Đánh giá kết quả xạ trị điều biến liều các ung thư biểu mô vảy đầu-cổ

Đánh giá kết quả xạ trị điều<br /> Bệnhbiến<br /> việnliều<br /> Trung<br /> các ương<br /> ung thư...<br /> Huế<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ<br /> ĐIỀU BIẾN LIỀU CÁC UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY ĐẦU-CỔ<br /> Phạm Nguyên Tường<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đánh giá kết quả đáp ứng, độc tính cấp và muộn trong điều trị<br /> các ung thư biểu mô vảy đầu cổ bằng xạ trị điều biến liều phối hợp hóa trị đồng thời.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 87 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy đầu- cổ không<br /> có di căn xa được điều trị bằng xạ trị điều biến liều phối hợp hóa trị đồng thời tại Trung tâm Ung bướu<br /> Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 5 năm 2017 đến tháng 5 năm 2018, xạ trị điều biến liều vào u và hạch<br /> nguyên phát 70 Gy, đồng thời dùng cisplatin 30mg/m2 da/tuần trong 4-6 tuần. Tất cả các bệnh nhân đều<br /> được đánh giá kết quả đáp ứng u và hạch theo tiêu chí RECIST, đánh giá độc tính cấp theo CTCAE v3.0<br /> và độc tính muộn theo RTOG/ EORTC.<br /> Kết quả: Đáp ứng chung tại u và hạch tại thời điểm kết thúc điều trị lần lượt là 85,1% và 93,3% trong đó<br /> 49,4% đáp ứng hoàn toàn tại u và 64,4% đáp ứng hoàn toàn tại hạch cổ. Các tỷ lệ này tại các thời điểm 3<br /> tháng, 6 tháng và 12 tháng sau điều trị lần lượt là: 44,9%- 66,1%, 47,1%- 62,7% và 44,8%- 62,7%. 18 bệnh<br /> nhân tử vong do bệnh tiến triển sau 12 tháng, chiếm tỷ lệ 20,7%. Các độc tính cấp do xạ trị bao gồm viêm<br /> niêm mạc miệng, viêm da, buồn nôn/nôn mửa chủ yếu ở độ 1. Độc tính muộn: khô miệng độ 3 chiếm tỉ<br /> lệ 6,7%, xơ hóa da cổ và khít hàm không có độc tính độ 3 độ 4, có 3 trường hợp hoại tử xương hàm độ 1<br /> chiếm tỷ lệ 3,4%.<br /> Kết luận: Xạ trị điều biến liều kết hợp hóa trị đồng thời các ung thư biểu mô vảy đầu- cổ cho kết quả<br /> điều trị khá cao, các độc tính cấp và muộn đều ở mức độ thấp và có thể chấp nhận được.<br /> Từ khóa: Xạ trị điều biến liều, hóa xạ trị đồng thời, ung thư biểu mô vảy đầu- cổ, đáp ứng, độc tính.<br /> <br /> <br /> ABSTRACT<br /> <br /> INTENSITY-MODULATED RADIATION THERAPY WITH CONCURRENT<br /> CHEMOTHERAPY FOR HEAD AND NECK SQUAMOUS CELL CARCINOMA<br /> Pham Nguyen Tuong<br /> <br /> Objective: To evaluate some characteristics of patients, treatment outcome, acute and late toxicities in<br /> head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) patients treated with intensity modulated radiotherapy<br /> (IMRT) with concurrent chemotherapy.<br /> Materials and methods: A prospective descriptive study of 87 nonmetastatic HNSCC patients performed<br /> IMRT concurrently with four to six cycles of cisplatin (30mg/m2/day/weekly) between May 2017 and May<br /> 2018. The total dose to primary tumour and neck lymph nodes was 70 Gy. All patients were evaluated<br /> <br /> Bệnh viện Trung ương Huế - Ngày nhận bài (Received): 18/7/2019; Ngày phản biện (Revised): 30/7/2019;<br /> - Ngày đăng bài (Accepted): 26/8/2019<br /> - Người phản hồi (Corresponding author): Phạm Nguyên Tường<br /> - Email: phamnguyentuongubhue@gmail.com đt:0913493432<br /> <br /> <br /> 12 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019<br /> Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> for tumour and node response using Response Evaluation Criteria In Solid Tumour (RECIST), acute and<br /> late toxicities according to CTCAE version 3.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events) and<br /> RTOG/ EORTC (Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group/the European Organization for<br /> Research and Treatment of Cancer).<br /> Results: The common response rates at the endpoint of treatment for primary tumour and lymph node<br /> respectively were 85.1% và 93.3%, in which complete response rates for tumour and lymph node were<br /> 44.9% and 64.4%, respectively. Those rates after 3 months, 6 months and 12 months were 44.9%- 66.1%,<br /> 47.1%- 62.7% và 44.8%- 62.7%. 18 patients died after 12 months, accounting for 20.7%. Acute toxicities<br /> were oral mucositis, dermatitis and nausea/vomiting mainly at grade 1. Grade 3 late toxicities were<br /> xerostomia 6/87(6.7%). There was no grade 3 to grade 4 neck fibrosis and trismus,3 patients developed<br /> grde 1 mandibularbone necrosis (3.4%).<br /> Conclusion: Concurrent chemoriation therapy with IMRT provided excellent tumour response,<br /> manageable toxicities<br /> Keywords: intensity-modulated radiation therapy, concurrent chemoradiation therapy, head and neck<br /> squamous cell carcinoma, response, toxicity.<br /> “Đây là kết quả của đề tài KHCN cấp tỉnh được ngân sách nhà nước tỉnh Thừa Thiên Huế đầu tư.<br /> Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn sự hỗ trợ này”.<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ nghiên cứu là khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đánh<br /> Các ung thư biểu mô vùng đầu- cổ xuất phát từ giá kết quả đáp ứng, độc tính cấp và muộn trong<br /> bề mặt niêm mạc trong khu vực đầu- cổ và thường điều trị các ung thư biểu mô vảy đầu cổ bằng xạ trị<br /> có nguồn gốc là tế bào vảy. Các thể này bao gồm điều biến liều phối hợp hóa trị đồng thời.<br /> khối u của xoang cạnh mũi, khoang miệng, vòm<br /> họng, họng miệng, hạ họng và thanh quản. Trong II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> những thập kỷ qua, đã có nhiều tiến bộ vượt bậc 2.1. Đối tượng<br /> trong điều trị các ung thư đầu- cổ, đặc biệt việc chỉ Bao gồm 87 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư<br /> định phối hợp hóa- xạ trị đồng thời cho các ung thư biểu mô vảy đầu- cổ và được tiến hành điều trị hoá<br /> biểu mô tế bào vảy giai đoạn tiến triển tại chỗ- tại xạ đồng thời với kỹ thuật xạ trị điều biến liều tại<br /> vùng có thể làm tăng kiểm soát các khối u hoặc khả Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Huế từ<br /> năng bảo tồn cơ quan. Những tiến bộ ngoạn mục tháng 5 năm 2017 đến tháng 5 năm 2018.<br /> và nhanh chóng về khoa học công nghệ, máy vi 2.2. Phương pháp<br /> tính cũng như những cải tiến không ngừng các thế Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, có can thiệp lâm<br /> hệ máy gia tốc thẳng cũng có tác động đáng kể đến sàng và theo dõi dọc.<br /> kết quả điều trị các ung thư đầu- cổ thông qua việc Phương tiện:Máy xạ trị gia tốc ELEKTA Axesse<br /> lập kế hoạch tối ưu hóa, tăng liều tối đa và phân (Anh)<br /> bố đồng đều liều tại thể tích bia trong khi giảm Chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá<br /> thiểu liều tới các cấu trúc quan trọng bình thường - Đặc điểm bệnh nhân, lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> liền kề. Sự phát triển các hệ thống và phương pháp - Phân giai đoạn bệnh theo TNM: Theo Tổ chức<br /> lập kế hoạch nghịch đảo nhằm cung cấp cường chống ung thư quốc tế UICC 2009<br /> độ bức xạ không đồng nhất đã mở ra kỷ nguyên - Phác đồ điều trị; Hóa xạ đồng thời<br /> mới của xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated + Đặc điểm xạ trị: Kỹ thuật IMRT, tổng liều 70<br /> Radiation Therapy- IMRT), được áp dụng rộng rãi Gy trong 33- 35 phân liều.<br /> trong điều trị các ung thư đầu- cổ. Mục tiêu của + Đặc điểm hóa trị: Cisplatin (4- 6 chu kỳ)<br /> <br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 13<br />  Đánh giá kết quả xạ trị điều<br /> Bệnhbiến<br /> việnliều<br /> Trung<br /> các ương<br /> ung thư...<br /> Huế<br /> <br /> * Cisplatin 30mg/m2 diện tích da bề mặt cơ thể - Theo dõi và đánh giá độc tính: Đánh giá độc<br /> truyền tĩnh mạch vào ngày thứ 4 mỗi tuần, trong 4 tính cấp theo CTCAE v3.0 (Common Terminology<br /> - 6 tuần. Xạ trị được tiến hành 2 giờ sau khi bắt đầu Criteria for Adverse Events) và độc tính muộn của<br /> truyền Cisplatin. xạ trị theo RTOG/ EORTC.<br /> - Đánh giá đáp ứng: theo RECIST (Response Xử lý số liệu<br /> evaluation criteria in solid tumors ) Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 3.1. Đặc điểm bệnh nhân<br /> Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân<br /> <br /> Đặc điểm bệnh nhân n %<br /> <br /> <br /> Tuổi 57,9 ± 12,24 (28-81)<br /> Giới<br /> Nam 77 88,5<br /> Nữ 10 11,5<br /> Vị trí khối u<br /> Khoang miệng 26 29,9<br /> Họng miệng 22 25,3<br /> Hạ họng 25 28,7<br /> Thanh quản 14 16,1<br /> Hạch cổ<br /> Không có hạch 28 32,2<br /> Hạch một bên cổ 49 56,3<br /> Hạch hai bên cổ 10 11,5<br /> Phân giai đoạn<br /> Khối u (T)<br /> T1 1 1,1<br /> T2 13 14,9<br /> T3 65 74,7<br /> T4 8 9,3<br /> Hạch (N)<br /> N0 28 32,2<br /> N1 39 44,8<br /> N2 19 21,8<br /> N3 1 1,1<br /> Giai đoạn bệnh<br /> II 8 9,3<br /> III 43 32,2<br /> IV 36 41,5<br /> Độ biệt hóa<br /> I 28 32,2<br /> II 28 32,2<br /> III 25 28,7<br /> IV 6 6,9<br /> <br /> <br /> <br /> 14 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019<br /> Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> 3.2. Kết quả điều trị<br /> Tử vong 3 (3,4)<br /> Đáp ứng<br /> Tổng 87 (100) 56 (94,9)<br /> Bảng 2: Đáp ứng sớm tại u và hạch cổ<br /> khi kết thúc điều trị Đáp ứng sau 6 tháng<br /> Tại u Tại hạch Đáp ứng hoàn toàn 41 (47,1) 37 (62,7)<br /> Đáp ứng sớm<br /> n (%) n (%)<br /> Đáp ứng một phần 21 (24,1) 10 (16,9)<br /> Đáp ứng hoàn toàn 44 (50,6) 38 (64,4)<br /> Giữ nguyên 1 (1,1) 0 (0)<br /> Đáp ứng một phần 30 (34,5) 17 (28,8)<br /> Tiến triển 12 (13,8) 3 (5,1)<br /> Giữ nguyên 4 (4,6) 0 (0)<br /> Tử vong 12 (13,8)<br /> Tiến triển 9 (10,3) 4 (6,8)<br /> Tổng 87 (100) 59 (100) Tổng 87 (100) 50 (84,7)<br /> Đáp ứng sau 12 tháng<br /> Bảng 3: Đáp ứng sau 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng<br /> Đáp ứng hoàn toàn 39 (44,8) 37 (62,7)<br /> Đáp ứng Tại u Tại hạch<br /> sau 3 tháng n (%) n (%) Đáp ứng một phần 15 (17,2) 4 (6,8)<br /> Đáp ứng hoàn toàn 43 (49,4) 39 (66,1) Giữ nguyên 0 (0) 0 (0)<br /> Đáp ứng một phần 28 (32,2) 14 (23,7) Tiến triển 15 (17,2) 3 (5,1)<br /> Giữ nguyên 1 (1,1) 0 (0) Tử vong 18 (20,7)<br /> Tiến triển 12 (13,8) 3 (5,1) Tổng 87 (100) 44 (74,6)<br /> Độc tính<br /> Bảng 4: Độc tính cấp do xạ trị<br /> Độc tính cấp Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4<br /> n 7 73 7 0 0<br /> Viêm da<br /> % 8,0 83,9 8,0 0 0<br /> n 4 73 9 1 0<br /> Viêm niêm mạc miệng<br /> % 4,6 83,9 10,3 1,1 0<br /> n 7 70 10 0 0<br /> Nôn mửa<br /> % 8,0 80,5 11,5 0 0<br /> Bảng 5: Độc tính muộn<br /> Độc tính muộn Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4<br /> n 13 57 11 6 0<br /> Khô miệng<br /> % 14,9 65,5 12,6 6,7 0<br /> n 56 28 3 0 0<br /> Khít hàm<br /> % 64,4 32,1 3,4 0 0<br /> n 26 4 3 0 0<br /> Xơ cứng cổ<br /> % 78,8 12,1 9,1 0 0<br /> n 84 3 0 0 0<br /> Hoại tử xương hàm<br /> % 96,6 3,4 0 0 0<br /> <br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 15<br />  Đánh giá kết quả xạ trị điều<br /> Bệnhbiến<br /> việnliều<br /> Trung<br /> các ương<br /> ung thư...<br /> Huế<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau<br /> 4.1. Đặc điểm bệnh nhân điều trị lần lượt là: 44,9%- 66,1%, 47,1%- 62,7%<br /> Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong và 44,8%- 62,7%. So sánh với các nghiên cứu nước<br /> nghiên cứu là 57,9 ± 12,24 tuổi (từ 28 đến 81 tuổi), ngoài không áp dụng xạ trị điều biến liều (chỉ xạ trị<br /> phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước: 3D quy ước) cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn tại<br /> 58,7 ± 9,4 (của Thomas J. Bryce và cs) [5], 56 ± hạch cổ là tương đương nhưng đáp ứng tại u thì thấp<br /> 9 (của Felix Y. Feng và cs.)[4]. Trong một nghiên hơn đáng kể. Tuy vậy, trong nghiên cứu này có 18<br /> cứu của Phạm Nguyên Tường về đánh giá đặc điểm bệnh nhân tử vong do bệnh tiến triển sau 12 tháng,<br /> bệnh nhân ung thư biểu mô vảy đầu- cổ vào xạ trị chiếm tỷ lệ 20,7%, thấp hơn so với các nghiên cứu<br /> tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Trung ương Huế khác (chủ yếu ở nước ngoài), thường dao động từ<br /> trong 5 năm 2010-2014, tuổi trung bình của bệnh 33- 40%. Điều này cho thấy tỷ lệ kiểm soát bệnh của<br /> nhân là 56,53± 14,34 [3]. xạ trị điều biến liều là rất đáng kể.<br /> Ung thư đầu cổ thường gặp ở nam giới, chiếm tỷ Ba độc tính cấp do xạ trị là viêm da, viêm niêm<br /> lệ 88,5%. Trong nghiên cứu của Felix Y. Feng và cs., mạc miệng và buồn nôn/nôn mửa chủ yếu ở độ 1,<br /> Thomas J. Bryce và cs., nam giới chiếm tỷ lệ lần lượt chiếm 80,5 đến 83,9%. Nghiên cứu của Phạm Hữu<br /> là 83% và 88% [4,5]. Đặc biệt trong nghiên cứu này Nhân và cs. dẫn chứng tỷ lệ gặp ba loại độc tính cấp<br /> toàn bộ các bệnh nhân ung thư hạ họng và ung thư này ở nhiều nghiên cứu xạ trị 3D của các tác giả<br /> thanh quản đều là nam giới. Điều này chỉ có thể được trong nước và nước ngoài cho thấy, buồn nôn/ nôn<br /> giải thích là nam giới liên quan đến các yếu tố nguy mửa độ 1 và 2 thay đổi từ 14,9 -50%. So sánh các số<br /> cơ ung thư nhiều hơn: hút thuốc lá và uống rượu. liệu cho thấy phác đồ hóa – xạ trị đồng thời gây biến<br /> Về vị trí xuất phát khối u, tỷ lệ các ung thư chứng nhiều hơn đáng kể so với xạ trị đơn thuần và<br /> khoang miệng, họng miệng, hạ họng, thanh quản hóa trị dẫn đầu (p