intTypePromotion=3

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật một thì trong điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

0
9
lượt xem
1
download

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật một thì trong điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết giới thiệu về: Phẫu thuật điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái vẫn là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Và nghiên cứu này đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái tại bệnh viện Nhân dân Gia định trong gần 10 năm từ 1.1999-6.2008.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật một thì trong điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT MỘT THÌ  <br /> TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI <br /> Vũ Hoàng Hà* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu: phẫu thuật điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng (UTĐT) trái vẫn là thách thức đối với các phẫu <br /> thuật viên. Nghiên cứu này đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái tại bệnh <br /> viện Nhân dân Gia định trong gần 10 năm từ 1.1999 – 6.2008. <br /> Thiết kế nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết quả sớm 27 BN, gồm 12nam, 15 nữ, có <br /> tuổi trung bình 54.5 ± 14.6; 15 (55.6%). 17 (55.6%) BN được đánh giá trước mổ theo ASA I, II; 12 (44.4%) có <br /> ASA III. <br /> Kết quả: 17(66.5%) TH tắc ở đại tràng chậu hông, 6 TH (18.5%) u gây tắc ở đại tràng xuống, 4 TH(15%) <br /> tắc ở đại tràng góc lách. Rửa đại tràng trong mổ được thực hiện ở 21 BN, 6 TH chỉ xả phân trước khi cắt nối. Tỷ <br /> lệ tử vong 0%, xì dò 0%, thời gian nằm viện trung bình 9 ± 3 ngày <br /> Kết luận: phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái cho kết quả tốt ở những BN có ASA từ I – III. <br /> Từ khóa: ung thư đại tràng, tắc ruột. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> THE RESULT OF ONE STAGE SURGERY MANAGEMENT OF LEFT‐SIDED COLONIC <br /> OBSTRUCTION <br /> Vu Hoang Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 113 ‐ 120 <br /> Background: Surgical management of left‐sided colonic obstruction is a surgical challenge. This study was <br /> performed to review our management of patients with left colon obstruction by one stage surgery presenting to <br /> the Nhân dân Gia định Hospitals approximate a 10‐year period, 1.1999 to 6.2008. <br /> Study Design: We did a retrospective chart review early outcome of 27 patients who had one stage surgery <br /> management (12 male and 19 female; mean age 54.5 years). 100% had obstructing colorectal cancer.  <br /> Results:  Sites  of  obstruction  were  sigmoid  colon,17  (66.5%);  descending  colon,  6  (18.5%);  and  splenic <br /> flexure, 4 (15%). Seventeen patients had ASA score before surgery I, II; twelve had III. Intraoperative colonic <br /> lavage was undertaken in 21 cases, 6 patients had single stage only with bowel decompression before anastomosis. <br /> Morbidity after surgery was 19%, anastomotic leak was 0%, none die during post – operation. Average time after <br /> surgery was 9 days.  <br /> Conclusion: single stage surgery treatment left colonic obstruction would have good result in patients who <br /> have ASA score I – III. <br /> Keywords: colonic cancer, colonic obstruction. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường <br /> gặp. Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, phương <br /> pháp điều trị khác nhau giữa tắc ruột non và tắc <br /> <br /> đại  tràng.  Trong  số  tắc  đại  tràng,  ung  thư  là <br /> nguyên nhân thường gặp nhất(11,12,14). Ở các nước <br /> Âu – Mỹ, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng <br /> hàng  đầu  trong  ung  thư  của  đường  tiêu  hóa, <br /> đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi ở nam và <br /> <br /> * Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> Tác giả liên lạc: BSCKII. Vũ Hoàng Hà <br /> Email: bs.vuhoangha115@yahoo.com.vn   ĐT: 0917114941 <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> <br /> 113<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> sau ung thư vú ở nữ giới(1,2). Ở Việt nam và các <br /> nước Đông nam Á, UTĐTT đứng hàng thứ hai <br /> (sau ung thư dạ dày) trong ung thư đường tiêu <br /> hóa và hàng thứ tư trong các loại ung thư (sau <br /> ung thư phổi, vú và dạ dày theo thứ tự). Số liệu <br /> trong và ngoài nước cho thấy khoảng 9 – 29% số <br /> trường hợp UTĐTT đến bệnh viện vì tắc ruột(8,29).  <br /> Phẫu thuật (PT) điều trị tắc ruột do UTĐTT <br /> thường  phức  tap,  do  vừa  phải  giải  quyết  biến <br /> chứng  tắc  ruột  vừa  phải  điều  trị  bệnh  ung  thư <br /> mà  thường  đã  ở  giai  đoạn  tiến  triển.  Tỷ  lệ  tử <br /> vong  trong  phẫu  thuật  tắc  ruột  do  UTĐTT  của <br /> những  năm  50,  60  của  thế  kỷ  XX  thường  trên <br /> 20% (8,9), chủ yếu do biến chứng nhiễm trùng. <br /> Phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT <br /> trái  được  chấp  nhận  rộng  rãi  với  rửa  đại  tràng <br /> trong  mổ.  Trong  10  năm  gần  đây,  với  sự  phát <br /> triển của chuyên ngành gây mê hồi sức, sự phát <br /> hiện  những  thuốc  kháng  sinh  mới,  cùng  với <br /> những  thành  tựu  trong  nghiên  cứu  về  sinh  lý <br /> đại  tràng  và  thực  nghiệm  phẫu  thuật  đại  tràng <br /> trên động vật, một số tác giả đã thực hiện cắt đại <br /> tràng  trái  nối  ngay  trong  cấp  cứu  sau  khi  xả <br /> phân mà không phải rửa đại tràng trong mổ.  <br /> Ở Việt nam, phẫu thuật điều trị tắc ruột do <br /> UTĐT  trái  trước  đây  chủ  yếu  được  thực  hiện <br /> qua  hai,  ba  thì  mổ  nếu  u  còn  cắt  được.  Trong <br /> mười  năm  gần  đây  một  số  trung  tâm  lớn  bắt <br /> đầu  thực  hiện  phẫu  thuật  một  thì,  tuy  nhiên, <br /> nhìn  chung  lựa  chọn  phương  pháp  phẫu  thuật <br /> vẫn còn khác nhau ở các phẫu thuật viên.  <br /> Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này <br /> với những mục tiêu sau: <br /> Xác  định  tỷ  lệ  biến  chứng  liên  quan  đến <br /> phẫu thuật <br /> ‐  Bục miệng nối gây viêm phúc mạc. <br /> ‐  Rò miệng nối ra ngoài (không viêm phúc <br /> mạc),  Áp  xe  tồn  lưu,  bung  thàng  bụng,  nhiễm <br /> trùng vết mổ, nhiễm trùng khác. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Hồi cứu, cắt ngang, mô tả.  <br /> <br /> 114<br /> <br /> Thời gian nghiên cứu <br /> Từ 01/1/1999 đến 30/6/2008.  <br /> <br /> Địa điểm nghiên cứu <br /> Bệnh viện Nhân dân Gia định. <br /> <br />  Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh <br /> Tất cả các bệnh nhân tắc ruột do UTĐT trái <br /> được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhân dân <br /> Gia  định  trong  thời  gian  nghiên  cứu,  có  chẩn <br /> đoán xác định sau mổ, hồ sơ – bệnh án cất giữ <br /> tại phòng lưu trữ của bệnh viện.  <br /> Đại tràng trái trong nghiên cứu được tính từ <br /> đại  tràng  góc  lách  đến  chỗ  nối  đại  tràng  chậu <br /> hông – trực tràng. <br /> Các bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  một  thì  có <br /> các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến phẫu thuật ở <br /> mức độ vừa phải (ASA I, II, III). <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> ‐  Tất cả các bệnh nhân tắc ruột do ung thư <br /> di căn từ nơi khác đến gây tắc ở ĐT trái.  <br /> ‐  BN được PT tắc ruột do UTĐT trái ở cơ sở <br /> khác,  sau  đó  chuyển  đến  bệnh  viện  Nhân  dân <br /> Gia định để mổ thì hai, hay vì biến chứng của thì <br /> mổ đầu. <br /> ‐  Bệnh nhân bị thất lạc hồ sơ – bệnh án.  <br /> ‐  BN tắc ruột do UTĐT trái không còn khả <br /> năng cắt bỏ hoặc có các yếu tố nguy cơ theo ASA <br /> từ IV  <br /> <br /> Thu thập số liệu <br /> Tất  cả  hồ  sơ  bệnh  án  tắc  ruột  do  UTĐT  từ <br /> góc lách đến đại tràng chậu hông được thu thập <br /> dữ liệu theo một mẫu biểu thống nhất về các chi <br /> tiết: <br /> ‐Giới,  tuổi,  địa  chỉ;  ngày  vào  viện,  ngày  ra <br /> viện.  <br /> ‐  Lý do vào viện.  <br /> ‐  Chẩn  đoán  của  phòng  khám,  chẩn  đoán <br /> trước mổ, chẩn đoán sau mổ.  <br /> ‐  Bệnh  nội  khoa  ảnh  hưởng  đến  cuộc  mổ, <br /> đánh ‐ giá  bệnh  nhân  trước  mổ  theo  ASA <br /> (American Society of Anesthesiologist grade):  <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ASA  I:  bệnh  nhân  khỏe  mạnh,  không  mắc <br /> bệnh kèm theo.  <br /> <br /> 65 trở lên có 24 TH (36,36%). Một TH 80 tuổi (lớn <br /> tuổi nhất) được phẫu thuật một thì  <br /> <br /> ASA  II:  bệnh  nhân  mắc  một  bệnh  nhẹ, <br /> không ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan <br /> trong cơ thể.  <br /> <br /> Tuổi trung bình của BN phẫu thuật một thì: <br /> 54,5 ± 14,6. <br /> <br /> ASA III: bệnh nhân mắc một bệnh nặng, gây <br /> ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ <br /> thể.  <br /> <br /> Đánh giá BN trước mổ theo ASA <br /> Bảng 1: Tương quan giữa phương pháp PT và đánh <br /> giá BN trước mổ theo ASA: <br /> <br /> ASA  IV:  bệnh  nhân  mắc  một  bệnh  nặng, <br /> thường xuyên đe dọa đến tính mạng bệnh nhân <br /> và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ <br /> thể.  <br /> ASA  V:  bệnh  nhân  đang  hấp  hối,  có  thể  tử <br /> vong trong vòng 24 giờ dù mổ hay không mổ.  <br /> ASA VI: bệnh nhân đã chết não, có thể lấy cơ <br /> quan để ghép.  <br /> ‐  Biên bản phẫu thuật: đánh giá tình trạng <br /> bụng, vị trí u, xâm lấn, di căn, phương pháp mổ, <br /> thời gian tính từ lúc rạch da đến khi đóng bụng <br /> xong, tai biến trong mổ.  <br /> ‐  Biến  chứng  trong  thời  kỳ  hậu  phẫu, <br /> nguyên nhân tử vong.  <br /> ‐  Thời gian hậu phẫu.  <br /> ‐  Kết quả giải phẫu bệnh lý  <br />   Riêng  bệnh  nhân  tắc  ruột  do  UTĐT  ở  vị <br /> trí khác, chúng tôi chỉ tôi chỉ thu thập một số dữ <br /> liệu để tham khảo như tuổi, giới,  địa  chỉ,  lý  do <br /> vào viện, chẩn đoán, phương pháp mổ, nguyên <br /> nhân tử vong hậu phẫu.  <br /> <br /> Xử lý số liệu <br /> Các số liệu thu thập được mã hóa, xử lý trên <br /> phần mềm SPSS.  <br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU <br /> Đặc điểm chung <br /> Giới <br /> 12 nam, 15 nữ, tỷ lệ nam / nữ: 0.8 <br /> Tuổi <br /> Trong  66  TH  tắc  ruột  do  UTĐT  trái  được <br /> điều trị, tuổi nhỏ nhất là 22 có 1 TH, lớn nhất là <br /> 90  có  1  TH,  tuổi  trung  bình  60,2  15.  Tập  trung <br /> nhiều ở lứa tuổi từ 40 ‐ 80 có 54 TH (81,8%), từ <br /> <br /> Vị Trí Tắc <br /> 4  TH  (15%)  tắc  ở  đại  tràng  góc  lách,  5  TH <br /> (18.5%)  u  gây  tắc  ở  đại  tràng  xuống,  còn  lại  17 <br /> TH (66.5%) tắc ở đại tràng chậu hông. <br /> <br /> Phẫu thuật <br /> Phương pháp phẫu thuật: <br /> Trong 66 trường hợp tắc ruột do UTĐT trái <br /> có 50 TH u còn cắt bỏ được chiếm 75,75%. Trong <br /> số 50 TH này, 27 TH được làm PT một thì và 23 <br /> TH được PT dự tính theo kiểu hai thì. Cả 23 TH <br /> đều  được  PT  thì  một,  sau  đó  chỉ  có  6/23  TH <br /> (26%)  được  hoàn  tất  PT  thì  hai  tại  bệnh  viện <br /> Nhân dân Gia định. <br /> Trong số 27 TH phẫu thuật một thì, 19 TH <br /> chúng tôi rửa  đại  tràng  trong  khi  mổ  qua  gốc <br /> ruột  thừa  sau  khi  cắt  ruột  thừa,  1  TH  mở  hồi <br /> tràng  để  rửa  (do  bệnh  nhân  đã  mổ  viêm  ruột <br /> thừa trước đó). Có 6 TH xả phân sau khi đã cắt <br /> đại  tràng,  phục  hồi  lưu  thông  tiêu  hóa  không <br /> rửa ĐT; một TH cắt gần toàn bộ đại tràng trên <br /> BN tắc ở ĐT chậu hông và đã có dấu hiệu hoại <br /> tử ở ĐT phải. Không có TH nào chúng tôi mở <br /> hồi  tràng  hoặc  dẫn  lưu  manh  tràng  ra  da  để <br /> bảo vệ miệng nối.  <br /> Tất cả 9 TH nối đại tràng‐trực tràng, miệng <br /> nối  nằm  trong  phúc  mạc  và  được  nối  bằng <br /> tay.Chúng  tôi  khâu  nối  hai  lớp,  lớp  trong  bằng <br /> chỉ vicryl 3/0, lớp ngoài bằng chỉ soie 3/0 cho 27 <br /> miệng nối.  <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> <br /> 115<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Trong phẫu thuật một thì với rửa xuôi chiều, <br /> lượng  nước  rửa  chúng  tôi  ghi  nhận  được  thấp <br /> nhất 3 l, nhiều nhất 27 l. <br /> <br /> Thời gian phẫu thuật <br /> Thời gian trung bình của phẫu thuật một thì <br /> nói chung: 195,9 ± 47,8 phút.Trong 27 BN phẫu <br /> thuật  một  thì,  thời  gian  trung  bình  của  phẫu <br /> thuật  một  thì,  xả  phân  trước  khi  nối:  160,8  ± <br /> 18,5phút;  thời  gian  trung  bình  của  phẫu  thuật <br /> một thì, rửa đại tràng xuôi chiều: 198,18 ± 50,27, <br /> tức  là  dài  hơn  so  với  không  rửa  đại  tràng <br /> khoảng  40  phút.  Tuy  nhiên,  sự  khác  biệt  này <br /> chưa có ý nghĩa thống kê (kiểm định t, p = 0,209> <br /> 0,05).  <br /> Một  trường  hợp  cắt  gần  toàn  bộ  đại  tràng <br /> nối hồi tràng – ĐT chậu hông mất hết 240 phút.  <br /> <br /> Tai biến, biến chứng, tử vong <br /> Tai biến trong mổ <br /> Chúng tôi không gặp tai biến trong mổ đáng <br /> kể nào ở tất cả 27 bệnh nhân. <br /> Biến chứng sau mổ, tử vong: <br /> Có 7/27 BN trong nhóm PT một thì xuất hiện <br /> tiêu chảy vào hậu phẫu ngày 3, 4 thường chỉ kéo <br /> dài  vài  ba  ngày,  không  cần  phải  xử  trí  gì  nên <br /> chúng  tôi  không  xếp  tiêu  chảy  vào  biến  chứng <br /> sau mổ. <br />  Chúng  tôi  đánh  giá  nhiễm  trùng  vết  mổ <br /> (NTVM)  khi  vết  mổ  phải  mở  từng  phần  hoặc <br /> toàn  bộ  để  dẫn  lưu  mủ.  5  TH  (19.5%)  có  biến <br /> chứng  sau  mổ,  không  TH  nào  xì  miệng  nối,  tử <br /> vong hậu phẫu 0%. <br /> Bảng 2: Tỷ lệ biến chứng, tử vong hậu phẫu: <br /> <br /> Thời gian hậu phẫu<br /> Thời  gian  hậu  phẫu  trung  bình  của  phẫu <br /> thuật một thì: 9 ± 3 ngày.  <br /> <br /> 116<br /> <br /> BÀN LUẬN  <br /> Khoảng  70  –  95%  trường  hợp  tắc  ruột  do <br /> ung thư đại tràng (UTĐT) trái còn khả năng cắt <br /> bỏ được đoạn đại tràng mang u (14,15,20,23). Do phải <br /> phẫu thuật trong tình trạng đại tràng chưa được <br /> chuẩn bị, điều trị kinh điển tắc ruột do UTĐTT <br /> còn cắt được thường phải trải qua nhiều thì mổ <br /> nhằm  mục  đích  chuẩn  bị  đại  tràng  và  nâng  đỡ <br /> tổng  trạng  bệnh  nhân,  giảm  thiểu  tỷ  lệ  xì  dò <br /> miệng nối. Phương pháp  này  tuy  tương  đối  an <br /> toàn,  nhưng  tai  biến,  biến  chứng  tích  lũy  qua <br /> nhiều  thì  mổ  tăng  lên  đáng  kể,  thời  gian  nằm <br /> viện dài, chi phí điều trị tăng. Khối u không cắt <br /> được  thì  đầu  sẽ  tăng  nguy  cơ  phát  tán  tế  bào <br /> ung  thư,  làm  giảm  khả  năng  điều  trị  triệt  căn <br /> cho người bệnh. Ngay cả khi cắt được u, một số <br /> bệnh  nhân  (BN)  vì  nhiều  lý  do  phải  mang  hậu <br /> môn nhân tạo (HMNT) vĩnh viễn với nhiều biến <br /> chứng  của  HMNT  ảnh  hưởng  đến  chất  lượng <br /> cuộc sống.  <br /> Năm  1968  Muir(17)  mô  tả  kỹ  thuật  rửa  đại <br /> tràng  trong  khi  mổ.  Năm  1980  Dudley(11)  thực <br /> hiện  rửa  đại  tràng  trong  khi  mổ  bằng  cách  cắt <br /> ruột thừa và luồn thông Foley qua gốc ruột thừa. <br /> Đến năm 1983, Dudley và Radcliffe(25) đã mô tả <br /> và báo cáo kết quả khả quan của phương pháp <br /> này.  Từ  đó  rửa  đại  tràng  trong  khi  mổ  được <br /> nhiều  trung  tâm  áp  dụng  và  được  xem  là  kỹ <br /> thuật cần thiết trong phẫu thuật một thì điều trị <br /> tắc ruột do ung thư đại tràng trái với tỷ lệ xì dò <br /> miệng nối được chấp nhận dưới 5%(28).  <br /> <br /> Kết quả phẫu thuật <br /> Chúng  tôi  không  gặp  các  tai  biến  lớn  trong <br /> mổ mà y văn nói đến như đứt niệu quản trái, vỡ <br /> lách, tổn thương mạch máu lớn, chảy phân vào <br /> ổ  bụng…  có  vài  trường  hợp  có  rỉ  ít  phân  vào <br /> bụng chỉ cần lau bằng gạc không cần rửa bụng, <br /> theo dõi hậu phẫu đều không có biến chứng.  <br /> Tỷ  lệ  phẫu  thuật  một  thì  của  chúng  tôi  là <br /> 41%  thấp  hơn  nhiều  so  với  Lee(15):  74,2%; <br /> Deen(14):  85%;  Poon(23):  81%  nhưng  cao  hơn  của <br /> Hà  Văn  Quyết(10):  14,75%  và  Phạm  Văn  Tấn(22): <br /> 8,1%.  <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thời  gian  mổ  trung  bình  của  PT  một  thì  là <br /> 195,9  ±  47,8  phút,  tuy  nhiên  thời  gian  mổ  khác <br /> nhau ở từng loại PT một thì. <br /> <br /> cắt  gần  toàn  bộ  ĐT  do  tổn  thương  manh  tràng <br /> gấp hơn 3 lần nhóm dưới 70 tuổi, khác biệt có ý <br /> nghĩa thống kê (p = 0,04). <br /> <br /> Chúng tôi có một trường hợp (1,5%) cắt gần <br /> toàn bộ đại tràng, nối hồi tràng‐ đại tràng chậu <br /> hông,  thời  gian  mổ  hết  240  phút.  Các  tác  giả <br /> nước  ngoài  có  tỷ  lệ  cắt  gần  toàn  bộ  ĐT  trong <br /> phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái <br /> khá  cao,  Poon(23):  13/116  TH  (11,2%),  Lee(15): <br /> 26/101  (25,7%),  Hsu(12):  22/127  (17,3%).  Các  tác <br /> giả  này  đều  ghi  nhận  tỷ  lệ  xì  dò  miệng  nối,  tử <br /> vong,  thời  gian  nằm  viện  trong  PT  cắt  toàn  bộ <br /> hay gần toàn bộ ĐT là tương đương với PT cắt <br /> ĐT trái, nối ruột thì đầu. Có sự khác biệt ở  tần <br /> suất  đi  cầu,  hồi  tràng  bị  cắt  càng  dài  số  lần  đi <br /> cầu sẽ càng tăng, mặc dù hiếm khi có tiêu chảy <br /> nặng. Theo Stephenson (28) 19% số BN này cần sử <br /> dụng thuốc điều trị tiêu chảy. Tần suất đi cầu sẽ <br /> cải  thiện  theo  thời  gian  nhưng  sau  4  tháng  sự <br /> khác biệt giữa hai nhóm (cắt toàn bộ ĐT và cắt <br /> đoạn ĐT trái) vẫn có ý nghĩa thống kê(7). Do đó, <br /> cần thận trọng khi chỉ định cắt gần toàn bộ ĐT ở <br /> những BN có rối loạn cơ vòng hoặc có hội chứng <br /> ruột ngắn. <br /> <br /> ‐  Ung  thư  nhiều  vị  trí,  đa  polip:  Lựa  chọn <br /> thường là cắt toàn bộ ĐT. <br /> <br /> Theo  Hsu(12),  lựa  chọn  cắt  gần  toàn  bộ  ĐT <br /> còn  phụ  thuộc  vào  kinh  nghiệm  và  ưa  chuộng <br /> của phẫu thuật viên. Một số tác giả cho rằng cắt <br /> toàn bộ ĐT sẽ loại bỏ nguy cơ ung thư tiềm tàng <br /> ở các vị trí khác của ĐT và miệng nối hồi tràng – <br /> đại tràng an toàn hơn nối đại – đại tràng. Chúng <br /> tôi có 2 TH đã được cắt đoạn ĐT trái do ung thư, <br /> sau đó ung thư tái phát gây tắc ruột (1 TH sau 1 <br /> năm, 1 TH sau 10 năm), cả 2 TH này đều không <br /> cắt được u, phải làm HMNT ở ĐT ngang. <br /> Finan(7)  nghiên  cứu  đa  trung  tâm  cho  thấy <br /> phần lớn các tác giả chọn cắt đoạn ĐT do e ngại <br /> về  biến  chứng  tiêu  chảy  sau  mổ;  việc  lựa  chọn <br /> cắt đoạn ĐT trái hay cắt toàn bộ, gần toàn bộ ĐT <br /> phụ thuộc các yếu tố: <br /> ‐  Rách thanh mạc manh tràng: Rách thanh <br /> mạc manh tràng là do áp lực quá căng ở ĐT trên <br /> chỗ tắc, khi có rách manh tràng nên chọn cắt gần <br /> toàn bộ ĐT. Theo nghiên cứu của Poon(23), nhóm <br /> BN trên 70 tuổi bị tắc ruột do UTĐT trái có tỷ lệ <br /> <br /> ‐  Đại  tiện  kém  tự  chủ:  Cắt  đoạn  ĐT  nếu <br /> không có chống chỉ định nào khác. <br /> ‐  Gia  đình  nhiều  người  mắc  ung  thư  đại <br /> tràng: Nên cắt toàn bộ đại tràng. <br /> ‐Phẫu  thuật  viên  quen  với  loại  phẫu  thuật <br /> nào. <br /> Rửa  đại  tràng  trong  mổ  được  chấp  nhận <br /> rộng  rãi,  được  coi  như  biện  pháp  cần  thiết  của <br /> phẫu  thuật  một  thì  điều  trị  các  tổn  ở  ĐT  trái <br /> trong cấp cứu. Chúng tôi có 20 TH cắt đoạn ĐT <br /> trái  kết  hợp  rửa  ĐT  xuôi  chiều  trong  mổ  theo <br /> phương  pháp  của  Dudley  và  Radcliff  mô  tả, <br /> trong đó 19 TH rửa qua gốc ruột thừa, 1 TH mở <br /> hồi  tràng  để  rửa  do  BN  đã  cắt  ruột  thừa  viêm <br /> trước đó; 3 TH ung thư gây tắc ở ĐT góc lách, 5 <br /> TH  ở  ĐT  xuống,  12  TH  ở  ĐT  chậu  hông.  Thời <br /> gian  mổ  trung  bình  là  198,18  50,27  phút,  thấp <br /> hơn  thời  gian  của  cắt  gần  toàn  bộ  ĐT.  Lim  và <br /> cs(16), thực hiện 24 ca mổ tương tự với thời gian <br /> trung  bình  chỉ  145  phút.  Lượng  nước  rửa  mà <br /> chúng tôi ghi nhận được thấp nhất là 3 l, nhiều <br /> nhất là 27 l, trong những BN đầu tiên chúng tôi <br /> thường sử dụng trên 10 l. Các tác giả khác khá <br /> thống  nhất  về  thời  gian  rửa  khoảng  30  –  60 <br /> phút(6,14,16,19),  nhưng  lượng  nước  rửa  khác  nhau <br /> tùy  theo  từng  tác  giả.  Theo  Nguyễn  Hoàng <br /> Bắc(19), thời gian rửa trung bình là 35 phút, lượng <br /> nước  rửa  là  13,2  lít.  Nhưng  với  Steel(26)  lượng <br /> nước rửa chỉ 3‐4 lít, Lim (16): 4 – 8 lít, Edino(6): 3 lít. <br /> Trong 6 TH cắt ĐT trái xả phân trước khi nối <br /> không  rửa  ĐT  trong  khi  mổ  có  1  TH  ở  ĐT  góc <br /> lách, 5 TH ở ĐT chậu hông. Tất cả chỉ PT một thì <br /> đơn thuần, không kết hợp phẫu thuật nào khác. <br /> Thời  gian  mổ  trung  bình:  160,8  ±  15  phút,  thấp <br /> hơn thời gian của PT một thì với rửa ĐT khoảng <br /> 40  phút  (khác  biệt  chưa  có  ý  nghĩa  thống  kê). <br /> Ngoại trừ biến chứng tiêu chảy hậu phẫu ngày 3 <br /> ở  1  BN  hết  sau  10  ngày,  không  có  biến  chứng <br /> đáng kể nào khác kể cả NTVM. <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> <br /> 117<br /> <br />

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Đồng bộ tài khoản