Đánh giá kết quả tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản qua nội soi hông lưng theo kiểu cắt rời

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN<br /> QUA NỘI SOI HÔNG LƯNG THEO KIỂU CẮT RỜI<br /> Nguyễn Đức Duy*, Trần Văn Nguyên**, Tạ Quốc Tri*, Cao Vĩnh Duy*, Võ Xuân Huy*, Tạ Hữu Nghĩa*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu & mục tiêu: Hẹp khúc nối bể thận – niệu quản (KNBT-NQ) là một bệnh lý thường gặp trong niệu<br /> khoa. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật với kỹ thuật mổ hở hoặc bằng nội soi, trong đó nội soi hông lưng để tạo<br /> hình khúc nối được sử dụng do ít xâm lấn nhưng có nhược điểm khó thao tác vì phẫu trường hẹp. Chúng tôi trình<br /> bày kết quả phẫu thuật nhằm đánh giá ưu, khuyết điểm và tính hiệu quả của phương pháp.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi nghiên tiến hành nghiên cứu kết quả phẫu thuật trên<br /> 15 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp KNBT-NQ, với độ tuổi trung bình là 36,26 tuổi, trong đó có 8 nam và 7 nữ.<br /> Kết quả được đánh giá theo tiêu chuẩn tốt, trung bình, xấu.<br /> Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình là 18,66 tháng (3-53 tháng), kết quả theo dõi và được đánh giá ở thời<br /> điểm 1 tháng và 3 tháng đạt tốt là 100%. 6 tháng: tốt 55,60%, trung bình 44,40%. Một năm: tốt 42,9%, trung<br /> bình 27,3%. Kết quả chung: tốt 72,7% và trung bình 27,3%. Không có trường hợp nào phải mổ lại. Và không có<br /> biến chứng nghiêm trọng nào.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi hông lưng để tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản theo kiểu cắt rời cho kết<br /> quả cao, ít tai biến, biến chứng.<br /> Từ khóa: Khúc nối bể thận – niệu quản, nội soi hông lưng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> OUTCOME OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC DISMEMBERED PYELOPLASTY<br /> Nguyen Duc Duy, Tran Van Nguyen, Ta Quoc Tri, Cao Vinh Duy, Vo Xuan Huy, Ta Huu Nghia<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 151 - 155<br /> Introduction & Objective: To evaluate the results of retroperitoneal laparoscopic dismembered<br /> pyeloplasty for treating ureteropelvic junction (UPJ) obstruction.<br /> Patients and methods From January 2008 to November 2014, 15 patients underwent retroperitoneal<br /> laparoscopic dismembered pyeloplasty at Can Tho General Hospital. Outcome in terms of good, medium and bad<br /> grade.<br /> Results: At a mean follow-up of 18,66 months (range 3 to 53 months). Resulting: good: 72,7% and Medium:<br /> 27,3%. No remarkable intraoperative complication occurred.<br /> Conclusions: the outcome of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty for treating ureteropelvic<br /> junction (UPJ) obstruction presented a success rate similar to a previously-published open procedure. This<br /> procedure may be considered the first option for the treatment of ureteropelvic junction obstruction.<br /> Key words: ureteropelvic junction (UPJ), retroperitoneal laparoscopic.<br /> nước ở thận. Khi bể thận trướng nước thì thận<br /> MỞ ĐẦU<br /> dễ bị chấn thương và suy giảm chức năng thận.<br /> Bệnh lý khúc nối bể thận – niệu quản<br /> Hẹp KNBT-NQ chủ yếu là ở trẻ sơ sinh,<br /> (KNBT-NQ) có thể hiểu là bế tắc dòng nước tiểu<br /> nhưng vẫn gặp ở trẻ lớn và thanh niên nhưng tỉ<br /> lưu thông từ thận xuống niệu quản, gây trướng<br /> * Khoa Ngoại Thận – Tiết Niệu, BVĐKTP Cần Thơ<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Đức Duy<br /> ĐT: 0972790793<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Email: drnguyenduy@gmail.com<br /> <br /> 151<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> lệ hiếm hơn, bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn nữ<br /> giới tỉ lệ 5:2 ở trẻ sơ sinh, bên trái thường nhiều<br /> hơn bên phải, và hẹp cả 2 bên chiếm tỉ lệ 10-15%,<br /> xác suất mắc bệnh là 1:1500 trẻ(1,12).<br /> Biến chứng chủ yếu của bệnh chủ yếu là<br /> nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên và gây thận<br /> mất chức năng. Việc điều trị chủ yếu bằng phẫu<br /> thuật với kỹ thuật mổ hở và nội soi, trong đó<br /> phương pháp được xem là tiêu chuẩn vàng hiện<br /> nay là kỹ thuật tạo hình KNBT-NQ kiểu cắt rời<br /> (Anderson-Hynes) có tỉ lệ thành công từ 8498%(11).<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả hàng loạt trường hợp<br /> <br /> Quy trình phẫu thuật<br /> Vô cảm: gây mê nội khí quản.<br /> Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng một góc 900<br /> sang bên đối diện, chân dưới co nhẹ, chân trên<br /> duỗi thẳng được đệm bằng gối mềm. Vùng hông<br /> lưng được độn bằng gối mềm, bàn mổ được gấp<br /> ở vị trí hông lưng để phẫu trường được mở rộng<br /> tối đa.<br /> <br /> Trong bài này chúng tôi báo cáo 15 trường<br /> hợp đã được tạo hình KNBT-NQ qua nội soi<br /> theo kiểu cắt rời tại bệnh viện Đa khoa Thành<br /> phố Cần Thơ để đánh giá những ưu khuyết<br /> điểm của phương pháp này.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân nhập viện và được chẩn<br /> đoán hẹp KNBT-NQ từ tháng 01/2008 đến<br /> 11/2014 tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu BV Đa<br /> khoa thành phố Cần Thơ với các tiêu chuẩn sau:<br /> - Đau hông lưng.<br /> - Có tiểu máu hoặc không.<br /> - Có sốt hoặc không.<br /> - Chạm thận, bập bềnh thận có thể có hoặc<br /> không.<br /> - Cận lâm sàng: Hình ảnh hẹp KNBT-NQ<br /> được xác định trên siêu âm, UIV, CTSCAN.<br /> Sỏi thận đi kèm, chức năng thận giảm (thận<br /> ứ nước độ III trên siêu âm, thận bài tiết kém trên<br /> phim hệ niệu có cản quang hay CTSCAN) không<br /> là yếu tố loại trừ, nhưng những trường hợp này<br /> sẽ được cân nhắc lợi điểm của phẫu thuật.<br /> <br /> Hình 1. Vị trí đặt trocar.<br /> Vị trí trocar: như hình trên, sử dụng 3 trocar,<br /> có thể thêm một trocar thứ tư nếu phẫu trường<br /> hẹp hoặc khoang sau phúc mạc có mỡ nhiều.<br /> Cắt mở cân Gerota, bộc lộ niệu quản bể thận<br /> để tìm vị trí hẹp. Đánh giá xem có mạch máu vắt<br /> ngang hay không, nếu có sẽ tiến hành cắt rời chổ<br /> hẹp + chuyển vị niệu quản.<br /> Cắt bể thận bên trên vị trí hẹp khoảng 1-2cm<br /> tùy theo độ di động của niệu quản và bể thận.<br /> Cắt vát niệu quản phía dưới chổ hẹp khoảng 1<br /> cm, có thể cắt vát miệng niệu quản thêm nếu<br /> thấy hẹp.<br /> Khâu tạo hình mặt dưới theo kiểu nối tận-tận<br /> bằng chỉ Vicryl 4.0 với mũi chỉ rời hoặc khâu vắt<br /> liên tục. Sau khi khâu kín mặt dưới, tiến hành<br /> đặt ống thông JJ 6 hoặc 7 Fr. Khâu kín mặt trên.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> - BN đã phẫu thuật tạo hình trước đó.<br /> <br /> Kiểm tra cầm máu.<br /> <br /> - BN không được áp dụng phương pháp tạo<br /> hình kiểu cắt rời (Anderson-Hynes).<br /> <br /> Đóng các lỗ trocar.<br /> <br /> Đặt dẫn lưu.<br /> <br /> - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> <br /> 152<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hậu Phẫu<br /> <br /> Theo dõi<br /> <br /> Theo dõi mức độ đau, các ống dẫn lưu, số<br /> ngày bệnh nhân có thể ăn uống được, số ngày đi<br /> lại được…<br /> <br /> Bệnh nhân được thăm khám và siêu âm<br /> kiểm tra ở thời điểm 1, 3, 6 tháng và mỗi năm.<br /> <br /> Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu<br /> Bảng 1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu.<br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> Xấu<br /> Triệu chứng Không còn các triệu chứng lâm<br /> Không còn các triệu chứng lâm sàng<br /> Không cải thiện các triệu chứng<br /> lâm sàng<br /> sàng<br /> lâm sàng<br /> Siêu âm<br /> Nhu mô thận tăng, bể thận thu Nhu mô thận không thay đổi, bể thận thu nhỏ Nhu mô thận không tăng, tăng độ<br /> nhỏ so với trước khi phẫu thuật hoặc không đổi so với trước khi phẫu thuật<br /> ứ nước<br /> Phẫu thuật<br /> Không can thiệp gì thêm<br /> Không can thiệp gì thêm<br /> Nội soi xẻ chổ hẹp hoặc phải mổ<br /> lại<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 11 năm<br /> 2014 có 15 trường hợp được chẩn đoán hẹp<br /> KNBT-NQ được chỉ định PTNS sau phúc mạc để<br /> tạo hình khúc nối kiểu cắt rời.<br /> Độ tuổi trung bình là 36,26 ± 1,41 tuổi (18 - 74<br /> tuổi).<br /> Tỉ lệ nam/nữ: 1,14. Trong đó Nam: 8<br /> (53,50%), Nữ 7 (46,70%).<br /> Thời gian theo dõi trung bình 18,66 ± 1,60<br /> tháng (3 - 53 tháng).<br /> Có 3 TH có sỏi kèm theo (20,00%) và 12 TH<br /> không có sỏi kèm theo.<br /> Kết quả siêu âm: Ứ nước độ I 1 TH (6,70%),<br /> độ II là 8 TH (53,30%) và độ III 6 TH (40,00%).<br /> <br /> Biểu đồ 1. Chuyển mổ hở.<br /> Nhận xét: 4 TH chuyển mổ hở: 1 TH dính<br /> nhiều không thể bóc tách do trước đó 3 tháng có<br /> bị chấn thương thận kín, 2 TH viêm dính nhiều<br /> và 1 TH thủng phúc mạc làm phẫu trường hẹp,<br /> khó thao tác.<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật<br /> <br /> Không có TH nào có mạch máu bất thường<br /> vắt ngang bể thận.<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình là 142,67 ±<br /> 14,70 phút, không có tai biến nào nghiêm trọng<br /> trong và sau khi phẫu thuật.<br /> Tất cả các TH đều được sử dụng 3 trocar để<br /> phẫu thuật.<br /> Chuyển mổ hở:<br /> Biểu đồ 2. Kết quả phẫu thuật.<br /> Nhận xét: theo thời gian, nhận thấy tỉ lệ tốt<br /> giảm dần, tỉ lệ trung bình tăng lên và không có<br /> trường hợp nào cho kết quả xấu.<br /> - 1 tháng: tốt 100%.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> 153<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> - 3 tháng: tốt 100%.<br /> - 6 tháng: tốt 55,60%, trung bình 44,40%.<br /> - 1 năm: tốt 42,90%, trung bình 57,1%.<br /> - Kết quả chung: tốt 72,70%, trung bình<br /> 27,30%.<br /> <br /> Tỉ lệ tai biến – biến chứng<br /> Tai biến phẫu thuật<br /> Không có tai biến nào xảy ra trong lúc phẫu<br /> thuật.<br /> Biến chứng:<br /> + Vết mổ: 1 TH chảy máu vết mổ chiếm<br /> (9,10%), Nhiễm trùng vết mổ 1 TH (9,10%).<br /> + 1 TH đái máu sau mổ đến ngày hậu phẫu<br /> thứ 2 thì hết.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Bệnh lý hẹp KNBT-NQ là bệnh lý bẩm sinh,<br /> thông thường bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn<br /> sớm, một số trường hợp có thể chẩn đoán ở giai<br /> đoạn bào thai. Những TH được chẩn đoán ở<br /> người lớn cho thấy bệnh diễn tiến âm thầm, phù<br /> hợp với đặc điểm của bệnh là chít hẹp không<br /> hoàn toàn(5).<br /> Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi là 36,26 ± 1,41 tuổi, kết quả này không<br /> có khác biệt so với nghiên cứu của tác giả Ngô<br /> Đại Hải(8). Trong đó nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn<br /> tuổi nhất là 74 tuổi. Tỉ lệ Nam/nữ là 1,14.<br /> Thuật ngữ: ứ nước ở thận (hydronephrosis)<br /> được xem là hiện tượng giãn lớn bất thường của<br /> hệ thống đài – bể thận mà có kèm theo tắc nghẽn<br /> hoặc không tắc nghẽn(10). Ngày nay để đánh giá<br /> độ ứ nước ở thận thì siêu âm được xem là<br /> phương tiện chẩn đoán hình ảnh đơn giản, dễ<br /> thực hiện, hiệu quả cao. Trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được áp dụng<br /> phương pháp siêu âm thông thường với kết quả<br /> ứ nước độ I là 1 TH (6,70%), độ II là 8 TH<br /> (53,30%) và độ III là 6 TH (40,00%). Ngoài ra siêu<br /> âm còn giúp phát hiện sỏi thận kèm theo với 3<br /> TH (20,00%).<br /> <br /> 154<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> So sánh giữa niệu ký nội tĩnh mạch và<br /> CTScan hệ niệu, theo tác giả Cevdet Kaya(4), tại<br /> một số trung tâm, CTScan hệ niệu là lựa chọn ưu<br /> tiên trong chẩn đoán vì một số ưu điểm sau; cho<br /> thấy được mạch máu vắt ngang cực dưới thận,<br /> giãn niệu quản thứ phát và dính(5). Ngoài ra, một<br /> số bất thường ở thận cũng được phát hiện như:<br /> thận móng ngựa, thận đôi.<br /> Mạch máu cực dưới thận chiếm tỉ lệ 19,6%<br /> những trường hợp phẫu thuật. Tỉ lệ phát hiện<br /> bất thường này qua CTScan là 38-79%(2,6). Tại<br /> bệnh viện ĐKTP Cần Thơ, hầu hết các trường<br /> hợp bệnh lý đường tiết niệu chúng tôi đều sử<br /> dụng MSCTScan để chẩn đoán. Kết quả nghiên<br /> cứu cho thấy không TH nào có mạch máu bất<br /> thường ở cực dưới thận, cũng như bất thường về<br /> giải phẫu như: thận móng ngựa, thận đôi…<br /> Mổ hở tạo hình KNBT-NQ theo phương<br /> pháp Anderson-Hynes được mô tả đầu tiên năm<br /> 1949 và trở thành tiêu chuẩn vàng(1). Tỉ lệ thành<br /> công khi theo dõi lâu dài >90%. Kỹ thuật tạo<br /> hình qua nội soi được báo cáo trong thập kỷ qua,<br /> cho đến hiện tại kỹ thuật này được thực hiện<br /> thường xuyên hơn và kết quả được so sánh là<br /> tương đương với mổ hở(11). Với những ưu điểm<br /> như: ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn,<br /> thời gian trở lại hoạt động hàng ngày nhanh<br /> hơn(3) và tỉ lệ thành công cao (90-100%) tùy theo<br /> báo cáo(9). Do đó, nhiều nhà niệu khoa xem phẫu<br /> thuật nội soi để tạo hình KNBT-NQ là ưu tiên<br /> lựa chọn hàng đầu.<br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là:<br /> - 1 tháng: tốt 100%.<br /> - 3 tháng: tốt 100%.<br /> - 6 tháng: tốt 55,60%, trung bình 44,40%.<br /> - 1 năm: tốt 42,90%, trung bình 57,1%.<br /> - Kết quả chung: tốt 72,70%, trung bình<br /> 27,30%.<br /> Không có tai biến, biến chứng nào nghiêm<br /> trọng xảy ra.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> KẾT LUẬN<br /> Tạo hình KNBT-NQ theo kiểu cắt rời<br /> (Anderson-Hynes) qua nội soi hông lưng cho tỉ<br /> lệ thành công cao, ít tai biến – biến chứng. Do đó,<br /> là lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh lý hẹp<br /> KNBT-NQ.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Anderson J.C. & Hynes W. (1949). Retrocaval ureter: A case<br /> diagnosed pre-operatively and treated successfully by a<br /> plastic peration. Br J Urol. 21: 209-214.<br /> Bagley D.H., Liu J.B., Grasso M., Goldberg B.B. (1994).<br /> Endoluminal ultrasound sonography in evaluation of the<br /> obstructed ureteropelvic junction. J Endourol. Pp. 278-292.<br /> Baldwin D.D., Dunbar J.A., Wells N. (2003). Single center<br /> comparison<br /> of<br /> laparoscopic<br /> pyeloplasty,<br /> Acucise<br /> endopyelotomy, and open pyeloplasty. J Endourol. 17: 155160.<br /> Cevdet K., Selahattin C. (2012). Comparison Between<br /> intravenous Urography and Computed Tomography<br /> Urography in diagnosing ureteropelvic junction obstruction.<br /> Nephro-Uro Mon.4(3): 585-586.<br /> Churchill B., Feng W. (2001). Ureteropelvic junction<br /> anomalies: congenital UPJ problems in children. Textbook of<br /> Pediatric Urology: Saunders.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> Keeley F.X., Moussa S.A. (1999). A prospective study of<br /> endoluminal Ultrasound versus computerized tomography<br /> angiography for detecting crossing vessels at the ureteropelvic<br /> junction. J Urol. 162: 1938-1941.<br /> Ngô Gia Hy (1982). Tật bẩm sinh: Thận nước. Niệu học. Tập<br /> II, tr. 248-249. Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh.<br /> Ngô Đại Hải (2014). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau<br /> phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời.<br /> Luận án tiến sĩ y học. Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh.<br /> Ost M.C., Kaye J.D., Guttman MJ (2005). Laparoscopic<br /> pyeloplasty versus antegrade endopyelotomy: comparision in<br /> 100 patient and a new algorithm for the minimally invasive<br /> treatment of ureteropelvic junction obstruction. Urology. 66(5):<br /> 47-51.<br /> Robert H. (1977). Hydronephrosis. Annals of the Royal<br /> College of Surgeons of England. 59: 388-392.<br /> Schuessler W.W., Grune M.T., Tecuanhuey L.V. & Preminger<br /> G.M. (1993). Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol.<br /> 150: 1795-1799.<br /> Stephen Y. & Nakada M.D. (2012). Management of Upper<br /> Urinary Tract Obstruction, Campbell Walsh Urology 10th,<br /> Saunders, pp. 1122-1149.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 10/05/2015<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 01/06/2015<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 05/08/2015<br /> <br /> 155<br /> <br />