháng đánh giá kết quả liền xương, phục hồi chức năng.

- Tổng hợp dữ liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân, lập phiếu theo dõi.

2.4.2. Phương pháp xử lý số liệu

Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0.

Tính tỷ lệ % cho các biến định tính. Tính giá trị trung bình (TB), độ lệch

chuẩn (SD), giá trị tối đa (Max), tối thiểu (Min), khoảng tin cậy 95% cho các

biến định lượng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Sử dụng kiểm định χ2 để so sánh các tỷ lệ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống

46

kê khi p < 0,05.

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên

cứu bất cứ lúc nào.

Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và gia

đình người bệnh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khoẻ người bệnh.

47

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân gãy thân xương chày được điều trị

bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy

3.1.1. Đặc điểm về giới

18%

Nam

Nữ 82%

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân gãy thân xương chày theo giới

Nhận xét: Trong 89 bệnh nhân gãy TXC được kết hợp xương bằng đinh

nội tủy nam giới chiếm đa số 82%.

3.1.2. Đặc điểm về tuổi

Tuổi trẻ nhất là 18, cao nhất 77, trung bình 38,91 ± 14,32 tuổi.

%

)

)

Tuổi

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân gãy thân xương chày theo nhóm tuổi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Nhóm tuổi 18 - 30 chiếm tỷ lệ 34,8%, nhóm tuổi 31 - 40 chiếm

48

24,7%, nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 6,7%.

3.1.3. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

7% 9%

84%

TNGT TNLĐ TNSH

Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo nguyên nhân gây gãy thân xương chày

Nhận xét: Nguyên nhân gây gãy TXC do tai nạn giao thông chiếm 84,3%,

tai nạn sinh hoạt chiếm 9%.

Bảng 3.1. Liên quan nguyên nhân gây tai nạn và nhóm tuổi

TNGT TNLĐ TNSH Tổng cộng Nguyên nhân

Số BN % Số BN % Số BN % Số BN % Nhóm tuổi

18 - 30 27 30,3 1,1 31 34,8 1 3 3,4

31 - 40 18 20,2 2,2 22 24,7 2 2 2,2

41 - 50 12 13,5 1,1 14 15,7 1 1 1,1

51 - 60 13 14,6 3,4 16 18 3 0 0

> 60 5 5,6 1,1 6 6,7 1 0 0

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Tổng 75 84,3 6 6,7 9,0 89 100 8

49

Nhận xét: Trong 75 trường hợp gãy TXC nguyên nhân do TNGT thì

nhóm tuổi 18 - 30 chiếm 30,3% (27/89 trường hợp).

3.2. Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh

Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo vị trí ổ gãy thân xương chày

Chân gãy Chân phải Chân trái Tổng cộng

Số BN % Số BN % Số BN % Vị trí

1/3T 6 6,7 5 5,6 11 12,3

1/3G 20 22,5 21 23,6 41 46,1

1/3D 17 19,1 16 18 33 37,1

1 1,1 4 4,5 Gãy hai tầng 3 3,4

Tổng cộng 46 51,7 43 48,3 89 100

Nhận xét:

- Trong 89 bệnh nhân gãy TXC, gãy chân phải chiếm 51,7%, gãy chân trái

chiếm 48,3%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Tỷ lệ gãy 1/3G nhiều nhất chiếm 46,1%, gãy hai tầng có 4 bệnh nhân

50

chiếm 4,5%.

39.3%

60.7% Gãy kín

Gãy hở độ I

Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy thân xương chày

Nhận xét: Tỷ lệ gãy kín chiếm 60,7%, gãy hở độ I chiếm 39,3%.

Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo hình thái đường gãy thân xương chày

Hình thái đường gãy Số BN Tỷ lệ (%)

Ngang < 300 29 32,6

Chéo ≥ 300 23 25,8

Chéo xoắn 21 23,6

Cánh bướm 11 12,4

Phức tạp 5 5,6

Tổng cộng 89 100

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Xác định đường gãy xương chúng tôi căn cứ trên phim Xquang,

51

chúng tôi thấy tỷ lệ gãy ngang cao nhất chiếm 32,6%, gãy phức tạp chiếm 5,6%.

9% 19,1% Không gãy 15,8% Gãy ngang mức

Gãy trên mức

56,1% Gãy dưới mức

Biểu đồ 3.5. Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm đường gãy xương mác

Nhận xét: Trong tổng số 89 bệnh nhân gãy thân xương chày chúng tôi

thấy có 72 trường hợp gãy xương mác kèm theo chiếm 80,9%. Gãy xương mác

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

ngang ổ gãy thân xương chày chiếm 56,1%.

52

Bảng 3.4. Phân độ gãy xương theo AO

Phân độ gãy Số BN Tỷ lệ (%) Cộng

21 23,6 A1

Độ A 73 23 25,8 A2

29 32,6 A3

5 5,6 B 1

Độ B 11 5 5,6 B 2

1 1,1 B 3

5 5 5,6 Độ C

Nhận xét: Theo bảng trên chúng tôi thấy đa số bệnh nhân nằm trong

nhóm A (73 bệnh nhân), có nghĩa là đa phần gãy ngang, chéo. Trong đó gãy

đơn giản A3 chiếm 32,6%. Gãy loại C (loại gãy phức tạp) có 5 bệnh nhân chiếm

5,6%.

2%

Bình thường

Nề nhẹ 40%

58%

Có nốt loạn dưỡng

Biểu đồ 3.6. Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật

Nhận xét: Trong 89 bệnh nhân thì có 2 trường hợp loạn dưỡng phần mềm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

cẳng chân trước mổ chiếm 2,2%. Tỷ lệ bệnh nhân có phần mềm nề nhẹ chiếm

53

40,4%.

3.3. Điều trị gãy thân xương chày

3.3.1. Thời gian điều trị trước mổ

Thời gian điều trị trước mổ trung bình 3,36 ± 1,94 ngày, ngắn nhất là 1

ngày, dài nhất 11 ngày.

Bảng 3.5. Thời gian tính từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật

Thời gian < 3 ngày 3 - 7 ngày > 7 ngày Tổng cộng

Số BN 64 22 3 89

Tỷ lệ (%) 71,9 24,7 3,4 100

Nhận xét: Có 64 bệnh nhân được phẫu thuật trước 3 ngày kể từ khi bị tai

nạn chiếm 71,9%.

3.3.2. Phương pháp vô cảm

100% số bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp gây tê tuỷ sống.

3.3.3. Phương pháp phẫu thuật

Trong nghiên cứu này 100% bệnh nhân nắn chỉnh kín thành công.

Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân doa ống tủy theo tính chất ổ gãy

Gãy kín Gãy hở độ I Tổng Doa ống tủy Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%)

Có 3 (5,6) 2 (5,7) 5 (5,6)

Không 51 (94,4) 33 (94,3) 84 (94,4)

Cộng 54 (100) 35 (100) 89 (100)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Trong 54 bệnh nhân gãy kín có 5,6% bệnh nhân được doa ống

54

tủy; 5,7% bệnh nhân gãy hở độ I được doa ống tủy.

Bảng 3.7. Kỹ thuật bắt vis chốt theo hình thái đường gãy

Chốt hai đầu Chốt đầu ngoại vi Tổng Vis chốt

Đường gãy Số BN % Số BN % Số BN %

Ngang < 300 6 20,7 23 79,3 29 100

Chéo ≥ 300 5 21,7 18 78,3 23 100

Chéo xoắn 17 81 4 19 21 100

Cánh bướm 11 100 0 0 11 100

Phức tạp 5 100 0 0 5 100

Tổng 44 49,4 45 50,6 89 100

Nhận xét: 100% bệnh nhân gãy cánh bướm và gãy phức tạp được bắt vis

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

chốt cả hai đầu. Bệnh nhân chỉ bắt chốt đầu ngoại vi chiếm 50,6%, đều là các

55

trường hợp gãy vững (ngang, đơn giản, chéo ngắn).

Bảng 3.8. Kỹ thuật bắt vis chốt theo vị trí gãy xương

Chốt hai đầu Chốt đầu ngoại vi Tổng Vis chốt

Vị trí gãy Số BN % Số BN Số BN % %

11 100 0 0 11 100 1/3T

12 29,3 29 70,7 41 100 1/3G

17 51,5 16 48,5 33 100 1/3D

4 100 0 0 4 100 Gãy hai tầng

Nhận xét:

- 100% bệnh nhân gãy 1/3 trên, gãy 2 tầng được bắt vis chốt cả 2 đầu.

- Có 29/41 trường hợp gãy 1/3G, 16/33 trường hợp gãy 1/3 dưới chỉ bắt

vis chốt đầu ngoại vi.

Bảng 3.9. Độ dài và đường kính của đinh đã sử dụng trong phẫu thuật

Đường kính Số 8 Số 9 Số 10 Cộng % Độ dài (mm)

280 7 0 7 7,9 0

300 19 0 36 40,4 17

320 8 1 37 41,6 28

340 3 3 9 10,1 3

Cộng 37 4 89 100 48

Nhận xét:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Nhận thấy đinh cỡ số 9 là loại thường dùng nhất chiếm 53,9% (48/89

56

bệnh nhân), đinh số 10 có 4 bệnh nhân.

- Tỷ lệ dùng đinh có chiều dài 300 mm và 320 mm là cao nhất chiếm

40,4% và 41,6%.

Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dùng C.arm trong phẫu thuật

Hình thái ổ gãy C.arm Cộng Tỷ lệ (%) 1/3T 1/3G 1/3D 2 tầng

Có 7 2 23 4 36 40,4

Không 4 39 10 0 53 59,6

Cộng 11 41 33 4 89 100

Nhận xét: Có 36/89 bệnh nhân dùng C.arm trong phẫu thuật chiếm 40,4%.

Trong đó có 23 bệnh nhân gãy 1/3D, 4 bệnh nhân gãy hai tầng.

Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân tai biến trong phẫu thuật

Tai biến Số BN Tỷ lệ (%)

Không 84 94,4

Vỡ xương 2 2,2

Có 3 3,4 Tổn thương tĩnh mạch hiển

Nhận xét: Tai biến chung của phẫu thuật là 5,6%, trong đó vỡ xương

chiếm 2,2%, tổn thương tĩnh mạch hiển 3,4%.

3.3.4. Thời gian phẫu thuật

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Thời gian phẫu thuật trung bình 40,67 ± 10,83 phút, ngắn nhất 25 phút,

57

dài nhất 70 phút.

Bảng 3.12. Thời gian hoàn thành cuộc phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%)

< 45 phút 64 71,9

45 - 60 phút 22 24,7

> 60 phút 3 3,4

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật dưới 45 phút chiếm 71,9%.

3.4. Kết quả điều trị

3.4.1. Kết quả gần

- Không có trường hợp nào chèn ép khoang sau mổ, không có trường hợp

nào nhiễm trùng sâu trong thời gian hậu phẫu.

- 100% bệnh nhân đinh đạt yêu cầu, không có trường hợp nào đinh phạm

khớp cổ chân hoặc dài vào khe khớp gối.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Thời gian hậu phẫu trung bình 3,64 ± 0,99 ngày, ngắn nhất 3 ngày, dài

58

nhất 8 ngày

Bảng 3.13. Thời gian hậu phẫu

Thời gian < 5 ngày ≥ 5 ngày Tổng cộng

Số BN 75 14 89

Tỷ lệ (%) 84,3 15,7 100

Nhận xét: 75 bệnh nhân có thời gian hậu phẫu dưới 5 ngày chiếm 84,3%.

Bảng 3.14. Kết quả điều trị vết thương phần mềm

Kết quả Số BN Tỷ lệ (%)

Không nhiễm trùng 86 96,6

Nhiễm trùng nông (tấy đỏ chân chỉ) 3 3,4

Nhiễm trùng sâu, viêm rò kéo dài 0 0

Tổng cộng 89 100

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Nhiễm trùng nông trong thời gian hậu phẫu có 3 trường hợp

59

chiếm 3,4%, không có trường hợp nào nhiễm trùng sâu, viêm rò kéo dài.

Bảng 3.15. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman

Kết quả Số BN Tỷ lệ (%)

Rất tốt 83 93,3

Tốt 6 6,7

Trung bình 0 0

Nhận xét: Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau mổ rất tốt chiếm 93,3%, tốt chiếm

6,7%, không có trường hợp nào di lệch lớn.

3.4.2. Kết quả xa

- 100% bệnh nhân khám lại sau mổ, thời gian khám lại trung bình là 6 ±

0,11 tháng.

- Không có trường hợp nào cong, gãy đinh hoặc gãy vis.

3.4.2.1. Đánh giá kết quả liền xương

Bảng 3.16. Đánh giá kết quả liền xương theo tiêu chuẩn của JL Haas và

JY De la Caffinière

Kết quả liền xương Số BN Tỷ lệ (%)

Rất tốt 87 97,8

Tốt 2 2,2

Trung bình 0 0

Tổng cộng 89 100

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, quả liền xương rất tốt 97,8%,

60

có 2 bệnh nhân kết quả liền tốt chiếm 2,2%.

3.4.2.2. Kết quả phục hồi chức năng sau 6 tháng

Bảng 3.17. Biên độ vận động khớp gối sau 6 tháng

Biên độ vận động khớp gối Số BN Tỷ lệ (%)

Rất tốt 96,6 86

Tốt 3,4 3

Trung bình, kém 0 0

Tổng 100 99

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có biên độ vận động khớp gối rất tốt chiếm

96,6%, tốt chiếm 3,4% có 3 trường hợp. Không có trường hợp nào hạn chế vừa

và cứng khớp (trung bình, kém).

Bảng 3.18. Biên độ vận động khớp cổ chân sau 6 tháng

Biên độ vận động khớp cổ chân Số BN Tỷ lệ (%)

98,9 Bình thường 88

1,1 Hạn chế góc gấp 5 - 100 1

Nhận xét: Tỷ lệ hạn chế gấp 5 - 100 có một trường hợp chiếm 1,1%, 98,9%

bệnh nhân có biên độ vận động khớp cổ chân bình thường.

Bảng 3.19. Mức độ đau gối khi đi lại sau 6 tháng

Mức độ đau gối Số BN Tỷ lệ (%)

96,6 Không đau 86

3,4 Đau khi gắng sức 3

0 Đau liên tục, chịu được 0

0 Đau liên tục, không chịu được 0

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Số bệnh nhân đau gối khi đi lại gắng sức tại thời điểm sau mổ

61

6 tháng chiếm 3,4%.

Bảng 3.20. Tình trạng teo cơ đùi sau 6 tháng

Tình trạng teo cơ Số BN Tỷ lệ (%)

Không teo cơ 85 95,5

Teo cơ ít (giảm < 5%) 4 4,5

Teo cơ vừa (giảm 5 - 10%) 0 0

Tổng cộng 89 100

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có 95,5% bệnh nhân

không teo cơ, 4 trường hợp teo cơ ít chiếm 4,5%.

Bảng 3.21. Tình trạng ngắn chi sau 6 tháng

Mức độ ngắn chi Số BN Tỷ lệ (%)

Không ngắn chi 88 98,9

Ngắn chi < 1 cm 1 1,1

Ngắn chi 1 - 2 cm 0 0

Tổng cộng 89 100

Nhận xét: Tại thời điểm sau mổ 6 tháng có 1/89 trường hợp ngắn chi

dưới 1 cm chiếm 1,1%.

3.4.2.3. Tổng hợp kết quả phục hồi chức năng theo Ter. Schiphort

Căn cứ vào bảng đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Ter. Schiphort

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

đã nêu ở phần phương pháp nghiên cứu, chúng tôi có bảng tổng hợp kết quả xa

62

như sau:

%

Kết quả

Biểu đồ 3.7. Bảng tổng hợp kết quả phục hồi chức năng sau 6 tháng

Nhận xét: Theo biểu đồ trên số bệnh nhân có kết quả rất tốt chiếm 92,1%,

tốt chiếm 7,9%, không có trường hợp nào kém và trung bình.

3.4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và nhiễm trùng nông sau mổ

Tính chất ổ gãy Gãy kín Gãy hở độ I Tổng p

Nhiễm trùng Số BN (%) Số BN (%) Số BN(%) χ2 Fisher

Có 0 (0) 3 (8,6) 3 (3,4) 0,058

Không 54 (100) 32 (91,4) 86 (96,6)

Tổng Số BN (%) 54 (100) 35 (100) 89 (100)

Nhận xét: 100% bệnh nhân gãy kín không nhiễm trùng, 8,6% bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

gãy hở độ I nhiễm trùng nông sau mổ. Nhiễm trùng nông 3 trường hợp đều là

63

gãy hở độ I (3,4%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa độ gãy xương và kết quả nắn chỉnh ổ gãy

Kết quả nắn chỉnh

Tổng p Rất tốt Tốt Độ gãy χ2 Fisher

Số BN % Số BN % Số BN %

0 73 100 0 73 100 A

0,01 3 8 72,7 27,3 11 100 B

3 2 40 60 5 100 C

Nhận xét: 100% bệnh nhân gãy độ A có kết quả nắn chỉnh rất tốt, 72,7%

bệnh nhân gãy độ B có kết quả nắn chỉnh rất tốt. Mối liên quan giữa độ gãy

xương và kết quả nắn chỉnh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và kết quả phục hồi chức năng

Rất tốt Tốt Tổng Kết quả p

χ2 Fisher Số BN % Số BN % Số BN % Tính chất

4 Gãy kín 50 92,6 7,4 54 100

0.84

3 Gãy hở độ I 32 91,4 8,6 35 100

Nhận xét: 92,6% bệnh nhân gãy kín có kết quả phục hồi chức năng rất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

tốt, bệnh nhân gãy hở độ I 8,6% có kết quả tốt. Sự khác biệt không có ý nghĩa

64

thống kê p > 0,05.

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa độ gãy xương và kết quả phục hồi chức năng

Rất tốt Tốt Tổng Kết quả p

χ2 Fisher Độ gãy Số BN % Số BN % Số BN %

2 71 97,3 2,7 73 100 A

0,01 2 9 81,8 18,2 11 100 B

3 2 40 60 5 100 C

Nhận xét: Trong 73 bệnh nhân gãy độ A kết quả phục hồi chức năng rất

tốt chiếm 97,3%. Gãy độ C kết quả tốt chiếm 60%. Mối liên quan giữa kết quả

phục hồi chức năng và các loại gãy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <

0,05.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thương tổn phần mềm trước mổ và kết

65

quả phục hồi chức năng

Rất tốt Tốt Tổng p Kết quả

χ2 Fisher Số BN % Số BN % Số BN % Phần mềm

3 Bình thường 48 94,1 5,9 51 100

4 Nề nhẹ 32 88,9 1,1 36 100 0,61

Nốt loạn 0 2 100 0 2 100 dưỡng

Nhận xét: Theo bảng trên nhóm bệnh nhân có phần mềm loạn dưỡng trước

mổ 100% có kết quả phục hồi chức năng rất tốt. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê p > 0,05.

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả phục hồi

chức năng

Rất tốt Tốt Tổng Kết quả p

Thời gian χ2 Fisher Số BN % Số BN % Số BN %

Dưới 45 phút 59 92,2 5 7,8 100 64

45 - 60 phút 20 90,9 2 9,1 22 100 0,86

Trên 60 phút 3 100 0 0 3 100

Nhận xét: 92,2% bệnh nhân thời gian phẫu thuật dưới 45 phút có kết quả

phục hồi chức năng rất tốt. 100% bệnh nhân thời gian phẫu thuật trên 60 phút

có kết quả phục hồi chức năng rất tốt. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

p > 0,05.

66

Chương 4

BÀN LUẬN

Chúng tôi thực hiện đề tài này trên 89 bệnh nhân gãy thân xương chày

được điều trị bằng đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy tại khoa Chấn

thương Chỉnh hình I - Bệnh viện Việt Đức từ tháng 11/2014 đến tháng 04/2015.

4.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang gãy thân xương chày

4.1.1. Đặc điểm chung

Nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm 89 bệnh nhân, có độ tuổi trung bình

38,91, tuổi cao nhất 77 và thấp nhất là 18, trong đó nam giới chiếm đa số với

73 trường hợp chiếm 82%. Phân bố tuổi, giới trong nghiên cứu của chúng tôi

cũng tương đồng với nghiên cứu trước đây của Lê Xuân Hồng, Nguyễn Quốc

Hùng, Trương Xuân Quang tiến hành ở bệnh viện Việt Đức, cụ thể phân bố

giới tính nam giới gấp 2,5 lần so với nữ giới [12], [13], [26]. Các kết quả

nghiên cứu của tác giả trong nước như: Nguyễn Hạnh Quang tại bệnh viện Saint

Paul tỷ lệ nam/nữ là 2 [25], Nguyễn Thành Tấn nghiên cứu tại Bệnh viện Đa

khoa Cần Thơ nam chiếm 75%, nữ chiếm 25% [29], Lê Minh Hoan Bệnh viện

Trung ương Huế, Đào Thiện Tiến Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, Trần Đức Thủy

tại Bệnh viện 5 Quân khu 3 và một số tác giả khác đều cho kết quả tương tự

[9], [34], [35]. Báo cáo của Dimitrios Begkas và cộng sự trên 42 bệnh nhân gãy

thân xương chày thì nam chiếm 88%, nữ 12% [39]; năm 2012, Rene Attal và

các cộng sự nghiên cứu 180 trường hợp gãy kín và hở độ I TXC trong đó nam

62%, nữ 38% [37].

Để giải thích cho tình trạng này, chúng tôi tìm hiểu nguyên nhân gây gãy

thân xương chày, kết quả cho thấy nguyên nhân chủ yếu rơi vào nhóm tai nạn

giao thông chiếm tới 84,3%, so với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hùng tỷ lệ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

này là 85,7% [13], nghiên cứu của Nguyễn Hạnh Quang tỷ lệ này 87% [25], Lê

67

Xuân Hồng 80,6% [12]. Điều này cũng cho thấy TNGT luôn là một vấn đề thời

sự mặc dù được rất nhiều các cấp, các ngành quan tâm nhưng tỷ lệ này vẫn

chưa có sự thuyên giảm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có một điểm rất giống với nguyên cứu

gần đây của Lê Xuân Hồng, Nguyễn Quốc Hùng là tỷ lệ gặp ở người trẻ tuổi,

đặc biệt là người trong lứa tuổi lao động từ 26 - 60 tuổi rất cao, chiếm tới 71,9%.

Theo chúng tôi nhóm tuổi này tham gia hoạt động xã hội nhiều, họ là những

người hoạt động mạnh, năng động trong các lĩnh vực xã hội. Điều này cũng gợi

ý nếu điều trị gãy thân xương chày không tốt sẽ để lại các di chứng cho những

người có khả năng lao động, trở thành một gánh nặng cho gia đình và xã hội.

So sánh với tác giả nước ngoài Bhandari Mohit, nghiên cứu trên 38 bệnh

nhân có tới 26 nam và 12 nữ, tuổi trung bình là 32,3 và tai nạn giao thông chiếm

tỷ lệ cao hơn hẳn so với nguyên nhân khác khoảng 67% [40] kết quả này cũng

tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi.

4.1.2. Đặc điểm và phân loại gãy thân xương chày

Trong nghiên cứu của chúng tôi gãy kín chiếm 60,7%, gãy hở độ I chiếm

39,3% (biểu đồ 3.4). Về phương diện lý thuyết, do cấu tạo giải phẫu 1/3 bề mặt

xương chày nằm ngay dưới da và chạy dài theo thân xương nên gãy hở cẳng

chân cao hơn gãy kín. Báo cáo của Yong Li và các cộng sự nhận thấy rằng

nguyên nhân gây ra gãy xương cẳng chân thường có lực tác động lớn và thường

gây ra gãy hở (90%) [61]. Các kết quả nghiên cứu trong nước như báo cáo của

Lê Xuân Hồng nghiên cứu trên 72 bệnh nhân thì gãy kín chiếm 68,1% [12],

Nguyễn Thành Tấn nghiên cứu trên 50 bệnh nhân gãy kín chiếm 51% [29].

Theo chúng tôi sở dĩ các kết quả này như vậy vì phụ thuộc tiêu chuẩn nghiên

cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh trên từng nhóm nghiên cứu của các tác giả.

Theo bảng 3.2 ta thấy tỷ lệ gãy chân phải và trái không có sự khác biệt:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

gãy chân phải 51,7%, chân trái 48,3%, không có trường hợp nào gãy cả hai

68

chân. Kết quả nghiên cứu của Lê Xuân Hồng thì tỷ lệ gãy chân phải 51,4%

[12], theo tác giả Cao Thỉ thì tỷ lệ gãy chân phải chiếm 63% [32].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí gãy 1/3G chiếm tỷ lệ cao nhất

46,1%, 1/3D chiếm 37,1%, 1/3T chiếm 12,4%, gãy hai tầng có bốn trường hợp

chiếm 4,5%. Báo cáo của Lê Xuân Hồng nghiên cứu trên 72 trường hợp thì gãy

1/3 giữa 47,2% [12], nghiên cứu của tác giả Lê Minh Hoan 63,49% gãy 1/3

giữa không có trường hợp nào gãy hai tầng [9]. Theo chúng tôi, nếu xem xương

chày như một đòn bẩy khi lực tác động vào 1/3 giữa thì dễ làm xương chày uốn

cong nhiều hơn hoặc khi lực truyền bị đổi hướng thì thường gãy ở vị trí điểm

yếu này, vì vậy gãy ở vị trí 1/3 giữa thường hay gặp hơn.

Chúng tôi có 17 trường hợp gãy thân xương chày đơn thuần (xương mác

không gãy). Những trường hợp này rất thuận tiện cho việc đóng đinh nội tủy,

ít di lệch xoay và lệch trục, giống như nhận xét của David Bartle [38]. Theo

biểu đồ 3.5, gãy thân xương chày kèm gãy xương mác chiếm tỷ lệ 80,9%, điều

này có thể giải thích do cấu tạo giải phẫu xương mác mảnh, chịu lực kém do

vậy khi xương chày gãy nó không đủ khả năng chịu lực nên hay gãy kèm. Trong

nghiên cứu của Nguyễn Hạnh Quang, Trần Đức Thủy cũng cho kết quả tương

tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi [25], [34]. Chấn thương gián tiếp đường

găy xương mác thường trên và dưới mức đường gãy thân xương chày, gãy

xương mác cao hay nằm trong nhóm gãy chéo xoắn xương chày, ảnh hưởng

đến di lệch xoay, ít ảnh hưởng tới di lệch về trục. Trong khi đó đường gãy thấp

có thể ảnh hưởng đến độ vững của mộng chày mác [76].

Đối với gãy xương mác kèm theo, tuỳ thuộc vào vị trí gãy của xương mác

có ảnh hưởng tới mộng chày mác dưới hay không mà quyết định phẫu thuật kết

hợp xương mác. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp

nào phải kết hợp xương mác. Nghiên cứu của Yaligod và các cộng sự, kết hợp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

xương mác chỉ áp dụng cho gãy xương mác ngang với mức gãy xương chày

69

[74]. Theo một số tác giả, với gãy phần thấp của hai xương chày mác, đóng

đinh có chốt không đủ giữ vững được xương do lệch trục, xoay… cần phải kết

hợp xương mác để lấy lại độ dài, cũng như chống được di lệch xoay. Tuy nhiên,

theo chúng tôi các di lệch xoay có thể được xử trí bởi chốt ngang. Quan điểm

này phù hợp với quan điểm của các tác giả khác [23], [36].

Về mức độ thương tổn xương chày theo phân độ AO: trong nghiên cứu

của chúng tôi thương tổn loại A chiếm tỷ lệ cao nhất 82%, thương tổn loại B

chiếm 12,3%, loại C chiếm 5,6%. Trong đó, thương tổn loại A3 chiếm tỷ lệ cao

nhất 32,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thương tổn loại C thấp do

tiêu chuẩn chọn mẫu của nghiên cứu này, vì trong thương tổn loại C thường đi

kèm với thương tổn phần mềm rộng thường là gãy hở độ II trở lên. Báo cáo của

Lam S.W và các cộng sự năm 2010 trong 50 trường hợp gãy kín xương chày

được điều trị bằng đinh nội tủy thì thương tổn loại A chiếm tỷ lệ cao nhất 77%

trong đó A3 chiếm 38% [57]. Nguyễn Hạnh Quang nghiên cứu 97 trường hợp

gãy TXC thương tổn loại A chiếm 72,16%, chiếm A3 27,6% [25]. Theo Vũ

Xuân Hùng loại A chiếm 19/35 bệnh nhân nghiên cứu [14]. Nhìn chung, trong

nghiên cứu này các thương tổn gãy ngang chiếm đa số. Theo chúng tôi, có lẽ

xương gãy do lực sang chấn thấp, kết quả này cũng phù hợp với kết quả gãy

kín chiếm đa số trong nghiên cứu. Schemitsch E.H và các cộng sự nhận thấy

rằng khi bị chấn thương với lực tác động lớn thì thương tổn xương thường phức

tạp, gãy nhiều đoạn và thương tổn mô mềm rộng [71].

Phân độ gãy xương theo AO có giá trị tiên lượng khi tiến hành phẫu thuật

và thời gian liền xương sau này. Theo Muller, với đường gãy xoắn có mảnh

vụn hoặc không thì tiên lượng tốt hơn kiểu gãy xiên ngắn, ngang hoặc không

có mảnh; với các loại gãy xoắn thường tạo ra các vết rách dọc màng xương và

có thể không làm giập nát các mạch bên trong [43], [68]. Trong khi đó rách

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

ngang thường làm rách ngang màng xương theo toàn bộ chu vi nên làm đứt

70

hoàn toàn các mạch máu trong màng xương, từ đó dẫn đến nuôi dưỡng kém và

chậm liền. Tuy nhiên, theo Mosheiff R việc nắn chỉnh xương sẽ khó khăn hơn

trong gãy chéo xoắn, thời gian phẫu thuật sẽ kéo dài hơn [64].

4.2. Điều trị gãy thân xương chày

4.2.1. Thời điểm phẫu thuật

100% số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được phẫu thuật theo

chương trình. Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Minh Hoan và cộng sự

tại Bệnh viện Trung ương Huế tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu là

92,06% [9]. Nghiên cứu của Nguyễn Hạnh Quang tại Bệnh viện Saint Paut tỷ

lệ bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật trong 24h đầu chiếm 50,5% [25]. Có

sự khác biệt như vậy bởi bệnh viện Việt Đức là trung tâm ngoại khoa hàng đầu

của cả nước với lượng bệnh nhân luôn trong tình trạng quá tải, số lượng bàn

mổ cấp cứu ít vì vậy số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi 100% được

phẫu thuật theo chương trình.

Theo chúng tôi, thời điểm thích hợp để chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào

nhiều yếu tố như: tình trạng bệnh nhân, thương tổn tại chỗ, thương tổn phối

hợp, điều kiện trang thiết bị phòng mổ. Xu hướng hiện nay, nếu bệnh nhân có

đủ các điều kiện cho phép phẫu thuật thì tiến hành sớm để giảm thiểu chi phí

điều trị, giảm tình trạng lo lắng và tình trạng nhiễm trùng bệnh viện cho bệnh

nhân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật trong 3

ngày đầu chiếm 71,9%, ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 11 ngày, trung bình

3,36 ngày. Chúng tôi tiến hành phẫu thuật sớm cho 64 trường hợp gãy kín hoặc

hở không có tình trạng phù nề mô mềm nhiều, vết thương sạch (gãy hở), có một

bệnh nhân sau 11 ngày mới được phẫu thuật do gãy hở đến muộn, chi phù

nhiều, có dấu hiệu loạn dưỡng, bệnh nhân này được xử trí vết thương phần

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

mềm, bất động tạm thời bột đùi cẳng bàn chân, điều trị kháng sinh, gác chân,

71

chườm lạnh và theo dõi tại khoa. Bệnh nhân được chỉ định khi vết thương phần

mềm ổn định.

4.2.2. Các vấn đề trong phẫu thuật

Chúng tôi áp dụng kỹ thuật đóng đinh nội tủy nắn chỉnh kín không mở ổ

gãy, có hoặc không doa ống tủy. Kỹ thuật này dựa trên cấu tạo của đinh nội

tủy, có một khung định hướng chính xác giúp cho việc bắt vis chốt ngang không

cần màn tăng sáng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% số bệnh nhân được nắn kín thành

công, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Tỷ lệ chuyển mổ mở của

Lê Minh Hoan là 6,35% gặp ở 1/3T (loại A2 và B2) và thương tổn loại C2 ở vị

trí 1/3G [9]. Theo chúng tôi, ở vị trí 1/3T giải phẫu ống tủy rộng, ngoài ra do

đặc điểm của đinh nội tủy uốn cong tại vị trí 1/3T nên khi đưa đinh vào thì đầu

gần hay bị di lệch sang bên và trước sau, thêm vào đó thương tổn A2, B2 nên

ổ gãy mất vững làm cho di lệch càng lớn. Chúng tôi đã khắc phục với những

trường hợp 1/3T nên tránh thao tác thô bạo và chú ý xác định thật chính xác vị

trí lỗ vào hạn chế tình trạng di lệch.

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân đóng đinh kín không doa ống tủy

chiếm 94,4%, để đóng đinh không doa ống tủy trước mổ chúng tôi phải đo đinh

trên phim Xquang. Có 5 trường hợp doa ống tủy chiếm 5,6% vì ống tủy quá

nhỏ, tất cả 5 trường hợp này đều được dự kiến trước mổ. Trong nghiên cứu của

các tác giả Nguyễn Quốc Hùng, có 2/42 trường hợp ống tủy nhỏ phải doa số 8

để đóng đinh [13]. Theo tác giả Trương Xuân Quang, 100% bệnh nhân không

doa ống tủy [26], tác giả Nguyễn Hạnh Quang đóng đinh Kuntcher cải tiến cho

kết quả tốt khi không doa ống tủy [25]. Quan điểm này cũng được Schemitsch

và cộng sự khẳng định, việc đóng đinh có doa ống tủy ảnh hưởng nhiều đến

nguồn cấp máu của xương và tăng nguy cơ nhiễm trùng so với không doa ống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

tủy [71]. Theo tác giả Gaebler, John Keating nghiên cứu tiến cứu so sánh đóng

72

đinh nội tủy có doa và không doa ống tủy cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng là 4,3% ở

nhóm có doa ống tủy, 2,3% ở nhóm không doa ống tủy; tuy nhiên, không có sự

khác biệt về kết quả điều trị của hai phương pháp này [38], [50]. Mặc dù vậy

phần lớn các tác giả khuyến cáo sử dụng phương pháp không doa ống tủy trong

trường hợp đóng kín không mở ổ gãy. Ưu diểm của việc không doa ống tủy là

thời gian mổ ngắn, ít mất máu hơn, ít gây tổn hại hệ mạch máu trong tủy xương

tạo điều kiện thuận lợi hình thành cal ống tủy, giảm nguy cơ hội chứng khoang

cẳng chân, tắc mạch phổi. Một số tác giả cho rằng việc không doa ống tủy sẽ

làm tăng nguy cơ xoay và lệch trục cẳng chân, để khắc phục chúng tôi chốt cả

hai đầu trên dưới để tránh nguy cơ xoay và lệch trục cẳng chân.

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có 36/89 bệnh nhân được sử dụng

màn tăng sáng C.arm. Chúng tôi sử dụng màn tăng sáng cho 5 trường hợp gãy

phức tạp loại C và 23/33 bệnh nhân gãy vị trí 1/3 dưới với mục đích kiểm tra ổ

gãy, độ dài đinh và bắt vis chốt. Theo chúng tôi, việc sử dụng màn tăng sáng sẽ

không phải mở ổ gãy, bảo tồn được khối máu tụ nên liền xương nhanh hơn.

Hơn nữa việc sử dụng màn tăng sáng là cần thiết để có thể nắn chỉnh ổ gãy về

đúng tư thế giải phẫu. Tuy nhiên, việc sử dụng kỹ thuật này làm cho cả thầy

thuốc và bệnh nhân tiếp xúc với một liều lớn tia Xquang nguy cơ xảy ra các rối

loạn nhiễm sắc thể, nguy cơ mắc các bệnh ác tính nhưng nguy cơ này với bệnh

nhân không cao như phẫu thuật viên, những người thường xuyên phải thực hiện

các kỹ thuật này.

Ngày nay, với các phương tiện bảo vệ như áo chì, yếm chì, màn chắn đã

giúp các phẫu thuật viên cũng như các thành viên trong ê kíp mổ hạn chế thấp

nhất các nguy cơ, rủi ro trên. Việc đóng đinh nội tủy cẳng chân không cần màn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

tăng sáng dựa trên cơ sở giải phẫu vùng cẳng chân có mặt trong xương chày

73

nằm ngay dưới da nên dễ dàng xác định các mốc giải phẫu khi nắn chỉnh, đặc

biệt dễ trong các trường hợp bệnh nhân gày, ít phù nề mô mềm.

Bởi vậy, cần có nhiều cải tiến kỹ thuật để phát triển các dụng cụ định

hướng bên ngoài nhằm có thể hạn chế sử dụng màn tăng sáng cho mục đích

nắn chỉnh, định hướng đinh và bắt vis chốt.

4.2.3. Cỡ đinh đã dùng

Kết quả bảng 3.9 nghiên cứu trên 89 bệnh nhân, chúng tôi sử dụng đinh

cỡ số 9 là thông dụng nhất 48 trường hợp, đinh số 8 có 37 trường hợp, đinh số

10 chỉ có 4 trường hợp, chiều dài đinh chủ yếu là 30 và 32 cm. Điều này phù

hợp với giải phẫu xương chày người Việt Nam dài trung bình 33,2 cm không

tính các gai xương [4].

Các nghiên cứu khác của Nguyễn Quốc Hùng, Vũ Xuân Hùng, Trần Đức

Thủy cũng cho kết quả tương tự kết quả của chúng tôi [13], [14], [34]. Các

nghiên cứu của Galbraith, O’Leary cho rằng chiều dài đinh cần ước lượng trước

phẫu thuật và kích thước không phải vấn đề lớn [51].

4.2.4. Chốt ngang

Bắt vis chốt là một trong những kỹ thuật quan trọng đảm bảo sự thành

công của phương pháp đóng ĐNT có chốt. ĐNT nằm trong ống tủy nhờ có vis

chốt sẽ chống lại được sự di lệch chồng và di lệch xoay nên tránh được biến

chứng liền xương lệch trục và ngắn chi.

Theo Kempf, nhờ có vis chốt mà chỉ định đóng ĐNT được mở rộng trong

cả các trường hợp gãy thấp ở đầu dưới hoặc gãy cao ở đầu trên xương chày

[45]. Trên lâm sàng, dựa vào vị trí và tính chất của ổ gãy mà chúng tôi có chỉ

định bắt vis chốt khác nhau. Chỉ định bắt vis chốt cả hai đầu cho những trường

hợp gãy không vững, gãy phức tạp. Đối với các trường hợp này, chúng tôi cho

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

rằng đóng đinh nội tủy có chốt hai đầu là ưu việt nhất vì tạo được sự tỳ nén cũng

74

như độ vững chắc rất tốt. Đối với các trường hợp gãy vững ở 1/3 giữa có thể chốt

một đầu nếu đóng được đinh số to hoặc chỉ chốt một đầu đối với các gãy vững ở

1/3T hoặc 1/3D nếu nhận thấy cánh tay đòn của đinh đủ dài.

Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được bắt vis chốt ngang để tránh

lệch trục và di lệch xoay. Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Xuân Hùng 100%

các bệnh nhân được bắt vis chốt (trong đó, chốt cả hai đầu có 18 bệnh nhân,

chốt đầu dưới 17 bệnh nhân) [14]. Theo Laura Ramos, nghiên cứu 86 trường

hợp được mổ đóng đinh kín không doa ống tủy đều được chốt ngang 2 đầu trên

dưới [67]. Đa số tác giả cho rằng đóng đinh kín không doa ống tủy chúng ta chỉ

có thể đóng được đinh số nhỏ và thường nhỏ hơn ống tủy, bởi vậy không chắc,

dễ di lệch xoay và lệch trục nên các tác giả đều thống nhất chốt ngang để khắc

phục nhược điểm này.

4.2.5. Các tai biến trong mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tai biến chung trong phẫu thuật chiếm tỷ

lệ 5,6%, trong đó có hai trường hợp vỡ thành xương chiếm 2,2%. Hồi cứu lại

sau mổ thấy trên phim có đường nứt ngầm trên thân xương, trường hợp này

được thay lại đinh số 8 trong mổ, chốt hai đầu kết hợp thêm bất động bột chống

xoay cẳng bàn chân.

Ngoài hai trường hợp tai biến trong mổ trên, lô nghiên cứu còn gặp biến

chứng tổn thương tĩnh mạch hiển lớn trong khi bắt chốt. Tỷ lệ tổn thương tĩnh

mạch hiển chiếm 3,4% (n= 89). Các trường hợp này được phát hiện và xử trí

ngay trên bàn mổ. Tai biến này hoàn toàn có thể khắc phục tốt nếu cẩn thận

trong mổ, đặc biệt là khi chốt đinh. Sau khi rạch da mặt trong cẳng chân cần

phải dùng pince tách phần mềm dưới da và tĩnh mạch sang hai bên sát xương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

và đủ rộng để đặt ống định hướng khoan. Thần kinh hiển chạy hơi ra sau hơn nên

75

ít khi bị tổn thương, những trường hợp phát hiện được tổn thương cần phải khâu

phục hồi trong mổ, với khâu sớm thần kinh cho kết quả phục hồi tốt.

Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hùng tai biến chung chiếm 9,4%, trong đó

tổn thương thành xương 2,3%, tổn thương tĩnh mạch hiển 7,1% [13]. Tỷ lệ tai

biến theo nghiên cứu của tác giả Lê Minh Hoan tại Bệnh viện Trung ương Huế

là 4,77%, trong đó vỡ thành xương chiếm 3,18%, tổn thương tĩnh mạch hiển

1,59% [9]. Trong báo cáo của Vũ Xuân Hùng có 1/ 35 trường hợp bị vỡ thành

xương, nhưng không cần can thiệp gì thêm, ổ gãy liền xương tốt [14].

Một tai biến khác thường thấy trong kỹ thuật đóng đinh kín không sử dụng

C.arm là lệch chốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi không trường hợp nào bị lệch

chốt. Tỷ lệ lệch chốt trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Hùng là 7,4%

[13], cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thành Tấn 2% [29].

4.2.6. Thời gian hoàn thành cuộc phẫu thuật

Là khoảng thời gian từ lúc rạch da cho tới khi đóng vết mổ (tính bằng

phút). Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình 40,67

phút, nhanh nhất 25 phút, lâu nhất 70 phút. Theo Guo J.J và cộng sự nghiên

cứu trên 82 bệnh nhân gãy thân xương chày được điều trị bằng đóng đinh nội

tủy kín thì thời gian hoàn thành phẫu thuật trung bình 79 phút (tối đa 120, tối

thiểu 45 phút) [53]. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Minh Hoan, thời gian phẫu

thuật trung bình cho một trường hợp kết hợp xương đinh nội tủy là 64 phút [9],

nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hùng trung bình là 61 phút [13].

Theo chúng tôi thì thời gian hoàn thành phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

yếu tố: tính chất xương gãy, tình trạng mô mềm tại chỗ, thể trạng bệnh nhân,

76

phương tiện kết hợp xương, dụng cụ, đặc biệt là kinh nghiệm và trình độ của

phẫu thuật viên.

4.3. Kết quả điều trị

4.3.1. Kết quả gần

Thời gian hậu phẫu trung bình 3,64 ± 0,99 ngày, kết quả này của chúng

tôi phù hợp với kết quả của hai tác giả Lê Xuân Hồng, Trương Xuân Quang

nghiên cứu ở Bệnh viện Việt Đức [12], [26], ngắn hơn trong nghiên cứu của

Nguyễn Hạnh Quang tại Bệnh viên Saint Paut 6 ngày [25], Lê Minh Hoan tại

Bệnh viện Trung ương Huế thời gian hậu phẫu trung bình 5,2 ngày [9].

Điều này có thể giải thích phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội tủy không

mở ổ gãy là một phẫu thuật ít xâm lấn, thương tổn mô mềm không đáng kể, do đó

sau kết hợp xương bằng đinh nội tủy không mở ổ gãy thời gian hậu phẫu ngắn,

phần nào đã giảm được kinh phí cho bệnh nhân, giảm được nguy cơ nhiễm trùng

bệnh viện cho bệnh nhân.

4.3.1.1. Tình trạng nhiễm trùng vết mổ

Theo bảng 3.14, trong thời gian hậu phẫu và khám lại bệnh nhân sau mổ

hai tuần, chúng tôi thấy nhiễm trùng nông vết mổ có ba trường hợp chiếm 3,4%

(không có trường hợp nào nhiễm trùng sâu), các trường hợp này đều là các

trường hợp gãy hở. Biểu hiện lâm sàng với tấy đỏ chân chỉ, không có mủ, các

trường hợp này được tách chỉ cách quãng, thay băng, theo dõi sát dùng kháng

sinh phối hợp sau 4 - 5 ngày kết quả tốt.

Tỷ lệ này cũng tương tự như nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức của tác

giả Lê Xuân Hồng 2,3%, Nguyễn Quốc Hùng 4,2% [12], [13]. Theo tác giả Lê

Minh Hoan nghiên cứu trên 63 bệnh nhân gãy TXC tại Bệnh viện Trung ương

Huế tỷ lệ nhiễm trùng nông chiếm 6,78% [9].

Theo tác giả Sven Young nhiễm trùng nông là tình trạng tấy đỏ, phù nề tại

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

chỗ và chúng được giải quyết bằng liệu pháp kháng sinh. Sven Young báo cáo

77

tỷ lệ nhiễm trùng nông trên các trường hợp gãy hở độ I được kết hợp bằng đinh

nội tủy không mở ổ gãy là 5,56% [75].

4.3.1.2. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson va Bostman

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau mổ rất tốt

chiếm 93,3%, tốt chiếm 6,7%. Nhìn chung, phương pháp kết hợp xương bằng

đinh nội tủy đạt yêu cầu nắn chỉnh xương về giải phẫu, đặc biệt đinh nội tủy có

chốt đã khắc phục được di lệch xoay, vị trí đinh nằm trong ống tủy nên sự điều

chỉnh trục xương được dễ dàng.

Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Minh

Hoan rất tốt chiếm 93,23%, tốt 6,77% [9]. Theo nghiên cứu của tác giả Irfanullah

Khan, đánh giá kết quả sớm điều trị gãy TXC bằng đinh nội tủy kết quả rất tốt

89,5%, tốt 10,5% không có trường hợp nào trung bình và xấu [56].

Theo bảng 3.23, chúng tôi thấy có mối liên quan giữa độ gãy xương và kết

quả nắn chỉnh với p < 0,05. Irfanullah Khan nhận thấy rằng nếu những trường

hợp gãy xương có mảnh rời trên 50% chu vi thân xương sẽ làm cho xương mất

vững và nắn chỉnh về giải phẫu trở nên khó khăn [56].

4.3.1.3. Biến chứng trong thời gian hậu phẫu

Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp các biến chứng nào sau mổ

như chèn ép khoang, tắc mạch do mỡ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu. Trong nghiên

cứu năm 2007 của tác giả Nguyễn Hạnh Quang, tỷ lệ chèn ép khoang sau đóng

đinh nội tủy là 2/97 trường hợp chiếm 2,06%, không có trường hợp nào tắc

mạch do mỡ hoặc thuyên tắc tĩnh mạch sâu [25]. Báo cáo của Prasarn M.L trên

53 trường hợp gãy kín xương chày thì có 3,74% trường hợp xảy ra chèn ép

khoang cần can thiệp phẫu thuật mở cân để giải áp trong thời gian hậu phẫu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

[66]. Năm 2005, Sean.E Nork báo cáo một trường hợp chết trong thời gian hậu

78

phẫu mà nguyên nhân từ phổi nghi tắc mạch do mỡ khi nghiên cứu 36 trường

hợp gãy 1/3D xương chày đóng đinh nội tủy [65].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân có thời gian hậu

phẫu bình thường có lẽ do các bệnh nhân trong lô nghiên cứu của chúng tôi

được sơ cứu, nhận định thương tổn và chuẩn bị mổ tốt, thêm vào đó sau mổ

bệnh nhân được kê cao chân, hướng dẫn vận động sớm nên phần nào đã hạn

chế được các biến chứng trên trong thời gian hậu phẫu.

4.3.2. Kết quả xa

* Kết quả liền xương

Chúng tôi căn cứ vào lâm sàng bệnh nhân tự đi lại được không dùng nạng,

tì nén lên chân gãy không đau thì được coi là liền xương lâm sàng. Tuy nhiên,

bệnh nhân cần được chụp Xquang sau mổ 5 - 6 tháng trở đi để đánh giá sự liền

xương một cách chính xác hơn. Trên phim Xquang, sự liền xương được coi là

đạt khi nhìn thấy sự liên tục của đường gãy trên phim chụp thẳng và nghiêng,

đặc biệt là phim nghiêng đối với các đường gãy xoắn, can xương độ II, III trở

lên (Độ 1: Bóng mờ như đám mây quanh ổ gãy, khe sáng giữa ổ gãy rõ; Độ 2:

Khối can đã hình thành cầu nối hai đầu gãy, vẫn còn khe gãy; Độ 3: Khối can

to chắc nối hai đầu gãy, không còn khe gãy).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm tái khám, bệnh nhân được

chụp Xquang cẳng chân hai tư thế thẳng, nghiêng. Hình ảnh liền xương trên

phim rất tốt chiếm 98,8%, liền xương tốt có hai trường hợp chiếm 2,2% (dựa

theo tiêu chuẩn đánh giá liền xương của JL Haas - JY De la Caffinière). Hai

trường hợp liền loại tốt này đều ở độ tuổi trên 60 và gãy hở vị trí 1/3D trong đó

một trường hợp gãy hở có mảnh thứ ba (thương tổn B2) và một trường hợp

thương tổn A3. Theo chúng tôi, do đặc điểm giải phẫu 1/3D cẳng chân tình

trạng dinh dưỡng nghèo nàn, thêm vào đó tình trạng gãy hở có mảnh thứ 3 nên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

sự nuôi dưỡng mảnh gãy kém dẫn đến tình trạng hạn chế liền xương. Một

79

trường hợp gãy thân xương chày mà xương mác không gãy A3, điều này góp

phần làm cản trở quá trình liền xương ở xương chày. Những bệnh nhân này

được hướng dẫn chặt chẽ về chế độ dinh dưỡng, hướng dẫn tập phục hồi chức

năng, hẹn khám định kỳ, Xquang kiểm tra kết quả liền xương tiến triển rất tốt,

không có trường hợp nào viêm xương phải tháo bỏ đinh hoặc thay đổi phương

pháp điều trị.

Các báo cáo trong nước về đinh nội tủy cũng cho thấy, vẫn có tỷ lệ chậm

liền xương. Theo tác giả Lê Minh Hoan, Nguyễn Văn Hỷ khi nghiên cứu 62

trường hợp gãy TXC được đóng đinh nội tủy tỷ lệ chậm liền xương chiếm

2,38% [9], tác giả Đào Thiện Tiến nghiên cứu trên 47 trường hợp gãy kín và

hở độ I xương chày được đóng kín bằng đinh Kuntscher kinh điển có một

trường hợp chậm liền xương chiếm tỷ lệ 2,9% [35]. Theo các tác giả nước

ngoài, điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có kết quả liền xương

cao, tỷ lệ nhiễm trùng thấp cụ thể trong báo cáo của Bhandari và Mohit với

đinh nội tủy xương chày tỷ lệ liền xương từ 96 - 100% [40].

Thời gian liền xương phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cơ địa bệnh nhân,

tình trạng thương tổn tại chỗ, vị trí gãy, phương tiện kết hợp xương, các phương

pháp điều trị hỗ trợ...[15]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm

6 tháng, đa số các trường hợp đã liền xương với can rõ trên phim Xquang, kết

quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Trương Xuân Quang năm 2004,

100% bệnh nhân liền xương trước 6 tháng [26]. Chúng tôi chọn mốc 6 tháng vì

bệnh nhân đến khám lại không thường xuyên, có trường hợp 15 tuần bệnh nhân

mới đến khám lại chụp Xquang đã liền xương can rõ, có trường hợp 4, 5 tháng

sau mổ mới đến khám lại chụp kiểm tra xương đã liền tốt do vậy khó đánh giá

liền xương tại thời điểm nào. Theo Bhandari, thời gian liền xương trung bình

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

cho đinh nội tủy xương chày là 23,5 tuần (gần 6 tháng) [40], báo cáo của Trần

80

Đức Thủy thời gian liền xương trung bình là 20 tuần (ngắn nhất 14 tuần, dài

nhất 23 tuần) [34], nghiên cứu của Nguyễn Thành Tấn là 24 tuần [29].

* Tình trạng đau ở gối sau mổ 6 tháng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được tái khám vào thời điểm

6 tháng sau kết hợp xương. Theo bảng 3.19, có 96,6% bệnh nhân không đau

sau phẫu thuật và 3,4% bệnh nhân đau khi gắng sức. Kết quả của chúng tôi phù

hợp với kết quả của tác giả Lê Minh Hoan 91,67% bệnh nhân không đau, 8,33%

bệnh nhân đau sau gắng sức [9].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào đinh dài vào

khe khớp gối nên theo chúng tôi tình trạng đau vùng gối có lẽ do sẹo gân xương

bánh chè tạo ra trong quá trình phẫu thuật. Đau là một cảm giác chủ quan do

từng bệnh nhân cảm nhận và ngưỡng đau khác nhau ở từng người nên mức độ

đau mang tính chủ quan [69].

* Biên độ vận động khớp gối, cổ chân

Theo bảng 3.18 sau 6 tháng tình trạng khớp gối vận động bình thường

chiếm tỷ lệ 96,6%, hai trường hợp gấp tối đa 90 - 1200 chiếm 2,22% và một

trường hợp duỗi gối < 100 chiếm 1,11%. Các báo cáo của Lê Xuân Hồng, Đào

Thiện Tiến cũng cho thấy kết hợp xương chày bằng đinh nội tủy thì biên độ

hoạt động của khớp gối trong giới hạn bình thường [12], [35].

Theo chúng tôi, kết hợp xương bằng đinh nội tủy khớp gối bị can thiệp rất

ít, các diện khớp không bị ảnh hưởng đồng thời vị trí điểm vào ở vùng gò gian

lồi cầu trước nên không xâm phạm mặt khớp và không ảnh hưởng tổ chức xung

quanh. Ngoài ra, sau kết hợp xương bệnh nhân được hướng dẫn tập vận động

sớm nên khả năng trở về cơ năng ban đầu cao. Tuy nhiên trong nghiên cứu của

chúng tôi có ba trường hợp hạn chế biên độ vận động khớp gối ít (gấp 90 - 1200;

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

duỗi < 100) xảy ra trên bệnh nhân có gãy 1/3T xương chày. Theo chúng tôi có

81

lẽ do tình trạng đau kéo dài làm bệnh nhân vận động muộn, cơ năng phục hồi

chậm.

Về biên độ vận động khớp cổ chân, hạn chế góc gấp cổ chân là hiệu số

giữa góc gấp ở chân lành so với chân phẫu thuật. Trường hợp không còn bên

lành hoặc bên lành bị tổn thương từ trước góc hạn chế gấp được so sánh với

góc gấp cổ chân sinh lý chuẩn 300.

Trong nhóm nghiên cứu này, 98,9% bệnh nhân tại thời điểm tái khám 6

tháng có biên độ vận động khớp cổ chân bình thường. Theo báo cáo của tác giả

Lê Minh Hoan thì 100% bệnh nhân có biên độ vận động khớp cổ chân bình

thường tại thời điểm tái khám 6 tháng sau phẫu thuật [9].

Theo chúng tôi sự vận động khớp cổ chân đạt mức bình thường do đóng

đinh nội tủy không ảnh hưởng đến khớp cổ chân và trong nghiên cứu của chúng

tôi không có trường hợp nào đinh dài vào khớp cổ chân. Tuy nhiên, có một

trường hợp hạn chế vận động khớp cổ chân ít (5 - 100) chiếm 1,1%, do bệnh

nhân gãy 1/3D bất động bột sau mổ quá 1 tháng, không tái khám định kỳ và

việc tập phục hồi chức năng chưa tốt.

* Di chứng teo cơ sau mổ 6 tháng

Về mức độ teo cơ, chúng tôi so sánh chu vi tại vị trí 10 cm cực trên bánh

chè giữa hai đùi: giảm 5% là teo ít, giảm 5 - 10% là teo vừa. Nếu không có các

dị tật bẩm sinh hoặc tổn thương khối cơ mà cơ bị teo có thể do hai nguyên nhân

tổn thương thần kinh chi phối hoặc không được hướng dẫn hoạt động và tập

luyện.

Kết quả ở bảng 3.21 cho thấy sau 6 tháng khám lại thấy có 95,5% bệnh

nhân không teo cơ, bốn trường hợp teo cơ ít chiếm 4,5%. Tình trạng teo cơ

cũng được nhắc tới trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Hùng năm 2014

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

[13]. Theo các tác giả, tình trạng teo cơ chỉ mang tính chất tạm thời, sau khi

82

được hoạt động trở lại, các cơ dần hồi phục, đảm bảo chức năng của chi [12],

[35].

* Kết quả phục hồi chức năng cẳng chân

Theo biểu đồ 3.7, tỷ lệ phục hồi cơ năng cẳng chân sau kết hợp xương bằng

đinh nội tủy có chốt rất tốt chiếm 92,1%, tốt chiếm 7,9%, không có trường hợp

nào trung bình hoặc kém. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của

Lê Xuân Hồng với tỷ lệ rất tốt 94,5%, tốt 5,5%, không có trường hợp nào phục

hồi chức năng trung bình và kém [12]. Nghiên cứu của Lê Minh Hoan, Nguyễn

Văn Hỷ sau kết hợp xương bằng đinh Sign cơ năng cẳng chân phục hồi rất tốt,

tốt chiếm 95,6%, trung bình 3,2%, xấu 1,2% [9]. Nghiên cứu của Trần Đức Thủy

tại Bệnh viện 5 - Quân khu 3 tỷ lệ rất tốt 88,2%, tốt 11,8% [34]; báo cáo của tác

giả Vũ Xuân Hùng tại bệnh viện 108 tỷ lệ rất tốt 88,67%, tốt 10%, tỷ lệ trung

bình chiếm 3,33% (một trường hợp) [14].

Peter Larsen và các cộng sự nghiên cứu các trường hợp gãy kín và hở độ

I thân xương chày được điều trị bằng đóng đinh nội tủy kết quả rất tốt chiếm

90%, tốt 5%, trung bình và xấu 5% [58]. Kết quả nghiên cứu của Duan và cộng

sự cũng cho kết quả tốt và rất tốt chiếm 94% [48].

Phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt cho phép người bệnh tập vận

động sớm nhờ hệ thống đinh và các chốt có độ vững chắc cao. Tất cả các bệnh

nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được hướng dẫn tập vận động không

tải từ ngày thứ nhất sau mổ, tập đi có tỳ nén lên chân đau từ tuần thứ ba và

thường sau hơn 1,5 tháng đã bỏ nạng và tập đi không cần nạng. Theo chúng

tôi đây là một ưu điểm lớn của phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt so với

các phương pháp kết xương khác như đinh Küntscher và kết xương nẹp vis.

Theo chúng tôi, sau phẫu thuật kết hợp xương việc tập luyện, phục hồi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

chức năng là rất quan trọng. Vì vậy, phẫu thuật viên cần giải thích cho bệnh

83

nhân hiểu tầm quan trọng của việc tập phục hồi chức năng sau mổ và hướng

dẫn bệnh nhân để có kết quả phục hồi chức năng tốt nhất.

Theo bảng 3.25, chúng tôi thấy có mối liên quan giữa độ gãy xương theo

AO và kết quả chung. Tỷ lệ gãy ngang, đơn giản (loại A) có kết quả chung sau

phẫu thuật rất tốt.

Theo bảng 3.27, chúng tôi thấy không có mối tương quan giữa kết quả

chung sau phẫu thuật với thời gian mổ, cũng như thời gian chờ được mổ. Theo

bảng 3.24, 3.26 cho thấy không có mối tương quan giữa tính chất ổ gãy cũng

như phần mềm trước phẫu thuật với kết quả chung.

Như vậy, phương pháp điều trị gãy thân xương chày bằng đóng đinh nội

tuỷ có chốt, không mở ổ gãy là một phương pháp can thiệp ít xâm lấn có nhiều

ưu việt. Trước hết, đây là hình thức bất động đàn hồi, phương thức liền xương

gián tiếp có can dư bắc cầu do vậy đẩy nhanh quá trình liền xương. Sau phẫu

thuật bệnh nhân được tập vận động sớm.

Ngoài ra, phương thức đóng kín can thiệp tối thiểu lên mô mềm làm cho

cấu trúc giải phẫu không ảnh hưởng nhiều, mức độ sẹo dính và co rút tổ chức

xung quanh không đáng kể nên khả năng phục hồi cơ năng chi gãy về trạng thái

ban đầu rất tốt. Kết quả điều trị đạt 100% kết quả phục hồi chức năng ở mức

tốt và rất tốt đã chứng tỏ sự ưu việt của phương pháp này trong điều trị gãy thân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

xương chày.

84

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 89 trường hợp gãy thân xương chày được điều trị bằng

đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy tại khoa Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh

hình I - Bệnh viện Việt Đức từ tháng 11/2014 đến tháng 4/2015, chúng tôi rút

ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang gãy thân xương chày

Gãy thân xương chày ở nam chiếm đa số 82%; gặp nhiều nhất ở độ tuổi 18 -

30 chiếm 34,8% và tai nạn giao thông là nguyên nhân chính chiếm tỷ lệ 84,3%.

Trong gãy thân xương chày, gãy thân xương chày kèm gãy xương mác

chiếm đa số tỷ lệ 80,9%.

Gãy kín thân xương chày chiếm tỷ lệ 60,7%, vị trí 1/3G hay gặp nhất

chiếm tỷ lệ 46,1%.

Thương tổn loại A cao nhất chiếm tỷ lệ 82%, trong đó loại A3 chiếm 32,6%.

Thương tổn loại B 11/89 trường hợp chiếm 12,3%. Thương tổn loại C chiếm 5,6%.

2. Kết quả điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không

mở ổ gãy

Thời gian hậu phẫu trung bình 3,64 ± 0,99 ngày.

Nhiễm trùng nông sau mổ chiếm 3,4%, không có trường hợp nào nhiễm

trùng sâu, viêm rò kéo dài.

Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn của Larson và Bostman: rất tốt

chiếm 93,3%, tốt chiếm 6,7%, không có trường hợp nào trung bình, kém.

Kết quả liền xương theo tiêu chuẩn của JL Haas và JY De La Cafinière:

rất tốt chiếm tỷ lệ 97,8%, liền xương tốt 2,2%, không có trường hợp nào viêm

xương tại thời điểm nghiên cứu.

Kết quả phục hồi chức năng rất tốt chiếm 92,1%, tốt 7,9%, không có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

trường hợp nào trung bình hoặc kém.

85

KHUYẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu 89 trường hợp gãy thân xương chày được điều trị bằng

đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy chúng tôi đề xuất một số khuyến nghị sau:

Phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt, không mở ổ gãy là một lựa chọn

rất phù hợp trong điều trị gãy thân xương chày. Phương pháp có thể áp dụng

với các trường hợp gãy phức tạp (loại B, C theo AO) cho kết quả tốt và rất tốt.

Phẫu thuật viên cần giải thích cho bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của

việc tập phục hồi chức năng sau mổ và hướng dẫn bệnh nhân để có kết quả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn

tốt nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Bộ Y tế (2013),"Gãy cẳng chân", Kỹ thuật điều trị bảo tồn trong chấn

thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, tr. 150 - 157.

2. Nguyễn Văn Dương, Nguyễn Tiến Bình và Vũ Nhất Định (2009), "Nhận

xét kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng cọc ép ren ngược

chiều tại bệnh viện Tiền Giang từ 1 - 2006 đến tháng 12 - 2008", Y học

thực hành. số 1 - 2009, tr. 1 - 6.

3. Trịnh Xuân Đàn, Đinh Thị Hương và Nguyễn Huỳnh (2008), "Giải phẫu

chi dưới", Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, tr. 99 - 175.

4. Trịnh Xuân Đàn, Đinh Thị Hương và Trương Đồng Tâm (2015), "Tổng

hợp và định khu các vùng chi dưới", Giải phẫu học định khu và ứng dụng,

Nhà xuất bản Y học, tr. 40 - 80.

5. Nguyễn Trường Giang (2013), "Một số đặc điểm dịch tễ và tổn thương

gãy xương cẳng chân có biến chứng chèn ép khoang", Tạp chí Y dược học

quân sự. Số 3 - 2013, tr. 1 - 5.

6. Nguyễn Trường Giang (2013), "Đặc điểm lâm sàng và áp lực khoang trong

gãy xương cẳng chân có biến chứng chèn ép khoang", Tạp chí Y dược học

quân sự. Số 2 - 2013, tr. 1 - 6.

7. Phùng Ngọc Hòa (2010), "Gãy hai xương cẳng chân", Bệnh học ngoại sau

đại học, Nhà xuất bản Y học, tr. 47 - 55.

8. Phùng Ngọc Hòa và cộng sự (2012), "Cấp cứu chấn thương", Bài giảng

phẫu thuật chấn thương chình hình, Bộ Y tế - Bệnh viện Hữu nghị Việt

Đức, tr. 3 - 10.

9. Lê Minh Hoan (2006), Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương chày bằng

đinh Sign không mở ổ gãy, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y khoa Huế.

10. Lê Minh Hoàng (2014), "Nhận xét kết quả điều trị tổn thương động mạch

chính kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới", Tạp chí Y dược học quân sự.

Số phụ trương 2014, tr. 114 - 119.

11. Lê Minh Hoàng (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới,

Luận án tiến sỹ, Học Viện Quân Y.

12. Lê Xuân Hồng (2012), Đánh giá kết quả điều trị gãy thân hai xương cẳng

chân bằng đinh Sign không mở ổ gãy tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn

chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.

13. Nguyễn Quốc Hùng (2014), Đánh giá kết quả điều trị gãy phần ba dưới

hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh Sign, mở ổ gãy tại

khoa khám bệnh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Luận văn chuyên khoa

II, Đại học Y Hà Nội.

14. Vũ Xuân Hùng, Lưu Hồng Hải và Nguyễn Đức Âu (2013), "Đánh giá kết

quả điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt được chế tạo

trong nước", Tạp chí Y dược học quân sự. Số 3 - 2013, tr. 64 - 72.

15. Bùi Tiến Hưng (2015), Đánh giá tác dụng của kem "LX1" trên bệnh nhân

sau mổ gãy kín thân xương cẳng chân, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y

Hà Nội.

16. Nguyễn Văn Nhân và Nguyễn Tiến Bình (2012), "Chẩn đoán và điều trị

gãy hai xương cẳng chân", Điều trị gãy hở và di chứng hai xương cẳng

chân, Nhà xuất bản Y học, tr. 107 - 143.

17. Nguyễn Văn Nhân và Nguyễn Tiến Bình (2012), "Đặc điểm giải phẫu,

sinh lý cẳng chân", Điều trị gãy hở và di chứng hai xương cẳng chân, Nhà

xuất bản Y học, tr. 9 - 41.

18. Nguyễn Văn Nhân và Nguyễn Tiến Bình (2012), "Hội chứng chèn ép

khoang cấp tính ở cẳng chân", Điều trị gãy hở và di chứng hai xương cẳng

chân, Nhà xuất bản Y học, tr. 143 - 107.

19. Nguyễn Văn Nhân và Nguyễn Tiến Bình (2012), "Sinh lý quá trình liền

xương", Điều trị gãy hở và di chứng hai xương cẳng chân, Nhà xuất bản

Y học, tr. 41 - 63.

20. Nguyễn Văn Phi (2010), Đánh giá tác dụng khung cố định ngoài trong

điều trị gãy hở hai xương cẳng chân tại khoa ngoại dã chiến B15 Bệnh

viện 103 trong năm 2008 - 2010, Luận văn chuyên khoa II, Học Viện Quân

Y.

21. Nguyễn Đức Phúc và các cộng sự (2012), "Gãy thân xương cẳng chân",

Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, tr. 447 - 452.

22. Nguyễn Đức Phúc và các cộng sự (2012), "Hội chứng khoang", Chấn

thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, tr. 444.

23. Nguyễn Đức Phúc và các cộng sự (2010), "Các nguyên tắc kết hợp xương

bên trong", Kỹ thuật mổ chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, tr.

57 - 62.

24. Nguyễn Đức Phúc và các cộng sự (2010), "Gãy thân xương chày", Kỹ

thuật mổ chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, tr. 530 - 563.

25. Nguyễn Hạnh Quang (2007), Nghiên cứu phương pháp đóng đinh nội tủy

kín có chốt ngang bằng đinh kuntscher cải biên dưới màn tăng sáng điều trị

gãy kín thân xương chày, Luận án tiến sĩ y học, Học Viện Quân Y.

26. Trương Xuân Quang (2004), Đánh giá kết quả điều trị gãy hai xương cẳng

chân bằng phương pháp đóng đinh SIGN kín có chốt ngang, Luận văn

thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.

27. Lã Ngọc Quý và cộng sự (2012), "Tác dụng của bó bột, tai biến, phòng

ngừa", Bài giảng phẫu thuật chấn thương chình hình, Bộ y tế - Bệnh viện

Hữu nghị Việt Đức, tr. 33 - 38.

28. Trần Đức Quý và các cộng sự (2008), "Gãy hai xương cẳng chân", Bệnh

học chấn thương chình hình, Đại học Y Dược Thái Nguyên, tr. 66 - 70.

29. Nguyễn Thành Tấn và Phạm Đăng Ninh (2012), "Kết quả điều trị gãy thân

xương cẳng chân bằng đinh Sign", Tạp chí Y dược học quân sự. 37(8), tr.

118 - 121.

30. Cao Thỉ (2007), "So sánh thời gian liền xương các gãy hở xương chày

giữa có và không có ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy", Y Học TP. Hồ

Chí Minh. 11(3), tr. 163 - 167.

31. Cao Thỉ (2010), "Khảo sát các gãy xương lớn tại bệnh viện Chợ Rẫy trong

2 năm 2008 - 2009", Y học thực hành. 8(729), tr. 39 - 40.

32. Cao Thỉ (2012), "Ứng dụng khung nắn xương trong phẫu thuật đóng đinh

nội tủy kín xương chày.", Y Học TP. Hồ Chí Minh. 16(1), tr. 350 - 354.

33. Lã Quang Thịnh (2014), Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít

gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn, Luận văn tốt

nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Dược Thái Nguyên.

34. Trần Đức Thuỷ, Vũ Đăng Khoa và Trần Cao Thượng (2009), "Kết quả

ban đầu trị gãy thân hai xương cẳng chân bằng đinh nội tuỷ SIGN kín có

chốt tại bệnh viện 5 quân khu 3", Tạp chí Y dược học quân sự. Số 2- 2009,

tr. 5 -10.

35. Đào Thiện Tiến (2012), "Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa

hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tủy Kuntscher",

Tạp chí Y học quân sự. 4 - 2012, tr. 1 - 7.

36. Ngô Văn Toàn (2011), "Điều trị gãy kín hai xương cẳng chân bằng kết

hợp xương nẹp vis xâm lấn tối thiểu", Tạp chí nghiên cứu Y học. 74(3), tr.

192 - 196.

TIẾNG ANH

37. Attal R., Hansen M., Kirjavainen M., Bail H. (2012), "A multicentre case

series of tibia fractures treated with the Expert Tibia Nail (ETN)",

Archives of orthopaedic and trauma surgery. 132(7), pp. 975 - 984.

38. Bartle D., Keating J. (2013), "Femoral and tibial fractures", Surgery

(Oxford). 31(9), pp. 460 - 465.

39. Begkas D., Katsenis D., Pastroudis A. (2014), "Management of aseptic

non-unions of the distal third of the tibial diaphysis using static

interlocking intramedullary nailing", Medicinski glasnik: official

publication of the Medical Association of Zenica-Doboj Canton, Bosnia

and Herzegovina. 11(1), pp. 159 - 164.

40. Bhandari, Mohit (2012), "Economic evaluation of reamed versus

unreamed intramedullary nailing in patients with closed and open tibial

fractures: Results from the study to prospectively evaluate reamed

intramedullary nails in patients with tibial fractures (sprint)", Journal of

Bone & Joint Surgery, British Volume. 94(Supp xxxviii), pp. 76 -76.

41. Brotzman S.B., Manske R.C. (2011), "Foot and Ankle Injuries ", Clinical

orthopaedic rehabilitation: an evidence-based approach, Elsevier Health

Sciences, pp. 315 - 370.

42. Calafi L., Antkowiak T., Curtiss S., Neu C. (2010), "A biomechanical

comparison of the Surgical Implant Generation Network (SIGN) tibial nail

with the standard hollow nail", Injury. 41(7), pp. 753 -757.

43. Canale S.T., Beaty J.H. (2012), "Fractures of the Lower Extremity",

Campbell's Operative Orthopaedics: Expert Consult Premium Edition -

Enhanced Online Features, Elsevier Health Sciences, pp. 2644 - 2681.

44. Canale S.T., Beaty J.H. (2012), "General Principles of Fracture

Treatment", Campbell's Operative Orthopaedics: Expert Consult

Premium Edition-Enhanced Online Features, Elsevier Health Sciences,

pp. 2560 - 2616.

45. Canale S.T., Beaty J.H., Azar F.M. (2015), "Intramedullary Nailing of

Tibial Shaft Fractures", Campbell's Core Orthopaedic Procedures,

Elsevier Health Sciences, pp. 250 - 255.

46. Dailey H.L., Daly C.J., Galbraith J.G., Cronin M. (2012), "A novel

intramedullary nail for micromotion stimulation of tibial fractures",

Clinical Biomechanics. 27(2), pp. 182 - 188.

47. Drake R., Vogl A.W., Mitchell A.W. (2014), "Lower limb", Gray's

anatomy for students, Elsevier Health Sciences, pp. 535 - 572.

48. Duan X., AlQwbani M., Zeng Y., Zhang W. (2012), "Intramedullary

nailing for tibial shaft fractures in adults", The Cochrane Library. 1, p.

CD008241.

49. Frontera W.R., Silver J.K., Rizzo T.D. (2015), "Foot and Ankle ",

Essentials of physical medicine and rehabilitation: Musculoskeletal

disorders, pain, and rehabilitation, Saunders/ Elsevier, pp. 419 - 471.

50. Gaebler C., Mcqueen M.M., Vécsei V., Court-Brown C.M. (2011),

"Reamed versus minimally reamed nailing: A prospectively randomised

study of 100 patients with closed fractures of the tibia", Injury. 42,

Supplement 4, pp. S17 - S21.

51. Galbraith J.G., O’leary D.P., Dailey H.L., Kennedy T.E. (2012),

"Preoperative estimation of tibial nail length- Because size does matter",

Injury. 43(11), pp. 1962 - 1968.

52. Grigoriadis G., Saloupis P., Chatzipetrou T., Xeidakis S. (2011),

"Fractures of the tibial shaft treated with intramedullary locked nails. Our

experience", Injury. 42, Supplement 3, pp. S25 - S26.

53. Guo J., Tang N., Yang H., Tang T. (2010), "A prospective, randomised

trial comparing closed intramedullary nailing with percutaneous plating in

the treatment of distal metaphyseal fractures of the tibia", Journal of Bone

& Joint Surgery, British Volume. 92(7), pp. 984 - 988.

54. Heckman M.M., Mcqueen M.M., Ricci W. (2015), "Classification of

Fractures ", Rockwood & Green Fractures in Adults, pp. 42 - 55.

55. Kerschbaumer F., Weise K., Wirth C.J. (2015), "Proximal Approach to

the Medullary Cavity of the Tibia", Operative Approaches in Orthopedic

Surgery and Traumatology, Thieme, pp. 199 - 210.

56. Khan I., Javed S., Khan G.N., Aziz A. (2013), "Outcome of Intramedullary

Interlocking SIGN Nail in Tibial Diaphyseal Fracture", Journal of the

College of Physicians and Surgeons - Pakistan: JCPSP. 23(3), pp. 203 -

207.

57. Lam S., Teraa M., Leenen L., Van Der Heijden G. (2010), "Systematic

review shows lowered risk of nonunion after reamed nailing in patients

with closed tibial shaft fractures", Injury. 41(7), pp. 671 - 675.

58. Larsen P., Lund H., Laessoe U., Graven-Nielsen T. (2014), "Restrictions

in Quality of Life after Intramedullary Nailing of Tibial Shaft Fracture: A

retrospective follow-up study of 223 cases", Journal of orthopaedic

trauma. 28(9), pp. 507 - 512.

59. Lasanianos N.G., Kanakaris N.K., Giannoudis P.V. (2015), "Long bone

fracture ", Trauma and Orthopaedic Classifications: A Comprehensive

Overview, Springer, pp. 477 - 490.

60. Lewis G. Zirkle M.D (2012), "SIGN Technique for Tibia", Technique

Manual of SIGN IM Nail & Interlocking Screw System Insertion &

Extraction Guide, Surgical Implant Generation Network, pp. 24 - 27.

61. Li Y., Liu L., Tang X., Pei F. (2012), "Comparison of low, multidirectional

locked nailing and plating in the treatment of distal tibial metadiaphyseal

fractures", International orthopaedics. 36(7), pp. 1457 - 1462.

62. Maheshwari J. (2012), "Injuries to the Leg, Ankle and Foot", Essential

orthopaedics, JP Medical Ltd, pp. 155 - 160.

63. Metsemakers W.J., Handojo K., Reynders P., Sermon A. (2015),

"Individual risk factors for deep infection and compromised fracture

healing after intramedullary nailing of tibial shaft fractures: A single

centre experience of 480 patients", Injury. 46(4), pp. 740 - 745.

64. Mosheiff R., Leung F. (2015), "Tibia, Diaphysis", Intramedullary

Nailing: A Comprehensive Guide, pp. 347 - 374.

65. Nork S.E., Schwartz A.K., Agel J., Holt S.K. (2005), "Intramedullary

nailing of distal metaphyseal tibial fractures", The Journal of Bone & Joint

Surgery. 87(6), pp. 1213- 1221.

66. Prasarn M.L., Ahn J., Achor T. S., Paul O. (2014), "Acute compartment

syndrome in patients with tibia fractures transferred for definitive fracture

care", American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ). 43(4), pp. 173 -

177.

67. Ramos L., Bertrand M. L., Benitez-Parejo N., Guerado E. (2012), "How

many distal bolts should be used in unreamed intramedullary nailing for

diaphyseal tibial fractures?", Injury. 43, pp. S59 - S62.

68. Ruedi T.P., Murphy W.M. (2007), "Intramedullary nailing", AO

principles of fracture management, pp. 195 - 220.

69. Sadeghpour A., Mansour R., Aghdam H.A., Goldust M. (2011),

"Comparison of trans patellar approach and medial parapatellar tendon

approach in tibial intramedullary nailing for treatment of tibial fractures",

JPMA - Journal of the Pakistan Medical Association. 61(6), p. 530.

70. Sarmiento A., Latta L. (2011), "Fractures in the Middle-third, Clinical

Results and Representative Examples", The Nonsurgical Treatment of

Fractures in Contemporary Orthopedics, McGraw - Hill Education, pp.

84 - 100.

71. Schemitsch E.H., Mckee M.D. (2010), "Tibial Shaft Fractures", Operative

techniques: orthopaedic trauma surgery, Saunders Elsevier, pp. 545 - 562.

72. Thompson J.C. (2010), "Leg and Knee", Netter's concise orthopaedic

anatomy, Elsevier Health Sciences, pp. 286 - 335.

73. Wiesel S.W. (2012), "Intramedullary Nailing of the Tibia", Operative

techniques in orthopaedic surgery, Lippincott Williams & Wilkins, pp.

642 - 660.

74. Yaligod V., Rudrappa G.H., Nagendra S., (2014), "Minimizing the

complications of intramedullary nailing for distal third tibial shaft and

metaphyseal fractures", Journal of Orthopaedics. 11(1), pp. 10 - 18.

75. Young S., Lie S. A., Hallan G., Zirkle L.G. (2011), "Low infection rates

after 34,361 intramedullary nail operations in 55 low and middle income

countries: Validation of the Surgical Implant Generation Network (SIGN)

online surgical database", Acta orthopaedica. 82(6), pp. 737 - 743.

76. Yu J., Li L., Wang T., Sheng L. (2015), "Intramedullary nail versus plate

treatments for distal tibial fractures: A meta - analysis", International

Journal of Surgery. 16, Part A, pp. 60 - 68.

Phụ lục 1. PHIẾU NGHIÊN CỨU

ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY BẰNG ĐINH NỘI

TỦY CÓ CHỐT KHÔNG MỞ Ổ GÃY

Nghiên cứu: Tiến cứu

Mã bệnh án:…………/………

A. HÀNH CHÍNH

A1. Họ tên bệnh nhân: ....................................................................................

1 Nữ 2

A2. Tuổi:…..... A3. Giới: Nam

A4. Nghề nghiệp…..................................A5. Dân tộc: ..................................

A6. Địa chỉ ......................................................................................................

A7. Số điện

thoại .....................................................................................................................

A8. Lý do vào viện: .........................................................................................

A9. Ngày vào viện: ….. giờ..... /….../…../ 201...

Ngày mổ : ….. giờ…../..…./..…/ 201...

Ngày ra viện : …………/….../ 201...

B. TIỀN SỬ

B1. Tiền sử gãy xương: Có 1 Không 2

B2. Tiền sử bệnh nội khoa: Không 1 Không mô tả 2

Có 3 (Cụ thể……………………...

C. BỆNH SỬ

C1. Nguyên nhân: Tai nạn giao thông 1

Tai nạn lao động 2

Tai nạn sinh hoạt 3

C2. Cơ chế chấn thương: Chấn thương trực tiếp 1

Chấn thương gián tiếp 2

C3. Thời gian từ khi chấn thương đến vào viện:

<6h 1 6 - 12h 2 12 - 24h 3 Sau 24h 4

C4. Triệu chứng cơ năng: Đau 1 Mất vận động 2

Chảy máu  3 Triệu chứng khác kèm theo: ………………4

C5. Triệu chứng toàn thân:

Sốc: Có 1 Không 2

C6. Triệu chứng thực thể:

C6.1. Chân gãy: Phải 1 Trái 2 2 Bên 3

C6.2. Kiểu gãy: Gãy kín  1 Gãy hở độ I  2

C6.4. Mạch chày trước, sau: Có

C6.3. Chèn ép khoang: Có 1 Không 2

1 Yếu 2 Mất 3

C6.5. Phần mềm: Bình thường  1 Nề nhẹ  2

C6.6. Tổn thương khác kèm theo...................................

Loạn dưỡng  3 Hoại tử da  4 Lóc da kín  5

D. X-QUANG

D1. Vị trí gãy: 1/3 Trên 1 1/3 Giữa 2

D2. Kiểu gãy: Gãy ngang < 300 1 Gãy chéo > 300 2

1/3 Dưới 3 Gãy 2 tầng 4

Gãy chéo xoắn 3 Cánh bướm 4 Phức tạp  5

D3. Phân độ theo AO:

A1 1 A2 2 A3 3

B1 4 B2 5 B3 6

D4. Gãy xương mác:

C2 8 C3 9 C1 7

Cùng mức  1 Trên mức  2 Ngang mức  3

E. PHẪU THUẬT:

E1. Chẩn đoán trước mổ: …………………………………………….........

E2. Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ……..

E3. Kháng sinh trước mổ: Có 1 Không 2

E4. Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống 1 Khác 2

E5. Thời gian phẫu thuật: …….. Phút.

E6. Doa ống tủy: Có 1 Không 2

E7. Kích thước đinh:

E7.1 Dài: 28 32 3 34 4

E7.2 Số: 8 10 3

E8. C.arm: 1 30 2 1 9 2 Có  1 Không  2

E9. Kĩ thuật bắt vis chốt ngang: Chốt 2 đầu 1 Chốt ngoại vi 2

E10. Tai biến trong mổ:

Vỡ xương  1 Kẹt đinh  2 Gãy chốt  3

Tổn thương TM hiển  4 Chốt ra ngoài  5 Không  6

G.DIỄN BIẾN SAU MỔ

G1. Cảm giác, vận động ngọn chi sau 24h: Tốt 1 Kém 2 G2. Giảm đau sau mổ: * Thuốc giảm đau đường TM (Paracetamol):

Không 1 Có 2 (cụ thể.......ngày)

* Thuốc Á phiện:

Không

1 Có 2 (cụ thể.......ngày) G3. Kháng sinh sau mổ: Số ngày........

Cefotaxim 1 Gentamicin 2

Metronidazol 3 Phối hợp kháng sinh: Không 1 Có 2

(cụ thể.................................................................................................)

G4. Chụp Xquang sau mổ 24h: Có 1 Không 2

G5. Nhiễm trùng vết mổ: Không 1

Có 2 ( Tấy chân chỉ, tách chi....

( Hoại tử da.....

G6. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo Larson và Bostman ( Xquang)

Hết di lệch 1 Di lệch cho phép 2 Di lệch lớn 3

H. KHÁM LẠI:

H1. Thời gian khám lại sau mổ........ tháng.

H2. Kết quả liền xương:

Rất tốt 1 Tốt 2 Trung bình 3

H3. Vẹo trục: Không  1 50 - 100  2 > 100  3

H4. Chiều dài chi

Bình thường  1 Ngắn< 1cm  2 Ngắn 1 - 2cm  3

H5. Biên độ vận động khớp gối

Bình thường  1 Hạn chế ít  2

Hạn chế vừa  3 Cứng khớp  4

H6. Biên độ vận động khớp cổ chân

Bình thường  1 Hạn chế ít  2

Hạn chế vừa  3 Cứng khớp  4

H7. Mức độ đau gối sau 6 tháng

Không đau  1 Đau khi gắng sức  2

Đau liên tục, chịu được  2 Đau liên tục, không chịu đươc  4

H8. Tình trạng teo cơ sau 6 tháng

Không teo  1 Teo cơ ít  2 Teo cơ nặng  3

H9. Kết quả chung:

Rất tốt Tốt 2 Trung bình 3 Kém 4 1

GHI CHÚ ( Ghi lại tất cả các thông tin cần thiết hoặc các thông tin chưa

được nêu ở trên)

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Ngày...... tháng...... năm.......

Xác nhận của cơ quan chủ quản Người làm hồ sơ

Sùng Đức Long

Phụ lục 2

BỆNH ÁN MINH HỌA

Bệnh án

Bệnh nhân: Trương Văn T. Giới: Nam Tuổi: 26

Mã số: 1921/1805 Ngày vào: 18/ 01/ 2015

Nguyên nhân: Tai nạn giao thông

Phân loại gãy theo A0: loại A3

Ổ gãy

Xquang trước mổ

Đinh nội tủy

Vis chốt

Xquang sau mổ

Xquang sau mổ 6 tháng

(ổ gãy đã liền)

Duỗi gối tốt

Gấp gối

tốt

Sẹo

mổ

Biên độ vận động khớp gối sau 6 tháng

Gấp gan chân Gấp mu chân

tốt tốt

Biên độ vận động khớp cổ chân sau 6 tháng